1. INTRODUCCIÓN Y RELEVANCIA CLÍNICA

El embarazo múltiple es aquel en el que se desarrollan simultáneamente dos o más embriones o fetos dentro del útero. Cuando existen dos fetos se habla de gestación gemelar; con tres, de gestación triple, y a partir de cuatro, de gestaciones múltiples de alto orden. Aunque la mayoría de los embarazos múltiples actuales son gemelares, el concepto asistencial incluye también los triples y los de orden superior, cuyo riesgo materno y perinatal aumenta de forma progresiva con el número de fetos.

La gestación múltiple no debe entenderse simplemente como una gestación única «duplicada». Presenta una fisiología, una epidemiología y una morbimortalidad propias. El incremento de la masa placentaria, la mayor distensión uterina, las demandas metabólicas superiores y, en determinados casos, la existencia de comunicaciones vasculares entre fetos modifican la evolución del embarazo. El resultado es una mayor frecuencia de anemia, trastornos hipertensivos, diabetes gestacional, hiperémesis, parto pretérmino, restricción del crecimiento, hemorragia posparto y necesidad de ingreso neonatal. La prematuridad es la principal determinante de morbimortalidad neonatal, mientras que la corionicidad constituye el principal modulador del riesgo fetal específico.

La incidencia de embarazo múltiple depende de factores biológicos y asistenciales. La gemelaridad monocigótica muestra una frecuencia relativamente estable entre poblaciones, mientras que la dizigótica varía con la edad materna, la paridad, la predisposición familiar por línea materna, determinados grupos étnicos y, especialmente, el uso de técnicas de reproducción asistida y de fármacos inductores de la ovulación. Las políticas de transferencia electiva de un único embrión han reducido las gestaciones múltiples de alto orden, pero la reproducción asistida continúa siendo un antecedente relevante en la anamnesis.

Desde el punto de vista organizativo, el embarazo múltiple requiere un itinerario asistencial diferenciado. El Proceso Asistencial Integrado Embarazo, Parto y Puerperio de Andalucía considera el embarazo múltiple una situación que puede precisar cuidados adicionales y recomienda que la ecografía del primer trimestre identifique el número de embriones. La atención debe coordinarse entre atención primaria, obstetricia, medicina fetal, matronas, ecografía, anestesiología, neonatología y, cuando sea necesario, salud mental perinatal, nutrición, fisioterapia y trabajo social.

El papel de la matrona es transversal. Incluye la captación precoz, la valoración integral, la educación sanitaria, la identificación de signos de alarma, la vigilancia de la salud materna, el apoyo emocional, la preparación para un nacimiento potencialmente pretérmino, la planificación de la lactancia de más de un recién nacido y la asistencia intraparto dentro de un equipo experimentado. También debe garantizar continuidad informativa: cada feto ha de conservar una nomenclatura estable —por ejemplo, gemelo A y gemelo B, o inferior y superior— durante todo el seguimiento para evitar errores de identificación, de registro ecográfico, de monitorización o de etiquetado de muestras.

La atención centrada en la mujer exige informar sin alarmismo. Un embarazo múltiple es de mayor riesgo, pero no todas las gestaciones evolucionan con complicaciones. La comunicación debe explicar qué riesgos son generales y cuáles dependen de la corionicidad, qué pruebas se realizan, por qué aumenta la frecuencia de ecografías y qué decisiones pueden surgir si aparece discordancia de crecimiento, síndrome de transfusión feto-fetal o amenaza de parto prematuro. Las preferencias de la mujer se integran en el plan de nacimiento, dentro de los límites de seguridad materna y fetal.

2. ETIOLOGÍA, EMBRIOLOGÍA Y CLASIFICACIÓN

2.1. Cigosis, corionicidad y amnionicidad

La clasificación etiológica distingue gestaciones dizigóticas y monocigóticas. Los gemelos dizigóticos proceden de la fecundación de dos ovocitos por dos espermatozoides distintos. Son genéticamente tan diferentes como dos hermanos nacidos en momentos distintos, pueden ser del mismo o de distinto sexo y, salvo excepciones extraordinarias, son dicoriales y diamnióticos. Cada feto desarrolla su propio corion y su propio amnios. Las placentas pueden estar separadas o fusionarse macroscópicamente, pero la existencia de una masa placentaria aparentemente única no demuestra monocorionicidad.

Los gemelos monocigóticos proceden de un único cigoto que se divide. La configuración placentaria depende del momento aproximado de la escisión. Si la división ocurre muy precozmente, antes de la diferenciación del trofoblasto, se originan gemelos dicoriales-diamnióticos. Si ocurre aproximadamente entre el cuarto y el octavo día, después de iniciarse la diferenciación corial pero antes de constituirse definitivamente el amnios, se forman gemelos monocoriales-diamnióticos. Una división más tardía, en torno a los días noveno a decimotercero, origina gemelos monocoriales-monoamnióticos. La separación incompleta todavía más tardía puede dar lugar a gemelos unidos o siameses.

La cigosis responde a la pregunta «¿proceden del mismo cigoto?», mientras que la corionicidad indica el número de coriones o unidades placentarias funcionales y la amnionicidad el número de sacos amnióticos. Son conceptos relacionados, pero no equivalentes. Dos fetos de distinto sexo son necesariamente dizigóticos y dicoriales; dos fetos del mismo sexo pueden ser dizigóticos o monocigóticos. Por eso el manejo obstétrico se organiza según corionicidad y amnionicidad, no según una suposición de «gemelos idénticos».

2.2. Signos ecográficos de corionicidad

La corionicidad debe determinarse en el primer trimestre, cuando los signos ecográficos son más fiables. Se valoran el número de masas placentarias, el grosor y la inserción de la membrana intergemelar y la presencia del signo lambda o del signo T. El signo lambda, también denominado pico gemelar, representa una cuña triangular de tejido corial que se introduce en la base de la membrana y apoya el diagnóstico de dicorionicidad. El signo T aparece cuando una membrana fina se inserta perpendicularmente en la placenta sin cuña corial y es característico de monocorionicidad diamniótica.

En una gestación diamniótica, la membrana de los dicoriales contiene cuatro capas —dos amnios y dos coriones—, mientras que en los monocoriales contiene dos capas amnióticas. La ausencia de membrana intergemelar, confirmada mediante exploración experta y no explicada por limitación técnica, orienta a monoamnionicidad. Si la corionicidad no puede definirse, debe solicitarse una segunda valoración por personal experimentado y, mientras persista la duda, adoptar un seguimiento prudente como si se tratara de una gestación monocorial.

2.3. Gestaciones triples y de orden superior

Las gestaciones triples se clasifican combinando número de coriones y amnios: tricorial-triamniótica, dicorial-triamniótica, monocorial-triamniótica y configuraciones con amnios compartido. Esta nomenclatura no es un ejercicio meramente descriptivo. En una gestación dicorial-triamniótica, por ejemplo, dos fetos comparten una placenta y están expuestos a complicaciones monocoriales, mientras el tercero posee placenta independiente. Toda gestación triple con componente monocorial o con amnios compartido requiere valoración altamente especializada.

3. DIAGNÓSTICO, DATACIÓN Y VALORACIÓN INICIAL

3.1. Sospecha clínica y confirmación ecográfica

La sospecha clínica puede surgir ante un tamaño uterino superior al esperado, hiperémesis intensa, cifras elevadas de gonadotropina coriónica, palpación de múltiples polos fetales o auscultación de dos frecuencias cardiacas claramente diferenciadas. Sin embargo, ninguno de estos hallazgos confirma el diagnóstico. La ecografía es la prueba de elección para establecer número de embriones, viabilidad, localización, edad gestacional, corionicidad y amnionicidad.

La ecografía del primer trimestre debe realizar tres tareas esenciales en una misma ventana siempre que sea posible: datar la gestación, identificar el número de fetos y determinar corionicidad y amnionicidad. La edad gestacional se estima utilizando el feto de mayor longitud craneocaudal, con el fin de reducir el riesgo de datar toda la gestación a partir de un embrión que ya presente crecimiento precozmente alterado. Esta datación inicial no debe modificarse posteriormente por diferencias de biometría entre fetos.

Debe asignarse una nomenclatura estable a cada feto desde la primera exploración: A/B, inferior/superior o derecho/izquierdo, describiendo posición, inserción placentaria y relación con el cérvix. Esta identificación se mantiene en todos los informes. Llamar «gemelo 1» al que en una ecografía está más próximo al transductor y «gemelo 1» en otra al que está más próximo al cérvix puede intercambiar diagnósticos, curvas de crecimiento y resultados Doppler. La seguridad clínica exige trazabilidad longitudinal.

3.2. Anamnesis y valoración integral

La anamnesis recoge edad, paridad, antecedentes de prematuridad, enfermedad hipertensiva, diabetes, tromboembolismo, cirugía uterina, hemorragia obstétrica y patología médica. Debe documentar el modo de concepción, tipo de técnica de reproducción asistida, número de embriones transferidos, uso de ovocitos donados y cualquier reducción embrionaria o fenómeno de gemelo evanescente. También se valoran medicación, consumo de sustancias, soporte familiar, condiciones laborales, barreras de acceso, salud mental y capacidad para acudir a un calendario de seguimiento más intenso.

La exploración inicial incluye tensión arterial con técnica correcta, peso e índice de masa corporal, valoración de edemas y signos de enfermedad previa. Se solicitan las pruebas analíticas habituales y se presta especial atención a hemograma, grupo y Rh, anticuerpos irregulares, función renal o hepática cuando esté indicada, cribado infeccioso y riesgo de diabetes. La mayor masa eritrocitaria y las demandas fetoplacentarias incrementan la probabilidad de anemia, por lo que el hemograma debe repetirse según protocolo y no debe esperarse a la aparición de síntomas.

3.3. Cribado cromosómico y estructural

El cribado de aneuploidías en gestación gemelar es más complejo que en gestación única. La translucencia nucal se mide en cada feto y el cálculo del riesgo debe adaptarse a la corionicidad y al método de concepción. En ovodonación, la edad relevante para el componente ovocitario del riesgo es la de la donante. El ADN fetal libre circulante puede ofrecer buen rendimiento en gemelos, pero sus limitaciones aumentan en gestaciones de orden superior, fracción fetal baja, gemelo evanescente o anomalía de uno de los fetos. Toda prueba de cribado debe ir acompañada de asesoramiento pre y postest.

La ecografía morfológica requiere tiempo suficiente para estudiar sistemáticamente cada feto y mantener su identificación. Las anomalías congénitas son más frecuentes en gemelos, especialmente en monocigóticos, y algunas malformaciones se relacionan con el propio proceso de división embrionaria. Si se detecta una anomalía discordante, la toma de decisiones depende de viabilidad, pronóstico, corionicidad y riesgos que una prueba invasiva o una intervención selectiva puedan ocasionar al otro feto.

La valoración inicial concluye con un plan individualizado escrito: tipo de gestación, calendario ecográfico, profesionales responsables, signos de alarma, lugar previsto de parto, previsión neonatal y vías de contacto. La matrona comprueba que la mujer comprende la diferencia entre una prueba de cribado y una prueba diagnóstica, y que conoce que la vigilancia frecuente no implica necesariamente que exista una complicación, sino que busca detectarla antes de que produzca daño.

4. REPERCUSIONES MATERNAS Y COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS

El organismo materno debe sostener una expansión plasmática, una masa placentaria y unas demandas nutricionales mayores. Esto intensifica síntomas fisiológicos como cansancio, disnea de esfuerzo, pirosis, lumbalgia, presión pélvica, polaquiuria y edema. La distensión abdominal aparece antes, altera el descanso y puede limitar la movilidad. La valoración debe distinguir molestias esperables de signos de descompensación cardiopulmonar, preeclampsia, anemia grave o amenaza de parto pretérmino.

4.1. Hiperémesis, anemia y necesidades nutricionales

Las concentraciones hormonales más elevadas se asocian a mayor frecuencia de náuseas e hiperémesis. La matrona valora tolerancia oral, pérdida ponderal, hidratación, cetosis, signos de desequilibrio electrolítico y repercusión funcional. El consejo nutricional prioriza comidas pequeñas y frecuentes, densidad nutricional, hidratación fraccionada y tratamiento farmacológico prescrito cuando sea necesario. No se recomienda una suplementación indiscriminada diferente a la atención prenatal habitual, pero sí detectar de forma activa deficiencias y adaptar hierro, ácido fólico u otros nutrientes al resultado analítico y a la dieta.

La anemia ferropénica es más frecuente por expansión plasmática y consumo de hierro. Puede agravar fatiga, disnea y tolerancia a la hemorragia. El seguimiento incluye hemograma adicional en el segundo trimestre, evaluación de ferritina cuando proceda, adherencia y efectos adversos del hierro. La educación explica que el tratamiento no busca solo normalizar una cifra: pretende mejorar reservas antes de un parto con mayor riesgo hemorrágico.

4.2. Trastornos hipertensivos y diabetes

La gestación múltiple es un factor moderado de riesgo de preeclampsia. En cada consulta se mide tensión arterial y se valora proteinuria y sintomatología: cefalea persistente, alteraciones visuales, dolor epigástrico o en hipocondrio derecho, náuseas de aparición tardía, disnea y edema brusco. La prevención con ácido acetilsalicílico a baja dosis se indica según la evaluación global del riesgo y el protocolo vigente; el embarazo múltiple no debe traducirse automáticamente en automedicación, sino integrarse con otros factores clínicos.

La diabetes gestacional también es más frecuente. El cribado y diagnóstico siguen el circuito establecido, con especial atención a la nutrición, actividad física segura y monitorización. El crecimiento fetal puede ser heterogéneo: una diabetes mal controlada no excluye que uno de los fetos sea pequeño por insuficiencia placentaria. Por ello, el peso materno o la altura uterina no sustituyen la biometría individual de cada feto.

4.3. Tromboembolismo, colestasis y complicaciones mecánicas

La gestación múltiple añade riesgo tromboembólico por hipercoagulabilidad, mayor compresión venosa, inmovilidad y mayor probabilidad de cesárea, prematuridad o hemorragia. La valoración del riesgo se repite durante el embarazo, al ingreso y en el puerperio. Se promueven movilización, hidratación y reconocimiento de dolor o edema unilateral, disnea súbita, dolor torácico o hemoptisis. La profilaxis farmacológica corresponde a indicación médica protocolizada.

La sobredistensión uterina favorece incompetencia cervical funcional, contracciones prematuras, rotura prematura de membranas, malpresentación y desprendimiento placentario. También incrementa la presión venosa y los síntomas musculoesqueléticos. La fisioterapia, los cambios posturales, el ejercicio adaptado y el soporte pélvico pueden mejorar la función, pero el reposo rutinario no previene el parto pretérmino y puede aumentar descondicionamiento y riesgo trombótico.

4.4. Hemorragia y carga psicosocial

La placenta previa y la hemorragia anteparto son más probables por mayor superficie placentaria y factores asociados a reproducción asistida. Cualquier sangrado exige valoración. Tras el nacimiento, la sobredistensión del miometrio favorece atonía y hemorragia posparto. Esta previsión condiciona la preparación intraparto: acceso venoso, hemograma, pruebas de compatibilidad, uterotónicos y manejo activo del alumbramiento.

La carga emocional también es clínica. La alegría puede coexistir con miedo a prematuridad, pérdida fetal, ingreso neonatal, dificultades económicas y capacidad para cuidar a varios recién nacidos. Son más frecuentes la ansiedad, el agotamiento y los síntomas depresivos. La matrona explora bienestar emocional, calidad del sueño, apoyo real disponible, violencia de género y vulnerabilidad social. La intervención precoz evita reducir la atención a parámetros ecográficos e integra salud mental perinatal y recursos comunitarios.

5. RIESGOS FETALES Y NEONATALES

La morbimortalidad fetal y neonatal del embarazo múltiple está dominada por dos ejes: la prematuridad y las complicaciones relacionadas con compartir placenta. A ellos se añaden mayor frecuencia de anomalías congénitas, restricción del crecimiento, discordancia ponderal, malpresentaciones, accidentes de cordón, muerte intrauterina y traumatismo obstétrico. El riesgo no es uniforme: aumenta con el número de fetos y es claramente superior en gestaciones monocoriales y monoamnióticas.

5.1. Prematuridad y bajo peso

La duración media de la gestación disminuye conforme aumenta el número de fetos. Una proporción elevada de embarazos gemelares finaliza antes de las 37 semanas y la mayoría de los triples antes de las 35. La prematuridad puede ser espontánea, por sobredistensión uterina, rotura de membranas o insuficiencia cervical, o iatrogénica, cuando la finalización se indica por preeclampsia, deterioro del crecimiento, transfusión feto-fetal, alteración Doppler o muerte de un feto.

El bajo peso neonatal puede reflejar prematuridad, restricción del crecimiento o ambas. Sus consecuencias comprenden síndrome de dificultad respiratoria, inestabilidad térmica, hipoglucemia, sepsis, enterocolitis necrosante, hemorragia intraventricular, dificultades de alimentación e ingreso prolongado. La preparación prenatal debe explicar estas posibilidades de manera gradual, incluyendo visita a neonatología cuando el riesgo de nacimiento muy pretérmino sea significativo.

5.2. Discordancia de crecimiento

La discordancia de peso estimado expresa la diferencia relativa entre el feto mayor y el menor. Se calcula restando el peso estimado del menor al del mayor, dividiendo el resultado por el peso del mayor y multiplicando por cien. Una discordancia aislada no equivale automáticamente a restricción selectiva, porque parte de las diferencias puede ser constitucional. Adquiere relevancia cuando alcanza umbrales clínicos, progresa o se acompaña de un feto por debajo del percentil 10, alteración del Doppler o líquido amniótico anormal.

En gestaciones dicoriales, cada feto posee su placenta funcional y la afectación de uno se asemeja, con matices, a una restricción del crecimiento en gestación única. En monocoriales, el reparto desigual del territorio placentario y las anastomosis vasculares hacen que la fisiopatología sea más compleja. La interpretación del Doppler umbilical del feto pequeño permite clasificar patrones y orientar pronóstico y momento de nacimiento.

5.3. Anomalías congénitas y pérdida fetal

Las anomalías estructurales son más frecuentes en gemelos monocigóticos. Pueden ser concordantes o afectar solo a un feto. La discordancia plantea problemas diagnósticos, terapéuticos y éticos: una intervención dirigida a un feto puede comprometer al otro si comparten circulación placentaria. El asesoramiento requiere medicina fetal, genética clínica, neonatología y apoyo psicológico, con información comprensible sobre incertidumbre y alternativas.

La muerte de un feto tiene consecuencias distintas según corionicidad. En dicoriales, el otro feto no comparte circulación, aunque persisten riesgos de prematuridad y repercusión materna. En monocoriales, la caída brusca de la presión en el territorio del feto fallecido puede desviar sangre desde el superviviente a través de anastomosis, causando hipotensión, anemia, lesión neurológica o muerte. Por eso la muerte fetal discordante monocorial exige derivación urgente y seguimiento especializado.

5.4. Presentación, cordón y complicaciones del nacimiento

Las malpresentaciones son frecuentes por menor espacio y mayor movilidad relativa, sobre todo del segundo gemelo tras el nacimiento del primero. Las combinaciones principales son cefálica-cefálica, cefálica-no cefálica y primer gemelo no cefálico. La presentación del primer feto condiciona la vía prevista del parto. En monoamnióticos, la ausencia de membrana separadora permite entrelazamiento y compresión de cordones, riesgo que justifica vigilancia y cesárea planificada precoz.

Durante el parto pueden aparecer prolapso de cordón, desprendimiento de placenta tras el nacimiento del primer gemelo, alteración aguda de la frecuencia cardiaca del segundo, presentación transversa persistente, encajamiento simultáneo excepcional o necesidad de cesárea para el segundo gemelo. La asistencia debe desarrollarse donde sea posible resolver de inmediato una emergencia obstétrica y reanimar simultáneamente a más de un recién nacido.

6. VIGILANCIA ANTENATAL SEGÚN CORIONICIDAD

El seguimiento antenatal persigue detectar de forma anticipada prematuridad, enfermedad materna, alteraciones del crecimiento y complicaciones de placenta compartida. Debe realizarlo un equipo nominal con experiencia en embarazo múltiple, combinando consultas y ecografías para reducir desplazamientos y mantener continuidad. La matrona coordina información, comprueba adherencia, revisa signos de alarma y evita que la intensificación tecnológica desplace la valoración emocional y social.

6.1. Gestación dicorial-diamniótica

En una gestación gemelar dicorial-diamniótica no complicada se realiza ecografía del primer trimestre para datación y corionicidad, estudio morfológico y controles seriados de crecimiento. Una pauta de referencia combina exploraciones alrededor de las 20, 24, 28, 32 y 36 semanas, con intervalos de valoración del crecimiento que no superen cuatro semanas. Desde las 24 semanas se documentan peso estimado de cada feto, discordancia y bolsillo vertical máximo de líquido en cada saco.

La consulta clínica incluye tensión arterial, proteinuria cuando proceda, síntomas de preeclampsia, contracciones, pérdida de líquido, sangrado, movimientos fetales, bienestar emocional y hemograma adicional para anemia. Si aparece discordancia significativa, un feto bajo percentil 10, alteración de líquido o Doppler, el calendario deja de ser el de una gestación no complicada y se individualiza.

6.2. Gestación monocorial-diamniótica

La vigilancia monocorial-diamniótica debe comenzar a las 16 semanas y repetirse, como regla, cada 14 días hasta el nacimiento. El objetivo no es únicamente medir crecimiento, sino buscar simultáneamente síndrome de transfusión feto-fetal, restricción selectiva y signos de secuencia anemia-policitemia avanzada. En cada exploración se valoran vejigas, líquido de ambos sacos, biometría, discordancia y Doppler según protocolo. La periodicidad quincenal es una de las diferencias más preguntables respecto a los dicoriales.

La matrona explica que la ausencia de alteraciones en una ecografía no elimina la posibilidad de aparición posterior. Debe insistir en acudir a todas las citas y consultar ante aumento rápido del perímetro abdominal, disnea, contracciones, disminución de movimientos o sensación de cambio llamativo. Estos síntomas son inespecíficos, pero pueden acompañar polihidramnios o parto pretérmino.

6.3. Gestación monoamniótica y triples

Los gemelos monocoriales-monoamnióticos requieren atención individualizada en una unidad de medicina fetal. Además de complicaciones vasculares, existe riesgo de accidentes de cordón. La estrategia de vigilancia puede incluir controles muy frecuentes e ingreso en determinados contextos, pero no debe presentarse como una pauta universal rígida: depende del centro, edad gestacional, hallazgos y preferencias informadas. El nacimiento se planifica por cesárea entre 32+0 y 33+6 semanas en gestaciones no complicadas, tras valorar maduración fetal.

En triples, la frecuencia de consultas depende de la configuración placentaria. Los tricoriales-triamnióticos pueden controlarse con ecografías seriadas desde el segundo trimestre, con intervalos más cortos que en gemelos dicoriales. Cualquier componente monocorial obliga a vigilancia desde las 16 semanas cada dos semanas. Las configuraciones con amnios compartido son de manejo terciario.

6.4. Escalada de vigilancia y derivación

Se aumenta la vigilancia al menos a semanal cuando la discordancia de peso es igual o superior al 20 % o alguno de los fetos está por debajo del percentil 10, añadiendo Doppler de arteria umbilical de cada feto. Se deriva a medicina fetal terciaria ante discordancia igual o superior al 25 % con un feto bajo percentil 10, síndrome de transfusión feto-fetal, sospecha de TAPS, secuencia TRAP, anomalía discordante, muerte de un feto, gemelos unidos o cualquier amnios compartido.

La vigilancia fetal antenatal mediante cardiotocografía, perfil biofísico u otras pruebas no se aplica de modo idéntico a todas las gestaciones. Se indica según edad gestacional, crecimiento, Doppler, enfermedad materna, percepción de movimientos y protocolo. Un registro reactivo no sustituye una ecografía necesaria para estudiar placenta compartida, y una biometría normal no descarta un problema agudo.

7. COMPLICACIONES ESPECÍFICAS DE LA GESTACIÓN MONOCORIAL

La placenta monocorial contiene anastomosis vasculares entre las circulaciones fetales. Algunas son arterioarteriales o venovenosas superficiales y permiten flujo bidireccional; otras son arteriovenosas profundas y generan transferencia neta. La distribución y equilibrio de estas comunicaciones explican un espectro de complicaciones que no aparece en gestaciones dicoriales. Su detección precoz es el motivo fundamental de la ecografía quincenal desde las 16 semanas.

7.1. Síndrome de transfusión feto-fetal

El síndrome de transfusión feto-fetal se produce por desequilibrio crónico de flujo a través de anastomosis placentarias, con un gemelo donante hipovolémico y un receptor hipervolémico. El donante reduce diuresis, desarrolla oligohidramnios y puede mostrar vejiga pequeña o no visible. El receptor presenta poliuria, polihidramnios y sobrecarga cardiovascular, con riesgo de disfunción cardiaca e hidropesía.

El diagnóstico se basa en discordancia de líquido en una gestación monocorial-diamniótica: bolsillo vertical máximo menor de 2 cm en el saco del donante y mayor de 8 cm antes de 20 semanas o mayor de 10 cm desde las 20 semanas en el receptor, según criterios empleados por guías. La clasificación de Quintero describe progresión desde vejiga donante no visible hasta Doppler crítico, hidropesía o muerte fetal, aunque el estadio no resume por sí solo todo el pronóstico cardiovascular.

El tratamiento de elección en formas clínicamente relevantes durante la ventana adecuada suele ser la coagulación fetoscópica láser de las anastomosis placentarias en centros especializados. La amniorreducción puede utilizarse en situaciones seleccionadas, pero no corrige la causa vascular. La matrona participa en información, preparación, vigilancia de contracciones, rotura de membranas, sangrado, apoyo emocional y coordinación del seguimiento posterior.

7.2. Secuencia anemia-policitemia gemelar

La TAPS deriva de comunicaciones arteriovenosas muy pequeñas que permiten transfusión lenta sin producir necesariamente discordancia llamativa de líquido. El donante desarrolla anemia y el receptor policitemia. Puede aparecer espontáneamente o después de tratamiento láser de TTTS. El Doppler de velocidad sistólica máxima de arteria cerebral media ayuda a sospechar anemia en un feto y policitemia en el otro; la confirmación y conducta corresponden a medicina fetal.

La ausencia de polihidramnios-oligohidramnios diferencia TAPS de TTTS, pero ambas pueden coexistir o sucederse. Los signos avanzados incluyen cardiomegalia, hidropesía, cambios placentarios y deterioro Doppler. El manejo puede comprender vigilancia, intervención fetal, transfusión intrauterina, parto o tratamiento combinado según edad gestacional y gravedad.

7.3. Restricción selectiva del crecimiento

La restricción selectiva monocorial se relaciona con reparto desigual de territorio placentario. Se define clínicamente combinando un feto pequeño y discordancia significativa. El patrón de flujo diastólico en la arteria umbilical del feto pequeño permite clasificarla: flujo positivo persistente, flujo ausente o reverso persistente, o flujo ausente/reverso intermitente asociado a anastomosis arterioarterial. Esta clasificación orienta riesgo de deterioro súbito y lesión del gemelo mayor.

El seguimiento integra crecimiento, líquido, Doppler umbilical, cerebral y ductus venoso cuando proceda. La decisión de intervenir o finalizar equilibra el riesgo de muerte o lesión neurológica de uno o ambos fetos frente a la prematuridad. No existe una única edad de parto aplicable a todos los casos.

7.4. Secuencia de perfusión arterial reversa y muerte de un gemelo

La secuencia TRAP aparece cuando un gemelo estructuralmente anómalo y sin función cardiaca efectiva recibe perfusión retrógrada desde el gemelo bomba a través de anastomosis. El gemelo sano puede desarrollar insuficiencia cardiaca y polihidramnios. La vigilancia se centra en carga hemodinámica y crecimiento de la masa acárdica; la oclusión del flujo mediante técnicas fetales puede indicarse en casos seleccionados.

La muerte de un gemelo monocorial es una emergencia de valoración, aunque no siempre implica parto inmediato. La prioridad es evaluar al superviviente, Doppler, anemia, signos neurológicos y edad gestacional. Una finalización precipitada no revierte una lesión ya producida en el momento del evento y puede añadir daño por prematuridad. La conducta se individualiza y el apoyo en duelo debe reconocer la paradoja de vivir simultáneamente una pérdida y continuar un embarazo.

7.5. Monoamnionicidad

Los gemelos monoamnióticos comparten saco y pueden presentar entrelazamiento de cordones desde etapas tempranas. La mera visualización de cordones entrelazados no equivale siempre a compromiso agudo, pero el riesgo de compresión impredecible es relevante. No se realiza parto vaginal planificado; se organiza cesárea precoz, vigilancia especializada y disponibilidad neonatal. También debe descartarse unión fetal y estudiarse cuidadosamente anatomía y cordones.

8. PREVENCIÓN Y ATENCIÓN DE LA PREMATURIDAD

La prematuridad es el problema cuantitativamente más importante del embarazo múltiple. La prevención comienza con información realista, identificación de antecedentes y medición de longitud cervical. La actualización de NICE de 2024 recomienda ofrecer una medición única de longitud cervical entre las 16 y 20 semanas en gestaciones gemelares y triples. Si el cérvix mide 25 mm o menos, la progesterona vaginal puede reducir el riesgo de parto pretérmino y se ofrece según protocolo hasta las 34 semanas o el nacimiento si ocurre antes.

Esta recomendación no convierte a la progesterona en tratamiento rutinario para todas las gestaciones múltiples. Su indicación se vincula al cérvix corto. Tampoco deben extrapolarse automáticamente medidas eficaces en gestación única. El cerclaje, el pesario, el reposo en cama, los tocolíticos orales profilácticos y la progesterona intramuscular no se ofrecen de forma rutinaria para prevenir prematuridad en todas las gestaciones múltiples.

8.1. Educación sobre síntomas

La mujer debe reconocer contracciones regulares dolorosas o no dolorosas, cambio de flujo, pérdida acuosa, sangrado, presión pélvica, dolor lumbar rítmico y sensación de descenso. En gestación múltiple, las molestias por distensión pueden dificultar la interpretación. La recomendación no es vivir en alarma permanente, sino consultar cuando el patrón sea nuevo, repetitivo o progresivo. La matrona ofrece instrucciones claras sobre dónde acudir y evita mensajes ambiguos como «espere a que duela mucho».

8.2. Amenaza y parto pretérmino

Ante síntomas se valoran constantes, dinámica, bienestar fetal, estado de membranas, cérvix y signos de infección. La fibronectina fetal no debe usarse de manera aislada para predecir riesgo en múltiples. La conducta depende de edad gestacional y probabilidad de parto. Los corticoides antenatales se administran de forma dirigida cuando existe riesgo real de nacimiento pretérmino dentro de la ventana de beneficio; no se recomiendan ciclos rutinarios «por si acaso».

La neuroprotección con sulfato de magnesio, la tocolisis, la profilaxis antibiótica en rotura de membranas y el traslado intraútero a un centro con unidad neonatal se indican según edad gestacional y protocolo. La tocolisis busca ganar tiempo para intervenciones beneficiosas, no prolongar indefinidamente una gestación cuando existe infección, hemorragia grave, preeclampsia severa o compromiso fetal.

8.3. Preparación familiar y neonatal

Cuando el riesgo aumenta, la preparación incluye explicar posibles vías del parto, presencia de varios equipos neonatales, separación temporal, extracción de calostro, método canguro cuando sea posible y toma de decisiones en límites de viabilidad. La información debe graduarse y comprobar comprensión. Las familias necesitan saber que dos recién nacidos de la misma gestación pueden evolucionar de forma distinta.

La matrona fomenta un plan flexible de alimentación. La lactancia de gemelos es fisiológicamente posible porque la producción responde a la extracción, pero la prematuridad, el cansancio y la separación pueden requerir extracción precoz, apoyo técnico y combinación temporal de pecho, leche extraída y suplementación indicada. El objetivo es sostener la lactancia sin culpabilizar.

9. VALORACIÓN Y CUIDADOS DE LA MATRONA DURANTE EL EMBARAZO

La valoración de la matrona sigue un enfoque biopsicosocial y de seguridad. No se limita a registrar constantes: identifica necesidades, prioriza riesgos y traduce el plan especializado a cuidados cotidianos. Debe conocer la corionicidad, la nomenclatura fetal, el calendario de ecografías, las complicaciones detectadas y el lugar previsto de nacimiento. Si alguno de estos datos no consta, debe aclararse, no suponerse.

9.1. Valoración clínica sistemática

En cada contacto se pregunta por movimientos de ambos fetos en términos comprensibles, contracciones, pérdida de líquido, sangrado, cefalea, visión, dolor epigástrico, disnea, edema, síntomas urinarios, tolerancia digestiva, descanso y medicación. Se controla tensión arterial, peso cuando aporte valor, proteinuria según circuito y resultados analíticos. La altura uterina puede documentarse, pero no sirve para valorar crecimiento individual.

Se revisan adherencia a hierro u otros tratamientos, efectos adversos y comprensión de aspirina o progesterona cuando estén prescritas. La educación sobre fármacos debe especificar dosis y duración conforme a la prescripción individual, evitando que la mujer modifique tratamiento por información obtenida de otras gestantes múltiples con condiciones distintas.

9.2. Autocuidados, nutrición y actividad

Se aconseja alimentación variada, suficiente aporte proteico y energético, fuentes de hierro, calcio, folatos y yodo según recomendaciones generales. La ganancia ponderal se interpreta según índice de masa corporal y evolución, evitando tanto restricciones injustificadas como la idea de «comer por tres». La derivación a dietista se plantea ante bajo peso, obesidad, diabetes, hiperémesis, anemia persistente o dificultades socioeconómicas.

La actividad física se adapta a síntomas y contraindicaciones. Caminar, ejercicios de movilidad, fortalecimiento suave y trabajo de suelo pélvico pueden ser beneficiosos. Deben evitarse actividades con riesgo de caída o traumatismo y suspender ejercicio ante sangrado, pérdida de líquido, contracciones regulares, mareo, dolor torácico o disnea desproporcionada. El descanso se organiza con pausas, ergonomía y apoyo práctico, no con inmovilización preventiva.

9.3. Salud mental, pareja y red de apoyo

La entrevista explora ansiedad, síntomas depresivos, expectativas, relación de pareja, cuidados de otros hijos, vivienda, transporte y empleo. La preparación para gemelos o triples requiere un plan de ayuda realista para alimentación, sueño, tareas domésticas y citas sanitarias. Se recomienda implicar a la pareja o persona de apoyo sin desplazar la autonomía de la mujer.

Se identifican mitos frecuentes: obligación de cesárea en todos los gemelos, imposibilidad de lactancia, identidad psicológica «idéntica» o necesidad de comparar constantemente pesos y hitos. La educación favorece reconocer a cada recién nacido como individuo, etiquetar correctamente medicación y leche extraída, y prevenir errores domésticos cuando ambos precisan pautas diferentes.

9.4. Preparación para el nacimiento

Desde la viabilidad avanzada se conversa sobre lugar, momento y vía de nacimiento, analgesia, monitorización continua, posible cesárea del segundo gemelo, alumbramiento activo, riesgo hemorrágico y presencia neonatal. El plan de parto sigue siendo útil, pero debe contemplar escenarios alternativos. Una buena preparación no promete un itinerario fijo; anticipa decisiones para que la mujer participe incluso si el curso cambia.

La preparación a la lactancia incluye anatomía y fisiología, posiciones simultáneas o secuenciales, extracción manual, señales de transferencia y criterios de suplementación. En prematuridad se enseña la importancia de iniciar extracción pronto y mantener frecuencia. También se informa sobre contacto piel con piel individual o simultáneo cuando la situación clínica y los recursos lo permitan.

9.5. Plan de cuidados y continuidad

Problemas frecuentes son fatiga, intolerancia a la actividad, náuseas, ansiedad, alteración del sueño, riesgo de déficit nutricional, riesgo de parto pretérmino y conocimientos insuficientes sobre signos de alarma. Las intervenciones se orientan a conservación de energía, educación, apoyo emocional, vigilancia, coordinación y preparación parental. Los resultados esperados deben ser observables: reconoce signos de alarma, cumple controles, mantiene tensión y analítica vigiladas, dispone de red de apoyo y participa en decisiones.

10. PLANIFICACIÓN DEL NACIMIENTO: MOMENTO Y VÍA DEL PARTO

La planificación del nacimiento integra riesgo de muerte fetal al prolongar la gestación, morbilidad por prematuridad, presentación de cada feto, corionicidad, crecimiento, antecedentes obstétricos, recursos del centro y preferencias de la mujer. No existe una semana única para todo embarazo múltiple. En gestaciones no complicadas, las guías sitúan el nacimiento planificado antes que en gestación única porque el riesgo fetal aumenta al superar la edad óptima para cada configuración.

10.1. Momento del nacimiento

Estos tiempos se aplican solo si la gestación permanece estable. Preeclampsia, deterioro Doppler, TTTS, TAPS, restricción selectiva, rotura de membranas, infección, hemorragia, muerte fetal o alteración cardiotocográfica pueden adelantar el nacimiento. Si la mujer declina la fecha recomendada, se documenta decisión informada y se ofrece vigilancia especializada más estrecha.

10.2. Selección de vía en gemelos

En gemelos dicoriales-diamnióticos o monocoriales-diamnióticos no complicados, con más de 32 semanas, primer gemelo cefálico, ausencia de contraindicación obstétrica y sin discordancia significativa, tanto el parto vaginal planificado como la cesárea planificada son opciones seguras. La mujer debe saber que una proporción relevante de partos vaginales planificados termina en cesárea y que existe una posibilidad pequeña de cesárea urgente para el segundo gemelo después del nacimiento vaginal del primero.

Si el primer gemelo no está en cefálica en el momento del nacimiento planificado, se ofrece cesárea. Si el primero es cefálico y el segundo no, el parto vaginal puede ser razonable cuando existe un obstetra con experiencia en versión interna y extracción podálica, el peso y la edad gestacional son adecuados y no existen contraindicaciones. La presentación del segundo puede cambiar tras el nacimiento del primero, por lo que una ecografía previa no sustituye la reevaluación inmediata.

Los monoamnióticos se finalizan por cesárea. Las gestaciones triples también suelen finalizar por cesárea planificada. La cesárea no elimina prematuridad, hemorragia o dificultad respiratoria neonatal y añade riesgos quirúrgicos, tromboembólicos e infecciosos. La información debe evitar presentarla como una opción «sin riesgo», pero también evitar presionar hacia el parto vaginal cuando no existen recursos o experiencia.

10.3. Inducción

El embarazo gemelar no es una contraindicación absoluta para la inducción. Deben cumplirse criterios para parto vaginal, valorar Bishop, cicatriz uterina, presentación, bienestar de ambos fetos y capacidad de monitorización continua. Los métodos mecánicos, incluida la sonda de doble balón, pueden utilizarse cuando estén indicados. Oxitocina y amniotomía se emplean con vigilancia estrecha por riesgo de taquisistolia, prolapso de cordón o deterioro fetal.

La conversación sobre la vía debe quedar cerrada de forma provisional hacia las 28 semanas y revisarse después. La presentación, el crecimiento y las complicaciones cambian. Consentir un parto vaginal no impide indicar cesárea si aparece una nueva contraindicación; programar cesárea no impide que un parto precipitado evolucione por vía vaginal cuando es más seguro continuar.

11. VALORACIÓN INTRAPARTO Y PREPARACIÓN ASISTENCIAL

El parto múltiple debe atenderse en un centro con capacidad de cesárea urgente, anestesia, transfusión y reanimación neonatal simultánea. Participan matrona, obstetra con experiencia, anestesiólogo, personal de quirófano y un equipo neonatal para cada recién nacido. La distribución de funciones se acuerda antes del expulsivo. La sobreocupación del paritorio no justifica improvisar identificaciones o reducir recursos.

11.1. Ingreso y evaluación inicial

Se confirma identidad, historia, corionicidad, edad gestacional, complicaciones, presentación previa y plan acordado. Se valoran constantes, sangrado, membranas, dinámica, cérvix y bienestar fetal. Una ecografía portátil al inicio del trabajo establecido identifica qué feto es cada uno, presentación, situación y localización de los corazones. Esta información se documenta junto al trazado.

Se canaliza acceso venoso, se obtiene hemograma y muestra para grupo y reserva, y se comprueba disponibilidad de sangre conforme al riesgo. Se revisan alergias, profilaxis antibiótica si procede, tromboprofilaxis, analgesia y ayuno según situación. La vejiga debe mantenerse vacía sin cateterización innecesaria. Se prepara medicación uterotónica y material de hemorragia.

11.2. Monitorización fetal

En trabajo de parto gemelar establecido por encima de 26 semanas se ofrece cardiotocografía continua de doble canal. Cada trazo se asigna claramente a un feto y se registra el pulso materno para evitar confundirlo con frecuencia fetal. La ecografía ayuda a colocar transductores. Debe vigilarse la «sincronía gemelar», situación en la que ambos canales captan al mismo feto y generan falsa tranquilidad sobre el otro.

La interpretación sigue los criterios generales, considerando la gemelaridad como factor de riesgo. Se revisan ambos trazados de forma sistemática al menos cada hora y con mayor frecuencia si hay alteraciones. Si no se distinguen adecuadamente, se solicita apoyo senior y ecografía. Puede utilizarse electrodo de cuero cabelludo en el primer feto después de 34 semanas si membranas rotas y ausencia de contraindicación, manteniendo monitorización abdominal del segundo.

11.3. Analgesia y entorno

Se ofrecen métodos no farmacológicos compatibles con monitorización y analgesia farmacológica. La analgesia epidural es especialmente útil si se planifica parto vaginal: facilita versión interna, extracción podálica o parto instrumental y permite conversión rápida a anestesia quirúrgica. No es obligatoria contra la voluntad de la mujer, pero deben explicarse sus ventajas específicas.

La movilidad puede limitarse por doble monitorización, vía y epidural, pero se favorecen posiciones seguras, cambios posturales y acompañamiento. El entorno debe conservar intimidad y comunicación pese al número de profesionales. Antes de una intervención se explica qué ocurre, salvo emergencia vital en la que se informa tan pronto como sea posible.

12. ASISTENCIA AL PARTO VAGINAL GEMELAR

12.1. Nacimiento del primer gemelo

La dilatación se maneja con principios similares al parto único, pero con umbral bajo para reevaluar ante progresión anómala o trazado no tranquilizador. Al aproximarse el expulsivo se confirma presencia del equipo, ecógrafo, material neonatal, uterotónicos y posibilidad inmediata de quirófano. La matrona mantiene identificación fetal y anticipa que la conducta con el segundo dependerá de su situación tras el primer nacimiento.

El primer gemelo cefálico nace mediante protección perineal y maniobras habituales, evitando tracciones. Se identifica inmediatamente como A, se pinza y etiqueta el cordón de forma inequívoca y se entrega al equipo neonatal. El pinzamiento se individualiza según estado fetal, edad gestacional, corionicidad y protocolo. La atención al primero no debe distraer la vigilancia materna y del segundo.

12.2. Evaluación tras el primer nacimiento

Después del nacimiento del primer gemelo se palpa abdomen y se realiza ecografía para determinar situación, presentación y frecuencia del segundo. Se mantiene monitorización. El útero puede contraerse y fijar una presentación que antes era inestable. Si el segundo está longitudinal y cefálico, se permite descenso, se practica amniotomía controlada cuando la presentación está aplicada y se evita rotura precipitada con parte alta por riesgo de prolapso.

Si está en podálica y se cumplen criterios, puede realizarse extracción podálica por profesional experto, a menudo preferible a intentar una versión cefálica externa inestable. Si está transverso u oblicuo, puede intentarse versión interna con extracción podálica. Estas maniobras requieren relajación uterina adecuada, anestesia eficaz, experiencia y disponibilidad inmediata de cesárea. No forman parte de una actuación autónoma de la matrona, pero esta participa en preparación, monitorización, asistencia y comunicación.

12.3. Intervalo entre nacimientos

No existe un intervalo rígido que obligue a intervención si el segundo mantiene un trazado normal, la presentación es favorable y el parto progresa. Sin embargo, el riesgo de alteración fetal, desprendimiento placentario o cierre cervical aumenta si la demora se acompaña de dinámica ineficaz o malposición. La oxitocina puede iniciarse o ajustarse si las contracciones disminuyen, tras excluir obstrucción y confirmar bienestar.

Cuando el trazado del segundo es sospechoso o patológico después del primer nacimiento, se busca parto vaginal rápido si es factible; si no puede lograrse en un plazo breve, se realiza cesárea. La decisión debe ser anticipada, no esperar a un deterioro profundo para movilizar quirófano.

12.4. Situaciones especiales

El engatillamiento o bloqueo de gemelos es excepcional y aparece sobre todo cuando el primero está de nalgas y el segundo cefálico, con entrelazamiento de cabezas. Su prevención sustenta la cesárea cuando el primer gemelo no es cefálico. El prolapso de cordón es más probable tras amniotomía con presentación no encajada. El desprendimiento placentario puede manifestarse por dolor, sangrado, hipertonía o deterioro del segundo.

La cesárea del segundo gemelo tras nacimiento vaginal del primero es infrecuente, pero debe explicarse prenatalmente. Supone una combinación de riesgos vaginales y quirúrgicos y puede ser emocionalmente difícil. Después se ofrece una explicación estructurada de lo sucedido y se evita presentar el resultado como fracaso de la mujer.

13. CESÁREA, GESTACIONES DE ORDEN SUPERIOR Y EMERGENCIAS

13.1. Cesárea planificada

Las indicaciones incluyen primer gemelo no cefálico, monoamnionicidad, gestación triple, placenta previa, determinadas cicatrices uterinas, complicación fetal o materna y cualquier contraindicación habitual al parto vaginal. La preparación contempla dos o más equipos neonatales, identificación correlativa, profilaxis antibiótica, prevención tromboembólica, anestesia regional preferente y anticipación de hemorragia.

La extracción debe respetar la identificación ecográfica y placentaria. Después del nacimiento de cada feto se etiqueta cordón y recién nacido antes de atender al siguiente. En placentas fusionadas, la inspección posterior y anatomía patológica pueden ayudar a confirmar corionicidad, pero no sustituyen el diagnóstico prenatal.

13.2. Parto triple y de alto orden

La gestación triple no complicada suele finalizar por cesárea alrededor de las 35 semanas. La probabilidad de prematuridad y necesidad de soporte neonatal es alta. El plan debe detallar quirófano, incubadoras, equipos, banco de sangre y destino de los recién nacidos. En gestaciones de orden superior, el manejo es individualizado en centros terciarios y puede incluir asesoramiento sobre reducción multifetal durante etapas tempranas, siempre con consentimiento y apoyo no directivo.

13.3. Emergencias maternas

La hemorragia obstétrica es la emergencia más previsible. Ante atonía se activa protocolo: masaje uterino, uterotónicos, acceso venoso, reposición, ácido tranexámico cuando esté indicado, búsqueda de las cuatro T —tono, trauma, tejido y trombina— y escalada a balón, cirugía o radiología intervencionista. La placenta acreta puede coexistir con factores de riesgo como cesárea previa y placenta previa.

La preeclampsia grave, eclampsia, edema pulmonar y tromboembolismo requieren manejo multidisciplinar. La disnea en una gestante múltiple no debe atribuirse automáticamente al tamaño uterino. En el puerperio inmediato persiste riesgo de deterioro hipertensivo y trombótico.

13.4. Emergencias fetales

Prolapso de cordón, bradicardia sostenida, desprendimiento placentario, rotura uterina o imposibilidad de monitorizar al segundo pueden exigir cesárea inmediata. Si el segundo está próximo al nacimiento y un parto instrumental o extracción podálica experta es más rápida, puede ser la vía más segura. La elección se basa en tiempo, presentación, estación, experiencia y estado materno.

14. ALUMBRAMIENTO, PUERPERIO Y CUIDADOS NEONATALES

14.1. Alumbramiento y prevención de hemorragia

La gestación múltiple es un factor de riesgo de hemorragia posparto por sobredistensión uterina y mayor superficie placentaria. Se recomienda manejo activo del tercer periodo, no manejo fisiológico. El uterotónico se administra tras el nacimiento del último feto según protocolo. Se comprueba integridad placentaria y membranas, tono uterino, sangrado, constantes y vaciamiento vesical.

La valoración del riesgo comienza antes del parto y continúa durante alumbramiento y puerperio. Si existen factores adicionales —anemia, placenta previa, trabajo prolongado, corioamnionitis, cesárea, antecedente hemorrágico— se intensifica preparación. El registro debe cuantificar pérdida, no limitarse a «sangrado normal».

14.2. Valoración materna posparto

Se controla involución, loquios, dolor, herida, diuresis, función intestinal, tensión arterial y signos de anemia o infección. Se reevalúa riesgo tromboembólico y se promueve movilización precoz. La fatiga puede ser intensa por anemia, cirugía, prematuridad y demandas dobles; la ayuda práctica es una intervención de salud, no un lujo.

Se explora experiencia del parto, especialmente si hubo separación, cesárea urgente del segundo, ingreso neonatal o pérdida de un feto. La depresión y ansiedad posparto pueden ser más frecuentes. Se programa seguimiento y se facilitan recursos. En duelo por uno de los gemelos se respeta la coexistencia de vínculo con el superviviente y dolor por la pérdida.

14.3. Atención neonatal e identificación

Cada recién nacido recibe valoración térmica, respiratoria y circulatoria, Apgar, identificación inequívoca y cuidados según edad gestacional. Debe existir un equipo y material para cada uno. Las pulseras, muestras de cordón, gases, placenta y documentación se etiquetan con correspondencia exacta A/B/C. Los gemelos pueden parecerse, pero nunca se utiliza la apariencia como método de identificación.

La prematuridad obliga a prevenir hipotermia, hipoglucemia y dificultad respiratoria. Cuando están estables se favorece contacto piel con piel y alojamiento conjunto. Si uno ingresa y otro permanece con la madre, se facilitan visitas, extracción de leche y participación parental en ambos entornos.

14.4. Lactancia y crianza

La lactancia exclusiva de gemelos es posible. La producción aumenta con la frecuencia y eficacia de extracción. Al principio puede ser más práctico alimentar por separado para valorar agarre y transferencia; después pueden utilizarse posiciones simultáneas. En prematuros se inicia extracción manual y con bomba pronto, se etiqueta leche para cada bebé cuando existen fortificadores o pautas diferentes y se revisa crecimiento individual.

El alta requiere un plan: alimentación, suplementos, sueño seguro, transporte, ayuda domiciliaria, citas, signos de alarma y teléfono de contacto. Cada bebé duerme en superficie firme y despejada; compartir habitación con progenitores no implica compartir una superficie inadecuada. La familia debe conocer que los ritmos de alimentación y desarrollo pueden diferir.

15. IDEAS CLAVE PARA EL REPASO

1. La corionicidad, no la cigosis, dirige la estratificación del riesgo y el calendario ecográfico.
2. La corionicidad se determina idealmente en el primer trimestre mediante masas placentarias, membrana, signo lambda y signo T.
3. La datación se realiza con el feto de mayor CRL y la nomenclatura fetal debe mantenerse estable.
4. Los monocoriales-diamnióticos se vigilan cada 14 días desde las 16 semanas.
5. La discordancia se calcula respecto al peso del feto mayor; 20 % intensifica vigilancia y 25 % con un feto bajo percentil 10 deriva a medicina fetal.
6. TTTS implica secuencia oligohidramnios-polihidramnios; TAPS implica anemia-policitemia, a menudo sin discordancia de líquido.
7. La prematuridad no se previene con reposo rutinario. Se ofrece longitud cervical entre 16 y 20 semanas y progesterona vaginal si el cérvix es corto según protocolo.
8. El nacimiento no complicado se planifica aproximadamente a 37 semanas en dicoriales, 36 en monocoriales-diamnióticos y 32+0 a 33+6 en monoamnióticos.
9. El parto vaginal es opción si el primer gemelo es cefálico, hay más de 32 semanas, no existe contraindicación y no hay discordancia importante.
10. Durante el parto se monitorizan continuamente ambos fetos, se evita captar dos veces al mismo y se reevalúa al segundo tras nacer el primero.
11. La gemelaridad no contraindica universalmente la inducción, pero exige selección y equipo experimentado.
12. El manejo activo del alumbramiento y la preparación para hemorragia son obligados por el riesgo de atonía.

16. MAPA CONCEPTUAL