1. CONCEPTO: QUÉ ES Y QUÉ NO ES UNA CERVICALGIA

Cervicalgia es dolor localizado en la región cervical posterior, entre la línea nucal superior y la primera vértebra torácica, con o sin irradiación hacia la cabeza, el hombro o el miembro superior. Definirla por región y no por causa no es una imprecisión: es la única definición honesta, porque en la mayoría de los casos no se identifica una lesión estructural que explique el dolor. Llamar al cuadro por un diagnóstico anatómico que no se ha demostrado es el primer paso hacia un tratamiento equivocado y, con frecuencia, hacia la cronificación.

Conviene fijar desde el principio la distinción que estructura todo el tema y que el examen persigue una y otra vez. No son tres grados de lo mismo: son tres situaciones con pronóstico, pruebas y conducta distintos.

• Dolor cervical inespecífico (mecánico, no complejo): dolor que varía con la postura y el movimiento, sin déficit neurológico ni sospecha de enfermedad grave. Es el grueso de la consulta y el que mejor responde al manejo activo.
• Radiculopatía cervical: hay compromiso de una raíz nerviosa, y por tanto un patrón sensitivo, motor y reflejo reconocible y sistematizable. El dolor suele ser más distal que proximal y tiene carácter neuropático.
• Mielopatía cervical: hay compromiso de la médula. Cambia el pronóstico y, sobre todo, cambia la conducta: deja de ser un problema de rehabilitación ambulatoria y pasa a ser una derivación.

1.1. El dolor cervical en el lenguaje de la CIF

En términos de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF, OMS, 2001), el dolor es una deficiencia de función corporal. Pero lo que trae al paciente a la consulta —y lo que hay que medir— es otra cosa: la limitación de la actividad (no puede girar la cabeza para aparcar, no puede peinarse) y la restricción de la participación (no puede trabajar, ha dejado de conducir).

Esta no es una distinción académica y conviene tenerla clarísima, porque se pregunta. Tres niveles, tres nombres:

De ahí se deduce el instrumento de medida. El que se usa como referencia en esta patología no mide dolor, mide discapacidad: el Neck Disability Index (NDI), adaptación del índice de Oswestry al cuello, con 10 ítems que exploran actividades cotidianas y que se puntúan de 0 a 5. Es el patrón de comparación en los ensayos clínicos de esta patología, y por eso conviene conocerlo por su nombre.

2. MAGNITUD DEL PROBLEMA Y POR QUÉ IMPORTA EL ENFOQUE

El dolor cervical es uno de los problemas musculoesqueléticos más frecuentes y una de las principales causas de años vividos con discapacidad en los estudios de carga global de enfermedad. Para el opositor, más que la cifra concreta —que varía según la definición de caso y el periodo considerado—, importan tres rasgos epidemiológicos que sí son constantes y que condicionan el manejo:

• Es más frecuente en mujeres y su prevalencia aumenta con la edad hasta la edad media de la vida.
• Es recurrente. La historia natural típica no es «se cura y no vuelve», sino episodios que remiten y reaparecen. Prometer curación definitiva es prometer lo que no se puede cumplir, y prepara al paciente para vivir la recaída como un fracaso.
• Tiene un peso laboral enorme, tanto por incapacidad temporal como por presentismo, y se asocia a ocupaciones con posturas mantenidas y a factores psicosociales del entorno de trabajo.

De estos tres rasgos se deduce el enfoque terapéutico completo, y merece la pena verlo así, como consecuencia y no como dogma: si el cuadro es recurrente, el objetivo no puede ser solo abolir el dolor de hoy, sino dotar al paciente de recursos para el siguiente episodio; si el peso es laboral, hay que preguntar por el trabajo y contar con él; y si la mayoría de los casos son inespecíficos, el gasto en pruebas de imagen precoz no solo es inútil, sino contraproducente.

2.1. Factores de riesgo

Se agrupan en tres bloques, y conviene distinguirlos porque solo sobre dos de ellos se puede actuar:

• No modificables: edad, sexo femenino y antecedente de episodios previos —que es, de hecho, uno de los predictores más potentes de un nuevo episodio—.
• Laborales y físicos: posturas mantenidas, trabajo con los brazos por encima del hombro, exposición a vibración, manipulación de cargas y, sobre todo, la duración de la posición sostenida.
• Psicosociales: alta demanda con bajo control sobre la tarea, escaso apoyo social en el trabajo, insatisfacción laboral, estrés y trastornos del ánimo o del sueño.

El tercer bloque pesa más de lo que la intuición sugiere, y es la razón de que dos personas con la misma exploración y la misma imagen evolucionen de forma completamente distinta. Un abordaje que solo mire al primer bloque —«es la edad»— y al segundo —«es la postura»— deja fuera justo lo que más margen de mejora ofrece.

2.2. El coste de hacerlo mal

Merece la pena tener presente qué está en juego, porque justifica el rigor del enfoque. Un manejo inadecuado del dolor cervical inespecífico produce una cadena reconocible: imagen precoz innecesaria → hallazgo incidental → explicación estructural al paciente → miedo y evitación → inmovilización y desacondicionamiento → cronificación → más pruebas, más tratamientos pasivos y, en el peor caso, indicación quirúrgica sobre un hallazgo que nunca explicó el dolor. Cada eslabón parece razonable por separado; el conjunto es iatrogenia.

3. RECUERDO ANATÓMICO Y FUNCIONAL APLICADO

No se trata de repetir la anatomía descriptiva, sino de quedarse con lo que cambia decisiones clínicas. La columna cervical tiene dos regiones que se comportan de manera distinta y que se lesionan de manera distinta.

3.1. Charnela craneocervical (C0-C1-C2)

Es la región de la movilidad. La articulación atlanto-occipital (C0-C1) aporta sobre todo flexoextensión, y la atlanto-axoidea (C1-C2) es la responsable de aproximadamente la mitad de la rotación cervical total. Dos consecuencias prácticas: una limitación selectiva de la rotación con flexión mantenida orienta a esta región, y su estabilidad depende de forma crítica del ligamento transverso del atlas, cuya insuficiencia —artritis reumatoide, síndrome de Down, traumatismo— es una contraindicación absoluta de manipulación y tracción.

3.2. Columna cervical baja (C3-C7)

Es la región del soporte y la radiculopatía. Aquí están las articulaciones uncovertebrales (de Luschka), cuya artrosis reduce el diámetro del agujero de conjunción, y las articulaciones interapofisarias, que son en sí mismas una fuente de dolor referido con patrones somáticos reconocibles y que no siguen un dermatoma.

Ese último punto explica una confusión clínica muy frecuente: dolor referido no es lo mismo que dolor radicular. El referido de origen articular es sordo, mal delimitado, no llega más allá del codo habitualmente y no se acompaña de déficit; el radicular sigue un trayecto, suele describirse como eléctrico o quemante y se acompaña de alteraciones sensitivas, motoras o reflejas.

Conviene añadir una particularidad anatómica con consecuencia directa en la exploración: en la columna cervical, a diferencia de la lumbar, la raíz sale por encima del pedículo de la vértebra del mismo número hasta C7, y por eso una hernia en el espacio C5-C6 comprime característicamente la raíz C6. Como hay ocho raíces cervicales y siete vértebras, a partir de C7-T1 la correspondencia se desplaza. No es un dato de erudición: es lo que permite predecir qué raíz está afectada a partir del nivel discal que informa la resonancia, y detectar cuándo la imagen y la clínica no concuerdan —que es justo el escenario en el que el electrodiagnóstico aporta.

3.3. La musculatura que importa

La distinción clave es entre musculatura profunda estabilizadora —flexores profundos como el largo del cuello y el largo de la cabeza, extensores segmentarios— y musculatura superficial movilizadora —esternocleidomastoideo, escalenos, trapecio superior, elevador de la escápula—.

En el dolor cervical crónico se describe de forma consistente un patrón de alteración del control motor: los flexores profundos pierden resistencia y se activan tarde, mientras la musculatura superficial se sobreactiva para compensar. Esto no es un detalle fisiopatológico: es el fundamento de que el ejercicio específico de control motor funcione, y explica por qué un programa que solo estire el trapecio no resuelve el problema de fondo.

4. CLASIFICACIÓN: EL EJE QUE ORDENA TODO LO DEMÁS

Clasificar bien no es un trámite: es lo que determina qué pruebas se piden, qué tratamiento se aplica y qué se le dice al paciente. Hay tres ejes de clasificación que conviene manejar a la vez, porque el examen los mezcla.

4.1. Por duración

Aguda hasta las 6 semanas, subaguda entre 6 y 12 semanas y crónica a partir de los 3 meses. El corte importa porque cambia el objetivo terapéutico: en fase aguda se trata de controlar el dolor y mantener la actividad; en la crónica, de recuperar función, reconstruir tolerancia al esfuerzo y romper el círculo de evitación.

4.2. Por mecanismo o causa

• Mecánico inespecífico: el más frecuente. Empeora con la actividad y la postura mantenida, mejora con el reposo relativo y no tiene sustrato estructural demostrado.
• Traumático: por un mecanismo identificable, con el latigazo cervical como entidad propia (§5).
• Degenerativo con repercusión neurológica: espondilosis que produce radiculopatía por estenosis foraminal o mielopatía por estenosis de canal.
• Secundario a enfermedad sistémica o grave: inflamatorio (espondiloartritis, artritis reumatoide), infeccioso, tumoral. Es el grupo que las banderas rojas están diseñadas para capturar.
• Miofascial: con puntos gatillo que reproducen un patrón de dolor referido característico a la palpación.

4.3. Por repercusión neurológica: el eje que decide la conducta

Es la clasificación que más pesa en la práctica, y se resume en una tabla que conviene tener grabada:

Fíjate en que el salto de una fila a otra no es de intensidad de dolor, sino de hallazgos exploratorios. Un paciente con dolor insoportable y exploración normal sigue estando en la primera fila; uno con molestias leves y Hoffmann positivo está en la tercera.

4.4. El dolor facetario y sus patrones referidos

Dentro de la cervicalgia axial merece mención propia el dolor de origen articular interapofisario, porque tiene un comportamiento reconocible y porque es el sustrato de las técnicas intervencionistas. Se caracteriza por dolor unilateral, sordo y mal delimitado, que empeora con la extensión y la rotación hacia el lado sintomático, y que se refiere siguiendo patrones somáticos descritos y reproducibles: los segmentos altos refieren hacia la región occipital y la cabeza, y los bajos hacia el hombro, la región interescapular y la escápula.

La clave clínica —y la que se pregunta— es que ese patrón no es un dermatoma: es difuso, no llega a la mano, no se acompaña de parestesias con distribución nítida y no produce déficit motor ni alteración de reflejos. Confundir un dolor referido facetario con una radiculopatía lleva a pedir pruebas que no tocan y, a veces, a operar una hernia que no era la causa.

4.5. Dolor miofascial

El otro gran componente de la cervicalgia mecánica. Se define por la presencia de bandas tensas con puntos gatillo cuya palpación reproduce el patrón de dolor que refiere el paciente, y que pueden acompañarse de limitación del rango y de dolor referido a distancia. El trapecio superior, el elevador de la escápula y los escalenos son las localizaciones más habituales.

Merece la pena subrayarlo porque a menudo se trata como diagnóstico de descarte, y no lo es: es un hallazgo positivo de exploración. Eso sí, coexiste con frecuencia con el resto de componentes, de modo que encontrar puntos gatillo no exime de descartar banderas rojas ni de explorar el sistema nervioso.

5. EL LATIGAZO CERVICAL Y LA CLASIFICACIÓN WAD

El latigazo cervical (whiplash) merece apartado propio: es una entidad con clasificación específica, con implicaciones medicolegales y con una presencia muy alta en los exámenes. Se produce por un mecanismo de aceleración-desaceleración que transmite energía al cuello, típicamente en una colisión por alcance, sin que haya necesariamente impacto directo sobre la cabeza.

5.1. La clasificación WAD

La referencia es la WAD (Whiplash Associated Disorders), de la Quebec Task Force (1995). Cinco grados, y el examen pregunta por la definición exacta de cada uno:

Las dos confusiones que se pagan caras: el grado 0 no es «dolor leve», es ausencia de molestias; y lo que separa el I del II no es la intensidad del dolor, sino la presencia de signos físicos objetivables.

5.2. Fases y pronóstico

En el latigazo se considera lesión aguda durante los 3 primeros meses de evolución; a partir de ahí se habla de latigazo cervical crónico. La mayoría de los pacientes mejora en las primeras semanas, pero una minoría relevante mantiene síntomas de forma persistente, y esa minoría concentra casi todo el coste y el sufrimiento.

Sobre el tratamiento hay que hacer una precisión que el tribunal ha exigido de forma explícita: el abordaje multimodal —combinar educación, ejercicio y terapia manual— es lo que se recomienda, pero no ha demostrado un efecto significativo en la reducción del dolor frente a las alternativas comparadas. Recomendado por consenso y demostrado eficaz no son la misma cosa, y confundirlos es exactamente lo que el examen castiga.

En el manejo, lo que sí sostiene la evidencia es la reactivación precoz frente a la inmovilización y el reposo. La comparación clásica entre «actuar como de costumbre» e inmovilizar con collarín se resuelve a favor del movimiento, y ese es el mensaje que hay que trasladar al paciente desde el primer día.

5.3. Factores pronósticos

Saber qué predice mala evolución permite intensificar el seguimiento en quien lo necesita en lugar de tratar a todos igual. Los factores que se asocian de forma más consistente a peor pronóstico son:

• Intensidad alta del dolor inicial y discapacidad elevada en las primeras semanas. Es el predictor más robusto y el más fácil de recoger.
• Grado WAD superior en la clasificación inicial.
• Síntomas asociados: cefalea, mareo, alteraciones de la concentración o del sueño.
• Factores psicológicos: catastrofismo, síntomas de estrés postraumático, expectativa explícita de no recuperarse.
• Contexto de compensación y litigio, y baja satisfacción laboral.

Fíjate en que solo el primero y el segundo son «físicos»: el resto son psicosociales y de contexto. Esto es coherente con lo que se ve en el dolor cervical no traumático y refuerza la misma conclusión práctica: preguntar por el trabajo, el ánimo y las expectativas no es un adorno de la historia clínica, es recoger los datos que mejor predicen el desenlace.

5.4. Síntomas asociados que conviene reconocer

El latigazo puede acompañarse de mareo e inestabilidad de origen cervical, cefalea de perfil cervicogénico, alteraciones visuales y quejas cognitivas. Ninguno de ellos, por sí solo, implica lesión estructural, pero todos merecen exploración dirigida: el mareo cervicogénico es un diagnóstico de exclusión que exige descartar antes causa vestibular periférica y central, y la cefalea cervicogénica debe reproducirse con la exploración del cuello para poder atribuirse a él.

6. SIGNOS DE ALARMA: LO QUE HAY QUE DESCARTAR ANTES DE TRATAR

Antes de plantear ningún tratamiento hay que contestar a una sola pregunta: ¿esto es una cervicalgia mecánica o es otra cosa? Las banderas rojas son el filtro y no son negociables. No sirven para diagnosticar: sirven para no pasar por alto lo que no puede pasarse por alto.

6.1. Banderas rojas por sospecha

6.2. La mielopatía, con nombre propio

Es la urgencia de este tema y la que más se escapa, porque se presenta de forma engañosa: el paciente consulta por «dolor de cuello» y lo que cuenta, si se le pregunta, es que se le caen los objetos, que le cuesta abrocharse los botones o que camina inseguro en la oscuridad. La exploración busca signos de primera motoneurona por debajo del nivel lesional: hiperreflexia, clonus, Hoffmann, Babinski, y en la marcha una base de sustentación aumentada.

6.3. Banderas amarillas: el otro filtro

Junto a las rojas —que buscan enfermedad grave— hay que explorar las banderas amarillas, que son los factores psicosociales que predicen cronificación: catastrofismo, miedo al movimiento (kinesiofobia), expectativa de no recuperación, insatisfacción laboral y conflicto de compensación. No detectan una enfermedad, pero predicen el curso mejor que la imagen, y por eso deben buscarse desde la primera visita.

6.4. Qué hacer cuando aparece una bandera roja

Encontrar una bandera roja no equivale a haber hecho un diagnóstico grave, y este matiz importa: son signos de alta sensibilidad y baja especificidad, pensados para no dejar escapar lo importante, no para etiquetar. Lo que cambia es la conducta, y cambia de forma graduada según lo que se sospeche:

• Sospecha de mielopatía o déficit motor progresivo: derivación preferente para estudio de imagen y valoración quirúrgica. No se inicia programa de rehabilitación convencional mientras tanto.
• Sospecha de fractura tras traumatismo: aplicar la regla de decisión correspondiente e inmovilizar hasta descartarla. Aquí el collarín sí tiene su indicación, que es justo la excepción que confirma la regla general.
• Sospecha de infección o tumor: estudio dirigido —analítica con reactantes, imagen— sin demora, y sin iniciar terapia manual ni tracción.
• Sospecha de enfermedad inflamatoria: derivación a reumatología para estudio, compatible con iniciar tratamiento sintomático y ejercicio.
• Sospecha vascular: valoración urgente. Contraindica de forma absoluta la manipulación cervical.

Y una nota sobre cómo se comunica esto. Decir «hay que descartar una cosa» sin más deja al paciente rellenando el hueco con lo peor que se le ocurra. Es preferible explicar en términos concretos qué se busca, por qué es improbable y qué se hará según el resultado: informa igual, asusta menos y evita que la propia búsqueda diagnóstica se convierta en el origen del miedo que después habrá que tratar.

7. ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN FÍSICA

7.1. Qué hay que preguntar

La anamnesis tiene que responder a cuatro cosas, en este orden: si hay banderas rojas, si el dolor es mecánico o inflamatorio, si hay compromiso neurológico y qué está limitando en la vida del paciente. Lo demás es accesorio.

• Ritmo del dolor: mecánico (empeora con la actividad, mejora con el reposo) frente a inflamatorio (rigidez matutina prolongada, mejora con el movimiento, despierta de madrugada).
• Irradiación y carácter: dolor sordo y proximal frente a dolor eléctrico o quemante que sigue un trayecto hasta la mano.
• Síntomas neurológicos: parestesias con su distribución, pérdida de fuerza, torpeza manual, alteración de la marcha.
• Impacto funcional y laboral: qué ha dejado de hacer, qué exige su puesto, si está de baja y qué espera él que ocurra.

7.2. Inspección y balance articular

Se observa la postura —la anteriorización de la cabeza es el patrón más común—, la simetría de los hombros y la actitud antiálgica. El balance articular se explora en los tres planos: flexoextensión, inclinaciones y rotaciones, comparando activo y pasivo. Un patrón de limitación selectiva de la rotación con la columna en flexión orienta a la charnela superior; una limitación global y dolorosa en todas las direcciones orienta a proceso inflamatorio o a una fase muy aguda.

7.3. Palpación

Se palpan las apófisis espinosas —el dolor exquisito y localizado tras un traumatismo obliga a pensar en fractura—, las masas musculares y los puntos gatillo. El dolor miofascial se caracteriza por bandas tensas con un punto gatillo cuya presión reproduce el patrón de dolor referido que describe el paciente; es un hallazgo positivo, no un diagnóstico de exclusión.

7.4. Exploración neurológica

Obligatoria siempre que haya irradiación distal al hombro, y también ante síntomas atípicos. Tiene tres componentes —sensibilidad por dermatomas, fuerza por miotomas y reflejos osteotendinosos— más la búsqueda de signos de primera motoneurona cuando se sospecha mielopatía.

7.5. La exploración dirigida a la mielopatía

Cuando la sospecha existe, la exploración deja de ser genérica y busca hallazgos concretos. Conviene tenerlos ordenados porque es la batería que hay que recitar:

• Hiperreflexia por debajo del nivel lesional, y clonus aquíleo.
• Signo de Hoffmann: la flexión brusca de la falange distal del dedo medio provoca flexión del pulgar y del índice.
• Signo de Babinski: extensión del primer dedo del pie al estimular la planta.
• Marcha: base ampliada, inestabilidad, dificultad en la marcha en tándem. Es de las alteraciones más precoces y más ignoradas.
• Signo de Lhermitte: sensación de descarga eléctrica descendente con la flexión cervical.
• Torpeza manual objetivada: abrocharse botones, escribir, pruebas de destreza rápida.

7.6. Medir para poder comparar

La exploración termina con una medida que permita saber, en la revisión, si el paciente ha mejorado. Sin eso, el seguimiento se convierte en una impresión. Lo mínimo razonable: una escala de intensidad del dolor (EVA o numérica), una de discapacidad (el NDI), el balance articular en grados y un objetivo funcional expresado por el propio paciente en sus términos —«poder mirar atrás al aparcar»—, que es el que de verdad marca el éxito del tratamiento.

8. LOCALIZACIÓN RADICULAR Y PRUEBAS DE PROVOCACIÓN

8.1. La tabla que hay que saber

El patrón sensitivo, motor y reflejo identifica la raíz. Es materia de examen recurrente y se retiene mucho mejor como tabla que como texto seguido:

Dos apoyos para memorizarla sin esfuerzo: la numeración sensitiva de la mano va de radial a cubital conforme se desciende de raíz (C6 pulgar, C7 medio, C8 meñique), y el reflejo sigue al músculo principal (bíceps en C5-C6, tríceps en C7).

8.2. Pruebas de provocación

• Spurling: extensión, rotación e inclinación hacia el lado sintomático con compresión axial. Reproduce el dolor radicular por estrechamiento del agujero de conjunción. Es poco sensible y bastante específica: sirve para confirmar, no para descartar.
• Distracción cervical: la tracción manual alivia el dolor radicular. Es el reverso de Spurling y apoya el mismo diagnóstico.
• Valsalva: el aumento de presión intratecal incrementa el dolor de origen radicular. Es un dato de anamnesis tan valioso como una maniobra.
• Test de tensión neural del miembro superior (ULTT): sensible y poco específico, útil como cribado.
• Abducción del hombro: colocar la mano sobre la cabeza alivia la radiculopatía por descompresión de la raíz. Muy sugestivo cuando el paciente lo refiere espontáneamente.

9. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS: CUÁNDO, CUÁLES Y POR QUÉ NO ANTES

9.1. La regla general

En el dolor cervical no complejo, sin banderas rojas y sin déficit, la imagen precoz no mejora los resultados: no cambia el tratamiento, no acelera la recuperación y sí aumenta los hallazgos incidentales, la preocupación del paciente y la probabilidad de intervenciones innecesarias. La indicación de imagen nace de la clínica, no del tiempo de evolución ni de la insistencia.

9.2. Qué aporta cada técnica

Sobre la resonancia conviene precisar lo que se pregunta: no emplea radiaciones ionizantes sino campos magnéticos; en las secuencias potenciadas en T1 los líquidos aparecen hipointensos —oscuros—, mientras que es en T2 donde se ven brillantes; y las técnicas de supresión grasa se emplean para aumentar la sensibilidad diagnóstica, especialmente en lesiones inflamatorias y edema óseo.

9.3. Reglas de decisión en el traumatismo

En urgencias tras un accidente, la decisión de hacer imagen cervical está reglada por instrumentos validados que evitan tanto la radiación innecesaria como la fractura no detectada: la Canadian C-Spine Rule y los criterios NEXUS. En el ámbito del SSPA, el PAI «Atención al trauma grave» se apoya en ellos.

9.4. El electrodiagnóstico y su momento

El estudio neurofisiológico no compite con la resonancia: responde a otra pregunta. La RM dice qué hay —una hernia, una estenosis foraminal—; el EMG dice si eso repercute funcionalmente y desde cuándo. Por eso su indicación principal es doble: confirmar y localizar una radiculopatía cuando la clínica y la imagen no concuerdan, y hacer el diagnóstico diferencial con neuropatías por atrapamiento, plexopatías o enfermedad de motoneurona.

Hay un matiz temporal que se pregunta y que en la práctica se olvida: los signos de denervación necesitan tiempo para aparecer. Un estudio hecho en los primeros días tras el inicio del cuadro puede ser normal sin que eso descarte nada, de modo que un EMG precoz y negativo no cierra el diagnóstico: obliga a repetirlo más adelante si la sospecha se mantiene.

10. DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

No todo dolor de cuello con irradiación al brazo es una radiculopatía cervical. Los cuadros que hay que tener presentes:

• Patología del hombro (manguito rotador, capsulitis): el dolor no supera el codo, empeora con movimientos del hombro y la exploración cervical no lo reproduce. Es la confusión más frecuente en la práctica.
• Neuropatías por atrapamiento distal: síndrome del túnel carpiano —que puede coexistir con una radiculopatía C6 y dar el llamado double crush— y atrapamiento cubital en el codo.
• Síndrome del desfiladero torácico: síntomas posicionales, predominio en territorio cubital, a menudo con componente vascular.
• Dolor referido visceral: cardiaco, diafragmático y de la vía biliar pueden referirse al hombro y a la región cervical baja.
• Cefaleas cervicogénicas: dolor de origen cervical alto referido a la cabeza, unilateral y reproducible con la exploración del cuello.
• Amiotrofia neurálgica (síndrome de Parsonage-Turner): dolor intenso de inicio brusco seguido de debilidad, con un patrón que no respeta una sola raíz.
• Fibromialgia y dolor generalizado: el cuello es una localización habitual dentro de un cuadro difuso, y tratarlo aisladamente no resuelve nada.

10.1. Dos entidades que conviene distinguir bien

La cefalea cervicogénica es dolor de cabeza referido desde estructuras cervicales altas (C1-C3). Sus rasgos característicos: es unilateral sin cambiar de lado, comienza en la nuca y se extiende hacia delante, se desencadena con posturas o movimientos del cuello, se acompaña de limitación de la movilidad cervical y se reproduce con la exploración de esa región. Ese último punto es el que permite atribuirla al cuello: sin reproducción, el diagnóstico no se sostiene. Se diferencia de la migraña, que suele alternar de lado y asociar fotofobia, náuseas y aura.

El mareo cervicogénico es inestabilidad y desorientación espacial asociadas a dolor y disfunción cervical, atribuidas a una alteración de la información propioceptiva del cuello, que participa junto al sistema vestibular y la visión en el control del equilibrio. Es un diagnóstico de exclusión: obliga a descartar antes causa vestibular periférica —vértigo posicional paroxístico benigno, neuritis— y central. A diferencia del vértigo vestibular, no es rotatorio verdadero, dura más tiempo y se relaciona con la posición del cuello, no con la de la cabeza en el espacio.

11. MANEJO REHABILITADOR: LO QUE SOSTIENE LA EVIDENCIA

Este es el apartado donde más se falla en el examen, porque la práctica tradicional y la evidencia no coinciden. El principio rector es simple y conviene enunciarlo antes de entrar en detalle: mantener la actividad y el movimiento, y desconfiar de todo lo que inmovilice o convierta al paciente en receptor pasivo de un tratamiento.

11.1. Educación y manejo de expectativas

Es la primera intervención, no el preámbulo. Consiste en explicar el pronóstico favorable, desdramatizar los hallazgos de imagen cuando existan, aclarar que dolor no equivale a daño y pactar objetivos funcionales concretos. Tiene efecto propio sobre la discapacidad y sobre el retorno a la actividad, y es lo único que previene la iatrogenia del «tiene el cuello desgastado».

Como en el examen puede pedirse el contenido y no solo la etiqueta, conviene tener los cuatro mensajes que la componen:

1. Es frecuente y el pronóstico es bueno: la mayoría de los episodios mejora, aunque pueda repetirse.
2. Los hallazgos de imagen son habituales también sin dolor: encontrar desgaste no significa que el cuello esté roto.
3. El movimiento es seguro y ayuda: molestarse al moverse no es señal de estar causando daño.
4. Hay un plan, con objetivos concretos y con qué hacer si el dolor vuelve.

El cuarto suele olvidarse y es el que más rendimiento da a medio plazo: un paciente que sale de la consulta sabiendo qué hacer en la próxima recaída no vuelve a empezar de cero, y no interpreta la recurrencia como el fracaso del tratamiento ni como la prueba de que hay algo que no se ha encontrado.

11.2. Ejercicio terapéutico

Es la intervención con mejor respaldo, tanto en la fase aguda —donde se busca movimiento y actividad— como en la crónica, donde es el eje del tratamiento. Los componentes con más apoyo:

• Control motor de la flexión craneocervical: reentrenamiento de los flexores profundos, que es el déficit descrito de forma consistente en el dolor cervical crónico.
• Fortalecimiento y resistencia de la musculatura cervical y escapulotorácica, con progresión de carga.
• Ejercicio general y reacondicionamiento aeróbico, especialmente en el paciente crónico y desacondicionado.
• Trabajo propioceptivo y oculomotor cuando hay alteración del sentido de posición cervical o mareo cervicogénico asociado.

11.3. El método McKenzie

Merece mención propia porque el examen lo ha preguntado de forma directa. El método McKenzie (diagnóstico y terapia mecánica) es un método dinámico basado en la participación activa del paciente en su propia recuperación: clasifica al paciente según su respuesta a movimientos repetidos y aprovecha el fenómeno de centralización —la migración del dolor desde la periferia hacia la línea media, que se considera un signo de buen pronóstico— para prescribir una dirección preferente de movimiento que el paciente ejecuta por sí mismo. Esa naturaleza activa y autoadministrada es exactamente lo que se pregunta.

11.4. Terapia manual

Aporta beneficio a corto plazo y combinada con ejercicio, no como tratamiento aislado ni sostenido en el tiempo. Incluye movilización, manipulación y técnicas de tejidos blandos. La manipulación cervical exige descartar antes banderas rojas, inestabilidad y sospecha de patología vascular; su relación beneficio-riesgo es objeto de debate y no es una técnica de primera línea en un paciente sin cribar.

11.5. Agentes físicos, farmacología e intervencionismo

Los agentes físicos —termoterapia, electroterapia analgésica, TENS— tienen un papel coadyuvante y sintomático: pueden facilitar que el paciente tolere el ejercicio, pero no sustituyen al tratamiento activo y su evidencia como intervención aislada es limitada. La masoterapia se sitúa en el mismo plano. En el dolor miofascial, la infiltración de puntos gatillo tiene su indicación cuando hay puntos identificables que reproducen el patrón de dolor.

En cuanto a fármacos, se emplean analgésicos y antiinflamatorios en pauta corta, y relajantes musculares durante periodos limitados por sus efectos adversos. El intervencionismo —bloqueos, radiofrecuencia de ramos mediales en dolor facetario— se reserva a casos seleccionados, tras fracaso del tratamiento conservador y con diagnóstico bien fundamentado; es materia del tema de rehabilitación intervencionista.

11.6. Cómo se dosifica y se progresa

Prescribir «ejercicios de cuello» no es prescribir tratamiento. Un programa que se pueda defender ante un tribunal —y ante un paciente— tiene que decir qué se entrena, con qué carga, cuántas veces y cómo progresa. El esquema por fases sirve de guion:

Dos principios de dosificación que evitan la mayoría de los fracasos. El primero: la progresión la marca la respuesta sintomática, no el calendario; un incremento de dolor que persiste al día siguiente indica que la carga fue excesiva. El segundo: la adherencia manda sobre la perfección. Un programa corto que el paciente hace todos los días vale más que uno completo que abandona a la semana, y en la práctica esa es la variable que decide el resultado.

11.7. Ergonomía y factores del puesto

La intervención sobre el puesto de trabajo tiene sentido como parte del programa, no como sustituto: adaptar la altura de pantalla y la posición de los antebrazos, pautar pausas activas que interrumpan la postura mantenida —que es el factor que más se asocia al dolor, más que la postura concreta— y revisar la organización de las tareas. Insistir en la «postura correcta» sin cambiar la duración de la posición mantenida es tratar el síntoma equivocado.

12. LO QUE NO SE SOSTIENE Y LO QUE ESTÁ CONTRAINDICADO

12.1. El collarín blando

Es el ejemplo de manual y la pregunta favorita del tribunal: cómodo, muy prescrito y no indicado en la cervicalgia mecánica no complicada. Favorece la inactividad, la atrofia de la musculatura estabilizadora y la conducta de evitación, y transmite al paciente el mensaje contrario al que necesita: que su cuello es frágil y hay que protegerlo. Su uso queda limitado a situaciones concretas —dolor incoercible en fase muy aguda, indicación ortopédica precisa— y siempre por tiempo corto y con retirada progresiva pactada.

12.2. El reposo y la inmovilización

El reposo prolongado no acelera la recuperación y sí facilita el desacondicionamiento. La comparación entre reactivación precoz e inmovilización se resuelve a favor del movimiento también en el latigazo cervical, donde la actitud de «actuar como de costumbre» supera a la protección.

12.3. Contraindicaciones que hay que saber

12.4. Qué papel tiene realmente cada agente físico

Conviene ser preciso aquí, porque el examen distingue entre «no sirve para nada» y «tiene un papel limitado», que no es lo mismo. La formulación defendible es esta: los agentes físicos son coadyuvantes sintomáticos que pueden facilitar la participación en el programa activo, y su evidencia como intervención aislada es limitada.

La regla de decisión que ordena toda la tabla: si un agente pasivo no está sirviendo para que el paciente haga más, sobra. Su justificación es instrumental —abrir una ventana de menos dolor en la que quepa el ejercicio—, y cuando esa ventana no se aprovecha, el tratamiento se ha convertido en una rutina que además refuerza el rol pasivo del paciente.

12.5. Un matiz importante para el examen

Que una medida tenga evidencia limitada no la convierte automáticamente en la respuesta «no indicada» de una pregunta. En la de 2023 sobre la contractura de trapecios, la electroterapia analgésica, la masoterapia y la infiltración de puntos gatillo se consideraban indicadas, y el collarín no. La diferencia es que las tres primeras son coadyuvantes razonables en ese cuadro, mientras el collarín actúa en contra del objetivo terapéutico. Distingue por tanto entre eficacia modesta y efecto contraproducente: es la clave para acertar este tipo de preguntas.

13. CRONIFICACIÓN, FACTORES PSICOSOCIALES Y VUELTA AL TRABAJO

13.1. Por qué se cronifica

La transición a la cronicidad se explica mucho mejor por factores psicosociales y conductuales que por hallazgos estructurales. El mecanismo que hay que entender es el modelo de miedo-evitación: el dolor se interpreta como señal de daño, esa interpretación genera miedo al movimiento, el miedo lleva a evitar actividades, la evitación produce desacondicionamiento y pérdida de participación, y eso a su vez aumenta el dolor y la discapacidad. Es un círculo, y el tratamiento consiste en romperlo por el lado de la conducta, no solo por el del síntoma.

En el dolor cervical crónico se describen además alteraciones del procesamiento del dolor —sensibilización— que explican por qué el cuadro deja de comportarse de forma proporcional al estímulo. Reconocerlo cambia el discurso terapéutico: el objetivo pasa a ser la función y la tolerancia a la actividad, no la desaparición del dolor.

13.2. El abordaje del paciente crónico

Programa multimodal con ejercicio progresivo, educación en neurofisiología del dolor, exposición gradual a las actividades evitadas y, cuando procede, abordaje psicológico de corte cognitivo-conductual. Objetivos funcionales, medibles y pactados, no «que no duela».

13.3. Vuelta al trabajo

La reincorporación laboral es un objetivo terapéutico, no la consecuencia de haberse curado. Cuanto más se prolonga la baja, menor es la probabilidad de retorno, de modo que la vuelta precoz y adaptada —con modificación temporal de tareas si hace falta— es parte del tratamiento. Aquí es donde entran la valoración del puesto, la ergonomía y, en su caso, la coordinación con el Equipo de Valoración de Incapacidades, que es materia del tema 28.

13.4. Los ocho errores que más se repiten

Cierro con la lista que resume el tema por su cara práctica. Cada uno de estos errores ha aparecido, de una forma u otra, en las preguntas oficiales:

1. Pedir imagen precoz en un dolor cervical no complejo sin banderas rojas.
2. Explicar el dolor por un hallazgo degenerativo que también tienen los asintomáticos.
3. Prescribir collarín blando en la cervicalgia mecánica y mantenerlo semanas.
4. Recomendar reposo en lugar de reactivación precoz.
5. Traccionar sin descartar inestabilidad o con artritis reumatoide cervical.
6. Pasar por alto la mielopatía porque el paciente consultaba por «dolor de cuello».
7. Tratar solo con agentes pasivos y no llegar nunca al ejercicio activo.
8. No preguntar por el trabajo, el ánimo ni las expectativas, que es donde está el pronóstico.

Si tuvieras que quedarte con una sola idea del tema, que sea esta: descartar lo grave con la exploración, clasificar por repercusión neurológica y tratar con lo que mantiene al paciente activo. Casi todas las preguntas de examen sobre dolor cervical se contestan desde ahí.

VIGENCIA DE LAS FUENTES

Este tema se ha elaborado con las siguientes referencias y ediciones:

• CIF — Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud, OMS, 2001. Marco conceptual de deficiencia, actividad y participación.
• Clasificación WAD, Quebec Task Force on Whiplash-Associated Disorders, 1995. Grados 0 a IV.
• Canadian C-Spine Rule y criterios NEXUS: reglas de decisión para imagen cervical en el traumatismo.
• PAI «Atención al trauma grave», Consejería de Salud, Junta de Andalucía. Referencia del SSPA para el manejo del traumatismo; comprobar la edición vigente antes de publicar.
• Neck Disability Index (NDI) como medida de discapacidad de referencia en esta patología.
• Guías de la SERMEF y revisiones Cochrane sobre ejercicio, terapia manual y tratamiento del dolor cervical, para las afirmaciones de eficacia.