1. MARCO: CÓMO SE ORDENA UN DOLOR DE CADERA O DE RODILLA

Cadera y rodilla concentran una parte enorme de la consulta de rehabilitación del aparato locomotor, y comparten un problema de partida: el paciente señala una zona, no un diagnóstico. Quien dice «me duele la cadera» suele señalarse el trocánter o la nalga, que no es la articulación; y un dolor de rodilla puede venir de la propia rodilla, de la cadera o de la columna lumbar.

Por eso conviene tener un esquema de trabajo antes que una lista de enfermedades. Cuatro preguntas, en este orden:

1. ¿Es de la articulación o de su alrededor? Lo articular duele en la ingle en la cadera y de forma difusa en la rodilla, con limitación del rango pasivo; lo periarticular es más localizado y duele a la palpación puntual y contra resistencia.
2. ¿Es mecánico o inflamatorio? Ritmo del dolor, rigidez matutina, comportamiento nocturno.
3. ¿Está aquí el origen o es dolor referido? Columna lumbar y cadera son los grandes simuladores del dolor de rodilla y de muslo.
4. ¿Hay bandera roja? Fiebre, síndrome constitucional, antecedente tumoral, traumatismo con impotencia funcional, dolor nocturno que no cede.

2. RECUERDO ANATÓMICO Y BIOMECÁNICO APLICADO

2.1. Cadera

Es una enartrosis muy congruente y muy estable, con tres grados de libertad y un rodete cotiloideo —el labrum— que aumenta la profundidad del acetábulo. Su estabilidad tiene un precio: cuando se altera la congruencia, el desgaste es progresivo y poco tolerante.

Lo que hay que retener por su utilidad clínica:

• La cadera soporta en apoyo monopodal varias veces el peso corporal, por el brazo de palanca del abductor. De ahí que reducir el peso y usar un bastón tengan efecto real y medible sobre el dolor.
• El glúteo medio es el estabilizador pélvico en la fase de apoyo. Su insuficiencia produce el signo de Trendelenburg —caída de la hemipelvis contralateral— y su tendinopatía es la causa principal del dolor en el trocánter.
• La capacidad articular es máxima en flexión, abducción y rotación externa: es la posición que adopta espontáneamente una cadera con derrame o artritis, y la que hay que buscar en la inspección.

2.1 bis. Por qué el bastón y el peso funcionan

Conviene entender el mecanismo, porque explica dos de las intervenciones más eficaces y más baratas de todo el tema. En apoyo monopodal, la pelvis tiende a caer hacia el lado que no apoya, y el glúteo medio tiene que tirar de ella para mantenerla nivelada. Como su brazo de palanca es corto comparado con el del peso corporal, necesita generar una fuerza varias veces superior al peso, y toda esa fuerza se transmite a través de la articulación.

De ahí salen las dos consecuencias: bajar el peso corporal reduce la carga articular mucho más de lo que sugiere la cifra perdida, porque se multiplica por el factor de palanca; y un bastón en el lado contrario permite que el brazo contralateral haga parte del trabajo del glúteo medio, con lo que la musculatura tira menos y la articulación recibe menos carga. No es un apoyo psicológico: es física aplicada, y es la razón de que se pregunte tanto.

2.2. Rodilla

Es una articulación poco congruente y muy dependiente de partes blandas, justo lo contrario que la cadera. Su estabilidad la dan los ligamentos y la musculatura, y los meniscos reparten la carga y mejoran la congruencia. Funciona además como dos articulaciones en una: la femorotibial y la femoropatelar.

• Los cruzados controlan el desplazamiento anteroposterior —el anterior impide el desplazamiento anterior de la tibia— y participan en el control rotatorio.
• Los colaterales controlan el varo y el valgo.
• La articulación femoropatelar soporta cargas muy altas al subir y bajar escaleras y al levantarse de una silla, lo que explica el patrón de síntomas del dolor anterior de rodilla.
• El eje de carga importa: el genu varo sobrecarga el compartimento interno —el más frecuentemente artrósico— y el genu valgo, el externo. De ahí las ortesis de descarga del apartado 13.

3. CLASIFICACIÓN DE LOS PROCESOS DOLOROSOS DE LA CADERA

La clasificación más útil en la práctica es topográfica, porque el lugar donde duele orienta directamente al grupo diagnóstico:

3.1. Coxartrosis

Es la patología articular más relevante. Dolor mecánico inguinal que puede irradiar a la cara anterior del muslo y a la rodilla, rigidez tras el reposo de corta duración, y limitación del rango que empieza característicamente por la rotación interna. Progresa hacia la limitación de la marcha y de las actividades de vestido y calzado, que es lo que suele traer al paciente.

3.2. Síndrome de dolor en el trocánter mayor

Ha sustituido al antiguo diagnóstico de «bursitis trocantérea», porque hoy se sabe que el protagonista suele ser la tendinopatía de los glúteos medio y menor en su inserción trocantérea, con o sin bursitis asociada. Cursa con dolor lateral que empeora al tumbarse de ese lado, al subir escaleras y en bipedestación prolongada, con dolor a la palpación del trocánter.

3.2 bis. El tratamiento del dolor trocantéreo

Como es una consulta muy frecuente y su manejo es contraintuitivo, conviene detallarlo. La clave está en entender el mecanismo: el tendón glúteo sufre por compresión contra el trocánter, y esa compresión aumenta con la aducción de la cadera. De ahí que la primera medida sea educativa y postural:

• No cruzar las piernas al sentarse.
• Dormir con una almohada entre las rodillas si se duerme de lado, y evitar hacerlo sobre el lado doloroso.
• Evitar apoyar el peso sobre una cadera en bipedestación —la postura de «descansar sobre una pierna»—.
• Corregir la técnica al subir escaleras y al levantarse.

Sobre esa base se añade el fortalecimiento progresivo de los abductores, que es el tratamiento de fondo, y el control de factores contribuyentes como el sobrepeso o los errores de entrenamiento en corredores. La infiltración de corticoide en la bursa puede aliviar a corto plazo, pero no resuelve la tendinopatía y no debe repetirse indefinidamente; su papel es abrir una ventana para poder ejercitar.

3.3. Otras entidades que hay que situar

• Pinzamiento femoroacetabular: dolor inguinal en adulto joven o deportista, que empeora con la flexión y la rotación interna; se explora con la maniobra FADIR.
• Osteonecrosis de la cabeza femoral: dolor inguinal progresivo e intenso, con factores de riesgo reconocibles —corticoides, alcohol, traumatismo—, y radiografía inicialmente normal.
• Síndrome del piramidal: dolor en nalga con irradiación posterior por compresión del ciático.
• Meralgia parestésica: dolor y disestesias en la cara anterolateral del muslo por atrapamiento del nervio femorocutáneo lateral, sin déficit motor.

4. CLASIFICACIÓN DE LOS PROCESOS DOLOROSOS DE LA RODILLA

Aquí funciona igual de bien el criterio topográfico, cruzado con la edad y el mecanismo:

4.0 bis. La edad como primer filtro

Antes incluso de la topografía, la edad del paciente reduce enormemente el abanico. En el adolescente y adulto joven, lo habitual es el dolor femoropatelar, las tendinopatías por sobrecarga, las lesiones traumáticas de meniscos y ligamentos y la inestabilidad rotuliana. En el adulto de mediana edad aparecen las roturas meniscales degenerativas, la artrosis incipiente y las tendinopatías crónicas. Y en el mayor, la gonartrosis domina el panorama, con las bursitis y el quiste de Baker como acompañantes frecuentes.

4.1. Gonartrosis

Es la localización más frecuente de artrosis y una de las principales causas de discapacidad en el adulto mayor. Dolor mecánico que empeora al iniciar la marcha y al subir y bajar escaleras, rigidez breve tras el reposo, crepitación, derrame intermitente y limitación progresiva. El compartimento interno es el más afectado, en relación con el eje en varo.

4.2. Los síndromes de dolor anterior

Conviene distinguirlos bien porque duelen en el mismo sitio y se tratan distinto:

• Síndrome de dolor femoropatelar: dolor difuso peripatelar en gente joven, que empeora al subir y bajar escaleras, al ponerse en cuclillas y tras permanecer sentado mucho rato con la rodilla flexionada —el llamado signo del cine—. Se asocia a déficit de control de la cadera y a debilidad de abductores y rotadores externos.
• Tendinopatía rotuliana o «rodilla del saltador»: dolor localizado en el polo inferior de la rótula, relacionado con la carga en actividades de salto, que mejora al calentar y reaparece después.
• Tendinopatía cuadricipital: mismo mecanismo, dolor en el polo superior.
• Bursitis prerrotuliana: tumefacción superficial delante de la rótula, típica de quienes trabajan de rodillas.

4.3. El síndrome de fricción de la cintilla iliotibial

Es la causa más frecuente de dolor lateral de rodilla en corredores, y se le conoce precisamente como «rodilla del corredor». Se produce por fricción de la cintilla sobre el cóndilo femoral externo, y el dolor aparece de forma característica alrededor de los 30 grados de flexión, que es donde la cintilla cruza el cóndilo. Se asocia con frecuencia a debilidad de la musculatura abductora de la cadera.

4.3 bis. Bursitis y quistes

Completan el mapa de la rodilla dolorosa y son motivo frecuente de consulta:

• Bursitis anserina, en la cara medial y unos centímetros por debajo de la interlínea, donde se insertan los tendones de la pata de ganso. Muy frecuente en mujeres con sobrepeso y en artrosis del compartimento interno, y a menudo confundida con esa artrosis o con una meniscopatía. Se distingue por la palpación exquisitamente localizada del punto.
• Bursitis prerrotuliana: tumefacción superficial, blanda y bien delimitada delante de la rótula, en quienes trabajan apoyados de rodillas. Si está caliente y muy dolorosa, hay que descartar que sea séptica.
• Quiste de Baker: tumefacción en el hueco poplíteo por distensión de la bursa gastrocnemio-semimembranosa, casi siempre secundaria a patología intraarticular —artrosis o lesión meniscal—. Lo relevante clínicamente es su rotura, que produce dolor agudo en la pantorrilla y remeda una trombosis venosa profunda; la ecografía resuelve la duda.

4.4. Lesiones meniscales y ligamentosas

Las meniscopatías son degenerativas en el adulto mayor —a menudo hallazgo asociado a la artrosis— y traumáticas en el joven, por mecanismo de torsión con el pie fijo. Cursan con dolor en la interlínea, derrame y, cuando hay fragmento inestable, bloqueo.

Las lesiones ligamentosas se identifican por el mecanismo: valgo forzado para el colateral interno; torsión con el pie fijo, desaceleración o cambio de dirección para el ligamento cruzado anterior, que además se acompaña con frecuencia de sensación de fallo y de hemartros precoz; y traumatismo directo sobre la tibia con la rodilla flexionada —«síndrome del salpicadero»— para el cruzado posterior.

5. EXAMEN CLÍNICO DE LA CADERA

5.1. Inspección y marcha

Se observa la actitud del miembro, las dismetrías y, sobre todo, la marcha: la marcha antiálgica acorta la fase de apoyo del lado doloroso, y la marcha en Trendelenburg —con caída de la pelvis contralateral o inclinación compensadora del tronco hacia el lado afecto— delata la insuficiencia del glúteo medio.

5.2. Balance articular

Se explora flexión, extensión, abducción, aducción y rotaciones. Recuerda el patrón: en la coxartrosis la rotación interna es la primera en limitarse y la más dolorosa, y su exploración con la cadera en flexión de 90° es de las maniobras más rentables de toda la consulta.

5.2 bis. Dónde señala el paciente, y por qué importa tanto

Es la primera pregunta de la exploración y la que más orienta: «señáleme con un dedo dónde le duele». La respuesta separa de entrada los grandes grupos, porque en la cadera la topografía es sorprendentemente fiel:

• Señala la ingle, a veces con la mano en forma de C rodeando la cadera: patología articular.
• Se toca el relieve lateral y dice que no puede dormir de ese lado: síndrome de dolor en el trocánter mayor.
• Señala la nalga con irradiación posterior: piramidal, sacroilíaca o dolor referido lumbar.
• Dibuja una zona en la cara anterolateral del muslo con hormigueo: meralgia parestésica.

Esta información no sustituye a la exploración, pero la dirige, y evita el error más común de esta consulta: explorar la articulación cuando el problema está en el tendón glúteo, o al revés.

5.3. Las maniobras que hay que saber

Nemotecnia útil, porque las siglas se parecen y ahí está la trampa: FABER abre la cadera (abduction, external rotation) y mira a la articulación y a la sacroilíaca; FADIR la cierra (adduction, internal rotation) y mira al pinzamiento; y FAIR es la misma idea que FADIR pero en decúbito lateral y buscando el piramidal.

6. EXAMEN CLÍNICO DE LA RODILLA

6.1. Inspección, derrame y rango

Se valoran el eje —varo o valgo—, el trofismo del cuádriceps con medición comparativa del perímetro del muslo, y la presencia de derrame, que se detecta con el choque rotuliano en derrames abundantes y con la maniobra de la oleada en los pequeños. El rango articular se compara siempre con el lado sano, y se anota si hay flexo, que es lo que más limita la marcha.

6.2. Las pruebas de estabilidad ligamentosa

6.2 bis. Cómo se hacen y qué significan

Saber el nombre no basta: en una estación práctica hay que ejecutarlas y saber qué se está sintiendo. Lo esencial de cada una:

• Lachman: rodilla en unos 20-30° de flexión; una mano fija el fémur y la otra tracciona la tibia hacia delante. Se valora el desplazamiento y, sobre todo, la calidad del tope: un tope blando o ausente indica lesión del cruzado anterior. Es más sensible que el cajón anterior porque no la enmascara la contractura de isquiotibiales.
• Cajón anterior: rodilla a 90° y pie estabilizado; se tracciona la tibia hacia delante. Más fácil de hacer, pero menos sensible.
• Pivot shift: con la rodilla en extensión se aplica valgo y rotación interna mientras se flexiona; el resalte al reducirse la subluxación indica inestabilidad rotatoria por lesión del cruzado anterior. Es muy específica pero incómoda para el paciente despierto.
• McMurray: con la rodilla flexionada se combinan rotación y extensión; el chasquido doloroso en la interlínea sugiere lesión meniscal.
• Bostezos: en extensión completa y en 30° de flexión. La apertura en extensión completa sugiere una lesión más grave, con afectación de estructuras centrales además del colateral.

6.3. Exploración femoropatelar

Se valoran el recorrido de la rótula durante la flexoextensión, el dolor a la compresión rotuliana contra la tróclea —maniobra del cepillo—, el dolor en las facetas y el signo de aprensión al desplazarla lateralmente. Y no se olvida la cadera: la debilidad de abductores y rotadores externos es un factor contribuyente muy frecuente en el dolor femoropatelar, y tratarla suele resolver más que centrarse en la propia rodilla.

7. DOLOR REFERIDO Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Es la sección que evita los errores más caros. Los patrones que hay que conocer:

• De cadera a rodilla: la coxartrosis y la osteonecrosis pueden manifestarse como gonalgia con cadera aparentemente asintomática. La clave está en la exploración: rango de cadera limitado y doloroso con exploración de rodilla normal.
• De columna lumbar a miembro inferior: la radiculopatía L3-L4 refiere a la cara anterior del muslo y a la rodilla; la estenosis de canal produce claudicación neurógena que se confunde con patología articular.
• Vascular: la claudicación intermitente arterial duele con la marcha y cede con el reposo de pie, mientras la neurógena necesita flexionar el tronco o sentarse.
• Sacroilíaca: dolor glúteo con maniobras específicas positivas.
• Sistémico e infeccioso: monoartritis aguda caliente con fiebre obliga a descartar artritis séptica; una poliartritis simétrica con rigidez matutina prolongada apunta a enfermedad inflamatoria.

7.0 bis. Cinco cuadros que se confunden y cómo separarlos

La cuarta fila merece un comentario, porque es donde más ha cambiado la práctica: en el paciente mayor con gonartrosis, encontrar una rotura degenerativa de menisco en la resonancia es muy común y no justifica por sí solo una indicación quirúrgica. El tratamiento de partida sigue siendo el conservador, y la artroscopia en ese contexto no ha demostrado superioridad frente al ejercicio.

7.1. Banderas rojas específicas

En un paciente mayor con dolor de cadera de aparición reciente y impotencia funcional tras una caída, hay que descartar fractura aunque la radiografía inicial sea normal —las fracturas ocultas de cuello femoral existen y requieren imagen adicional—. Y un dolor óseo nocturno, progresivo y que no cede con el reposo, sobre todo con antecedente tumoral, obliga a descartar metástasis.

8. EVALUACIÓN FUNCIONAL: LAS ESCALAS QUE HAY QUE CONOCER

Medir es lo que permite comparar entre revisiones y justificar una indicación quirúrgica. Las escalas que el examen ha manejado:

Además de las escalas, conviene registrar medidas objetivas y sencillas: rango articular en grados, perímetro del muslo comparado, fuerza del cuádriceps y de los abductores, y pruebas funcionales como el Timed Up and Go, el test de la marcha de seis minutos o el tiempo en levantarse de una silla cinco veces.

9. PRUEBAS COMPLEMENTARIAS

9.1. Qué aporta cada una

Dos precisiones que se preguntan. En la artrosis, la radiografía debe hacerse en carga para valorar de verdad el pinzamiento articular, y la correlación entre imagen y síntomas es baja: hay artrosis radiológicas muy llamativas con poco dolor y al revés. Y en la osteonecrosis, la radiografía inicial puede ser normal: la prueba sensible en fase precoz es la resonancia.

9.1 bis. La ecografía en la consulta de rehabilitación

Merece un apartado propio porque se ha incorporado a la práctica del especialista y el examen la ha preguntado por su aplicación concreta. Sus ventajas son cuatro: es accesible y sin radiación, permite explorar en dinámico —viendo el tendón mientras el paciente mueve—, admite la comparación inmediata con el lado sano y permite guiar procedimientos en el mismo acto.

En este territorio resulta especialmente útil para valorar la tendinopatía glútea y la bursitis trocantérea, las tendinopatías rotuliana y cuadricipital, el derrame articular, el quiste de Baker y su rotura, y para dirigir infiltraciones. Sus límites también hay que conocerlos: no valora bien el interior de la articulación —meniscos, cruzados, cartílago—, no atraviesa el hueso y es muy dependiente del explorador.

Un principio que evita errores y que vale para cualquier prueba de este tema: la ecografía confirma o descarta una hipótesis clínica, no sustituye a la exploración que la genera. Encontrar una tendinosis en un paciente asintomático es frecuente y no convierte ese hallazgo en el origen del dolor.

9.2. La artrocentesis

Es diagnóstica y terapéutica: alivia el derrame a tensión y, sobre todo, permite analizar el líquido sinovial, que es lo que distingue un derrame mecánico de uno inflamatorio, microcristalino o séptico. Un líquido no filante es característico del derrame mecánico.

10. ARTROSIS DE CADERA Y RODILLA: EL TRATAMIENTO CONSERVADOR

10.1. La base, que no es farmacológica

El tratamiento de la artrosis se sostiene sobre tres pilares que se aplican a todos los pacientes, en cualquier grado, y que preceden a cualquier otra medida:

1. Educación y autocuidado: explicar el pronóstico, desdramatizar la imagen, enseñar a dosificar la actividad.
2. Ejercicio terapéutico: es la intervención con mejor respaldo. Combina fortalecimiento —cuádriceps y abductores de cadera—, trabajo aeróbico de bajo impacto y rango articular. Mejora dolor y función, y su efecto se pierde al abandonarlo.
3. Control del peso en pacientes con sobrepeso, con efecto directo sobre la carga articular y sobre los síntomas.

Que estos tres estén en la base y no en el margen no es un detalle retórico: es la respuesta esperada cuando se pregunta por el «tratamiento inicial» de una artrosis, y también lo que separa una respuesta de especialista de la que daría un recetario.

10.2. Fármacos y terapias físicas

Analgésicos y antiinflamatorios en pautas cortas y a la menor dosis eficaz, valorando la comorbilidad del paciente. Las terapias físicas —termoterapia, electroterapia analgésica— tienen un papel coadyuvante y sintomático, útil para tolerar mejor el ejercicio, no para sustituirlo.

En cuanto a las infiltraciones: los corticoides intraarticulares alivian a corto plazo, especialmente en brotes con componente inflamatorio, y deben espaciarse; el ácido hialurónico tiene un efecto más discutido y de instauración más lenta, y su indicación se valora caso a caso. Ambas se benefician del control ecográfico en la cadera, donde la referencia anatómica es menos fiable que en la rodilla.

10.2 bis. Cómo se prescribe el ejercicio en la artrosis

Decir «ejercicio» no es prescribir. Un programa defendible especifica contenido, dosis y progresión, y en artrosis de cadera y rodilla se organiza así:

Dos reglas de dosificación. La primera: un aumento leve del dolor durante o justo después del ejercicio es aceptable si vuelve a la situación basal en un plazo razonable; lo que indica exceso es el dolor que persiste al día siguiente. La segunda: el efecto se pierde al abandonar, de modo que el programa tiene que ser sostenible en el tiempo y no un ciclo cerrado de unas semanas.

Sobre el medio acuático conviene una precisión, porque se pregunta: el ejercicio en agua es especialmente útil en fases dolorosas y en pacientes con mucha limitación, porque la descarga permite moverse con menos dolor. Pero, en pacientes con osteopenia u osteoporosis, la natación no aporta el estímulo de carga que el hueso necesita: ahí interesan actividades con impacto controlado como caminar o subir escaleras. Son objetivos distintos y no conviene mezclarlos.

10.3. Qué se le dice al paciente

Conviene tener preparado el mensaje, porque condiciona la adherencia: la artrosis no es «el cartílago gastado sin remedio» ni una condena a la silla de ruedas; el ejercicio no desgasta más la articulación, sino que la protege; y el objetivo realista es reducir el dolor y mantener la función, no revertir la imagen radiológica.

11. TENDINOPATÍAS Y SÍNDROMES POR SOBRECARGA

11.1. El principio común

Las tendinopatías de este territorio —rotuliana, cuadricipital, glútea, isquiotibial proximal— comparten mecanismo y tratamiento: son problemas de desajuste entre carga y capacidad del tendón. De ahí que el tratamiento central no sea el reposo ni el antiinflamatorio, sino el ejercicio con carga progresiva, con el trabajo excéntrico como referencia clásica y, hoy, esquemas de carga progresiva más amplios.

El resto de medidas son coadyuvantes: modificación temporal de la actividad —reducir, no suspender—, corrección de factores contribuyentes como la debilidad de la cadera o los errores de entrenamiento, y control del dolor. Las infiltraciones con corticoides dentro del tendón están desaconsejadas por riesgo de degeneración y rotura, aunque puedan tener papel peritendinoso o en bursas asociadas.

11.1 bis. Por qué el reposo no cura un tendón

Conviene poder explicar el fundamento, porque es lo que sostiene toda la sección. El tendón es un tejido que se adapta a la carga que recibe: la carga adecuada estimula la síntesis de colágeno y aumenta su capacidad; la ausencia de carga la reduce. En una tendinopatía, el problema no es que el tendón haya recibido carga, sino que ha recibido más de la que su capacidad toleraba en ese momento.

De ahí que haya dos formas de resolver el desajuste, y solo una funciona a medio plazo. Bajar la carga alivia el dolor pero reduce todavía más la capacidad, de modo que al volver a la actividad el desajuste reaparece agravado: es el círculo del reposo. Subir la capacidad con carga progresiva y tolerable es más lento, exige constancia y molesta al principio, pero deja al tendón preparado para la actividad real.

Este razonamiento explica también por qué el tratamiento requiere meses y no semanas, y por qué conviene decirlo desde el principio: un paciente que espera curarse en quince días abandona el programa justo cuando empezaba a funcionar.

11.2. Particularidades por localización

• Tendinopatía rotuliana: carga progresiva del cuádriceps, control del volumen de saltos, valoración de la técnica. Se mide con la VISA-P.
• Tendinopatía glútea (dolor trocantéreo): evitar las posiciones de aducción que comprimen el tendón contra el trocánter —cruzar las piernas, dormir del lado afecto sin almohada entre las rodillas, apoyar el peso sobre una cadera—, y fortalecer abductores.
• Síndrome de la cintilla iliotibial: reducción temporal del volumen de carrera, fortalecimiento de abductores y rotadores externos de cadera, revisión de la técnica y del calzado.
• Síndrome de dolor femoropatelar: ejercicio combinado de cadera y rodilla, que es superior al trabajo aislado de cuádriceps; corrección de la carga de entrenamiento.

12. INTERVENCIONISMO, CIRUGÍA Y REHABILITACIÓN TRAS ARTROPLASTIA

12.0 bis. Qué se puede ofrecer antes de la cirugía

Entre el tratamiento conservador básico y la prótesis hay un espacio intermedio que conviene conocer, porque a él se derivan muchos pacientes:

• Infiltraciones intraarticulares de corticoide en brotes, y de ácido hialurónico en casos seleccionados.
• Bloqueos y radiofrecuencia de los nervios geniculados en gonartrosis con dolor no controlado y contraindicación quirúrgica o mala respuesta.
• Cirugía conservadora de la articulación en pacientes jóvenes y seleccionados: osteotomías para corregir el eje en la gonartrosis unicompartimental, cirugía del pinzamiento femoroacetabular.
• Artroplastia unicompartimental cuando la afectación se limita a un compartimento.

Este escalón intermedio importa sobre todo en dos perfiles: el paciente joven, en quien conviene retrasar la prótesis porque su supervivencia es limitada y las revisiones son peores que la primera cirugía, y el paciente con comorbilidad que contraindica una intervención mayor y para el que hay que construir una alternativa razonable en lugar de dejarlo sin nada.

12.1. Bloqueos nerviosos periféricos

El intervencionismo ecoguiado se ha incorporado al manejo del dolor de esta región, sobre todo en el contexto perioperatorio. Dos bloqueos que el examen ha preguntado por su nombre:

• Bloqueo PENG (pericapsular nerve group): dirigido a los nervios pericapsulares de la cadera —ramas del femoral, del obturador y del obturador accesorio que inervan la cápsula anterior—. Se realiza en decúbito supino y la aguja se sitúa entre el hueso y el músculo iliopsoas, lateral al tendón del psoas.
• Bloqueo IPACK (infiltration between the popliteal artery and the capsule of the knee): dirigido a la cápsula posterior de la rodilla, habitualmente como complemento del bloqueo del canal de los aductores en la artroplastia de rodilla, porque cubre el dolor posterior sin producir debilidad del cuádriceps.

12.2. Rehabilitación tras artroplastia de cadera

El objetivo es recuperar marcha autónoma y actividades básicas, con dos frentes: fortalecimiento y reeducación de la marcha, y prevención de la luxación, que es la complicación precoz más temida.

Las posturas luxantes dependen del abordaje quirúrgico, y esto es exactamente lo que se pregunta:

De ahí las recomendaciones prácticas: asiento y taza elevados, no sentarse en sillones bajos, no cruzar las piernas, dormir con una almohada entre las rodillas y usar ayudas de terapia ocupacional —calzador largo, pinza de alcance, esponja de mango largo— para vestirse y calzarse sin flexionar en exceso la cadera.

12.3. Rehabilitación tras artroplastia de rodilla

Aquí no hay riesgo de luxación, y el objetivo se desplaza a recuperar el rango articular —muy especialmente la extensión completa, porque un flexo residual es muy invalidante— y la fuerza del cuádriceps. Se trabaja desde el postoperatorio inmediato con movilización precoz, control del dolor y del edema, marcha con apoyo progresivo y readaptación funcional.

Dos ideas que el examen ha exigido: la recuperación suele completarse en torno a los 3-6 meses, y en el ejercicio posterior no basta con considerar la carga: hay que valorar también el tipo de movimiento, el impacto, la torsión y el volumen de actividad. La educación preoperatoria tiene efecto sobre la estancia y sobre las expectativas del paciente, y por eso forma parte del proceso.

12.2 bis. El programa tras la artroplastia, por fases

Conviene poder describirlo con orden, porque es una pregunta abierta muy probable y porque estructura la práctica diaria:

La fase preoperatoria merece subrayarse porque es la que más se olvida: enseñar las precauciones y el manejo de las ayudas antes de la cirugía, cuando el paciente no tiene dolor agudo ni está bajo el efecto de la analgesia, mejora el aprendizaje y acorta la estancia. Es una intervención barata con efecto demostrado.

Sobre el deporte tras la artroplastia, la orientación razonable es permitir actividades de bajo impacto —caminar, nadar, bicicleta, golf— y desaconsejar las de impacto repetido, torsión y contacto, que aceleran el desgaste del implante. Y recordar lo que el examen ha señalado: en la prescripción de ejercicio no basta con mirar la carga; hay que valorar también impacto, torsión y volumen.

12.4. Complicaciones a vigilar

Además de la luxación, hay que conocer la infección —dolor persistente, signos inflamatorios, fiebre—, la trombosis venosa profunda, la dismetría residual, el aflojamiento protésico a largo plazo y la osificación heterotópica, que se clasifica radiológicamente con la escala de Brooker: el grado I son islotes óseos en partes blandas; el grado II, espolones desde pelvis o fémur proximal que dejan al menos 1 cm entre superficies óseas; el III reduce esa distancia por debajo de 1 cm; y el IV es la anquilosis aparente.

13. ORTESIS Y AYUDAS TÉCNICAS

13.1. El bastón, que es la ayuda más eficaz y la peor explicada

Cuando se usa un solo bastón, va en el lado contralateral al miembro afecto. Las razones son varias y conviene saber enunciarlas: reduce la actividad de la musculatura abductora de la cadera afectada y con ella la carga articular; permite una marcha más fisiológica, porque el bastón avanza con el miembro opuesto, como el braceo normal; amplía la base de sustentación; y compensa el descenso pélvico cuando el glúteo medio es insuficiente, corrigiendo la marcha en Trendelenburg.

13.2. Ortesis de rodilla

• Rodilleras de descarga (unloader): aplican un momento correctivo en valgo o en varo para descargar el compartimento artrósico afectado. Su indicación típica es la gonartrosis unicompartimental en pacientes activos.
• Ortesis estabilizadoras: para inestabilidad ligamentosa, con articulaciones que limitan el rango en la fase de recuperación.
• Rodilleras femoropatelares: con refuerzos o almohadillados para el control del recorrido rotuliano; papel coadyuvante, nunca sustituto del ejercicio.
• Vendajes funcionales como medida temporal y sintomática, útiles para permitir la actividad mientras se recupera el control muscular.

Un criterio general para todas ellas: la ortesis acompaña al programa activo, no lo sustituye. Una rodillera que permita caminar más y ejercitarse mejor está bien indicada; una que se convierta en el único tratamiento y en un recordatorio permanente de fragilidad, no.

13.2 bis. Cómo se ajusta un bastón y cómo se camina con él

Un bastón mal ajustado no descarga: molesta. La altura correcta se determina con el paciente de pie y los brazos relajados: la empuñadura debe quedar a la altura del trocánter mayor o, lo que es equivalente, con el codo en unos 20-30 grados de flexión al apoyarlo. Demasiado alto obliga a elevar el hombro y sobrecarga el cuello; demasiado bajo obliga a inclinarse.

Sobre los patrones de marcha con ayudas, conviene tener claras las diferencias, porque se preguntan:

• Marcha en cuatro puntos: con dos bastones, avanzando alternativamente bastón y miembro contrario. Es la más estable y la más lenta; indicada cuando hay debilidad de los cuatro miembros o mala estabilidad.
• Marcha en dos puntos: bastón y miembro contralateral avanzan a la vez. Más rápida, exige mejor equilibrio y permite carga parcial.
• Marcha en tres puntos: avanzan los dos bastones y el miembro afecto, y después el sano. Permite descarga importante del miembro afectado.
• Marcha pendular: con dos bastones que avanzan y el cuerpo que se balancea entre ellos; consigue la descarga completa del miembro afecto cuando este no apoya.

Y una regla de subida y bajada de escaleras que el paciente agradece porque es fácil de recordar: sube primero la pierna sana y baja primero la enferma, con el bastón acompañando a la pierna afectada.

13.3. Otras adaptaciones

Alzas para corregir dismetrías, plantillas cuando hay alteraciones del apoyo que repercuten en la rodilla, elevadores de asiento y de inodoro tras la artroplastia de cadera, y adaptaciones del domicilio —asideros, altura de la cama, retirada de obstáculos— que son las que de verdad permiten la autonomía en el postoperatorio y en la artrosis avanzada.

13.3 bis. Cuándo se deriva a cirugía

La indicación quirúrgica no la marca la radiografía, sino la clínica y la función. Los criterios que se manejan en la artrosis de cadera y rodilla:

• Dolor que no se controla con tratamiento conservador bien hecho y mantenido, incluido el dolor nocturno y en reposo.
• Limitación funcional relevante: distancia de marcha muy reducida, dificultad para las actividades básicas, dependencia creciente.
• Deterioro de la calidad de vida documentado con escalas.
• Hallazgos radiológicos congruentes con esa clínica, no aislados.

Dos matices que distinguen una respuesta de especialista. El primero: «tratamiento conservador bien hecho» significa ejercicio supervisado y sostenido, control de peso y educación, no una tanda de antiinflamatorios y diez sesiones de electroterapia; derivar sin haberlo intentado de verdad es precipitado. El segundo: la edad no es por sí sola un criterio, ni para indicar ni para excluir; lo que pesa es la situación funcional, la comorbilidad y las expectativas del paciente.

13.4. Los seis errores que más se repiten

1. No explorar la cadera ante una gonalgia, y tratar una rodilla que no es el problema.
2. Confundir «rodilla del corredor» con «rodilla del saltador»: cintilla iliotibial frente a tendinopatía rotuliana.
3. Atribuir el dolor trocantéreo al glúteo mayor, cuando los implicados son el medio y el menor.
4. Colocar el bastón en el lado afecto, o justificar su uso con razones equivocadas.
5. Pautar reposo en una tendinopatía en lugar de carga progresiva.
6. Olvidar las precauciones del abordaje tras una prótesis de cadera, que son distintas en el posterior y en el anterior.

Y la idea que resume el tema: localiza el dolor, descarta que venga de otro sitio y trata con ejercicio antes que con nada más. En cadera y rodilla, la mayoría de las preguntas de examen se contestan sabiendo dónde duele cada cosa, qué prueba la explora y qué escala la mide.

VIGENCIA DE LAS FUENTES

Este tema se ha elaborado con las siguientes referencias:

• Escalas WOMAC, Lequesne, VISA-P, KOOS/HOOS y SF-36, en sus versiones validadas en español.
• Clasificación de Brooker para la osificación heterotópica de cadera.
• Guías de SERMEF y de sociedades de reumatología y traumatología para el manejo de la artrosis de cadera y rodilla; revisiones Cochrane para las afirmaciones de eficacia del ejercicio, las infiltraciones y las ortesis.
• Descripción de los bloqueos PENG e IPACK conforme a la literatura de anestesia regional ecoguiada.
• CIF (OMS, 2001) como marco de función, actividad y participación.