1. INTRODUCCIÓN Y PRINCIPIOS GENERALES DE ACTUACIÓN

El embarazo es un estado fisiológico que produce modificaciones profundas en prácticamente todos los órganos y sistemas de la mujer. Aumentan el volumen plasmático, el gasto cardiaco, el consumo de oxígeno, la ventilación minuto y el filtrado glomerular; se modifica la motilidad gastrointestinal, cambia la respuesta inmunitaria y se producen alteraciones hormonales, hematológicas y cutáneas. Estas adaptaciones permiten sostener el crecimiento fetal, pero también pueden modificar la expresión clínica, la evolución y el tratamiento de enfermedades previamente existentes o de patologías intercurrentes que aparecen durante la gestación.

El enunciado del tema se refiere a complicaciones y enfermedades que no son causadas necesariamente por el embarazo, aunque su diagnóstico, pronóstico y manejo quedan condicionados por él. La gestante puede presentar una enfermedad crónica anterior a la concepción, una reagudización de una patología conocida o una enfermedad aguda de nueva aparición. En todos los casos debe evitarse una doble simplificación: atribuir cualquier síntoma a cambios normales del embarazo o, en sentido contrario, considerar patológico todo hallazgo fisiológico. La interpretación exige conocer el patrón normal de adaptación gestacional y compararlo con la intensidad, duración, contexto y repercusión funcional de los síntomas.

La valoración comienza con una anamnesis obstétrica y médica estructurada. Deben registrarse edad gestacional, antecedentes obstétricos, enfermedades previas, intervenciones quirúrgicas, alergias, tratamientos actuales, adherencia, consumo de productos naturales, exposiciones laborales, hábitos tóxicos y posibles contactos infecciosos. Es esencial preguntar por modificaciones o abandonos de medicación tras conocer el embarazo, ya que algunas mujeres suspenden por iniciativa propia tratamientos indispensables, como antiepilépticos, corticoides inhalados, antidepresivos o anticoagulantes.

La exploración debe incluir constantes vitales, estado general, nivel de conciencia, hidratación, coloración cutaneomucosa, trabajo respiratorio, auscultación cardiopulmonar, exploración abdominal y neurológica dirigida. La valoración obstétrica se adapta a la edad gestacional e incluye percepción de movimientos fetales, dinámica uterina, sangrado, pérdida de líquido, altura uterina, frecuencia cardiaca fetal y, cuando proceda, registro cardiotocográfico o ecografía. En una emergencia, la secuencia de soporte vital materno tiene prioridad sobre la exploración fetal.

Los signos de alarma transversales son la inestabilidad hemodinámica, síncope, dolor torácico, disnea en reposo, saturación de oxígeno disminuida, hemorragia, fiebre persistente, rigidez de nuca, déficit neurológico focal, convulsiones, alteración del nivel de conciencia, ideación suicida, agitación grave, exantema con afectación sistémica, dolor abdominal intenso, vómitos incoercibles, oliguria, ictericia, disminución marcada de movimientos fetales o cualquier dato de pérdida de bienestar fetal. Su presencia obliga a valoración médica urgente y, según la gravedad, activación del circuito de emergencias.

La actuación debe ser multidisciplinar. La matrona coordina la continuidad entre atención primaria, urgencias, obstetricia, medicina materno-fetal y las especialidades implicadas. Su función comprende la detección precoz, la educación sanitaria, la vigilancia de la adherencia, la identificación de signos de alarma, el apoyo emocional, el registro clínico y la protección de la autonomía de la mujer. La información debe ser comprensible, proporcional y no alarmista, diferenciando claramente entre riesgo teórico, riesgo demostrado y ausencia de evidencia de daño.

2. PATOLOGÍA DIGESTIVA DURANTE EL EMBARAZO

Los síntomas digestivos son frecuentes durante la gestación debido al efecto de la progesterona sobre la musculatura lisa, al desplazamiento de las vísceras por el útero y a cambios en el vaciamiento gástrico, el tránsito intestinal y la función biliar. No obstante, la frecuencia de náuseas, reflujo o estreñimiento no debe conducir a infravalorar cuadros graves. El dolor abdominal puede tener origen digestivo, urinario, vascular, ginecológico u obstétrico, por lo que la valoración debe integrar localización, irradiación, intensidad, relación con alimentos, vómitos, fiebre, deposiciones, síntomas urinarios, dinámica uterina y movimientos fetales.

2.1. Náuseas, vómitos e hiperémesis

Las náuseas y los vómitos leves son habituales al comienzo del embarazo. La hiperémesis gravídica representa el extremo grave, con vómitos persistentes, incapacidad para mantener la ingesta, deshidratación, pérdida ponderal y alteraciones hidroelectrolíticas o metabólicas. Aunque se relaciona con la gestación, su estudio es esencial dentro del diagnóstico diferencial digestivo. Deben descartarse gastroenteritis, hepatitis, pancreatitis, enfermedad biliar, infección urinaria, cetoacidosis, alteraciones tiroideas, patología neurológica y efectos adversos farmacológicos.

La valoración incluye número de vómitos, tolerancia oral, diuresis, pérdida de peso, hipotensión ortostática, sequedad de mucosas y signos de desnutrición. En cuadros moderados o graves se solicitan hemograma, iones, función renal, glucosa, función hepática y análisis de orina. Los vómitos prolongados pueden causar hipopotasemia, insuficiencia renal prerrenal, cetosis, alteración hepática y déficit de tiamina. La administración de glucosa antes de corregir un déficit importante de tiamina puede precipitar encefalopatía de Wernicke, por lo que la reposición vitamínica debe considerarse en mujeres con vómitos prolongados o malnutrición.

Los cuidados incluyen reposición de líquidos y electrolitos, antieméticos compatibles con la gestación, fraccionamiento de la dieta, identificación de desencadenantes, control de peso y vigilancia de la diuresis. En casos refractarios puede requerirse ingreso, nutrición enteral o soporte especializado. La matrona debe valorar el impacto emocional, porque la hiperémesis puede producir aislamiento, ansiedad, sentimiento de culpa, incapacidad laboral y deterioro importante de la calidad de vida.

2.2. Reflujo, estreñimiento y enfermedad gastrointestinal crónica

El reflujo gastroesofágico aumenta por la relajación del esfínter esofágico inferior y el incremento de la presión intraabdominal. Las medidas iniciales son comidas pequeñas, evitar acostarse inmediatamente después, elevar la cabecera, reducir alimentos desencadenantes y controlar el aumento ponderal. Cuando estas medidas resultan insuficientes, pueden utilizarse antiácidos o fármacos antisecretores seleccionados por el profesional responsable. La disfagia, hematemesis, anemia, pérdida de peso o dolor intenso son signos de alarma y no deben atribuirse a un reflujo fisiológico.

El estreñimiento puede empeorar por la progesterona, la menor actividad, el hierro oral y la compresión intestinal. Se recomienda hidratación, fibra, actividad física adaptada y revisión de la medicación. Debe descartarse obstrucción si aparecen dolor cólico intenso, distensión, vómitos o ausencia de emisión de gases. Las enfermedades inflamatorias intestinales deben mantenerse en remisión, porque la actividad de la enfermedad suele representar mayor riesgo que la mayoría de los tratamientos de mantenimiento. La suspensión no supervisada puede provocar brotes, malnutrición, anemia, parto pretérmino y restricción del crecimiento fetal.

2.3. Patología biliar, pancreatitis y abdomen agudo

La estasis biliar y el aumento de saturación del colesterol favorecen la formación de barro biliar y cálculos. El cólico biliar produce dolor en hipocondrio derecho o epigastrio, a menudo tras comidas grasas, mientras que fiebre, ictericia, dolor persistente o signos peritoneales sugieren colecistitis, colangitis u obstrucción. La ecografía es la prueba inicial habitual. La cirugía médicamente necesaria no debe demorarse de forma automática por el embarazo; el momento y la técnica se individualizan con cirugía, anestesia y obstetricia.

La pancreatitis aguda se manifiesta con dolor epigástrico intenso irradiado a la espalda, vómitos y elevación de enzimas pancreáticas. Las causas incluyen litiasis, hipertrigliceridemia y, con menor frecuencia, fármacos u otras enfermedades. Requiere ingreso, fluidoterapia, analgesia, control metabólico y tratamiento etiológico. En el abdomen agudo debe incluirse la apendicitis. El desplazamiento anatómico puede modificar la localización del dolor, y la leucocitosis fisiológica del embarazo reduce la especificidad del hemograma. La ecografía es inicial, pero la resonancia magnética puede ser necesaria si el resultado no es concluyente.

La matrona debe registrar ingesta, balance hídrico, peso, diuresis, características del vómito o de las deposiciones, dolor y respuesta al tratamiento. También debe enseñar pautas dietéticas realistas, evitar recomendaciones restrictivas sin fundamento y detectar el uso de plantas medicinales o suplementos. Que un producto se comercialice como natural no implica seguridad durante el embarazo.

3. PATOLOGÍA CARDIOVASCULAR DURANTE EL EMBARAZO

El embarazo aumenta de forma progresiva el volumen sanguíneo, la frecuencia cardiaca y el gasto cardiaco. Durante el parto y el puerperio inmediato se producen cambios bruscos por el dolor, las contracciones, el sangrado y la autotransfusión uterina. Una cardiopatía bien tolerada fuera del embarazo puede descompensarse cuando la reserva funcional es limitada. Por ello, la valoración preconcepcional y el seguimiento por un equipo multidisciplinar son esenciales en mujeres con cardiopatía congénita, valvulopatía, miocardiopatía, arritmias, hipertensión pulmonar o antecedentes de cirugía cardiaca.

3.1. Estratificación del riesgo

La clasificación de riesgo materno modificada de la Organización Mundial de la Salud agrupa las cardiopatías desde riesgo bajo hasta riesgo extremadamente alto. En los niveles superiores, el embarazo puede asociarse a elevada probabilidad de insuficiencia cardiaca, arritmias graves, eventos tromboembólicos o muerte materna. La valoración no debe limitarse al diagnóstico anatómico: debe considerar clase funcional, función ventricular, presión pulmonar, saturación, lesiones residuales, antecedentes de eventos y tratamiento.

Las recomendaciones cardiovasculares actuales refuerzan el concepto de equipo especializado en embarazo y corazón, integrado por cardiología, obstetricia, anestesia, medicina materno-fetal, enfermería y matronería, con participación de otras especialidades según la enfermedad. Este equipo establece la frecuencia de controles, los objetivos terapéuticos, el lugar del parto, la vía de nacimiento, la analgesia, la monitorización y los cuidados puerperales.

3.2. Insuficiencia cardiaca y valvulopatías

Los síntomas de insuficiencia cardiaca incluyen disnea progresiva, ortopnea, tos nocturna, edema rápidamente progresivo, dolor torácico, palpitaciones, fatiga desproporcionada y reducción de la tolerancia al esfuerzo. La exploración puede mostrar taquicardia persistente, crepitantes, presión venosa elevada, tercer ruido o hipoperfusión. El edema maleolar aislado es común al final del embarazo y no equivale por sí solo a insuficiencia cardiaca.

Las lesiones obstructivas graves, como determinadas estenosis valvulares, toleran mal el aumento de gasto cardiaco. La pérdida de volumen, la taquicardia y los cambios bruscos de precarga pueden precipitar descompensación. La planificación del parto busca evitar dolor no controlado, hipoxia, sobrecarga de volumen y esfuerzos expulsivos prolongados cuando estén contraindicados. La cesárea no es obligatoria por la mera existencia de cardiopatía; la vía vaginal suele ser posible en muchas situaciones, reservándose la cesárea para indicaciones obstétricas o cardiológicas concretas.

3.3. Arritmias y tratamiento

Las palpitaciones son frecuentes, pero una arritmia sostenida requiere electrocardiograma y valoración del compromiso hemodinámico. Ante inestabilidad, la cardioversión eléctrica no debe retrasarse por el embarazo. Deben corregirse factores precipitantes como anemia, fiebre, hipovolemia, alteraciones tiroideas y trastornos electrolíticos. Los fármacos se seleccionan según el tipo de arritmia, la edad gestacional y la situación materna.

Algunos medicamentos cardiovasculares utilizados fuera del embarazo no son apropiados durante la gestación, por lo que la revisión preconcepcional es indispensable. No obstante, tampoco es seguro suspender indiscriminadamente todo tratamiento. El balance debe considerar el riesgo fetal del fármaco, el riesgo materno de la enfermedad sin tratar y la existencia de alternativas. La matrona debe comprobar la conciliación terapéutica y enseñar a la mujer a no modificar dosis por iniciativa propia.

En el puerperio continúa el riesgo, porque la movilización del líquido intersticial y la autotransfusión uterina aumentan la precarga. Las mujeres con cardiopatía de riesgo requieren vigilancia estrecha de frecuencia cardiaca, presión arterial, saturación, diuresis, balance hídrico y síntomas de congestión. La educación al alta debe incluir signos de alarma, adherencia, planificación anticonceptiva y seguimiento cardiológico.

4. PATOLOGÍA RESPIRATORIA DURANTE EL EMBARAZO

Durante el embarazo aumenta la ventilación minuto y disminuye la reserva funcional pulmonar como consecuencia del ascenso diafragmático. La mujer puede referir sensación de falta de aire leve, especialmente al esfuerzo, pero la disnea intensa, de aparición súbita, asociada a dolor torácico, fiebre, sibilancias graves, cianosis o disminución de la saturación requiere estudio urgente. La hipoxemia materna repercute directamente en la oxigenación fetal, de manera que la estabilización respiratoria es prioritaria.

4.1. Asma

El asma es una de las enfermedades respiratorias crónicas más frecuentes durante la gestación. Su evolución es variable: puede mejorar, permanecer estable o empeorar. El principal objetivo es mantener el control clínico y prevenir exacerbaciones. El asma mal controlada y la hipoxia representan un riesgo mayor para madre y feto que el tratamiento inhalado correctamente indicado.

La valoración incluye frecuencia de síntomas diurnos y nocturnos, limitación de actividad, uso de medicación de rescate, despertares, adherencia, técnica inhalatoria y antecedentes de exacerbaciones. Deben identificarse desencadenantes como humo, infecciones, alérgenos, contaminación y abandono de los corticoides inhalados. La espirometría puede realizarse si está indicada; la caída persistente de la función pulmonar no se explica por la gestación normal.

Las gestantes deben mantener el tratamiento controlador prescrito. La educación sobre técnica inhalatoria, plan de acción y reconocimiento de exacerbaciones es una competencia relevante de la matrona. En una crisis se administra oxígeno cuando es necesario, broncodilatación y tratamiento antiinflamatorio según la gravedad. No debe infratratarse una exacerbación por temor al medicamento. Deben vigilarse frecuencia respiratoria, capacidad para hablar, uso de musculatura accesoria, saturación, frecuencia cardiaca y respuesta inicial.

4.2. Infecciones respiratorias y neumonía

La neumonía puede manifestarse con fiebre, tos, expectoración, dolor pleurítico, taquipnea, hipoxemia o deterioro general. La radiografía de tórax no debe omitirse si es necesaria para el diagnóstico; la dosis fetal de una exploración torácica correctamente realizada es muy baja. El tratamiento antibiótico se adapta a la etiología, gravedad, alergias y epidemiología local. La fiebre, deshidratación e hipoxemia deben corregirse, y se valora el bienestar fetal en función de la edad gestacional y el estado materno.

La gripe y la Covid-19 pueden causar enfermedad respiratoria más grave durante la gestación. La vacunación, el diagnóstico temprano y el acceso a tratamientos indicados forman parte de la prevención. En cualquier infección respiratoria se deben revisar comorbilidades, edad gestacional, capacidad de hidratación, frecuencia respiratoria, saturación y signos de sepsis.

4.3. Otros procesos

La apnea obstructiva del sueño se asocia a obesidad, ronquido, pausas respiratorias, somnolencia diurna y cefalea matutina. Puede coexistir con hipertensión y complicaciones metabólicas. Las mujeres con diagnóstico previo deben mantener el tratamiento con presión positiva si está indicado. El neumotórax produce dolor torácico súbito y disnea, y requiere actuación urgente. La tuberculosis debe tratarse con regímenes adecuados a la gestación y con coordinación de salud pública.

El tromboembolismo pulmonar se aborda específicamente en el tema de riesgo trombótico, pero siempre debe incluirse en el diagnóstico diferencial de disnea súbita, dolor pleurítico, síncope, hemoptisis o taquicardia sin explicación. La ausencia de síntomas en una pierna no excluye el diagnóstico.

Los cuidados de matrona comprenden posición que facilite la ventilación, monitorización de constantes, administración de oxígeno y medicación prescrita, reducción de la ansiedad, vigilancia fetal cuando proceda y educación al alta. Deben explicarse la técnica inhalatoria, la adherencia, las vacunas recomendadas, la evitación del tabaco y la consulta precoz ante empeoramiento.

5. PATOLOGÍA HEMATOLÓGICA DURANTE EL EMBARAZO

El embarazo produce expansión del volumen plasmático superior al incremento de masa eritrocitaria, originando hemodilución fisiológica. También aumenta la demanda de hierro y se modifica el equilibrio de la coagulación. Estos cambios pueden enmascarar o agravar enfermedades hematológicas. La valoración debe distinguir la anemia fisiológica de la ferropenia, la trombocitopenia gestacional de procesos inmunitarios o microangiopáticos y los trastornos hereditarios de la hemoglobina.

5.1. Anemia

La anemia se define habitualmente en el embarazo mediante una concentración de hemoglobina inferior a 11 g/dl, aunque algunos protocolos aplican puntos de corte específicos por trimestre debido a la hemodilución del segundo trimestre. La causa más frecuente es la deficiencia de hierro. Otras posibilidades son déficit de folato o vitamina B12, hemoglobinopatías, hemorragia, enfermedad renal, inflamación crónica o hemólisis.

La ferropenia puede producir cansancio, palidez, disnea de esfuerzo, cefalea, palpitaciones, pica y menor tolerancia al ejercicio, aunque también puede ser asintomática. El hemograma muestra típicamente microcitosis e hipocromía, pero en etapas iniciales puede existir depleción de depósitos con volumen corpuscular aún normal. La ferritina baja apoya el diagnóstico, teniendo en cuenta que es un reactante de fase aguda y puede elevarse con inflamación.

El tratamiento se individualiza según gravedad, edad gestacional, tolerancia y causa. El hierro oral es la primera opción en muchos casos; debe explicarse cómo tomarlo, sus interacciones y efectos adversos gastrointestinales. Si existe intolerancia, mala absorción, respuesta insuficiente o necesidad de corrección más rápida, puede considerarse hierro intravenoso. La transfusión se reserva para situaciones seleccionadas según hemoglobina, síntomas, sangrado y estabilidad, no únicamente por una cifra aislada.

La matrona debe comprobar adherencia y tolerancia, evitando culpabilizar a la mujer por el estreñimiento, náuseas o dolor abdominal. Puede recomendar separar el hierro de sustancias que disminuyen su absorción y asociarlo a alimentos con vitamina C cuando proceda. Debe verificarse la respuesta analítica y continuar la reposición el tiempo indicado para recuperar los depósitos.

5.2. Trombocitopenia

La trombocitopenia gestacional suele ser leve, aparece en etapas avanzadas, no produce síntomas hemorrágicos y se resuelve tras el parto. Un recuento muy bajo, el inicio precoz, la existencia de sangrado, alteraciones de otras series, hipertensión, hemólisis, disfunción hepática o antecedentes previos obligan a descartar otras causas. Entre ellas se encuentran la trombocitopenia inmune, los trastornos hipertensivos, la microangiopatía, la infección, la medicación y las enfermedades de médula ósea.

La trombocitopenia inmune puede existir antes del embarazo o diagnosticarse durante él. Requiere seguimiento hematológico, valoración del riesgo de sangrado y planificación de la analgesia neuroaxial y del parto. La vía del nacimiento se decide por criterios obstétricos; una trombocitopenia materna aislada no implica automáticamente cesárea.

5.3. Hemoglobinopatías y otras alteraciones

La enfermedad de células falciformes se asocia a crisis vasooclusivas, anemia hemolítica, infección y complicaciones maternofetales. Se requiere seguimiento especializado, hidratación adecuada, prevención de infecciones y tratamiento rápido del dolor y de la fiebre. Las talasemias presentan grados muy variables; deben evitarse suplementos de hierro si no se ha demostrado ferropenia, porque algunas pacientes pueden tener sobrecarga férrica.

Las alteraciones hemorrágicas hereditarias, como la enfermedad de von Willebrand, exigen planificación del parto y del puerperio. Aunque algunos factores de coagulación aumentan durante el embarazo, pueden descender rápidamente tras el nacimiento y elevar el riesgo de hemorragia puerperal tardía.

La educación debe incluir signos de anemia y sangrado, cumplimiento del tratamiento, dieta equilibrada y asistencia a controles analíticos. Las decisiones sobre suplementos, transfusión, tratamiento inmunológico o profilaxis deben basarse en diagnóstico confirmado y coordinación con obstetricia y hematología.

6. PATOLOGÍA NEUROLÓGICA DURANTE EL EMBARAZO

Los síntomas neurológicos durante el embarazo plantean un reto porque pueden corresponder a una enfermedad previa, a una patología intercurrente o a una complicación obstétrica. La cefalea puede ser migrañosa, pero también signo de preeclampsia, trombosis venosa cerebral, hemorragia o infección. Una convulsión puede deberse a epilepsia, alteraciones metabólicas, intoxicación, lesión estructural o eclampsia. La valoración debe ser sistemática y evitar atribuciones automáticas.

6.1. Epilepsia

La mayoría de las mujeres con epilepsia puede tener un embarazo satisfactorio con planificación preconcepcional y seguimiento. El objetivo es mantener el control de las crisis con el tratamiento eficaz de menor riesgo posible. Las crisis tonicoclónicas generalizadas pueden causar traumatismo, hipoxia, acidosis y compromiso fetal. Por ello, la retirada brusca de la medicación antiepiléptica es peligrosa.

Antes de la concepción debe revisarse el tipo de epilepsia, el tiempo sin crisis, el fármaco, la dosis, las interacciones y la necesidad de suplementación de ácido fólico. Cuando clínicamente sea viable se prefiere monoterapia a la dosis eficaz más baja, evitando medicamentos de mayor riesgo teratógeno si existen alternativas apropiadas. Una vez iniciado el embarazo, cambiar un tratamiento eficaz también puede desestabilizar la enfermedad, por lo que cualquier modificación corresponde al equipo de neurología y obstetricia.

La gestación puede alterar la concentración de algunos antiepilépticos por cambios en distribución, metabolismo y eliminación. Puede requerirse monitorización clínica o farmacológica. La matrona debe preguntar por adherencia, vómitos tras la toma, falta de sueño y factores precipitantes. También debe explicar medidas de seguridad: ducha en lugar de baño sin supervisión, precaución con alturas, evitar privación de sueño y solicitar ayuda si aumentan las crisis.

Ante una convulsión se protege a la mujer frente a traumatismos, se mantiene la vía aérea, se administra oxígeno cuando proceda, se coloca en posición lateral una vez posible, se controla glucemia y se activa la respuesta urgente. No deben introducirse objetos en la boca ni sujetar violentamente las extremidades. En una gestante de más de 20 semanas, una convulsión sin explicación debe considerarse eclampsia hasta que se demuestre otra causa.

6.2. Cefalea, migraña y enfermedad cerebrovascular

Muchas migrañas mejoran durante la gestación, aunque la evolución es variable. Deben evitarse desencadenantes como deshidratación, ayuno y privación de sueño. Una cefalea de inicio súbito, máxima intensidad desde el comienzo, diferente de las habituales, asociada a fiebre, hipertensión, déficit focal, convulsión, alteración visual persistente o rigidez de nuca requiere estudio urgente.

El ictus, la trombosis venosa cerebral y la hemorragia intracraneal son infrecuentes, pero de gran gravedad. Los síntomas focales, alteración del habla, asimetría facial, pérdida de fuerza, confusión o disminución del nivel de conciencia deben activar el código correspondiente. Las pruebas de neuroimagen necesarias no deben retrasarse por el embarazo.

6.3. Esclerosis múltiple y otras enfermedades

La esclerosis múltiple no contraindica por sí sola el embarazo ni determina la vía del parto. La actividad puede disminuir durante la gestación y aumentar en el puerperio, por lo que debe planificarse el seguimiento y el tratamiento posparto. La analgesia neuroaxial y el parto vaginal pueden ser posibles según la situación clínica.

La miastenia gravis puede fluctuar y requiere especial vigilancia respiratoria. Determinados fármacos pueden empeorar la transmisión neuromuscular. El recién nacido puede presentar miastenia neonatal transitoria por paso de anticuerpos. En cualquier enfermedad neurológica se planifican analgesia, posición, apoyo en la movilidad, prevención de caídas y necesidades de cuidado del recién nacido.

7. PATOLOGÍA DERMATOLÓGICA DURANTE EL EMBARAZO

La piel experimenta cambios fisiológicos como hiperpigmentación, línea alba pigmentada, melasma, estrías, telangiectasias y modificaciones del cabello. Estos hallazgos deben diferenciarse de dermatosis previas, infecciones, reacciones farmacológicas y enfermedades específicas del embarazo. El síntoma guía suele ser el prurito, cuya distribución, momento de aparición y presencia o ausencia de lesiones primarias orientan el diagnóstico.

7.1. Enfermedades previas y reacciones cutáneas

La dermatitis atópica, psoriasis, acné, urticaria y enfermedades autoinmunes pueden mejorar o empeorar. El tratamiento comienza con hidratación, evitación de irritantes y terapias tópicas seleccionadas. La absorción sistémica depende del producto, potencia, superficie y duración, por lo que tampoco los tratamientos tópicos deben considerarse automáticamente inocuos.

Una erupción temporalmente relacionada con un medicamento obliga a valorar urticaria, reacción alérgica o toxicodermia. La afectación mucosa, ampollas extensas, fiebre, edema facial, dificultad respiratoria, hipotensión o lesiones dolorosas son signos de gravedad. En la anafilaxia, la adrenalina intramuscular constituye el tratamiento fundamental y no debe retrasarse por el embarazo; se añade soporte de vía aérea, oxígeno, fluidoterapia y vigilancia maternofetal.

7.2. Dermatosis específicas del embarazo

La erupción polimorfa del embarazo, anteriormente denominada pápulas y placas urticariales pruriginosas del embarazo, suele aparecer en el tercer trimestre, con frecuencia en primigestas y gestaciones con distensión abdominal importante. Comienza habitualmente en las estrías abdominales y suele respetar la región umbilical. Es muy pruriginosa, pero no suele asociarse a riesgo fetal relevante. El tratamiento es sintomático.

El penfigoide gestacional es una enfermedad autoinmunitaria más infrecuente. Puede comenzar con placas urticariales periumbilicales y evolucionar a vesículas o ampollas tensas. Puede recurrir y asociarse a parto pretérmino o recién nacido pequeño para la edad gestacional, por lo que requiere dermatología y obstetricia. La biopsia con inmunofluorescencia ayuda al diagnóstico.

La erupción atópica del embarazo suele comenzar antes y afecta zonas flexurales o con patrón eccematoso. Incluye presentaciones con lesiones pruriginosas papulares. El diagnóstico es clínico tras excluir otras causas. El tratamiento pretende restaurar la barrera cutánea, controlar el prurito y evitar sobreinfección.

7.3. Prurito sin lesiones primarias

El prurito intenso, especialmente en palmas y plantas, de predominio nocturno y sin lesión cutánea primaria debe hacer sospechar colestasis intrahepática del embarazo. Las excoriaciones aparecen secundariamente al rascado. Aunque se trata de una complicación hepatobiliar asociada a la gestación, debe incluirse en el diagnóstico diferencial dermatológico por su repercusión fetal. Se solicitan ácidos biliares y función hepática y se deriva para seguimiento obstétrico.

Los cuidados incluyen mantener uñas cortas, emolientes, prendas transpirables, evitar calor y productos irritantes, cumplir el tratamiento y vigilar signos de infección. La matrona debe evitar minimizar el prurito, que puede producir insomnio y deterioro emocional considerable.

8. PATOLOGÍA PSIQUIÁTRICA Y SALUD MENTAL PERINATAL

La salud mental perinatal comprende el periodo preconcepcional, embarazo y primer año tras el nacimiento. Depresión, ansiedad, trastorno bipolar, psicosis, trastornos de la conducta alimentaria, consumo de sustancias y trastorno por estrés postraumático pueden comenzar, recaer o agravarse durante este periodo. El embarazo no protege frente a la enfermedad mental, y la interrupción no planificada de tratamientos aumenta el riesgo de recaída.

8.1. Detección y valoración

La entrevista debe realizarse en un ambiente privado, seguro y no estigmatizante. Se exploran estado de ánimo, anhedonia, ansiedad, sueño, apetito, funcionamiento, antecedentes personales y familiares, tratamientos, hospitalizaciones, episodios maníacos, psicosis, autolesiones, consumo de sustancias, violencia y apoyo social. También se pregunta directamente por pensamientos de muerte, suicidio o daño.

Las preguntas de Whooley, transcritas en algunos materiales como cuestionario Wholey, exploran durante el último mes la presencia de ánimo deprimido y pérdida de interés o placer. Una respuesta positiva no establece el diagnóstico: indica la necesidad de valoración clínica ampliada. La escala de depresión posnatal de Edimburgo puede utilizarse en el periodo perinatal de acuerdo con el protocolo asistencial, recordando que es una herramienta de cribado y no una prueba diagnóstica.

8.2. Depresión y ansiedad

La depresión puede manifestarse como tristeza persistente, anhedonia, culpa, desesperanza, fatiga, alteración del sueño o apetito, dificultad de concentración y pensamientos de muerte. Algunos síntomas se solapan con cambios gestacionales, por lo que son relevantes la intensidad, persistencia y repercusión. Los trastornos de ansiedad pueden producir preocupación incontrolable, crisis de pánico, evitación, síntomas somáticos y miedo intenso al parto.

El tratamiento depende de gravedad, preferencias, antecedentes y respuesta previa. Las intervenciones psicológicas son fundamentales en cuadros leves o moderados y complementan el tratamiento farmacológico. En depresiones moderadas o graves, trastornos recurrentes o alto riesgo, mantener o iniciar medicación puede ser más seguro que dejar la enfermedad sin tratar. La decisión debe ser compartida y basada en riesgos absolutos, evitando expresiones alarmistas.

8.3. Trastorno bipolar, psicosis y urgencias

El trastorno bipolar presenta alto riesgo de recaída si se suspende el estabilizador de forma abrupta. Deben identificarse antecedentes de manía, hipomanía y psicosis, porque una depresión bipolar tratada incorrectamente puede desestabilizarse. La planificación terapéutica corresponde a psiquiatría perinatal y obstetricia, con especial vigilancia del puerperio.

La psicosis se caracteriza por delirios, alucinaciones, pensamiento desorganizado, conducta extraña o pérdida de contacto con la realidad. La psicosis puerperal es una emergencia, pero también puede aparecer durante la gestación. La ideación suicida con plan, la intención de dañar al feto o al recién nacido, la agitación grave, la catatonía y la incapacidad para cubrir necesidades básicas requieren intervención inmediata.

8.4. Papel de la matrona

La matrona mantiene una posición privilegiada para detectar cambios, porque establece contactos sucesivos durante el embarazo. Debe validar el malestar, escuchar sin juicio, evaluar seguridad, facilitar la derivación y realizar seguimiento. No debe prometer confidencialidad absoluta cuando existe riesgo grave para la mujer o terceros; debe explicar los límites y actuar conforme a la normativa y los protocolos.

La educación incluye sueño, alimentación, apoyo, reducción de estrés, asistencia a citas y adherencia. Debe prepararse un plan posparto con red de apoyo, signos precoces de recaída y contactos de urgencia. En trastornos de la conducta alimentaria se vigilan peso, electrolitos, crecimiento fetal y conductas compensatorias, evitando enfoques centrados exclusivamente en el peso.

9. TOXOPLASMOSIS DURANTE EL EMBARAZO

La toxoplasmosis es una infección causada por el protozoo Toxoplasma gondii. La transmisión se produce principalmente por consumo de carne cruda o insuficientemente cocinada con quistes, ingestión de ooquistes procedentes de suelo, agua, frutas o verduras contaminadas y, de forma menos frecuente, por trasplante o transfusión. Los felinos son huéspedes definitivos, pero el contacto habitual con un gato no implica por sí solo infección; el riesgo se relaciona con la manipulación de heces contaminadas y con determinadas conductas higiénicas.

9.1. Riesgo maternofetal

La infección materna suele ser asintomática o causar un síndrome leve con adenopatías, febrícula y malestar. La transmisión congénita ocurre fundamentalmente cuando la mujer adquiere una infección primaria durante el embarazo o en un periodo próximo a la concepción. El riesgo de transmisión aumenta conforme avanza la edad gestacional, mientras que la gravedad del daño fetal suele ser mayor cuando la infección se produce en etapas tempranas.

La toxoplasmosis congénita puede causar aborto, muerte fetal, hidrocefalia o ventriculomegalia, calcificaciones intracraneales, coriorretinitis, convulsiones, hepatoesplenomegalia y alteraciones del neurodesarrollo. Muchos recién nacidos infectados están asintomáticos al nacimiento y desarrollan posteriormente afectación ocular o neurológica, lo que justifica el seguimiento prolongado.

9.2. Diagnóstico

La interpretación serológica debe realizarse con cautela. Una IgG positiva indica contacto previo, pero no fecha por sí sola la infección. La IgM puede persistir durante meses y producir falsos positivos, por lo que su presencia aislada no demuestra infección reciente. La comparación de muestras, la seroconversión y la prueba de avidez de IgG ayudan a estimar el momento de adquisición.

Al comienzo de la respuesta inmunitaria, los anticuerpos IgG presentan baja avidez; con el tiempo maduran y aumenta su fuerza de unión. Una avidez alta obtenida suficientemente pronto en el embarazo puede apoyar que la infección sea anterior, mientras que la baja avidez es compatible con infección reciente, pero debe interpretarse junto con el resto de la serología y el laboratorio de referencia.

Cuando se confirma o sospecha infección materna reciente, la mujer debe derivarse a medicina materno-fetal. La ecografía busca signos de infección, aunque una ecografía normal no excluye afectación. La PCR en líquido amniótico puede utilizarse para investigar infección fetal respetando el momento adecuado desde la infección materna y la edad gestacional.

9.3. Tratamiento y cuidados

El tratamiento depende de la edad gestacional y de si existe evidencia de infección fetal. La espiramicina se utiliza en determinados protocolos para reducir la transmisión cuando la infección fetal no está demostrada. Las combinaciones con pirimetamina, sulfadiazina y ácido folínico se reservan para situaciones concretas y requieren supervisión especializada; la pirimetamina se evita en el primer trimestre debido a su acción antagonista del folato. La matrona no prescribe estos regímenes, pero debe reforzar adherencia, controles hematológicos y asistencia a seguimiento.

9.4. Prevención

• Cocinar completamente la carne y evitar probarla cruda durante su preparación.
• Lavar manos, utensilios y superficies después de manipular carne cruda.
• Lavar cuidadosamente frutas, verduras y hierbas aromáticas.
• Utilizar guantes para jardinería o contacto con tierra y lavarse después las manos.
• Evitar agua no segura y leche no pasteurizada.
• Si hay gato, evitar que la gestante limpie la bandeja; si no es posible, utilizar guantes, cambiarla diariamente y lavarse las manos.
• No alimentar al gato con carne cruda y evitar el contacto con gatos callejeros.

10. LISTERIOSIS DURANTE EL EMBARAZO

La listeriosis es una infección alimentaria causada por Listeria monocytogenes, bacteria capaz de sobrevivir y multiplicarse a temperaturas de refrigeración. La gestante presenta mayor susceptibilidad a enfermedad invasiva debido a modificaciones inmunitarias. La infección materna puede ser leve, pero la bacteria atraviesa la placenta y ocasiona consecuencias fetales graves.

10.1. Transmisión y alimentos de riesgo

La transmisión se asocia a alimentos contaminados listos para consumir, productos refrigerados de larga conservación, carnes frías o patés refrigerados no calentados, pescados ahumados refrigerados, leche no pasteurizada y quesos elaborados con ella, brotes crudos y productos retirados por alertas alimentarias. El riesgo concreto depende de la higiene, conservación, procesamiento y existencia de brotes, por lo que las recomendaciones deben actualizarse según las autoridades de seguridad alimentaria.

La prevención no consiste en excluir indiscriminadamente grandes grupos de alimentos, sino en elegir productos pasteurizados, respetar la cadena de frío, revisar caducidades, mantener limpio el frigorífico, separar alimentos crudos y cocinados y recalentar hasta que estén bien calientes los productos que lo requieran.

10.2. Manifestaciones clínicas

La gestante puede presentar fiebre, escalofríos, mialgias, fatiga, cefalea, náuseas o diarrea, simulando un cuadro gripal o gastrointestinal. También puede permanecer asintomática. A pesar de la levedad materna, la infección se relaciona con aborto, muerte fetal, parto pretérmino, corioamnionitis y sepsis o meningitis neonatal.

La infección fetal diseminada grave puede producir granulomas y abscesos múltiples, cuadro denominado granulomatosis infantiséptica. La infección neonatal precoz suele relacionarse con transmisión transplacentaria, mientras que la forma tardía se presenta con mayor frecuencia como meningitis.

10.3. Diagnóstico y actuación

El diagnóstico se basa principalmente en cultivos de sangre y, según la presentación, de placenta, líquido amniótico, líquido cefalorraquídeo u otras muestras. El cultivo de heces no se recomienda como prueba de cribado, porque la eliminación intestinal puede ser intermitente y no demuestra enfermedad invasiva. La serología carece de sensibilidad y especificidad suficientes para el diagnóstico individual.

Una gestante asintomática que ha consumido un producto retirado por contaminación generalmente no precisa pruebas ni tratamiento, pero debe recibir información sobre síntomas y periodo de vigilancia. Si presenta síntomas leves sin fiebre, la conducta se individualiza. La aparición de fiebre y síntomas compatibles tras una exposición relevante requiere evaluación, hemocultivos y tratamiento presuntivo cuando no existe otra causa.

El tratamiento estándar se basa habitualmente en ampicilina, con adaptación según gravedad, alergias, cultivos y criterio de enfermedades infecciosas. Las cefalosporinas no son activas frente a Listeria monocytogenes, aspecto importante en la elección empírica. La mujer debe ser valorada también desde el punto de vista obstétrico y fetal.

La matrona recopila el alimento, marca, lote, fecha de consumo, síntomas y contactos; verifica hidratación, temperatura y movimientos fetales; facilita la derivación y comunica las recomendaciones de salud pública. También debe evitar el alarmismo tras exposiciones de bajo riesgo: la enfermedad es infrecuente incluso cuando se ha consumido un alimento potencialmente contaminado.

11. RUBÉOLA DURANTE EL EMBARAZO

La rubéola es una infección viral transmitida por gotas respiratorias. En población general suele causar un cuadro leve con exantema maculopapular, febrícula, adenopatías retroauriculares, occipitales o cervicales posteriores, artralgias y síntomas catarrales. Una proporción relevante de infecciones es asintomática. Su importancia obstétrica deriva de la capacidad del virus para atravesar la placenta y alterar el desarrollo embrionario.

11.1. Riesgo fetal

El riesgo de daño es máximo cuando la infección ocurre al comienzo del embarazo, especialmente durante el primer trimestre. Puede producir aborto, muerte fetal y síndrome de rubéola congénita. El riesgo disminuye al avanzar la gestación, aunque la valoración debe individualizarse según el momento exacto y la confirmación diagnóstica.

Las manifestaciones clásicas del síndrome congénito incluyen sordera neurosensorial, cataratas o alteraciones oculares y cardiopatía congénita, especialmente persistencia del conducto arterioso o estenosis de ramas pulmonares. También pueden aparecer restricción del crecimiento, microcefalia, alteraciones neurológicas, púrpura, hepatoesplenomegalia y trastornos endocrinos tardíos.

11.2. Diagnóstico

El diagnóstico clínico no es fiable porque el exantema puede confundirse con otras infecciones y muchas infecciones son asintomáticas. La sospecha debe comunicarse con rapidez a microbiología, medicina preventiva y salud pública. La interpretación combina IgG, IgM, evolución de títulos, avidez y pruebas moleculares según el momento. La IgM aislada puede producir falsos positivos, por lo que una decisión obstétrica relevante nunca debe basarse en un único resultado sin confirmación.

Cuando existe contacto con un caso, se comprueba la documentación de inmunidad y se valora el tipo y momento de la exposición. La gestante susceptible requiere asesoramiento especializado. No existe un tratamiento antiviral que evite de forma demostrada el síndrome congénito una vez producida la infección.

11.3. Vacunación

La vacuna triple vírica contiene virus vivos atenuados y está contraindicada durante el embarazo. La vacunación accidental no constituye por sí sola una indicación para interrumpir la gestación, porque el riesgo es teórico y no se ha demostrado un patrón de síndrome congénito causado por la vacuna. La mujer debe recibir información y seguimiento.

La inmunidad debe revisarse antes de la concepción o durante el control prenatal. Las mujeres no inmunes se vacunan en el posparto, salvo contraindicación, incluso durante la lactancia. Tras la vacunación se recomienda evitar la concepción durante cuatro semanas.

La matrona comprueba antecedentes vacunales y serología, informa de la contraindicación durante el embarazo, facilita la vacunación posparto y registra su administración. También debe educar sobre la importancia de la vacunación poblacional, que reduce la circulación del virus y protege indirectamente a las gestantes.

12. COVID-19 DURANTE EL EMBARAZO

La Covid-19 está causada por el coronavirus SARS-CoV-2. La epidemiología, las variantes y las recomendaciones de vacunación evolucionan, por lo que deben consultarse las instrucciones vigentes del Ministerio de Sanidad y del Servicio Andaluz de Salud. La gestación y el puerperio reciente se consideran situaciones de mayor riesgo de enfermedad grave en comparación con mujeres no gestantes de edad similar, especialmente cuando coexisten obesidad, edad materna avanzada, diabetes, enfermedad cardiovascular, patología respiratoria o inmunosupresión.

12.1. Manifestaciones y riesgos

Los síntomas incluyen fiebre, tos, odinofagia, congestión, cefalea, mialgias, fatiga, alteración del olfato o gusto, disnea y síntomas digestivos. La presentación puede ser asintomática o evolucionar a neumonía, insuficiencia respiratoria y enfermedad tromboinflamatoria. La infección moderada o grave se asocia a mayor riesgo de ingreso, cuidados intensivos, ventilación, parto pretérmino y otras complicaciones obstétricas.

La transmisión vertical intrauterina es posible, pero infrecuente. La detección de infección materna no implica infección neonatal ni contraindica automáticamente el contacto piel con piel, el alojamiento conjunto o la lactancia. Las decisiones se individualizan según el estado clínico materno y neonatal, aplicando higiene de manos y medidas de control respiratorio.

12.2. Valoración y tratamiento

La valoración inicial incluye fecha de inicio, gravedad, vacunación, factores de riesgo, frecuencia respiratoria, saturación, capacidad de hidratación y signos obstétricos. Debe buscarse atención urgente ante dificultad respiratoria, dolor torácico persistente, confusión, cianosis, deshidratación, disminución de movimientos fetales o empeoramiento rápido.

El diagnóstico se realiza mediante pruebas virológicas según la estrategia vigente. El tratamiento sintomático incluye hidratación y control de fiebre. Los tratamientos antivirales o inmunomoduladores se valoran según gravedad, tiempo de evolución, interacciones y protocolos actualizados. La gestación no debe utilizarse como motivo único para negar un tratamiento indicado, pero la decisión requiere evaluación profesional.

En enfermedad moderada o grave se monitorizan oxigenación, frecuencia respiratoria, hemodinámica, coagulación y bienestar fetal. La decisión de finalizar la gestación no depende exclusivamente de la positividad, sino de la edad gestacional, estado materno, situación fetal y posibilidad de mejorar la mecánica respiratoria o el tratamiento.

12.3. Vacunación

La vacunación reduce el riesgo de enfermedad grave y hospitalización. La OMS recomienda una dosis de vacuna frente a Covid-19 durante cada embarazo en función del estado vacunal y del tiempo transcurrido, y las recomendaciones españolas de la temporada 2025-2026 incluyeron a las embarazadas en cualquier trimestre. La pauta debe ajustarse a la campaña vigente, al producto disponible y a antecedentes individuales.

La vacunación puede administrarse durante la lactancia y no se asocia a problemas de fertilidad. La matrona debe explorar dudas, corregir desinformación, explicar beneficios y riesgos absolutos y registrar la decisión de la mujer sin coerción.

12.4. Cuidados

Los cuidados incluyen aislamiento conforme a la política vigente, higiene de manos, ventilación, mascarilla cuando esté indicada, hidratación, movilización segura y vigilancia de signos de gravedad. En el puerperio se mantiene la prevención trombótica individualizada y se apoya la lactancia. La separación madre-hijo no debe realizarse de forma rutinaria si ambos están clínicamente estables.

13. INGESTIÓN Y EXPOSICIÓN A SUSTANCIAS QUÍMICAS

Las exposiciones pueden ser accidentales, laborales, ambientales o voluntarias. Incluyen medicamentos, productos domésticos, plaguicidas, disolventes, gases, metales, alcoholes tóxicos, monóxido de carbono y drogas. La gravedad depende del agente, dosis, vía, duración, momento gestacional y estado materno. El feto puede afectarse por toxicidad directa, alteración placentaria, hipoxia, acidosis o deterioro hemodinámico materno.

13.1. Valoración inicial

Ante una intoxicación se aplica la secuencia de soporte vital. Se valora vía aérea, respiración, circulación, estado neurológico, glucemia, temperatura y signos de exposición cutánea. En intoxicaciones graves se activa emergencias. La estabilización materna no debe posponerse por la evaluación fetal.

La anamnesis recoge quién, qué sustancia, cantidad, concentración, vía, momento, síntomas, medidas realizadas y envase disponible. También se pregunta por coingestas, medicación y si la exposición fue voluntaria. La ausencia de síntomas iniciales no excluye toxicidad retardada.

13.2. Descontaminación y antídotos

No debe inducirse el vómito. La descontaminación depende de la sustancia y del tiempo. Si existe exposición cutánea, se retira la ropa contaminada y se lava con abundante agua, protegiendo al personal. La irrigación ocular debe iniciarse de inmediato en exposiciones cáusticas. El carbón activado solo se utiliza cuando está indicado y la vía aérea está protegida; no es útil para todos los tóxicos.

Los antídotos necesarios no deben omitirse únicamente por el embarazo. El riesgo de la intoxicación materna suele superar el riesgo teórico del antídoto. La decisión se realiza con toxicología y el equipo médico. La depuración extracorpórea también puede emplearse cuando está indicada.

13.3. Exposiciones relevantes

El monóxido de carbono atraviesa la placenta y la hemoglobina fetal presenta gran afinidad por él. La gravedad fetal puede ser superior a la sugerida por los síntomas maternos. Se administra oxígeno a alta concentración y se valora oxigenoterapia hiperbárica según síntomas, concentración, edad gestacional y criterio especializado. La pulsioximetría convencional puede ser falsamente tranquilizadora.

Los organofosforados producen síndrome colinérgico con miosis, hipersecreciones, broncoespasmo, vómitos, diarrea, bradicardia o fasciculaciones. Requieren protección del personal, descontaminación y antídotos. Los cáusticos pueden causar lesiones orofaríngeas y esofágicas; no debe neutralizarse el producto ni inducirse vómito.

La exposición crónica a plomo, mercurio, disolventes o plaguicidas requiere historia laboral y ambiental. Deben revisarse tareas, equipos de protección, ventilación, fichas de seguridad y posibilidad de adaptación del puesto. La valoración de riesgo laboral corresponde a los servicios de prevención.

13.4. Intoxicación voluntaria

Cuando la ingesta es voluntaria, el tratamiento toxicológico se acompaña de evaluación psiquiátrica. Debe garantizarse seguridad, retirar medios lesivos y explorar ideación suicida, violencia y consumo de sustancias. La mujer no debe permanecer sola si existe riesgo. La atención debe ser respetuosa, evitando juicios morales.

14. EXPOSICIÓN A RADIACIONES DURANTE EL EMBARAZO

Debe diferenciarse radiación ionizante de radiación no ionizante. La radiación ionizante posee energía suficiente para producir ionización y comprende rayos X, gamma y determinadas partículas o radionúclidos. La ecografía y la resonancia magnética no utilizan radiación ionizante. La exposición fetal depende de la técnica, zona explorada, parámetros, distancia al útero y edad gestacional.

14.1. Efectos biológicos

Los efectos deterministas presentan un umbral de dosis y su gravedad aumenta al superarlo. Incluyen muerte embrionaria, malformaciones, restricción del crecimiento y afectación neurológica. La sensibilidad varía con la etapa: en el periodo preimplantacional predomina el efecto de todo o nada; durante la organogénesis preocupa la teratogénesis; y entre aproximadamente las semanas 8 y 25 posconcepción el sistema nervioso es especialmente sensible a dosis altas.

Los efectos estocásticos, fundamentalmente cáncer, no se consideran sujetos a un umbral claramente seguro y su probabilidad aumenta con la dosis. No obstante, el incremento absoluto de riesgo tras la mayoría de exploraciones diagnósticas es pequeño.

14.2. Pruebas diagnósticas

La ecografía es la técnica inicial en numerosas situaciones y no utiliza radiación ionizante. Debe realizarse por indicación clínica y con la menor exposición acústica necesaria. La resonancia magnética tampoco utiliza radiación ionizante y puede emplearse cuando aporta información relevante. El gadolinio se reserva para situaciones en las que mejora de forma sustancial el diagnóstico y el beneficio justifica el riesgo potencial.

Las radiografías y la tomografía computarizada pueden realizarse si son necesarias. Una exploración fuera del abdomen o la pelvis produce una dosis fetal muy baja. Cuando el abdomen o la pelvis están en el campo, se optimizan los parámetros siguiendo el principio de mantener la dosis tan baja como sea razonablemente posible. No debe retrasarse una tomografía urgente en traumatismo, sospecha de ictus o embolia si es la prueba que puede salvar la vida materna.

14.3. Exposición inadvertida

Cuando una mujer descubre que estaba embarazada después de una prueba radiológica, no debe asumirse daño. Se identifica la técnica, fecha, zona, número de exploraciones y edad gestacional. Si la dosis puede ser relevante, radiofísica estima la dosis fetal. El asesoramiento debe expresar riesgo absoluto y compararlo con el riesgo basal, evitando frases categóricas sin cálculo.

Una exposición diagnóstica habitual rara vez constituye indicación para interrumpir la gestación. Las decisiones deben basarse en dosimetría individual cuando sea necesaria, etapa gestacional, valores de referencia y preferencias informadas.

14.4. Exposición laboral y radioterapia

La trabajadora expuesta debe comunicar la gestación conforme al procedimiento preventivo para revisar condiciones, dosimetría y medidas de protección. La declaración no implica necesariamente retirada completa del puesto; pueden adaptarse tareas y reforzarse controles. La radioterapia requiere planificación altamente especializada y, según localización y dosis, puede ser incompatible con la continuación del embarazo o requerir modificaciones.

La matrona verifica la posibilidad de embarazo antes de procedimientos cuando corresponda, comunica la gestación al equipo, ofrece información no alarmista y deriva a radiología o radiofísica si se requiere estimación. Debe evitar proporcionar cifras de riesgo sin conocer la dosis y la edad gestacional.

15. PAUTAS INTEGRADAS DE ACTUACIÓN Y CUIDADOS DE LA MATRONA

La atención de una gestante con enfermedad médica, infección o exposición ambiental debe seguir un proceso sistemático que garantice seguridad, continuidad y respeto a la autonomía. La matrona no sustituye a la especialidad responsable, pero integra la dimensión obstétrica, educativa y psicosocial de la atención.

15.1. Primera valoración

1. Determinar gravedad: valorar consciencia, vía aérea, respiración, circulación, constantes, dolor, fiebre, sangrado y signos neurológicos.
2. Establecer edad gestacional: permite interpretar riesgos fetales, viabilidad y pruebas de bienestar.
3. Identificar el problema principal: enfermedad previa, recaída, cuadro agudo, infección o exposición.
4. Revisar tratamiento: dosis, adherencia, suspensiones, interacciones, automedicación y productos naturales.
5. Valorar repercusión obstétrica: dinámica, sangrado, pérdida de líquido, movimientos fetales y frecuencia cardiaca fetal.
6. Activar el nivel asistencial: autocuidado vigilado, consulta médica, derivación preferente o emergencia.

15.2. Seguridad farmacológica

El principio no consiste en utilizar cero medicamentos, sino en emplear los necesarios con la mejor evidencia disponible. Debe elegirse el fármaco con experiencia de uso, dosis eficaz mínima y duración adecuada, evitando polifarmacia innecesaria. Se considera el trimestre, paso placentario, repercusión neonatal, lactancia y riesgo de enfermedad sin tratar.

La matrona comprueba que la mujer conoce la indicación y pauta, detecta efectos adversos y facilita la conciliación entre profesionales. Debe insistir en que no suspenda antiepilépticos, inhaladores, psicofármacos o medicación cardiaca sin consulta.

15.3. Educación para el autocuidado

• Reconocer signos de alarma específicos y generales.
• Mantener hidratación, alimentación y descanso adecuados a la enfermedad.
• Cumplir medicación, controles analíticos y citas especializadas.
• Evitar tabaco, alcohol, drogas y productos naturales no evaluados.
• Aplicar higiene alimentaria y prevención de infecciones.
• Comunicar exposiciones laborales, químicas o radiológicas.
• Consultar ante disminución de movimientos fetales, sangrado o dinámica uterina.
• Disponer de un plan escrito de atención y teléfonos de referencia.

15.4. Comunicación y apoyo

La comunicación del riesgo debe utilizar valores absolutos cuando sea posible y diferenciar riesgo basal de incremento atribuible. Debe evitarse afirmar que una prueba o medicamento es completamente seguro o, en el extremo contrario, que cualquier exposición causará daño. La incertidumbre debe explicarse honestamente.

La mujer participa en las decisiones y puede necesitar apoyo para comprender alternativas complejas. Deben respetarse su identidad, cultura, discapacidad, alfabetización en salud y circunstancias sociales. En enfermedad mental, intoxicación voluntaria o violencia se establece un plan específico de seguridad.

15.5. Registro y continuidad

Se documentan hallazgos, educación, signos de alarma explicados, profesionales contactados, derivación y respuesta. El informe debe especificar edad gestacional, constantes, medicación administrada, bienestar fetal y evolución. La transición entre niveles y el alta requieren instrucciones claras.

15.6. Ideas clave para el repaso

• La estabilización materna es prioritaria y protege al feto.
• Un síntoma frecuente durante el embarazo puede ocultar enfermedad grave.
• No deben suspenderse tratamientos imprescindibles sin valoración profesional.
• La baja avidez de IgG orienta a toxoplasmosis reciente.
• La listeriosis materna puede ser leve y tener consecuencias fetales graves.
• La tríada clásica de rubéola congénita incluye sordera, cataratas y cardiopatía.
• La vacuna de rubéola está contraindicada durante el embarazo y se administra en el posparto a la mujer susceptible.
• La vacunación frente a Covid-19 se adapta a la campaña vigente y puede administrarse durante la gestación.
• No debe inducirse el vómito tras una intoxicación.
• La mayoría de pruebas radiológicas diagnósticas producen dosis fetales muy inferiores a los umbrales de efectos deterministas.

16. MAPA CONCEPTUAL