1. INTRODUCCIÓN Y ENCUADRE DE LA TERAPIA OCUPACIONAL EN GERIATRÍA

La geriatría atiende los problemas de salud de las personas mayores desde una perspectiva integral, funcional e interdisciplinar. No se limita a tratar enfermedades aisladas: analiza cómo la multimorbilidad, la fragilidad, los déficits sensoriales, el estado mental, la red de apoyo y el entorno afectan a la capacidad de la persona para vivir de acuerdo con sus preferencias. La gerontología, por su parte, estudia el envejecimiento en sus dimensiones biológica, psicológica y social. La Terapia Ocupacional (TO) en geriatría se sitúa en la intersección de ambos campos y utiliza la ocupación como medio terapéutico y como resultado: pretende que la persona mayor conserve o recupere la participación en las actividades que necesita, desea o se espera que realice.

Envejecer no equivale a enfermar ni conduce necesariamente a la dependencia. Existe una gran heterogeneidad entre personas de la misma edad cronológica: algunas mantienen reservas y participación elevadas; otras presentan vulnerabilidad ante estresores menores; y otras viven con discapacidad establecida. Por ello, la edad por sí sola no debe decidir la intensidad de una intervención, el acceso a rehabilitación o el lugar de cuidados. El criterio relevante es la interacción entre capacidad intrínseca, desempeño real, entorno, prioridades, pronóstico y posibilidad de cambio. Esta mirada evita tanto el edadismo terapéutico como el encarnizamiento rehabilitador y orienta objetivos proporcionados.

La Organización Mundial de la Salud propone entender el envejecimiento saludable como el proceso de desarrollar y mantener la capacidad funcional que permite el bienestar en la vejez. Esta capacidad funcional surge de la relación entre la capacidad intrínseca de la persona —conjunto de capacidades físicas y mentales—, los entornos en los que vive y las interacciones entre ambos. El enfoque ICOPE de atención integrada a las personas mayores lleva esta idea a Atención Primaria y a la comunidad: detectar pérdidas de capacidad, explorar sus causas y necesidades sociales, elaborar un plan personalizado y realizar seguimiento coordinado. Es un marco plenamente coherente con la TO, que no observa una función corporal de forma aislada, sino su impacto sobre ocupaciones reales.

La Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) ofrece otro fundamento decisivo. El funcionamiento integra funciones y estructuras corporales, actividades y participación; los factores ambientales pueden actuar como barreras o facilitadores, y los factores personales modulan la experiencia. Así, una artrosis de rodilla no determina por sí sola la dependencia: esta dependerá también de la fuerza, el dolor, la cognición, la configuración del baño, los apoyos disponibles, los hábitos y la posibilidad de utilizar estrategias o productos de apoyo. La intervención ocupacional puede dirigirse a cualquiera de estos componentes, pero debe demostrar su efecto sobre el desempeño y la participación.

Las ocupaciones de interés abarcan actividades básicas de la vida diaria (ABVD), actividades instrumentales (AIVD), manejo de la salud, descanso y sueño, ocio, participación social, movilidad en la comunidad y, cuando procede, trabajo o voluntariado. En la vejez adquieren especial importancia la continuidad de roles, la identidad ocupacional, la toma de decisiones y el equilibrio entre seguridad y autonomía. Una atención excesivamente protectora puede reducir oportunidades de actividad, acelerar el desacondicionamiento y producir dependencia aprendida. La seguridad, por tanto, no se consigue suprimiendo toda actividad, sino identificando riesgos modificables y permitiendo una participación con apoyos proporcionados.

El terapeuta ocupacional forma parte del equipo interdisciplinar y aporta una competencia específica: analizar la actividad, observar el desempeño en contexto, graduar tareas, entrenar estrategias, recomendar productos de apoyo, adaptar el entorno y educar a personas cuidadoras. Su intervención atraviesa todos los niveles: promoción y prevención en la comunidad, Atención Primaria y domicilio, hospital de agudos, unidades de recuperación funcional, hospital o centro de día, atención residencial y cuidados paliativos. La continuidad entre niveles es especialmente relevante en geriatría porque las transiciones —ingreso, alta, cambio de domicilio o institucionalización— son momentos de alto riesgo de pérdida funcional, errores de medicación, delirium, caídas y sobrecarga familiar.

Este tema se estructura, por ello, alrededor de cuatro ejes: la Valoración Geriátrica Integral (VGI) como proceso interdisciplinar; la evaluación ocupacional y planificación centrada en metas; la intervención en cada nivel asistencial y, con especial profundidad, en el domicilio; y la coordinación con el Equipo Básico de Atención Primaria (EBAP), los dispositivos de apoyo y los recursos sociales. No basta con conocer escalas: en una oposición debe comprenderse qué dominio mide cada una, para qué decisión sirve, qué limitaciones presenta y cómo se transforma la información en un plan de acción verificable.

2. ENVEJECIMIENTO, CAPACIDAD FUNCIONAL, FRAGILIDAD Y SÍNDROMES GERIÁTRICOS

El envejecimiento normal conlleva cambios graduados y variables: disminución de reserva fisiológica, menor velocidad de procesamiento, cambios en fuerza y potencia muscular, reducción de agudeza sensorial y mayor tiempo de recuperación tras una agresión. Estos cambios no deben confundirse con enfermedad. Una alteración brusca de atención, una pérdida acelerada de autonomía, caídas repetidas o incontinencia de nueva aparición exigen valoración etiológica; atribuirlas simplemente a la edad retrasa diagnósticos tratables. En TO interesa especialmente distinguir entre capacidad —lo que la persona puede hacer en condiciones estandarizadas— y desempeño —lo que realmente hace en su vida cotidiana—. La diferencia puede revelar barreras ambientales, falta de confianza, hábitos de pasividad, apoyo excesivo o demandas mal ajustadas.

La fragilidad es un estado de mayor vulnerabilidad derivado de una disminución de reservas en varios sistemas, de modo que un estresor relativamente pequeño puede provocar una descompensación desproporcionada. No es sinónimo de discapacidad, multimorbilidad ni edad avanzada, aunque se relaciona con ellas. Puede operacionalizarse mediante un fenotipo físico —pérdida de peso no intencional, agotamiento, debilidad, lentitud y baja actividad— o mediante un índice de acumulación de déficits. En la práctica se utilizan instrumentos de cribado y valoración como la Clinical Frailty Scale, FRAIL, velocidad de la marcha o Short Physical Performance Battery (SPPB), siempre interpretados dentro de una evaluación clínica y funcional.

La sarcopenia se caracteriza por pérdida de fuerza y masa o calidad muscular, con repercusión sobre el rendimiento físico. Su relación con la ocupación es bidireccional: la debilidad limita transferencias, marcha, compras o tareas domésticas, mientras que la inactividad y la sustitución sistemática de actividades por el cuidador agravan el desacondicionamiento. La intervención requiere coordinación entre ejercicio terapéutico, nutrición y oportunidades cotidianas de actividad. El terapeuta ocupacional traduce las ganancias físicas a tareas: levantarse de diferentes asientos, transportar objetos ligeros, preparar una comida sencilla o recorrer el trayecto necesario para participar en la comunidad.

Los síndromes geriátricos son problemas de etiología multifactorial que no encajan en una sola enfermedad y producen gran impacto funcional. Entre los más prevalentes se encuentran caídas, inmovilidad, deterioro cognitivo y demencia, delirium, depresión, incontinencia, malnutrición, disfagia, alteraciones sensoriales, dolor, trastornos del sueño, polifarmacia, estreñimiento, úlceras o lesiones por presión y sobrecarga de la persona cuidadora. Comparten varias características: múltiples factores predisponentes y precipitantes, presentación atípica, tendencia a generar cascadas de dependencia y necesidad de una respuesta interdisciplinar.

La cascada funcional explica por qué una infección o un ingreso breve pueden tener efectos prolongados. El reposo en cama reduce actividad; la debilidad dificulta levantarse; se incrementa la ayuda para aseo y vestido; la persona pierde confianza; aparece miedo a caer; el cuidador asume más tareas y se consolida la dependencia. A ello pueden añadirse desorientación por cambio ambiental, restricciones, sueño fragmentado y reducción de ingesta. La prevención exige preservar movilidad, orientación, continencia, alimentación y participación desde el primer día, no esperar a que la enfermedad aguda se resuelva por completo.

El concepto de reserva ocupacional resulta útil aunque no sea una escala diagnóstica: alude al repertorio de hábitos, habilidades, intereses, roles y apoyos que permite adaptarse a cambios. Una persona con actividades variadas, relaciones y estrategias de solución de problemas dispone de más vías para reorganizar su vida tras una pérdida. La evaluación debe rescatar esas fortalezas. Preguntar qué hacía antes, qué sigue siendo importante y qué soluciones ya utiliza evita construir la intervención únicamente desde el déficit.

Finalmente, la valoración geriátrica debe incorporar determinantes sociales: soledad no deseada, pobreza energética, vivienda inaccesible, brecha digital, ruralidad, violencia o negligencia, diferencias culturales y desigualdad de género en los cuidados. Estos factores pueden explicar por qué una recomendación técnicamente correcta no se aplica. La adaptación de una bañera carece de sentido si no es económicamente viable; un sistema de teleasistencia no funciona si la persona no puede comprenderlo o llevarlo; y un programa domiciliario fracasa si descansa sobre una cuidadora exhausta sin apoyos. La intervención eficaz combina competencia clínica y conocimiento del sistema de recursos.

3. FUNDAMENTOS Y OBJETIVOS DE LA INTERVENCIÓN OCUPACIONAL

La práctica geriátrica de TO debe ser centrada en la persona, basada en la ocupación, contextualizada y orientada a resultados. Centrada en la persona significa que las prioridades no se deducen solo de déficits o puntuaciones, sino que se negocian con la persona y, cuando corresponda, con quien la apoya. Basada en la ocupación implica que el análisis y el tratamiento se vinculan a actividades significativas. Contextualizada exige observar los entornos físico, social, cultural y temporal. Orientada a resultados obliga a formular indicadores que puedan reevaluarse.

El Marco de Trabajo de la AOTA organiza la intervención alrededor de ocupaciones, contextos, patrones de desempeño, habilidades y factores del cliente. La CIF permite comunicar el funcionamiento con un lenguaje interdisciplinar. El Modelo de Ocupación Humana ayuda a explorar volición, habituación, capacidad de desempeño y ambiente; el Modelo Canadiense destaca la interacción persona-ocupación-entorno y la práctica centrada en el cliente; y el enfoque de adaptación ocupacional enfatiza la respuesta adaptativa. No es necesario aplicar un modelo de forma rígida: el razonamiento profesional puede integrar marcos compatibles siempre que los conceptos guíen decisiones y no sean una ornamentación teórica.

Los objetivos generales de la TO en geriatría son prevenir deterioro evitable; mantener capacidades y hábitos; recuperar desempeño tras procesos agudos; compensar secuelas; facilitar autonomía en ABVD y AIVD; promover manejo seguro de la salud; conservar roles, ocio y participación; adaptar el ambiente; reducir riesgo sin imponer restricciones desproporcionadas; apoyar a cuidadores; y facilitar transiciones. En fase paliativa, el foco puede desplazarse desde la independencia hacia el confort, la dignidad, la conexión y la posibilidad de realizar elecciones significativas.

Las intervenciones se agrupan en cinco estrategias complementarias. La estrategia de promoción crea oportunidades de participación saludable sin partir necesariamente de una discapacidad. La prevención actúa sobre riesgos de caída, desacondicionamiento, aislamiento o sobrecarga. La restauración entrena capacidades susceptibles de mejora mediante actividades graduadas. La compensación modifica el método, usa apoyos o simplifica demandas. La adaptación ambiental cambia características físicas o sociales del contexto. En geriatría suelen combinarse: una persona con artrosis puede entrenar fuerza y transferencias, aprender técnicas de protección articular, usar un asiento elevado y reorganizar el baño.

El análisis de actividad descompone una ocupación en demandas motoras, sensoriales, cognitivas, emocionales y sociales, secuencia, objetos, espacio y riesgos. El análisis del desempeño observa cómo esa persona concreta realiza la actividad en un contexto determinado. Esta distinción es esencial. Conocer las demandas generales de preparar té no revela que una persona olvida apagar el fuego, que otra no alcanza los armarios o que una tercera abandona la tarea por dolor. La intervención nace del punto de fallo real y de sus causas, no del nombre del diagnóstico.

La graduación modifica progresivamente complejidad, duración, resistencia, precisión, número de pasos, cantidad de claves o características del entorno. La adaptación cambia la tarea para hacerla posible de otra manera. En deterioro cognitivo, graduar puede significar pasar de tres instrucciones a una; adaptar puede consistir en etiquetar cajones o preparar un dispensador supervisado. En debilidad, graduar puede aumentar repeticiones de levantarse; adaptar puede elevar el asiento. Ambas deben evitar sustituir prematuramente la acción de la persona.

La relación terapéutica requiere comunicación adaptada a audición, visión, alfabetización en salud, idioma, fatiga y cognición. Deben darse instrucciones breves, permitir tiempo de respuesta, comprobar comprensión mediante demostración y evitar lenguaje infantilizador. El consentimiento y la toma de decisiones apoyada siguen siendo centrales. Cuando existen dificultades cognitivas, se optimiza la comunicación, se valora la capacidad para la decisión concreta y se involucra a representantes o apoyos conforme al marco jurídico, sin excluir automáticamente a la persona.

La práctica basada en la evidencia integra investigación, experiencia profesional y valores de la persona. En geriatría la evidencia rara vez respalda una solución única para todos; son frecuentes las intervenciones multicomponente. El terapeuta debe documentar la hipótesis funcional: qué factor limita qué ocupación, qué estrategia pretende modificarlo y qué cambio se espera. Esa cadena permite seleccionar resultados y abandonar técnicas sin transferencia funcional.

4. VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL

La Valoración Geriátrica Integral (VGI) es un proceso diagnóstico multidimensional e interdisciplinar destinado a identificar problemas, necesidades, capacidades y recursos de la persona mayor en las esferas clínica, funcional, mental y social, con el fin de formular un plan coordinado de tratamiento, rehabilitación, cuidados y seguimiento. Es dinámica: incluye evaluación inicial, priorización, intervención y reevaluación. No es una batería fija ni la suma mecánica de escalas; cada instrumento responde a una pregunta clínica y debe completarse con entrevista, observación, exploración y juicio profesional.

La VGI se indica especialmente ante fragilidad, multimorbilidad, deterioro funcional reciente, caídas, deterioro cognitivo, polifarmacia, hospitalizaciones repetidas, problemática social, institucionalización o transición asistencial. También resulta útil para establecer situación basal, pronóstico y objetivos antes de procedimientos complejos. Su intensidad debe adaptarse: puede existir un cribado inicial seguido de valoración ampliada de dominios alterados. El enfoque ICOPE actualizado sitúa en Atención Primaria y comunidad la detección de pérdidas de capacidad intrínseca y la elaboración de planes personalizados, reforzando la continuidad y el autocuidado apoyado.

4.1. Esfera clínica

Incluye enfermedades activas, multimorbilidad, gravedad, síntomas, antecedentes, nutrición, dolor, sueño, visión, audición, salud oral, continencia y revisión farmacológica. Importa detectar presentaciones atípicas: una infección puede manifestarse como delirium o caída; un efecto adverso farmacológico, como hipotensión, somnolencia o pérdida funcional. La revisión de medicación corresponde al profesional prescriptor y al equipo farmacéutico, pero TO aporta observaciones sobre manejo real, envases, comprensión, destreza, rutinas, errores y repercusión sobre la actividad. El Mini Nutritional Assessment-Short Form puede apoyar el cribado nutricional; el hallazgo requiere valoración y plan por profesionales competentes.

4.2. Esfera funcional

Explora el nivel previo y actual en ABVD, AIVD, movilidad, equilibrio, uso de productos de apoyo y participación. El Índice de Barthel valora diez funciones básicas relacionadas con autocuidado, continencia y movilidad; a mayor puntuación, mayor independencia. El Índice de Katz clasifica independencia en funciones básicas. La Escala de Lawton y Brody evalúa ocho AIVD en su versión clásica y es sensible a pérdidas precoces, aunque debe interpretarse considerando roles previos, cultura y posibles sesgos de género. La Medida de Independencia Funcional (MIF/FIM) incluye áreas motoras y cognitivas y gradúa la ayuda requerida, pero su administración exige procedimientos estandarizados.

La movilidad puede estudiarse mediante observación de transferencias y marcha, velocidad de la marcha, Timed Up and Go, SPPB o Performance-Oriented Mobility Assessment de Tinetti. Estas pruebas describen rendimiento y ayudan a seguir cambios, pero no deben convertirse en etiquetas deterministas. La guía NICE NG249 de 2025 desaconseja usar herramientas de predicción de caídas como sustituto de la valoración multifactorial. El dato esencial es qué factores modificables concurren: debilidad, alteración del equilibrio, hipotensión, visión, medicación, urgencia miccional, calzado, miedo, conducta de riesgo y peligros ambientales.

4.3. Esfera mental

Comprende cognición, estado afectivo, conducta y presencia de delirium. El Mini-Mental State Examination y su adaptación española MEC, el Short Portable Mental Status Questionnaire de Pfeiffer o el Montreal Cognitive Assessment son instrumentos de cribado, no diagnósticos etiológicos. La Geriatric Depression Scale de Yesavage apoya el cribado afectivo. Ante cambio agudo y fluctuante de atención o conciencia deben utilizarse procedimientos específicos como 4AT o Confusion Assessment Method, junto con evaluación clínica urgente de causas. Los resultados se interpretan según escolaridad, idioma, déficits sensoriales, fatiga y situación basal.

4.4. Esfera social y ambiental

Valora convivencia, apoyos, relaciones, soledad, situación económica, vivienda, accesibilidad, riesgo de maltrato o negligencia, servicios formales, carga de cuidados y preferencias de residencia. La escala sociofamiliar de Gijón puede apoyar el cribado social y la escala de Zarit valorar sobrecarga percibida de quien cuida. Ninguna sustituye la entrevista del trabajo social ni la exploración ocupacional del hogar. Deben identificarse tanto riesgos como fortalezas: vecinos disponibles, rutinas comunitarias, asociaciones, capacidad económica, teleasistencia o adaptaciones existentes.

El producto final de la VGI no es una carpeta de puntuaciones, sino una lista interdisciplinar priorizada de problemas y capacidades, metas compartidas, responsables, plazos, indicadores y plan de contingencia. Debe quedar claro quién coordina, qué señales requieren consulta, cómo se transmite la información al siguiente nivel y cuándo se reevalúa. La persona mayor y su cuidador conocen el plan en un formato comprensible.

5. VALORACIÓN ESPECÍFICA DE TERAPIA OCUPACIONAL

La valoración de TO profundiza en la dimensión ocupacional de la VGI. Comienza con el perfil ocupacional: historia de vida, roles, rutinas, intereses, valores, actividades significativas, contexto cultural, prioridades y percepción del problema. Preguntar «¿qué necesita volver a hacer para que el día tenga sentido?» suele aportar información que una escala funcional omite. La entrevista incluye a la persona y, con su autorización, a familiares o cuidadores; las discrepancias entre informantes son datos clínicos y deben explorarse, no resolverse automáticamente a favor del cuidador.

Después se analiza el desempeño actual mediante observación directa. En ABVD se estudian baño, aseo, vestido, alimentación, uso del inodoro, continencia, movilidad funcional y cuidado de productos personales. En AIVD se observan preparación de comidas, compras, manejo del hogar, transporte, comunicación, finanzas y medicación. También se valoran descanso, ocio, participación social y manejo de salud. La observación revela iniciativa, secuenciación, seguridad, eficiencia, fatiga, dolor, necesidad de claves y calidad del resultado.

La evaluación de habilidades motoras considera postura, alcance, agarre, coordinación, fuerza funcional, resistencia, transferencias y movilidad. La de habilidades de procesamiento observa atención, selección y uso de objetos, organización temporal y espacial, resolución de problemas y adaptación ante errores. Las habilidades de interacción incluyen inicio, mantenimiento y cierre de intercambios, expresión de necesidades y respeto de turnos. Estas habilidades se examinan durante ocupaciones, porque una prueba aislada de fuerza o cognición no predice completamente el desempeño cotidiano.

Los patrones de desempeño —hábitos, rutinas, roles y rituales— pueden facilitar o bloquear la autonomía. Una rutina de medicación anclada al desayuno puede ser un facilitador; dormir gran parte del día puede perpetuar insomnio nocturno e inactividad; un rol de cuidador mantenido durante décadas puede dificultar aceptar ayuda. El terapeuta identifica qué patrón conviene conservar, sustituir o reconstruir. La transición tras viudedad, jubilación, amputación o ingreso residencial exige una reorganización identitaria, no solo un listado de ejercicios.

La valoración ambiental explora accesos, circulación, iluminación, contraste, ruido, temperatura, mobiliario, baño, cocina, dormitorio, escaleras y almacenamiento. Se comprueba la interacción real: altura de cama respecto a transferencias, posibilidad de aproximar un andador al inodoro, alcance de objetos frecuentes, existencia de apoyos sólidos, gestión de mascotas y cables, y ruta nocturna. Instrumentos como HOME FAST o SAFER-HOME pueden estructurar la evaluación, pero la recomendación debe vincular cada riesgo a una ocupación y a la conducta de la persona.

Los productos de apoyo se valoran según necesidad, ajuste, seguridad, aceptabilidad, capacidad de aprendizaje, mantenimiento y entorno. No basta con prescribir: hay que probar, entrenar, comprobar transferencias, enseñar a la persona cuidadora y revisar su uso. Un elevador de inodoro puede ser inadecuado si impide apoyar los pies; una barra mal situada puede aumentar el riesgo; un andador no sirve si no cabe por las puertas. La mejor solución es la que la persona utiliza correctamente y mejora un resultado relevante.

Entre los instrumentos específicamente ocupacionales puede emplearse la Medida Canadiense de Desempeño Ocupacional (COPM) para identificar problemas priorizados y puntuar percepción de desempeño y satisfacción; herramientas del Modelo de Ocupación Humana, como OSA o MOHOST, para examinar competencia, motivación, patrones y ambiente; y evaluaciones observacionales estandarizadas como AMPS cuando se dispone de formación y condiciones de administración. La selección depende de objetivo, propiedades métricas, contexto y carga para la persona.

La valoración concluye con una formulación ocupacional: capacidades preservadas, problemas priorizados, factores contribuyentes y riesgo, potencial de recuperación, necesidades compensatorias y recursos. Un ejemplo sería: «La persona necesita supervisión en ducha por inestabilidad al girar y ausencia de apoyo, conserva comprensión y fuerza de miembros superiores, desea bañarse sin ayuda de su hija; se plantea entrenar transferencia, instalar apoyo adecuado y reevaluar seguridad». Esta formulación conecta directamente con el plan.

6. PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO Y RAZONAMIENTO CLÍNICO

La planificación transforma la VGI y la evaluación ocupacional en un plan individualizado, coordinado y revisable. Primero se priorizan problemas según importancia para la persona, riesgo, reversibilidad, urgencia, efecto sobre otras áreas y recursos disponibles. Una pérdida de iniciativa para comer puede requerir atención inmediata por riesgo nutricional; una afición abandonada puede ser clave para recuperar motivación y estructura diaria. La priorización no enfrenta seguridad y significado: busca soluciones que protejan ambos.

Los objetivos deben describir una conducta funcional observable, condiciones, nivel de ayuda y plazo. «Mejorar autonomía» es insuficiente. Un objetivo adecuado sería: «En dos semanas, realizará transferencia al inodoro con andador y barra, bajo supervisión sin contacto físico, en cuatro de cinco ocasiones». Los objetivos a largo plazo expresan participación; los de corto plazo identifican pasos necesarios. Deben distinguirse resultados de persona, resultados de cuidador y productos del servicio.

La meta se negocia mediante toma de decisiones compartida. El terapeuta explica alternativas, beneficios, cargas y riesgos; la persona aporta preferencias y tolerancia. Si la meta elegida parece arriesgada, se analiza qué riesgo es modificable y qué apoyo permite una elección informada. La restricción es el último recurso y nunca una respuesta automática a una caída. En deterioro cognitivo se utilizan apoyos visuales, demostración, lenguaje sencillo y participación de la red, preservando al máximo la voz de la persona.

El plan combina intervenciones restauradoras y compensatorias. La elección depende de etiología, fase, pronóstico, capacidad de aprendizaje, fatiga, entorno y tiempo disponible. Tras una fractura de cadera puede existir alto potencial de recuperación y entrenamiento intensivo; en demencia avanzada, la prioridad puede ser mantener habilidades procedimentales, simplificar tareas y formar al cuidador. En una enfermedad progresiva se anticipan cambios y se introducen adaptaciones antes de una crisis.

La dosificación especifica frecuencia, duración, intensidad y práctica entre sesiones. La práctica distribuida, relevante y contextual suele favorecer aprendizaje y generalización. Sin embargo, más intensidad no siempre es mejor: dolor, disnea, fatiga, delirium o inestabilidad clínica exigen graduación y coordinación médica. Se alternan actividad y descanso, se controlan signos de intolerancia y se incorporan principios de conservación de energía cuando proceda.

La prevención de riesgos forma parte del plan: caídas, aspiración, lesión cutánea, errores de medicación, quemaduras, deambulación insegura, maltrato o agotamiento del cuidador. Cada riesgo debe asociarse a medidas concretas y a un responsable. En disfagia, por ejemplo, TO puede optimizar postura, utensilios y ambiente durante la comida, pero la textura y las recomendaciones deglutorias deben seguir la valoración del equipo competente. En polifarmacia, puede entrenar organización y detectar errores, pero no modifica tratamientos.

La coordinación se documenta desde el inicio. El plan identifica profesional referente, información a transmitir al EBAP, necesidades de trabajo social, indicación de visita domiciliaria y fecha de revisión. Antes del alta deben estar entrenadas las tareas esenciales, probados los productos de apoyo y comprendidas las señales de alarma. La derivación sin comunicación efectiva transfiere un problema, no garantiza continuidad.

Los indicadores se eligen junto al objetivo: nivel de ayuda en una actividad, número de caídas, participación semanal, desempeño y satisfacción COPM, puntuación funcional, uso correcto de un producto, carga percibida o consecución de una adaptación. Una variación estadística sin significado para la vida diaria no basta. La reevaluación permite mantener, progresar, reformular o finalizar; si no hay cambio, se revisan la hipótesis, la adherencia, las barreras y la pertinencia de la meta.

7. INTERVENCIÓN EN LOS DIFERENTES NIVELES ASISTENCIALES

La atención geriátrica forma un continuo. Los objetivos y la intensidad cambian con el nivel asistencial, pero deben conservar una misma historia funcional y un plan compartido. La persona puede pasar del domicilio al hospital, a una unidad de recuperación y de nuevo a casa; en cada transición se debe comunicar situación previa, cambios, nivel de ayuda, cognición, riesgos, productos de apoyo, entrenamiento del cuidador y metas pendientes.

7.1. Comunidad y Atención Primaria

En el ámbito comunitario predominan promoción del envejecimiento saludable, detección de fragilidad y pérdidas funcionales, prevención de caídas, accesibilidad, participación social y apoyo a cuidadores. La TO puede realizar educación grupal, entrenamiento en actividades, asesoramiento ambiental, prescripción y entrenamiento de productos de apoyo, intervención sobre rutinas y coordinación con recursos comunitarios. En Atención Primaria se integra con medicina de familia, enfermería, trabajo social, fisioterapia y dispositivos de apoyo, atendiendo a personas cuyo déficit repercute en desempeño y puede mejorar mediante intervención o compensación.

7.2. Hospital de agudos

Durante un ingreso agudo, los objetivos son establecer línea basal, prevenir deterioro asociado a hospitalización, favorecer movilización y participación precoz, mantener orientación, iniciar ABVD, detectar necesidades de alta y educar. La evaluación debe comenzar pronto, pero respetando estabilidad clínica. Se evitan reposo y ayuda completa innecesarios; se facilita uso de gafas y audífonos, calendario y objetos familiares; se practican transferencias y aseo; y se recomienda equipamiento. La planificación del alta comienza al ingreso, especialmente si la persona vivía sola o cuidaba de otra.

7.3. Unidades geriátricas y rehabilitación

En unidades geriátricas de agudos, ortogeriatría, ictus o rehabilitación, la intervención es interdisciplinar e intensiva según tolerancia. TO trabaja ABVD y AIVD, extremidad superior, cognición funcional, productos de apoyo, adaptación y preparación del hogar. Las sesiones deben transferirse a la rutina de la unidad: lo aprendido en sala se practica en baño, comedor y vestido. Las reuniones de equipo integran información médica, enfermera, funcional, terapéutica y social para ajustar el plan.

7.4. Hospital de día, centro de día y atención intermedia

El hospital de día geriátrico ofrece evaluación o tratamiento sanitario interdisciplinar sin ingreso completo. Los centros de día son recursos sociales o sociosanitarios de atención diurna que mantienen a la persona en su entorno, promueven autonomía, ofrecen estimulación y alivian cuidados. La atención intermedia o unidades de recuperación funcional facilitan transición cuando la persona no requiere agudos pero aún no puede volver con seguridad a su situación previa. TO utiliza entornos simulados y reales, programas grupales e individuales y prepara la generalización al domicilio.

7.5. Residencias y centros de larga estancia

En residencia, el objetivo no es ocupar el tiempo con actividades indiferenciadas, sino sostener identidad, elección, capacidades y participación en la vida cotidiana. La TO evalúa adaptación al centro, rutinas, ABVD, movilidad, conducta, ambiente y oportunidades de rol. Interviene en programas significativos, posicionamiento, productos de apoyo, adaptación de espacios, prevención de caídas y lesiones por presión, manejo no farmacológico de síntomas conductuales y formación del personal. Las actividades se individualizan y se evita infantilización.

7.6. Domicilio y cuidados paliativos

El domicilio permite observar el desempeño real y es el entorno preferido cuando la persona no puede desplazarse o cuando la intervención depende de características ambientales. En paliativos se priorizan confort, control de síntomas en coordinación, posicionamiento, conservación de energía, participación en actividades valiosas, adaptación rápida y apoyo familiar. La independencia puede no ser alcanzable, pero siempre existen metas ocupacionales: elegir la ropa, comunicarse, escuchar música, participar en una comida o mantener intimidad.

La intensidad no se determina por el lugar, sino por necesidad, objetivos y tolerancia. Una residencia puede requerir rehabilitación activa tras una fractura; una persona en domicilio puede necesitar seguimiento breve para una adaptación; y un hospital de agudos puede iniciar entrenamiento ocupacional significativo. El principio organizativo es que cada nivel aporte lo que le corresponde sin duplicaciones ni vacíos.

8. METODOLOGÍA DE LA INTERVENCIÓN DOMICILIARIA

La intervención domiciliaria no es trasladar una sala de terapia a una vivienda. Es una modalidad contextual en la que el hogar, las rutinas, las relaciones y los objetos cotidianos forman parte de la evaluación y del tratamiento. Puede indicarse por dificultad de desplazamiento, necesidad de evaluar seguridad real, entrenamiento de cuidador, adaptación ambiental o transición tras el alta. Antes de la visita se revisan motivo de derivación, situación clínica, objetivos, riesgos y consentimiento; se coordina horario y presencia de apoyos cuando sea útil.

La visita comienza escuchando a la persona: problemas percibidos, actividades prioritarias, caídas o incidentes, distribución habitual del día y soluciones probadas. Después se observa una muestra de tareas relevantes. Debe evitarse convertir la visita en una inspección de vivienda; las recomendaciones se negocian y respetan propiedad, intimidad, cultura y recursos. Un objeto aparentemente peligroso puede tener gran valor afectivo; quizá pueda reubicarse en vez de eliminarse.

La evaluación sigue rutas funcionales: acceso desde la calle, circulación, dormitorio-baño, dormitorio-cocina y salidas comunitarias. Se comprueban escalones, anchuras, superficies, iluminación, contraste, apoyos, altura y estabilidad de muebles, acceso a objetos, enchufes, temperatura, alarmas y presencia de animales. En baño se observan transferencia al inodoro y ducha, superficies mojadas, grifería y posibilidad de ayuda. En cocina se valoran alcance, fuego, transporte de recipientes, secuencia y almacenamiento. En dormitorio se examinan transferencia, vestido, ruta nocturna y acceso al teléfono.

La intervención ambiental aplica una jerarquía: eliminar peligros; reorganizar objetos; mejorar iluminación y contraste; estabilizar mobiliario; incorporar apoyos; adaptar alturas; seleccionar productos de apoyo; y, si es necesario, proponer obra. Cada medida se prueba con la persona. Las barras deben fijarse y situarse según el patrón de transferencia; no se sustituyen por toalleros. Se retiran alfombras sueltas o se aseguran adecuadamente; se despejan rutas; se instala luz nocturna; se colocan objetos de uso frecuente entre cintura y hombros; y se revisa que el calzado sea estable.

El entrenamiento se realiza con tareas auténticas: levantarse de la cama, ir al baño de noche, preparar el desayuno, vestirse o entrar en la ducha. Se practican técnicas seguras, secuencias, pausas y uso de dispositivos. En déficit cognitivo se reducen distractores, se mantienen ubicaciones constantes, se emplean señales simples y se ensaya en el mismo contexto. En miedo a caer se progresa desde tareas dominadas, se evita sobreprotección y se coordinan ejercicio y exposición graduada.

Los productos de apoyo pueden incluir asiento o tabla de baño, elevador de inodoro, barras, silla de ducha, pinzas de alcance, calzadores, ayudas para vestido, cubiertos adaptados, dispositivos de apertura, ayudas de movilidad prescritas por el equipo, sistemas de aviso y tecnología de apoyo. La selección se basa en evaluación individual; no existe un «kit geriátrico» universal. Deben considerarse carga, limpieza, instalación, financiación y posibilidad de abandono.

La persona cuidadora aprende a preparar el entorno, dar claves, protegerse en movilizaciones y promover participación. Se evita enseñar levantamientos manuales inseguros; si una transferencia requiere dos personas o grúa, se coordina equipamiento y formación. También se establecen pautas ante caída, cambio agudo, lesión cutánea, atragantamiento o agotamiento. Las instrucciones se entregan de forma comprensible y se comprueba mediante ejecución, no con un simple «¿lo ha entendido?».

Tras la intervención se documentan desempeño observado, riesgos, modificaciones acordadas, productos probados, formación realizada y responsables. Se comunica al EBAP y al nivel derivador. La reevaluación comprueba uso real y resultados: una barra instalada pero no utilizada no es un éxito. Si la adaptación estructural tarda, se define una solución temporal segura. Si el hogar no permite cubrir necesidades, se activa valoración social y se estudian apoyos alternativos sin asumir que la única salida es la institucionalización.

9. CAÍDAS, INMOVILIDAD, FRAGILIDAD Y SARCOPENIA

9.1. Caídas y miedo a caer

La caída es un acontecimiento multifactorial y no una consecuencia inevitable de la edad. Sus factores pueden ser intrínsecos —alteración de equilibrio, debilidad, deterioro cognitivo, hipotensión, déficits visuales, urgencia miccional, dolor o enfermedad aguda—, extrínsecos —obstáculos, iluminación, superficies, calzado o dispositivo mal ajustado— y conductuales —prisa, subir a banquetas, no pedir ayuda o limitar actividad por miedo—. Haber caído, sufrir caídas repetidas o presentar alteración de marcha y equilibrio obliga a una evaluación proporcionada.

La valoración integra historia del episodio, síntomas previos, actividad realizada, lugar, lesiones, capacidad para levantarse, tiempo en el suelo, miedo posterior y cambios de actividad. El equipo revisa marcha, equilibrio, fuerza, visión, audición, estado cardiovascular, medicación, continencia, pies, cognición y ambiente. TO observa transferencias y tareas de riesgo. El Timed Up and Go, SPPB o Tinetti pueden describir rendimiento, pero una puntuación aislada no debe usarse para etiquetar a la persona ni sustituir la evaluación integral.

La intervención combina ejercicio individualizado de fuerza, equilibrio y potencia coordinado con fisioterapia y equipo; revisión de medicación por profesionales competentes; tratamiento de problemas clínicos; corrección visual; calzado; modificación ambiental; entrenamiento en actividades y educación. La guía NICE NG249 recomienda adaptar las acciones a factores individuales, implicar a familia y cuidadores y enseñar qué hacer tras una caída. La valoración de peligros y modificación del hogar realizada por TO tiene especial respaldo en personas con antecedentes de caída o riesgo identificado.

El miedo a caer puede persistir aunque la capacidad mejore y producir evitación, pérdida de condición y aislamiento. Se aborda validando la preocupación, corrigiendo creencias extremas, practicando tareas graduadas y recuperando rutas significativas. No se recomienda reducir indiscriminadamente la actividad ni imponer silla de ruedas para eliminar riesgo: ambas medidas pueden aumentar debilidad y dependencia. Se enseña un plan de emergencia y, si es apropiado, técnicas para levantarse del suelo con seguridad, siempre evaluando previamente la capacidad.

9.2. Inmovilidad y desacondicionamiento

El síndrome de inmovilidad comprende la reducción de capacidad para desplazarse y realizar actividades, con repercusiones musculares, cardiovasculares, respiratorias, cutáneas, digestivas, cognitivas y sociales. Sus causas incluyen enfermedad aguda, dolor, miedo, barreras, sedación, restricciones y falta de oportunidades. La inmovilidad se previene manteniendo a la persona activa dentro de límites clínicos: vestido, aseo, comidas fuera de la cama, transferencias, cambios posturales, marcha y actividades significativas.

TO analiza qué momentos del día pueden convertirse en práctica funcional. La dosis no depende solo de una sesión: se acuerdan oportunidades seguras con enfermería, auxiliares y familia. Se ajustan silla, reposapiés y mesa; se previene deslizamiento; se entrenan transferencias; se facilitan objetos de uso; y se estructura una rutina equilibrada. Las restricciones físicas o químicas no son tratamiento de la inmovilidad y pueden empeorarla; cualquier medida excepcional exige indicación, proporcionalidad, vigilancia y revisión conforme a normativa y protocolos.

9.3. Fragilidad y sarcopenia

La detección precoz de fragilidad permite actuar antes de la discapacidad. El plan aborda causas reversibles, actividad física multicomponente, nutrición, participación y revisión social. TO contribuye seleccionando ocupaciones que exijan levantarse, caminar, alcanzar, transportar o manipular con una dosis adecuada. La actividad se adapta a preferencias: preparar parte de una comida, cuidar plantas, acudir a una compra acompañada o participar en un grupo puede generar más adherencia que ejercicios descontextualizados, aunque estos sean también necesarios.

En sarcopenia, la fuerza es un indicador central y se coordina valoración con el equipo. El terapeuta evita que la compensación anule todo esfuerzo: un producto de apoyo debe hacer posible la actividad, no necesariamente eliminar cualquier demanda. Se gradúan asiento, carga, distancia y pausas; se observan disnea, dolor, mareo y recuperación; y se facilita ingesta según plan nutricional. En fragilidad avanzada se ajustan metas a conservación de energía, prevención de crisis y calidad de vida.

La evaluación de resultados incluye frecuencia y circunstancias de caídas, confianza, rango de actividades, nivel de ayuda, rendimiento de movilidad y participación. El objetivo no es solo «cero caídas» durante un periodo en el que la persona no se mueve, sino una movilidad razonablemente segura con vida activa. Esta distinción es importante tanto en domicilio como en residencia y hospital.

10. DETERIORO COGNITIVO, DEMENCIA, DELIRIUM Y TRASTORNOS AFECTIVOS

El deterioro cognitivo en la vejez exige diferenciar variaciones asociadas al envejecimiento, deterioro cognitivo leve, demencia, delirium y trastornos afectivos. La demencia no forma parte del envejecimiento normal: implica declive cognitivo adquirido con interferencia en la vida diaria. El delirium se caracteriza por inicio agudo, curso fluctuante e inatención, generalmente asociado a una causa médica, farmacológica o ambiental, y constituye una urgencia clínica. La depresión puede presentarse con apatía, quejas cognitivas, aislamiento y pérdida funcional. Pueden coexistir, por lo que la observación del cambio respecto al nivel basal es crucial.

TO aporta una evaluación cognitiva funcional: cómo la atención, memoria, funciones ejecutivas, praxias, percepción y conciencia afectan a cocinar, vestirse, orientarse o manejar medicación. Una persona puede puntuar de forma parecida en un cribado y mostrar riesgos muy distintos en contexto. Se observan errores, capacidad de autocorrección, respuesta a claves y aprendizaje. La información del cuidador se contrasta con desempeño y evolución.

10.1. Intervención en deterioro cognitivo y demencia

La intervención persigue mantener capacidades, bienestar, identidad, seguridad y participación. Se conservan rutinas familiares y habilidades procedimentales; se simplifican tareas sin vaciarlas de sentido; se presenta un paso cada vez; se reducen distractores; se organizan objetos en secuencia; y se utilizan claves visuales, contraste, etiquetas o demostración. Técnicas como aprendizaje sin error y recuperación espaciada pueden apoyar aprendizajes concretos, siempre individualizadas.

La estimulación cognitiva no debe confundirse con fichas genéricas. Una actividad es terapéutica cuando responde a capacidades, intereses y objetivos: clasificar fotografías familiares, preparar una receta conocida, plegar ropa o participar en música puede activar memoria, secuenciación, movimiento y relación. Se evita confrontar errores inofensivos; se valida emoción y se redirige. Las actividades se adaptan para generar éxito, no examen constante.

Ante síntomas conductuales y psicológicos se realiza análisis funcional: antecedente, conducta, consecuencia, necesidades no cubiertas y factores ambientales. Agitación durante el baño puede relacionarse con frío, dolor, prisa, pudor, ruido o incomprensión. La respuesta incluye modificar horario, cuidador, secuencia, temperatura, comunicación y nivel de ayuda. Antes de atribuir una conducta a demencia deben descartarse dolor, infección, estreñimiento, retención, hambre, fatiga y delirium.

La seguridad se equilibra con libertad. En deambulación se crean rutas seguras, actividad física y señales; se protegen salidas de alto riesgo según valoración y marco legal, sin recurrir automáticamente a contención. En cocina se puede limitar acceso a riesgos concretos y mantener tareas seguras. En medicación y finanzas se gradúa supervisión. La tecnología —recordatorios, localización, sensores— requiere consentimiento, proporcionalidad, capacidad de uso y plan de respuesta; no reemplaza apoyo humano.

10.2. Prevención y manejo del delirium

En hospital y residencia se favorece orientación, sueño, hidratación y alimentación, movilidad precoz, control de dolor y uso de gafas y audífonos. Se mantiene un ambiente tranquilo, reloj y calendario visibles, presencia familiar cuando ayuda y actividad diurna. Si aparece cambio agudo, TO detiene tareas no seguras y comunica inmediatamente al equipo. No se interpreta la fluctuación como falta de colaboración ni se intenta «entrenar» el delirium sin tratar la causa.

10.3. Depresión, apatía y soledad

La depresión requiere valoración clínica; TO interviene sobre pérdida de roles, inactividad y desconexión mediante activación ocupacional graduada. Se seleccionan actividades con probabilidad de refuerzo, se estructura el día, se reducen barreras y se reconstruyen vínculos. Apatía no equivale a pereza: puede reflejar depresión, demencia, efecto farmacológico, fatiga o falta de significado. La soledad no se resuelve imponiendo grupos; se explora qué tipo de relación desea la persona y se conecta con recursos comunitarios accesibles.

Los resultados relevantes incluyen mantenimiento o mejora en tareas concretas, reducción de ayuda o conflicto, participación, calidad de vida, seguridad, bienestar del cuidador y disminución de síntomas problemáticos. En procesos progresivos, mantener desempeño durante un periodo o reducir carga puede ser un resultado clínicamente valioso.

11. OTROS SÍNDROMES GERIÁTRICOS PREVALENTES

11.1. Incontinencia

La incontinencia urinaria o fecal tiene causas diversas y requiere evaluación sanitaria. TO analiza su repercusión sobre sueño, participación, vestido, acceso al baño y estigma. Las intervenciones incluyen ruta accesible e iluminada, señalización, elevación o apoyos, ropa fácil de manejar, organización de productos, rutina de uso del inodoro acordada con el plan clínico y entrenamiento de transferencias. No debe normalizarse por la edad ni resolverse únicamente con absorbentes cuando existen factores tratables.

11.2. Malnutrición, deshidratación y disfagia

La pérdida de peso, debilidad, dificultad para comprar o cocinar, aislamiento, problemas dentales, deterioro cognitivo y disfagia pueden reducir ingesta. TO observa desde la obtención de alimentos hasta la comida: planificación, acceso, postura, apertura de envases, uso de cubiertos, ritmo, distractores y fatiga. Adapta utensilios y disposición, facilita una postura estable, conserva rutinas y coordina ayuda a domicilio o comidas. Las modificaciones de textura y seguridad deglutoria se realizan según indicación de profesionales competentes.

La disfagia orofaríngea puede causar desnutrición, deshidratación y neumonía aspirativa y a menudo está infradetectada. Son señales de alerta tos o cambios de voz al comer, tiempo excesivo, restos, pérdida de peso o infecciones respiratorias, aunque puede existir aspiración silenciosa. Ante sospecha se deriva; no se ensayan consistencias por iniciativa sin evaluación. TO contribuye a entorno, posicionamiento, autonomía, utensilios, ritmo y adherencia al plan.

11.3. Lesiones por presión

La prevención exige valoración de riesgo por el equipo, inspección cutánea, control de humedad y nutrición, cambios posturales, movilidad y superficies adecuadas. TO evalúa postura, distribución de presión, tiempo sentado, transferencias, silla y cojín; enseña alivios cuando la persona puede realizarlos y facilita actividad. Un cojín no sustituye cambios posturales ni evaluación; debe ajustarse a medidas, postura, riesgo, microclima y mantenimiento. Si existe lesión, el tratamiento se coordina con enfermería y medicina.

11.4. Dolor crónico y alteraciones musculoesqueléticas

El dolor afecta sueño, ánimo, movilidad y participación. La evaluación incluye intensidad, patrón, actividades desencadenantes, creencias y estrategias. TO utiliza educación, graduación de actividad, ergonomía, protección articular, simplificación, conservación de energía, posicionamiento, relajación y productos de apoyo, dentro del plan interdisciplinar. El objetivo no siempre es ausencia total de dolor, sino recuperar actividades con una carga tolerable y evitar ciclos de sobreesfuerzo y reposo.

11.5. Déficits visuales y auditivos

La pérdida sensorial aumenta aislamiento, errores y riesgo de caídas. Se garantiza revisión clínica y uso de ayudas prescritas. En baja visión se mejora iluminación uniforme, contraste, tamaño, orden y marcadores táctiles; se entrena exploración y localización constante. En hipoacusia se reduce ruido, se habla de frente, se comprueba funcionamiento del audífono y se apoya con información escrita. Una aparente alteración cognitiva puede agravarse si la persona no oye o ve las instrucciones.

11.6. Polifarmacia y manejo de salud

La polifarmacia se asocia a mayor riesgo de interacciones, efectos adversos y errores, pero el número de fármacos no determina por sí solo su inadecuación. El equipo revisa indicaciones; TO evalúa la ocupación: leer etiquetas, abrir envases, recordar horarios, reconocer medicación, coordinar tomas con rutinas y pedir reposición. Puede recomendar organizadores o recordatorios cuando exista supervisión adecuada. Ante error o efecto adverso informa; nunca decide retirada o cambio.

11.7. Trastornos del sueño, estreñimiento y aislamiento

El sueño se beneficia de una rutina diurna activa, exposición a luz, horarios consistentes y ambiente nocturno seguro. El estreñimiento puede relacionarse con inmovilidad, dieta, fármacos y dificultades para acceder al inodoro; se coordina el abordaje y se facilitan movilidad y rutina. El aislamiento requiere intervención sobre transporte, accesibilidad, competencias digitales, confianza y oferta significativa. Estos problemas aparentemente menores pueden precipitar dependencia y sobrecarga.

12. ATENCIÓN A FAMILIARES Y PERSONAS CUIDADORAS

La persona cuidadora es simultáneamente colaboradora del plan, fuente de información y usuaria con necesidades propias. El cuidado prolongado puede producir sobrecarga física, emocional, social y económica, pero no debe asumirse que toda familia vive el cuidado de igual modo. Se exploran disponibilidad, relación, competencias, salud, sueño, trabajo, apoyos, percepción de carga, aspectos positivos y voluntad de cuidar. También se identifica si existe una única cuidadora invisible sobre la que recae todo el plan.

La escala de Zarit mide carga percibida del cuidador y puede apoyar detección y seguimiento. No sustituye entrevista ni evaluación de riesgos. Deben explorarse dolor por movilizaciones, agotamiento, síntomas afectivos, aislamiento, conflictos, dificultades económicas y señales de maltrato bidireccional o negligencia. Ante riesgo se activa el procedimiento correspondiente y se coordina con trabajo social y EBAP.

La formación se centra en problemas reales: proporcionar ayuda mínima; dar instrucciones eficaces; manejar conductas; preparar materiales; facilitar participación; proteger articulaciones; realizar transferencias; usar grúa o productos; prevenir caídas y lesiones; organizar descansos y responder a alarmas. El método incluye explicación breve, demostración, práctica supervisada y devolución. Entregar un folleto sin comprobar ejecución no acredita competencia.

En ABVD se enseña a no reemplazar capacidades preservadas. Puede prepararse ropa y permitir que la persona complete pasos; ofrecer dos opciones en vez de decidir; usar claves antes del contacto físico; y mantener tiempo suficiente. Esta estrategia protege autonomía y reduce carga futura, aunque al principio parezca más lenta. La ayuda total por prisa consolida dependencia.

La ergonomía del cuidador incluye acercar la carga, ampliar base de sustentación, ajustar alturas, evitar giros con carga y utilizar equipos. Sin embargo, ninguna técnica manual convierte en segura una transferencia que requiere dispositivo o dos personas. El terapeuta debe reconocer límites del domicilio y solicitar recursos. También se planifica qué hacer si el cuidador enferma o no puede continuar.

El equilibrio ocupacional del cuidador exige preservar sueño, autocuidado, relaciones, actividad física, ocio y trabajo. Se negocian descansos concretos, reparto familiar, ayuda a domicilio, centro de día, respiro, asociaciones o grupos. Recomendar «cuídese» sin liberar tiempo o culpa es ineficaz. Se establecen objetivos observables, como recuperar una actividad semanal mientras otra persona o servicio asume el cuidado.

La comunicación familiar aborda expectativas y decisiones. El terapeuta explica pronóstico funcional dentro de su competencia, diferencia mantenimiento de recuperación y ayuda a acordar riesgos aceptables. En demencia se enseña a evitar confrontaciones, simplificar y validar emoción. En paliativos se apoya la participación significativa y el confort, y se anticipa equipamiento. Los desacuerdos se trabajan desde derechos, valores y seguridad, no desde imposición profesional.

Los resultados en cuidadores pueden medirse mediante carga percibida, dolor, confianza en tareas, uso seguro de productos, tiempo de ayuda, participación propia y utilización de recursos. Una mejora del desempeño de la persona mayor que se logra a costa de agotamiento insostenible no constituye un buen resultado. El plan debe ser viable para la unidad de convivencia.

13. COORDINACIÓN CON EBAP Y RECURSOS SOCIOSANITARIOS

El Equipo Básico de Atención Primaria (EBAP) constituye el referente longitudinal en el territorio. Incluye fundamentalmente medicina de familia, enfermería y los profesionales que correspondan según organización, y se relaciona con trabajo social, fisioterapia, TO, rehabilitación, farmacia y otros dispositivos de apoyo. El terapeuta ocupacional puede no estar integrado estructuralmente en todos los EBAP; por ello, es más preciso hablar de coordinación con el EBAP y con los dispositivos de rehabilitación y apoyo que afirmar una composición uniforme.

La coordinación comienza con una derivación informada: motivo, situación basal, cambios recientes, diagnósticos relevantes, precauciones, cognición, apoyos, objetivos y preguntas. TO devuelve valoración funcional, riesgos, plan, productos, necesidades sociales y fecha de revisión. Se evitan informes que enumeran técnicas sin describir qué puede hacer la persona y con qué ayuda. La comunicación puede realizarse en historia clínica, sesión interdisciplinar, contacto directo y plan compartido, conforme a protección de datos.

Medicina de familia aborda diagnóstico, estabilidad y tratamiento; enfermería, cuidados, seguimiento, educación y gestión de casos cuando exista; trabajo social sanitario, situación sociofamiliar, derechos y recursos; fisioterapia, movimiento y ejercicio terapéutico; rehabilitación, coordinación del plan rehabilitador y prescripción cuando proceda; TO, desempeño ocupacional, tareas y ambiente. Las fronteras no deben convertirse en silos: una caída exige aportaciones complementarias y un responsable de seguimiento.

Las transiciones requieren conciliación de información. En alta hospitalaria se especifican nivel previo y actual de ABVD/AIVD, transferencias, marcha, cognición, continencia, alimentación, riesgo, ayudas técnicas, educación y citas. El EBAP verifica situación real en domicilio y activa recursos. Si existe cambio respecto a lo previsto, se reevalúa pronto. La persona y el cuidador reciben un plan comprensible con contactos y señales de alarma.

Los equipos móviles de rehabilitación, fisioterapia y TO domiciliaria acercan intervención a quienes no pueden acceder a sala o necesitan tratamiento contextual, dentro de la continuidad entre hospital y Atención Primaria. La cartera y organización deben consultarse en la documentación vigente del SAS y en cada área. No son servicios aislados ni exclusivos para mayores: la indicación se basa en déficit funcional, posibilidad de beneficio, necesidad de domicilio y capacidad de colaboración o apoyo suficiente.

La coordinación sociosanitaria enlaza sistema sanitario, servicios sociales comunitarios, SAAD, entidades locales y tercer sector. La Ley 39/2006 incluye en su catálogo prevención de dependencia y promoción de autonomía, teleasistencia, ayuda a domicilio, centros de día y de noche y atención residencial. El reconocimiento de dependencia y el Programa Individual de Atención determinan prestaciones conforme al procedimiento aplicable. TO aporta informe funcional y ambiental, pero no sustituye la valoración administrativa.

Los recursos se seleccionan por necesidad, preferencia, intensidad, disponibilidad y sostenibilidad, no por diagnóstico aislado. La combinación puede variar: teleasistencia y adaptación para una persona independiente con caídas; ayuda a domicilio y centro de día para demencia moderada; respiro y apoyo asociativo para el cuidador; o residencia si el domicilio no puede garantizar cuidados. La institucionalización no debe plantearse como amenaza ni fracaso, sino como una opción que requiere valoración y planificación.

La coordinación también incluye protección ante abuso, negligencia y autoabandono. Se observan lesiones inexplicadas, miedo, control económico, mala higiene, falta de medicación, sobrecarga extrema o condiciones inseguras. Se escucha en privado cuando procede, se documenta objetivamente y se activa el circuito institucional. La confidencialidad no impide comunicar riesgos conforme a deberes legales y protocolos.

Una buena red evita duplicidades, recomendaciones contradictorias y «peregrinación» familiar. Debe existir profesional o equipo referente, objetivos comunes, calendario, canal de comunicación y plan de crisis. El éxito se mide por continuidad percibida y funcionamiento, no solo por número de derivaciones.

14. CONTINUIDAD, EVALUACIÓN DE RESULTADOS Y CRITERIOS DE FINALIZACIÓN

La evaluación de resultados completa el proceso. Se compara con línea basal y metas, utilizando los mismos procedimientos cuando sean estandarizados. Se valoran independencia y ayuda, calidad y seguridad, satisfacción, participación, carga del cuidador, incidencias, uso de productos y cumplimiento de adaptaciones. En enfermedades progresivas, ausencia de deterioro o reducción de complicaciones puede ser un resultado positivo; debe explicitarse para no confundir mantenimiento con ineficacia.

La reevaluación se realiza ante plazo previsto, cambio clínico, caída, ingreso, modificación del cuidador, traslado o falta de progreso. Si la persona no mejora, se revisan diagnóstico funcional, dosis, relevancia de actividades, barreras, adherencia, estado médico y entorno. Culpar a la «falta de motivación» sin analizar dolor, depresión, incomprensión o metas ajenas es un error de razonamiento.

La intervención puede finalizar por consecución de objetivos, estabilización con plan de mantenimiento, ausencia razonada de beneficio adicional, cambio a otro nivel, rechazo informado, contraindicación o imposibilidad de colaboración imprescindible. La finalización no es abandono: incluye reevaluación, resumen, educación, productos, programa domiciliario, señales de alarma, recursos y profesional de referencia. Si persisten necesidades fuera de competencia, se deriva con comunicación efectiva.

La calidad incluye seguridad, efectividad, atención centrada en la persona, oportunidad, equidad, coordinación y eficiencia. Indicadores útiles son objetivos funcionales alcanzados, tiempo hasta valoración tras alta, caídas, lesiones, reingresos relacionados, uso efectivo de ayudas, satisfacción, carga y participación. Debe evitarse medir únicamente número de sesiones, porque actividad asistencial no equivale a resultado.

La documentación de TO incluye motivo, consentimiento, perfil, evaluación, instrumentos y resultados, análisis, objetivos, intervención, respuesta, coordinación y plan. Las abreviaturas se usan con prudencia; se distingue dato observado, informado e inferencia. La información sensible se comparte según necesidad y normativa. Un informe de alta debe permitir que el siguiente profesional comprenda qué se ha logrado y qué falta.

La práctica reflexiva y la actualización son indispensables. Las guías cambian: la segunda edición de ICOPE de la OMS, publicada en 2025, refuerza rutas personalizadas desde Atención Primaria y comunidad; NICE NG249, también de 2025, actualiza evaluación y prevención de caídas. Los protocolos locales y la cartera del SSPA deben revisarse antes de aplicar criterios organizativos. Las escalas clásicas siguen siendo útiles, pero no sustituyen la atención contemporánea centrada en capacidad funcional.

En síntesis, la TO geriátrica es efectiva cuando logra que los cambios sean utilizables en la vida real. Una mejora de fuerza sin retorno al baño, una adaptación no instalada o un cuidador formado sin posibilidad de descanso representan resultados parciales. El foco final es una vida cotidiana segura, significativa y sostenible.

15. MAPA CONCEPTUAL E IDEAS CLAVE

15.1. Ideas clave para el repaso

• VGI: proceso dinámico, interdisciplinar y multidimensional; comprende esfera clínica, funcional, mental y social y desemboca en un plan.
• Barthel y Katz: ABVD; Lawton y Brody: AIVD; Zarit: carga del cuidador.
• TO: analiza desempeño real, significado, patrones, habilidades y entorno; no se limita a componentes corporales.
• Caídas: prevención multifactorial; adaptar hogar y entrenar actividad, no restringir movilidad de forma indiscriminada.
• Delirium: inicio agudo, fluctuación e inatención; requiere comunicación y evaluación clínica urgente.
• Domicilio: evaluación contextual, prueba de ayudas, formación y comprobación de uso.
• Cuidador: colaborador y usuario; la sostenibilidad del cuidado es un resultado.
• EBAP y recursos: comunicación bidireccional, profesional referente y continuidad en cada transición.