1. INTRODUCCIÓN Y RELEVANCIA OCUPACIONAL DEL DOLOR CRÓNICO

El dolor crónico no oncológico es un problema de salud complejo que persiste o recurre más allá del tiempo habitual de curación y que, de acuerdo con el criterio temporal empleado en la clasificación contemporánea, se mantiene durante más de tres meses. La expresión «no oncológico» delimita el tema respecto del dolor atribuido al cáncer o a su tratamiento, pero no designa una enfermedad única ni un mecanismo uniforme. Incluye cuadros musculoesqueléticos, neuropáticos, nociplásticos y mixtos; dolor crónico primario y dolor secundario a artrosis, artritis, lesión nerviosa, cirugía, enfermedad neurológica u otras condiciones. Por ello, la intervención no puede reducirse a localizar un tejido doloroso ni a aplicar una técnica aislada.

La International Association for the Study of Pain define el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada, o semejante a la asociada, a un daño tisular real o potencial. Sus notas aclaratorias son esenciales: el dolor es siempre una experiencia personal modulada por factores biológicos, psicológicos y sociales; dolor y nocicepción no son equivalentes; y debe respetarse el relato de la persona. Esta formulación impide dos errores contrapuestos: suponer que todo dolor persistente demuestra daño tisular progresivo o, por el contrario, negar el dolor porque una prueba de imagen no explique su magnitud. En ambos casos se deterioran la alianza terapéutica y la participación.

Para Terapia Ocupacional, la cuestión central no es únicamente cuánto duele, sino cómo el dolor altera lo que la persona necesita, quiere o se espera que haga. El dolor puede convertir el aseo, el vestido, la preparación de alimentos, el cuidado familiar, el trabajo, el descanso o el ocio en tareas lentas, impredecibles o evitadas. Puede desorganizar hábitos y ritmos, empobrecer roles, reducir el contacto social y generar dependencia. A su vez, la inactividad, la pérdida de condición física, el aislamiento, el sueño no reparador, el miedo al movimiento y la pérdida de experiencias gratificantes pueden amplificar la discapacidad y el sufrimiento. Se configura así un círculo de dolor, evitación, desacondicionamiento y restricción ocupacional.

El objetivo realista del abordaje contemporáneo no siempre es la desaparición completa del síntoma. En muchos cuadros persistentes el éxito consiste en mejorar la función, la calidad de vida, la autoeficacia y la participación aun cuando quede dolor residual. Esta idea no implica resignación: significa desplazar el criterio de éxito desde una cifra aislada de intensidad hacia resultados relevantes para la vida. Poder ducharse con menos ayuda, preparar una comida con pausas planificadas, retomar un paseo, permanecer en el empleo con adaptaciones o recuperarse mejor de una exacerbación son cambios clínicamente valiosos.

El Documento Marco para la mejora del abordaje del dolor en el Sistema Nacional de Salud adopta una perspectiva transversal, integral y multidisciplinar. Promueve valoración adecuada, participación en decisiones, capacitación para el autocuidado, coordinación entre niveles y consideración de desigualdades. En Andalucía, estas ideas se relacionan con el Plan Andaluz de Atención a la Cronicidad 2025-2028, el Proceso Asistencial Integrado de Atención a Pacientes Pluripatológicos y los recursos comunitarios de educación entre iguales de la Escuela de Pacientes. El terapeuta ocupacional aporta a este sistema una mirada específica sobre la interacción persona-entorno-ocupación.

2. CONCEPTO, CLASIFICACIÓN Y MECANISMOS DEL DOLOR PERSISTENTE

2.1. Dolor agudo y dolor crónico

El dolor agudo suele guardar relación temporal con una lesión, inflamación, intervención o enfermedad reciente y cumple una función protectora. El dolor crónico rebasa los tres meses, puede persistir después de la reparación tisular esperable y adquiere entidad clínica por su impacto continuado. La diferencia no es solo cronológica: con la persistencia pueden aparecer sensibilización, cambios en el procesamiento, aprendizaje de evitación, hipervigilancia, alteraciones del sueño, pérdida de condición y modificaciones del contexto familiar y laboral. El dolor crónico exige, por tanto, una formulación más amplia que la utilizada ante un episodio agudo.

La CIE-11 distingue dolor crónico primario, cuando el dolor en una o más regiones se asocia a malestar emocional o discapacidad funcional significativa y no se explica mejor por otro diagnóstico, y dolor crónico secundario, atribuido a una enfermedad subyacente. Entre los grupos secundarios se encuentran el dolor relacionado con cáncer, el posquirúrgico o postraumático, el neuropático, la cefalea u orofacial secundaria, el visceral secundario y el musculoesquelético secundario. En este tema interesan el dolor primario y los secundarios no oncológicos. Ambos pueden coexistir, igual que pueden coexistir varios mecanismos.

2.2. Clasificación mecanística

La clasificación mecanística orienta el razonamiento, pero no sustituye el diagnóstico médico ni convierte un cuestionario en prueba definitiva. Un paciente con artrosis puede presentar nocicepción periférica y, además, sensibilización; otro con neuropatía puede desarrollar miedo intenso y desacondicionamiento. Del mismo modo, «nociplástico» no significa imaginario ni exclusivamente psicológico. Describe una alteración de la nocicepción y obliga a comunicar con precisión: el dolor es real aunque su relación con el daño sea no lineal.

2.3. Fenómenos que deben distinguirse

La alodinia es dolor provocado por un estímulo que normalmente no sería doloroso, como un roce ligero. La hiperalgesia es una respuesta dolorosa aumentada ante un estímulo que sí es nocivo. La sensibilización periférica aumenta la respuesta de nociceptores en el área afectada; la sensibilización central implica una mayor capacidad de respuesta de neuronas nociceptivas del sistema nervioso central. Estos términos no son intercambiables y su presencia no permite por sí sola atribuir una causa única.

También conviene diferenciar exacerbación o flare-up de nuevo daño. Una reagudización puede surgir por sobrecarga, estrés, sueño deficiente, enfermedad intercurrente o sin desencadenante evidente. No obstante, un cambio clínico exige descartar señales de alarma y revisar el diagnóstico. El terapeuta ocupacional no debe normalizar automáticamente cualquier síntoma nuevo como «parte del dolor crónico».

3. IMPACTO FUNCIONAL Y MODELO BIOPSICOSOCIAL-OCUPACIONAL

El modelo biopsicosocial explica que el estado de salud surge de la interacción entre procesos corporales, cogniciones y emociones, conductas, relaciones y condiciones sociales. La Terapia Ocupacional añade una pregunta operativa: ¿cómo se expresa esa interacción en la organización y ejecución de la vida diaria? La ocupación puede ser resultado, medio terapéutico y contexto de evaluación. Una persona no «tiene» simplemente una puntuación de dolor: intenta levantarse, cuidar a un hijo, conducir, cumplir una jornada, descansar y mantener vínculos bajo condiciones cambiantes.

3.1. Factores corporales y de desempeño

El dolor puede acompañarse de rigidez, debilidad por desuso, reducción de movilidad, alteraciones sensitivas, fatiga y baja tolerancia al esfuerzo. También consume recursos atencionales, enlentece decisiones y dificulta la doble tarea. Estos problemas se manifiestan en una ejecución con pausas imprevistas, posturas protectoras, menor precisión, dependencia o abandono. Sin embargo, la relación entre intensidad y discapacidad no es perfecta: dos personas con dolor similar pueden mostrar niveles de participación muy distintos por sus recursos, creencias, entorno y demandas.

3.2. Factores psicológicos y conductuales

El miedo a lesionarse puede producir evitación; la evitación reduce experiencias correctoras, fuerza y confianza, y aumenta la vigilancia corporal. El catastrofismo implica una interpretación repetitiva y amplificada de amenaza, impotencia o imposibilidad de afrontamiento. La baja autoeficacia hace que la persona dude de su capacidad para actuar pese a los síntomas. Ansiedad y depresión pueden ser antecedentes, consecuencias o moduladores. Ninguno de estos factores invalida el dolor: son objetivos legítimos de evaluación y tratamiento dentro de un enfoque respetuoso.

Existe también el patrón de sobreactividad y colapso: en un día relativamente bueno la persona intenta recuperar todo lo pendiente, excede su tolerancia y después necesita reposo prolongado. La sucesión de picos y valles impide construir capacidad estable. El pacing terapéutico no equivale a hacer siempre menos, sino a regular cantidad, velocidad, secuencia y descansos para aumentar gradualmente la participación sostenible.

3.3. Entorno, roles y determinantes sociales

Escaleras, mobiliario inadecuado, utensilios exigentes, ruido, temperaturas extremas o falta de transporte pueden incrementar la demanda. El apoyo familiar puede facilitar autonomía, pero la sobreprotección puede reforzar evitación si sustituye tareas que la persona podría realizar de forma graduada. En el trabajo influyen exigencias físicas, control sobre tiempos, clima organizacional, posibilidad de adaptación y expectativas de reincorporación. La precariedad, la pobreza energética, las responsabilidades de cuidado, la brecha digital, el género y el acceso desigual a recursos condicionan qué recomendaciones son viables.

La CIF permite ordenar esta complejidad mediante funciones y estructuras corporales, actividad, participación y factores contextuales. El dolor es una función corporal, pero vestirse, preparar comida, desplazarse o trabajar pertenecen al plano de actividad y participación. Una barra, una silla, el apoyo de un familiar o una política laboral pueden actuar como facilitadores; una vivienda inaccesible o un horario rígido, como barreras. La evaluación no debe atribuir toda la discapacidad a características individuales cuando una parte es modificable en el entorno.

4. VALORACIÓN INTEGRAL DESDE TERAPIA OCUPACIONAL

La valoración comienza con una entrevista centrada en la persona y un perfil ocupacional: historia del problema, ocupaciones significativas, roles, rutinas, intereses, valores, entornos, apoyos y prioridades. Debe explorarse qué explicación ha recibido la persona, qué teme, qué estrategias utiliza, qué tratamientos ha probado y con qué efectos. Conviene preguntar por una jornada habitual y comparar días mejores, peores y medios. Esta narración revela patrones que una escala transversal no capta.

4.1. Historia del dolor y cribado

Se registran inicio, duración, localización, irradiación, cualidad, intensidad, temporalidad, variabilidad, desencadenantes, atenuantes y exacerbaciones. Se revisan diagnósticos, pruebas, intervenciones, medicación, efectos adversos y adherencia, sin invadir competencias prescriptoras. Se exploran sueño, fatiga, estado emocional, cognición, caídas, consumo de sustancias y señales de alarma. En personas con pluripatología se consideran disnea, edema, inestabilidad, fragilidad y tolerancia cardiopulmonar, porque pueden limitar más una actividad que el propio dolor.

El terapeuta pregunta no solo «¿qué aumenta el dolor?», sino «¿qué deja de hacer cuando aumenta?», «¿cuánto tarda en recuperarse?», «¿qué ayuda sin generar un coste posterior?» y «¿qué actividad valdría la pena recuperar aunque quedase algo de dolor?». Así se evita que toda la entrevista quede absorbida por el síntoma.

4.2. Observación del desempeño

La observación de una actividad prioritaria aporta validez ecológica. Puede analizarse aseo, vestido, cocina, escritura, uso de herramientas, transferencia, compra o tarea laboral simulada. Se registran inicio, secuencia, postura, agarres, amplitud, coordinación, ritmo, pausas, ayuda, productos de apoyo, seguridad, dolor antes-durante-después y recuperación. Importa diferenciar capacidad en consulta de desempeño real en casa: un entorno novedoso, el tiempo disponible y la motivación cambian la conducta.

La evaluación física puede incluir movilidad articular, fuerza, sensibilidad, edema, destreza y tolerancia, seleccionando pruebas según hipótesis y relevancia funcional. No se acumulan mediciones por rutina. En dolor persistente, una prueba repetida hasta provocar síntomas intensos puede aumentar amenaza sin añadir información. La dosificación y el consentimiento son parte de la calidad evaluativa.

4.3. Patrones de actividad y participación

Un diario breve de actividad, síntomas, descanso y sueño puede detectar contingencias: reposo excesivo tras una tarea, concentración de obligaciones, asociación entre mal descanso y mayor interferencia o ausencia de ocupaciones gratificantes. Debe usarse con finalidad concreta y tiempo limitado; un registro obsesivo de cada sensación puede aumentar hipervigilancia. El análisis de rutina valora equilibrio entre autocuidado, productividad, ocio y descanso, así como alternancia de demandas físicas y cognitivas.

Se evalúan ABVD y AIVD, movilidad comunitaria, manejo de salud, trabajo, educación, sueño, ocio y participación social. El índice de Barthel o Lawton puede describir dependencia, pero debe complementarse con medidas sensibles a prioridades individuales. La COPM permite que la persona identifique problemas de desempeño y puntúe rendimiento y satisfacción; la Escala Funcional Específica del Paciente permite seguir actividades seleccionadas. En dolor crónico, estas herramientas suelen aportar más información terapéutica que una cifra global de dolor.

4.4. Formulación compartida

La evaluación culmina en una formulación clara: problemas prioritarios, factores que predisponen, precipitan, perpetúan y protegen, recursos disponibles y riesgos. Debe explicarse en lenguaje accesible y contrastarse con la persona. Por ejemplo: «El dolor de mano, el miedo a cargar y una cocina con agarres finos hacen que delegues la comida; al no usar la mano has perdido fuerza y confianza, pero mantienes interés y cuentas con apoyo para practicar». Esta formulación conduce directamente a intervención: adaptación inicial, exposición graduada y metas funcionales.

5. ESCALAS E INSTRUMENTOS DE VALORACIÓN DEL DOLOR

El dolor es subjetivo y no existe un biomarcador que sustituya el autoinforme. Las escalas estandarizan una parte de la experiencia, facilitan comunicación y permiten seguir cambios, pero no convierten el dolor en una magnitud completamente objetiva. Debe mantenerse el mismo instrumento, instrucciones y periodo de referencia cuando se comparan mediciones. El cambio se interpreta junto con función, objetivos y percepción global, no mediante puntos de corte rígidos aislados.

5.1. Instrumentos unidimensionales

La pregunta temporal modifica el resultado: dolor actual, promedio, máximo, mínimo o durante una actividad no son equivalentes. Para Terapia Ocupacional es útil registrar el dolor antes y después de una ocupación relevante y, sobre todo, la recuperación y la interferencia. No debe exigirse «cero dolor» para progresar si la actividad es segura, pero tampoco ignorar una exacerbación sostenida que indique dosificación inadecuada.

5.2. Instrumentos multidimensionales y de interferencia

El Cuestionario de Dolor de McGill (MPQ) explora cualidades mediante descriptores y aporta información sensorial, afectiva y evaluativa. Sus versiones abreviadas reducen carga de administración. No es un instrumento exclusivo de dolor oncológico ni de dolor no oncológico: se ha empleado en distintos contextos agudos y crónicos. El Brief Pain Inventory recoge severidad e interferencia en actividad general, ánimo, marcha, trabajo, relaciones, sueño y disfrute de la vida. El Índice de Lattinen integra dimensiones como intensidad, frecuencia, consumo de analgésicos, incapacidad y sueño. Estos instrumentos permiten comprender por qué dos puntuaciones de intensidad iguales generan vidas diferentes.

El Pain Disability Index estima discapacidad percibida en áreas vitales. Las medidas regionales o específicas, como Oswestry para discapacidad por dolor lumbar, WOMAC en artrosis de cadera o rodilla y QuickDASH/DASH para miembro superior, son útiles cuando el cuadro lo justifica. No deben usarse fuera de su población sin atender a validación e idioma.

5.3. Cribado del dolor neuropático y variables moduladoras

DN4, painDETECT, LANSS o ID Pain ayudan a detectar rasgos neuropáticos, pero son instrumentos de cribado; no reemplazan historia, exploración neurológica ni diagnóstico. La Pain Catastrophizing Scale explora rumiación, magnificación e indefensión; la Tampa Scale for Kinesiophobia, miedo al movimiento; y la Pain Self-Efficacy Questionnaire, confianza para funcionar pese al dolor. HADS, PHQ-9 o GAD-7 pueden apoyar el cribado emocional dentro de protocolos y competencias. El sueño puede explorarse mediante entrevista o instrumentos como el Pittsburgh Sleep Quality Index.

5.4. Medidas ocupacionales y funcionales

La COPM es especialmente congruente con Terapia Ocupacional: identifica problemas elegidos por la persona y valora desempeño y satisfacción. La Escala Funcional Específica del Paciente cuantifica dificultad en actividades individualizadas. Barthel, Lawton y FIM describen independencia en actividades y pueden ser necesarios en rehabilitación o pluripatología. La selección debe equilibrar estandarización y significado: una medida genérica permite comparar, mientras una medida individual detecta el cambio que importa al paciente.

6. DIAGNÓSTICO OCUPACIONAL, OBJETIVOS Y PLANIFICACIÓN

Planificar significa transformar la valoración en una hipótesis de trabajo y una secuencia de decisiones. El diagnóstico ocupacional describe la discrepancia entre ocupaciones deseadas o necesarias y desempeño actual, identifica causas y recursos, y establece prioridades. No repite el diagnóstico médico. Una formulación útil especifica quién presenta qué problema, en qué ocupación y contexto, por qué factores y con qué consecuencias.

Los objetivos se acuerdan con la persona y, cuando procede, con cuidador y equipo. Deben ser significativos, observables y temporales. «Reducir dolor» es insuficiente; «preparar una comida sencilla tres días por semana empleando organización previa, alternancia de tareas y un máximo de una pausa no planificada en seis semanas» informa qué entrenar y medir. Puede añadirse un objetivo de síntomas, pero vinculado al desempeño y a una respuesta aceptable.

6.1. Priorización

Se priorizan seguridad, necesidades básicas, actividades de alto valor y problemas modificables. En una persona frágil con caídas y dolor lumbar será prioritario baño, transferencias y entorno antes que una afición manual. En una trabajadora autónoma con dolor de mano quizá la permanencia laboral sea urgente para sostener ingresos. Las decisiones deben reconocer el pronóstico, la carga terapéutica y la posibilidad de que varias enfermedades compitan por tiempo y energía.

6.2. Enfoques restaurador, compensatorio, educativo y preventivo

El enfoque restaurador busca mejorar capacidades como movilidad, fuerza, tolerancia, coordinación y confianza mediante práctica graduada. El compensatorio modifica tarea, herramienta o entorno para obtener desempeño con menor coste. El educativo desarrolla comprensión, resolución de problemas y autogestión. El preventivo evita desacondicionamiento, caídas, deformidad, dependencia y abandono de roles. No son excluyentes; pueden cambiar de peso a lo largo del proceso.

La dosis se gradúa según línea basal tolerable, no según el máximo de un día bueno. En actividad graduada, el progreso se vincula a criterios funcionales y tiempo, con flexibilidad ante comorbilidad o reagudización. La exposición graduada se dirige a actividades temidas según jerarquía consensuada. El terapeuta explica que incomodidad y daño no son sinónimos, pero mantiene límites de seguridad específicos de la patología.

6.3. Plan de exacerbaciones

Un buen plan anticipa días difíciles: reconocer señales tempranas, reducir temporalmente la dosis sin abandonar toda actividad, mantener autocuidado básico, utilizar estrategias aprendidas, proteger sueño y retomar progresivamente. Debe incluir cuándo consultar por cambio de patrón o alarma. El objetivo es evitar tanto la insistencia rígida como el reposo indefinido.

7. PACIENTES PLURIPATOLÓGICOS Y CRÓNICOS: VIE Y PAP

La pluripatología no equivale a la simple suma de diagnósticos. Se refiere a la concurrencia de enfermedades crónicas relevantes, con frecuencia acompañadas de complejidad clínica, funcional o social. Dolor, disnea, fatiga, alteraciones cognitivas, fragilidad, polifarmacia y dependencia pueden interactuar y modificar la respuesta a cualquier intervención. Un programa diseñado para una sola enfermedad puede resultar impracticable si ignora el conjunto: por ejemplo, proteger una rodilla reduciendo toda marcha puede agravar desacondicionamiento cardiopulmonar y aislamiento.

El Proceso Asistencial Integrado Atención a Pacientes Pluripatológicos de Andalucía propone una Valoración Integral Exhaustiva (VIE) y, en situaciones de complejidad, un Plan de Acción Personalizado (PAP). La VIE integra valoración clínica, funcional, de fragilidad y riesgo de caídas, cognitiva, afectiva, pronóstica, farmacológica, de autogestión-activación y de valores y preferencias. No es una batería cerrada aplicada de modo mecánico: organiza información necesaria para decidir de forma proporcionada.

7.1. Aportación de Terapia Ocupacional a la VIE

El terapeuta ocupacional caracteriza autonomía en ABVD y AIVD, movilidad funcional, manejo de salud, hábitos, roles, entorno, productos de apoyo y desempeño del cuidador. Observa actividades en contexto cuando sea posible y explora discrepancias entre capacidad y ejecución. Valora riesgo de caídas asociado a tarea y vivienda, no solo equilibrio corporal. Identifica carga de tratamiento: número de citas, pautas, ejercicios, medicación y recomendaciones que la persona debe encajar en su día.

La valoración farmacológica corresponde al equipo responsable, pero Terapia Ocupacional aporta observaciones funcionales: somnolencia, mareo, enlentecimiento, estreñimiento, confusión, dificultad para manejar envases o incumplimiento por rutinas desorganizadas. Estos hallazgos se comunican; el terapeuta no modifica dosis. La polifarmacia y determinados fármacos de acción central pueden aumentar caídas y afectar conducción, cocina o manejo de herramientas.

En fragilidad interesa la reserva reducida frente a estresores. El PAI diferencia personas no frágiles, frágiles y con discapacidad establecida para ajustar objetivos de conservación, mejora o retraso de pérdida funcional. La intervención debe evitar dos riesgos: una intensidad excesiva que provoque descompensación y una prudencia paralizante que acelere deterioro. La dosificación se coordina con la situación cardiopulmonar, neurológica y metabólica.

7.2. Plan de Acción Personalizado

El PAP es un proceso de trabajo compartido entre profesionales y paciente o persona de referencia. El Plan Andaluz de Atención a la Cronicidad 2025-2028 subraya que valores y preferencias deben dar forma a la gestión de los problemas de salud a largo plazo. Por ello, no es una prescripción unilateral ni un listado de indicaciones. Traduce la VIE en problemas priorizados, objetivos acordados, acciones, responsables, señales de alerta, seguimiento y coordinación.

En relación con el dolor, el PAP puede incluir una meta funcional, estrategias de autogestión, adaptación domiciliaria, plan ante exacerbaciones, criterios de derivación y distribución de responsabilidades. Debe ser comprensible y viable. Si una persona tiene cinco pautas de ejercicio incompatibles, el equipo debe integrarlas; si el cuidador está exhausto, asignarle más tareas puede empeorar el sistema. La deprescripción de recomendaciones redundantes es tan importante como añadir intervenciones.

7.3. Continuidad asistencial

El dolor crónico se atiende en Atención Primaria, rehabilitación, unidades de dolor, salud mental, especialidades médicas y recursos comunitarios. Las transiciones son puntos de riesgo. El informe de Terapia Ocupacional debe recoger perfil y diagnóstico ocupacional, instrumentos y resultados, objetivos, intervención realizada, respuesta, productos de apoyo, precauciones y recomendaciones. La comunicación debe diferenciar lo observado de lo referido y dejar claro quién hará seguimiento.

8. ABORDAJE NO FARMACOLÓGICO INTERDISCIPLINAR

El abordaje no farmacológico es multimodal y se selecciona según tipo de dolor, comorbilidad, preferencias y objetivos. No significa oposición a la medicación ni promete sustituirla en todos los casos. Busca mejorar función, afrontamiento y calidad de vida, reducir riesgos y complementar el plan médico. NICE recomienda, para dolor crónico primario, programas de ejercicio supervisado y considera terapias psicológicas como terapia cognitivo-conductual o aceptación y compromiso. La evidencia no autoriza trasladar automáticamente una recomendación de dolor primario a toda condición secundaria; deben consultarse guías específicas.

8.1. Educación en dolor

La educación explica que el dolor es una respuesta protectora influida por múltiples factores y que intensidad, daño e incapacidad no mantienen una relación lineal. Debe validar, evitar tecnicismos y conectar con la experiencia. No se trata de afirmar «todo está en el cerebro», sino de mostrar que sistema nervioso, tejidos, sueño, estrés, aprendizaje y contexto contribuyen. La educación aislada rara vez basta; se integra con experiencia graduada de movimiento y ocupación.

El profesional corrige creencias peligrosas sin confrontación: reposo prolongado, necesidad de esperar a cero dolor, miedo a todo movimiento o búsqueda interminable de una explicación estructural. Utiliza preguntas, demostración y teach-back: «¿Cómo explicarías con tus palabras por qué vamos a aumentar actividad poco a poco?». La meta es una comprensión que facilite conducta, no aprobar una lección.

8.2. Actividad física, ejercicio y exposición

El ejercicio puede mejorar función, salud general y confianza. Debe adaptarse al diagnóstico, riesgo cardiovascular, fragilidad y preferencias. Aeróbico, fuerza, movilidad, equilibrio o actividad multicomponente se combinan según necesidad. La adherencia aumenta cuando se relaciona con metas: caminar para ir al mercado, fortalecer para levantarse o practicar alcance para volver a cocinar. Terapia Ocupacional integra los componentes en tareas y coordina con Fisioterapia la progresión.

La exposición graduada aborda actividades evitadas por miedo mediante jerarquía consensuada. Se comienza por una dosis desafiante pero manejable, se repite para generar seguridad y se progresa. La actividad graduada usa incrementos planificados desde una línea basal, evitando que la dosis dependa exclusivamente del dolor del momento. En ambos casos se respetan restricciones tisulares, inflamatorias o médicas reales.

8.3. Intervenciones psicológicas y de regulación

La terapia cognitivo-conductual trabaja pensamientos, emociones y conductas que mantienen sufrimiento; la aceptación y compromiso promueve acción guiada por valores incluso ante experiencias difíciles. Su aplicación formal corresponde a profesionales formados, aunque el terapeuta ocupacional puede reforzar estrategias acordadas y trasladarlas a actividades. Relajación, respiración lenta, atención plena y manejo del estrés pueden disminuir activación y facilitar sueño o participación; se presentan como herramientas, no como prueba de que el dolor sea psicológico.

8.4. Sueño y ritmos

Dolor y sueño se influyen bidireccionalmente. La valoración identifica horarios irregulares, siestas largas, baja actividad diurna, uso de pantallas, sustancias y asociaciones entre cama y vigilia. Se trabajan regularidad, rutina de desaceleración, exposición diurna a luz y actividad, entorno y manejo nocturno compatible con el plan médico. En insomnio persistente puede requerirse intervención psicológica específica.

8.5. Modalidades físicas y técnicas específicas

Calor o frío pueden facilitar temporalmente actividad en algunos cuadros, con precaución por sensibilidad, piel y circulación. Las ortesis pueden proteger, alinear o descargar, pero un uso excesivo favorece rigidez o dependencia. TENS, ultrasonido y otras modalidades no deben desplazar intervenciones activas; NICE no recomienda TENS, ultrasonido ni interferenciales para dolor crónico primario por falta de evidencia de beneficio, aunque otras patologías pueden tener recomendaciones diferentes.

En síndrome de dolor regional complejo pueden emplearse desensibilización, discriminación sensorial, terapia espejo e imaginación motora graduada dentro de un programa de movilización y recuperación funcional. La imaginación motora graduada suele progresar desde reconocimiento de lateralidad a movimientos imaginados y terapia espejo. No es fortalecimiento ni sustituye indefinidamente el uso real. Su indicación y respuesta se revisan individualmente.

9. INTERVENCIÓN OCUPACIONAL SOBRE HÁBITOS, RUTINAS Y PARTICIPACIÓN

9.1. Regulación de actividad o pacing

El pacing regula la actividad para romper los ciclos de sobreesfuerzo y reposo. Se analiza una tarea en componentes, se estima tolerancia basal en días representativos, se introducen pausas planificadas antes del agotamiento y se progresa. Puede alternarse demanda física y cognitiva, postura, grupo muscular o tarea obligatoria y gratificante. Una pausa eficaz es breve y reparadora; no tiene que convertirse en abandono del resto del día.

Debe evitarse un uso rígido que consolide límites. La meta es aumentar participación sostenible. Se enseña a priorizar, planificar, preparar, acompasar y posicionarse: decidir qué importa, distribuirlo, reunir material, ajustar ritmo y adoptar posturas eficientes. Estas «cinco P» son una regla didáctica, no un protocolo universal.

9.2. Reequilibrio ocupacional y rutinas

El dolor puede hacer que la jornada quede formada por tratamiento, reposo y obligaciones. Se reconstruye un patrón con autocuidado, productividad, ocio, relaciones y descanso. Las ocupaciones gratificantes no son premio posterior a la recuperación; pueden activar motivación, atención externa y sentido. Se comienza con dosis pequeñas y repetibles. El calendario semanal visualiza acumulación de demandas y ayuda a distribuir citas, tareas domésticas y recuperación.

La intervención sobre hábitos identifica señales y contextos. Dejar preparado el material para un paseo, vincular ejercicios a una rutina existente o acordar una llamada social aumenta probabilidad de ejecución. Se trabaja flexibilidad para no interpretar una interrupción como fracaso total. En personas con dificultades ejecutivas se emplean agendas, alarmas, listas y secuencias visuales.

9.3. Actividades de la vida diaria y manejo de salud

En aseo y vestido se entrenan secuencia, sedestación, prendas accesibles, ayudas de alcance y alternancia. En cocina se reorganizan zonas de trabajo, se reducen transportes, se usan utensilios ligeros o mangos adecuados y se dividen preparaciones. En compras se emplean listas, reparto de carga, carro y horarios menos exigentes. El objetivo es eficiencia con autonomía, evitando sustitución familiar innecesaria.

El manejo de salud incluye integrar medicación prescrita, citas, actividad, descanso y señales de alarma en la rutina. Los pastilleros o recordatorios requieren comprobar capacidad, visión, destreza y seguridad; no se recomiendan automáticamente. Se entrena comunicación con profesionales y registro breve de preguntas y respuestas relevantes.

9.4. Trabajo, educación y roles productivos

La evaluación laboral analiza demandas, herramientas, posturas, repetición, vibración, pausas, desplazamientos, horario y factores psicosociales. Las adaptaciones pueden incluir reincorporación gradual, alternancia, rediseño, teletrabajo parcial, equipos, pausas o cambio temporal de tareas. Se coordina con salud laboral y empresa con consentimiento, centrándose en capacidades y ajustes. El retorno no debe aplazarse hasta estar asintomático si existe una opción segura, ni precipitarse ignorando riesgo.

9.5. Familia y cuidador

Se enseña ayuda graduada: preparar el entorno, supervisar o asistir solo el componente necesario. La familia puede apoyar metas y plan de exacerbación, pero no actuar como vigilante del dolor. Se exploran carga, sueño, conflicto y expectativas. En pluripatología, el cuidador puede necesitar productos de apoyo, entrenamiento de transferencias y acceso a recursos propios.

10. INTERVENCIONES EN LA LIMITACIÓN FUNCIONAL

10.1. Entrenamiento orientado a tareas

La práctica se organiza alrededor de actividades relevantes, repetidas y graduadas. En lugar de entrenar fuerza sin transferencia, se combina con abrir recipientes, cargar objetos o manejar herramientas. La tarea se simplifica al inicio y después se aumenta alcance, peso, duración, precisión o complejidad. El feedback favorece estrategias eficientes sin generar dependencia del terapeuta.

Se registran calidad, seguridad, ayuda, tiempo, esfuerzo percibido y recuperación. El dolor durante la tarea se interpreta en contexto. Un aumento leve y transitorio puede ser aceptable; dolor intenso sostenido, pérdida funcional posterior o signos inflamatorios exigen ajustar. Los criterios se acuerdan para evitar tanto abandono por cualquier sensación como exposición indiscriminada.

10.2. Protección articular

La protección articular busca reducir estrés mecánico y posiciones deformantes sin eliminar movimiento. Incluye respetar dolor como señal para revisar dosis, equilibrar actividad y descanso, mantener rangos no dolorosos, emplear articulaciones grandes, distribuir cargas, evitar agarres sostenidos y desviaciones, reducir fuerza necesaria y usar equipos adaptados. En artritis activa se ajusta a inflamación; en artrosis se combina con fortalecimiento y función.

10.3. Conservación de energía y simplificación del trabajo

La conservación de energía se dirige a fatiga, disnea o baja reserva. Se planifica, prioriza, delega selectivamente, alterna demanda, reduce desplazamientos, trabaja sentado cuando conviene, organiza materiales, usa técnicas respiratorias y descansa antes de agotarse. No significa reducir permanentemente actividad. La simplificación elimina pasos sin valor, modifica herramientas y mejora secuencia.

10.4. Ergonomía, productos de apoyo y entorno

La ergonomía adapta demanda a capacidad. Se ajustan altura y alcance, agarres, peso, repetición, iluminación y pausas. Un producto de apoyo se selecciona tras analizar tarea y contexto, probarlo y entrenar su uso. Cubiertos engrosados, abridores, asientos, carros o dispositivos de alcance pueden aumentar independencia; si son complejos, estigmatizantes o no caben en la vivienda, quedarán abandonados.

La visita domiciliaria permite identificar barreras, caídas y estrategias reales. Se revisan recorridos, baño, cocina, dormitorio, almacenamiento y acceso comunitario. La modificación mínima efectiva suele ser preferible a una transformación costosa. La intervención combina entorno y entrenamiento; una barra no evita caídas si se instala mal o no se aprende a usar.

10.5. Sensibilidad, desensibilización e imagen corporal

Ante hipersensibilidad se aplican estímulos tolerables y graduados, discriminación de texturas y uso funcional, evitando provocar crisis intensa. En SDRC o dolor con alteración de representación pueden añadirse lateralidad, imaginación motora y espejo. El programa progresa hacia la incorporación real del miembro en actividades bimanuales. El reposo absoluto mantiene pérdida de uso y no constituye estrategia de autogestión.

10.6. Prevención de caídas y movilidad

En pluripatología se combinan revisión interdisciplinar de fármacos, entrenamiento de fuerza y equilibrio, calzado, visión, productos de movilidad y entorno. Terapia Ocupacional analiza caídas durante tareas: levantarse de noche, alcanzar objetos, transportar comida o ducharse. La meta es movilidad segura, no confinamiento. El miedo a caer se aborda con exposición graduada y éxito repetido.

11. AUTOGESTIÓN Y COLABORACIÓN EN LAS ESCUELAS DE PACIENTES

La autogestión es la capacidad para manejar síntomas, tratamiento, consecuencias físicas y psicosociales y cambios de estilo de vida en colaboración con profesionales. No equivale a dejar sola a la persona ni trasladarle la responsabilidad del resultado. Requiere información fiable, habilidades, apoyo y acceso a recursos. En dolor persistente incluye regulación de actividad, movimiento, sueño, afrontamiento, uso seguro del plan terapéutico, comunicación y decisión compartida.

La Escuela de Pacientes de Andalucía, vinculada a la Escuela Andaluza de Salud Pública, ofrece talleres y recursos para personas con enfermedades crónicas y familiares. Su característica distintiva es la formación entre iguales: pacientes formadores comparten conocimientos y experiencia, con apoyo de profesionales y materiales. Este modelo aporta credibilidad experiencial, normaliza dificultades y genera aprendizaje práctico. No sustituye consulta, diagnóstico ni tratamiento individual.

11.1. Funciones del terapeuta ocupacional

• Detectar necesidades: identificar barreras cotidianas, perfiles de alfabetización, accesibilidad y prioridades del grupo.
• Codiseñar contenidos: incorporar ejemplos de AVD, trabajo, descanso, ocio, pacing, ergonomía, productos de apoyo y planes de exacerbación.
• Facilitar aprendizaje activo: demostraciones, resolución de problemas, práctica de tareas, metas y revisión de experiencias.
• Apoyar a pacientes formadores: preparar dinámicas, asegurar mensajes clínicamente seguros y preservar el valor de la experiencia propia sin generalizarla como prescripción.
• Garantizar accesibilidad: lenguaje claro, letra y contraste adecuados, pausas, alternativas a escritura, espacios accesibles y opciones digitales inclusivas.
• Evaluar resultados: conocimiento, autoeficacia, desempeño, participación, satisfacción y uso de recursos, además de asistencia.

11.2. Metodología educativa

La educación de adultos parte de problemas reales y experiencia previa. Un taller eficaz no consiste en una conferencia extensa. Puede comenzar con una actividad problemática, comparar estrategias, practicar una adaptación, formular un objetivo y anticipar barreras. El terapeuta usa preguntas abiertas y evita mensajes moralizantes. El teach-back verifica comprensión sin examinar: se pide explicar o demostrar lo aprendido con palabras propias.

En un taller de dolor crónico no oncológico pueden abordarse: naturaleza multidimensional; diferencia entre dolor y daño; señales de alarma; actividad graduada; pacing; protección articular y energía; sueño; comunicación con familia y equipo; uso prudente de información digital; y recursos comunitarios. Se debe aclarar qué recomendaciones son generales y cuáles requieren autorización individual.

11.3. Apoyo entre iguales y riesgos

El relato de otro paciente puede aumentar esperanza y autoeficacia, pero su tratamiento no es universal. Se previene la difusión de consejos farmacológicos, dietas o técnicas sin evidencia, la competición por «quién está peor» y la presión para obtener un resultado idéntico. Los profesionales mantienen un marco de seguridad sin colonizar la voz de pacientes formadores.

La evaluación puede realizarse antes, al terminar y en seguimiento. Son resultados relevantes la consecución de una meta, mayor confianza para manejar exacerbaciones, recuperación de una ocupación, reducción de aislamiento o mejor comunicación. Una mejora de conocimiento sin cambio posible en el entorno indica que deben abordarse barreras contextuales.

12. COORDINACIÓN, SEGUIMIENTO, RESULTADOS Y SEGURIDAD

El equipo puede incluir Medicina de Familia, enfermería, rehabilitación, Terapia Ocupacional, Fisioterapia, Psicología, Farmacia, Trabajo Social, unidades de dolor y profesionales de salud laboral. La función de cada miembro se define por necesidades, no por una secuencia fija. Terapia Ocupacional aporta análisis del desempeño y entorno; comparte hallazgos que modifican el plan y evita duplicar educación o ejercicios.

12.1. Resultados

Se evalúan intensidad e interferencia, desempeño, satisfacción, autonomía, participación, autoeficacia, sueño, uso de estrategias, seguridad y metas. Se repiten instrumentos con intervalo coherente y se comparan en condiciones similares. El logro no exige mejorar todo: una intensidad estable con mayor actividad y menor recuperación puede ser éxito. También debe registrarse daño, caída, exacerbación sostenida o aumento de dependencia.

12.2. Revisión y alta

Si no hay progreso, se revisan hipótesis, dosis, adherencia, barreras, comorbilidad, expectativas y objetivo. No se concluye automáticamente falta de motivación. Puede haber instrucciones contradictorias, depresión, pobreza, deterioro cognitivo o enfermedad no controlada. El alta se planifica cuando la persona mantiene estrategias y participación con apoyos razonables, alcanza meseta o requiere otro recurso. Incluye plan escrito de mantenimiento, exacerbación y consulta.

12.3. Seguridad y ética

Se obtiene consentimiento, se respetan decisiones y se evita estigmatizar. El lenguaje no debe prometer curación ni culpabilizar. Se mantienen límites profesionales: Terapia Ocupacional no prescribe ni retira fármacos; comunica observaciones. La coordinación protege frente a interacciones, duplicidad y mensajes incompatibles. En teleintervención se verifica privacidad, accesibilidad y seguridad del entorno.

13. MAPA CONCEPTUAL

14. CONCLUSIONES E IDEAS CLAVE PARA EL REPASO

El dolor crónico no oncológico es una experiencia personal y multidimensional que persiste más de tres meses y puede presentarse como dolor crónico primario o secundario. Los mecanismos nociceptivo, neuropático y nociplástico no son diagnósticos mutuamente excluyentes; pueden coexistir y cambiar. La persistencia del dolor no prueba por sí misma daño progresivo, pero tampoco permite ignorar un cambio clínico o una señal de alarma. La primera obligación es combinar validación con seguridad.

La especificidad de Terapia Ocupacional reside en analizar la interferencia sobre la ocupación. No basta con puntuar intensidad. Hay que conocer qué actividad se ha perdido, cómo se ejecuta, qué patrón la limita, qué barreras presenta el entorno y qué significado tiene para la persona. La observación, el perfil ocupacional, COPM o escalas funcionales individualizadas complementan las escalas de dolor. EVA, Escala Numérica y verbal miden sobre todo intensidad; McGill incorpora cualidades; Brief Pain Inventory e instrumentos afines exploran interferencia; DN4, ID Pain, LANSS o painDETECT son cribados neuropáticos, no diagnósticos autónomos.

La planificación parte de una formulación compartida. Los objetivos se expresan en términos funcionales y significativos, integrando resultados de síntoma, actividad y participación. Los enfoques restaurador, compensatorio, educativo y preventivo se combinan. Un producto de apoyo puede permitir participación inmediata; la práctica graduada puede ampliar capacidad; la educación aporta comprensión; y el ajuste del entorno reduce demanda. Ninguna técnica se justifica por costumbre: debe relacionarse con una hipótesis y un objetivo.

El abordaje no farmacológico es activo y multimodal. Incluye educación en dolor, ejercicio adaptado, actividad o exposición graduada, intervenciones psicológicas por profesionales competentes, regulación de actividad, sueño, relajación y ocupaciones significativas. Las técnicas pasivas pueden tener un papel limitado, pero no deben desplazar la recuperación de función. En dolor crónico primario, las recomendaciones de NICE favorecen ejercicio y terapias psicológicas específicas; no se extrapolan sin matices a todas las causas de dolor secundario.

Las intervenciones funcionales clásicas mantienen plena vigencia: análisis y entrenamiento de tareas, pacing, protección articular, conservación de energía, simplificación, ergonomía, productos de apoyo y adaptación domiciliaria o laboral. El pacing no es resignarse a hacer menos, sino estabilizar la actividad para poder progresar. La protección articular reduce estrés evitando posiciones deformantes y fuerzas innecesarias sin instaurar inmovilidad. La conservación de energía organiza y prioriza para sostener participación, especialmente cuando existen fatiga, disnea o baja reserva.

En el síndrome de dolor regional complejo, el dolor desproporcionado, la alodinia, los cambios sensitivos y funcionales exigen intervención coordinada. En el tipo I no se identifica una lesión nerviosa directa que explique el cuadro. La movilización controlada, desensibilización, discriminación sensorial, imagen motora graduada y reintegración ocupacional pueden formar parte del plan. Reposo absoluto, miedo reforzado y tratamiento exclusivamente pasivo favorecen pérdida de uso.

En pluripatología, el objetivo no se obtiene sumando programas de enfermedad. La VIE integra clínica, función, fragilidad, caídas, cognición, afectividad, pronóstico, fármacos, activación y preferencias. El PAP convierte esa información en un plan compartido con paciente o persona cuidadora y profesionales. Terapia Ocupacional aporta el desempeño real, el entorno, la carga terapéutica y la viabilidad cotidiana. Una intervención correcta en teoría debe simplificarse si resulta imposible dentro del conjunto.

La Escuela de Pacientes refuerza autogestión y apoyo entre iguales. El terapeuta ocupacional puede codiseñar talleres, traducir información a problemas cotidianos, entrenar estrategias, asegurar accesibilidad y evaluar cambios en autoeficacia y participación. La experiencia del paciente formador tiene valor propio, pero no sustituye la individualización clínica ni autoriza recomendaciones universales.

El seguimiento combina dolor, interferencia, desempeño, participación, satisfacción, autoeficacia y seguridad. Una persona puede mejorar con la misma intensidad si el dolor gobierna menos su vida. Esta es la idea final de mayor rendimiento para oposición: en dolor crónico, el objetivo de Terapia Ocupacional es que la persona recupere capacidad de elegir, organizar y realizar ocupaciones significativas con la máxima autonomía y seguridad posibles.