1. INTRODUCCIÓN: EL ENVEJECIMIENTO SALUDABLE COMO RETO SOCIOSANITARIO

El envejecimiento de la población es una realidad demográfica estructural en Andalucía y en toda España. Según los últimos datos del Instituto Nacional de Estadística (INE), la proporción de personas mayores de 65 años supera el 19 % de la población total, con una tendencia creciente. Esta realidad demografica no es ajena a los servicios sanitarios: la mayoría de los episodios de atención sanitaria en hospitales y en atención primaria involucra a personas mayores, y es precisamente en este contexto donde el Trabajo Social sanitario juega un papel determinante en la promoción del envejecimiento saludable, la identificación de situaciones de vulnerabilidad y la protección integral de derechos.

El concepto de envejecimiento saludable, según la Organización Mundial de la Salud (OMS, 2015), no se reduce a la ausencia de enfermedad, sino que engloba la capacidad de la persona mayor de mantener o mejorar su funcionalidad física, mental y social, participar plenamente en la vida comunitaria y conservar su autonomía y dignidad en el proceso de envejecer. Esta concepción integral —que combina salud, independencia, participación y seguridad— constituye el marco teórico de referencia para el Trabajo Social en el Servicio Andaluz de Salud (SSPA).

Junto al envejecimiento saludable, el presente tema aborda dos fenómenos que representan amenazas concretas a la calidad de vida de las personas mayores: la soledad no deseada, reconocida cada vez más como un determinante social de la salud, y el maltrato, una realidad invisible pero presente que requiere detección activa y actuación protectora por parte de los profesionales sanitarios. El papel del trabajador o trabajadora social es fundamental en los tres ejes: promoción del envejecimiento activo, identificación y abordaje de la soledad, y detección y coordinación en situaciones de maltrato y abuso.

2. MARCO NORMATIVO Y DERECHOS DE LAS PERSONAS MAYORES

El ordenamiento jurídico español y andaluz reconoce de manera expresa los derechos de las personas mayores en múltiples normas, que van desde la Constitución hasta leyes específicas de servicios sociales y dependencia.

A nivel constitucional y estatal: La Constitución Española de 1978, en su artículo 50, establece que «los poderes públicos garantizarán, mediante pensiones adecuadas y prestaciones sociales suficientes, la suficiencia económica de los ciudadanos durante la tercera edad», así como «el acceso a una vivienda adecuada» y la posibilidad de participación en la vida social y cultural. Aunque sin consagrarse explícitamente un «derecho de los mayores», la Constitución protege de facto la dignidad y los derechos fundamentales de todas las personas, sin discriminación por edad.

La Ley 39/2006, de 14 de diciembre, de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia (Ley de Dependencia), constituye el marco central. Define la dependencia como la necesidad de ayuda para realizar actividades de la vida diaria, establece el procedimiento de valoración mediante el Baremo de Valoración de la Dependencia (BVD), e incluye tres grados (I, II y III). Aunque no es exclusiva de personas mayores, más del 80 % de las prestaciones de dependencia las reciben personas de más de 65 años. El trabajador o trabajadora social participa activamente en la valoración inicial y el seguimiento.

A nivel andaluz: La Ley 9/2016, de 27 de diciembre, de Servicios Sociales de Andalucía (LSS-A) reconoce explícitamente que las personas mayores constituyen un colectivo prioritario de los servicios sociales. El artículo 3 señala los principios de universalidad, solidaridad, eficiencia, calidad, igualdad y no discriminación. La LSS-A establece que los servicios sociales garantizarán, para las personas mayores: promoción de la autonomía, prevención del deterioro funcional, atención a la dependencia, servicios de información, orientación y asesoramiento, y protección ante situaciones de riesgo o desprotección.

Específicamente en materia de maltrato y protección, la Ley 2/2010, de 8 de abril, de derechos y garantías de la dignidad de la persona en el proceso de la muerte establece, aunque su enfoque es principalmente sobre el final de vida, que toda persona tiene derecho al respeto de su dignidad en ese proceso. A nivel andaluz, el Protocolo para la Detección de la Soledad no Deseada de las Personas Mayores en Andalucía (del que hablaremos en detalle) representa el marco específico de acción coordinada.

3. TEORÍAS Y MODELOS: ENVEJECIMIENTO ACTIVO Y SALUDABLE

Existen varias teorías que explican el envejecimiento y que orientan la intervención profesional. No son solo construcciones académicas, sino marcos que justifican las estrategias de promoción y prevención que lleva a cabo el Trabajo Social.

Modelo biomédico del envejecimiento: Históricamente dominante, entiende el envejecimiento como un proceso de deterioro progresivo, enfermedad y dependencia inevitable. Es un modelo que tiende a la patologización y la medicalización del envejecer. Ha sido superado en gran medida, pero sigue presente en ciertos contextos sanitarios.

Modelo biopsicosocial del envejecimiento: Es el marco teórico que sustenta la intervención actual del Trabajo Social. Reconoce que el envejecimiento es un proceso multidimensional en el que concurren factores biológicos (cambios fisiológicos, enfermedades crónicas), psicológicos (capacidades cognitivas, adaptación, resiliencia) y sociales (relaciones, roles, acceso a recursos, discriminación por edad). Desde este modelo, la intervención del/la trabajador/a social no se circunscribe a gestionar recursos, sino a fortalecer las dimensiones psicosociales del bienestar.

Envejecimiento activo (Active Aging, OMS): Según la OMS (2002, actualizado en 2015), el envejecimiento activo es «el proceso de optimización de oportunidades de salud, participación y seguridad con objeto de mejorar la calidad de vida a medida que se envejece». Implica tres pilares: (1) Salud —no solo ausencia de enfermedad, sino función y capacidad adaptativa—; (2) Participación —en la vida social, económica, cultural y política—; y (3) Seguridad —protección, dignidad y acceso a la asistencia social y sanitaria cuando sea necesaria—. El trabajador/a social que trabaja en primaria e instituciones de mayores promueve diariamente estos tres pilares.

Teoría del envejecimiento saludable (Successful Aging, Rowe y Kahn): Distingue entre envejecimiento «usual» (con enfermedad crónica pero funcional) y envejecimiento «satisfactorio» (ausencia de enfermedad, funcionamiento cognitivo y físico preservado, y compromiso social activo). Aunque a veces ha sido criticada por enfatizar demasiado el rendimiento, es útil para identificar a personas mayores con buen potencial de mantención de independencia y establecer objetivos realistas de intervención.

Envejecimiento «cuidadoso» y el papel del apoyo social: Complementando lo anterior, es clave entender que la calidad de vida de la persona mayor depende en gran medida de la red de apoyo social y del cuidado informal (familia, amigos, comunidad). El Trabajo Social tiene entre sus funciones identificar esa red, reforzarla cuando es existente y crearla cuando no existe, evitando así el aislamiento y promoviendo la solidaridad intergeneracional.

4. LA SOLEDAD NO DESEADA: CONCEPTO, PREVALENCIA E IMPACTO

La soledad no deseada (o unwanted loneliness) es un fenómeno social y sanitario cada vez más visible en las sociedades occidentales desarrolladas. A diferencia de la soledad voluntaria o buscada (que puede ser positiva y regeneradora), la soledad no deseada es el sentimiento subjetivo de carencia de conexión social que experimenta la persona, una discrepancia entre el número o la calidad de relaciones sociales que tiene y las que desearía tener.

Prevalencia e impacto epidemiológico: Según datos europeos y americanos, entre el 20 % y el 30 % de las personas mayores de 60 años experimenta soledad no deseada de manera regular. En contextos de crisis económica o tras eventos disruptivos (como la pandemia de COVID-19), estas cifras aumentan significativamente. El impacto en la salud es comparable al de factores de riesgo cardiovascular tradicionales: incrementa la mortalidad, aumenta el riesgo de enfermedades cardiovasculares y cerebrovasculares, afecta a la función inmunológica, acelera el declinar cognitivo y propicia la depresión y la ansiedad.

Factores asociados a la soledad no deseada en personas mayores:

• Factores demográficos: Viudez, vivir solo, ser soltero o divorciado, especialmente en combinación con edad avanzada (>80 años).
• Factores de salud: Movilidad reducida, discapacidad, enfermedades crónicas que limitan la participación social, pérdida auditiva, problemas de visión.
• Factores residenciales y geográficos: Vivir en entornos rurales con bajo tejido social, cambios de domicilio (traslados a ciudades, institucionalización), ausencia de transporte público accesible.
• Factores económicos y sociales: Pobreza, vulnerabilidad económica, brecha digital, desempleo o jubilación abrupta, cambios en roles sociales.
• Factores relacionales: Distancia geográfica de familia, ruptura de vínculos (muerte de amigos, cambios en la red social), carencia de red de apoyo formal o informal.

Diferenciación crucial: Conviene distinguir entre soledad social (aislamiento objetivo: pocas relaciones o contactos) y soledad emocional (sentimiento subjetivo de no estar conectado emocionalmente). Una persona puede tener muchos contactos pero sentirse profundamente sola, y viceversa. El Trabajo Social debe evaluar ambas dimensiones.

5. PROTOCOLO DE DETECCIÓN DE LA SOLEDAD NO DESEADA EN ANDALUCÍA

En respuesta al reconocimiento de la soledad no deseada como un problema de salud pública estratégico, la Junta de Andalucía ha desarrollado el Protocolo para la Detección de la Soledad no Deseada de las Personas Mayores en Andalucía, que establece el marco de actuación coordinada en el Sistema Sanitario Público Andaluz.

Fundamentos del Protocolo: El Protocolo parte de la convicción de que la soledad no deseada es simultáneamente un problema de salud pública (con impacto epidemiológico medible), un problema social (relacionado con desigualdad, exclusión y fragmentación comunitaria), y un problema de derechos humanos (derecho a la dignidad, a la participación, a la calidad de vida). Esta naturaleza multidimensional justifica una respuesta coordinada entre sector sanitario, servicios sociales y comunidad.

Principios rectores:

• Detección activa: No esperar a que la persona demande ayuda; el profesional sanitario y social debe identificar activamente indicadores de soledad.
• Intervención temprana: Actuar en fases iniciales para evitar cronificación y deterioro.
• Enfoque comunitario: Fortalecer redes locales, asociacionismo, voluntariado, como factores protectores.
• Personalización: Cada persona tiene circunstancias únicas; no hay soluciones estándar.
• Coordinación intersectorial: Trabajo coordinado entre atención primaria, atención especializada, servicios sociales, organizaciones comunitarias.

Indicadores de sospecha de soledad no deseada en la consulta de Trabajo Social:

• Expresión verbal directa de sentimientos de soledad, aislamiento o falta de apoyo.
• Vivienda en condiciones precarias o ausencia de relaciones de convivencia.
• Antecedentes de eventos disruptivos (muerte de cónyuge, hijos que se han desplazado a otras ciudades).
• Bajo nivel de participación en actividades sociales, culturales o comunitarias.
• Falta de acceso a tecnologías de comunicación o brecha digital que le impide conectar con otros.
• Presencia de síntomas de depresión, ansiedad, falta de motivación.
• Bajo cumplimiento de tratamientos o seguimiento sanitario (indicador indirecto de desmoralización).

Niveles de intervención según el Protocolo:

6. MALTRATO EN PERSONAS MAYORES: TIPOLOGÍA, INDICADORES Y FACTORES DE RIESGO

El maltrato en personas mayores (elder abuse) es una realidad invisible pero prevalente. Se define como el acto, único o repetido, o la falta de medida apropiada, que causa daño o sufrimiento a una persona mayor y viola sus derechos humanos o libertades fundamentales. Aunque no existe una ley específica de protección integral de personas mayores frente al maltrato (como existe en otros países), el ordenamiento español y andaluz ofrece protección a través de normas generales sobre derechos fundamentales, servicios sociales y procedimientos penales.

Tipología del maltrato:

• Maltrato físico: Uso de la fuerza que causa lesiones, dolor o discapacidad. Incluye golpes, empujones, restricción de movimiento, medicación forzada.
• Maltrato psicológico o emocional: Comportamientos que causan angustia, humillación, miedo o pérdida de autoestima. Incluye insultos, gritos, amenazas, aislamiento, infantilización.
• Abuso sexual: Actividad sexual no consensuada, desde conductas inapropiadas hasta penetración. Lamentablemente ocurre tanto en contexto familiar como institucional.
• Explotación financiera o económica: Uso no autorizado de dinero o propiedades, coerción a firmar documentos, negación de acceso a recursos económicos, herencias fraudulentas.
• Negligencia: Omisión deliberada o por descuido del deber de cuidado, dejando sin atender necesidades básicas (alimentación, higiene, medicación, aseo).
• Abandono: Caso extremo de negligencia en el que se deja a la persona sin recursos o supervisión.
• Abuso institucional: Maltrato perpetrado por el personal o la estructura de una institución (residencia, centro de día, hospital). Puede incluir prácticas restrictivas, medicación inapropiada, falta de intimidad.
• Explotación laboral: Obligación a trabajar sin compensación adecuada, especialmente en contextos de migración o vulnerabilidad extrema.

Factores de riesgo:

• Factors personales de la persona mayor: Aislamiento social, demencia u otros problemas de cognición, depresión, discapacidad física severa, enfermedades crónicas complejas, bajo nivel educativo, baja autoestima, dificultad para comunicarse, historia previa de maltrato.
• Factores del agresor/cuidador: Historia personal de violencia, problemas de salud mental (depresión, ansiedad, trastornos de personalidad), abuso de sustancias, estrés por cuidado prolongado sin apoyo, baja cualificación del cuidador.
• Factores relacionales: Convivencia prolongada con el agresor, dependencia económica, relación familiar conflictiva previa, aislamiento de la red social, dinámicas de poder asimétricas.
• Factores estructurales y ambientales: Pobreza, vivienda en condiciones precarias, acceso limitado a servicios, soledad, falta de supervisión institucional, cultura de aceptación del maltrato.

Indicadores de sospecha en la consulta de Trabajo Social:

• Lesiones físicas no explicadas o explicaciones inconsistentes.
• Signos de negligencia: higiene deficiente, malnutrición, úlceras por presión, medicación no tomada.
• Cambios de comportamiento: retraimiento, depresión, ansiedad, miedo.
• Restricción de libertad: aislamiento, control del dinero, dependencia psicológica del cuidador.
• Incapacidad de acceder a servicios: citas canceladas, falta de seguimiento sanitario.
• Expresión verbal: confesiones tímidas o indirectas de malos tratos, miedo a represalias si cuenta.
• Condiciones de vida: vivienda en estado ruinoso, carencia de agua caliente o calefacción, basura acumulada.

7. PROTOCOLO DE ACTUACIÓN ANTE EL MALTRATO EN PERSONAS MAYORES

Aunque no existe un «Protocolo para la Actuación Sanitaria ante el Maltrato en Personas Mayores» con la entidad del Protocolo Andaluz para la Violencia de Género, existen directrices en el marco del sistema sanitario andaluz y de los servicios sociales que orientan la actuación profesional.

Fases del protocolo de intervención ante sospecha de maltrato:

1. Detección e identificación (primer escalón): El profesional sanitario o del Trabajo Social que detecta indicios de maltrato debe valorar la situación de manera sistemática, recogiendo información en la historia social, realizando una entrevista sensible (sin confrontación directa al agresor si está presente), y documentando los hallazgos de manera objetiva y detallada. Es clave crear un ambiente de confianza y privacidad para que la persona mayor se sienta segura revelando información.

2. Valoración inicial de maltrato: Una vez identificada la sospecha, se realiza una valoración que incluye:

• Naturaleza y gravedad del maltrato.
• Contexto (familiar, institucional, comunitario).
• Identidad del agresor (cuidador, familiar, desconocido).
• Capacidad de comunicación y consentimiento de la persona mayor.
• Riesgo inmediato para la integridad física o psicológica.
• Recursos y red de apoyo disponibles.

3. Comunicación a las autoridades competentes: Si la valoración confirma maltrato o existe sospecha fundada, el profesional debe comunicar la situación a:

• Servicios de protección de la infancia (si hay menores en riesgo): A través de APIA (Agencia para la Protección de la Infancia y la Adolescencia en Andalucía) o equivalentes.
• Servicios Sociales municipales o provinciales: Para evaluación de dependencia, recursos residenciales, apoyo a domicilio.
• Policía Local, Guardia Civil o Policía Nacional: Si hay riesgo de vida o delito evidente.
• Fiscalía: En caso de delito perseguible de oficio (lesiones graves, abuso sexual).
• Juzgado de lo Penal o de Instrucción: Si la víctima o los servicios requieren intervención judicial (denuncia, orden de protección).

4. Intervención y coordinación interinstitucional: Una vez comunicado, se activan los recursos:

• Derivación a atención especializada si hay lesiones que tratar.
• Evaluación de necesidad de medidas de protección inmediata (acogida en residencia de emergencia, orden de protección que aleje al agresor).
• Apoyo psicológico a la víctima y su familia.
• Intervención en el agresor (programas de manejo del estrés del cuidador, tratamiento de adicciones si las hay).
• Seguimiento y coordinación entre servicios.

5. Documentación y registro: Todo acto de detección, valoración, comunicación y seguimiento debe quedar documentado en la historia social o clínica, con referencias a la información recabada, las decisiones tomadas y las derivaciones realizadas. Esta documentación es esencial tanto para la protección legal del profesional como para la continuidad asistencial.

8. LA FRAGILIDAD: CONCEPTO Y DIFERENCIACIÓN DEL ENVEJECIMIENTO PATOLÓGICO

El concepto de fragilidad es central en la gerontología moderna y aparece de manera recurrente en los exámenes del SAS porque refleja la realidad clínica con la que el Trabajo Social se enfrenta a diario.

Definición según el PAIPEC (Plan Andaluz de Atención Integrada a Pacientes con Enfermedades Crónicas): La fragilidad es un «concepto que hace referencia a la diferencia entre envejecimiento satisfactorio y patológico, definiéndose como un declinar generalizado de múltiples sistemas que lleva a un agotamiento en la reserva funcional del individuo y a una mayor vulnerabilidad para el desarrollo de discapacidad, dependencia, institucionalización o muerte». Es, en esencia, una condición de vulnerabilidad extrema que antecede a la discapacidad severa.

Características de una persona frágil:

• Debilidad muscular progresiva.
• Reducción de la velocidad de marcha.
• Bajo nivel de actividad física (sedentarismo).
• Fatiga fácil (cansancio desproporcionado con el esfuerzo).
• Pérdida involuntaria de peso.
• Reducción de la reserva cognitiva (vulnerabilidad a demencia).
• Caídas frecuentes.
• Polifarmacia (múltiples medicamentos que interactúan).
• Malnutrición o riesgo de malnutrición.

Distinción importante: Fragilidad vs. Pluripatología vs. Discapacidad:

Una persona puede tener pluripatología sin ser frágil (si mantiene reserva funcional), puede ser frágil sin tener discapacidad diagnosticada (pero con alto riesgo de desarrollarla), o puede tener los tres estados simultáneamente. La fragilidad es, por tanto, un estado dinámico y potencialmente reversible si se interviene a tiempo con programas de rehabilitación, nutrición, actividad física y apoyo psicosocial.

9. INSTRUMENTOS DE VALORACIÓN SOCIAL EN PERSONAS MAYORES

El Trabajo Social sanitario se apoya en instrumentos validados para valorar las necesidades sociales, el riesgo, la funcionalidad y los recursos de la persona mayor. Estos instrumentos no son puramente administrativos; son herramientas clínicas que orientan la intervención.

Escalas de riesgo social:

• Escala de Gijón (Valoración Sociofamiliar): Valora cinco dimensiones: situación familiar, vivienda, situación económica, relaciones sociales y apoyo social. Cada dimensión se puntúa de 1 a 3 (buena, intermedia, mala), y la suma total (5-15) clasifica al individuo en tres niveles: sin riesgo social, riesgo social moderado, riesgo social alto. Es particularmente útil en Atención Primaria para identificar personas mayores que requieren intervención social.
• Escala de Zarit (Sobrecarga del Cuidador): Aunque mide la carga del cuidador informal (no directamente del usuario), es crucial porque el estrés del cuidador es un factor de riesgo importante de maltrato. Una puntuación elevada en Zarit señala necesidad de intervención de apoyo al cuidador (respiro, programas educativos, recursos de cuidado sustituto).
• Índice de Barthel (Actividades de la Vida Diaria): Mide la capacidad funcional en actividades básicas (movilidad, aseo, continencia, alimentación). Es complementario a escalas sociales; una puntuación baja en Barthel combinada con alto riesgo social según Gijón señala urgencia de intervención.

Instrumentos de valoración integral (SSPA):

• Baremo de Valoración de la Dependencia (BVD, Ley 39/2006): Valora la intensidad de la necesidad de apoyo en actividades de la vida diaria y tareas instrumentales. Define tres grados: Grado I (dependencia moderada), Grado II (dependencia severa), Grado III (dependencia total). Es obligatorio para acceder a prestaciones de dependencia.
• Valoración Social en Atención Primaria (historia social): Recoge información sobre composición familiar, vivienda, ingresos, acceso a servicios, redes de apoyo, situaciones de riesgo, antecedentes de maltrato. Es una valoración clínica más que un score.

Indicadores y señales de alerta a registrar en la valoración:

• Soledad no deseada (vivir solo, bajo número de contactos sociales, sentimiento de aislamiento).
• Abandono o negligencia (vivienda en ruinas, falta de alimentos, medicación no tomada).
• Signos de maltrato físico o psicológico.
• Fragilidad (criterios de Fried u otros).
• Caídas recurrentes o miedo a caer.
• Conflictividad familiar o ausencia de red de apoyo.
• Estrés del cuidador informal.
• Barrera de acceso a servicios (transporte, brecha digital, analfabetismo funcional).

10. PAPEL DEL TRABAJADOR/A SOCIAL EN ATENCIÓN PRIMARIA: IDENTIFICACIÓN Y APOYO

En Atención Primaria de Salud (APS), el Trabajo Social juega un papel central en la identificación temprana de necesidades sociales, la promoción del envejecimiento activo y la prevención del deterioro funcional. La APS es el primer escalón del sistema sanitario y, por tanto, el más cercano a la comunidad y a la vida cotidiana de las personas mayores.

Funciones del TS en APS para personas mayores:

1. Valoración social integral: Realiza valoración de necesidades sociales como parte de la historia social del centro de salud, identificando situaciones de riesgo: soledad, maltrato, negligencia, falta de apoyo, problemas de vivienda, inseguridad alimentaria.

2. Detección de soledad y aislamiento: Implementa sistemáticamente preguntas sobre soledad y contactos sociales en consulta (aplicando el Protocolo de Soledad No Deseada), y activa recursos comunitarios: grupo de autoayuda, asociaciones de mayores, programas de voluntariado, actividades en centro de salud (GRUSE), digitalización.

3. Prevención de maltrato: Vigilancia sistemática de indicadores, entrevista sensible, comunicación a servicios competentes si hay sospecha fundada.

4. Coordinación sociosanitaria: Comunica al equipo de APS (médico, enfermería) las necesidades sociales identificadas; solicita derivación a Servicios Sociales para valoración de dependencia, acceso a prestaciones, ayuda a domicilio, teleasistencia u otros.

5. Asesoramiento y educación: Informa a la persona mayor y su familia sobre derechos, recursos disponibles, cómo solicitar prestaciones de dependencia, cómo prevenir caídas, cómo acceder a programas de actividad física para mayores.

6. Intervención en crisis: Actúa ante eventos disruptivos (muerte de cónyuge, cambio de vivienda, pérdida de independencia) para prevenir la desmoralización y el aislamiento subsecuente.

7. Seguimiento y continuidad: Mantiene el registro de casos de riesgo en la historia social; realiza seguimientos periódicos; ajusta el plan de intervención según evolución.

Coordinación con otros niveles y sectores desde APS:

• Referencia a especialistas de geriatría, psiquiatría o medicina interna si hay comorbilidad compleja.
• Derivación a Servicios Sociales municipales para valoración de dependencia y acceso a recursos residenciales o de apoyo a domicilio.
• Contacto con ONGs, asociaciones comunitarias y programas de voluntariado.
• Comunicación a autoridades de protección si hay maltrato o abandono.
• Coordinación con equipos de salud mental si hay depresión o ansiedad severa.

11. TRABAJO SOCIAL SANITARIO EN EL HOSPITAL Y HOSPITALIZACIÓN DOMICILIARIA

En el contexto hospitalario, el Trabajo Social se enfrenta a personas mayores en situación de vulnerabilidad aguda: han experimentado un evento de salud que requiere hospitalización, a menudo complejizada por comorbilidades, funcionalidad limitada y factores sociales precarios. Su papel es fundamental en la planificación al alta y la continuidad asistencial.

Intervención del TS en Hospitalización Aguda:

• Valoración inicial de necesidades sociales: Al ingreso se realiza valoración urgente de composición familiar, vivienda, recursos económicos, situación de dependencia previa y potencial barrera de acceso al domicilio.
• Identificación de factores de riesgo: Soledad, abandono, maltrato, negligencia previa que pudo haber contribuido al ingreso (malnutrición, caídas por negligencia en la medicación).
• Coordinación clínica: Comunica al equipo médico-quirúrgico necesidades de mediación, adaptaciones, consideraciones en el alta.
• Apoyo emocional y psicosocial: Especialmente importante ante cambio abrupto de autonomía, estrés de hospitalización, miedo al futuro.
• Planificación del alta: Fase crítica que incluye evaluación de capacidad de autocuidado post-alta, necesidad de cuidador, adaptaciones del domicilio, acceso a recursos de apoyo a domicilio (ayuda a domicilio, teleasistencia, visita de enfermería), medicación, seguimiento en consultas externas.
• Coordinación interinstitucional al alta: Comunicación a APS, Servicios Sociales, recursos residenciales si es necesario, coordinación con cuidador informal para educar en cuidados.

Intervención en Hospitalización Domiciliaria (HD): La HD es una modalidad de atención sanitaria en el domicilio para personas con necesidades complejas pero estables. El TS en HD:

• Realiza valoración del domicilio y su seguridad para el cuidado.
• Evalúa la capacidad del cuidador informal y su nivel de estrés.
• Coordina con el equipo multidisciplinar (médico, enfermería, rehabilitación) la intervención integrada.
• Garantiza acceso a recursos sociales (ayuda a domicilio, servicios de comida, teleasistencia).
• Detecta y previene situaciones de maltrato o abandono, que son más frecuentes en el domicilio sin supervisión externa.
• Realiza intervención psicosocial para evitar la depresión durante el confinamiento domiciliario.

12. INTERVENCIÓN COMUNITARIA Y TRABAJO EN RED SOCIOSANITARIO

El envejecimiento saludable no es solo un asunto clínico; es un reto comunitario que requiere la movilización de recursos sociales, comunitarios, económicos y de participación. El TS comunitario en contextos con población mayor prioriza:

Fortalecimiento de redes informales: La familia, los amigos y los vecinos constituyen la red de apoyo natural. El TS identifica esa red, la valida, la refuerza mediante intervención familiar o mediación, y la protege del burnout (cuidador informal sobrecargado).

Activación de recursos comunitarios:

• Centros de día para mayores: Espacios de socialización, actividad física, estimulación cognitiva, comidas, aseo. Previenen soledad, estimulan la participación.
• Programas de voluntariado intergeneracional: Jóvenes/adultos que visitan o acompañan a personas mayores; prevén aislamiento, generan vínculos, transmiten valores.
• Asociaciones de mayores: Espacios de participación, ocio, defensa de derechos, educación en salud.
• GRUSE (Grupos Socioeducativos de Atención Primaria en Salud): Grupos de educación y autoayuda en temas de salud (manejo de la diabetes, de la hipertensión, actividad física para mayores). Son herramientas poderosas de promoción de salud y prevención de soledad.
• Programas de alfabetización digital: Reducen brecha tecnológica, permiten videoconferencias con familia lejana, acceso a servicios en línea, participación en comunidades virtuales.

Coordinación intersectorial: El TS trabaja con Servicios Sociales (para dependencia, recursos residenciales), APS, Atención Especializada, ONGs, policía local (en situaciones de riesgo), familia.

Enfoque de determinantes sociales: El TS identifica cómo la pobreza, la vivienda precaria, el acceso limitado a transporte, la discriminación por edad, influyen en el envejecimiento de las personas. Trabaja advocay (defensa) a favor de políticas públicas inclusivas con personas mayores.

13. APLICACIÓN PRÁCTICA: CASOS E INTERVENCIÓN INTEGRADA

Caso 1: Soledad no deseada en persona viuda sin red de apoyo familiar próximo.

Escenario: María, 78 años, viuda hace 3 años, vive sola en un piso en APS. Sus hijos viven en otras ciudades y la visitan ocasionalmente. En consulta de TS, María expresa sentimiento de soledad: «No tengo a nadie aquí». Come poco, duerme mal, ha dejado de ir a actividades que hacía antes (ginasia en el parque). Puntuación en Escala de Gijón indica riesgo social moderado-alto.

Intervención del TS:

1. Valoración integral: Historia social completa, escala Gijón, entrevista sobre redes, evaluación de capacidad funcional (Barthel), cribado de depresión.
2. Intervención psicosocial: Exploración de causas de soledad, resiliencia personal, intereses pasados, capacidades presentes.
3. Activación de recursos: Inscripción en GRUSE de «Actividad Física para Mayores» en centro de salud; referencia a programa de voluntariado intergeneracional; información sobre centro de día municipal; promoción de digitalización para videollamadas con hijos.
4. Seguimiento: Contacto a los 15 días, 3 meses, para evaluar incorporación a recursos, cambios en estado emocional, mantenimiento de contactos.

Caso 2: Síndrome de Diógenes y maltrato por negligencia.

Escenario (adaptado de pregunta 117 del examen 2025): Amparo, 82 años, vive sola en un domicilio en estado ruinoso, con acumulación de basura, sin calefacción en invierno, medicación sin tomar. Acude SUAP por caída. En consulta de TS se detectan indicadores de negligencia: vivienda insegura, malnutrición, falta de higiene, síntomas de depresión.

Intervención del TS:

1. Valoración urgente de riesgo: Capacidad cognitiva (Mini-Cog), capacidad de toma de decisiones, presencia de abuso o maltrato activo vs. autocuidado fallido.
2. Comunicación a Servicios Sociales: Derivación urgente para evaluación de dependencia, acceso a ayuda a domicilio, limpieza y acondicionamiento del domicilio, seguimiento de medicación.
3. Coordinación con APS: Plan de seguimiento médico, medicación supervisada (si es posible, mediante envases dosis), visita de enfermería a domicilio.
4. Intervención psicosocial: Valoración de depresión, derivación a salud mental si es necesario, apoyo emocional, exploración de motivación para cambio.
5. Protección: Vigilancia de signos de deterioro mayor; si se evidencia incapacidad para consentimiento informado, considerar procedimiento de incapacitación o medidas de apoyo conforme a Ley 8/2021.
6. Garantía de seguridad: Si hay riesgo inmediato para la vida, activar recursos de emergencia (alojamiento provisional, hospitalización transitoria).

14. MAPA CONCEPTUAL DEL TEMA