Tema 57. Fisioterapia en los procesos crónicos y pluripatológicos en Geriatría

Medidas preventivas y educativas, atención fisioterapéutica al anciano patológico y valoración geriátrica integral

Oposición: Fisioterapeuta – Servicio Andaluz de Salud (SAS)
Bloque: Específico | Última actualización: Julio 2026
Preparador: Esteban Castro | Material basado en exámenes oficiales SAS

1. INTRODUCCIÓN: ENVEJECIMIENTO, CRONICIDAD Y PLURIPATOLOGÍA

El envejecimiento progresivo de la población andaluza y española ha transformado el perfil de los pacientes que recibe el Sistema Sanitario Público de Andalucía. El modelo clásico de atención centrado en episodios agudos resulta insuficiente frente a un paciente cada vez más frecuente: la persona mayor con varias enfermedades crónicas simultáneas, que interactúan entre sí, generan discapacidad y consumen de forma intensiva los recursos sanitarios y sociales.

En este contexto, la fisioterapia geriátrica deja de entenderse como una disciplina centrada exclusivamente en la recuperación de una lesión puntual y pasa a integrarse en un modelo de atención centrada en la persona, orientado al mantenimiento de la funcionalidad, la prevención de la dependencia y la mejora de la calidad de vida del anciano y de su entorno de cuidados.

Idea clave del tema: el fisioterapeuta del SAS no trata «enfermedades» aisladas en el anciano pluripatológico, sino que valora y aborda la función global de la persona, en coordinación con el resto del equipo interdisciplinar (medicina de familia, geriatría, enfermería gestora de casos, trabajo social y terapia ocupacional).

Este tema se relaciona directamente con otros del temario específico: los síndromes geriátricos y la valoración funcional aparecen también en los temas de fisioterapia neurológica y del aparato locomotor, mientras que la organización asistencial conecta con los temas de gestión sanitaria y con el Proceso Asistencial Integrado (PAI) de Atención al Paciente Pluripatológico del SAS.

2. CAMBIOS FISIOLÓGICOS DEL ENVEJECIMIENTO Y SU IMPACTO FUNCIONAL

El envejecimiento fisiológico («normal») implica cambios progresivos en todos los sistemas corporales que reducen la reserva funcional, aunque no producen enfermedad por sí mismos. El fisioterapeuta debe diferenciarlos del envejecimiento patológico, en el que estos cambios se suman a enfermedades crónicas y aceleran la pérdida de autonomía.

Sistema musculoesquelético: pérdida progresiva de masa y fuerza muscular (sarcopenia), disminución de la densidad ósea, degeneración del cartílago articular y pérdida de elasticidad de tejidos periarticulares.
Sistema cardiovascular: menor reserva cardiaca ante el esfuerzo, rigidez arterial y respuesta más lenta de la frecuencia cardiaca al ejercicio.
Sistema respiratorio: disminución de la elasticidad pulmonar y de la fuerza de la musculatura respiratoria, con menor eficacia de la tos.
Sistema nervioso: enlentecimiento de la velocidad de conducción nerviosa, deterioro de la propiocepción, del equilibrio y de los reflejos posturales.
Sistema sensorial: disminución de la agudeza visual y auditiva, que condiciona la seguridad en la marcha y la comunicación durante el tratamiento.

Recuerda: la suma de estos cambios fisiológicos explica por qué, ante una misma agresión (una infección, una caída, un ingreso hospitalario), el anciano tiene un margen de reserva mucho menor que el adulto joven para recuperar su situación funcional previa.

3. EL PACIENTE CRÓNICO PLURIPATOLÓGICO: CONCEPTO Y CLASIFICACIÓN

El Sistema Sanitario Público de Andalucía diferencia, dentro del amplio grupo de pacientes crónicos, un perfil de especial complejidad: el paciente pluripatológico. Se trata de personas que presentan enfermedades crónicas incluidas en dos o más categorías clínicas (cardiovascular, respiratoria, renal, hepática, neurológica, osteoarticular, oncohematológica o de salud mental, entre otras), lo que genera una especial fragilidad clínica y un mayor riesgo de descompensaciones, reingresos y pérdida de autonomía.

Es importante distinguir varios conceptos que a menudo se confunden:

Concepto	Definición
Comorbilidad	Presencia de una o varias enfermedades adicionales a una enfermedad índice de referencia
Multimorbilidad	Coexistencia de varias enfermedades crónicas sin que exista una enfermedad «principal»
Paciente pluripatológico	Enfermedades crónicas de dos o más categorías clínicas definidas, con alta vulnerabilidad
Paciente crónico complejo	Perfil de uso intensivo de recursos, alta necesidad de coordinación entre niveles asistenciales

Pregunta frecuente de examen: las convocatorias del SAS suelen plantear la diferencia entre comorbilidad, multimorbilidad y pluripatología, así como el hecho de que el criterio para considerar «pluripatológico» a un paciente es la afectación de dos o más categorías clínicas, no el simple número de diagnósticos.

Este perfil de paciente concentra buena parte de la actividad del fisioterapeuta en atención primaria, en las unidades de hospitalización de media estancia y en la atención domiciliaria, dado que la pluripatología se asocia de forma muy frecuente a deterioro funcional y a los procesos crónicos del aparato locomotor.

4. FRAGILIDAD Y SÍNDROMES GERIÁTRICOS

La fragilidad es un concepto central de la geriatría y de la fisioterapia geriátrica. Se define como una reducción multisistémica de la capacidad de reserva fisiológica que aumenta la vulnerabilidad del anciano frente a agresiones externas (una infección, un fármaco nuevo, un ingreso) y eleva el riesgo de dependencia, institucionalización y muerte.

Concepto clave: el anciano frágil no es el anciano con una enfermedad concreta, sino aquel cuya reserva fisiológica global está disminuida en varios sistemas a la vez, de forma que pequeños estresores pueden desencadenar una pérdida funcional desproporcionada.

Pregunta frecuente de examen: en convocatorias recientes del SAS se ha preguntado explícitamente qué caracteriza al anciano frágil, siendo la respuesta correcta la reducción multisistémica de la capacidad de reserva fisiológica (y no una enfermedad crónica aislada, ni un problema exclusivamente social).

Ligados a la fragilidad, la geriatría clásica describe los llamados «gigantes de la geriatría»: grandes síndromes que, por su alta prevalencia y su impacto funcional, requieren cribado sistemático por parte de todo el equipo, incluido el fisioterapeuta.

GIGANTES DE LA GERIATRÍA (síndromes geriátricos clásicos)
│
├── INMOVILIDAD → pérdida de la capacidad de desplazamiento autónomo
├── INESTABILIDAD Y CAÍDAS → alteración del equilibrio y la marcha
├── INCONTINENCIA → urinaria y/o fecal
├── DETERIORO COGNITIVO → delirium (agudo) y demencia (crónico)
└── IATROGENIA → efectos adversos de fármacos y de la propia hospitalización

El fisioterapeuta interviene de forma directa sobre la inmovilidad y la inestabilidad/caídas, y contribuye de forma indirecta al resto de síndromes mediante la activación física, la educación y la detección precoz de cambios funcionales que deben comunicarse al equipo.

5. LA VALORACIÓN GERIÁTRICA INTEGRAL (VGI)

La Valoración Geriátrica Integral (VGI) es el instrumento metodológico central de la geriatría moderna. Se define como un proceso diagnóstico multidimensional e interdisciplinar, dirigido a cuantificar las capacidades y los problemas del anciano en el plano clínico, funcional, mental y social, con el fin de elaborar un plan de tratamiento y seguimiento coordinado y a largo plazo.

La VGI se estructura clásicamente en cuatro grandes dimensiones:

Dimensión clínica: historia clínica, enfermedades activas, fármacos, síndromes geriátricos.
Dimensión funcional: capacidad para las actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, equilibrio y marcha.
Dimensión mental y afectiva: cribado cognitivo y del estado de ánimo.
Dimensión social: red de apoyo, cuidador principal, condiciones de la vivienda y recursos sociales disponibles.

Papel del fisioterapeuta del SAS en la VGI: el fisioterapeuta aporta al equipo interdisciplinar la valoración experta de la dimensión funcional motriz (fuerza, equilibrio, marcha, riesgo de caídas y capacidad para las transferencias), que resulta imprescindible para completar el diagnóstico integral y para diseñar el plan individualizado de intervención.

Objetivo último de la VGI: detectar problemas ocultos no expresados espontáneamente por el paciente, establecer un plan de cuidados individualizado y mejorar la precisión diagnóstica, la situación funcional y la ubicación más adecuada del anciano (domicilio, centro de día, residencia).

6. VALORACIÓN FUNCIONAL: ABVD Y AIVD

Dentro de la dimensión funcional de la VGI, el fisioterapeuta debe conocer con precisión las escalas que valoran la capacidad para la vida diaria, distinguiendo entre actividades básicas (autocuidado) e instrumentales (vida autónoma en la comunidad).

Escala	Qué valora	Características
Índice de Barthel	Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD)	Puntuación de 0 a 100; a menor puntuación, mayor dependencia
Índice de Katz	Actividades Básicas de la Vida Diaria (ABVD)	Clasifica al paciente en categorías jerárquicas (A a G) según el grado de dependencia
Escala de Lawton y Brody	Actividades Instrumentales de la Vida Diaria (AIVD)	Valora tareas como uso del teléfono, compras, manejo de la medicación, del dinero o del transporte

Pregunta frecuente de examen: el SAS ha preguntado directamente qué escala valora las AIVD, siendo la respuesta correcta la escala de Lawton y Brody, frente a distractores como el índice de Katz (ABVD), el Mini-examen de Folstein (cognitivo) o la prueba de Pfeiffer (cognitivo).

Truco mnemotécnico: AIVD = Lawton; ABVD = Barthel / Katz.

7. VALORACIÓN DEL EQUILIBRIO, LA MARCHA Y EL RIESGO DE CAÍDAS

Las caídas constituyen uno de los «gigantes de la geriatría» con mayor repercusión funcional. Su valoración es una competencia nuclear del fisioterapeuta dentro del equipo geriátrico, y forma parte del temario de fisioterapia neurológica y del aparato locomotor.

Instrumento	Utilidad principal
Escala de Tinetti	Valora equilibrio (hasta 16 puntos) y marcha (hasta 12 puntos); puntuación máxima de 28 puntos
Escala de Berg	Evalúa el equilibrio funcional mediante tareas estáticas y dinámicas
Escala de Downton	Estima el riesgo de caídas a partir de caídas previas, medicación, déficits sensoriales, estado mental y tipo de deambulación
Timed Up and Go (TUG)	Cronometra levantarse de una silla, caminar, girar y volver a sentarse; tiempos prolongados se asocian a mayor riesgo de caídas

Pregunta frecuente de examen: se ha preguntado la puntuación máxima de la escala de Tinetti (28 puntos: 16 de equilibrio + 12 de marcha) y qué escala identifica el riesgo de caídas a partir de antecedentes de caídas, medicación, déficits sensoriales, estado mental y deambulación (escala de Downton).

Atención clínica: ante una puntuación de riesgo elevado, el fisioterapeuta debe intervenir no solo sobre el ejercicio, sino también sobre el entorno (barreras arquitectónicas, calzado, iluminación) y coordinar la revisión de la medicación con el resto del equipo, ya que la prevención de caídas es siempre multifactorial.

8. VALORACIÓN COGNITIVA, AFECTIVA Y DEL CUIDADOR

Aunque la valoración cognitiva y afectiva corresponde principalmente a otros profesionales del equipo, el fisioterapeuta debe conocer los instrumentos más habituales, porque condicionan la forma de plantear el tratamiento (comprensión de órdenes, colaboración, seguridad) y porque puede tener que colaborar en su aplicación o interpretación.

Test de Pfeiffer: cuestionario breve de cribado del deterioro cognitivo mediante preguntas de orientación y memoria.
Mini-Mental State Examination (Folstein): prueba cognitiva más extensa que valora orientación, memoria, lenguaje y praxis.
Escala de depresión geriátrica de Yesavage: cribado del estado de ánimo adaptado a la persona mayor.

Un elemento frecuentemente olvidado, pero muy relevante en la atención al anciano pluripatológico, es la sobrecarga del cuidador principal, especialmente en situaciones de dependencia avanzada o de cuidados paliativos.

Idea clave: la escala de Zarit mide la sobrecarga subjetiva del cuidador principal. Es una herramienta muy utilizada en geriatría, en situaciones de dependencia y en cuidados paliativos, y su detección precoz permite activar recursos de respiro familiar y apoyo social.

Pregunta frecuente de examen: el SAS ha preguntado qué escala mide el grado de sobrecarga subjetiva del cuidador principal de un paciente dependiente o paliativo, siendo la respuesta correcta el test de Zarit, frente a distractores como el test de Edmonton o la escala ECOG.

9. PRINCIPIOS DE LA INTERVENCIÓN FISIOTERÁPICA EN EL ANCIANO PLURIPATOLÓGICO

La intervención fisioterápica en el anciano pluripatológico debe ser individualizada, progresiva y segura, teniendo en cuenta la suma de patologías, la polimedicación y la menor reserva fisiológica descrita en apartados anteriores.

Concepto clave: en el anciano frágil, el tipo de ejercicio con mayor evidencia de beneficio es el entrenamiento multicomponente, que combina trabajo de fuerza, equilibrio, resistencia aeróbica y marcha, abordando de forma conjunta los distintos factores que sostienen la fragilidad.

Antes de iniciar cualquier programa de ejercicio conviene realizar un cribado de seguridad. El cuestionario PAR-Q (Physical Activity Readiness Questionnaire) se utiliza precisamente para identificar posibles riesgos de salud antes de iniciar un programa de actividad física, especialmente relevante en personas con enfermedad cardiovascular o respiratoria de base.

Valoración previa del riesgo (PAR-Q) y de las contraindicaciones específicas de cada patología crónica.
Dosificación progresiva de la intensidad, comenzando siempre por cargas bajas o moderadas.
Respeto de los tiempos de recuperación: se recomiendan aproximadamente 48 horas de descanso entre sesiones de ejercicio resistido que trabajen el mismo grupo muscular.
Priorización de objetivos funcionales (transferencias, marcha, equilibrio) sobre objetivos puramente estructurales.
Coordinación con enfermería y medicina para el control de constantes y de la respuesta a la medicación durante el ejercicio.

Pregunta frecuente de examen: convocatorias recientes han preguntado tanto por el tipo de ejercicio más beneficioso en el anciano frágil (entrenamiento multicomponente) como por el uso del PAR-Q y por el intervalo de descanso recomendado (48 horas) entre sesiones de fuerza del mismo grupo muscular.

10. PREVENCIÓN DE LAS COMPLICACIONES DE LA INMOVILIDAD Y EL SÍNDROME DE DESUSO

La inmovilidad, ya sea por hospitalización, por una fractura o por una enfermedad crónica descompensada, desencadena en el anciano un conjunto de complicaciones conocido como síndrome de desuso o de inmovilismo, que el fisioterapeuta debe anticipar y prevenir de forma activa.

Sistema	Complicación por inmovilidad
Musculoesquelético	Sarcopenia acelerada, contracturas, rigidez articular, osteoporosis por desuso
Cutáneo	Úlceras por presión
Cardiovascular	Hipotensión ortostática, tromboembolismo venoso
Respiratorio	Retención de secreciones, neumonía hipostática
Digestivo y urinario	Estreñimiento, retención urinaria

Precaución: el riesgo de úlceras por presión se valora habitualmente con escalas como la de Norton, en las que una puntuación más baja indica mayor riesgo; su detección precoz debe ir acompañada de cambios posturales, movilización activa y precoz, y coordinación con enfermería.

Idea clave: la movilización precoz y activa es la medida más eficaz para prevenir el conjunto del síndrome de desuso, y constituye una de las principales aportaciones del fisioterapeuta en las plantas de hospitalización de agudos y de media estancia.

11. MEDIDAS PREVENTIVAS Y EDUCATIVAS EN GERIATRÍA

La actuación del fisioterapeuta en geriatría se organiza clásicamente en torno a los tres niveles clásicos de prevención en salud pública.

Prevención primaria: promoción del ejercicio físico y de hábitos saludables en la persona mayor sana, antes de que aparezca la enfermedad o la discapacidad.
Prevención secundaria: cribado y detección precoz de la fragilidad, del riesgo de caídas o del deterioro funcional incipiente.
Prevención terciaria: actuación cuando la enfermedad ya está establecida, con el objetivo de reducir secuelas, discapacidad y recaídas (por ejemplo, un programa individualizado tras una fractura de cadera o un ictus).

Pregunta frecuente de examen: el SAS suele plantear casos en los que hay que identificar el nivel de prevención correspondiente; recuerda que la prevención terciaria actúa siempre sobre una patología ya existente, buscando minimizar sus consecuencias, no evitar su aparición.

La educación para la salud (EpS) es una herramienta central del fisioterapeuta en este ámbito: escuelas de espalda, programas comunitarios de ejercicio, talleres de prevención de caídas en el domicilio (eliminación de alfombras y obstáculos, calzado adecuado, iluminación, barras de apoyo) y programas de educación al cuidador principal, orientados también a prevenir su sobrecarga.

Recursos del SAS en este ámbito: la Consejería de Salud y Consumo impulsa iniciativas de educación para la salud y de participación ciudadana, como la Escuela de Pacientes de Andalucía, en las que el fisioterapeuta puede colaborar aportando contenidos sobre ejercicio terapéutico, prevención de caídas y autocuidado en la persona con enfermedad crónica.

12. LA ATENCIÓN Y ASISTENCIA FISIOTERAPÉUTICA AL ANCIANO PATOLÓGICO EN EL SAS

La atención fisioterapéutica al anciano pluripatológico en el Servicio Andaluz de Salud se organiza de forma coordinada entre niveles asistenciales, para garantizar la continuidad de cuidados a lo largo de todo el proceso de la enfermedad crónica.

Atención Primaria: seguimiento longitudinal, programas de ejercicio comunitario y educación para la salud.
Atención hospitalaria: unidades de agudos, movilización precoz y prevención del síndrome de desuso durante el ingreso.
Unidades de media y larga estancia: rehabilitación funcional intensiva tras un evento agudo (fractura, ictus, descompensación grave).
Atención domiciliaria: seguimiento fisioterapéutico en el propio domicilio del paciente con movilidad muy limitada.
Coordinación sociosanitaria: enlace con centros de día y residencias, en colaboración con los servicios sociales comunitarios.

Idea clave: el fisioterapeuta del SAS forma parte de un equipo interdisciplinar (medicina de familia, geriatría, enfermería gestora de casos, trabajo social, terapia ocupacional) cuyo objetivo compartido es mantener la máxima autonomía funcional del anciano pluripatológico y retrasar su institucionalización.

Este modelo de atención se apoya en instrumentos de planificación como el PAI de Atención al Paciente Pluripatológico y en la coordinación con el marco de la Ley de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia, que regula el reconocimiento del grado de dependencia y el acceso a recursos y prestaciones sociales complementarias a la atención sanitaria.

13. REFERENCIAS NORMATIVAS Y BIBLIOGRÁFICAS

Consejería de Salud, Junta de Andalucía — Proceso Asistencial Integrado: Atención al Paciente Pluripatológico.
Ley 39/2006, de 14 de diciembre — Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia.
Guillén Llera, F.; Ruipérez, I. — Manual de Geriatría (valoración geriátrica integral y síndromes geriátricos).
Rubenstein, L. Z. — Fundamentos de la valoración geriátrica integral multidimensional.
Tinetti, M. E. — Performance-Oriented Assessment of Mobility Problems in Elderly Patients.
Cameron, M. H. — Agentes físicos en rehabilitación: aplicación en el paciente geriátrico.

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Tema 57. Fisioterapia en los procesos crónicos y pluripatológicos en Geriatría. Medidas preventivas y educativas. La atención y asistencia fisioterapéutica en el anciano patológico. Valoración geriátrica integral.