1. INTRODUCCIÓN

El cáncer es una de las principales causas de morbimortalidad en Andalucía, y los avances diagnósticos y terapéuticos de las últimas décadas han hecho que cada vez más personas sobrevivan al cáncer, aunque con secuelas físicas, funcionales y psicológicas derivadas de la propia enfermedad y de sus tratamientos. Este cambio de paradigma —de una enfermedad terminal a una enfermedad crónica y, en muchos casos, superable— ha situado a la fisioterapia oncológica como un pilar imprescindible del proceso asistencial, y no como un recurso residual o de última instancia.

La fisioterapia oncológica se define como el conjunto de intervenciones fisioterápicas dirigidas a prevenir, minimizar y tratar las alteraciones físicas y funcionales que provoca el cáncer y sus tratamientos (cirugía, quimioterapia, radioterapia, hormonoterapia e inmunoterapia), con el objetivo de preservar la máxima autonomía, capacidad funcional y calidad de vida del paciente en cada etapa del proceso: desde el momento del diagnóstico hasta la supervivencia a largo plazo o, en su caso, los cuidados al final de la vida.

En Andalucía, el marco de referencia para la atención oncológica es el Plan Integral de Oncología de Andalucía (PIOA), que aborda el cáncer desde una perspectiva integral: prevención, cribado, diagnóstico precoz, tratamiento, rehabilitación, seguimiento e investigación, con una red asistencial integrada que garantiza continuidad de cuidados entre los distintos niveles del Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA). La fisioterapia se integra en esta red como parte de los equipos multidisciplinares de las Unidades de Gestión Clínica de Oncología, Rehabilitación y Atención Primaria.

El presente tema desarrolla el plan de tratamiento fisioterapéutico del paciente oncológico, con especial atención al ejercicio terapéutico como herramienta central de la intervención, y a sus indicaciones y contraindicaciones, competencia troncal del fisioterapeuta del SAS en cualquier nivel asistencial.

2. IMPACTO FUNCIONAL DE LOS TRATAMIENTOS ONCOLÓGICOS

Para diseñar un plan de tratamiento fisioterapéutico eficaz es imprescindible conocer cómo afecta cada modalidad terapéutica oncológica al sistema musculoesquelético, cardiorrespiratorio y neurológico del paciente.

La cirugía oncológica (mastectomía, linfadenectomía, toracotomía, cirugía abdominopélvica, amputaciones) provoca dolor cicatricial, adherencias, limitación articular, debilidad muscular regional y, cuando se extirpan ganglios linfáticos, riesgo de linfedema secundario. La quimioterapia es cardiotóxica y mielosupresora, y puede provocar neuropatía periférica inducida por quimioterapia (CIPN), pérdida de masa y fuerza muscular (sarcopenia oncológica), fatiga intensa y deterioro cognitivo asociado al tratamiento. La radioterapia produce fibrosis tisular progresiva, retracción cutánea, limitación articular tardía, radiodermitis y, en localizaciones próximas al plexo braquial o lumbosacro, plexopatías actínicas. La hormonoterapia (inhibidores de la aromatasa, antiandrógenos) se asocia a artralgias, mialgias y pérdida de densidad mineral ósea, con mayor riesgo de fractura.

3. VALORACIÓN FISIOTERAPÉUTICA DEL PACIENTE ONCOLÓGICO

La valoración del paciente oncológico exige, además de la exploración fisioterápica convencional (balance articular y muscular, dolor, patrón respiratorio, marcha), una anamnesis oncológica específica: tipo y localización tumoral, estadio, tratamientos recibidos y previstos, comorbilidad, situación hematológica reciente (analítica) y objetivos funcionales del paciente, siempre en coordinación con el equipo oncológico.

Existen escalas e instrumentos específicos que el fisioterapeuta debe manejar con soltura:

4. FASES DEL PLAN DE TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO

El plan de tratamiento fisioterapéutico en el paciente oncológico se articula en fases sucesivas, no siempre lineales, que exigen objetivos y estrategias diferenciadas:

La prehabilitación es la intervención fisioterápica realizada entre el diagnóstico y el inicio del tratamiento (habitualmente la cirugía), con el objetivo de mejorar la condición física, respiratoria y psicológica del paciente para que afronte el tratamiento con mayor reserva funcional y menor riesgo de complicaciones postoperatorias. Incluye ejercicio aeróbico y de fuerza, entrenamiento muscular inspiratorio y educación terapéutica.

Durante la fase de tratamiento activo, el objetivo prioritario es prevenir el deterioro funcional asociado al reposo y a los efectos secundarios (fatiga, mielosupresión), manteniendo al paciente lo más activo que su situación clínica permita. En la fase de rehabilitación post-tratamiento se trabaja de forma más intensiva sobre las secuelas específicas (linfedema, rigidez articular, debilidad). En la supervivencia, el ejercicio terapéutico se convierte en una herramienta de prevención secundaria y de mejora de la calidad de vida a largo plazo. Finalmente, en la fase paliativa, los objetivos se reorientan hacia el confort y la funcionalidad que el paciente pueda mantener, no hacia la recuperación completa.

5. FISIOTERAPIA EN EL CÁNCER DE MAMA Y LINFEDEMA

El cáncer de mama es, por su elevada incidencia y supervivencia, el paradigma de la fisioterapia oncológica en nuestro medio. Tras la cirugía (tumorectomía o mastectomía) con linfadenectomía axilar o biopsia del ganglio centinela, pueden aparecer dos complicaciones características: el síndrome de la red axilar (cording), con cordones fibrosos palpables y dolorosos que limitan la abducción de hombro, y el linfedema secundario de miembro superior, por alteración del drenaje linfático.

El linfedema se clasifica, según la Sociedad Internacional de Linfología, en estadios progresivos:

El tratamiento conservador de referencia es la Terapia Descongestiva Compleja (TDC), que combina cuatro pilares: drenaje linfático manual (DLM), vendaje multicapa de baja elasticidad, cuidados de la piel y ejercicios descongestivos, y se desarrolla en dos fases: una fase intensiva, con sesiones diarias de DLM y vendaje multicapa hasta estabilizar el volumen, y una fase de mantenimiento, en la que el vendaje se sustituye por una prenda de compresión y el paciente asume el autocuidado. El método Vodder de DLM emplea maniobras específicas —círculos fijos, rotatorios, dador y bombeo— aplicadas con presión suave siguiendo el sentido del drenaje linfático.

Frente a la creencia clásica de evitar el ejercicio ante el riesgo de linfedema, la evidencia actual respalda el ejercicio progresivo, estructurado y supervisado (incluido el trabajo de fuerza) como seguro y beneficioso, siempre adaptado al estadio, la tolerancia y el uso de compresión durante la actividad.

6. EJERCICIO TERAPÉUTICO EN EL PACIENTE ONCOLÓGICO

El ejercicio terapéutico es, hoy, la intervención con mayor nivel de evidencia dentro de la fisioterapia oncológica: mejora la fatiga, la función física, la composición corporal, la calidad de vida, la adherencia al tratamiento oncológico y, en algunos tumores, se asocia a mejor supervivencia. Los consensos internacionales (como el ACSM Roundtable on Exercise and Cancer Prevention) recomiendan que, salvo contraindicación específica, todo paciente oncológico debería mantenerse físicamente activo durante y después del tratamiento.

El fisioterapeuta debe explicar al paciente que la fatiga inducida por el ejercicio moderado no es perjudicial y que, paradójicamente, el reposo prolongado agrava la fatiga relacionada con el cáncer y acelera la pérdida de masa muscular.

7. INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

La seguridad es un pilar central de la fisioterapia oncológica. El fisioterapeuta debe conocer las banderas rojas que obligan a modificar, posponer o contraindicar el ejercicio y determinadas técnicas manuales.

8. FISIOTERAPIA RESPIRATORIA ONCOLÓGICA

La fisioterapia respiratoria adquiere especial relevancia en el paciente sometido a cirugía torácica (lobectomía, neumonectomía) por cáncer de pulmón, y en pacientes con afectación pulmonar por metástasis o toxicidad del tratamiento. La prehabilitación respiratoria, con entrenamiento muscular inspiratorio y ejercicio aeróbico previo a la cirugía, reduce el riesgo de complicaciones postoperatorias (atelectasias, neumonía).

En el postoperatorio inmediato, las técnicas fundamentales son la espirometría incentivada, los ejercicios de expansión costal, las técnicas de aclaramiento de secreciones (drenaje autógeno, presión espiratoria positiva) y, sobre todo, la movilización precoz, que reduce el riesgo de complicaciones tromboembólicas y respiratorias y acelera la recuperación funcional.

9. FATIGA Y DOLOR RELACIONADOS CON EL CÁNCER

La fatiga relacionada con el cáncer (Cancer-Related Fatigue, CRF) es un síntoma multifactorial, persistente y subjetivo de cansancio físico, emocional o cognitivo, desproporcionado a la actividad realizada y que no mejora con el descanso. Es uno de los síntomas más prevalentes y de mayor impacto en la calidad de vida del paciente oncológico. A diferencia de la fatiga fisiológica, no se resuelve con reposo, por lo que la estrategia de «ahorrar energía» evitando toda actividad resulta, paradójicamente, contraproducente.

El manejo fisioterapéutico de la CRF combina ejercicio aeróbico y de fuerza progresivos, técnicas de conservación de energía y priorización de actividades, higiene del sueño y educación terapéutica sobre la naturaleza del síntoma.

El dolor oncológico puede ser nociceptivo (óseo, visceral), neuropático (por infiltración tumoral o por CIPN) o mixto. El fisioterapeuta contribuye a su manejo mediante educación en neurociencia del dolor, TENS, ejercicio adaptado y terapia manual, siempre con precaución en zonas con metástasis óseas o alteración de la sensibilidad, y en coordinación con las unidades de dolor y cuidados paliativos cuando el dolor es de difícil control.

10. FISIOTERAPIA EN CUIDADOS PALIATIVOS ONCOLÓGICOS

En la fase paliativa, el objetivo del plan de tratamiento fisioterapéutico cambia radicalmente: ya no se busca la recuperación funcional completa, sino el máximo confort, la funcionalidad residual y la calidad de vida del paciente, respetando siempre sus deseos, su pronóstico y los de su familia o cuidadores.

Entre las intervenciones más habituales se encuentran la movilización pasiva y activo-asistida, el posicionamiento terapéutico, las técnicas de conservación de energía, el manejo conservador del linfedema en fase avanzada (con abordaje adaptado, priorizando el confort sobre la reducción de volumen) y las técnicas de posicionamiento y control respiratorio para aliviar la disnea, síntoma muy frecuente y angustiante en el final de la vida.

La comunicación con el paciente y la familia, la flexibilidad para adaptar objetivos día a día y la coordinación estrecha con el equipo de cuidados paliativos son competencias tan relevantes como la técnica fisioterápica en sí misma.

11. EL FISIOTERAPEUTA DEL SAS EN LA ATENCIÓN ONCOLÓGICA

La atención al paciente oncológico en Andalucía se articula a través del Plan Integral de Oncología de Andalucía (PIOA) y del correspondiente Proceso Asistencial Integrado (PAI) de Cáncer, que definen el recorrido del paciente por el sistema sanitario y las responsabilidades de cada profesional implicado, incluido el fisioterapeuta.

El fisioterapeuta del SAS interviene en distintos niveles asistenciales: en el ámbito hospitalario, dentro de las Unidades de Gestión Clínica de Rehabilitación, colaborando con oncología médica, oncología radioterápica y cirugía; en rehabilitación ambulatoria, en el seguimiento de secuelas (linfedema, limitación articular); y en Atención Primaria, donde puede intervenir en la fase de supervivencia y en el soporte domiciliario de pacientes en fase avanzada, en coordinación con los equipos de cuidados paliativos.