1. INTRODUCCIÓN Y DELIMITACIÓN DEL TEMA

La Medicina Física y Rehabilitación es el ámbito asistencial orientado a prevenir, diagnosticar, evaluar y tratar la discapacidad con la finalidad de alcanzar el mayor nivel posible de funcionamiento, autonomía, participación y calidad de vida. Su objeto no se limita a una estructura corporal lesionada. Atiende las consecuencias que una enfermedad, traumatismo, intervención quirúrgica o condición congénita producen sobre la actividad cotidiana y la inclusión en el entorno habitual. Esta perspectiva explica que la rehabilitación sea, por naturaleza, un proceso coordinado y que la Terapia Ocupacional ocupe en él una posición esencial: transforma las capacidades recuperadas o compensadas en desempeño efectivo de ocupaciones significativas.

El término servicio puede designar una unidad organizativa hospitalaria, una unidad de gestión clínica, un conjunto de dispositivos de un área sanitaria o, en sentido funcional, la red de profesionales y recursos que desarrolla el proceso rehabilitador. La denominación concreta y el organigrama varían entre centros. En cambio, permanecen constantes varios elementos: valoración médica rehabilitadora, intervención de distintas profesiones sanitarias, formulación de objetivos funcionales, seguimiento de resultados, coordinación entre niveles y registro integrado en la historia clínica. Por ello, en una oposición conviene distinguir lo que deriva de una norma estatal de aquello que depende de la organización local.

La Terapia Ocupacional aporta una mirada específica sobre la relación entre persona, ocupación y entorno. Valora no solo fuerza, movilidad, sensibilidad o cognición, sino la repercusión de esos componentes sobre el autocuidado, el manejo del hogar, el descanso, la educación, el trabajo, el ocio y la participación social. Una persona puede mejorar diez grados de movilidad de muñeca sin recuperar por ello la posibilidad de vestirse, cocinar o ejercer su profesión. El resultado ocupacional exige integrar capacidades, hábitos, roles, significado, demandas de la tarea, apoyos y barreras ambientales. Esta traducción de la función corporal a la vida cotidiana es la contribución diferencial del terapeuta ocupacional.

El tercer eje del tema es la documentación clínica. Registrar no constituye una tarea administrativa separada de la asistencia. Es una intervención profesional con valor clínico, comunicativo, ético, legal, docente y gestor. Un registro riguroso permite conocer el perfil ocupacional, justificar el razonamiento clínico, compartir objetivos con el equipo, medir el cambio, preparar el alta y garantizar continuidad. Un registro deficiente fragmenta la asistencia, invisibiliza el trabajo realizado y aumenta el riesgo de duplicidades, contradicciones o intervenciones inseguras.

En consecuencia, el tema debe estudiarse como un sistema. La estructura organizativa determina dónde y con quién se atiende; el equipo interdisciplinar establece cómo se integran las decisiones; el proceso de Terapia Ocupacional define qué se valora y se interviene; y la documentación conecta las distintas fases y niveles. Ninguno de estos elementos resulta suficiente por separado. La calidad aparece cuando organización, práctica clínica, coordinación y registro se orientan hacia objetivos acordados con la persona.

2. MARCO CONCEPTUAL, PROFESIONAL Y NORMATIVO

2.1. Rehabilitación, funcionamiento y participación

La rehabilitación contemporánea adopta una comprensión biopsicosocial del funcionamiento. La Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) diferencia funciones y estructuras corporales, actividades, participación y factores contextuales. La discapacidad no se interpreta exclusivamente como propiedad del individuo, sino como resultado de la interacción entre la condición de salud y el ambiente. Este marco permite que el equipo comparta un lenguaje común: el médico rehabilitador puede describir el diagnóstico y el pronóstico; fisioterapia, la movilidad y el control postural; logopedia, la comunicación o deglución; y Terapia Ocupacional, el desempeño de actividades y roles, vinculando todos esos hallazgos con facilitadores y barreras.

La CIF no sustituye al razonamiento ocupacional. Lo complementa. El terapeuta ocupacional necesita conocer qué actividades son significativas, qué patrones de desempeño organizan la vida de la persona, qué valores e intereses sostienen su motivación y cómo se configuran sus contextos. Los modelos propios de la profesión —como el Modelo de Ocupación Humana, el Modelo Canadiense de Desempeño y Compromiso Ocupacional o el enfoque persona-entorno-ocupación— ayudan a formular esa dimensión. En un Servicio de Rehabilitación resulta especialmente útil combinar un marco común de funcionamiento con un modelo profesional que preserve la especificidad de la ocupación.

2.2. Unidades asistenciales U.57 y U.60

El Real Decreto 1277/2003, que establece bases generales para la autorización de centros, servicios y establecimientos sanitarios, ofrece dos definiciones de gran rendimiento en examen. La U.57 Rehabilitación es la unidad asistencial en la que un médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación asume la responsabilidad del diagnóstico, evaluación, prevención y tratamiento de la incapacidad para facilitar, mantener o devolver el mayor grado posible de capacidad funcional e independencia, con el objetivo de integración en el medio habitual. La U.60 Terapia ocupacional es la unidad en la que, bajo responsabilidad de un terapeuta ocupacional, se emplean con finalidad terapéutica actividades de autocuidado, trabajo y ocio para desarrollar conocimientos, destrezas y actitudes necesarios para las tareas cotidianas y alcanzar la máxima autonomía e integración.

Esta distinción evita dos errores. Primero, reducir Terapia Ocupacional a una técnica auxiliar sin razonamiento propio. La persona titulada evalúa el desempeño, formula problemas o diagnóstico ocupacional dentro de su ámbito, planifica, interviene, reevalúa y documenta. Segundo, concebir la autonomía profesional como trabajo aislado. La Ley 44/2003 de ordenación de las profesiones sanitarias vincula autonomía, responsabilidad y cooperación. La integración requiere compartir información y objetivos, pero cada integrante responde de los actos que realiza dentro de su competencia.

2.3. Competencias profesionales

La Orden CIN/729/2009 configura las competencias del título habilitante de terapeuta ocupacional. Incluye conocer los fundamentos de la profesión, realizar evaluación ocupacional, determinar disfunciones y necesidades, planificar e implementar intervenciones, adaptar entornos, recomendar productos de apoyo, trabajar en equipo, comunicarse con usuarios y profesionales, y actuar conforme a principios éticos y de calidad. La Ley 44/2003 reconoce la Terapia Ocupacional entre las profesiones sanitarias de nivel universitario y establece principios comunes: atención técnicamente adecuada, respeto a dignidad e intimidad, información, continuidad, registro y cooperación interprofesional.

El programa formativo de la especialidad médica de Medicina Física y Rehabilitación, aprobado por Orden SCO/846/2008, describe un campo amplio que abarca discapacidad musculoesquelética, neurológica, cardiorrespiratoria, infantil, amputación, lesión medular, dolor, daño cerebral y otros procesos. Esta amplitud se refleja en la cartera andaluza de procedimientos. La Cartera de Procedimientos de Medicina Física y Rehabilitación y Áreas Relacionadas del SSPA, publicada en 2022, incorpora explícitamente Terapia Ocupacional en rehabilitación del aparato locomotor, amputación, rehabilitación infantil, lesionados medulares, linfedema, neurorrehabilitación y rehabilitación respiratoria, entre otros ámbitos.

2.4. Principios éticos y derechos

La práctica debe respetar autonomía, beneficencia, no maleficencia, justicia, confidencialidad y equidad. La participación del paciente no se agota en firmar un consentimiento: implica acordar prioridades, ofrecer información comprensible, respetar preferencias y facilitar decisiones apoyadas cuando existan dificultades cognitivas o comunicativas. El objetivo clínicamente posible debe dialogar con la vida que la persona desea recuperar. Una meta técnicamente perfecta pero irrelevante para sus roles tendrá menor validez ocupacional y menor adherencia.

La perspectiva de derechos obliga también a identificar desigualdades. Las posibilidades de alta dependen de vivienda, disponibilidad de cuidador, recursos económicos, accesibilidad, alfabetización en salud, procedencia cultural y entorno rural o urbano. El equipo debe documentar estas variables como factores contextuales relevantes, no como juicios sobre la persona. Cuando exista una barrera social que comprometa seguridad o continuidad, se coordinará con trabajo social, Atención Primaria y recursos comunitarios.

3. ESTRUCTURA ORGANIZATIVA DE LOS SERVICIOS DE MEDICINA FÍSICA Y REHABILITACIÓN

3.1. Dependencia y configuración funcional

En el ámbito hospitalario del SSPA, la rehabilitación puede organizarse como Servicio de Medicina Física y Rehabilitación, unidad o unidad de gestión clínica, de acuerdo con la configuración del centro y del área sanitaria. No existe un único organigrama válido para todos los hospitales. La estructura debe adaptarse a población de referencia, complejidad, cartera autorizada, dispersión geográfica, relación con Atención Primaria y disponibilidad de profesionales. Esta variabilidad organizativa no altera la exigencia de dirección clínica, definición de responsabilidades, protocolos de derivación, circuitos de comunicación y evaluación de resultados.

Una estructura habitual comprende una dirección o jefatura de unidad, facultativos especialistas, áreas de fisioterapia, Terapia Ocupacional y logopedia, personal de enfermería y técnico o auxiliar, administración y colaboración estable con psicología clínica, trabajo social, ortoprotésica y otras especialidades. En centros de alta complejidad pueden existir subunidades de neurorrehabilitación, lesión medular, mano, amputados, rehabilitación infantil, cardiaca, respiratoria, suelo pélvico, linfedema, vestibular, espasticidad o dolor. El terapeuta ocupacional puede adscribirse de forma centralizada al servicio y rotar por programas, o quedar vinculado establemente a una unidad funcional.

La unidad de gestión clínica persigue integrar responsabilidad asistencial y gestión de recursos alrededor de procesos. Sus instrumentos incluyen acuerdos de objetivos, cartera de servicios, indicadores, protocolos, sesiones clínicas, gestión de agendas, seguridad y formación. Para Terapia Ocupacional, integrarse en esta lógica significa definir población diana, criterios de acceso, productos asistenciales, tiempos orientativos, resultados funcionales y mecanismos de continuidad, sin convertir la presión de actividad en una mera contabilidad de sesiones.

3.2. Modelos de organización de Terapia Ocupacional

El modelo mixto suele responder bien a servicios complejos: conserva coordinación disciplinar, competencias comunes, supervisión y gestión de recursos, pero sitúa al terapeuta en equipos de ictus, mano, lesión medular o geriatría. Para que funcione deben quedar definidos responsable profesional, referente del programa, criterios de asignación de casos, sustituciones, agenda, documentación y circuitos de consulta. Una doble dependencia ambigua genera conflictos; una doble vinculación explícita mejora integración.

3.3. Recursos físicos y tecnológicos

Los espacios deben corresponderse con las ocupaciones que se entrenan. Además de áreas de valoración y tratamiento individual o grupal, son útiles ambientes simulados de cocina, baño, dormitorio, puesto de trabajo y actividades domésticas; taller de férulas y adaptaciones; zona de miembro superior y mano; sistemas de sedestación y movilidad; almacén de productos de apoyo; y espacio privado para entrevista. La simulación no reemplaza el contexto real, pero permite practicar con seguridad y graduar dificultad antes de transferir aprendizajes al domicilio o comunidad.

La accesibilidad universal, privacidad, control de infecciones, ergonomía profesional y seguridad de materiales forman parte del diseño. Deben existir procedimientos para mantenimiento de equipos, limpieza de productos reutilizables, trazabilidad de préstamos, control térmico en la confección de órtesis y gestión de residuos. La tecnología puede incluir dinamometría, dispositivos de evaluación, realidad virtual, robótica, impresión tridimensional y teleintervención; su incorporación debe responder a necesidad clínica, evidencia, competencia del profesional y evaluación de resultados, no a novedad tecnológica aislada.

3.4. Planificación de recursos humanos

La dotación no debería calcularse solo por número de camas. Influyen complejidad, intensidad, duración de sesiones, necesidades de coordinación, atención a familiares, fabricación de órtesis, visitas domiciliarias y registro. La planificación combina demanda prevista, cartera, tiempos asistenciales directos e indirectos y competencias disponibles. También debe contemplar formación, investigación, supervisión, vacaciones y cobertura de ausencias. Una agenda saturada que excluye reuniones, preparación o documentación degrada la calidad aunque aumente el número aparente de actos.

4. NIVELES, MODALIDADES ASISTENCIALES Y CIRCUITO DE LA PERSONA USUARIA

4.1. Continuo asistencial

La rehabilitación se despliega a lo largo de un continuo: fase aguda hospitalaria, rehabilitación intensiva o subaguda, atención ambulatoria, hospital de día, domicilio, Atención Primaria y seguimiento comunitario. El lugar adecuado depende de estabilidad clínica, intensidad requerida, tolerancia, capacidad de desplazamiento, apoyo disponible y objetivos. La transición no debe interpretarse como final abrupto, sino como cambio de contexto e intensidad dentro de un plan de continuidad.

En la hospitalización aguda, Terapia Ocupacional prioriza prevención de complicaciones, posicionamiento, estimulación y movilización segura, valoración precoz de AVD, comunicación alternativa cuando proceda, orientación a la familia y planificación del destino al alta. En la fase subaguda aumenta la intensidad del reentrenamiento, el abordaje de miembro superior, cognición funcional, autocuidado y productos de apoyo. En el ámbito ambulatorio se profundiza en AIVD, reintegración laboral, conducción, ocio y participación. En domicilio se comprueba la transferencia real, se analizan barreras y se entrena a cuidadores.

4.2. Acceso y derivación

El circuito comienza con una derivación que identifique motivo, diagnóstico, precauciones, situación clínica y pregunta asistencial. El facultativo especialista valora indicación rehabilitadora y configura el plan médico dentro de la U.57. La derivación a Terapia Ocupacional debe permitir una evaluación propia; no es una orden cerrada que sustituya el razonamiento profesional. Un motivo como «valoración de autonomía y miembro superior tras ictus» orienta mejor que una prescripción basada exclusivamente en una técnica.

Los criterios de inclusión suelen considerar presencia o riesgo de limitación en actividad o participación susceptible de mejora, compensación, adaptación o prevención mediante Terapia Ocupacional; estabilidad suficiente; capacidad de beneficiarse; y objetivos coherentes con la cartera. Los de exclusión o aplazamiento pueden incluir inestabilidad médica, ausencia de necesidad ocupacional, imposibilidad de participación sin beneficio previsible o necesidad de otro recurso. No deben aplicarse de forma discriminatoria por edad, diagnóstico o discapacidad. El pronóstico ayuda a graduar objetivos, pero no elimina la obligación de prevenir complicaciones, formar al cuidador o adaptar el entorno.

4.3. Priorización y estratificación

La prioridad se relaciona con riesgo y oportunidad terapéutica: pérdida funcional rápidamente prevenible, seguridad del alta, disfagia o comunicación cuando entren en el ámbito conjunto, riesgo de lesión de mano, necesidad urgente de férula, deterioro por inmovilización o sobrecarga crítica del cuidador. La lista de espera debe gestionarse con criterios explícitos y revisables. Priorizar no significa atender antes a quien tiene un diagnóstico más llamativo, sino a quien presenta mayor impacto, riesgo o ventana de intervención.

La intensidad puede variar desde consulta única de valoración y educación hasta programa intensivo diario. Debe ajustarse a objetivos, dosis necesaria, tolerancia, fatiga, disponibilidad de apoyos y respuesta observada. La duración se revisa periódicamente. Mantener sesiones sin cambio, sin generalización y sin reformular hipótesis no es continuidad, sino inercia terapéutica. Cuando el beneficio adicional sea limitado, procede transición a autogestión, recursos comunitarios o seguimiento.

4.4. Alta y finalización

Son motivos de alta: logro de objetivos; estabilización o meseta razonada; ausencia de beneficio pese a ajustes; traslado; decisión informada de la persona; incumplimiento que no puede reconducirse; aparición de contraindicación; o derivación a otro recurso más adecuado. La meseta no se declara por impresión vaga: requiere comparar resultados, analizar adherencia, barreras, intensidad y alternativas. El alta debe planificarse desde el inicio e incluir recomendaciones, productos de apoyo, señales de alarma, programa domiciliario, formación del cuidador y coordinación.

5. TERAPIA OCUPACIONAL DENTRO DEL SERVICIO DE REHABILITACIÓN

5.1. Finalidad y aportación específica

La finalidad es posibilitar el desempeño y compromiso ocupacional con la mayor autonomía, seguridad, eficiencia y satisfacción alcanzables. Para ello se actúa sobre la persona, la tarea y el entorno. El profesional puede restaurar capacidades, enseñar estrategias compensatorias, modificar una actividad, adaptar el contexto, indicar y entrenar productos de apoyo, confeccionar órtesis dentro de su competencia, educar a la familia y facilitar reintegración en roles.

Esta intervención no debe quedar restringida a «entrenamiento de AVD» entendido como repetición mecánica. El análisis de actividad descompone demandas motoras, sensoriales, cognitivas, emocionales, temporales, sociales y ambientales. A partir de ese análisis se gradúa dificultad, se identifican errores, se decide cuándo proporcionar ayuda y se favorece generalización. La actividad terapéutica se selecciona por su relación con objetivos y significado, no por ocupar tiempo.

5.2. Ámbitos de actuación

La cartera andaluza de 2022 confirma una amplitud coherente con estas funciones. Entre los procedimientos de Terapia Ocupacional aparecen evaluación estructurada del desempeño, adiestramiento en AVD, educación al paciente y cuidadores, productos de apoyo, adaptación del entorno, órtesis termoplásticas, conservación de energía, protección articular, intervención sobre miembro superior y mano, orientación laboral y coordinación comunitaria. La cartera describe qué puede ofrecer el sistema; la indicación individual requiere evaluación.

5.3. Intervención directa e indirecta

La actividad asistencial directa incluye entrevista, observación, pruebas, sesiones individuales o grupales, entrenamiento en contexto, visita domiciliaria, adaptación y educación. La indirecta comprende análisis, preparación, coordinación, fabricación, documentación, búsqueda de evidencia y gestión de recursos. Ambas producen valor. Un informe de alta que permite a Atención Primaria mantener medidas de seguridad puede ser tan determinante como una sesión presencial.

También existe intervención consultora: asesorar a enfermería sobre posicionamiento y participación en autocuidado; colaborar con traumatología en precauciones de mano; orientar a empresa o prevención de riesgos sobre adaptación laboral; apoyar a docencia en accesibilidad escolar; o coordinar con ortopedia. El asesoramiento debe documentar destinatario, contenido y verificación de comprensión.

5.4. Recursos y productos

Los productos de apoyo se seleccionan tras valorar necesidad, capacidad, entorno, preferencias, seguridad, mantenimiento y coste. No basta con entregar un objeto. El proceso incluye prueba, ajuste, entrenamiento, seguimiento y, cuando corresponda, coordinación para prescripción o financiación. Del mismo modo, una órtesis exige objetivo definido, patrón de uso, vigilancia cutánea, instrucciones, revisión y registro de materiales y ajustes.

6. EQUIPOS MULTIDISCIPLINARES E INTERDISCIPLINARIEDAD

6.1. Conceptos

Un grupo multidisciplinar reúne profesionales de diferentes disciplinas que intervienen sobre una misma persona. Puede existir coordinación limitada y planes paralelos. Un equipo interdisciplinar comparte información, formula objetivos comunes, distribuye responsabilidades y revisa conjuntamente resultados. El enfoque transdisciplinar, más frecuente en determinados contextos infantiles o comunitarios, comparte marcos y algunas actuaciones mediante transferencia de funciones cuidadosamente acordada, sin borrar los límites competenciales.

El enunciado oficial utiliza «equipos multidisciplinares», pero la práctica de calidad aspira a interdisciplinariedad. La simple suma de informes no constituye integración. La Ley 44/2003 afirma que la atención integral exige cooperación multidisciplinaria, integración de procesos y continuidad, evitando fraccionamiento y superposición. Define además el equipo como unidad básica que puede estructurarse de modo uni o multiprofesional e interdisciplinar.

6.2. Composición y roles

El médico especialista en Medicina Física y Rehabilitación realiza valoración médica, diagnóstico funcional, pronóstico, indicación y coordinación del plan rehabilitador dentro de sus responsabilidades, manejo médico de complicaciones y prescripción que corresponda. Terapia Ocupacional evalúa desempeño y participación, interviene sobre ocupaciones, miembro superior cuando proceda, cognición funcional, productos de apoyo, entorno y roles. Fisioterapia aborda movilidad, control postural, ejercicio terapéutico, marcha y agentes físicos. Logopedia interviene en comunicación, lenguaje, habla, voz y deglución según ámbito. Enfermería proporciona cuidados continuados, educación, vigilancia y entrenamiento en autocuidado desde su disciplina.

Psicología clínica o neuropsicología aborda impacto emocional, conducta y cognición especializada; trabajo social sanitario, necesidades sociofamiliares, recursos y continuidad; técnicos en ortoprotésica, diseño y ajuste de dispositivos; auxiliares y técnicos, apoyo conforme a competencias; y personal administrativo, circuitos y citación. Según el proceso participan neurología, traumatología, reumatología, pediatría, geriatría, neumología, cardiología, cirugía plástica, oncología, nutrición, farmacia, Atención Primaria y otros servicios.

La persona usuaria y su red de apoyo son miembros centrales, no receptores pasivos. Aportan prioridades, tolerancia al riesgo, contexto, recursos y experiencia. Si la meta del equipo es «independencia en vestido» pero la persona considera prioritario alimentar a su hijo o volver a su empleo, debe negociarse el plan. La toma de decisiones compartida mejora relevancia y adherencia.

6.3. Herramientas de coordinación

• Reunión interdisciplinar: revisa situación, objetivos, barreras, progreso, destino y tareas acordadas.
• Plan individualizado: recoge metas comunes y contribución de cada disciplina.
• Historia clínica integrada: evita registros inconexos y permite consulta segura.
• Protocolos y vías clínicas: estandarizan decisiones sensibles sin sustituir juicio clínico.
• Interconsulta y contacto estructurado: resuelven preguntas concretas entre servicios.
• Sesiones conjuntas: facilitan transferencia de técnicas y coherencia de instrucciones.

Una reunión útil requiere periodicidad proporcional a la complejidad, datos objetivos, agenda y acuerdos documentados. No es suficiente relatar lo hecho por cada profesional. Debe responder: ¿qué puede hacer ahora la persona?, ¿qué le impide avanzar?, ¿cuál es la próxima meta compartida?, ¿quién realizará cada acción?, ¿cuándo se revisará? El lenguaje funcional reduce disputas territoriales y orienta hacia resultados.

6.4. Objetivos compartidos y disciplinares

Los objetivos compartidos se formulan en términos de actividad y participación: «realizar transferencia cama-silla con supervisión», «preparar desayuno sencillo con ayudas» o «retornar al domicilio con cuidador entrenado». Cada disciplina añade objetivos específicos que contribuyen a la meta. Terapia Ocupacional puede trabajar secuenciación y adaptación de utensilios; fisioterapia, control de tronco y transferencia; enfermería, manejo de continencia; medicina, estabilidad y espasticidad. El plan evita que cada profesional persiga indicadores aislados sin conexión con la vida cotidiana.

Las metas deben ser específicas, medibles, alcanzables, relevantes y temporales. Pueden utilizarse escalas estandarizadas, observación del desempeño y Goal Attainment Scaling cuando el equipo domine su metodología. La medición no debe reducirse a puntuaciones globales: conviene registrar nivel de ayuda, calidad, seguridad, tiempo, fatiga, contexto y satisfacción.

6.5. Conflictos, liderazgo y delegación

Los conflictos suelen surgir por objetivos incompatibles, mensajes contradictorios, desconocimiento de competencias, presión de alta o recursos escasos. Se resuelven volviendo a necesidades de la persona, evidencia, seguridad y competencias. El liderazgo puede ser jerárquico o colegiado según la actividad. La Ley 44/2003 permite distribución o delegación bajo condiciones previamente establecidas y siempre que quien recibe tenga capacidad objetivable. No ampara delegar actos para los que falta competencia.

7. PROCESO ASISTENCIAL DE TERAPIA OCUPACIONAL

7.1. Recepción y revisión de información

El proceso comienza revisando derivación, historia clínica, diagnóstico, antecedentes, pruebas, medicación relevante, precauciones, situación previa y plan del equipo. Esta revisión prepara la entrevista, pero no reemplaza la voz de la persona. Se verifica identidad, motivo, consentimiento o asentimiento aplicable, capacidad de comunicación y necesidad de apoyos. Si existen contradicciones o una contraindicación potencial, se aclaran antes de intervenir.

La información previa debe utilizarse con propósito asistencial. Acceder por curiosidad o consultar episodios irrelevantes vulnera confidencialidad. El principio de minimización aconseja manejar lo necesario para la intervención. Cuando el familiar aporta datos, se distingue su relato del de la persona y de la observación profesional.

7.2. Perfil ocupacional y entrevista

El perfil ocupacional recoge historia de vida, actividades significativas, roles, hábitos, rutinas, intereses, valores, fortalezas, prioridades, contexto y expectativas. La entrevista puede ser semiestructurada y apoyarse en instrumentos como la Medida Canadiense del Desempeño Ocupacional cuando sea pertinente. Se explora funcionamiento previo y actual, ayuda recibida, entorno físico, responsabilidades familiares, trabajo, ocio y percepción del problema.

Una entrevista centrada en la persona evita dirigir todas las preguntas hacia déficits. Preguntar «¿qué necesita volver a hacer para que el alta tenga sentido?» suele revelar metas más útiles que enumerar síntomas. En personas con alteración cognitiva o comunicación, se combinan observación, información de allegados y estrategias accesibles, preservando siempre la participación posible.

7.3. Análisis del desempeño y evaluación

La evaluación integra métodos subjetivos y objetivos. Incluye observación de tareas relevantes, análisis de habilidades motoras, de procesamiento e interacción, y medición de componentes cuando ayudan a explicar el desempeño: movilidad, fuerza, sensibilidad, dolor, edema, coordinación, percepción, cognición, visión, tolerancia y estado emocional. También se valoran ambiente, productos, apoyo social y demandas de la actividad.

Los instrumentos se eligen por pregunta clínica, validez, fiabilidad, sensibilidad al cambio, población, tiempo y disponibilidad. Pueden utilizarse FIM o instrumentos equivalentes autorizados, Barthel, Lawton y Brody, COPM, escalas de miembro superior, pruebas de destreza o evaluaciones ocupacionales específicas. Ninguna puntuación sustituye al análisis clínico. Debe registrarse versión, condiciones, ayudas, fecha e interpretación.

7.4. Formulación ocupacional y plan

La síntesis identifica fortalezas, problemas de desempeño, factores causales o mantenedores, riesgos y potencial. El denominado diagnóstico ocupacional no sustituye al diagnóstico médico; describe la naturaleza de la limitación ocupacional y orienta la intervención. Una formulación completa puede expresar: actividad alterada, nivel de ayuda o calidad, factores personales y ambientales relacionados, significado y repercusión.

Los objetivos se acuerdan con la persona y se priorizan por seguridad, necesidad, relevancia y posibilidad de cambio. El plan especifica enfoque restaurador, compensatorio, educativo o preventivo; actividades; frecuencia e intensidad; responsables; medidas de resultado; coordinación; y fecha de revisión. Deben registrarse precauciones y criterios de progresión o suspensión.

7.5. Intervención y reevaluación

La intervención puede dirigirse a recuperar capacidades mediante actividad graduada, adquirir habilidades, compensar limitaciones, modificar entorno, usar tecnología de apoyo, educar y apoyar autogestión. Debe ser suficientemente desafiante, segura y vinculada a objetivos. La persona recibe retroalimentación que favorezca aprendizaje sin generar dependencia innecesaria.

La reevaluación compara resultados con línea base, identifica cambio clínicamente relevante, revisa generalización y recoge experiencia del usuario. Si no hay progreso, se analizan hipótesis: instrumento insensible, dosis insuficiente, barrera no identificada, meta poco significativa, problema médico, fatiga, depresión, dolor o entorno. El plan se mantiene, modifica, suspende o finaliza de forma razonada.

8. COORDINACIÓN, CONTINUIDAD ASISTENCIAL Y ALTA

8.1. Coordinación intrahospitalaria

La coordinación comienza dentro del propio centro. En una persona con ictus, por ejemplo, el terapeuta ocupacional necesita conocer estabilidad neurológica, restricciones, capacidad de aprendizaje, dieta y comunicación, pero también comunicar al resto del equipo cómo se desempeña durante el aseo, qué tipo de ayuda facilita sin sustituir, cómo colocar el miembro superior y qué barreras condicionarán el alta. La información relevante debe circular en ambos sentidos mediante historia clínica, reunión, interconsulta y contacto directo cuando exista urgencia.

Las indicaciones destinadas a otros profesionales han de ser claras y ejecutables. «Fomentar autonomía» es insuficiente; resulta más útil registrar que la persona realiza higiene facial sentada con preparación del material y necesita una clave verbal para iniciar. Las recomendaciones de posicionamiento, férulas o productos de apoyo deben incluir pauta, precauciones y responsable de revisión. Los mensajes contradictorios —un profesional exige independencia y otro sustituye todas las tareas— dificultan aprendizaje y deben resolverse en el plan común.

8.2. Transiciones entre niveles

El tránsito desde hospital a domicilio, centro de rehabilitación, residencia o Atención Primaria concentra riesgos. Puede perderse información sobre nivel de ayuda, cognición, piel, férulas, equipo necesario o entrenamiento del cuidador. Por ello, la planificación comienza pronto: se identifica destino probable, barreras del entorno, disponibilidad de apoyo, necesidad de visita domiciliaria y tiempo para obtener productos. La continuidad requiere transferencia de información y también de responsabilidad, con un profesional o dispositivo receptor claramente identificable.

Los Equipos Móviles de Rehabilitación, Fisioterapia y Terapia Ocupacional en domicilio y los dispositivos de apoyo de Atención Primaria permiten atender a personas cuya discapacidad dificulta desplazamiento y facilitan adaptación en contexto. Su relación con el hospital debe evitar tanto el vacío como la duplicidad. El informe especificará lo alcanzado, lo pendiente, las medidas que continúan y la pregunta concreta para el siguiente nivel.

8.3. Preparación del alta

La preparación comprende comprobar desempeño real, adaptar tareas, formar a persona y cuidador, entregar instrucciones accesibles, gestionar productos y coordinar recursos. Cuando sea posible se realiza prueba de fin de semana, visita domiciliaria o simulación de actividades críticas. La formación del cuidador se verifica mediante demostración, no solo mediante explicación. Debe registrarse qué sabe realizar, con qué seguridad y qué límites tiene.

El informe de alta de Terapia Ocupacional resume razón de atención, situación inicial, intervención, evolución, resultado, nivel funcional actual, productos y adaptaciones, recomendaciones y derivaciones. No debe copiar todas las notas ni convertirse en listado de técnicas. Su propósito es permitir que la persona y el profesional receptor comprendan rápidamente qué necesita mantenerse y por qué.

8.4. Coordinación comunitaria e intersectorial

La participación rebasa el sistema sanitario. Puede requerir coordinación con servicios sociales, dependencia, asociaciones, empleo, prevención de riesgos, educación, vivienda, ortopedia o transporte. La información compartida se limita a lo necesario y se canaliza con base jurídica o autorización aplicable. El terapeuta ocupacional actúa como facilitador de participación, pero no promete recursos cuya concesión compete a otro organismo.

La perspectiva comunitaria identifica activos, no solo prestaciones: redes vecinales, centros cívicos, deporte adaptado, formación, grupos de pacientes y recursos municipales. Incorporarlos al plan reduce dependencia del dispositivo sanitario y favorece sostenibilidad. La derivación debe ser acompañada cuando la vulnerabilidad haga improbable que una simple recomendación se materialice.

9. DOCUMENTACIÓN CLÍNICA: CONCEPTO, RÉGIMEN JURÍDICO Y SEGURIDAD

9.1. Concepto y finalidades

La Ley 41/2002 define la historia clínica como el conjunto de documentos relativos a los procesos asistenciales de cada paciente, identificando a los profesionales intervinientes y buscando la máxima integración posible. Su fin principal es facilitar una asistencia adecuada. La documentación de Terapia Ocupacional forma parte de esa historia clínica única e integrada; puede disponer de plantillas propias, pero no debe convertirse en un archivo clínico clandestino, desconectado o inaccesible para quienes atienden legítimamente al paciente.

Sus finalidades son múltiples. La clínica sustenta decisiones y seguimiento; la comunicativa coordina al equipo; la legal acredita hechos y razonamiento; la ética materializa respeto, participación y confidencialidad; la gestora permite conocer actividad y resultados; la docente e investigadora aporta datos bajo garantías; y la evaluadora facilita auditoría y mejora. La finalidad legal nunca debe desplazar a la clínica: escribir para defenderse produce notas extensas y poco útiles; escribir con rigor asistencial genera, además, mejor protección jurídica.

9.2. Contenido, unidad e integración

El artículo 15 de la Ley 41/2002 exige constancia de la información trascendental para conocer de manera veraz y actualizada el estado de salud y dispone criterios de unidad e integración. El contenido mínimo legal general incluye, según proceso, anamnesis y exploración, evolución, interconsultas, informes de pruebas, consentimiento y alta. Para Terapia Ocupacional se traduce en documentar evaluación, formulación, objetivos, intervención, evolución y recomendaciones, de forma conectada con el proceso global.

La unidad no implica que todos escriban igual, sino que la información sea recuperable y coherente. Un terapeuta puede utilizar terminología ocupacional, pero debe explicar abreviaturas y relacionar hallazgos con actividad. «Déficit de habituación» sin contexto puede ser ininteligible para el equipo; «ha perdido la rutina matinal y no inicia el vestido sin claves» comunica significado clínico.

9.3. Autoría, autenticidad y trazabilidad

Cada entrada debe identificar paciente, fecha y hora, autor y categoría profesional, y quedar validada conforme al sistema. La autenticidad implica poder atribuir contenido y cambios. No se comparte firma ni contraseña. Una corrección no borra de forma opaca el registro original: se utiliza el mecanismo de rectificación o adenda, indicando motivo, fecha y autor. Registrar con retraso requiere explicitar que se trata de una entrada retrospectiva.

La trazabilidad protege tanto al paciente como al profesional. Permite saber quién accedió, qué observó, qué decidió y qué recomendó. Las plantillas con texto copiado deben revisarse; arrastrar datos desactualizados crea falsedades y riesgos. La firma valida contenido propio, no el de otro profesional. Si se documenta información comunicada por un tercero, se atribuye: «según refiere la hija» o «en reunión, enfermería informa».

9.4. Acceso, confidencialidad y secreto

Los profesionales asistenciales que diagnostican o tratan acceden a la historia como instrumento fundamental, pero el acceso se limita al propósito asistencial. La condición de empleado no concede acceso indiscriminado. Toda persona que consulta datos queda sujeta a secreto. El paciente tiene derecho de acceso y copia con las reservas legales sobre terceros y anotaciones subjetivas. Por ello, las notas se redactan pensando en que pueden ser leídas por la persona, evitando etiquetas, ironías y juicios morales.

Los datos de salud son categoría especialmente protegida bajo el Reglamento General de Protección de Datos y la Ley Orgánica 3/2018. Deben aplicarse licitud, minimización, exactitud, limitación de finalidad, integridad y confidencialidad. No se envían datos por cuentas personales ni se almacenan en dispositivos no autorizados. Las fotografías, vídeos o grabaciones clínicas requieren indicación, base legítima, integración y protección; no deben tomarse por comodidad con teléfonos particulares.

9.5. Conservación y custodia

La Ley 41/2002 obliga al centro a conservar la documentación con seguridad y correcto mantenimiento durante el tiempo adecuado y, como mínimo general, cinco años desde el alta de cada proceso, sin perjuicio de plazos superiores, necesidades judiciales, epidemiológicas o autonómicas. También impone a los profesionales cooperar en una documentación ordenada y secuencial. La custodia institucional corresponde al centro, no al terapeuta individual, aunque cada profesional responde de la correcta creación y uso.

Las hojas de trabajo temporales solo pueden contener la información imprescindible y deben manejarse según política del centro. No son una segunda historia. Los protocolos de préstamo de productos, inventario o agenda pueden ser documentos de gestión, pero si contienen decisiones asistenciales relevantes deben quedar reflejadas en la historia clínica. La separación entre documento clínico y administrativo depende de contenido y finalidad, no del nombre de la plantilla.

10. DOCUMENTOS ESPECÍFICOS DE TERAPIA OCUPACIONAL

10.1. Registro de valoración inicial

La valoración inicial debe permitir reconstruir por qué se atiende, cuál era la situación previa, qué quiere recuperar la persona, qué puede hacer ahora y qué factores influyen. Incluye identificación y contexto asistencial; fuente de información; motivo de derivación; perfil ocupacional; antecedentes relevantes y precauciones; observación del desempeño; instrumentos y resultados; ambiente y apoyos; síntesis o formulación; problemas priorizados; objetivos; plan y medida basal.

La extensión se adapta a complejidad. Un caso de mano puede requerir dominancia, trabajo, dolor, edema, cicatriz, movilidad, fuerza, sensibilidad, destreza y función; una lesión cerebral requiere AVD, cognición funcional, percepción, conducta, comunicación y apoyo. No es necesario repetir toda la historia médica. Se selecciona aquello que modifica el razonamiento ocupacional.

10.2. Perfil y diagnóstico ocupacional

El perfil describe quién es la persona en términos de ocupaciones, mientras la formulación explica la disfunción. Puede redactarse con estructura: «presenta limitación para realizar X en Y condiciones, relacionada con Z capacidades y barreras, con impacto en rol o seguridad, conservando tales fortalezas». Esta fórmula evita listas sin interpretación. También permite que el objetivo responda exactamente al problema.

El término diagnóstico ocupacional se usa en la disciplina y aparece en los exámenes del proyecto. Debe quedar claro que no pretende etiquetar enfermedad ni invadir competencia médica. Es una síntesis profesional sobre desempeño, susceptible de revisión. Cuando la causalidad sea incierta, se expresa como hipótesis clínica y no como hecho.

10.3. Plan de intervención

El plan recoge objetivos acordados, enfoque, técnicas o actividades, frecuencia, duración estimada, contexto, educación, coordinación, medidas de resultado y revisión. Los objetivos se redactan desde el desempeño: sujeto, conducta observable, condición, nivel de ayuda o criterio y plazo. «Mejorar AVD» es impreciso; «en dos semanas realizará vestido superior sentado, con preparación del material y sin ayuda física» es evaluable.

Las precauciones se destacan: restricciones de carga, integridad cutánea, rango permitido, fatiga, aspiración, conducta, aislamiento o dispositivos. También se documenta el consentimiento a procedimientos cuando corresponda y la información proporcionada. Si el plan cambia, se registra la nueva hipótesis y el motivo.

10.4. Nota de evolución o sesión

Una nota útil responde a cuatro preguntas: qué situación relevante presenta la persona, qué se hizo, cómo respondió y qué se hará después. Puede organizarse con SOAP: S subjetivo, O objetivo, A análisis y P plan. Otras instituciones emplean SOAPIE, narrativa orientada a problemas o plantillas. Ningún acrónimo es obligatorio por sí mismo; prevalece el modelo aprobado por el centro.

Registrar «se realiza terapia, tolera bien» no permite saber qué ocurrió. Debe concretarse actividad, grado de asistencia, calidad, seguridad, respuesta, educación y decisión. Tampoco es necesario narrar cada minuto. La nota selecciona información que afecta al plan y hace visible el razonamiento.

10.5. Reevaluación e informe interdisciplinar

La reevaluación repite medidas comparables y analiza si el cambio se traduce en ocupación. Debe distinguir mejoría real de variación por contexto, práctica o ayuda. El informe para reunión sintetiza aportación de Terapia Ocupacional y la vincula con metas comunes. Si varios profesionales comparten un informe, cada contribución mantiene autoría y el documento final evita contradicciones.

La reunión también genera documentación: fecha, participantes, situación funcional, objetivos revisados, decisiones, responsables y plazo. No hace falta duplicar extensamente cada nota, pero sí dejar constancia de acuerdos que modifican el plan. La decisión de alta o cambio de destino debe estar razonada.

10.6. Informe de alta, derivación y recomendaciones

El informe final contiene motivo y fechas, situación inicial, intervenciones relevantes, evolución, resultados con comparación, situación actual por ocupaciones, nivel de ayuda, productos y órtesis, educación realizada, recomendaciones, riesgos, seguimiento y destino. Debe utilizar lenguaje claro y evitar siglas desconocidas. Cuando se entrega a la persona, puede complementarse con hoja accesible de instrucciones.

Las recomendaciones se personalizan y comprueban. «Continuar ejercicios» es insuficiente si no se especifican finalidad, frecuencia orientativa, precauciones y criterio de consulta. En órtesis: pauta de uso, colocación, limpieza, vigilancia de piel y revisión. En productos: ajuste, transferencias y mantenimiento. En conservación de energía: actividades prioritarias, pausas y organización del entorno.

10.7. Registros complementarios

Pueden existir hojas de férulas, productos de apoyo, visita domiciliaria, educación a cuidadores, grupos, incidentes, teleconsulta y resultados. Un registro grupal identifica programa, objetivos, contenido y respuesta individual relevante; no basta firmar asistencia. La visita domiciliaria documenta accesibilidad, desempeño, riesgos, modificaciones propuestas, aceptación y coordinación. La teleintervención añade identidad, ubicación, privacidad, limitaciones técnicas y plan ante incidencias.

11. CALIDAD DEL REGISTRO CLÍNICO Y MODELOS DE REDACCIÓN

11.1. Criterios de calidad

Un registro de calidad es exacto, pertinente, completo, claro, cronológico, oportuno, identificable y seguro. Exacto significa diferenciar hecho, relato e interpretación. Pertinente, incluir lo que influye en asistencia. Completo, contener elementos necesarios sin convertir la nota en transcripción indiscriminada. Claro, usar términos comprensibles. Oportuno, registrar cerca del acto. Identificable, asegurar autoría. Seguro, proteger acceso e integridad.

La objetividad no impide documentar percepción. «La persona refiere dolor 7/10» es un dato subjetivo correctamente atribuido. «Paciente manipulador» es una etiqueta. Conviene describir conducta observable: «rechaza la actividad tras explicar objetivo y solicita finalizar». La descripción permite interpretar sin estigmatizar.

11.2. Lenguaje funcional y centrado en la persona

El lenguaje pone a la persona antes que al diagnóstico y reconoce fortalezas. No infantiliza ni atribuye fracaso moral. En lugar de «no colaborador», se exploran razones: dolor, falta de comprensión, meta irrelevante, fatiga o temor. En vez de «dependiente para todo», se desglosan actividades y ayuda. Esta precisión mejora plan y respeta dignidad.

La terminología CIF ayuda a comunicar limitaciones, restricciones y factores ambientales; el lenguaje ocupacional añade significado, roles y patrones. Es recomendable expresar nivel de ayuda con términos definidos por la institución y evitar asumir que «supervisión» significa lo mismo para todos. Cuando se usa una escala, se consigna puntuación e interpretación, no solo el nombre.

11.3. Errores frecuentes

• Copiar y pegar: perpetúa datos erróneos y oculta evolución.
• Abreviaturas no aprobadas: generan ambigüedad.
• Registro retrospectivo sin marcar: altera cronología.
• Juicios o culpabilización: dañan relación y carecen de valor clínico.
• Ausencia de análisis: enumera técnicas sin justificar decisiones.
• Objetivos vagos: impiden evaluar eficacia.
• Datos excesivos: dificultan encontrar lo importante y vulneran minimización.
• Contradicción no resuelta: mantiene planes inseguros.

Las plantillas electrónicas mejoran completitud, pero pueden fomentar clics automáticos. Deben combinar campos estructurados con espacio de razonamiento. Los campos obligatorios se reservan para datos críticos; demasiados favorecen contenido ficticio. La calidad se audita revisando muestra de historias, coherencia entre objetivos e intervención, medidas de resultado, oportunidad y seguridad.

11.4. Ejemplo comparativo

11.5. Ausencias, incidencias y rechazo

Si una sesión no se realiza, se registra causa relevante y actuación: ausencia, prueba médica, inestabilidad, rechazo informado o fallo técnico. El rechazo no se castiga; se explora capacidad, comprensión, razones, alternativas y riesgos, y se informa al equipo cuando afecte al plan. Una incidencia de seguridad se atiende primero, se comunica y se registra en historia; además puede requerir sistema específico de notificación, sin copiar información reservada de mejora en lugares inapropiados.

12. GESTIÓN, CALIDAD, SEGURIDAD Y EVALUACIÓN DE RESULTADOS

12.1. Cartera, protocolos e indicadores

Gestionar una unidad de Terapia Ocupacional exige declarar cartera, población diana, criterios, circuitos, recursos y resultados. La cartera del SSPA orienta procedimientos disponibles, pero cada centro debe concretar capacidad. Los protocolos priorizan situaciones de riesgo o variabilidad: ictus, mano, férulas, productos, UCI, alta domiciliaria, prevención de caídas o educación a cuidadores. Deben actualizarse y permitir excepciones justificadas.

Los indicadores se agrupan en estructura, proceso y resultado. Estructura: profesionales, accesibilidad, equipamiento. Proceso: demora, porcentaje de valoración precoz, objetivos acordados, informes al alta o cuidadores formados. Resultado: cambio funcional, logro de metas, retorno al domicilio o trabajo, seguridad, calidad de vida y experiencia. El número de sesiones es actividad, no resultado.

12.2. Medición de resultados

Se combinan medidas estandarizadas, objetivos individualizados y resultados informados por la persona. Es esencial obtener línea base y momento de seguimiento comparable. Una mejora estadística puede no ser significativa para la vida; una adaptación puede aumentar participación sin cambiar fuerza. El análisis debe reconocer ambos tipos de resultado.

La evaluación también considera eficiencia: alcanzar beneficio con recursos proporcionados, sin infratratar ni prolongar sin objetivo. La complejidad hace injusto comparar profesionales solo por altas o sesiones. Se necesitan ajustes por población y calidad documental. Los datos se interpretan para mejorar, no para penalizar casos difíciles.

12.3. Seguridad clínica

Los riesgos de Terapia Ocupacional incluyen caídas, lesiones durante transferencias, daño cutáneo por órtesis, fatiga o descompensación, quemaduras en termoplástico, infección por material compartido, uso incorrecto de productos y brechas de confidencialidad. La prevención comprende cribado, precauciones visibles, competencias, mantenimiento, higiene, educación y notificación de incidentes.

En UCI o paciente complejo se comprueba estabilidad, líneas, dispositivos, restricciones y plan médico; se monitoriza respuesta y se suspenden actividades ante signos de alarma conforme a protocolo. En visitas se valora seguridad del profesional y del entorno. En teleasistencia se confirma ubicación, acompañamiento y plan de emergencia.

12.4. Formación, docencia e investigación

La formación continuada mantiene competencia en evaluación, ortesis, tecnología, evidencia, documentación y seguridad. Las sesiones disciplinares permiten revisar casos y estandarizar criterios; las interdisciplinares construyen lenguaje común. La supervisión de estudiantes exige consentimiento y responsabilidad del profesional acreditado.

La investigación y mejora de calidad utilizan datos con garantías de finalidad, minimización y anonimización o seudonimización. La historia no se explora libremente porque el proyecto resulte interesante. Deben cumplirse autorizaciones, comités y políticas. Los resultados se trasladan a protocolos y se vuelven a evaluar, cerrando el ciclo de mejora.

13. APLICACIÓN PRÁCTICA INTEGRADA

13.1. Situación inicial

Persona de 62 años, diestra, que vive con su pareja en un segundo piso con ascensor, ingresa por ictus derecho. Presenta hemiparesia izquierda, negligencia leve, fatiga y dependencia en vestido y aseo. Era cocinero y asumía compras y preparación de comida. Tras estabilización, el equipo solicita rehabilitación. La revisión clínica confirma precauciones, tolerancia y ausencia de contraindicación.

La entrevista identifica como prioridad desayunar y vestirse sin que su pareja lo haga por él. La pareja teme caídas y tiende a sustituir. La observación muestra que mantiene sedestación, pero omite el lado izquierdo, pierde prendas del campo visual y requiere ayuda física moderada. Se obtiene línea base funcional y se documentan fortalezas: comprensión, motivación, apoyo y mano derecha eficaz.

13.2. Formulación y plan interdisciplinar

La formulación ocupacional identifica limitación en autocuidado y cocina relacionada con hemiparesia, negligencia, fatiga y patrón de sobreayuda. El equipo acuerda como objetivo de alta realizar vestido superior sentado con supervisión, transferir con ayuda mínima y preparar desayuno frío con entorno organizado. Medicina controla complicaciones; fisioterapia trabaja transferencia y equilibrio; Terapia Ocupacional entrena vestido, exploración, uso bimanual y cocina; enfermería generaliza en planta; la pareja recibe educación.

El plan registra frecuencia, estrategias de escaneo, colocación de prendas, graduación de ayuda, conservación de energía, medida de resultado y fecha de revisión. Se acuerda que enfermería empleará las mismas claves verbales y evitará completar la tarea salvo riesgo. Trabajo social explora apoyo temporal y accesibilidad.

13.3. Evolución y documentación

Las notas registran desempeño observable, no solo técnicas. Tras una semana realiza vestido con preparación y dos claves; se mantiene riesgo al buscar objetos a la izquierda. La reevaluación compara nivel de ayuda y generalización en habitación. En reunión se decide visita domiciliaria por dudas en baño. La visita identifica ausencia de barras y espacio insuficiente para silla; se ensaya banco, se propone reorganización y se documenta aceptación.

Antes del alta, la pareja demuestra apoyo seguro sin sustituir. Se entrega pauta de escaneo, organización de cocina y signos de consulta. El informe describe situación inicial, progreso, nivel actual, producto recomendado, supervisión necesaria y derivación a equipo domiciliario para AIVD. La transición se confirma con el dispositivo receptor.

13.4. Razonamiento de examen

Este caso permite integrar los tres epígrafes. La estructura ofrece hospital, equipo, espacio de AVD y continuidad domiciliaria. La interdisciplinariedad se observa en metas compartidas y mensajes coherentes. La documentación recoge perfil, evaluación, diagnóstico ocupacional, objetivos, evolución, reunión, visita y alta. Si faltara cualquiera, el proceso quedaría incompleto.

14. CONCLUSIONES E IDEAS CLAVE PARA EL REPASO

Los Servicios de Medicina Física y Rehabilitación organizan una respuesta compleja frente a discapacidad. La definición U.57 sitúa la responsabilidad médica rehabilitadora sobre diagnóstico, evaluación, prevención y tratamiento de la incapacidad; la U.60 reconoce una unidad bajo responsabilidad de Terapia Ocupacional orientada a autocuidado, trabajo, ocio, autonomía e integración. Integración organizativa y autonomía profesional no son contrarias: se necesitan mutuamente.

La estructura puede adoptar formas diversas, pero debe asegurar cartera, circuitos, recursos, liderazgo, seguridad, coordinación y resultados. Terapia Ocupacional requiere espacios y tiempos para evaluar ocupaciones, intervenir, adaptar, educar, coordinar y registrar. Su aportación específica es convertir capacidad en desempeño significativo dentro de contextos reales.

El equipo es multidisciplinar por composición e interdisciplinar cuando comparte metas y decisiones. La persona y su red participan en objetivos. Cada profesional mantiene competencias y autoría. Las reuniones, planes, historia integrada y protocolos son herramientas; la integración se demuestra en mensajes coherentes, tareas asignadas y continuidad.

La documentación forma parte del cuidado. La secuencia esencial es perfil y evaluación, formulación ocupacional, objetivos y plan, evolución, reevaluación y alta. La historia clínica debe ser veraz, actualizada, integrada, segura y accesible solo con finalidad legítima. La Ley 41/2002 regula unidad, contenido, acceso, secreto, conservación y derecho de la persona.

15. MAPA CONCEPTUAL