1. INTRODUCCIÓN

La evaluación de la función física constituye una parte esencial del proceso de Terapia Ocupacional en personas con lesión neurológica, traumatológica, reumatológica, quemaduras, enfermedad degenerativa, dolor persistente o inmovilización prolongada. Su finalidad no es reunir mediciones aisladas, sino explicar de qué manera una alteración corporal limita el desempeño de ocupaciones significativas. Una pérdida de extensión de muñeca, por ejemplo, adquiere valor clínico cuando se relaciona con la dificultad para apoyar la mano durante una transferencia, abrir un envase, emplear un teclado o colocar la palma para vestirse. Del mismo modo, una fuerza de prensión reducida debe interpretarse junto con el dolor, la sensibilidad, la coordinación, la dominancia, las demandas de la tarea y el contexto real de la persona.

El proceso evaluador combina información subjetiva y objetiva. La entrevista identifica las actividades que la persona necesita, desea o se espera que realice; la observación analiza cómo las ejecuta; y las pruebas estandarizadas cuantifican componentes del desempeño. En el presente tema se estudian tres dominios estrechamente relacionados, pero no equivalentes: el arco de movimiento articular, la capacidad de un músculo o grupo muscular para producir movimiento y la fuerza de prensión o de pinza registrada instrumentalmente. El goniómetro mide ángulos articulares; el examen muscular manual clasifica la actuación muscular mediante observación, palpación, gravedad y resistencia; y el dinamómetro o el pinzómetro cuantifican fuerza. Confundir estos constructos es un error conceptual y una trampa frecuente de examen.

La Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud permite encuadrar estas mediciones en las funciones corporales, especialmente en la movilidad de las articulaciones y la potencia muscular. Sin embargo, la propia CIF obliga a evitar un reduccionismo biomecánico: las deficiencias corporales interactúan con la actividad, la participación y los factores contextuales. Por ello, el terapeuta ocupacional formula hipótesis que conectan el dato físico con tareas concretas, selecciona instrumentos pertinentes y repite las medidas con un procedimiento comparable para valorar el cambio.

Una evaluación técnicamente correcta exige definir qué se mide, utilizar un protocolo conocido, controlar la posición, estabilizar segmentos, identificar compensaciones, registrar dolor y esfuerzo, emplear unidades adecuadas y considerar el error de medición. También requiere juicio clínico para suspender una prueba si existe riesgo para una reparación tisular, una fractura no consolidada, una articulación inestable, un proceso inflamatorio agudo o una situación cardiovascular incompatible con un esfuerzo máximo.

El tema desarrolla la valoración articular y muscular desde una perspectiva clínica y ocupacional. Se explican el movimiento activo y pasivo, los componentes del goniómetro, la técnica de alineación, el registro por el sistema neutro-cero, el movimiento total de los dedos, el examen muscular manual y sus escalas, así como la dinamometría de prensión y la pinzometría. Finalmente se abordan la fiabilidad, la interpretación longitudinal y la integración de los resultados en el razonamiento terapéutico.

2. EVALUACIÓN DE LA FUNCIÓN FÍSICA EN TERAPIA OCUPACIONAL

2.1. Concepto, finalidad y niveles de análisis

Evaluar significa obtener e interpretar información de forma sistemática para tomar decisiones. La evaluación física comienza con una pregunta clínica: qué problema ocupacional se intenta explicar, qué variable podría estar contribuyendo a él y qué decisión cambiará en función del resultado. Este enfoque impide aplicar baterías extensas sin propósito. Si la dificultad principal es manejar cubiertos, puede ser necesario explorar movilidad de hombro, codo, antebrazo, muñeca y dedos, fuerza de pinza tridigital, sensibilidad y coordinación, pero también observar directamente la alimentación y las características del utensilio.

Conviene diferenciar evaluación, valoración y medición. La medición asigna un valor a una característica según reglas determinadas, como 45 grados de extensión de muñeca o 18 kilogramos-fuerza de prensión. La valoración integra esos datos con la historia, la observación y el significado funcional. La evaluación es el proceso más amplio, que incluye selección de instrumentos, interpretación, formulación de objetivos y reevaluación. Una cifra aislada carece de sentido si no se conoce el protocolo, el lado, la posición, el dolor, el instrumento y la tarea que se pretende explicar.

2.2. Secuencia evaluadora

La secuencia habitual comprende revisión de la derivación y la historia clínica, entrevista ocupacional, observación del desempeño, cribado físico, exploración específica, síntesis de problemas y establecimiento de una línea base. Antes de medir deben conocerse diagnóstico, fase de cicatrización, restricciones médicas, intervenciones quirúrgicas, precauciones, medicación, dolor, edema, fatiga y capacidad para comprender las instrucciones. En patología de la mano es imprescindible saber qué estructuras han sido reparadas y qué tensión pueden soportar; una prueba máxima prematura puede comprometer el resultado quirúrgico.

El examen físico suele progresar desde la observación menos invasiva hacia la prueba más exigente. Se inspeccionan postura, alineación, trofismo, edema, color, cicatrices y uso espontáneo; se observa el movimiento funcional; se explora el arco activo; después, si está indicado, el pasivo; y finalmente se valora la fuerza. Este orden aporta información y protege al paciente. Si el movimiento activo está limitado pero el pasivo se conserva, se sospecha debilidad, alteración tendinosa, dolor, déficit de control motor o falta de comprensión. Si ambos están restringidos de forma semejante, cobra más peso una limitación articular, capsular o de tejidos blandos.

2.3. Selección del instrumento

La elección depende del constructo, la población, la articulación, la precisión necesaria, el tiempo disponible y la finalidad. El goniómetro universal es versátil y económico; el goniómetro de dedos facilita la medición de pequeñas articulaciones; el inclinómetro resulta útil cuando la gravedad proporciona una referencia; y los dispositivos digitales permiten lecturas rápidas, aunque no eliminan los errores de colocación. Para fuerza, el examen muscular manual es accesible y permite aislar músculos o grupos, mientras la dinamometría ofrece una medida cuantitativa. Ningún instrumento es superior en todos los contextos.

2.4. Evaluación centrada en la persona

Los valores normativos ayudan a contextualizar, pero no sustituyen el objetivo individual. Una fuerza inferior a la media puede ser suficiente para las tareas de una persona y, al contrario, una cifra dentro de la normalidad puede no satisfacer una demanda laboral elevada. La interpretación debe considerar edad, sexo, dominancia, constitución, profesión, cultura, roles, hábitos y prioridades. También debe identificar factores modificables: dolor, miedo al movimiento, mala posición, fatiga o técnica ineficiente pueden reducir el resultado sin representar una pérdida estructural equivalente.

3. FUNDAMENTOS DE LA VALORACIÓN ARTICULAR Y DEL ARCO DE MOVIMIENTO

3.1. Arco de movimiento

El arco o amplitud de movimiento articular es la cantidad de desplazamiento angular disponible en una articulación o conjunto articular dentro de un plano y alrededor de un eje. Se expresa habitualmente en grados. Su magnitud depende de la forma de las superficies articulares, la cápsula, los ligamentos, la longitud y elasticidad musculotendinosa, la integridad neurológica, el dolor, el edema, la edad, la posición de las articulaciones vecinas y la cooperación. Por ello, el valor no es una propiedad fija del sujeto: cambia con la postura, el calentamiento, la hora, el método y las condiciones clínicas.

La osteocinemática describe los movimientos visibles de los huesos, como flexión, extensión, abducción o rotación. La artrocinemática se refiere al rodamiento, deslizamiento y giro entre superficies articulares. La goniometría clínica cuantifica principalmente la osteocinemática; no mide directamente la calidad del deslizamiento articular. Además, algunos movimientos funcionales resultan de varias articulaciones: la elevación del brazo integra articulación glenohumeral, escápula, clavícula y tronco. El terapeuta debe decidir si mide el movimiento global o intenta aislar una contribución concreta.

3.2. Movimiento activo, activo-asistido y pasivo

El arco activo es el recorrido que la persona realiza voluntariamente mediante contracción muscular. Informa de movilidad disponible, control motor, fuerza, dolor, confianza y capacidad de seguir instrucciones. El arco activo-asistido añade ayuda externa para completar el recorrido. El arco pasivo es el que obtiene el examinador o una fuerza externa con la musculatura del paciente relajada; explora la extensibilidad de estructuras articulares y periarticulares. En condiciones ordinarias, el pasivo suele ser igual o algo mayor que el activo, pero la diferencia depende de la articulación y la situación clínica.

Comparar activo y pasivo es más informativo que cualquiera de ellos por separado. Una brecha amplia con buen pasivo y mal activo orienta hacia debilidad, lesión tendinosa, dolor, déficit de control motor o inhibición. Una restricción semejante en ambos sugiere rigidez capsular, adherencias, acortamiento de tejidos, bloqueo óseo o dolor que limita toda movilización. No obstante, estas son hipótesis, no diagnósticos automáticos. Deben contrastarse con palpación, fuerza, sensibilidad, edema, antecedentes y pruebas médicas.

3.3. Sensación terminal y patrón de limitación

Durante el movimiento pasivo puede describirse la sensación terminal. Una sensación dura aparece cuando contactan estructuras óseas; una firme, cuando se tensan cápsula, ligamento o músculo; y una blanda, cuando aproximan masas de tejidos blandos. Una sensación vacía o interrupción por dolor antes de percibir una resistencia anatómica requiere cautela. La sensación terminal depende del movimiento, por lo que solo es patológica si no corresponde con la esperada o aparece en un punto anormal del recorrido.

Los patrones capsulares son proporciones características de limitación asociadas a afectación difusa de una cápsula; los no capsulares presentan otra distribución y pueden deberse a adherencia, lesión ligamentosa, bloqueo interno, dolor localizado o acortamiento muscular. Su utilidad es orientar la exploración, no sustituir el diagnóstico. En Terapia Ocupacional interesa además el patrón funcional: pequeñas pérdidas en una articulación pueden compensarse, mientras una combinación de déficits puede impedir un agarre concreto.

3.4. Factores biarticulares y posición

Los músculos que atraviesan dos o más articulaciones modifican la amplitud según la posición de las articulaciones vecinas. La extensión de muñeca con dedos extendidos tensa los flexores largos; la flexión de muñeca con dedos flexionados tensa los extensores. Estas relaciones explican la insuficiencia activa y pasiva y obligan a estandarizar posiciones. También son esenciales en la tenodesis: la extensión de muñeca produce flexión pasiva de los dedos y la flexión de muñeca facilita su extensión. En lesión medular cervical, preservar esta relación puede permitir una prensión funcional.

Los valores de referencia son orientativos y dependen del método. Es preferible comparar con el lado contralateral cuando este es sano, con medidas previas del propio paciente y con normas obtenidas mediante el mismo protocolo. La simetría tampoco es absoluta: dominancia, actividad habitual y variabilidad anatómica producen diferencias normales.

4. MÉTODOS E INSTRUMENTOS DE VALORACIÓN ARTICULAR

4.1. Observación y métodos básicos

La observación constituye el primer método: permite detectar evitación, compensaciones, asimetrías y calidad del movimiento. Puede complementarse con estimación visual, medición de distancias lineales, pruebas funcionales y análisis fotográfico o de vídeo. La estimación visual es rápida, pero insuficiente cuando se necesita cuantificar pequeños cambios. Las medidas lineales son útiles en situaciones específicas, como distancia pulpejo-pliegue palmar, oposición del pulgar o separación entre referencias anatómicas, pero no expresan por sí mismas el ángulo articular.

La cinta métrica mide longitud o perímetro. En mano permite registrar circunferencia de un dedo o articulación, pero no el arco articular. El volúmetro cuantifica desplazamiento de agua de una mano o segmento y se emplea para edema o cambios volumétricos. Estas distinciones son relevantes porque instrumentos presentes en la misma sala responden a preguntas diferentes.

4.2. Goniómetro universal

El goniómetro universal es el instrumento clínico de referencia para medir ángulos. Consta de un cuerpo o transportador graduado, un eje o fulcro y dos brazos: uno fijo o estacionario, que se alinea con el segmento proximal, y otro móvil, que sigue el segmento distal. Existen modelos de plástico o metal, escalas semicirculares o circulares y brazos de diferente longitud. Un goniómetro grande mejora la alineación en segmentos largos; uno pequeño facilita las articulaciones de la mano.

La lectura depende de tres correspondencias: el fulcro se aproxima al eje de movimiento, el brazo fijo sigue una referencia ósea proximal y el móvil una distal. El eje anatómico real puede desplazarse durante el movimiento, por lo que las referencias son aproximaciones clínicas estandarizadas. La precisión aparente de la escala no equivale a exactitud: leer un grado no elimina el error de localización, estabilización o compensación.

4.3. Goniómetros específicos y otros instrumentos

El goniómetro de dedos suele ser pequeño y puede colocarse sobre la cara dorsal o lateral de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas. Los modelos de plástico transparente facilitan la observación; los metálicos ofrecen estabilidad. El goniómetro de Devore se asocia en el temario de examen a la posibilidad de discriminar diferencias de un grado. Esta característica debe entenderse como graduación o resolución de lectura, no como garantía de que toda medición clínica tenga un error máximo de un grado.

El inclinómetro utiliza la gravedad como referencia y mide la inclinación de un segmento. Puede ser mecánico o digital y resulta útil en columna y en movimientos donde las referencias longitudinales son más adecuadas que un fulcro articular. El goniómetro pendular o de gravedad responde al mismo principio. El electrogoniómetro registra cambios angulares de forma continua y facilita el análisis dinámico, aunque requiere colocación, calibración y procesamiento. Los sistemas de captura de movimiento, sensores inerciales y aplicaciones móviles pueden aportar medidas digitales, pero su validez es específica del dispositivo, la articulación y el protocolo.

La fotografía y el vídeo permiten revisar el movimiento y documentar postura, siempre que la cámara se coloque perpendicular al plano, se minimice la perspectiva y se identifiquen correctamente las referencias. Su empleo debe respetar confidencialidad, consentimiento y políticas del centro. No deben asumirse equivalentes al goniómetro clínico sin evidencia de validez y fiabilidad.

5. PROCEDIMIENTO DE EXPLORACIÓN GONIOMÉTRICA

5.1. Preparación

La reproducibilidad comienza antes de colocar el goniómetro. Se explica la prueba, se comprueba comprensión, se obtiene consentimiento y se expone solo la región necesaria. Se revisan contraindicaciones y se pregunta por dolor. El paciente adopta una posición estable, cómoda y documentable; el terapeuta debe visualizar y palpar referencias óseas. La posición inicial se registra porque modifica la longitud muscular y el resultado. Cuando se comparan lados o sesiones, deben repetirse hora aproximada, calentamiento, ortesis retiradas, posición y secuencia si son clínicamente relevantes.

La exploración se inicia con movimiento activo. El terapeuta observa plano, calidad, velocidad, dolor y sustituciones. Después puede realizar el pasivo, estabilizando el segmento proximal y aplicando una fuerza suave hasta el límite seguro. La repetición innecesaria puede aumentar dolor o fatiga. En una articulación inflamada o tras inmovilización, el procedimiento debe ser particularmente gradual.

5.2. Alineación y estabilización

El método básico comprende cinco acciones: colocar en posición inicial; identificar el eje y las referencias; estabilizar el segmento proximal; ejecutar el movimiento sin compensaciones; y alinear y leer el instrumento. El fulcro se sitúa sobre el punto de referencia articular; el brazo estacionario se alinea con el eje longitudinal proximal y el móvil con el distal. La lectura se realiza sin perder la posición final y evitando paralaje, es decir, mirando la escala desde un ángulo oblicuo.

La estabilización evita que el movimiento de una articulación vecina infle el resultado. En flexión de hombro debe controlarse la extensión lumbar; en abducción, la inclinación del tronco; en rotación del hombro, el desplazamiento escapular; en flexión de codo, la flexión del hombro; en muñeca, el movimiento de antebrazo y dedos. La estabilización no debe comprimir tejidos dolorosos ni bloquear el movimiento objetivo.

5.3. Planos, ejes y movimientos

En el plano sagital se producen habitualmente flexión y extensión alrededor de un eje mediolateral; en el frontal, abducción y aducción alrededor de un eje anteroposterior; y en el transversal, rotaciones alrededor de un eje longitudinal. La pronación y supinación del antebrazo se miden como rotación del radio alrededor del cúbito, controlando el hombro. Las desviaciones radial y cubital de la muñeca se producen en el plano frontal. Esta relación plano-eje orienta la colocación, pero la anatomía real puede ser oblicua y compleja.

5.4. Ejemplos de alineación en miembro superior

Las referencias exactas dependen del manual adoptado; por eso un servicio debe definir su protocolo. No es correcto combinar el valor normativo de un manual con una técnica diferente sin indicarlo. En deformidades, edema o amputaciones puede ser necesario adaptar referencias y describir la modificación.

5.5. Valores de referencia

Los valores normales no son fronteras diagnósticas. Como orientación frecuente en adultos se citan aproximadamente 180 grados de flexión y abducción de hombro; 150 de flexión de codo; 80 de pronación y supinación; 80 de flexión y 70 de extensión de muñeca; 20 de desviación radial y 30 de cubital. En los dedos se manejan alrededor de 90 grados de flexión metacarpofalángica, 100 en interfalángica proximal y 70 en distal. Existen diferencias entre fuentes y procedimientos; en un informe clínico es mejor utilizar normas propias del método y centrar el seguimiento en mediciones seriadas comparables.

6. REGISTRO, INTERPRETACIÓN Y MEDICIONES ESPECÍFICAS DE LA MANO

6.1. Sistema neutro-cero

El sistema neutro-cero toma la posición anatómica de referencia como cero y registra el movimiento en grados desde ella. Debe indicarse lado, articulación, movimiento, carácter activo o pasivo y presencia de dolor. Si existe hiperextensión, puede registrarse con signo o mediante una secuencia de tres cifras, según el protocolo del centro. Si falta extensión, debe consignarse como déficit y no ocultarlo informando solo de la flexión final. Por ejemplo, un codo que se mueve desde 20 grados de flexión hasta 120 posee un arco de 100 grados y un déficit de extensión de 20.

El registro debe diferenciar el valor final de la amplitud recorrida. Decir «flexión 120» no siempre aclara si el movimiento comenzó en cero. En seguimiento, conviene mantener una notación constante. También se registra el punto de aparición de dolor si difiere del final, la sensación terminal anómala y las sustituciones observadas.

6.2. Mano y dedos

La mano exige especial precisión porque varias articulaciones contribuyen a un mismo agarre. Las metacarpofalángicas y las interfalángicas se miden individualmente, a menudo con goniómetro pequeño sobre la cara dorsal. El edema, una cicatriz o una deformidad pueden desplazar referencias. Debe controlarse la posición de la muñeca, ya que la tensión de flexores y extensores largos modifica el recorrido digital.

El movimiento activo total de un dedo, conocido como TAM, resume la excursión digital. Se calcula sumando la flexión activa de las articulaciones metacarpofalángica, interfalángica proximal e interfalángica distal y restando la suma de los déficits de extensión activa de esas tres articulaciones. El movimiento pasivo total se calcula de forma análoga con medidas pasivas. Una diferencia entre movimiento pasivo y activo puede sugerir adherencia tendinosa, debilidad o déficit de deslizamiento, mientras una pérdida semejante en ambos orienta hacia rigidez articular o acortamiento.

La distancia pulpejo-pliegue palmar y la distancia uña-pliegue palmar distal son medidas lineales complementarias para la flexión global. La oposición del pulgar puede describirse por el punto alcanzado o mediante escalas específicas. Estas medidas son funcionales y rápidas, pero no sustituyen la goniometría cuando se necesita localizar qué articulación explica la limitación.

6.3. Interpretación de la diferencia activa-pasiva

6.4. Cambio clínico

La reevaluación no consiste en buscar cualquier diferencia numérica. Primero debe preguntarse si el cambio supera el error esperable y si tiene importancia para la persona. La misma articulación, instrumento, examinador, posición y protocolo mejoran la comparabilidad. Cuando no es posible mantenerlos, debe documentarse. Un cambio pequeño puede ser funcionalmente relevante si permite alcanzar una tecla o liberar un objeto; uno mayor puede no traducirse en desempeño si persisten dolor, sensibilidad alterada o falta de coordinación.

7. FUNDAMENTOS Y MÉTODOS DE VALORACIÓN MUSCULAR

7.1. Conceptos

La fuerza es la capacidad del sistema neuromuscular para generar tensión. No debe confundirse con potencia, que incorpora velocidad, ni con resistencia muscular, que expresa la capacidad de mantener o repetir contracciones. El resultado depende de reclutamiento motor, sección transversal, longitud muscular, brazo de palanca, velocidad, dolor, motivación, fatiga y estado neurológico. En clínica se mide una expresión de fuerza bajo condiciones determinadas, no una propiedad absoluta e independiente del contexto.

La contracción isométrica produce tensión sin cambio apreciable de longitud ni movimiento articular; la concéntrica acorta el músculo al vencer una carga; y la excéntrica controla una carga mientras se alarga. El examen muscular manual combina observación de movimiento y resistencia, mientras la dinamometría de prensión suele registrar una contracción isométrica máxima de grupos musculares de mano y antebrazo.

7.2. Métodos disponibles

La inspección identifica atrofia, hipertrofia, fasciculaciones, asimetría y posturas sugestivas de desequilibrio. La palpación detecta una contracción cuando no produce movimiento visible. La medición de perímetros o volumen puede objetivar cambios morfológicos, aunque edema y tejido adiposo dificultan atribuirlos al músculo. La observación funcional revela si la persona vence gravedad, sostiene objetos, controla la liberación o emplea sustituciones.

El examen muscular manual clasifica músculos o grupos mediante una escala ordinal. La dinamometría portátil cuantifica fuerza aplicada contra un sensor y puede emplear pruebas de «hacer» o «romper». Los sistemas isocinéticos controlan velocidad y registran torque durante el recorrido, pero son menos accesibles. La electromiografía estudia actividad eléctrica y conducción, no fuerza mecánica directa. Ningún método sustituye por sí solo la integración clínica.

7.3. Factores que modifican la fuerza

La fuerza cambia con el ángulo articular por la relación longitud-tensión y por el brazo de momento. También varía según la estabilización proximal. En prensión, la muñeca suele rendir mejor en ligera extensión que en flexión porque los flexores digitales mantienen una longitud eficaz. La posición del hombro y el codo, la apertura del mango y la postura corporal alteran la cifra. Por ello, comparar resultados exige reproducir la configuración.

El dolor puede inhibir la contracción y provocar un resultado bajo que no representa una denervación. La espasticidad, la apraxia, el temblor, la alteración sensitiva o la falta de comprensión dificultan el examen. En enfermedad neuromuscular pueden influir fatigabilidad y variación diurna. El terapeuta debe registrar estas condiciones y evitar interpretar mecánicamente el grado.

7.4. Relación con la ocupación

La fuerza necesaria depende de la tarea: sostener una taza requiere prensión y control; abrochar un botón exige pinza y destreza; una transferencia demanda apoyo, estabilidad de muñeca, fuerza proximal y técnica. Una persona puede alcanzar grado 5 en una prueba aislada y fracasar por dolor o mala coordinación. A la inversa, puede completar la actividad con adaptaciones pese a una fuerza reducida. El objetivo de Terapia Ocupacional es determinar suficiencia funcional y opciones de compensación, no normalizar cifras sin propósito.

8. EXAMEN MUSCULAR MANUAL

8.1. Definición y objetivos

El examen muscular manual es un procedimiento sistemático para valorar la capacidad de un músculo o grupo muscular de producir un movimiento en un recorrido definido, primero con la gravedad eliminada o contra la gravedad y después frente a resistencia manual. Aporta información sobre debilidad, simetría, evolución y distribución neurológica. Es rápido, económico y aplicable a pie de cama, pero su naturaleza ordinal y la subjetividad de la resistencia limitan su sensibilidad, especialmente en los grados altos.

Puede realizarse por movimientos funcionales o intentando aislar músculos concretos. La selección depende de la pregunta. En lesiones periféricas es útil relacionar el movimiento con nervio y raíz; en daño central puede ser más representativo valorar patrones y control selectivo. El examen no debe convertir una actuación compleja en una suma de músculos sin considerar sinergias y compensaciones.

8.2. Preparación y secuencia

1. Explicar y demostrar: utilizar una instrucción breve y comprobar que el paciente comprende el movimiento.
2. Colocar: situar el segmento en la posición de prueba y estabilizar proximalmente.
3. Observar el arco: pedir movimiento activo contra gravedad.
4. Eliminar la gravedad si es necesario: reposicionar el segmento en plano horizontal y reducir fricción.
5. Palpar: buscar actividad contráctil en músculo o tendón si no aparece movimiento.
6. Aplicar resistencia: solo si completa el recorrido contra gravedad, de forma gradual y en dirección opuesta.
7. Comparar y registrar: consignar grado, dolor, sustituciones, posición y cualquier modificación.

La resistencia se aplica distal al segmento, pero no necesariamente en su extremo si ello genera un brazo de palanca excesivo o compromete una estructura. Debe aumentar gradualmente para evitar una sacudida. La prueba de ruptura intenta vencer la posición mantenida; la de resistencia durante el recorrido evalúa la capacidad a lo largo del movimiento. El método elegido debe ser constante.

8.3. Gravedad, estabilización y sustituciones

La gravedad actúa como carga estandarizada aproximada. Para diferenciar grados 2 y 3 se modifica el plano. Eliminar la gravedad no significa ausencia total de carga: persisten fricción y peso residual, por lo que puede ser necesario sostener el segmento. En personas con gran masa corporal o palancas largas, vencer la gravedad exige más torque; esto limita la comparación puramente ordinal.

La estabilización permite que la fuerza corresponda al movimiento buscado. En flexión de hombro se controla el tronco; en flexión de codo, el hombro; en extensión de muñeca se vigila la desviación radial o cubital; en abducción de los dedos se estabiliza la mano. Las sustituciones pueden revelar estrategias útiles en ocupación, pero invalidan la puntuación de un músculo aislado si no se documentan.

8.4. Posiciones de prueba del miembro superior

8.5. Contraindicaciones y precauciones

No debe aplicarse resistencia máxima cuando pueda lesionar tejido: posoperatorio reciente, reparación tendinosa, fractura inestable, luxación, inflamación aguda, dolor intenso, osteoporosis grave o restricción médica. También se evita el esfuerzo máximo si existe riesgo cardiovascular no controlado. En estos casos se registra observación, contracción submáxima autorizada o un grado limitado por precaución, sin asumir que equivale a la capacidad máxima.

9. ESCALAS DE CALIFICACIÓN MUSCULAR

9.1. Escala básica de 0 a 5

La escala del Medical Research Council y la tradición de Lovett, Daniels y Worthingham utilizan una gradación de 0 a 5 con denominaciones similares. El grado 0 indica ausencia de contracción visible o palpable. El grado 1 indica contracción vestigial o palpable sin movimiento articular. El grado 2 corresponde a completar el movimiento con la gravedad eliminada. El grado 3 supone completar el recorrido contra gravedad sin resistencia adicional. El grado 4 añade resistencia manual, pero la fuerza está reducida. El grado 5 representa fuerza considerada normal frente a una resistencia máxima compatible con el músculo y la persona.

9.2. Signos más y menos

Algunos sistemas amplían la escala con signos más y menos. Un 2− indica movimiento parcial con gravedad eliminada; 2 corresponde a recorrido completo en ese plano; 2+ puede expresar capacidad adicional, como iniciar o completar parte del recorrido contra gravedad, según el manual. Un 3− describe recorrido incompleto contra gravedad; 3, recorrido completo sin resistencia; y 3+, recorrido completo con resistencia mínima. Los grados 4−, 4 y 4+ intentan discriminar niveles de resistencia. Las definiciones no son idénticas entre autores, de modo que debe indicarse el sistema utilizado.

Los signos aumentan detalle aparente, pero no convierten la escala en intervalar. No puede afirmarse que la distancia fisiológica entre 1 y 2 sea igual a la existente entre 4 y 5. Tampoco es correcto promediar sin cautela puntuaciones ordinales como si fueran kilogramos. En investigación y seguimiento, la dinamometría puede detectar cambios que el examen manual no distingue en grados altos.

9.3. Limitaciones

El examen manual presenta efecto techo: una persona puede perder fuerza considerable y seguir clasificada como 5 si el examinador no vence el segmento. La resistencia depende de la fuerza, experiencia y posición del terapeuta. Los grupos grandes pueden superar su capacidad, mientras los pequeños son más sensibles a variaciones mínimas. Dolor, fatiga, espasticidad, apraxia o falta de comprensión reducen validez. La fiabilidad mejora con entrenamiento, posiciones normalizadas y criterios explícitos.

En patología neurológica, la escala MRC describe fuerza voluntaria, pero no captura tono, selectividad, coordinación ni resistencia. En lesión medular se integra con exploración sensitiva y clasificación neurológica; en ictus se complementa con medidas de control motor; en enfermedad neuromuscular puede requerir dinamometría y seguimiento de la fatiga. La puntuación debe interpretarse en su marco clínico.

9.4. Registro

El registro incluye movimiento o músculo, lado, grado, sistema, posición y factores limitantes. Por ejemplo: «extensión de muñeca derecha 3/5, recorrido completo contra gravedad, sin resistencia por dolor dorsal». Esta formulación es superior a anotar solo «3», porque aclara qué se observó y por qué no se aplicó resistencia. Cuando un músculo no puede aislarse, se registra el grupo evaluado.

10. VALORACIÓN DE LA FUERZA MANUAL: DINAMOMETRÍA DE PRENSIÓN

10.1. Concepto e instrumentos

La fuerza de prensión es la fuerza generada al cerrar la mano alrededor de un objeto. Integra flexores digitales, musculatura intrínseca, estabilización de muñeca y contribución proximal. El dinamómetro de mano cuantifica principalmente una contracción isométrica máxima de empuñadura. Los dispositivos hidráulicos tipo Jamar son referencia clínica; también existen dinamómetros mecánicos, neumáticos y electrónicos. La unidad puede ser newton, kilogramo-fuerza o libra-fuerza. El kilogramo-fuerza es unidad de fuerza, no masa; si se comparan fuentes deben convertirse correctamente las unidades.

El dinamómetro no mide destreza, sensibilidad, dolor ni arco articular. Una puntuación baja puede deberse a debilidad, dolor, mala comprensión, temor, fatiga, posición inadecuada o falta de esfuerzo. Su ventaja es producir un dato cuantitativo más sensible que una escala manual para el rendimiento global de agarre, siempre que el protocolo sea estable.

10.2. Posición estandarizada

Una posición clínica ampliamente utilizada, asociada a recomendaciones de la American Society of Hand Therapists, coloca al sujeto sentado, con hombro aducido y en rotación neutra, codo flexionado a 90 grados, antebrazo en posición neutra y muñeca aproximadamente entre 0 y 30 grados de extensión y entre 0 y 15 grados de desviación cubital. El brazo no debe apoyarse de manera que modifique la fuerza y el dinamómetro se mantiene estable. El mango hidráulico se utiliza con frecuencia en la segunda posición, pero la configuración debe adaptarse cuando la mano es pequeña, existe deformidad o la finalidad exige otra apertura.

La posición importa porque modifica la relación longitud-tensión y la ventaja mecánica. Si una reevaluación utiliza otro ángulo de codo o apertura del mango, la diferencia puede deberse al protocolo. En pediatría, artritis o mano de gran tamaño puede elegirse otra posición, pero debe registrarse y usarse en todas las sesiones comparables.

10.3. Administración

1. Revisar seguridad, dolor y restricciones; ajustar y comprobar el instrumento.
2. Colocar al paciente y el dinamómetro según el protocolo.
3. Dar una instrucción y estímulo verbal uniformes, evitando diferencias entre intentos.
4. Solicitar una contracción máxima breve, habitualmente de unos tres segundos.
5. Evitar que el paciente apoye, sacuda o comprima el aparato con otra parte del cuerpo.
6. Realizar habitualmente tres ensayos por mano, alternando o introduciendo descanso para limitar fatiga.
7. Registrar cada ensayo y aplicar el criterio elegido: media o mejor valor, sin cambiarlo durante el seguimiento.

La media de tres intentos se utiliza con frecuencia para estabilizar el resultado. Otros protocolos emplean el máximo. Ambos pueden ser defendibles si están validados y se mantienen constantes. Deben documentarse la secuencia de manos, los descansos, la configuración y los síntomas. Si aparece dolor creciente, la prueba se interrumpe.

10.4. Interpretación

La cifra se compara con el lado contralateral sano, con valores previos y con normas estratificadas por edad y sexo obtenidas con el mismo instrumento. La mano dominante suele ser más fuerte en muchos sujetos, pero la regla fija del diez por ciento no es universal y puede fallar en personas zurdas, trabajos bimanuales o patología bilateral. El lado contralateral tampoco es control válido si existe artritis, neuropatía o desuso.

Para determinar evolución deben considerarse el error estándar de medida y el cambio mínimo detectable de la población y protocolo utilizados. No existe un único umbral aplicable a todos los diagnósticos. La diferencia debe relacionarse con la capacidad de sostener, transportar, exprimir, usar herramientas o realizar transferencias. Una mejora estadísticamente real puede no ser suficiente para la demanda concreta, y una pequeña mejora puede permitir una tarea crítica.

10.5. Fuerza de prensión y salud general

La fuerza de agarre se utiliza también como indicador global de función muscular y fragilidad en adultos mayores. Su asociación con discapacidad y resultados de salud no significa que el dinamómetro diagnostique por sí solo fragilidad ni explique causalidad. En geriatría se integra con velocidad de marcha, rendimiento físico, masa muscular, nutrición y valoración integral.

11. VALORACIÓN DE LA PINZA DIGITAL: PINZÓMETRO

11.1. Concepto

El pinzómetro o medidor de pinza es un dinamómetro diseñado para cuantificar la fuerza producida entre pulgar y uno o varios dedos. La pinza es esencial para manipular monedas, botones, llaves, papel, lápices y pequeños componentes. Aunque prensión y pinza comparten musculatura y estabilización, son constructos distintos; una persona puede tener agarre global aceptable y debilidad selectiva de pinza por lesión del pulgar, dolor carpometacarpiano o neuropatía.

11.2. Tipos de pinza

La denominación debe ser inequívoca, porque «pinza de precisión» puede englobar patrones diferentes. La pinza tridigital suele producir más fuerza que punta a punta, pero la comparación se realiza con normas específicas del tipo de pinza. No deben mezclarse resultados entre patrones.

11.3. Posición y administración

Se utiliza una posición semejante a la dinamometría: sedestación estable, hombro aducido y neutro, codo a 90 grados, antebrazo y muñeca en posición protocolizada. El terapeuta presenta el pinzómetro sin soportar parte de la fuerza de forma variable. Se demuestra el patrón, se evita flexionar la muñeca o usar un agarre alternativo y se solicitan contracciones breves. Habitualmente se realizan tres ensayos con descanso y se calcula media o máximo según protocolo.

En pinza lateral, el instrumento se coloca entre el pulgar y el lado radial de la falange media del índice. En pinza tridigital se sitúa entre pulgar e índice-medio, y en punta a punta entre ambos pulpejos. El medidor debe sostenerse con seguridad para evitar caídas, pero sin descargar el esfuerzo. Si existen deformidad, amputación o dolor, la adaptación se describe.

11.4. Interpretación clínica

Se comparan lados, sesiones y normas específicas de edad, sexo, mano y tipo de pinza. La fuerza depende de estabilidad de la columna del pulgar, integridad de musculatura intrínseca, sensibilidad y posición de muñeca. El dolor en trapeciometacarpiana puede reducir especialmente la pinza lateral. En lesión del nervio cubital puede alterarse la estabilización y aparecer compensación; en lesión del mediano puede afectarse oposición y pinza de precisión. La pinzometría cuantifica el resultado, pero la observación del patrón ayuda a explicar la causa.

La pinza no equivale a destreza fina. El Nine Hole Peg Test mide velocidad y coordinación en una tarea de clavijas, mientras el pinzómetro mide fuerza isométrica. Una persona puede generar buena fuerza y ser lenta por alteración sensitiva o coordinación; otra puede manejar objetos ligeros con precisión pese a fuerza reducida.

11.5. Utilidad ocupacional

La elección del tipo de pinza debe corresponder a la ocupación problema. Para una costurera interesa punta a punta y manipulación; para uso de llaves, lateral; para escritura, trípode, aunque el rendimiento también depende del agarre del útil, fricción, diámetro, dolor y coordinación. El terapeuta puede combinar entrenamiento, protección articular, ortesis y adaptación del objeto. Aumentar diámetro o fricción puede disminuir la fuerza requerida y mejorar la independencia sin necesidad de normalizar la fuerza máxima.

12. PROPIEDADES MÉTRICAS, FUENTES DE ERROR Y SEGURIDAD

12.1. Validez, fiabilidad y sensibilidad al cambio

La validez expresa si una medida representa el constructo pretendido. La fiabilidad indica consistencia entre repeticiones, examinadores o sesiones. La sensibilidad al cambio es la capacidad de detectar una variación real. Un instrumento puede ser fiable sin ser válido si repite sistemáticamente una medición equivocada. La fiabilidad tampoco es una propiedad absoluta del aparato: depende de población, articulación, examinador y protocolo.

La fiabilidad intraexaminador compara medidas del mismo profesional; la interexaminador, entre profesionales. En goniometría suele ser más fácil alcanzar consistencia intraexaminador porque cada persona localiza referencias de forma ligeramente diferente. El entrenamiento, la marcación de puntos anatómicos y la estandarización mejoran ambas. En dinamometría, la posición, las instrucciones, el estímulo verbal, el mango y la calibración son determinantes.

El error estándar de medida estima la variabilidad esperable y el cambio mínimo detectable señala la diferencia necesaria para afirmar, con una probabilidad determinada, que no se debe solo a error. La diferencia mínima clínicamente importante añade la perspectiva de significado para el paciente. No deben confundirse: un cambio puede ser estadísticamente real pero clínicamente irrelevante, o valioso para una tarea aunque los estudios no hayan establecido un umbral.

12.2. Fuentes de error

12.3. Estandarización y calibración

Un protocolo debe especificar posición, referencias, movimiento, estabilización, instrucciones, repeticiones, descanso, unidad y resumen. En dinamómetros se siguen recomendaciones del fabricante para calibración y mantenimiento. Si un aparato recibe uso intensivo, golpes o lecturas sospechosas, requiere comprobación adicional. En goniometría digital debe verificarse el cero. Mantener el mismo instrumento en la evaluación y reevaluación reduce sesgo entre dispositivos.

12.4. Seguridad, dolor y esfuerzo

Antes de cualquier prueba de resistencia se comprueban restricciones. Durante la exploración se observan dolor, cambios autonómicos, mareo, disnea y fatiga. No se utiliza la maniobra de Valsalva de forma deliberada. En personas vulnerables se evita esfuerzo máximo o se solicita valoración médica. La documentación distingue incapacidad real, limitación por dolor, restricción externa y falta de comprensión.

La consistencia del esfuerzo puede explorarse mediante repetición y coherencia con la observación, pero no debe etiquetarse simulación a partir de un patrón aislado. La variabilidad puede proceder de dolor, fatigabilidad, ansiedad o aprendizaje. La evaluación ética describe hechos y evita conclusiones que excedan la evidencia.

13. INTEGRACIÓN CLÍNICA Y OCUPACIONAL DE LOS RESULTADOS

13.1. Del déficit a la hipótesis ocupacional

El terapeuta ocupacional no concluye «dependencia» a partir de una cifra de fuerza o movilidad. Formula una cadena razonada: deficiencia observada, mecanismo probable, tarea afectada, contexto y opciones de intervención. Si una persona no puede peinarse y presenta limitación de flexión y rotación externa de hombro, se analiza también movilidad cervical, fuerza, dolor, alcance, utensilio, brazo preferido y estrategia. La goniometría cuantifica una parte de la explicación.

El perfil debe combinar medidas de estructura y función con actividad. Para la mano pueden asociarse arco articular, TAM, fuerza de prensión, pinzas, sensibilidad, edema, dolor y destreza con una medida funcional o la observación de tareas prioritarias. La coherencia entre resultados aumenta confianza; la discordancia genera nuevas hipótesis. Buena fuerza con mal desempeño puede apuntar a coordinación, sensibilidad, cognición o entorno; mala fuerza con desempeño suficiente puede revelar compensación eficaz.

13.2. Establecimiento de objetivos

Los objetivos deben ser significativos, observables y temporales. Una meta corporal como aumentar extensión de muñeca puede ser un objetivo intermedio; la meta ocupacional debe especificar la actividad, nivel de ayuda y condiciones. Por ejemplo: «preparará un desayuno sencillo usando ambas manos con productos de apoyo, sin aumentar el dolor por encima del nivel acordado». Las medidas físicas actúan como indicadores de proceso y ayudan a ajustar tratamiento.

13.3. Decisiones de intervención

Una limitación predominantemente pasiva puede orientar a movilización, posicionamiento, ortesis, manejo de edema y actividades graduadas, siempre dentro de precauciones. Una brecha activo-pasivo con debilidad puede requerir facilitación, ejercicio terapéutico y uso funcional graduado. Una fuerza de prensión baja puede abordarse con fortalecimiento si el tejido lo permite, pero también con reducción de carga, mangos engrosados, superficies antideslizantes, técnica bimanual y conservación de energía. El pinzómetro ayuda a seleccionar y seguir tareas de precisión, pero la intervención debe entrenar el patrón en ocupaciones reales.

La dosis de ejercicio se ajusta a diagnóstico, fase y respuesta. En dolor o inflamación, perseguir fuerza máxima puede ser contraproducente. En artritis se priorizan protección articular, alineación y reducción de pinzas intensas; en reparación tendinosa se sigue el protocolo quirúrgico; en neurología se trabaja control motor además de fuerza; en geriatría se integran seguridad y función global.

13.4. Reevaluación e informe

La reevaluación se programa cuando el resultado pueda modificar decisiones: progresar carga, retirar una ortesis, cambiar adaptaciones, preparar alta o comunicar evolución. Se repiten las medidas clave, no toda la batería por rutina. El informe compara con línea base, indica si el cambio supera la variabilidad esperada cuando se dispone de ese dato y explica la repercusión ocupacional.

Un registro de calidad podría señalar: «extensión activa de muñeca derecha aumentó de 35 a 50 grados con igual protocolo; prensión Jamar, mango 2, media de tres intentos, pasó de 12 a 17 kgf; dolor durante prensión bajó de 6 a 3. Ahora sostiene una sartén ligera con ambas manos, aunque aún evita abrir tapas rígidas». Así se conectan medición, síntomas y desempeño.

13.5. Equipo interdisciplinar

Los resultados se comparten con medicina física y rehabilitación, fisioterapia, enfermería, traumatología, neurología y otros profesionales. La coordinación evita duplicidades y asegura que todos respeten precauciones. El terapeuta ocupacional aporta la relación con autocuidado, productividad, ocio y entorno. Si aparece una pérdida inesperada de fuerza, dolor desproporcionado, bloqueo, signos vasculares o neurológicos, debe comunicarlo y solicitar revisión.

13.6. Caso integrador

Tras una fractura de escafoides consolidada, una persona refiere dolor, rigidez y dificultad para escribir y cocinar. Se mide movilidad activa y pasiva de muñeca con goniómetro, fuerza de prensión con dinamómetro, pinza tridigital con pinzómetro, dolor y destreza, y se observan actividades. Si el pasivo supera al activo, la fuerza está reducida y aparece dolor al agarre, la intervención puede combinar movilidad autorizada, carga gradual, ergonomía del lápiz, adaptación de mangos y técnica bimanual. Si el dolor empeora o se sospecha pseudoartrosis, se detiene la progresión y se deriva. La reevaluación debe mostrar no solo más grados y kgf, sino recuperación de tareas.

14. MAPA CONCEPTUAL

El mapa muestra que la evaluación no es una secuencia de aparatos, sino un razonamiento que parte de la ocupación y vuelve a ella. Cada instrumento responde a una pregunta distinta, y su resultado solo adquiere significado cuando se interpreta con el resto de datos.

15. CONCLUSIONES E IDEAS CLAVE

La evaluación de la función física en Terapia Ocupacional exige precisión técnica y orientación ocupacional. El arco de movimiento se cuantifica principalmente mediante goniometría, distinguiendo activo y pasivo, controlando compensaciones y registrando la posición. El goniómetro universal se compone de fulcro, brazo fijo y brazo móvil; los modelos de dedos, inclinómetros y sistemas digitales amplían las opciones, pero no sustituyen la estandarización.

El examen muscular manual clasifica la capacidad de producir movimiento y vencer gravedad o resistencia. La escala 0–5 debe dominarse: grado 0, sin contracción; 1, contracción sin movimiento; 2, recorrido con gravedad eliminada; 3, recorrido contra gravedad; 4, resistencia moderada; 5, normal. Los signos más y menos añaden matices según el manual, y siempre debe declararse el sistema. Sus limitaciones en grados altos justifican complementar con dinamometría.

El dinamómetro mide fuerza de prensión global y el pinzómetro fuerza de patrones de pinza. La posición, la apertura del mango, las instrucciones, los intentos, el descanso, la calibración y la unidad condicionan el resultado. Las medidas deben compararse con el propio sujeto y con normas compatibles, considerando error y significado clínico. La fuerza de prensión no equivale a destreza, y una cifra aislada no determina independencia.

• Goniómetro: ángulo y arco articular, expresado en grados.
• Movimiento activo frente a pasivo: su diferencia orienta la hipótesis clínica.
• TAM digital: suma de flexiones de las tres articulaciones menos déficits de extensión.
• Examen muscular: escala ordinal; no equivale a una medición física continua.
• Dinamómetro: prensión o agarre global bajo un protocolo estandarizado.
• Pinzómetro: fuerza de pinza lateral, tridigital o punta a punta.
• Seguridad: una prueba contraindicada se registra como no realizada, nunca como grado 0.
• Razonamiento ocupacional: medir, interpretar y comprobar el efecto en actividades significativas.