1. INTRODUCCIÓN Y RELEVANCIA DE LAS AVD

Las actividades de la vida diaria (AVD) constituyen una parte esencial de la ocupación humana y uno de los principales objetos de evaluación e intervención de la Terapia Ocupacional. Comer, asearse, vestirse, desplazarse, administrar la medicación, preparar una comida o gestionar el dinero no son simples movimientos ni una suma de funciones corporales: son ocupaciones organizadas, finalistas y situadas en un contexto, mediante las cuales la persona cuida de sí misma, mantiene su salud, ejerce roles, sostiene la vida doméstica y participa en la comunidad. Por ello, una limitación en AVD expresa el impacto real que una enfermedad, lesión, discapacidad o condición de fragilidad produce sobre la vida cotidiana.

La Terapia Ocupacional no se conforma con saber si existe debilidad, dolor, alteración sensitiva, apraxia o deterioro cognitivo. Debe establecer cómo esas alteraciones interfieren en ocupaciones significativas, qué apoyos recibe la persona, qué riesgos aparecen durante la ejecución y qué modificaciones pueden mejorar su desempeño. Una persona con hemiparesia puede presentar la misma fuerza muscular que otra y, sin embargo, obtener un resultado funcional muy diferente por la presencia de heminegligencia, miedo a caer, afasia, barreras arquitectónicas, falta de productos de apoyo o estilos previos de realización distintos. La evaluación funcional traduce las alteraciones corporales a consecuencias concretas sobre la actividad y la participación.

El Marco de Trabajo para la Práctica de Terapia Ocupacional de la AOTA, cuarta edición, clasifica las ocupaciones en actividades de la vida diaria, actividades instrumentales de la vida diaria, gestión de la salud, descanso y sueño, educación, trabajo, juego, ocio y participación social. En este marco, las AVD se orientan fundamentalmente al cuidado del propio cuerpo, mientras que las AIVD sostienen la vida diaria dentro del hogar y la comunidad y suelen exigir interacciones más complejas. Esta división es muy útil, aunque no debe interpretarse como una jerarquía rígida ni universal: el significado y la complejidad de cada actividad dependen de la persona, de su cultura, de sus hábitos y del entorno.

La Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) aporta el marco biopsicosocial para comprender estas actividades. Diferencia las funciones y estructuras corporales de las actividades y la participación, e integra los factores ambientales y personales. Además, distingue entre capacidad, que describe lo que la persona puede hacer en una situación estandarizada, y desempeño, que refleja lo que efectivamente hace en su ambiente habitual. Esta distinción explica por qué una puntuación obtenida en una sala de rehabilitación no siempre predice el funcionamiento real en el domicilio y por qué el análisis del contexto es inseparable de la valoración ocupacional.

En el ámbito sanitario, la medición de las AVD permite objetivar la situación basal, estimar necesidades de ayuda, formular objetivos, planificar el alta, orientar la continuidad asistencial y medir resultados. También facilita la comunicación entre profesionales mediante un lenguaje común. Sin embargo, ninguna escala reemplaza el juicio clínico: Barthel, FIM o Lawton condensan aspectos seleccionados del funcionamiento en una puntuación, pero no explican por sí solas la causa del problema, el modo de ejecución, la calidad del movimiento, la satisfacción de la persona o el significado de la actividad.

2. CONCEPTO, AUTONOMÍA, INDEPENDENCIA Y DEPENDENCIA

2.1. Actividad, ocupación y desempeño

En lenguaje cotidiano, actividad y ocupación suelen emplearse como sinónimos, pero en Terapia Ocupacional conviene matizarlos. Una actividad puede describirse como una acción o secuencia de acciones con una finalidad reconocible; una ocupación es la actividad integrada en la experiencia vital de una persona o grupo, investida de significado, propósito y contexto. Vestirse es una categoría general de actividad; vestirse con la ropa elegida para acudir al trabajo, respetando preferencias culturales y la identidad de la persona, es una ocupación concreta. El desempeño ocupacional resulta de la interacción dinámica entre la persona, las demandas de la ocupación y el entorno.

Las AVD comprenden las tareas cotidianas necesarias para el cuidado personal y para mantener una vida doméstica y comunitaria. Esta definición funcional debe completarse con tres rasgos. Primero, son finalistas: se ejecutan para alcanzar un resultado, no para entrenar una función aislada. Segundo, son contextuales: sus exigencias varían según objetos, espacio, normas y apoyos. Tercero, son aprendidas y culturalmente moduladas: no existe una única manera válida de comer, asearse, organizar el hogar o administrar recursos.

2.2. Autonomía no equivale a independencia

La autonomía se refiere a la capacidad y al derecho de gobernar la propia vida, elegir entre alternativas y tomar decisiones conforme a valores y preferencias. La independencia funcional alude al grado en que una persona realiza una actividad sin ayuda de otra persona. Ambas dimensiones pueden disociarse. Una persona con tetraplejia puede necesitar asistencia física total para vestirse, pero conservar autonomía si decide qué ropa usar, cuándo realizar la actividad y cómo desea recibir la ayuda. De forma inversa, una persona físicamente capaz puede ejecutar una tarea sin asistencia, pero presentar una autonomía decisional comprometida por un trastorno cognitivo grave.

La Ley 39/2006 define la autonomía de manera amplia, vinculándola tanto a controlar, afrontar y tomar decisiones personales como a desarrollar las actividades básicas de la vida diaria. Esta formulación obliga a evitar una visión reductora que identifique autonomía únicamente con capacidad motora. La intervención centrada en la persona debe preservar elección, intimidad, dignidad, control y asunción de riesgos razonables, incluso cuando sea necesaria ayuda humana.

2.3. Dependencia, ayuda y supervisión

La dependencia funcional describe la necesidad de ayuda de otra persona para ejecutar una actividad. Debe distinguirse del uso de un producto de apoyo: muchos instrumentos consideran independiente a quien completa una tarea con un dispositivo, siempre que no necesite asistencia humana y respete los criterios establecidos. También hay que diferenciar ayuda física, preparación, supervisión, indicaciones verbales y mera presencia por seguridad. Estas formas de apoyo no son equivalentes y pueden tener consecuencias diferentes en la puntuación.

La dependencia es específica de cada actividad y del contexto. Una persona puede comer de forma independiente y necesitar ayuda total para el baño; puede cocinar en una cocina adaptada y fracasar en otra; o manejar dinero en efectivo y no ser capaz de utilizar banca electrónica. Por ello, es impreciso etiquetar globalmente a alguien como “dependiente” sin indicar para qué actividad, en qué entorno, con qué tipo de ayuda y debido a qué barrera.

2.4. Capacidad, desempeño, competencia y satisfacción

La capacidad muestra el máximo nivel que la persona puede alcanzar bajo condiciones controladas; el desempeño describe su ejecución habitual. La diferencia puede deberse a facilitadores o barreras ambientales, rutinas, motivación, fatiga, dolor, disponibilidad de apoyo, riesgo percibido o sobreasistencia familiar. La competencia incorpora la adecuación del resultado y de la ejecución a las demandas de la actividad. La satisfacción expresa la valoración subjetiva del propio desempeño y no puede inferirse de una puntuación funcional.

Un resultado alto en Barthel puede coexistir con importantes restricciones de participación si la persona no puede vivir sola, volver al trabajo o gestionar su salud. Del mismo modo, una puntuación baja no informa de las prioridades de intervención. Para conocer qué problemas considera importantes la persona, son útiles el perfil ocupacional y medidas centradas en el cliente como la Medida Canadiense de Desempeño Ocupacional. La puntuación cuantitativa y la narrativa clínica se complementan.

3. CLASIFICACIÓN DE LAS AVD

3.1. AVD básicas

Las actividades básicas de la vida diaria (ABVD) son ocupaciones orientadas al cuidado del propio cuerpo y a la supervivencia cotidiana. En la terminología clásica incluyen alimentación, aseo, baño, vestido, uso del inodoro, continencia y movilidad funcional. El Marco de Trabajo de la AOTA detalla actividades como bañarse y ducharse, higiene del inodoro, vestirse, comer y tragar, alimentarse, movilidad funcional, higiene y arreglo personal y actividad sexual. No todos los instrumentos contienen exactamente los mismos elementos: una categoría profesional amplia y una escala concreta no deben confundirse.

Las ABVD suelen requerir habilidades motoras y sensoriales, pero también secuenciación, iniciación, atención, reconocimiento de objetos, juicio y regulación emocional. La comida ilustra esta complejidad: llevar el alimento a la boca exige alcance y coordinación; seleccionar la cantidad y mantener un ritmo seguro exige control ejecutivo; reconocer el alimento e iniciar el gesto requiere procesamiento perceptivo y práxico; tragar de forma segura añade componentes orofaríngeos. Una puntuación global no identifica automáticamente cuál de estos componentes está alterado.

3.2. AVD instrumentales

Las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD) sostienen la vida dentro del hogar y la comunidad. Son habitualmente más complejas que las básicas y requieren interacción con el entorno, planificación y manejo de recursos. Incluyen cuidado de otras personas y animales, crianza, gestión de la comunicación, movilidad comunitaria, administración económica, establecimiento y gestión del hogar, preparación de comidas y limpieza, expresión religiosa o espiritual, seguridad y respuesta ante emergencias y compras. La gestión de la salud aparece como categoría ocupacional diferenciada en el OTPF-4, aunque escalas clásicas de AIVD como Lawton incluyen responsabilidad sobre la medicación.

La pérdida de AIVD puede preceder a la dependencia en ABVD, especialmente en deterioro cognitivo, fragilidad o enfermedad neurológica incipiente. Manejar finanzas, medicación, compras o transporte exige integrar memoria, funciones ejecutivas, orientación, cálculo, visión, movilidad y juicio. Por esta razón, las AIVD son sensibles a alteraciones sutiles, aunque también están muy influidas por roles previos, oportunidades, género, nivel educativo, entorno socioeconómico y tecnología.

3.3. Otras clasificaciones complementarias

Las actividades pueden clasificarse también según el grado de ayuda, el entorno de ejecución, el riesgo, la frecuencia, el valor personal o las habilidades predominantes. Desde una perspectiva de intervención es útil distinguir actividades realizadas de manera independiente, realizadas con producto de apoyo, realizadas con supervisión, realizadas con asistencia física y no realizadas. No realizar una tarea no equivale siempre a incapacidad: puede responder a elección, distribución de roles, falta de oportunidad o barreras externas.

También se diferencia entre autocuidado, movilidad y gestión doméstica o comunitaria. Barthel se concentra en autocuidado y movilidad básica; Lawton, en desempeño instrumental; FIM amplía la evaluación a dominios motores y cognitivos. Por tanto, no existe una única clasificación universal que se reproduzca idénticamente en todos los instrumentos. El terapeuta debe conocer la definición operacional de cada ítem antes de interpretar o comparar resultados.

4. EVALUACIÓN FUNCIONAL Y RAZONAMIENTO CLÍNICO

4.1. Finalidades

La evaluación funcional es el proceso sistemático mediante el cual se determina cómo realiza la persona actividades relevantes, qué grado y tipo de ayuda necesita, qué factores explican las dificultades y qué resultados son prioritarios. Sus finalidades pueden ser descriptivas, discriminativas, predictivas o evaluativas. Una medida descriptiva caracteriza el nivel actual; una discriminativa diferencia grados o grupos; una predictiva contribuye a estimar necesidades o evolución; una evaluativa detecta cambios a lo largo del tiempo.

Antes de seleccionar un instrumento hay que formular la pregunta clínica. Si se pretende conocer dependencia en autocuidado y movilidad básica, Barthel puede ser adecuado. Si se necesita graduar asistencia motora y cognitiva en rehabilitación, FIM ofrece mayor amplitud. Si interesa la capacidad para vivir en la comunidad, Lawton aporta información instrumental. Si la prioridad es identificar qué ocupaciones valora el paciente, una escala de dependencia no basta y debe complementarse con entrevista y una medida centrada en la persona.

4.2. Fuentes y métodos

La información puede obtenerse mediante observación directa, entrevista al paciente, entrevista a familiares o cuidadores, cuestionarios, revisión documental y simulación de tareas. La observación en el contexto real suele ofrecer mayor validez ecológica porque revela la interacción con objetos, espacio y rutinas. No obstante, puede ser costosa o inviable en fase aguda. La entrevista es eficiente, pero está expuesta a sesgos de recuerdo, deseabilidad social, falta de conciencia del déficit y sobreestimación o infraestimación por parte de informantes.

La observación debe describir algo más que éxito o fracaso. El terapeuta analiza iniciación, secuencia, elección y uso de objetos, postura, alcance, coordinación, ritmo, esfuerzo, dolor, fatiga, seguridad, resolución de problemas, necesidad de claves y capacidad de generalización. También registra el producto de apoyo empleado, quién prepara el entorno y qué ocurre si se retira la asistencia. Dos personas pueden obtener la misma puntuación y requerir intervenciones completamente diferentes.

4.3. Perspectiva CIF

La CIF ayuda a organizar los hallazgos. Las funciones y estructuras corporales incluyen fuerza, movilidad articular, tono, sensibilidad, visión, lenguaje, atención o memoria. Las actividades y participación reflejan ejecución de tareas y participación en situaciones vitales. Los factores ambientales pueden actuar como facilitadores o barreras: vivienda accesible, apoyo familiar, actitudes, productos de apoyo, transporte o servicios. Los factores personales, aunque no se codifican en la CIF, incluyen edad, historia, estrategias de afrontamiento, preferencias y experiencia previa.

Los calificadores de capacidad y desempeño permiten comprender discrepancias. Si la persona demuestra capacidad en clínica, pero no desempeña la actividad en casa, debe explorarse el entorno, la rutina, el miedo, el apoyo y la oportunidad. Si su desempeño cotidiano es mejor que la capacidad observada en un entorno estandarizado, puede haber adaptaciones ambientales eficaces o estrategias consolidadas. La diferencia no es un error, sino información clínica.

4.4. Seguridad y ética

La valoración funcional debe proteger seguridad, intimidad y dignidad. El baño, el vestido, el uso del inodoro y la actividad sexual son ocupaciones sensibles. Es necesario explicar el procedimiento, obtener consentimiento, ofrecer privacidad, respetar preferencias y limitar la exposición. No se debe provocar una situación peligrosa para demostrar dependencia: el terapeuta anticipa riesgos y gradúa la ayuda. La seguridad incluye caídas, aspiración, quemaduras, errores de medicación, desorientación comunitaria y riesgos financieros.

La persona participa en la elección de objetivos. La familia aporta información valiosa, pero no sustituye automáticamente su voz. Cuando existe deterioro cognitivo, se combinan apoyos a la decisión, observación, información de terceros y valoración de la capacidad específica para la decisión. La Ley 41/2002 exige que la información relevante quede documentada en la historia clínica; la evaluación ocupacional debe registrar datos verificables, interpretación profesional, objetivos y recomendaciones.

5. PROCESO DE VALORACIÓN OCUPACIONAL DE LAS AVD

5.1. Perfil ocupacional

La evaluación comienza con el perfil ocupacional: motivo de derivación, ocupaciones relevantes, historia de desempeño, roles, hábitos, rutinas, intereses, valores, entorno, apoyos, expectativas y prioridades. Debe conocerse el nivel previo a la enfermedad, porque la comparación con una norma poblacional no indica por sí sola cuánto ha cambiado la vida de la persona. También se pregunta quién realizaba cada tarea antes; no haber cocinado nunca no demuestra incapacidad actual.

El perfil permite acordar resultados significativos. “Mejorar Barthel” puede ser un indicador, pero no es un objetivo ocupacional completo. Objetivos útiles especifican actividad, condiciones, ayuda, seguridad y plazo: por ejemplo, realizar vestido de tren inferior en sedestación con un producto de apoyo, sin ayuda física y con una única indicación verbal. Esta formulación traduce la evaluación a intervención.

5.2. Cribado y selección de tareas

Un cribado identifica rápidamente áreas de riesgo y determina qué evaluación detallada es necesaria. Incluye estado médico, nivel de conciencia, comunicación, movilidad, dolor, visión, cognición, conducta, piel, tolerancia al esfuerzo y precauciones. En UCI, fase aguda o posoperatorio, la estabilidad clínica y las restricciones preceden al ensayo funcional. En domicilio, se priorizan tareas habituales y peligros potenciales.

Las tareas se eligen por relevancia, frecuencia, riesgo y posibilidad de cambio. En una persona que vive sola, manejo de medicación y preparación de comidas pueden ser prioritarios aunque conserve todas las ABVD. En una persona con gran dependencia física y cuidador disponible, transferencias, higiene y prevención de lesiones pueden preceder a las AIVD. La prioridad no deriva solo de una puntuación.

5.3. Análisis de la actividad y del desempeño

El análisis de la actividad identifica objetos, espacio, secuencia, tiempo, demandas motoras, de procesamiento y de interacción, riesgos y posibilidades de graduación. El análisis del desempeño observa cómo una persona concreta responde a esas demandas. Para analizar el vestido, por ejemplo, se consideran selección de prendas, orientación, orden, equilibrio, alcance, destreza, tolerancia, reconocimiento de errores, cierre de botones y adecuación al clima o situación.

Cuando aparece un fallo, el terapeuta formula hipótesis y las contrasta. Una persona que no se pone una camisa puede presentar limitación de hombro, dolor, apraxia, negligencia, alteración visual, confusión delante-detrás, falta de iniciación o una prenda inadecuada. Probar cambios controlados —otra postura, una clave visual, una prenda distinta o preparación del material— ayuda a identificar el factor limitante y la estrategia eficaz.

5.4. Estandarización y documentación

Administrar una escala estandarizada significa seguir instrucciones, definiciones, periodo de referencia, reglas de puntuación y requisitos de formación. No debe puntuarse por intuición. Es imprescindible indicar versión, fecha, fuente de información, contexto y ayudas utilizadas. “Barthel 60” es insuficiente si no se conoce la versión, la situación de aplicación o si el paciente fue observado o informado por un cuidador.

La documentación integra puntuación total, perfil de ítems y análisis cualitativo. Debe señalar necesidades de asistencia, riesgos, facilitadores, barreras, productos de apoyo, prioridades y plan. En reevaluaciones se mantienen, cuando sea posible, las mismas condiciones y el mismo instrumento. Los cambios se interpretan junto con la evolución clínica y no solo por diferencia aritmética.

5.5. De la valoración al plan

El plan puede adoptar un enfoque de recuperación, dirigido a mejorar capacidades; de compensación, mediante nuevas estrategias o productos de apoyo; de adaptación ambiental; de educación y entrenamiento del cuidador; o de combinación. La elección depende de pronóstico, prioridades, fase, fatiga, seguridad y recursos. Un mismo objetivo puede lograrse por vías diferentes y la alternativa más normalizada no siempre es la más eficiente ni preferida.

6. ACTIVIDADES BÁSICAS DE LA VIDA DIARIA

6.1. Alimentación, comida y deglución

Alimentarse comprende preparar y llevar alimento o líquido desde el recipiente hasta la boca; comer y tragar incluyen manipularlo en la boca y conducirlo de forma segura hacia el estómago. Esta diferenciación evita atribuir al terapeuta ocupacional una competencia aislada y muestra que la ocupación integra componentes posturales, sensoriomotores, cognitivos y sociales. Se observan posición, manejo de utensilios, corte, apertura de envases, coordinación bimanual, ritmo, fatiga, conducta, seguridad y necesidad de dieta o textura prescrita.

La intervención puede incluir posicionamiento, reorganización del entorno, utensilios adaptados, superficies antideslizantes, técnicas unimanuales, graduación del esfuerzo y entrenamiento. Si existe disfagia, se actúa conforme a valoración interdisciplinar y protocolos del centro. La independencia al llevar el alimento a la boca no equivale a seguridad deglutoria.

6.2. Baño, higiene y arreglo personal

El baño exige acceso, transferencias, control postural, alcance, manipulación de grifos y productos, secuenciación, regulación de temperatura y reconocimiento del riesgo. El entorno condiciona fuertemente el desempeño: bañera, ducha a ras de suelo, mampara, espacio, suelo, iluminación y barras pueden convertir capacidad en independencia o dependencia. Se observan también cuidado de piel, cabello, boca, uñas y dispositivos personales.

La privacidad es esencial. La evaluación puede combinar entrevista y simulación si la observación directa no es adecuada. Las adaptaciones incluyen asiento de ducha, barras, esponjas de mango largo, dispensadores, grifería accesible y organización estable. El entrenamiento considera conservación de energía y prevención de caídas.

6.3. Vestido

Vestirse implica seleccionar prendas apropiadas, obtenerlas, orientarlas, colocarlas, abrocharlas y manejar calzado o dispositivos. Requiere equilibrio, movilidad, destreza, esquema corporal, praxias, visión, secuenciación y juicio. En hemiparesia suele enseñarse una secuencia compensatoria que introduce primero el miembro afectado al vestirse y lo retira al final al desvestirse, adaptándola a la situación clínica.

La intervención puede modificar postura, orden de prendas, cierres, calzado y almacenamiento; incorporar calzador largo, abotonador o pinza de alcance; y entrenar técnicas unimanuales. El objetivo no es imponer un método, sino lograr una ejecución segura, eficiente y compatible con identidad y preferencias.

6.4. Uso del inodoro, continencia y cuidado íntimo

El uso del inodoro incluye acceder, transferirse, manejar ropa, realizar higiene y reorganizarse. Continencia urinaria y fecal se puntúan de forma diferenciada en varios instrumentos. Una persona puede controlar esfínteres y necesitar ayuda física para el manejo de ropa, o ser móvil e independiente en la transferencia pero precisar un programa de continencia. Es imprescindible separar los componentes.

La valoración analiza urgencia, frecuencia, reconocimiento de señales, accesibilidad, tiempo, seguridad nocturna, ropa, dispositivos y capacidad para pedir ayuda. Las recomendaciones pueden incluir barras, elevador, silla inodoro, iluminación, ropa simplificada y rutinas programadas, coordinadas con enfermería y medicina cuando proceda.

6.5. Movilidad funcional

La movilidad funcional permite desplazarse durante las ocupaciones e incluye movilidad en cama, transferencias y desplazamiento con o sin productos de apoyo. Barthel valora transferencias, deambulación o silla de ruedas y escaleras; FIM diferencia transferencias y locomoción. La puntuación debe basarse en la ayuda real y en las reglas del instrumento, no en la apariencia del movimiento.

La Terapia Ocupacional relaciona movilidad con propósito: entrar en la ducha, alcanzar el armario, levantarse del inodoro o acceder a la cocina. Una marcha técnicamente mejor no garantiza participación si no se puede transportar un objeto, abrir una puerta o manejar superficies reales. El entrenamiento funcional integra tarea, entorno y seguridad.

7. ÍNDICE DE BARTHEL

7.1. Finalidad y estructura

El Índice de Barthel, publicado por Florence I. Mahoney y Dorothea W. Barthel en 1965, es una medida de independencia en actividades básicas vinculadas al autocuidado y la movilidad. Se desarrolló para seguir la evolución funcional de pacientes con enfermedad crónica y rehabilitación. Su difusión se debe a que es breve, comprensible y aplicable en numerosos entornos, especialmente neurología, geriatría, rehabilitación y cuidados de larga duración.

En su forma ampliamente utilizada valora diez áreas: comer, trasladarse entre silla y cama, aseo personal, uso del retrete, bañarse, desplazarse, subir y bajar escaleras, vestirse, control de heces y control de orina. Los ítems reciben ponderaciones diferentes y la puntuación total suele expresarse de 0 a 100, donde una puntuación mayor indica mayor independencia. Existen versiones con puntuación de 0 a 20 y modificaciones como la de Shah; por ello siempre debe consignarse la versión.

7.2. Administración

La puntuación debe reflejar lo que la persona hace realmente, no lo que podría hacer en condiciones ideales. Puede obtenerse por observación o por información fiable, pero la observación aporta detalles relevantes cuando se planifica tratamiento. Se registra la necesidad de ayuda humana; el uso independiente de dispositivos puede ser compatible con independencia según las reglas. La seguridad y el tiempo razonable forman parte del juicio operacional.

El periodo de referencia y la situación clínica deben mantenerse al reevaluar. En pacientes fluctuantes se evita puntuar a partir de un único momento excepcional. Si hay discrepancia entre paciente y cuidador, se contrasta mediante observación y fuentes adicionales. No se deben modificar informalmente categorías o asignar puntuaciones intermedias no previstas.

7.3. Interpretación

Una puntuación alta indica menor necesidad de ayuda en los diez dominios, pero no garantiza vida independiente. Barthel apenas cubre AIVD, cognición, comunicación, participación social, calidad de ejecución o satisfacción. Presenta posibles efectos techo en personas con limitaciones leves y puede ser poco sensible a cambios sutiles. Una persona puede alcanzar la puntuación máxima y no ser capaz de manejar medicación, cocinar, comprar o vivir sola.

Se han propuesto categorías de dependencia basadas en rangos, pero los puntos de corte varían entre autores y versiones. En oposición conviene conocer que 0 representa dependencia extrema y 100 independencia en la versión 0–100, sin convertir un punto de corte aislado en verdad universal. La interpretación más sólida utiliza puntuación total, perfil de ítems, evolución y contexto.

7.4. Ventajas y limitaciones

Entre sus ventajas figuran brevedad, amplia experiencia de uso, facilidad de comunicación y utilidad para monitorizar cambios relevantes en dependencia básica. Entre sus límites: ponderación desigual, escasa cobertura cognitiva y comunitaria, techo en pacientes leves, dependencia de definiciones operativas y riesgo de ocultar diferencias cualitativas. No sustituye a una evaluación ocupacional detallada.

8. MEDIDA DE INDEPENDENCIA FUNCIONAL

8.1. Concepto y propósito

La Functional Independence Measure (FIM), denominada en español Medida de Independencia Funcional (MIF), fue desarrollada en el contexto de la rehabilitación para proporcionar un sistema uniforme de medición de la discapacidad y de la carga de cuidados. Evalúa el grado de asistencia que necesita la persona en actividades motoras y cognitivas. Su objetivo central no es diagnosticar una enfermedad ni medir una función corporal aislada, sino cuantificar la independencia funcional y observar cambios durante el proceso rehabilitador.

La FIM consta de 18 ítems: trece motores y cinco cognitivos. Cada ítem se puntúa en una escala ordinal de siete niveles, desde asistencia total hasta independencia completa. El total oscila entre 18 y 126 puntos; cuanto mayor es la puntuación, mayor independencia. Como la escala y su sistema de formación están sujetos a requisitos de uso, la administración clínica debe seguir el manual y las condiciones de acreditación aplicables, sin reconstruir reglas a partir de resúmenes.

8.2. Dominios

Los trece ítems motores abarcan autocuidado, control de esfínteres, transferencias y locomoción. Los cinco cognitivos evalúan comprensión, expresión, interacción social, resolución de problemas y memoria. Esta estructura es una diferencia clave respecto a Barthel: FIM incorpora de manera explícita comunicación y cognición social, además de graduar con mayor detalle la ayuda.

8.3. Los siete niveles

Los niveles 7 y 6 corresponden a independencia: el nivel 7 representa independencia completa; el 6, independencia modificada, cuando se utiliza un dispositivo, se requiere más tiempo o existen consideraciones de seguridad según el manual. El nivel 5 expresa supervisión o preparación. Los niveles 4 a 1 reflejan diferentes cantidades de asistencia física, desde ayuda mínima hasta asistencia total. La puntuación se centra en la carga de ayuda, no en la belleza, normalidad biomecánica o satisfacción con el desempeño.

Esta graduación permite detectar diferencias que Barthel puede agrupar. Preparar el material, dar claves verbales, tocar para guiar o ejecutar parte de la tarea son apoyos distintos. Para puntuar correctamente hay que identificar quién realiza cada componente y qué porcentaje o cantidad de ayuda corresponde, conforme a las reglas de la FIM. Las intuiciones no sustituyen la formación.

8.4. Uso clínico e interpretación

En rehabilitación hospitalaria se utiliza habitualmente al ingreso y al alta para describir función, planificar cuidados y medir ganancia. El perfil de ítems es más informativo que el total: dos pacientes con la misma puntuación pueden distribuir la dependencia entre movilidad, autocuidado y cognición de forma muy distinta. La ganancia bruta debe interpretarse junto con estancia, estabilidad, objetivos y relevancia clínica.

La FIM presenta naturaleza ordinal: la distancia entre niveles no puede asumirse idéntica. Sumar los ítems es una convención útil, pero una diferencia de un punto no representa necesariamente la misma cantidad de cambio en todos los niveles o dominios. También puede presentar techo en personas con discapacidad leve o dificultades instrumentales no cubiertas. No evalúa de forma suficiente vida comunitaria, productividad, ocio ni satisfacción.

8.5. Diferencias con Barthel y Lawton

Barthel es más breve y se concentra en diez ABVD de autocuidado y movilidad; FIM amplía dominios, incorpora cognición y utiliza siete niveles de ayuda. Lawton valora AIVD y resulta más útil para explorar vida independiente en la comunidad. Elegir FIM porque “es más completa” no siempre es correcto: la escala adecuada es la que responde a la pregunta clínica, población, entorno y resultado esperado.

9. ACTIVIDADES INSTRUMENTALES DE LA VIDA DIARIA

9.1. Naturaleza y valor clínico

Las AIVD permiten mantener una vida autónoma en el domicilio y la comunidad. Integran tareas múltiples, decisiones, desplazamientos y manejo de objetos, información, tecnología y dinero. Su complejidad hace que sean sensibles a déficit cognitivos, visuales y ejecutivos leves, pero también que dependan intensamente del contexto. Una persona puede ser capaz de preparar una comida sencilla y no organizar un menú semanal; usar un teléfono conocido y no una aplicación nueva; pagar en efectivo y no gestionar banca digital.

La evaluación debe precisar el nivel de complejidad, la frecuencia, el estándar personal y el riesgo. “Cocina independiente” es demasiado amplio: se debe indicar si selecciona alimentos, usa calor con seguridad, controla tiempos, limpia, responde a imprevistos y prepara una dieta apropiada. En medicación importa reconocer fármacos, dosis y horarios, abrir envases, recordar tomas, detectar incidencias y solicitar renovación.

9.2. Dominios frecuentes

Uso de la comunicación: comprende teléfono, mensajería, correo y sistemas de emergencia. La tecnología cambia las demandas y puede introducir exclusión digital. Compras: exige planificar necesidades, desplazarse, localizar productos, comparar, pagar y transportar. Preparación de alimentos: combina planificación, habilidades motoras, seguridad y limpieza. Mantenimiento del hogar y lavandería: requiere organizar tareas, manejar aparatos y dosificar esfuerzo.

Transporte y movilidad comunitaria: implican planificar rutas, acceder a vehículo o transporte público, orientarse y responder a incidencias. Medicación: combina conocimiento, organización, memoria y destreza. Finanzas: exige cálculo, juicio, protección frente a fraude y manejo de diferentes medios de pago. Otras AIVD del marco actual incluyen cuidado de terceros, animales, crianza y seguridad ante emergencias.

9.3. Evaluación basada en desempeño

El autoinforme puede sobreestimar capacidad cuando existe anosognosia, deterioro cognitivo o hábitos compartidos. Las pruebas de desempeño observan la ejecución de tareas estandarizadas o reales, aportando información sobre iniciación, secuencia, seguridad y necesidad de claves. Siempre que sea posible se valora en contexto habitual o se simulan demandas relevantes. La información del cuidador se interpreta considerando posibles sesgos y sobreprotección.

No realizar una AIVD no equivale a incapacidad. Las escalas históricas reflejan roles sociales de su época y pueden penalizar a quien nunca tuvo la oportunidad de ejecutar una tarea. El terapeuta distingue “no puede”, “no sabe porque no lo ha hecho”, “no lo hace por reparto de roles” y “decide no hacerlo”. Si una actividad será necesaria tras el alta, puede evaluarse la capacidad de aprendizaje aunque no exista experiencia previa.

9.4. Riesgo y vida independiente

Las AIVD están ligadas a riesgos de gran impacto: incendios, intoxicaciones, errores de medicación, pérdidas económicas, desorientación o abandono doméstico. La evaluación no debe confundir derecho a asumir riesgos con omisión de apoyos. Se busca la alternativa menos restrictiva: entrenamiento, recordatorios, simplificación, supervisión remota, entrega de medicación, adaptación de cocina o apoyo comunitario, preservando decisión y participación.

10. ESCALA DE LAWTON Y BRODY

10.1. Origen y finalidad

La Escala de Actividades Instrumentales de la Vida Diaria de Lawton y Brody fue publicada en 1969 para valorar funciones necesarias para la vida comunitaria en personas mayores. Su finalidad es estimar capacidad o desempeño funcional en AIVD y detectar deterioro o mejoría a lo largo del tiempo. No fue diseñada específicamente para daño cerebral, aunque puede emplearse en poblaciones neurológicas si es apropiada.

La versión clásica incluye ocho dominios: uso del teléfono, compras, preparación de comidas, cuidado de la casa, lavado de ropa, uso de medios de transporte, responsabilidad respecto a la medicación y manejo de asuntos económicos. Cada dominio contiene descripciones jerárquicas de ejecución. La forma abreviada más difundida asigna un punto a independencia y cero a dependencia, con un rango total de 0 a 8, donde mayor puntuación significa mayor independencia.

10.2. Administración e interpretación

La escala puede completarse mediante entrevista con la persona y un informante, complementada con observación cuando existan dudas. Se debe conocer la versión y sus reglas, porque hay adaptaciones con puntuaciones y formulaciones diferentes. La puntuación total orienta, pero el perfil de dominios es clínicamente superior: dependencia en medicación o finanzas puede requerir intervención urgente aunque el total sea relativamente alto.

Es útil para cribado de deterioro funcional, planificación del alta y seguimiento de personas mayores. Su administración es breve. Sin embargo, la escala no analiza en profundidad calidad, tiempo, seguridad ni estrategia; sus ítems pueden mostrar techo; y algunas formulaciones originales eran diferentes para hombres y mujeres, reflejando roles de género históricos. En la práctica contemporánea deben valorarse los ocho dominios relevantes sin asumir incapacidad por sexo o rol previo.

10.3. Lawton frente a Barthel y FIM

Lawton responde a la capacidad para sostener una vida instrumental; Barthel, a dependencia en autocuidado y movilidad básica; FIM, a carga de asistencia en dominios motores y cognitivos de rehabilitación. No son intercambiables. En una persona con deterioro cognitivo leve y Barthel 100, Lawton puede detectar problemas en finanzas, medicación o transporte. En una fase aguda de ictus con dependencia total en ABVD, Barthel o FIM serán inicialmente más informativos.

11. OTROS INSTRUMENTOS ESTANDARIZADOS Y SELECCIÓN DE LA MEDIDA

Además de Barthel, FIM y Lawton, existen instrumentos que amplían o refinan la evaluación. El Índice de Katz clasifica independencia en seis ABVD: baño, vestido, uso del inodoro, transferencias, continencia y alimentación. Es breve y útil en geriatría, pero menos sensible a cambios pequeños. La Klein-Bell Activities of Daily Living Scale es una medida observacional detallada del nivel de independencia en AVD. La Kohlman Evaluation of Living Skills (KELS) explora habilidades necesarias para vivir en la comunidad. La Performance Assessment of Self-Care Skills (PASS) observa independencia, seguridad y adecuación en tareas funcionales.

La Assessment of Motor and Process Skills (AMPS) analiza calidad de habilidades motoras y de procesamiento durante tareas elegidas y requiere formación específica. La COPM identifica problemas ocupacionales priorizados por el cliente y cuantifica su percepción de desempeño y satisfacción; complementa a las escalas de dependencia. La WHODAS 2.0, vinculada a la CIF, evalúa discapacidad en dominios amplios y facilita comparación entre condiciones, aunque no sustituye al análisis detallado de AVD.

La selección considera propósito, población, entorno, propiedades métricas, sensibilidad al cambio, tiempo, formación, coste, idioma, accesibilidad y carga para el paciente. También se valora si el instrumento mide capacidad, desempeño, percepción, calidad o necesidad de asistencia. No se elige una prueba solo por ser conocida.

Una batería equilibrada puede combinar: escala funcional para cuantificar dependencia, observación de desempeño para explicar el problema, medida centrada en el cliente para establecer prioridades y evaluación de componentes relevantes. Debe evitarse duplicar instrumentos que aportan la misma información sin utilidad clínica.

12. INTERPRETACIÓN, PROPIEDADES MÉTRICAS Y LIMITACIONES

12.1. Fiabilidad, validez y sensibilidad

La fiabilidad expresa la consistencia de una medida: entre evaluadores, en diferentes momentos o entre ítems relacionados. La validez indica si las puntuaciones sustentan la interpretación pretendida. Puede analizarse contenido, estructura, relación con otras medidas y capacidad de distinguir grupos. La sensibilidad al cambio muestra si detecta modificaciones relevantes. Estas propiedades pertenecen al uso de la medida en una población y contexto, no al nombre del instrumento de manera absoluta.

Una escala fiable puede no cubrir la ocupación que importa al paciente. Una escala válida para dependencia básica puede no predecir manejo seguro de finanzas. El terapeuta debe preguntar qué constructo mide, en quién se validó, qué versión usa y si el cambio esperado está dentro de su rango sensible.

12.2. Escalas ordinales y puntuación total

Barthel, FIM y Lawton utilizan categorías ordinales. Ordenan niveles de desempeño, pero la diferencia entre categorías no equivale necesariamente a intervalos iguales. La suma ofrece utilidad práctica, aunque no debe interpretarse como una magnitud física. Subir de dependencia total a ayuda máxima puede tener impacto asistencial distinto que pasar de independencia modificada a completa, aunque ambas variaciones sean de un punto en un ítem.

El total puede ocultar perfiles. Por eso se revisan los ítems y subdominios. Una mejora total sin cambio en transferencias puede no resolver el alta domiciliaria si hay escaleras; una dependencia aislada en medicación puede ser crítica pese a un Lawton alto. La significación estadística tampoco equivale automáticamente a relevancia clínica o personal.

12.3. Efectos suelo y techo

Existe efecto suelo cuando muchos pacientes se concentran en la puntuación mínima y no se distinguen niveles graves; efecto techo cuando se agrupan en la máxima y no se detectan limitaciones leves. Barthel puede mostrar techo en personas independientes en ABVD pero dependientes en AIVD. Lawton puede resultar insuficiente para actividades instrumentales contemporáneas complejas. FIM puede no captar plenamente participación comunitaria o retorno laboral.

12.4. Cambio real y relevancia

Al interpretar una reevaluación se consideran error de medida, variabilidad clínica, condiciones de aplicación y relevancia del cambio. No debe atribuirse toda diferencia a la intervención. Fatiga, medicación, dolor, aprendizaje de la prueba, ayuda familiar o entorno pueden modificar el resultado. Se documenta si el cambio supera una diferencia esperable por error cuando se dispone de datos válidos para esa población, sin generalizar cifras de otros diagnósticos.

12.5. Fuentes de sesgo

Son frecuentes el autoinforme optimista, la sobreprotección del cuidador, el sesgo cultural, las expectativas del evaluador, la variación entre contextos y la puntuación basada en capacidad potencial. También influyen barreras de comunicación, idioma, baja visión, analfabetismo digital y roles de género. La respuesta es triangular información, observar tareas relevantes, usar intérpretes o adaptaciones accesibles y explicitar limitaciones.

12.6. Errores frecuentes de examen y práctica

• Confundir ABVD con AIVD y asignar cocina o finanzas a Barthel.
• Considerar FIM una prueba cognitiva o confundirla con el Mini-Mental.
• Interpretar puntuación máxima de Barthel como capacidad para vivir solo.
• Mezclar versiones de Barthel o Lawton sin indicarlo.
• Puntuar lo que la persona podría hacer y no lo que hace según el instrumento.
• Usar el total sin analizar ítems, riesgos y contexto.
• Asumir incapacidad cuando una tarea nunca se realizó por reparto de roles.
• Convertir una escala en diagnóstico o sustituir el juicio ocupacional.

13. INTERVENCIÓN, PRÁCTICA EN EL SAS Y TRABAJO INTERDISCIPLINAR

13.1. Objetivos y enfoques

La intervención se orienta a mejorar desempeño, participación, seguridad, satisfacción y autonomía decisional. El enfoque restaurador entrena capacidades y habilidades necesarias; el compensatorio modifica el método; la adaptación ambiental cambia objetos o espacio; y la educación mejora autogestión y apoyo. Con frecuencia se combinan. En un ictus puede entrenarse control motor a la vez que una técnica unimanual permite vestirse desde el inicio.

La práctica debe ser específica de la tarea, graduada, repetida y significativa. Los ejercicios preparatorios tienen valor si se conectan con ocupaciones. La transferencia se favorece practicando en contextos variados y resolviendo problemas reales. Los objetivos se revisan con medidas de resultado y experiencia de la persona.

13.2. Productos de apoyo y entorno

Un producto de apoyo se prescribe tras analizar persona, actividad y entorno. No se entrega solo por diagnóstico. Se prueba, ajusta y entrena; se verifica mantenimiento, aceptación y riesgo de abandono. Ejemplos: cubiertos adaptados, tabla de preparación, abotonador, calzador largo, pinza, asiento de ducha, barras, elevador de inodoro, pastillero o recordatorio. La modificación ambiental incluye organización, iluminación, contraste, eliminación de obstáculos, disposición de objetos y simplificación de interfaces.

La compensación debe preservar participación y evitar dependencia innecesaria. Un dispositivo puede aumentar independencia modificada en FIM o permitir una AIVD segura. Sin entrenamiento, puede crear nuevos riesgos. La visita domiciliaria aporta información que no aparece en sala: anchuras, alturas, rutinas, convivencia, recursos y accesos.

13.3. Conservación de energía, protección y seguridad

En fatiga, cardiopatía, patología respiratoria o dolor se enseñan planificación, priorización, pausas, postura, sedestación, reducción de pasos, respiración coordinada y organización de materiales. En artritis o lesión se aplican principios de protección articular y ergonomía. En déficit cognitivo se emplean rutinas, señalización, ayudas externas, simplificación, supervisión graduada y tecnología accesible.

La seguridad se entrena dentro de la actividad: reconocer peligro, detenerse, solicitar ayuda y responder a emergencias. El objetivo no es eliminar toda incertidumbre mediante restricciones, sino equilibrar seguridad y autonomía con apoyos proporcionales.

13.4. Cuidador y familia

El cuidador aprende técnicas de asistencia, manejo de productos de apoyo, protección propia, provisión de claves y graduación del apoyo. Se previene la sobreasistencia y se detectan sobrecarga y necesidades. El entrenamiento debe ser práctico, comprobando que puede ejecutar la ayuda de forma segura. La familia participa con consentimiento y sin desplazar las preferencias de la persona.

13.5. Aplicación en el SAS

En el Servicio Andaluz de Salud, la Terapia Ocupacional se integra en dispositivos de apoyo de Atención Primaria y en servicios de Medicina Física y Rehabilitación y áreas relacionadas. La evaluación de AVD contribuye a continuidad asistencial, alta, intervención domiciliaria y coordinación con recursos. La cartera del SSPA busca atención integral, equidad y procedimientos sustentados en evidencia. El terapeuta documenta perfil, valoración, objetivos, intervención, resultados y recomendaciones.

En hospital de agudos se priorizan estabilidad, prevención de complicaciones, ABVD esenciales, posicionamiento, productos de apoyo y planificación del alta. En rehabilitación se profundiza en recuperación, compensación y medición del cambio. En Atención Primaria y domicilio se observan rutinas reales, AIVD, barreras y cuidador. La coordinación sociosanitaria es esencial cuando persisten necesidades de apoyo.

13.6. Equipo interdisciplinar

Medicina aporta diagnóstico, pronóstico y precauciones; enfermería, información continua sobre autocuidado, continencia y educación; fisioterapia, movilidad y capacidad física; logopedia, comunicación y deglución; neuropsicología o psicología, cognición, conducta y adaptación; trabajo social, recursos y contexto; y Terapia Ocupacional integra estos datos en desempeño. La especificidad no impide solapamiento colaborativo: se acuerdan objetivos comunes y responsabilidades.

El informe de alta debe ser funcional y accionable: qué actividades realiza, ayuda necesaria, riesgos, técnica eficaz, productos de apoyo, entrenamiento del cuidador y seguimiento. Una cifra aislada no garantiza continuidad. La comparación entre ingreso y alta se acompaña de cambios clínicamente relevantes y necesidades residuales.

14. SÍNTESIS E IDEAS CLAVE PARA EL REPASO

Las AVD son ocupaciones cotidianas mediante las que la persona cuida su cuerpo y sostiene su vida doméstica y comunitaria. No pueden reducirse a movimientos: incorporan significado, elección, hábitos, cognición, entorno y participación. La autonomía decisional y la independencia funcional son conceptos relacionados, pero diferentes. La necesidad de ayuda debe describirse por actividad, tipo y contexto.

Las ABVD se orientan al cuidado corporal: alimentación, higiene, baño, vestido, inodoro, continencia y movilidad. Las AIVD sostienen vida comunitaria: comunicación, compras, comidas, hogar, lavandería, transporte, medicación y finanzas, entre otras. Las AIVD suelen deteriorarse antes y están más influidas por cognición, roles, cultura y tecnología.

La evaluación funcional parte del perfil ocupacional, formula la pregunta clínica, selecciona instrumentos, observa desempeño e integra CIF, contexto y preferencias. Capacidad describe lo posible en situación estandarizada; desempeño, lo realizado en ambiente habitual. La observación revela calidad, seguridad y estrategia; el autoinforme aporta experiencia, pero puede contener sesgos.

Barthel mide diez ABVD, suele puntuarse de 0 a 100 y a mayor puntuación corresponde mayor independencia. FIM/MIF comprende 18 ítems —13 motores y 5 cognitivos— en siete niveles, total 18–126, y cuantifica ayuda funcional. Lawton cubre ocho AIVD clásicas, habitualmente 0–8, con mayor puntuación igual a mayor independencia. Las versiones deben identificarse.

Ningún total explica por sí solo la causa, riesgo o prioridad. Se analiza perfil de ítems, efectos suelo y techo, naturaleza ordinal, contexto y relevancia personal. La intervención combina restauración, compensación, productos de apoyo, adaptación, educación y entrenamiento del cuidador, evaluando resultados en ocupaciones reales.

1. Barthel: ABVD; Lawton: AIVD; FIM: independencia motora y cognitiva.
2. Más puntuación significa más independencia en las versiones habituales de los tres instrumentos.
3. FIM tiene 18 ítems, 13 motores y 5 cognitivos, puntuados en siete niveles.
4. Lawton clásico contiene ocho dominios instrumentales.
5. Barthel no evalúa de forma suficiente cognición ni vida comunitaria.
6. Independencia con producto de apoyo no equivale necesariamente a dependencia humana.
7. Capacidad y desempeño pueden diferir por el entorno.
8. No hacer una AIVD por rol previo no demuestra incapacidad.
9. La puntuación total se completa con observación y perfil ocupacional.
10. La práctica centrada en la persona vincula medición con prioridades significativas.

15. MAPA CONCEPTUAL