1. INTRODUCCIÓN Y RELEVANCIA OCUPACIONAL

La sensibilidad permite detectar los cambios que se producen en el cuerpo y en el medio, localizar esos cambios, atribuirles cualidades y utilizar la información obtenida para orientar la conducta. En la mano, la información cutánea y propioceptiva hace posible regular la fuerza de prensión, ajustar los dedos a la forma de un objeto, reconocerlo sin mirarlo y evitar una fuente de calor o una superficie cortante. En la marcha y en las transferencias, informa sobre la posición de las articulaciones, la presión plantar y el desplazamiento del cuerpo. La sensibilidad, por tanto, no es un añadido a la motricidad: constituye una de las entradas que permiten planificar, corregir y automatizar el movimiento.

En Terapia Ocupacional interesa conocer tanto la integridad de las modalidades sensitivas como su repercusión en el desempeño. Una persona puede producir fuerza y disponer de arco articular suficiente, pero necesitar vigilar visualmente la mano para sostener una taza porque no aprecia bien la presión ni el deslizamiento; puede lesionarse al cocinar si ha perdido la sensibilidad protectora; o puede evitar el vestido y el aseo porque el roce normal de la ropa se vive como doloroso. Por ello, el examen debe responder a tres preguntas encadenadas: si el estímulo se detecta, si se discrimina e interpreta correctamente y si esa información se utiliza de manera eficaz y segura durante una ocupación.

Conviene distinguir sensación, sensibilidad, percepción y procesamiento sensorial. La sensación es la experiencia elemental producida por la activación de receptores; la sensibilidad alude a la capacidad del sistema somatosensorial para recibir y conducir información; la percepción implica seleccionar, organizar e interpretar esa información; y el procesamiento sensorial comprende mecanismos más amplios de registro, modulación, discriminación e integración. En este tema predomina la exploración somatosensorial del adulto y de la mano, aunque los principios de control del entorno, graduación del estímulo y observación funcional son aplicables a otras poblaciones.

La evaluación sensitiva es parcialmente dependiente de la respuesta de la persona. No existe una lectura directa del receptor: el examinador aplica un estímulo y solicita una indicación verbal, gestual o motora. Atención, comprensión, fatiga, ansiedad, dolor, afasia, negligencia, visión, audición y expectativas pueden modificar el resultado. Una respuesta ausente no demuestra por sí sola una lesión periférica; antes deben comprobarse la comprensión de la consigna, el estado de alerta y la posibilidad de comunicar la percepción.

2. FUNDAMENTOS NEUROFISIOLÓGICOS Y CLASIFICACIÓN DE LA SENSIBILIDAD

2.1. De la transducción a la percepción

El sistema somatosensorial transforma energía mecánica, térmica o potencialmente lesiva en actividad nerviosa. Los receptores periféricos realizan la transducción; las fibras aferentes conducen la señal; la médula espinal y el tronco encefálico la transmiten y modulan; el tálamo actúa como estación de relevo; y las áreas somatosensoriales corticales participan en la localización, discriminación e integración. La experiencia final no depende únicamente del receptor activado, sino también del tamaño de su campo receptivo, la densidad de inervación, la velocidad de adaptación, la integridad de las vías y el procesamiento central.

Los mecanorreceptores cutáneos responden a deformación de la piel. En términos funcionales, los receptores de adaptación lenta mantienen su descarga durante un estímulo sostenido y contribuyen a percibir presión, bordes y forma; los de adaptación rápida responden especialmente al inicio, al final o al cambio del estímulo y participan en la detección del movimiento sobre la piel, vibración y deslizamiento. Esta distinción ayuda a comprender por qué una prueba estática y otra en movimiento no son intercambiables y por qué la sensibilidad dinámica puede reaparecer antes durante la regeneración nerviosa.

Los nociceptores responden a estímulos potencialmente lesivos mecánicos, térmicos o químicos. Los termorreceptores informan de frío y calor dentro de márgenes no lesivos. Los propioceptores se localizan principalmente en músculos, tendones y estructuras articulares: los husos neuromusculares informan de longitud muscular y velocidad de cambio, los órganos tendinosos de Golgi de tensión, y los receptores articulares y cutáneos completan la información sobre posición y movimiento. La propiocepción funcional emerge de la integración de estas señales, no de un único receptor.

2.2. Clasificación clínica

Una clasificación clínica útil separa sensibilidad superficial o exteroceptiva, sensibilidad profunda o propioceptiva y sensibilidad cortical, combinada o discriminativa. La superficial recoge información procedente sobre todo de piel y mucosas: tacto ligero, presión superficial, dolor y temperatura. La profunda incluye posición articular, sentido del movimiento o cinestesia, vibración y presión profunda. La cortical exige integrar varias entradas primarias y atribuirles significado: estereognosia, grafestesia, discriminación de dos puntos, localización táctil, reconocimiento de textura, barognosia y extinción ante estimulación simultánea.

2.3. Vías somatosensoriales y valor localizador

El sistema de cordones posteriores-lemnisco medial conduce de forma predominante tacto discriminativo, vibración y propiocepción consciente. Las vías anterolaterales conducen especialmente dolor, temperatura y tacto grosero. La simplificación es útil para el razonamiento, pero el tacto ligero tiene representación en más de una vía y no debe emplearse aisladamente para localizar una lesión. En lesión periférica, los hallazgos suelen seguir el territorio de un nervio; en radiculopatía, un dermatoma; en lesión medular, puede aparecer un nivel sensitivo y una disociación de modalidades; y en lesión cortical pueden alterarse la discriminación, la extinción o el reconocimiento con detección primaria relativamente conservada.

La representación cortical somatosensorial es somatotópica y dedica mayor superficie a territorios con alta densidad receptiva, como labios y pulpejos. De ahí que la separación normal entre dos puntos sea mucho menor en los dedos que en el tronco. La comparación con valores normativos solo es válida si se considera la localización, la edad, el instrumento y el protocolo; un único punto de corte universal sería metodológicamente incorrecto.

3. EVALUACIÓN SENSITIVA: ENTREVISTA, EXAMEN Y PROCEDIMIENTO GENERAL

3.1. Perfil sensitivo y ocupacional

La evaluación comienza con una entrevista orientada a la ocupación. Se pregunta por inicio, evolución, distribución y cualidad de los síntomas; factores que los provocan o alivian; variación diurna; lesiones, cirugías y enfermedades relevantes; y consecuencias sobre autocuidado, descanso, trabajo, conducción, ocio y participación. Es útil pedir ejemplos concretos: caída de objetos, dificultad para abrochar, necesidad de mirar la mano, quemaduras inadvertidas, miedo a usar herramientas, molestias con determinadas texturas o despertar nocturno por hormigueo.

Los síntomas se representan en un mapa corporal. La persona puede marcar zonas de entumecimiento, hormigueo, dolor, hipersensibilidad o sensación eléctrica. El mapa permite comprobar si la distribución concuerda con un nervio periférico, una raíz, un nivel medular o un hemicuerpo, y sirve para seguir cambios. Deben registrarse lado, superficie palmar o dorsal, dedo y falange, porque expresiones generales como “sensibilidad disminuida en la mano” no permiten comparar ni razonar.

La observación aporta datos incluso antes de aplicar una prueba: protección excesiva, postura antálgica, inspección visual constante, prensión desproporcionada, objetos que resbalan, lentitud al manipular, evitación de texturas, lesiones cutáneas o sudoración alterada. Se inspeccionan piel, cicatrices, edema, color, temperatura, integridad ungueal y signos tróficos. Estos hallazgos no sustituyen la medición sensitiva, pero ayudan a identificar riesgos y a seleccionar el procedimiento.

3.2. Requisitos previos

Antes del examen se comprueba el nivel de alerta, la comprensión, la capacidad de comunicar respuestas y la integridad visual y auditiva necesaria para las instrucciones. En afasia pueden acordarse respuestas simples, como señalar una tarjeta, levantar un dedo o decir “sí/no”. Si existe negligencia, extinción, apraxia o deterioro cognitivo, se documenta porque condiciona la interpretación. También se pregunta por analgesia, sedación, frío ambiental, ejercicio reciente y dolor intenso, factores capaces de alterar la respuesta.

El entorno debe ser tranquilo, con temperatura confortable y sin distracciones. La persona se coloca estable y relajada, con la región apoyada para evitar contracciones y pistas posturales. Se retiran anillos u objetos que dificulten el acceso. Se explica que no se busca acertar y que debe responder solo cuando perciba el estímulo. Primero se demuestra la prueba en una zona sana y con visión; después se ocluye la visión mediante pantalla, posición de la extremidad o cierre de ojos, evitando convertir la oclusión en una situación angustiante.

3.3. Secuencia estandarizada

1. Definir la pregunta clínica: cribado, delimitación de una lesión, sensibilidad protectora, regeneración nerviosa, resultado de tratamiento o repercusión funcional.
2. Seleccionar la modalidad y el instrumento: no utilizar discriminación de dos puntos para medir fuerza ni monofilamentos para valorar reconocimiento cortical.
3. Demostrar y verificar la consigna: realizar ensayos visibles en zona preservada y comprobar que la persona diferencia las respuestas requeridas.
4. Impedir pistas: ocultar la visión, mantener conversación mínima, evitar ritmos previsibles y no deformar otras regiones cutáneas.
5. Aplicar estímulos comparables: misma duración, orientación y presión según el protocolo del instrumento; evitar zonas de callo, herida o edema salvo que sean el objetivo y quede registrado.
6. Aleatorizar: alternar localización y, cuando proceda, ensayos reales y simulados. En dos puntos, alternar uno y dos; en posición, variar arriba y abajo.
7. Comparar: lado afecto con contralateral y, si procede, de distal a proximal. El lado contralateral no es un control perfecto si hay neuropatía bilateral.
8. Repetir: confirmar respuestas dudosas sin fatigar ni facilitar aprendizaje de la secuencia.
9. Registrar: instrumento, modalidad, localización, postura, respuesta, umbral, síntomas provocados, ayudas y conducta observada.
10. Vincular a función: comprobar cómo el hallazgo afecta una tarea relevante y qué riesgo o adaptación genera.

Las pruebas deben comenzar en una zona donde previsiblemente la sensibilidad esté conservada para establecer la tarea y continuar hacia la zona alterada, o seguir un recorrido distal-proximal si se busca el límite del déficit. No existe una única secuencia válida para todos los casos: en una lesión nerviosa de mano interesa mapear territorios digitales; en una lesión medular se sigue un protocolo por puntos clave y dermatomas; en un ictus se compara bilateralmente y se explora extinción, discriminación y esquema corporal.

3.4. Errores que invalidan el resultado

Son errores frecuentes aplicar presión variable, mantener un ritmo fijo que la persona pueda anticipar, pedir únicamente “¿lo notas?” sin ensayos simulados, estimular sobre callosidades sin anotarlo, sujetar la falange por arriba y abajo al explorar posición, permitir que el paciente vea reflejos o movimientos del examinador, y convertir el resultado en “normal/anormal” sin consignar localización. También es incorrecto sumar pruebas heterogéneas como si midieran un mismo constructo. El monofilamento cuantifica umbral de presión; los dos puntos exploran resolución espacial; Moberg aproxima sensibilidad funcional; y la estereognosia valora reconocimiento. Pueden correlacionarse, pero no son equivalentes.

4. TACTO SUPERFICIAL Y TACTO EN MOVIMIENTO

4.1. Tacto superficial o ligero

El tacto ligero es una prueba de detección cutánea y de cribado. Puede explorarse con una torunda de algodón, un filamento fino o un pincel suave que apenas deforme la piel. Se demuestra el estímulo, se oculta la visión y se tocan puntos predefinidos de manera irregular. La persona indica cuándo lo percibe y, si el objetivo lo requiere, dónde. Se compara intensidad entre lados mediante categorías comprensibles, como igual, menor, mayor o ausente. El examen debe cubrir territorios de nervios periféricos o dermatomas relevantes, no una sucesión arbitraria de puntos.

El algodón no ofrece una fuerza calibrada, por lo que sirve para cribado y comparación cualitativa, pero no para cuantificar un umbral. Si se precisa medir la presión mínima detectable se utilizan monofilamentos. Esta distinción evita presentar una observación clínica como dato estandarizado. El tacto ligero tampoco identifica por sí solo una vía concreta, pues su información puede ascender por sistemas parcialmente redundantes.

Puede añadirse localización táctil: tras cada contacto, el paciente señala el punto tocado o el examinador mide la distancia entre el lugar aplicado y el señalado. La estimulación simultánea bilateral permite buscar extinción: la persona detecta cada estímulo por separado, pero omite uno cuando ambos se aplican a la vez. La extinción sugiere un problema atencional-perceptivo central y no debe confundirse con anestesia primaria.

4.2. Tacto en movimiento

El tacto en movimiento o roce dinámico se examina desplazando suavemente algodón o un pincel sobre la piel. La persona informa de la percepción y, si se solicita, de la dirección. Deben mantenerse constantes la longitud del recorrido, la velocidad aproximada y la presión, y evitar que el movimiento arrastre articulaciones o genere pistas. La prueba enfatiza respuestas de mecanorreceptores de adaptación rápida y ayuda a conocer la detección de un estímulo que cambia sobre la superficie cutánea.

En la mano, esta modalidad tiene relevancia funcional porque el deslizamiento inicial de un objeto y los cambios de contacto requieren respuestas rápidas para reajustar la prensión. Una persona puede detectar una presión sostenida y, sin embargo, responder con lentitud a un objeto que se desplaza. Por ello, el tacto dinámico puede observarse también durante tareas: sostener un vaso de superficie lisa, manipular monedas o buscar objetos pequeños en una bolsa. El desempeño funcional añade información, aunque introduce variables motoras y cognitivas que deben anotarse.

5. DOLOR, TEMPERATURA Y FENÓMENOS SENSITIVOS ANORMALES

5.1. Sensibilidad dolorosa

La prueba de dolor cutáneo valora la capacidad de distinguir un estímulo agudo seguro de uno romo. Se explica la diferencia, se realizan ensayos visibles y después se aplican de forma imprevisible estímulos “agudo” y “romo”, con intensidad suficiente para distinguirlos pero sin lesionar. La persona nombra la cualidad y compara lados. El material debe cumplir las normas de higiene; no se reutiliza un objeto que pueda contaminarse y nunca se busca atravesar la piel. En pacientes vulnerables es preferible un dispositivo clínico específicamente diseñado.

El resultado puede describirse como normoalgesia, hipoalgesia, analgesia o hiperalgesia. Analgesia significa ausencia de percepción dolorosa; no significa pérdida de todas las modalidades. Hiperalgesia es una respuesta de dolor aumentada ante un estímulo que normalmente es doloroso. Debe diferenciarse de alodinia, dolor provocado por un estímulo que normalmente no produce dolor, como un roce suave. La intensidad subjetiva puede medirse con una escala de dolor, pero esa puntuación no sustituye al mapa sensitivo ni identifica el mecanismo.

5.2. Temperatura

La sensibilidad térmica se explora con recipientes, tubos o dispositivos que proporcionen estímulos cálidos y fríos seguros y reproducibles. La persona responde “frío” o “caliente”. Debe comprobarse la temperatura del material, secarlo para que la humedad no añada una pista, mantener una superficie y un tiempo de contacto comparables y alternar el orden. No se utilizan extremos térmicos, especialmente cuando existe sensibilidad protectora reducida, alteración vascular, piel frágil o incapacidad para comunicar malestar.

La temperatura suele examinarse cuando el dolor está alterado, porque ambas modalidades comparten en gran medida el sistema anterolateral. Sin embargo, no deben inferirse automáticamente una de otra. En ocupaciones como cocina, baño, planchado o uso de herramientas, la pérdida térmica implica riesgo directo. El informe debe transformar el hallazgo en recomendaciones: comprobar el agua con una zona preservada o termómetro, regular el calentador, usar protección adecuada, evitar apoyarse sobre radiadores y revisar la piel.

5.3. Parestesia y disestesia

La parestesia es una sensación anormal, espontánea o evocada, que no necesariamente resulta desagradable: hormigueo, pinchazos, acorchamiento o corriente. La disestesia es una sensación anormal desagradable, también espontánea o evocada. Son síntomas positivos, a diferencia de la pérdida o disminución de sensibilidad, que son fenómenos negativos. La descripción del paciente debe conservarse en sus propios términos y luego clasificarse; no conviene convertir automáticamente todo hormigueo en dolor.

La parestesia se evalúa mediante entrevista, mapa, frecuencia, duración, intensidad, factores mecánicos y repercusión. Se pregunta si aparece en reposo, al mantener una postura, durante la noche o con una ocupación concreta. Las maniobras provocativas pueden aportar información, pero no sustituyen al examen sensitivo ni a la valoración médica. El signo de Tinel consiste en percutir suavemente el trayecto de un nervio y considerar positiva la aparición de parestesias en su distribución distal. Tras reparación nerviosa, el avance distal del punto de respuesta puede contribuir a seguir regeneración, siempre integrado con otras medidas.

6. MONOFILAMENTOS DE SEMMES-WEINSTEIN

6.1. Fundamento y utilidad

Los monofilamentos de Semmes-Weinstein son filamentos de nailon de distinto diámetro y fuerza de pandeo que permiten estimar el umbral de presión cutánea. Al aplicarlos perpendicularmente, el filamento se curva al alcanzar una fuerza característica; una vez que se ha arqueado, incrementar la presión del mango no debe utilizarse para “hacerlo más profundo”. Cada monofilamento representa un nivel de fuerza y suele identificarse mediante un valor nominal logarítmico. Así se transforma una exploración cualitativa en una medida ordinal reproducible.

Se emplean en lesiones de nervios periféricos, neuropatías, reparación tendinosa o nerviosa, mano traumática, cicatrices, diabetes y otras condiciones con riesgo de pérdida protectora. En mano son útiles para mapear territorios mediano, cubital y radial y seguir cambios. Un monofilamento aislado de 10 g se utiliza habitualmente en cribado del pie con riesgo neuropático, mientras que un juego graduado permite describir umbrales más finos. Debe evitarse trasladar sin matices un protocolo plantar al examen de la mano.

6.2. Valores e interpretación

En los juegos de uso frecuente aparecen valores nominales como 2,83, 3,61, 4,31, 4,56 y 6,65, asociados aproximadamente a fuerzas crecientes de 0,07 g, 0,4 g, 2 g, 4 g y 300 g. El código cromático y las categorías pueden variar entre fabricantes y protocolos; por ello, el informe debe consignar el número nominal o la fuerza, no únicamente “verde” o “rojo”. En una clasificación clínica habitual, el 2,83 se asocia a sensibilidad ligera dentro de límites esperables, 3,61 a tacto ligero disminuido, 4,31 a sensibilidad protectora disminuida, 4,56 a pérdida de sensibilidad protectora y 6,65 a percepción de presión profunda. Estas etiquetas son orientativas y deben interpretarse según localización, población y manual del equipo.

El valor nominal no expresa gramos de forma directa. Deriva de una transformación logarítmica de la fuerza necesaria para curvar el filamento. Esta característica amplía el rango de medida, pero también explica por qué no deben promediarse los números como si constituyeran una escala lineal. El cambio clínico debe interpretarse por categorías, fuerzas y consistencia topográfica, además de por repercusión funcional.

6.3. Procedimiento

1. Preparación: elegir puntos anatómicos y dibujarlos en una hoja de registro. La piel estará accesible, apoyada y sin tensión. Se explica y demuestra la sensación en una zona conservada.
2. Control visual: se pide cerrar los ojos o se coloca una pantalla. La persona dirá “sí” cuando note el contacto y, si el protocolo lo exige, señalará la localización.
3. Selección inicial: comenzar por el filamento definido por el protocolo. En un examen graduado suele buscarse el más fino que se detecta de forma fiable, progresando a fuerzas mayores si no hay respuesta.
4. Aplicación: apoyar el filamento perpendicularmente, evitando que resbale. Aumentar la fuerza de manera continua hasta que se curve, mantener el tiempo indicado por el fabricante y retirarlo también de forma controlada.
5. Ritmo: variar los intervalos, intercalar ensayos simulados y no indicar con la voz cuándo se toca. El paciente no debe responder por anticipación.
6. Confirmación: repetir según el protocolo. En filamentos muy finos se suelen exigir varias detecciones correctas; lo esencial es aplicar el criterio elegido de forma constante y registrarlo.
7. Progresión: si no se detecta, pasar al siguiente filamento de mayor fuerza. Si se detecta, puede confirmarse el umbral con uno menor para delimitar la mínima fuerza fiable.
8. Registro: anotar en cada punto el valor nominal mínimo detectado, no solo “presente/ausente”. Consignar callo, cicatriz, edema, dolor, duda o respuesta falsa positiva.

El filamento no se aplica sobre herida abierta ni directamente sobre una cicatriz reciente no preparada; tampoco sobre uña cuando se pretende medir piel. Las callosidades elevan el umbral y deben evitarse o describirse. Temperatura y humedad pueden modificar las propiedades del nailon; el material ha de conservarse y revisarse conforme a las indicaciones del fabricante. Tras uso repetido conviene permitir recuperación del filamento y reemplazar piezas deformadas.

6.4. Fuentes de error y alcance

Inclinar el filamento cambia la fuerza efectiva; deslizarlo añade movimiento; presionar después del pandeo prolonga el contacto pero no convierte de forma válida una prueba superficial en presión profunda; un ritmo regular facilita adivinación; y apoyar la mano del examinador cerca del punto puede ofrecer vibración o deformación cutánea. La fiabilidad aumenta cuando el examinador entrena, utiliza los mismos puntos, controla el tiempo y conserva el instrumento.

Los monofilamentos responden a “¿qué presión mínima detecta?”, no a “¿puede reconocer un objeto?”, “¿distingue dos puntos?” o “¿usa la mano con seguridad?”. Un buen umbral no garantiza discriminación cortical ni destreza; un umbral elevado no explica por sí solo una caída funcional, porque pueden coexistir debilidad, dolor, rigidez o alteración cognitiva. Por eso se complementan con discriminación de dos puntos, estereognosia, Moberg y observación ocupacional según la pregunta clínica.

7. DISCRIMINACIÓN DE DOS PUNTOS ESTÁTICOS Y EN MOVIMIENTO

7.1. Concepto e instrumentos

La discriminación de dos puntos es la capacidad para reconocer como separados dos contactos próximos. Se explora con un estesiómetro, compás de Weber, Disk-Criminator u otro instrumento que permita ajustar una distancia conocida. La medida se expresa en milímetros y representa el menor intervalo reconocido de forma fiable como dos. Depende de densidad de inervación, tamaño de campos receptivos, integridad periférica, procesamiento central y técnica de administración.

La discriminación estática aplica uno o dos puntos simultáneos sin desplazarlos. Se relaciona principalmente con información de receptores de adaptación lenta y con la densidad funcional de inervación. La discriminación en movimiento desplaza suavemente uno o dos puntos una distancia breve sobre la piel y enfatiza información dinámica de receptores de adaptación rápida. En la recuperación tras lesión nerviosa, la modalidad móvil puede mostrar percepción útil antes que la estática, pero ambas deben registrarse por separado.

7.2. Procedimiento estático

1. Apoyar la mano, demostrar uno y dos puntos con visión y acordar las respuestas.
2. Ocluir la visión. Aplicar las puntas perpendiculares, simultáneamente y con presión suficiente para producir una deformación comparable, sin dolor ni blanqueamiento excesivo.
3. Orientar los puntos de manera coherente con el eje longitudinal del dedo y mantener el lugar anatómico elegido. No apoyar primero una punta y después otra.
4. Alternar aleatoriamente ensayos de uno y dos puntos. Sin ensayos de un punto, una respuesta repetida de “dos” puede aparentar una capacidad inexistente.
5. Comenzar con una separación claramente distinguible y reducirla por pasos, o seguir el método ascendente/descendente establecido. Confirmar el umbral con varias respuestas correctas según el protocolo.
6. Registrar la distancia mínima fiable, el dedo y la zona, el instrumento, la orientación y el criterio de acierto. Comparar con lado contralateral y controles apropiados.

7.3. Procedimiento en movimiento

En la modalidad móvil se aplican uno o dos puntos y se desplazan juntos una distancia corta, habitualmente siguiendo el eje del dedo. La velocidad, longitud del recorrido y presión deben ser consistentes. El desplazamiento ha de iniciarse con ambas puntas en contacto simultáneo; si una se adelanta, el paciente puede distinguir dos por diferencia temporal y no por resolución espacial. Se alternan uno y dos, se modifica la separación y se registra el umbral mínimo reconocido con el criterio fijado.

El examinador debe conocer el manual del instrumento, pues los valores normativos y categorías dependen de método, región y edad. Los pulpejos muestran mayor agudeza que palma, antebrazo o tronco. No es correcto trasladar el punto de corte de un pulpejo a otra zona ni concluir deterioro a partir de una diferencia mínima no reproducida. La literatura ha señalado variabilidad considerable cuando no se estandarizan presión y protocolo; por eso la discriminación de dos puntos no debería ser la única medida de recuperación sensitiva.

8. ESTEREOGNOSIA Y SENSIBILIDAD FUNCIONAL DE LA MANO

8.1. Concepto y requisitos

La estereognosia es la capacidad de reconocer e identificar un objeto familiar mediante la exploración táctil, sin ayuda de la visión. Integra tacto, presión, textura, forma, tamaño, peso, propiocepción y movimientos exploratorios. Su pérdida se denomina astereognosia. Se considera una función sensitiva cortical o discriminativa, pero no es una prueba “pura” de corteza: exige sensibilidad primaria suficiente, movilidad y fuerza para explorar, comprensión de la tarea, memoria semántica y posibilidad de nombrar o seleccionar el objeto.

La exploración háptica es activa. La mano gira, comprime, desliza y compara el objeto; los dedos obtienen invariantes de forma y textura y el sistema nervioso los contrasta con representaciones almacenadas. La prueba tiene especial valor ocupacional porque reproduce una demanda cotidiana: encontrar una llave en el bolsillo, distinguir monedas, localizar un botón o reconocer una herramienta sin vigilancia visual continua. Sin embargo, si la persona no puede mover los dedos por rigidez, dolor o paresia, un fallo no demuestra astereognosia.

8.2. Procedimiento clínico

1. Comprobar previamente tacto, presión, propiocepción y capacidad motora de la mano.
2. Seleccionar objetos familiares, seguros y distinguibles por propiedades táctiles: moneda, llave, clip, botón, tornillo, lápiz o pieza similar.
3. Verificar que la persona conoce los objetos. Si existen dificultades de denominación, mostrar varias imágenes u objetos y permitir una respuesta por emparejamiento.
4. Ocluir la visión y colocar un objeto en la mano, evitando pistas sonoras. Permitir exploración activa durante un tiempo comparable.
5. Solicitar identificación y, si interesa, descripción de tamaño, forma, textura y uso. Registrar acierto, tiempo, estrategia y necesidad de pistas.
6. Comparar manos con el mismo conjunto en orden distinto, controlando aprendizaje y dominancia.

Cuando el paciente falla, se analiza el nivel del error. Si no detecta el objeto, el problema es primario; si detecta rasgos pero no integra la forma, puede existir déficit discriminativo; si reconoce su uso pero no lo nombra, debe considerarse anomia; si ignora una mitad, puede haber negligencia; si conoce el objeto con visión pero no por tacto y las modalidades primarias están conservadas, la hipótesis de astereognosia gana fuerza. Esta descomposición evita una etiqueta prematura.

8.3. Test de recogida de objetos de Moberg

El Moberg Pick-Up Test aproxima la sensibilidad funcional o gnosia táctil de la mano. Se solicita recoger objetos pequeños de uso común y depositarlos en un recipiente; se registra el tiempo y la forma de ejecución. Puede administrarse con visión y después sin visión o con ojos cerrados, según la versión. La condición sin visión aumenta la dependencia de la información somatosensorial. Deben usarse objetos, recipiente, mano, instrucciones y criterio temporal estandarizados para comparar sesiones.

Moberg integra sensibilidad, destreza, movilidad, fuerza, coordinación y reconocimiento. Esa es su fortaleza funcional y también su limitación interpretativa: un tiempo prolongado puede deberse a pérdida sensitiva, pero también a rigidez, dolor o debilidad. Conviene combinarlo con monofilamentos y una prueba discriminativa. La observación cualitativa es valiosa: exploración torpe, presión excesiva, objetos que se caen, sustitución por visión, incapacidad para nombrar o estrategia de barrido.

9. PROPIOCEPCIÓN Y CINESTESIA

9.1. Definiciones

La propiocepción es el conocimiento de la posición y del estado mecánico del cuerpo y sus segmentos. Incluye sentido de posición articular, movimiento, fuerza o esfuerzo y contribuciones cutáneas. La cinestesia es, en sentido clínico, la percepción del movimiento articular: detectar que un segmento se mueve, su dirección y, en pruebas más elaboradas, amplitud o velocidad. En algunos textos cinestesia se usa de forma amplia como sinónimo de sentido del movimiento corporal; en examen conviene precisar qué componente se ha medido.

Su importancia funcional es enorme. Permite alcanzar un objeto sin mirar continuamente, graduar trayectorias, mantener una postura, manipular dentro del bolsillo y corregir errores. Cuando está alterada, aparece dependencia visual, movimientos bruscos o imprecisos, inseguridad, dificultad para dosificar fuerza y empeoramiento marcado al cerrar los ojos. En mano, la pérdida puede comprometer precisión incluso con sensibilidad cutánea parcial; en miembro inferior aumenta el riesgo durante apoyo y transferencias.

9.2. Sentido de posición articular

Para explorar posición se sostiene el segmento por sus caras laterales, evitando sujetarlo en las superficies dorsal y palmar que indicarían la dirección por presión cutánea. Se demuestra el movimiento con visión; después se ocultan los ojos. El examinador desplaza pasivamente la falange distal unos grados hacia arriba o abajo y la persona indica la dirección o reproduce la posición con el lado contralateral. Se alterna el orden de forma imprevisible y se regresa a una posición neutra entre ensayos.

Se empieza distalmente porque la prueba es más exigente y porque las pérdidas suelen detectarse antes en dedos. Si no se reconoce, se aumenta gradualmente la amplitud o se explora una articulación más proximal. Deben evitarse el movimiento excesivamente rápido, la compresión, el roce de uñas, el sonido de la ropa y la contracción activa involuntaria. Se registra articulación, amplitud aproximada necesaria, dirección, número de aciertos y estrategias compensatorias.

9.3. Cinestesia y otras pruebas profundas

La cinestesia puede explorarse mediante movimientos pasivos lentos y mínimos, pidiendo responder en cuanto se perciba movimiento y señalar su dirección. El umbral de detección puede diferir del reconocimiento de una posición final. Otra opción funcional es reproducir con la extremidad contralateral una postura o trayectoria, aunque esa tarea añade planificación motora, imagen corporal y capacidad del lado comparador.

La vibración se valora con diapasón, frecuentemente de 128 Hz, aplicado sobre prominencias óseas. La persona indica inicio y desaparición de la sensación, comparándose ambos lados y segmentos distales-proximales. La vibración no aparece en el enunciado como epígrafe principal, pero completa la sensibilidad profunda y ayuda al razonamiento de vías. No debe confundirse el diapasón con una prueba de regeneración axonal ni con discriminación de movimiento cutáneo.

10. INTEGRACIÓN, INTERPRETACIÓN Y RAZONAMIENTO CLÍNICO

Interpretar no consiste en enumerar pruebas alteradas, sino en identificar un patrón coherente. Primero se determina si existen síntomas positivos, negativos o ambos. Después se analiza la distribución anatómica, las modalidades comprometidas, el nivel de procesamiento y la repercusión funcional. Un déficit limitado al territorio mediano orienta de forma distinta que una pérdida en guante, un nivel torácico o una alteración de hemicuerpo. La conclusión del terapeuta ocupacional es funcional y no sustituye al diagnóstico médico.

La distinción entre prueba de umbral y prueba funcional es esencial. Los monofilamentos cuantifican mínima presión detectada; la discriminación de dos puntos estima resolución espacial; la estereognosia exige reconocimiento; y Moberg observa la utilización de la sensibilidad al recoger objetos. Si mejora el umbral pero no la función, deben explorarse discriminación, dolor, destreza y estrategias. Si mejora la función sin cambio claro del umbral, pueden haber operado aprendizaje, compensación visual o adaptación.

En lesión central también se separa recepción de interpretación. Una persona que detecta tacto y posición pero no reconoce un objeto puede presentar déficit cortical; otra que no detecta las características elementales carece de información suficiente para reconocer. El examen de 2017 incluyó un caso donde la alteración del reconocimiento y de modalidades corticales se atribuyó a recepción e interpretación cortical, reforzando esta jerarquía clínica.

La interpretación debe incluir incertidumbre. Los valores normativos son dependientes de edad, región, dominancia, protocolo e instrumento. Las comparaciones bilaterales ayudan, pero enfermedades simétricas invalidan al lado “sano” como referencia. La variación entre examinadores puede superar pequeños cambios aparentes. Por eso se priorizan cambios reproducibles, topográficamente coherentes y acompañados de mejora o deterioro ocupacional.

10.1. Ejemplos de razonamiento por niveles

En una neuropatía del nervio mediano, el terapeuta puede encontrar umbral de presión elevado en pulpejos radiales, peor discriminación de dos puntos y lentitud de Moberg sin visión. La coincidencia territorial y entre constructos refuerza la existencia de una limitación sensitiva funcional. Si la fuerza también está reducida, no debe atribuirse todo el tiempo de Moberg a la sensibilidad: se observa si el paciente detecta el objeto, si lo deja caer, si no lo reconoce o si tarda en transportarlo. Cada conducta orienta hacia un mecanismo distinto y hacia objetivos diferentes.

En un ictus, el tacto ligero puede estar presente pero ser imprecisa la localización; además puede existir extinción izquierda, discriminación pobre y dificultad para integrar la mano en tareas bimanuales. El problema no se resume como “hipoestesia”: intervienen atención espacial, representación corporal y procesamiento cortical. La exploración se adapta al lenguaje, se comparan estímulos unilaterales y bilaterales y se observa si la mano queda fuera de la tarea aunque posea capacidad motora. En este contexto, aumentar únicamente la intensidad del estímulo no resolvería el déficit atencional.

En lesión medular, el objetivo puede ser identificar nivel y preservación sensitiva, pero la clasificación neurológica formal sigue estándares específicos y exige formación. Para Terapia Ocupacional, el resultado se conecta con protección de zonas insensibles, alivio de presión, transferencias, control de piel y manejo de temperatura. Una categoría neurológica no informa por sí sola de independencia: fuerza disponible, equilibrio, dolor, entorno y productos de apoyo modifican el desempeño.

En una mano con síndrome de dolor regional complejo puede coexistir alodinia al pincel, hiperalgesia, edema, rigidez, miedo y evitación. La prueba se dosifica y no se repite hasta exacerbar síntomas. Se registra no solo la detección, sino intensidad, cualidad, área, persistencia y respuesta emocional. Una intervención gradual y con control del paciente busca ampliar tolerancia y uso; interpretar el rechazo como falta de colaboración sería un error clínico.

11. REGISTRO, CALIDAD DE LA MEDIDA Y SEGUIMIENTO

El registro debe permitir que otro profesional reproduzca el examen. Se documentan fecha, motivo, estado de la piel, dolor, posición, lado, modalidad, instrumento, puntos anatómicos, control visual, orden de la prueba, criterio de respuesta y resultado. Para monofilamentos se anota el valor nominal mínimo por punto; para dos puntos, milímetros y modalidad estática o móvil; para posición, articulación y dirección; para Moberg, condición visual, mano, tiempo, errores y estrategia.

Los mapas mediante símbolos y colores son útiles si incluyen leyenda. No basta sombrear “mano”: deben constar cara, dedos, falanges y territorio. En seguimiento se reutilizan el mismo instrumento, puntos, postura e instrucciones. Si cambia el protocolo, se declara. También se registran dispositivos de apoyo, analgesia reciente, fatiga o incidencias capaces de explicar variación.

La calidad de una medida incluye fiabilidad, validez, sensibilidad al cambio y utilidad clínica. Una prueba puede ser válida para un constructo y no para otro. La discriminación de dos puntos es pertinente para resolución espacial, pero su variabilidad técnica desaconseja usarla sola. Moberg es funcional, pero no aísla la sensibilidad. Los monofilamentos son apropiados para umbral de presión, aunque la respuesta sigue dependiendo de atención y técnica. Seleccionar bien significa alinear constructo, procedimiento y decisión clínica.

El cambio mínimo observado no siempre equivale a cambio real o relevante. Debe considerarse error de medida, consistencia entre ensayos, magnitud del cambio y efecto en seguridad y desempeño. Pasar de no detectar presión protectora a detectarla puede tener mayor significado que una pequeña fluctuación dentro de una categoría preservada. La reevaluación se programa cuando pueda modificar objetivos, educación de riesgo, intensidad o alta.

12. APLICACIÓN EN TERAPIA OCUPACIONAL Y SEGURIDAD

El terapeuta ocupacional traduce el déficit a riesgo, actividad y participación. En autocuidado analiza manipulación de cierres, afeitado, higiene y temperatura del agua; en alimentación, cubiertos, vajilla y calor; en tareas domésticas, cuchillos, horno y productos químicos; en trabajo, herramientas, vibración y presión mantenida; y en ocio, costura, jardinería o tecnología. Esta observación guía objetivos relevantes para la persona.

Cuando la sensibilidad protectora está reducida, la educación es prioritaria: inspección visual de piel, higiene y secado, cuidado de uñas, control de temperatura por métodos seguros, guantes adecuados, pausas, evitar presión prolongada y revisar mangos y férulas. Se enseñan signos de alarma y cuándo consultar. La compensación visual se utiliza conscientemente, iluminando el área y manteniendo objetos dentro del campo visual, pero también se evita una dependencia innecesaria cuando la recuperación permite reeducación sensitiva.

La reeducación sensitiva se planifica según lesión, fase y pronóstico. Puede incluir localización, discriminación de texturas, reconocimiento de formas, graduación de presión y práctica funcional con visión inicialmente disponible y luego reducida. La desensibilización para hipersensibilidad utiliza estímulos tolerables, repetidos y progresivos, controlados por la persona, desde materiales suaves hacia más demandantes y desde contacto indirecto a funcional. No debe confundirse desensibilizar con provocar dolor o forzar habituación.

La intervención se coordina con medicina rehabilitadora, neurología, cirugía de mano, fisioterapia, enfermería y otros profesionales. Cambios bruscos, progresión rápida, déficit motor nuevo, lesión cutánea, signos vasculares, dolor desproporcionado o sospecha de compresión requieren comunicación. El terapeuta no emite un diagnóstico etiológico fuera de su competencia, pero sí aporta un perfil detallado de función y evolución.

En el SAS, la continuidad asistencial exige un informe comprensible entre hospital, atención primaria y domicilio. Deben figurar precauciones, capacidad real para autocuidado, necesidad de supervisión, productos de apoyo, programa doméstico y criterios de seguimiento. La meta no es normalizar una puntuación aislada, sino aumentar seguridad, autonomía y participación significativa.

13. PROCEDIMIENTO INTEGRADO E IDEAS CLAVE

1. Partir del síntoma y de la ocupación problemática; mapear territorio y riesgo.
2. Comprobar comprensión, alerta, comunicación, piel y seguridad.
3. Demostrar con visión y examinar después sin pistas, con estímulos aleatorios.
4. Explorar primero detección primaria: tacto, presión, dolor y temperatura según indicación.
5. Cuantificar umbral de presión con monofilamentos si la decisión lo requiere.
6. Valorar posición y movimiento sujetando lateralmente el segmento.
7. Examinar dos puntos estáticos y móviles con presión y simultaneidad controladas.
8. Evaluar estereognosia solo si las modalidades primarias y la exploración motora son suficientes.
9. Añadir Moberg u ocupación real para conocer sensibilidad funcional.
10. Integrar patrón anatómico, consistencia, función y evolución; documentar el procedimiento completo.

Los errores más rentables para el opositor son confundir modalidades, atribuir a una prueba un constructo que no mide, omitir la oclusión visual, aplicar presión no calibrada o interpretar una función cortical sin comprobar sensibilidad primaria. También es frecuente confundir hiperalgesia con alodinia, analgesia con anestesia y parestesia con disestesia. La precisión terminológica es parte de la competencia clínica.

14. MAPA CONCEPTUAL

La lógica del mapa es jerárquica: detectar antes de discriminar, discriminar antes de reconocer y reconocer antes de atribuir el fallo a la integración cortical. Cada resultado se conecta finalmente con una decisión de seguridad o desempeño.