1. INTRODUCCIÓN: EL EJERCICIO TERAPÉUTICO COMO HERRAMIENTA DEL FISIOTERAPEUTA DEL SAS

El ejercicio terapéutico es la ejecución sistemática y planificada de movimientos corporales, posturas o actividades físicas prescritas con la finalidad de corregir una deficiencia, restaurar la función musculoesquelética o cardiorrespiratoria, o mantener un estado óptimo de salud y bienestar. Constituye, junto con la cinesiterapia y la terapia manual, uno de los pilares fundamentales de la intervención fisioterápica, y es la herramienta que con mayor frecuencia utiliza el fisioterapeuta del Servicio Andaluz de Salud, tanto en Atención Primaria como en Atención Hospitalaria y en los distintos programas asistenciales (rehabilitación cardiaca, respiratoria, neurológica, traumatológica, suelo pélvico, geriatría, etc.).

A diferencia de la cinesiterapia pasiva, en el ejercicio terapéutico el protagonismo activo recae en el paciente, que ejecuta el movimiento con su propia musculatura, si bien puede apoyarse en resistencias manuales, mecánicas, elásticas o en el propio peso corporal. Esta participación activa es lo que permite, bien dosificada, obtener adaptaciones neuromusculares, articulares, cardiorrespiratorias y psicológicas duraderas.

Prescribir ejercicio terapéutico no consiste simplemente en indicar «unos ejercicios»: exige que el fisioterapeuta conozca en profundidad los principios fisiológicos que rigen la adaptación al esfuerzo, sepa sistematizar la sesión y el programa, sea capaz de planificar y cuantificar la carga (cuánto, cómo y con qué frecuencia) y establezca mecanismos de reevaluación que permitan progresar de forma segura y eficaz. Este es precisamente el contenido nuclear del presente tema, y una de las competencias clínicas más evaluadas en las convocatorias de Fisioterapeuta del SAS.

2. BASES FISIOLÓGICAS Y PRINCIPIOS DEL EJERCICIO TERAPÉUTICO

La eficacia de cualquier programa de ejercicio terapéutico depende de que su diseño respete una serie de principios fisiológicos universalmente aceptados. Estos principios son el fundamento teórico que permite justificar, ante un tribunal o en la práctica clínica diaria, por qué se elige una determinada carga, un determinado tipo de contracción o una determinada progresión.

• Principio de sobrecarga (overload): para que se produzca una adaptación (aumento de fuerza, resistencia o amplitud), el estímulo aplicado debe superar el umbral de exigencia habitual del sistema que se pretende entrenar. Sin sobrecarga relativa no hay estímulo adaptativo suficiente.
• Principio de especificidad (SAID, Specific Adaptations to Imposed Demands): las adaptaciones obtenidas son específicas del tipo de contracción, del grupo muscular, del rango articular y del patrón motor entrenados. El trabajo en cadena cinética cerrada no se transfiere automáticamente a gestos en cadena cinética abierta, ni el trabajo de fuerza mejora por sí solo la flexibilidad.
• Principio de individualidad: la respuesta al ejercicio varía según la edad, el sexo, el estado de forma previo, la patología de base y factores psicosociales; la prescripción debe personalizarse siempre.
• Principio de progresión: la carga debe incrementarse de forma gradual y controlada a medida que el organismo se adapta, evitando tanto el estancamiento (subestimulación) como la sobrecarga lesiva.
• Principio de reversibilidad (o de desuso): las adaptaciones conseguidas no son permanentes; si el estímulo se suspende o cae por debajo del umbral de mantenimiento, se produce una pérdida progresiva de la ganancia obtenida (desentrenamiento). Justifica la necesidad de programas de mantenimiento tras el alta.
• Principio de variedad: la introducción de variantes en ejercicios, cargas o entornos previene el estancamiento adaptativo y mejora la adherencia terapéutica.

3. TIPOS DE CONTRACCIÓN MUSCULAR Y CADENAS CINÉTICAS

La sistemática del ejercicio terapéutico exige conocer con precisión los distintos tipos de contracción muscular que se pueden solicitar al paciente, ya que cada uno tiene indicaciones, ventajas y limitaciones diferentes según la fase del proceso.

• Contracción isométrica: genera tensión muscular sin que se produzca movimiento articular ni cambio apreciable de la longitud del vientre muscular. Es especialmente útil en fases iniciales de protección, cuando el movimiento está limitado por dolor, derrame o restricción postquirúrgica.
• Contracción isotónica concéntrica: el músculo se acorta mientras vence una resistencia externa.
• Contracción isotónica excéntrica: el músculo se elonga de forma activa mientras controla o frena la resistencia. Suele tolerar y generar mayor tensión que la concéntrica para una misma carga, por lo que es especialmente relevante en el tratamiento de tendinopatías.
• Contracción isocinética: se realiza a velocidad angular constante mediante un dinamómetro isocinético, que adapta la resistencia al esfuerzo generado en cada punto del recorrido. Es una herramienta muy utilizada en la reevaluación objetiva de la fuerza.

Junto al tipo de contracción, la sistemática del ejercicio terapéutico distingue el trabajo según la cadena cinética implicada:

En cadena cinética abierta el segmento distal del miembro se mueve libremente en el espacio, sin apoyo fijo (por ejemplo, una extensión de rodilla en sedestación). En cadena cinética cerrada el segmento distal permanece fijo, generalmente en apoyo, y el movimiento se transmite a través de toda la cadena articular con cocontracción de agonistas y antagonistas (por ejemplo, una sentadilla o una prensa de piernas). La cadena mixta o frenada combina ambas situaciones a lo largo del recorrido del ejercicio.

4. SISTEMÁTICA DEL EJERCICIO TERAPÉUTICO

«Sistematizar» el ejercicio terapéutico significa ordenarlo en una secuencia lógica y reproducible, tanto a nivel de sesión como de programa completo, de manera que la intervención sea coherente, progresiva y evaluable. A nivel de sesión, la estructura clásica contempla tres fases: una fase de calentamiento o activación, orientada a preparar el sistema musculoesquelético y cardiovascular y a reducir el riesgo de lesión; una fase principal, donde se desarrolla el trabajo específico programado (fuerza, resistencia, movilidad, propiocepción, gesto funcional); y una fase de vuelta a la calma, con estiramientos suaves y disminución progresiva de la intensidad.

A nivel metodológico, existen enfoques sistematizados que organizan el trabajo activo del paciente siguiendo esquemas propios, entre los que destacan:

• Facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP/PNF): sistema de trabajo en patrones diagonales y espirales que combina técnicas como la iniciación rítmica, la combinación de isotónicos y la inversión de antagonistas, aprovechando mecanismos de facilitación neurofisiológica para mejorar fuerza, coordinación y amplitud.
• Cinesiterapia activa asistida, activa libre y activa resistida: según el grado de ayuda o resistencia externa aplicada al movimiento voluntario del paciente, permite graduar la dificultad de forma progresiva.
• Ejercicio terapéutico funcional: orientado directamente a reproducir gestos de la vida diaria, laboral o deportiva del paciente, integrando el principio de especificidad desde fases tempranas cuando la clínica lo permite.

5. MÉTODOS CLÁSICOS DE FORTALECIMIENTO PROGRESIVO

La programación de cargas de fuerza en fisioterapia se apoya, históricamente, en varios métodos clásicos que organizan la progresión de la resistencia externa a lo largo de las series de un mismo ejercicio. Su conocimiento es imprescindible tanto para la práctica clínica como para el examen tipo test.

6. PLANIFICACIÓN Y PROGRAMACIÓN DE LAS CARGAS

Planificar la carga de un programa de ejercicio terapéutico consiste en decidir, de forma justificada, qué se va a trabajar, cuánto, con qué frecuencia y cómo va a progresar a lo largo del tiempo. El modelo más utilizado para ordenar estas decisiones es el conocido como FITT-VP, que integra las variables fundamentales de prescripción de ejercicio.

La planificación debe además definir el objetivo terapéutico predominante de cada fase (control del dolor, ganancia de amplitud, fuerza, resistencia muscular, capacidad aeróbica o readaptación funcional), ya que cada objetivo exige combinaciones distintas de las variables FITT-VP.

7. CUANTIFICACIÓN DE LA INTENSIDAD

Cuantificar la intensidad del ejercicio terapéutico significa expresar, de forma objetivable y reproducible, cuánto esfuerzo relativo está realizando el paciente. Existen herramientas objetivas y subjetivas complementarias entre sí.

• Porcentaje de una repetición máxima (%1RM): el 1RM es la carga máxima que el paciente puede movilizar en un único intento manteniendo una técnica correcta. A partir de este valor se calculan porcentajes de trabajo ajustados al objetivo (por ejemplo, 40-60% para resistencia muscular, 70-85% para fuerza-hipertrofia), evitando intensidades máximas en fases iniciales o postquirúrgicas.
• Repeticiones en reserva (RIR): estima cuántas repeticiones adicionales podría realizar el paciente antes de alcanzar el fallo muscular, permitiendo ajustar la intensidad sin necesidad de testar el 1RM directamente.
• Escala de esfuerzo percibido de Borg (RPE): cuantifica de forma subjetiva la percepción del esfuerzo o de la disnea durante el ejercicio, en su versión clásica de 6-20 puntos o en la versión categorial CR-10. Es especialmente útil en rehabilitación cardiaca y respiratoria, y en pacientes con tratamiento farmacológico que altera la respuesta cronotropa (betabloqueantes), donde la frecuencia cardiaca por sí sola no refleja fielmente la intensidad real del esfuerzo.
• Frecuencia cardiaca de entrenamiento: calculada habitualmente mediante la fórmula de Karvonen a partir de la frecuencia cardiaca máxima y de reserva, se emplea sobre todo en la dosificación de ejercicio aeróbico y readaptación cardiovascular.

8. CUANTIFICACIÓN DEL VOLUMEN Y PERIODIZACIÓN

El volumen expresa la cantidad total de trabajo realizado en una sesión o en un periodo de tiempo determinado. Se cuantifica, según el tipo de ejercicio, mediante el número de series y repeticiones, el tiempo bajo tensión en trabajo isométrico, la distancia o el tiempo recorrido en ejercicio aeróbico, o la carga total desplazada (resultado de multiplicar carga por repeticiones y series).

La combinación de intensidad y volumen determina la densidad de la carga y condiciona el objetivo fisiológico predominante: cargas altas con bajo volumen tienden a priorizar la ganancia de fuerza máxima, mientras que cargas moderadas-bajas con alto volumen priorizan la resistencia muscular.

A medio y largo plazo, la programación de las cargas se organiza mediante periodización, es decir, la división del programa completo en bloques temporales (mesociclos) con objetivos predominantes distintos y progresivos:

La periodización puede plantearse de forma lineal (incremento progresivo y sostenido de la intensidad a medida que desciende el volumen) o ondulante (variación de intensidad y volumen dentro de periodos cortos, útil en pacientes con fluctuaciones sintomáticas, como el dolor crónico).

9. REEVALUACIÓN FUNCIONAL DEL PACIENTE

Ningún programa de ejercicio terapéutico puede considerarse bien programado si no incorpora reevaluaciones periódicas que permitan confirmar si la carga aplicada está siendo eficaz y bien tolerada, y decidir si procede mantenerla, aumentarla o modificarla. La reevaluación debe ser sistemática, objetiva y comparable con la valoración inicial.

• Escalas manuales de valoración de fuerza: la escala del Medical Research Council (MRC), la escala de Kendall y McCreary y la escala de Daniels y Worthingham son herramientas clásicas de valoración cualitativa/semicuantitativa de la fuerza muscular (habitualmente graduadas de 0 a 5), muy utilizadas en la reevaluación periódica.
• Dinamometría manual e isocinética: proporciona valores objetivos y reproducibles de fuerza máxima y de curvas de fuerza-velocidad.
• Tests funcionales: pruebas como el test de marcha de 6 minutos, tests de sentarse-levantarse repetidos o baterías de equilibrio y control postural, que traducen la ganancia de fuerza y resistencia en capacidad funcional real.
• Escalas de percepción subjetiva: escala de Borg/RPE, escalas de dolor (EVA) y cuestionarios de discapacidad específicos de cada región corporal.

10. PROGRESIÓN DE LA RECUPERACIÓN

La progresión de la recuperación describe cómo evoluciona el programa de ejercicio terapéutico a medida que el paciente avanza clínicamente, desde las fases más protegidas hasta la reintegración funcional completa. La tendencia actual en fisioterapia es abandonar los criterios puramente temporales («a las seis semanas se progresa») en favor de una progresión basada en criterios funcionales objetivos (criteria-based progression): control del dolor, rango articular disponible, nivel de fuerza alcanzado, estabilidad dinámica y tolerancia al gesto específico.

Un ejemplo clásico de esta lógica es la reeducación propioceptiva, que progresa desde ejercicios de reposición articular consciente en apoyo estable, hacia el trabajo en plato inestable en sedestación, y finalmente hacia el apoyo bipodal y monopodal sobre superficies inestables. Otro ejemplo es la introducción del ejercicio pliométrico, que por su elevada exigencia de impacto, velocidad y control neuromuscular se reserva siempre para las fases avanzadas del programa, nunca para las primeras semanas tras una cirugía o lesión.

11. EL FISIOTERAPEUTA DEL SAS EN LA PRESCRIPCIÓN DE EJERCICIO TERAPÉUTICO

Dentro del Sistema Sanitario Público de Andalucía, la prescripción, dosificación y progresión del ejercicio terapéutico forma parte del núcleo competencial del fisioterapeuta, tanto en Atención Primaria como en Atención Hospitalaria, integrado habitualmente en Procesos Asistenciales Integrados (PAI) y en programas específicos.

La Cartera de Servicios de Fisioterapia de Atención Primaria contempla distintas modalidades de intervención: tratamiento individualizado, tratamiento grupal (especialmente indicado en procesos prevalentes como el dolor lumbar crónico o cervicalgias mecánicas) y programas de prevención y promoción de la salud (escuelas de espalda, programas de ejercicio en mayores frágiles). El tratamiento en unidades de cuidados intensivos, por el contrario, corresponde al ámbito hospitalario, fuera de la cartera propia de Atención Primaria.

En el ámbito hospitalario y en los distintos procesos asistenciales integrados, el fisioterapeuta programa y cuantifica cargas en contextos tan diversos como la readaptación postquirúrgica traumatológica, la fisioterapia respiratoria en pacientes con EPOC, la neurorrehabilitación o los programas de suelo pélvico, aplicando en todos los casos los mismos principios de sobrecarga, especificidad, progresión y reevaluación descritos en este tema, adaptados a la fisiopatología específica de cada proceso.

12. SEGURIDAD, PRECAUCIONES Y CRITERIOS DE INTERRUPCIÓN

La programación de cargas debe integrar siempre criterios de seguridad clínica. El fisioterapeuta debe conocer las señales que obligan a modificar, detener o suspender temporalmente el ejercicio terapéutico.