1. INTRODUCCIÓN: EL DESACONDICIONAMIENTO FÍSICO

El desacondicionamiento físico es el conjunto de cambios estructurales y funcionales adversos que se producen en el organismo como consecuencia de la reducción o el cese de la actividad física habitual, ya sea por reposo en cama, inmovilización, hospitalización prolongada, enfermedad crónica o simplemente por un estilo de vida sedentario. No es un fenómeno exclusivo del paciente hospitalizado: también aparece de forma progresiva con el envejecimiento fisiológico y se acelera en presencia de enfermedad, dolor crónico o discapacidad.

Desde el punto de vista de la fisioterapia, entender el desacondicionamiento es la base para justificar clínicamente por qué el ejercicio terapéutico no es un tratamiento accesorio, sino una intervención de primera línea en prácticamente todos los procesos asistenciales del Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA): desde la rehabilitación cardiaca y respiratoria hasta la atención al paciente geriátrico frágil o al niño con patología crónica.

Un principio central que debe guiar toda la actuación del fisioterapeuta es que las respuestas y adaptaciones al ejercicio no son uniformes: dependen de la edad, el sexo, el estado hormonal, la reserva fisiológica previa y la presencia de comorbilidad. Por ello, la prescripción de ejercicio debe individualizarse siempre, ajustando tipo, intensidad, volumen y progresión a cada perfil de paciente.

2. FISIOPATOLOGÍA MULTISISTÉMICA DEL DESACONDICIONAMIENTO

La inactividad y la inmovilización afectan de forma simultánea a varios sistemas orgánicos, y el fisioterapeuta debe conocer estos efectos para justificar la urgencia de la movilización precoz y del ejercicio adaptado.

A nivel musculoesquelético, la pérdida de fuerza y masa muscular durante la inmovilización es desproporcionadamente rápida en comparación con el tiempo transcurrido, especialmente en las primeras semanas de reposo absoluto, lo que explica por qué la movilización precoz es una prioridad en cualquier proceso asistencial. A nivel cardiovascular, destaca la reducción del volumen plasmático y del retorno venoso, con la consiguiente taquicardización en reposo y la aparición de intolerancia ortostática al reiniciar la bipedestación. A nivel respiratorio, el decúbito prolongado favorece la hipoventilación de bases pulmonares y la acumulación de secreciones.

3. PRINCIPIOS GENERALES DE PRESCRIPCIÓN DEL EJERCICIO TERAPÉUTICO

Toda prescripción de ejercicio, con independencia de la población diana, se estructura sobre las mismas variables de dosificación, resumidas clásicamente en el acrónimo FITT (Frecuencia, Intensidad, Tiempo/duración, Tipo), al que se añaden el volumen total de trabajo y la progresión a lo largo del programa.

Para valorar la intensidad percibida, el fisioterapeuta dispone de escalas subjetivas como la de Borg (6-20) o la escala de esfuerzo percibido (RPE), útiles como complemento a métodos objetivos (frecuencia cardíaca, METs, umbrales ventilatorios) para adaptar la carga de forma segura, especialmente en pacientes con patología cardiovascular.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) establece recomendaciones generales de actividad física que sirven como marco de referencia para adaptar la prescripción a cada grupo de edad y situación fisiológica, tal y como se detalla en las secciones siguientes.

4. ADAPTACIONES AL EJERCICIO EN LA ETAPA INFANTIL

El sistema musculoesquelético y cardiorrespiratorio del niño presenta particularidades que condicionan la prescripción de ejercicio y que lo diferencian claramente del adulto. La presencia de cartílagos de crecimiento (fisis) obliga a extremar la precaución ante cargas de impacto repetitivo o de alta intensidad mal controladas, aunque el entrenamiento de fuerza bien supervisado es seguro y beneficioso a estas edades.

Desde el punto de vista cardiorrespiratorio, el niño presenta una respuesta ventilatoria más rápida y una menor eficiencia en la termorregulación por sudoración que el adulto, lo que exige mayor atención a la hidratación y a las condiciones ambientales durante el ejercicio. Su metabolismo energético tiende a depender en mayor medida de la vía aeróbica, con menor capacidad de tolerancia al esfuerzo anaeróbico intenso y sostenido que en el adulto joven.

• El ejercicio en esta etapa debe basarse en el juego motor variado y en actividades multihabilidad (correr, saltar, lanzar, trepar), priorizando el desarrollo de patrones de movimiento fundamentales sobre la especialización precoz.
• Las actividades de fortalecimiento óseo y muscular (juegos con carga corporal, saltos, carreras) contribuyen al desarrollo de una adecuada masa ósea pico, factor protector frente a la osteoporosis en etapas posteriores de la vida.
• En el niño con patología crónica (cardiopatía, enfermedad respiratoria, obesidad infantil) el fisioterapeuta pediátrico adapta la intensidad y supervisa la respuesta cardiorrespiratoria de forma individualizada.

5. ADAPTACIONES AL EJERCICIO EN ADULTOS JÓVENES

El adulto joven se encuentra en el momento de máxima capacidad funcional del ciclo vital: mayor VO2 máximo, mayor densidad ósea y muscular, y mejor capacidad de recuperación tras el ejercicio. Esto permite prescribir cargas de mayor intensidad y volumen, así como progresiones más rápidas que en otros grupos de edad, siempre respetando los principios de individualización y supervisión.

Un aspecto relevante en esta etapa es el tiempo de recuperación muscular: tras un ejercicio de fuerza que trabaje un mismo grupo muscular hasta el fallo o con carga elevada, se recomienda un intervalo de descanso de aproximadamente 48 horas antes de repetir el estímulo sobre ese mismo grupo, para permitir la adaptación y evitar el sobreentrenamiento.

• Es la población en la que con mayor frecuencia se prescriben programas de readaptación deportiva tras lesión (por ejemplo, ligamento cruzado anterior), combinando ejercicio analítico de cuádriceps, isquiotibiales y glúteos con reentrenamiento funcional específico del gesto deportivo.
• El cuestionario PAR-Q (Physical Activity Readiness Questionnaire) se emplea de forma habitual antes de iniciar un programa de ejercicio, con el objetivo de identificar posibles riesgos de salud previos al esfuerzo, independientemente de la edad del sujeto.
• En esta franja de edad también es frecuente el desacondicionamiento por sedentarismo laboral o por lesión musculoesquelética, más que por enfermedad sistémica, por lo que el enfoque terapéutico suele centrarse en la readaptación progresiva a la actividad previa.

6. LA MUJER Y EL EJERCICIO: CICLO MENSTRUAL, PREMENOPAUSIA Y EMBARAZO

Las fluctuaciones hormonales del ciclo menstrual (estrógenos y progesterona) modulan la respuesta al ejercicio en la mujer en edad fértil. Durante la fase folicular, el aumento de estrógenos se ha relacionado con un incremento de la laxitud ligamentosa, lo que se ha propuesto como uno de los factores que contribuyen a un mayor riesgo de lesión del ligamento cruzado anterior (LCA) en mujeres deportistas durante esta fase del ciclo, en comparación con la fase lútea.

Esta particularidad tiene implicaciones prácticas para el fisioterapeuta: en programas de prevención de lesiones deportivas en mujeres, puede ser relevante reforzar el trabajo neuromuscular y propioceptivo de rodilla, especialmente en deportes con gestos de pivotaje, desaceleración y salto.

Durante el embarazo, salvo contraindicación obstétrica, el ejercicio aeróbico moderado es seguro y recomendable: la OMS aconseja un mínimo de 150 minutos semanales de actividad aeróbica de intensidad moderada, además de ejercicios de fortalecimiento, con atención especial a la musculatura del suelo pélvico y a la adaptación postural progresiva conforme avanza la gestación. En el puerperio, el fisioterapeuta valora la recuperación de la faja abdominal, la posible diástasis de rectos y la funcionalidad del suelo pélvico antes de progresar hacia ejercicio de mayor intensidad.

• Debe evitarse el ejercicio en decúbito supino prolongado a partir del segundo trimestre por el riesgo de compresión de la vena cava.
• Se recomienda evitar deportes de contacto o con alto riesgo de caída, así como el ejercicio en condiciones de calor y humedad extremas.
• La reeducación del suelo pélvico forma parte esencial del programa de ejercicio en el postparto, tanto en partos vaginales como por cesárea.

7. LA MUJER Y EL EJERCICIO: MENOPAUSIA Y CLIMATERIO

La caída de los niveles de estrógenos propia de la menopausia acelera varios procesos relevantes para la práctica fisioterapéutica: por un lado, incrementa la velocidad de pérdida de masa ósea, elevando el riesgo de osteopenia y osteoporosis; por otro, favorece la pérdida de masa muscular (sarcopenia) y el aumento de la grasa visceral, con el consiguiente incremento del riesgo cardiovascular y metabólico.

El fisioterapeuta debe individualizar la intensidad según la presencia de comorbilidad (hipertensión, patología osteoarticular degenerativa) y progresar de forma gradual, evitando tanto la infradosificación (que no genera estímulo osteogénico ni de fuerza suficiente) como la sobrecarga brusca en una población con menor tolerancia articular.

8. EL ADULTO MAYOR: FRAGILIDAD Y PREFRAGILIDAD

El envejecimiento se acompaña de una pérdida progresiva de la reserva fisiológica de múltiples sistemas. Cuando esta pérdida supera un determinado umbral, aparece el síndrome de fragilidad, definido como la reducción multisistémica de la capacidad de reserva del organismo frente a agresiones externas (una enfermedad intercurrente, una caída, una hospitalización), lo que sitúa a la persona en riesgo de resultados adversos: dependencia, institucionalización y mortalidad.

El modelo más utilizado en la práctica clínica es el fenotipo de fragilidad de Fried (Cardiovascular Health Study), que valora cinco criterios:

El estado de prefragilidad es especialmente relevante para el fisioterapeuta, ya que representa una etapa reversible: es el momento óptimo para intervenir con ejercicio terapéutico y evitar la progresión hacia la fragilidad establecida. El concepto de sarcopenia (pérdida de fuerza y de masa/calidad muscular, con o sin afectación del rendimiento físico) está estrechamente relacionado con la fragilidad, pero no son sinónimos: la sarcopenia es uno de los componentes fisiopatológicos que contribuyen al fenotipo frágil.

9. ADAPTACIÓN DEL EJERCICIO AL ADULTO MAYOR PREFRÁGIL Y FRÁGIL

La evidencia actual señala que el tipo de ejercicio más beneficioso en el anciano frágil y prefrágil es el denominado entrenamiento multicomponente, que combina en un mismo programa varios tipos de estímulo: ejercicio aeróbico, entrenamiento de fuerza, trabajo de equilibrio y flexibilidad. Este enfoque integrado obtiene mejores resultados sobre la capacidad funcional global que el trabajo de un único componente de forma aislada.

• Fuerza: el trabajo de fuerza progresiva, incluso con cargas bajas al inicio, es seguro y eficaz para contrarrestar la sarcopenia; la progresión debe ser gradual y muy individualizada, nunca agresiva, dado el menor margen de reserva fisiológica de esta población.
• Equilibrio: ejercicios específicos de control postural y reacciones de equilibrio, fundamentales en la prevención de caídas.
• Aeróbico: actividad de intensidad baja-moderada con progresión lenta, ajustada a la tolerancia individual y a la comorbilidad cardiovascular.
• Flexibilidad: mantenimiento del rango articular funcional para las actividades de la vida diaria.

Un principio fundamental en esta población es que la detección precoz de la fragilidad debe ir seguida de una intervención temprana, y no de un abordaje tardío: cuanto antes se inicia el entrenamiento multicomponente tras identificar la prefragilidad, mayor es la probabilidad de revertir o enlentecer el deterioro funcional.

La prevención de caídas en el adulto mayor es uno de los objetivos prioritarios del fisioterapeuta como agente de salud, e integra de forma simultánea varios frentes de actuación: el asesoramiento sobre adaptaciones y peligros del entorno domiciliario y el calzado, el entrenamiento específico de fuerza y equilibrio, y la educación sanitaria dirigida al propio paciente y a su entorno cuidador.

10. VALORACIÓN FUNCIONAL Y HERRAMIENTAS DE CRIBADO

Antes de prescribir cualquier programa de ejercicio, el fisioterapeuta debe realizar una valoración funcional que combine cribado de riesgo, medición de la capacidad física y evaluación de la funcionalidad para las actividades de la vida diaria.

En el ámbito de la rehabilitación cardiaca, la capacidad funcional obtenida en la prueba de esfuerzo permite estratificar el riesgo del paciente: una capacidad funcional superior a 7 METs en ergometría se considera, en general, indicativa de bajo riesgo, lo que condiciona el tipo de supervisión y la intensidad inicial del programa de ejercicio.

Para valorar la independencia funcional del paciente geriátrico en su entorno comunitario, las actividades instrumentales de la vida diaria (AIVD), evaluadas mediante la escala de Lawton, aportan información más sensible que las actividades básicas, ya que reflejan tareas complejas (manejo de dinero, uso del teléfono, preparación de comidas) necesarias para vivir de forma autónoma.

11. EL PAPEL DEL FISIOTERAPEUTA DEL SAS

Dentro del Sistema Sanitario Público de Andalucía, el fisioterapeuta interviene sobre el desacondicionamiento físico en distintos niveles asistenciales, con funciones específicas en cada uno de ellos.

• Atención Primaria: promoción de la actividad física y de hábitos posturales saludables en la población general, cribado de fragilidad en el adulto mayor y programas comunitarios de ejercicio y prevención de caídas.
• Atención Hospitalaria: movilización precoz del paciente encamado o crítico, prevención del desacondicionamiento asociado a la hospitalización, y programas específicos como la rehabilitación cardiaca o respiratoria tras eventos agudos.
• Atención Domiciliaria: intervención sobre pacientes con dificultad de desplazamiento a un centro sanitario, con especial atención a mantener la capacidad funcional residual y prevenir el deterioro por inmovilización en el propio domicilio.

En todos los niveles asistenciales, el fisioterapeuta actúa como agente de salud, no solo aplicando técnicas, sino también educando al paciente y a su entorno sobre la importancia de mantener la actividad física como herramienta preventiva y terapéutica frente al desacondicionamiento, adaptando siempre el mensaje y la prescripción al momento del ciclo vital de cada persona.

12. SEGURIDAD, PRECAUCIONES Y CONTRAINDICACIONES

La prescripción de ejercicio terapéutico exige un conocimiento preciso de las situaciones en las que debe modificarse, posponerse o contraindicarse la actividad física, con especial atención en las poblaciones más vulnerables.

En pacientes con patología cardiovascular, la Escala de Borg y la prueba de conversación deben entenderse como herramientas complementarias, nunca sustitutivas, de un método objetivo de determinación de la intensidad del ejercicio aeróbico (frecuencia cardíaca de entrenamiento, METs). El fisioterapeuta debe combinar siempre ambos enfoques para garantizar una dosificación segura y eficaz.