1. MARCO FUNCIONAL: QUÉ SIGNIFICA REHABILITACIÓN INTERVENCIONISTA

1.1. El procedimiento es un medio, no el resultado

La rehabilitación intervencionista integra procedimientos mínimamente invasivos dentro de un plan cuyo resultado final se mide en términos de función. No consiste en «hacer infiltraciones», sino en identificar una estructura o un mecanismo razonablemente relacionado con la limitación del paciente, escoger una técnica con una relación beneficio-riesgo favorable y utilizar la ventana analgésica o antiinflamatoria obtenida para recuperar actividad y participación. Esta manera de pensar encaja con la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF, OMS 2001): el dolor, la debilidad o la restricción articular son deficiencias; la dificultad para caminar, alcanzar, vestirse o permanecer sentado son limitaciones de actividad; y la pérdida de trabajo, deporte o cuidados familiares son restricciones de participación.

El mismo descenso de la intensidad del dolor puede tener un valor clínico muy diferente según lo que permita hacer después. Una infiltración subacromial que reduce temporalmente el dolor pero no modifica la tolerancia a la carga ni permite progresar en un programa de ejercicio ha conseguido un efecto sintomático, no necesariamente un resultado rehabilitador. Por el contrario, una reducción modesta del dolor que permite dormir, mover el hombro, cargar progresivamente y volver al trabajo puede representar un resultado funcional relevante. Por eso debes aprender a formular antes del procedimiento una hipótesis de mecanismo, una diana anatómica y un objetivo funcional verificable.

La SERMEF incluye de forma explícita en su formación de actualización las técnicas de infiltración, los bloqueos nerviosos y la radiofrecuencia, y ECOSERMEF sitúa la ecografía como herramienta diagnóstica y de apoyo al intervencionismo en Medicina Física y Rehabilitación. Este encuadre profesional es importante para la oposición: el intervencionismo no es un bloque ajeno a la especialidad, sino una herramienta que se integra en la evaluación funcional, el ejercicio, la educación, la ortesis, la terapia ocupacional y el resto del programa rehabilitador.

1.2. Tres finalidades: diagnóstica, pronóstica y terapéutica

Una misma familia de procedimientos puede cumplir finalidades distintas. Un bloqueo diagnóstico intenta determinar si una estructura contribuye de forma relevante al dolor; un bloqueo pronóstico estima la probabilidad de respuesta a una intervención posterior, como la radiofrecuencia de ramas mediales; y un procedimiento terapéutico persigue alivio o recuperación funcional. Confundir estas finalidades conduce a errores de interpretación. Una respuesta breve a un anestésico local puede apoyar una hipótesis sin demostrar que repetir indefinidamente el bloqueo sea un tratamiento durable. Del mismo modo, una imagen degenerativa no identifica por sí sola el generador del dolor y no sustituye a la selección clínica.

Esta distinción es especialmente importante en el raquis. Las guías de consenso para dolor facetario lumbar y cervical consideran los bloqueos de ramas mediales más predictivos de respuesta a radiofrecuencia que la simple infiltración intraarticular facetaria. NICE NG59 mantiene el principio de realizar denervación por radiofrecuencia lumbar solo tras respuesta positiva a un bloqueo diagnóstico de rama medial. El examen puede intentar que el opositor salte directamente desde «artrosis facetaria en RM» a «radiofrecuencia»: ese salto es incorrecto.

2. SELECCIÓN DEL PACIENTE, OBJETIVO Y CONSENTIMIENTO

2.1. Preguntas que deben resolverse antes de pinchar

La selección comienza antes de elegir aguja, fármaco o guía de imagen. Debes responder: qué estructura se pretende tratar, qué mecanismo se intenta modificar, qué limitación funcional justifica el procedimiento, qué alternativas existen, qué intervención previa se ha realizado y cómo se medirá la respuesta. En una tendinopatía degenerativa, por ejemplo, una infiltración no sustituye a la dosificación de carga. En una artrosis de rodilla, el tratamiento inyectable no desplaza al ejercicio terapéutico, control ponderal cuando procede, educación y tratamiento farmacológico racional. En dolor facetario, la radiofrecuencia no se utiliza como consecuencia automática de una resonancia.

El objetivo debe expresarse en términos observables. Son mejores objetivos «caminar treinta minutos con una tolerancia suficiente para completar el programa», «recuperar el rango necesario para vestirse» o «reducir el dolor nocturno que impide el ejercicio» que el genérico «quitar dolor». Para registrar el resultado pueden emplearse escalas de dolor, instrumentos específicos —WOMAC/KOOS en rodilla, DASH/QuickDASH en miembro superior, ODI en lumbar, NDI en cervical— y medidas funcionales simples. El instrumento se selecciona por la patología y por el objetivo; ninguno convierte por sí mismo un procedimiento en eficaz.

2.2. Información y consentimiento

El consentimiento informado debe incluir la finalidad diagnóstica o terapéutica, la técnica propuesta, alternativas razonables, posibilidad de beneficio incompleto o transitorio y complicaciones relevantes. En infiltraciones deben explicarse, según el procedimiento, dolor postpunción, sangrado, infección, reacción vasovagal, hiperglucemia tras glucocorticoide, cambios cutáneos locales, lesión tendinosa, lesión nerviosa y toxicidad por anestésicos locales. En radiofrecuencia se añaden disestesias o dolor neurítico transitorio, lesión de estructuras no diana, quemadura, infección y posibilidad de fracaso o recurrencia por regeneración neural.

La decisión compartida es especialmente importante cuando la evidencia es heterogénea. El PRP es un ejemplo: su composición no es uniforme y su eficacia varía según indicación, preparación y comparador. No es correcto presentarlo como «regenerativo» en sentido garantizado. En artrosis de rodilla hay consensos europeos que apoyan su uso en escenarios seleccionados tras fracaso conservador, mientras otras guías han sido más restrictivas. La información al paciente debe reflejar esa incertidumbre y también el coste o acceso cuando sean relevantes.

2.3. Contexto de anticoagulación, diabetes y cirugía próxima

Las terapias intraarticulares no obligan a suspender de manera automática el tratamiento antitrombótico. EULAR 2021 considera que la terapia intraarticular no está contraindicada en personas con trastornos de la coagulación o tratamiento antitrombótico salvo que el riesgo hemorrágico individual sea alto. La guía ASRA/AAPM/ASIPP/IPSIS publicada definitivamente en 2026 añade recomendaciones específicas para infiltración articular y permite mantener warfarina estable y controlada en escenarios apropiados. Esto no significa que todos los bloqueos profundos o procedimientos raquídeos tengan el mismo perfil: la profundidad, compresibilidad del lugar, proximidad neurovascular y consecuencias de un hematoma cambian el riesgo y obligan a seguir la guía antitrombótica correspondiente.

En diabetes, la infiltración intraarticular de glucocorticoides puede provocar hiperglucemia transitoria. EULAR 2021 recomienda informar especialmente a quienes tienen control subóptimo y vigilar glucemia en los días posteriores; la guía conjunta ASRA 2026 recomienda monitorización cuidadosa durante al menos 48 horas y hasta normalización. En una articulación prevista para prótesis, la proximidad temporal de una infiltración con corticoide al reemplazo puede aumentar el riesgo de infección; la guía ASRA 2026 aconseja evitar infiltración dentro de los tres meses previos cuando sea posible, con especial cautela en el periodo más próximo y discusión con el equipo quirúrgico.

3. SEGURIDAD, CONTRAINDICACIONES Y PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES

3.1. Contraindicaciones: absolutas, relativas y dependientes de la técnica

Las contraindicaciones deben razonarse por mecanismo. Son contraindicaciones mayores la infección en el trayecto de punción, la sospecha de artritis séptica para una infiltración terapéutica con corticoide, la alergia relevante a los componentes cuando no exista alternativa segura y la ausencia de consentimiento. En presencia de articulación caliente, derrame y sospecha infecciosa, la prioridad es el diagnóstico mediante aspiración y estudio adecuado, no «probar un corticoide». La bacteriemia o infección sistémica activa obliga a posponer la mayoría de procedimientos electivos.

Son situaciones relativas o que requieren adaptación: coagulopatía, tratamiento antitrombótico, diabetes descompensada, inmunosupresión, embarazo, prótesis articular, cirugía próxima, material implantado, alteraciones anatómicas severas, incapacidad para colaborar y exposición previa repetida a glucocorticoides. En radiofrecuencia deben considerarse además dispositivos eléctricos implantados y la anatomía específica del objetivo. El riesgo se modifica por el tipo de técnica, no por el nombre genérico de «intervencionismo».

3.2. Asepsia y prevención de infección

EULAR 2021 establece que debe utilizarse técnica aséptica siempre que se realice terapia intraarticular. Las guías de control de infección de ASRA para anestesia regional y medicina del dolor refuerzan preparación cutánea, higiene de manos, barreras y manejo estéril adaptado al procedimiento. La ecografía no reduce la necesidad de asepsia; añade elementos que también deben controlarse, como la cobertura del transductor, el gel estéril y el contacto con la aguja. La repetición de la punción, el tránsito de la aguja por piel afectada o la contaminación del material son fallos de proceso prevenibles.

La frecuencia de infección tras una infiltración es baja, pero la baja frecuencia no permite relajar la técnica. La artritis séptica es una complicación potencialmente devastadora. El paciente debe conocer los signos de alarma posteriores: fiebre, dolor progresivamente intenso, eritema, calor, tumefacción marcada, deterioro sistémico o déficit neurológico nuevo tras un bloqueo.

3.3. Riesgos vasculares y neurológicos

La ecografía permite identificar vasos con modo B y Doppler, pero no elimina el riesgo de punción vascular ni de inyección intravascular. La aguja debe mantenerse visualizada siempre que sea posible y la inyección debe realizarse de forma fraccionada, con vigilancia de resistencia y distribución del líquido. En procedimientos próximos a nervios, el objetivo no es penetrar el nervio sino depositar el inyectable en el plano perineural o interfascial previsto. Dolor eléctrico intenso, parestesia persistente o resistencia anormal obligan a detener y reevaluar.

3.4. Toxicidad sistémica de anestésicos locales: LAST

La toxicidad sistémica por anestésicos locales (LAST) es infrecuente pero potencialmente mortal. Puede aparecer por inyección intravascular, absorción sistémica excesiva o error de dosis. Las manifestaciones neurológicas pueden preceder a las cardiovasculares, pero la presentación no siempre sigue una secuencia clásica. El principio de seguridad es usar la menor dosis eficaz, aspiración y administración fraccionada cuando corresponda, monitorización adecuada al procedimiento y disponibilidad de recursos de reanimación. ASRA mantiene como referencia su checklist de LAST 2020, actualmente en revisión para una actualización prevista en 2027.

En una unidad que realiza bloqueos con cantidades clínicamente relevantes de anestésico local debe existir preparación para reconocer y tratar LAST, incluyendo acceso inmediato al algoritmo y a emulsión lipídica. No necesitas memorizar en este tema una receta universal de dosis: las dosis máximas dependen del agente, concentración, aditivos, vascularización, edad, comorbilidad y peso, y deben verificarse en ficha técnica y protocolos vigentes.

4. ECOGRAFÍA INTERVENCIONISTA: SONOANATOMÍA Y TÉCNICA DE AGUJA

4.1. Qué aporta realmente la ecografía

La ecografía intervencionista permite identificar en tiempo real tendones, músculos, bursas, nervios, vasos, cortical ósea, recesos articulares y planos fasciales, y seguir la progresión de la aguja y la distribución del inyectable. Su gran ventaja no es «ver mejor» de forma abstracta, sino relacionar anatomía, dinámica y procedimiento en el mismo acto. Permite comprimir una vena, activar un músculo, movilizar un tendón, detectar flujo con Doppler y cambiar el trayecto de la aguja antes de lesionar una estructura.

La precisión de una infiltración depende de articulación, vía y experiencia. EULAR 2021 concluye que, si está disponible, la guía de imagen —por ejemplo ecografía— puede utilizarse para mejorar precisión; también advierte que los resultados clínicos no son necesariamente superiores en todas las articulaciones frente a una técnica por referencias anatómicas bien realizada. La guía ASRA 2026 sobre corticoides musculoesqueléticos añade que la ecografía aumenta la precisión y reduce el dolor procedimental en varias localizaciones. Debes retener esta formulación: mayor precisión no equivale automáticamente a mayor eficacia clínica.

4.2. Selección del transductor y optimización

Para estructuras superficiales se utiliza habitualmente transductor lineal de alta frecuencia; para objetivos profundos puede requerirse menor frecuencia y, según la región, transductor convexo. El principio físico es una compensación: aumentar frecuencia mejora resolución espacial pero reduce penetración. La profundidad, el foco y la ganancia se ajustan para que la diana ocupe una proporción útil de la pantalla. La imagen debe interpretarse con orientación anatómica constante; invertir derecha-izquierda de forma inadvertida es un error de seguridad.

La anisotropía es especialmente relevante en tendón y nervio. Un tendón puede parecer hipoecoico si el haz no incide perpendicularmente y simular tendinopatía o rotura. Antes de pinchar hay que dominar la imagen diagnóstica del objetivo. La aguja también es anisotrópica: su visibilidad empeora cuanto mayor es el ángulo entre aguja y haz. Modificar el ángulo del transductor, emplear técnicas de beam steering cuando estén disponibles o elegir un trayecto más paralelo al transductor puede mejorar la visualización.

4.3. In-plane y out-of-plane

No existe una superioridad universal: la técnica depende del objetivo y la anatomía. Sin embargo, en zonas de alto riesgo el principio es visualizar de forma inequívoca la punta, no solo una parte de la aguja. El movimiento «hydrolocation» con pequeñas cantidades de líquido puede confirmar el plano cuando está indicado, pero tampoco sustituye a una localización anatómica correcta.

4.4. Doppler y mapa de seguridad

Antes de avanzar hacia una diana profunda o neural debe revisarse el trayecto con Doppler cuando exista posibilidad vascular relevante. Esto es fundamental, por ejemplo, en región cervical, axila, hueco poplíteo, región inguinal o alrededor de nervios que acompañan vasos. El Doppler tiene limitaciones: un ajuste inadecuado de escala o ganancia puede ocultar flujo lento, y la presión del transductor puede colapsar venas. La ausencia de señal no debe interpretarse como garantía absoluta de ausencia vascular.

5. FARMACOLOGÍA: ANESTÉSICOS LOCALES, CORTICOIDES Y OTROS INYECTABLES

5.1. Anestésicos locales

Los anestésicos locales bloquean de manera reversible los canales de sodio dependientes de voltaje y reducen la propagación del potencial de acción. En rehabilitación intervencionista se utilizan para analgesia del procedimiento, bloqueos diagnósticos o pronósticos y bloqueos terapéuticos. Entre los agentes habituales están lidocaína y mepivacaína, de duración intermedia, y bupivacaína y ropivacaína, de acción más prolongada. La elección depende de finalidad, duración deseada, localización y perfil de seguridad.

La respuesta al anestésico debe interpretarse de acuerdo con la finalidad. En un bloqueo diagnóstico, la duración esperada del agente forma parte de la interpretación, pero no debe convertirse en una prueba matemática rígida si el cuadro clínico no es congruente. La sedación excesiva, el reposo forzado tras el bloqueo o la infiltración simultánea de múltiples estructuras pueden generar falsos positivos al impedir probar las actividades que habitualmente desencadenan el dolor.

Los anestésicos locales no son biológicamente inertes. Existe preocupación por toxicidad neural, muscular y condral dependiente de concentración, exposición y agente. Por ello debe evitarse la exposición innecesaria y se selecciona la menor cantidad compatible con el objetivo. La bupivacaína tiene especial relevancia en LAST por su cardiotoxicidad relativa. En una pregunta de examen puede aparecer la tentación de considerar que «más duración» equivale a «mejor»: en un bloqueo diagnóstico puede ser justo lo contrario si impide discriminar el efecto temporal esperado.

5.2. Glucocorticoides

Los glucocorticoides infiltrados reducen mediadores inflamatorios y pueden producir alivio de dolor y mejoría funcional a corto plazo en escenarios seleccionados. La evidencia no respalda convertirlos en tratamiento repetitivo automático. La guía conjunta ASRA/AAPM/ASIPP/IPSIS, publicada de forma definitiva en 2026, concluye que las infiltraciones articulares con corticoide suelen proporcionar alivio durante semanas a pocos meses y que dosis menores pueden ser tan eficaces como dosis mayores en determinadas articulaciones. También enumera riesgos como hiperglucemia, supresión suprarrenal, efectos perjudiciales sobre cartílago, reducción de densidad mineral ósea y riesgo de infección posoperatoria.

Las preparaciones pueden ser particuladas o no particuladas y diferir en solubilidad y duración. En procedimientos próximos a estructuras neurovasculares, especialmente en determinados abordajes espinales, el tipo de corticoide tiene implicaciones de seguridad que exceden una simple comparación de potencia. La regla útil es no trasladar automáticamente un preparado y una dosis desde una articulación periférica a una técnica raquídea.

El corticoide tampoco debe infiltrarse directamente dentro de un tendón degenerado como si se tratara de una bursa. La infiltración peritendinosa o en vaina tiene indicaciones concretas, pero la inyección intratendinosa puede comprometer la integridad del tejido. En tendinopatías como la epicondilalgia lateral, el beneficio del corticoide tiende a ser más rápido y de menor duración, y puede asociarse a peores resultados o recurrencias frente a estrategias activas a más largo plazo.

5.3. Ácido hialurónico

El ácido hialurónico intraarticular se utiliza como viscosuplementación, especialmente en artrosis. La evidencia y las guías no son uniformes. EULAR 2021 recoge que en artrosis de rodilla puede ser eficaz con un tamaño de efecto relativamente pequeño y selección de pacientes no bien definida. AAOS 2021, en cambio, no recomienda su uso rutinario para artrosis sintomática de rodilla. Esta discrepancia es material de examen: no debes presentar como hecho universal ni «no sirve» ni «es tratamiento estándar». La recomendación depende de la guía, la población y el contexto.

5.4. Suero, dextrosa y otros inyectables

El suero fisiológico puede utilizarse como diluyente, control en ensayos, hidrodisecante o componente de determinados procedimientos, pero no es un placebo biológicamente perfecto en todas las infiltraciones. La dextrosa hipertónica se utiliza en técnicas de proloterapia y la dextrosa a bajas concentraciones en algunas técnicas de hidrodissección perineural, con evidencia variable según indicación. No debe mezclarse todo bajo la etiqueta «regenerativo». La indicación, concentración, plano anatómico y evidencia son distintos. Cuando la guía no establece un beneficio sólido, el tema debe declararlo en vez de convertir una práctica extendida en recomendación.

6. INFILTRACIONES DE PARTES BLANDAS

6.1. Bursa, vaina, interfase y tejido muscular

Las infiltraciones de partes blandas incluyen bursas, vainas tendinosas, entesis, planos peritendinosos, fascias, puntos gatillo, cicatrices dolorosas, quistes y colecciones. La primera exigencia es localizar con precisión el compartimento. Una «infiltración de hombro» o «de cadera» es una descripción insuficiente: hay que distinguir subacromial-subdeltoidea, glenohumeral, acromioclavicular, vaina del bíceps, trocantérica, iliopsoas, etc.

En bursitis o tenosinovitis, la ecografía permite confirmar distensión, engrosamiento sinovial, hiperemia y relación con el tendón. La aspiración puede ser diagnóstica o terapéutica. Si existe sospecha de infección o cristales, el líquido obtenido debe procesarse según la pregunta clínica; no se debe infiltrar corticoide antes de excluir un proceso séptico cuando este es plausible.

6.2. Tendón: la diana no es el interior del tendón por defecto

La tendinopatía crónica es predominantemente un proceso de desorganización de matriz y alteración de carga, no una simple inflamación. El tratamiento de base sigue siendo la gestión de cargas y el ejercicio progresivo. Las infiltraciones pueden tener un papel como coadyuvante en indicaciones específicas, pero el procedimiento debe respetar la anatomía. La infiltración con glucocorticoide alrededor de un tendón puede ofrecer alivio en ciertas tenosinovitis o bursopatías; la inyección dentro del tendón aumenta preocupación por debilitamiento y rotura. En tendones sometidos a alta carga —Aquiles, rotuliano— esta precaución tiene especial importancia.

6.3. Lavado de calcificaciones

En tendinopatía calcificante del manguito rotador, el lavado percutáneo ecoguiado o barbotage puede indicarse cuando la clínica persiste pese a tratamiento inicial adecuado y la calcificación es accesible. La guía JOSPT 2025 de tendinopatía del manguito recomienda el lavado calcificante para reducir dolor y discapacidad en cuadros refractarios. La técnica no debe confundirse con una infiltración subacromial simple: el objetivo es fragmentar/aspirar material calcificado mediante aguja bajo control ecográfico, con manejo posterior del componente bursal según el caso.

6.4. Quiste de Baker

El quiste poplíteo o de Baker suele comunicar con la articulación y refleja patología intraarticular subyacente. La aspiración ecoguiada puede aliviar síntomas en pacientes seleccionados, pero la recidiva no es excepcional si persiste la causa articular. Antes de puncionar debe diferenciarse de aneurisma, trombosis venosa, masa sólida u otras lesiones. La relación con arteria poplítea, vena y nervio tibial convierte la ecografía en una herramienta especialmente útil. El examen de 2021 preguntó de forma directa que la sonda puede orientarse longitudinal o transversalmente durante la técnica.

6.5. Puntos gatillo y punción seca

En síndrome de dolor miofascial pueden utilizarse punción seca o infiltración de punto gatillo. La evidencia comparativa entre sustancias es limitada y parte del beneficio puede depender del propio estímulo mecánico. La técnica debe integrarse con corrección de factores perpetuadores, ejercicio, sueño, carga y educación. No es razonable convertir una respuesta transitoria a múltiples sesiones de punción en una estrategia indefinida sin ganancia funcional.

7. INFILTRACIONES ARTICULARES Y PERIARTICULARES

7.1. Principios generales

La infiltración intraarticular se utiliza en artritis inflamatoria con articulaciones residualmente activas, exacerbaciones dolorosas con sinovitis/derrame, artrosis sintomática seleccionada y otras condiciones concretas. No debe confundirse aspiración con infiltración: una articulación con derrame puede requerir primero aspiración diagnóstica. La presencia de sangre, pus, cristales o aspecto inflamatorio modifica la conducta.

La precisión varía con la articulación. La cadera es profunda y próxima a estructuras vasculonerviosas, por lo que la guía de imagen tiene gran valor. En rodilla, ciertas vías por referencias anatómicas pueden alcanzar elevada precisión en manos entrenadas, aunque la ecografía facilita confirmación y aspiración. En pequeñas articulaciones, la guía puede ser especialmente útil cuando existe deformidad.

7.2. Qué esperar de un corticoide intraarticular

El mensaje más estable entre guías es el beneficio a corto plazo. En artrosis de rodilla, AAOS 2021 considera que los glucocorticoides intraarticulares pueden proporcionar alivio temporal. EULAR 2021 los contempla para exacerbación aguda del dolor, sobre todo con derrame. La guía ASRA 2026 confirma que el beneficio típico se concentra en semanas o pocos meses. Esto significa que una infiltración puede ser razonable para crear una ventana que permita caminar, entrenar fuerza o recuperar movilidad, pero no debe presentarse como modificadora de la artrosis.

La repetición debe basarse en respuesta previa, alternativas, comorbilidad, fármaco y riesgo acumulativo. EULAR 2021 propone decisión compartida e individualizada. No existe una regla universal de «tres infiltraciones al año» aplicable a toda articulación y todo preparado. La frecuencia debe limitarse por necesidad clínica y seguridad, y las infiltraciones repetidas sin objetivos activos son mala práctica rehabilitadora.

7.3. Después de la infiltración

EULAR 2021 recomienda evitar sobreuso de la articulación durante aproximadamente las primeras 24 horas, pero desaconseja la inmovilización. En rehabilitación esto se traduce en reposo relativo breve del esfuerzo intenso y reanudación planificada de movilidad y ejercicio. El consejo «no mueva la articulación varios días» puede reforzar miedo y descondicionamiento. La pauta debe adaptarse al procedimiento y a la estructura tratada.

8. HOMBRO Y CINTURA ESCAPULAR

8.1. Espacio subacromial-subdeltoideo

La infiltración subacromial-subdeltoidea puede utilizarse para dolor relacionado con manguito y bursitis cuando el dolor limita el descanso o la participación en un programa activo. La guía JOSPT 2025 no recomienda el corticoide como primera línea en tendinopatía del manguito, aunque reconoce beneficio a corto plazo y recomienda ecografía cuando esté disponible para mejorar la precisión. El objetivo no es inyectar dentro del tendón, sino distribuir el tratamiento en la bursa/subespacio adecuado.

Los abordajes clásicos más utilizados son lateral y posterior. La elección depende de la anatomía, la experiencia y la diana. La ecografía permite comprobar el deslizamiento de la aguja por encima del manguito y la expansión de la bursa. Si la aguja penetra el tendón, la imagen deja de ser un adorno y se convierte en un mecanismo de corrección inmediata.

8.2. Glenohumeral y capsulitis adhesiva

En capsulitis adhesiva, el corticoide intraarticular puede reducir dolor y facilitar recuperación en fases dolorosas, especialmente combinado con movilidad y ejercicio. La hidrodilatación o distensión capsular es otra intervención posible: se introduce líquido intraarticular con objetivo de distender la cápsula; la evidencia muestra beneficio en algunos pacientes, pero el volumen, composición y técnica varían y no existe una receta única que deba memorizarse como dogma.

8.3. Bloqueo supraescapular

El nervio supraescapular aporta una parte importante de la inervación sensitiva del hombro. Su bloqueo puede considerarse en dolor de hombro refractario, capsulitis y otros escenarios seleccionados. La técnica ecoguiada permite identificar la escotadura supraescapular o el nervio en trayectos más proximales y depositar anestésico evitando estructuras vecinas. No es un procedimiento limitado a patología subacromial y no requiere por definición quirófano ni fluoroscopia.

9. CODO, MUÑECA Y MANO

9.1. Epicondilalgia lateral: una lesión tendinosa, no una bolsa de inflamación

La epicondilalgia lateral afecta con frecuencia al origen del extensor radial corto del carpo y al tendón extensor común. El tratamiento activo mediante modificación de carga y ejercicio es la base. Los glucocorticoides pueden mejorar el dolor a corto plazo, pero no deben presentarse como solución duradera de una tendinopatía degenerativa. El PRP ha mostrado en varias comparaciones con corticoide resultados más favorables a partir de seis meses, aunque la heterogeneidad de estudios y la comparación con placebo obligan a mantener prudencia.

Esta aparente contradicción es importante: un metaanálisis puede mostrar PRP superior a corticoide a largo plazo y, simultáneamente, una revisión Cochrane frente a placebo encontrar poca o ninguna mejoría clínicamente importante. La explicación es que superior a un comparador que pierde efecto o tiene recurrencias no equivale a eficacia robusta frente a placebo. En oposición, debes diferenciar el escenario concreto de la pregunta de una afirmación universal sobre PRP.

9.2. Tenosinovitis y articulaciones pequeñas

En dedo en resorte, de Quervain y otras tenosinovitis seleccionadas, la infiltración con glucocorticoide en la vaina puede ser eficaz. La ecografía es útil cuando la anatomía es atípica, existe recidiva o se pretende evitar estructuras neurovasculares. En rizartrosis y artritis de pequeñas articulaciones la infiltración puede aliviar síntomas, pero debe encajar con ortesis, educación de carga y manejo farmacológico. EULAR desaconseja el uso general de glucocorticoides intraarticulares en artrosis de mano, aunque contempla articulaciones interfalángicas dolorosas seleccionadas.

9.3. Nervios periféricos en miembro superior

Los bloqueos del nervio mediano, cubital, radial o sus ramas pueden tener finalidad diagnóstica o terapéutica en escenarios concretos. La ecografía permite visualizar patrón fascicular, relación con arterias y cambios de sección. En atrapamientos, la hidrodissección perineural se ha utilizado con diferentes soluciones, pero la evidencia es heterogénea y no reemplaza una indicación quirúrgica cuando existe déficit progresivo, denervación importante o compresión estructural grave.

10. CADERA Y REGIÓN PERITROCANTÉRICA

10.1. Infiltración intraarticular de cadera

La cadera es una articulación profunda, por lo que la guía de imagen mejora seguridad y precisión. La ecografía permite visualizar cabeza-cuello femoral, cápsula, iliopsoas y paquete femoral, y guiar una punción anterior evitando vasos. La infiltración con glucocorticoide puede proporcionar alivio a corto plazo en artrosis sintomática seleccionada; no modifica la progresión estructural. Debe extremarse la coordinación si existe artroplastia planificada por el riesgo de infección asociado a infiltración próxima a la cirugía.

10.2. Síndrome de dolor trocantérico

El término síndrome de dolor trocantérico mayor engloba tendinopatía glútea y, en menor medida de lo que se pensaba, bursitis aislada. La infiltración trocantérica con corticoide puede producir alivio temporal, pero el programa de carga de abductores y la corrección de compresión tendinosa son esenciales. La ecografía permite identificar bursas, tendones glúteos y desgarros, y dirigir el inyectable al plano correcto. Inyectar repetidamente sin abordar carga puede perpetuar el problema.

10.3. Bloqueo PENG

El PENG (Pericapsular Nerve Group block) fue descrito para analgesia de la cápsula anterior de la cadera, buscando ramas articulares de los nervios femoral, obturador y, cuando existe, obturador accesorio. La referencia ecográfica incluye la eminencia iliopúbica, tendón del psoas y plano óseo profundo. Se utiliza en analgesia de fractura de cadera y cirugía de cadera y ha sido estudiado como técnica con intención de preservar función motora, aunque la debilidad del cuádriceps puede ocurrir y la superioridad frente a otros bloqueos no es constante.

Las revisiones sistemáticas de 2024-2025 muestran resultados favorables en algunos desenlaces analgésicos y de consumo opioide, pero heterogeneidad relevante y diferencias clínicas pequeñas en ciertos metaanálisis. Por tanto, PENG es una técnica útil y en expansión, no un «bloqueo superior» demostrado en todos los escenarios.

11. RODILLA: INFILTRACIÓN, QUISTE DE BAKER Y DIANAS NERVIOSAS

11.1. Artrosis y sinovitis

La rodilla concentra buena parte del intervencionismo periférico. En artrosis con exacerbación dolorosa, especialmente con derrame, el corticoide intraarticular puede proporcionar alivio a corto plazo. En un derrame significativo, la aspiración puede confirmar posición, aliviar presión y permitir estudio del líquido cuando exista sospecha de cristales o inflamación. La viscosuplementación con ácido hialurónico tiene recomendaciones divergentes; AAOS 2021 no la recomienda de rutina, mientras otras sociedades admiten un beneficio pequeño en pacientes seleccionados.

El PRP tiene una evidencia más favorable en artrosis leve-moderada que en enfermedad terminal. El consenso ESSKA-ICRS 2024 lo considera apropiado principalmente en pacientes de hasta 80 años con grados KL 0-III después de fracaso de tratamientos conservadores no inyectables o inyectables, y no como primera opción ni en KL IV de forma rutinaria. Esta selección es más útil que la frase genérica «PRP para artrosis».

11.2. Quiste de Baker

La aspiración/infiltración de un quiste de Baker puede reducir tensión y dolor, pero la recurrencia depende de la patología intraarticular. La ecografía permite distinguir quiste simple de lesiones vasculares y guiar la aguja evitando paquete poplíteo. Debe recordarse que el quiste roto puede simular trombosis venosa profunda; una pantorrilla dolorosa y edematosa no debe asumirse como «recidiva del quiste» sin evaluación.

11.3. IPACK

El IPACK corresponde a la infiltración del espacio entre la arteria poplítea y la cápsula posterior de la rodilla. Su objetivo principal es analgesiar la cápsula posterior minimizando bloqueo motor de los nervios tibial y peroneo común. Se utiliza sobre todo como parte de analgesia multimodal en artroplastia total de rodilla, a menudo combinado con bloqueo del canal aductor. La técnica exige identificar arteria poplítea y cápsula, mantener la aguja en el plano interfascial y evitar estructuras nerviosas.

La evidencia ha evolucionado: revisiones previas sugirieron mejor analgesia al añadir IPACK a otros bloqueos, mientras un metaanálisis de 2025 con 19 ensayos no encontró reducción significativa global de dolor u opioides frente a comparadores, aunque sí señales de mejoría funcional temprana. El valor actual es el de una herramienta complementaria y motora-sparing en protocolos seleccionados, no un componente obligatorio universal.

11.4. Nervios geniculados

Los nervios geniculados son ramas articulares sensitivas alrededor de la rodilla y pueden bloquearse con anestésico local como procedimiento diagnóstico/prognóstico o tratarse mediante radiofrecuencia en artrosis dolorosa seleccionada. La anatomía es variable y el concepto moderno se aleja de asumir tres puntos óseos idénticos en todos los pacientes. La ecografía puede identificar vasos geniculados como marcadores, mientras la fluoroscopia utiliza referencias óseas. La radiofrecuencia genicular se considera tras fracaso de tratamiento conservador y cuando el objetivo es reducir dolor para mejorar función o retrasar cirugía en pacientes seleccionados.

12. TOBILLO Y PIE

12.1. Articulaciones y vainas tendinosas

El tobillo y el pie contienen múltiples articulaciones pequeñas, tendones superficiales y estructuras neurovasculares estrechamente relacionadas. La ecografía ofrece una ventaja clara para diferenciar articulación tibiotalar, subtalar, talonavicular, articulaciones metatarsofalángicas, vainas peroneas, tibial posterior y flexores. En sinovitis localizada o tenosinovitis, el tratamiento inyectable puede mejorar dolor, pero debe integrarse con corrección biomecánica, ortesis o modificación de carga cuando correspondan.

12.2. Fascia plantar y tendón de Aquiles

En fasciopatía plantar, el corticoide puede proporcionar alivio breve, pero existe riesgo de rotura de fascia y atrofia de almohadilla grasa, especialmente con repetición o mala técnica. El PRP se ha estudiado con resultados variables y algunos metaanálisis muestran mejoría frente a corticoide a medio plazo; la heterogeneidad de protocolos impide convertirlo en primera línea. En tendinopatía aquílea, la inyección intratendinosa de corticoide debe evitarse por el riesgo de daño estructural; el tratamiento fundamental sigue siendo la carga progresiva.

12.3. Neuromas y atrapamientos

El neuroma de Morton puede tratarse con medidas de calzado, descarga, ortesis e infiltración en casos seleccionados. La ecografía permite localizar el neuroma y el espacio intermetatarsiano. Los bloqueos del nervio tibial o sus ramas pueden tener utilidad diagnóstica en túnel tarsiano, pero un bloqueo positivo no sustituye la identificación de una causa compresiva cuando existe. La radiofrecuencia periférica se ha utilizado en neuromas y dolor neuropático, pero la calidad de evidencia es menor que para la radiofrecuencia facetaria.

13. BLOQUEOS NERVIOSOS PERIFÉRICOS: PRINCIPIOS Y EJEMPLOS

13.1. Qué es un bloqueo periférico en rehabilitación

Un bloqueo nervioso periférico consiste en depositar un anestésico local —con o sin otros fármacos cuando exista indicación— alrededor de un nervio o grupo de ramas con finalidad diagnóstica, analgésica o pronóstica. El objetivo rehabilitador es reducir una barrera dolorosa sin producir un déficit motor mayor que el beneficio obtenido. Por eso han ganado interés las técnicas motor-sparing, como canal aductor, PENG o IPACK en determinados contextos.

La ecografía ha transformado estos procedimientos al permitir visualizar nervio, vasos, fascia y difusión del inyectable. Sin embargo, una imagen bonita no sustituye al conocimiento anatómico tridimensional. La presión del transductor puede deformar planos; la distribución del anestésico puede extenderse más allá de lo visto inicialmente; y una fascial plane block no bloquea siempre exactamente las mismas ramas.

13.2. Bloqueo supraescapular

Es una diana útil en dolor de hombro y capsulitis seleccionados. Puede realizarse en la escotadura supraescapular o en localizaciones más proximales según técnica. Debe evitarse la lesión de la arteria supraescapular y el neumotórax en trayectos inadecuados. Su efecto analgésico puede permitir progresar movilidad y ejercicio.

13.3. Nervio occipital mayor

El nervio occipital mayor deriva principalmente de la rama dorsal de C2 y atraviesa el semiespinoso de la cabeza antes de hacerse superficial. Su bloqueo puede emplearse en neuralgia occipital y algunas cefaleas. La ecografía permite identificar planos musculares y arteria occipital. En el examen SAS 2025 se preguntó qué músculo perfora con mayor frecuencia el nervio occipital mayor, y la respuesta fue el semiespinoso de la cabeza; esta anatomía tiene traducción intervencionista directa.

13.4. PENG, IPACK y canal aductor

PENG se dirige a ramas articulares de la cápsula anterior de cadera; IPACK al plano posterior de la rodilla; el bloqueo del canal aductor pretende analgesia principalmente sensitiva de rodilla preservando más fuerza de cuádriceps que un bloqueo femoral proximal. En artroplastia de rodilla, la combinación de técnicas motor-sparing busca facilitar movilización precoz, un objetivo plenamente rehabilitador. La selección debe hacerse dentro de un protocolo multimodal y no por acumulación de bloqueos.

13.5. Corticoide en bloqueos periféricos

La guía ASRA/AAPM/ASIPP/IPSIS 2024 sobre uso de corticoides en bloqueos simpáticos, nervios periféricos y puntos gatillo destaca que añadir corticoide no mejora de forma uniforme todas las indicaciones y expone a efectos adversos sistémicos. En muchos bloqueos el anestésico local o la técnica mecánica constituyen la parte esencial. El corticoide debe añadirse solo cuando existe una justificación específica de eficacia y seguridad.

14. INTERVENCIONISMO EN PATOLOGÍA RAQUÍDEA

14.1. El primer paso sigue siendo descartar patología grave

Antes de cualquier técnica raquídea se mantienen las mismas banderas rojas que en los temas de dolor cervical y lumbar: déficit neurológico progresivo, mielopatía, síndrome de cola de caballo, infección, fractura, neoplasia y otras causas específicas. El intervencionismo no debe retrasar el diagnóstico de una urgencia. Un dolor axial con signos de primera motoneurona no es candidato a una infiltración facetaria «para ver si mejora».

14.2. Dolor facetario y ramas mediales

Las articulaciones cigapofisarias están inervadas por ramas mediales de los ramos dorsales. El dolor facetario no tiene una prueba clínica o de imagen con precisión suficiente para establecer por sí sola el diagnóstico. Las guías de consenso lumbar 2020 y cervical 2021/2022 sitúan el bloqueo de rama medial como prueba pronóstica antes de radiofrecuencia, con mayor valor predictivo que la infiltración intraarticular facetaria. Los criterios exactos de respuesta y número de bloqueos varían entre sociedades y sistemas; debes evitar presentar un único umbral como universal.

NICE NG59 indica que la denervación por radiofrecuencia lumbar debe considerarse en dolor lumbar crónico localizado cuando ha fracasado tratamiento no quirúrgico y existe respuesta positiva a un bloqueo diagnóstico de rama medial. También especifica que no es necesario realizar imagen para «demostrar» dolor facetario como requisito previo a radiofrecuencia. La imagen puede ser necesaria por seguridad o diagnóstico diferencial, pero no funciona como biomarcador de dolor facetario.

14.3. Infiltraciones epidurales

Las infiltraciones epidurales de anestésico local y corticoide pertenecen al arsenal intervencionista del dolor radicular. NICE NG59 permite considerarlas en ciática aguda y grave, pero desaconseja epidurales para claudicación neurógena por estenosis central. El beneficio suele ser principalmente a corto plazo y la técnica —interlaminar, transforaminal o caudal— se selecciona por anatomía, objetivo y seguridad. Los procedimientos transforaminales tienen consideraciones específicas respecto a guía radiológica, contraste y tipo de corticoide por el riesgo vascular.

14.4. Articulación sacroilíaca

La articulación sacroilíaca y las estructuras posteriores pueden contribuir al dolor lumbopélvico. Las maniobras de provocación se utilizan como cribado, pero el diagnóstico intervencionista puede requerir infiltración guiada o bloques de ramas laterales según la intervención prevista. Las guías multisociedad publicadas en 2025/2026 diferencian claramente la infiltración intraarticular de la denervación de la red sacra posterior. Para radiofrecuencia de ramas laterales se recomiendan bloqueos pronósticos específicos y guía de imagen.

14.5. Ecografía frente a fluoroscopia

La ecografía es excelente para tejidos blandos, vasos, nervios y determinadas articulaciones; la fluoroscopia ofrece referencias óseas y confirmación con contraste en numerosos procedimientos raquídeos. No son tecnologías rivales: cada una tiene indicaciones. En rama medial lumbar y radiofrecuencia facetaria la fluoroscopia sigue siendo referencia en la mayoría de guías por la necesidad de posicionamiento preciso respecto al hueso y control multiplanar. En intervenciones periféricas la ecografía suele aportar ventajas claras sin radiación.

15. TRATAMIENTOS ORTOBIOLÓGICOS

15.1. Qué significa «ortobiológico»

El término ortobiológico agrupa productos derivados de sangre, médula, tejido adiposo u otras fuentes biológicas que se utilizan con la intención de modular reparación, inflamación o entorno tisular. No constituye una categoría homogénea de eficacia. El plasma rico en plaquetas (PRP) es el producto con mayor implantación clínica, pero existen múltiples sistemas de preparación con diferencias en concentración plaquetaria, leucocitos, activación y volumen. Dos tratamientos llamados PRP pueden no ser biológicamente equivalentes.

15.2. Situación regulatoria del PRP en España

Este punto ha cambiado y es importante para la vigencia del tema. La AEMPS clasificó en 2013 el uso terapéutico no sustitutivo del plasma autólogo y sus fracciones como medicamento de uso humano para necesidades especiales. Sin embargo, su página oficial, actualizada el 19 de diciembre de 2025, informa de que el Reglamento (UE) 2024/1938 sobre sustancias de origen humano (SoHO) sitúa el PRP en ese marco y recomienda dirigir cuestiones regulatorias específicas a la Organización Nacional de Trasplantes. Por tanto, no debes estudiar como inmutable el esquema regulatorio de 2013: la regulación europea de SoHO ha modificado el encuadre y seguirá teniendo desarrollo de aplicación.

En práctica clínica deben garantizarse trazabilidad, sistema de obtención adecuado, información al paciente, condiciones de preparación y cumplimiento de requisitos autonómicos y nacionales vigentes. No se debe usar la expresión «factores de crecimiento» como sinónimo técnico perfecto de PRP ni asumir que un sistema comercial confiere superioridad clínica por su concentración.

15.3. PRP en artrosis de rodilla

La artrosis de rodilla es una de las indicaciones con mayor evidencia. El consenso ESSKA-ORBIT 2024 concluye que existe apoyo clínico para PRP en artrosis leve-moderada y que su efecto puede ser más duradero que el de corticoides. El consenso ESSKA-ICRS 2024, mediante método RAND/UCLA, concreta escenarios: uso apropiado principalmente tras fracaso de tratamiento conservador, en pacientes de hasta 80 años con KL 0-III; incertidumbre o inadecuación como primera opción y en KL IV. AAOS 2021 fue más prudente y calificó la recomendación de PRP como limitada. La conclusión correcta para oposición es: evidencia prometedora y selección específica, no indicación universal.

15.4. PRP en tendinopatías

En epicondilalgia lateral, metaanálisis recientes frente a corticoide suelen favorecer corticoide en el corto plazo y PRP a partir de seis meses. Sin embargo, Cochrane encontró que PRP o sangre autóloga probablemente no proporcionan una mejoría clínicamente importante frente a placebo a tres meses y no identificó beneficio clínicamente importante claro a seis-doce meses. Ambas cosas pueden ser verdad por el comparador y la calidad de los estudios. En manguito rotador, JOSPT 2025 permite considerar PRP, pero no como primera línea y reconoce evidencia conflictiva.

15.5. Células, concentrado de médula y tejido adiposo

Los preparados celulares, concentrados de médula ósea y derivados de tejido adiposo se comercializan a veces bajo la etiqueta «células madre». La evidencia clínica para artrosis y tendinopatías sigue siendo insuficiente o muy heterogénea para hacer afirmaciones amplias de regeneración estructural. Además, la manipulación del producto puede cambiar su consideración regulatoria. En una oposición sanitaria es más seguro y correcto afirmar que estas terapias requieren indicación protocolizada, marco regulatorio claro y mejor evidencia, y que no deben ofrecerse como regeneración garantizada del cartílago.

16. RADIOFRECUENCIA: FUNDAMENTOS, MODALIDADES Y DIANAS

16.1. Principio físico

La radiofrecuencia utiliza corriente alterna de alta frecuencia transmitida por un electrodo para generar un campo eléctrico y, en radiofrecuencia térmica continua, calor resistivo en el tejido alrededor de la punta activa. El tamaño de la lesión depende de temperatura, tiempo, calibre, longitud de punta activa, orientación, contacto tisular, impedancia, fluidos inyectados y modalidad del generador. Por eso no existe un único par «temperatura-tiempo» intercambiable entre todos los equipos y todas las dianas.

16.2. Modalidades

16.3. Radiofrecuencia facetaria

La evidencia más consolidada corresponde a neurotomía de ramas mediales en dolor facetario cervical y lumbar bien seleccionado. El bloque de rama medial previo funciona como prueba pronóstica. Las guías de consenso lumbar 2020 y cervical 2021/2022 concluyen que la radiofrecuencia puede beneficiar a pacientes seleccionados y que los bloqueos de ramas mediales predicen mejor la respuesta que las infiltraciones intraarticulares.

La técnica convencional utiliza guía fluoroscópica y coloca la cánula paralela al trayecto nervioso para maximizar contacto longitudinal con la lesión. Se realizan pruebas de estimulación sensitiva y/o motora según región y protocolo para confirmar proximidad y reducir riesgo de lesión de raíz. El consenso técnico británico para facetas lumbares adoptó 80 °C durante 120 segundos con dos lesiones, mientras otros protocolos y guías emplean 80 °C durante 90 segundos. La literatura sobre radiofrecuencia convencional describe típicamente rangos alrededor de 80-90 °C durante 60-120 segundos. Lo importante para examen es entender que temperaturas excesivas no aumentan linealmente la eficacia y pueden aumentar carbonización/impedancia y daño no diana.

16.4. Radiofrecuencia genicular

La radiofrecuencia de nervios geniculados se utiliza en artrosis de rodilla sintomática que no responde a tratamiento conservador, especialmente cuando la cirugía no está indicada, se desea retrasar o el paciente no es candidato. Puede emplearse radiofrecuencia convencional o refrigerada. La selección suele incluir bloqueo diagnóstico/prognóstico, aunque el valor exacto del umbral de respuesta no está estandarizado. La evidencia muestra reducción de dolor y mejora funcional en grupos seleccionados, pero la anatomía variable exige técnica precisa y evita asumir que tres puntos radiográficos son universales.

16.5. Sacroilíaca y ramas laterales

Para dolor del complejo sacroilíaco posterior, la radiofrecuencia se dirige a ramas laterales sacras y, según técnica, al ramo dorsal de L5. Las guías multisociedad recientes recomiendan bloques pronósticos de ramas laterales antes de denervación y técnica guiada por imagen. La radiofrecuencia refrigerada se utiliza con frecuencia para generar una lesión de mayor volumen ante anatomía variable.

16.6. Radiofrecuencia pulsada

La radiofrecuencia pulsada mantiene temperaturas más bajas y pretende neuromodular sin producir la misma neurotomía que la técnica continua. Se ha utilizado en ganglio de raíz dorsal, nervios periféricos, neuralgia occipital y otros síndromes. La calidad de evidencia es variable y, en muchas indicaciones, inferior a la de la radiofrecuencia térmica facetaria. No es correcto presentar «pulsada» como versión más segura y a la vez igual de eficaz para cualquier diana; su mecanismo y evidencia son distintos.

16.7. Complicaciones y prevención

Las complicaciones incluyen dolor posprocedimiento, neuritis, disestesia, hipoestesia, lesión motora no deseada, hematoma, infección, quemadura y daño por mala posición. En cervical, la proximidad a raíces, médula y arteria vertebral exige especial precisión. Las guías cervicales advierten que procedimientos bilaterales y multisegmentarios amplios pueden afectar musculatura extensora y recomiendan prudencia. En pacientes con dispositivos eléctricos implantados se debe planificar el circuito de radiofrecuencia y consultar recomendaciones del fabricante y guías específicas.

17. SEGUIMIENTO Y REINTEGRACIÓN AL PROGRAMA REHABILITADOR

17.1. Qué documentar

La documentación debe registrar diagnóstico de trabajo, lado y diana, guía empleada, preparación cutánea, fármaco y concentración, volumen cuando sea relevante, lote cuando proceda, material, tolerancia, incidencias y respuesta inmediata. En un bloqueo diagnóstico deben documentarse antes y después las actividades provocadoras del dolor y el intervalo temporal de respuesta. En radiofrecuencia se registran niveles, tipo de cánula, estimulación, parámetros del generador y ausencia de eventos.

17.2. Respuesta inmediata no equivale a resultado final

El anestésico local puede producir respuesta inmediata; el glucocorticoide tiene una cronología diferente; el PRP puede generar dolor reactivo inicial y sus resultados se valoran a más largo plazo; la radiofrecuencia puede acompañarse de dolor postlesión antes de alcanzar beneficio. La reevaluación debe respetar esta cronología. Juzgar un PRP a las horas o una radiofrecuencia por el dolor del primer día produce conclusiones erróneas.

17.3. Ventana terapéutica

La intervención debe enlazarse con el programa activo. Tras una infiltración articular eficaz se progresa movilidad, fuerza y tolerancia a la carga. Tras un bloqueo que permite caminar, se entrena marcha y exposición funcional. Tras radiofrecuencia facetaria se trabaja control motor, fuerza de tronco y retorno progresivo a actividad. El alivio no debe utilizarse para sobrecargar de manera brusca una estructura tendinosa vulnerable, pero tampoco para mantener reposo innecesario.

17.4. Criterios de fracaso

Fracaso no significa únicamente «dolor igual». Puede haber alivio sin ganancia funcional, beneficio demasiado breve para justificar repetición, efecto adverso, discordancia entre respuesta y diagnóstico o imposibilidad de aprovechar la ventana por barreras psicosociales. La respuesta debe obligar a revisar la hipótesis. Repetir el mismo procedimiento porque «la otra vez duró dos semanas» puede ser menos racional que cambiar el programa o reconsiderar el generador de dolor.

18. SÍNTESIS DE OPOSICIÓN Y PERLAS OFICIALES SAS

18.1. Lo que debes saber sin dudar

1. La rehabilitación intervencionista es funcional: el procedimiento se integra en objetivos de actividad y participación, no se mide solo por dolor.
2. Ecografía: mejora precisión y permite visualizar aguja, vasos, nervios y difusión; no garantiza superioridad clínica en todos los escenarios.
3. In-plane: facilita seguimiento longitudinal de la aguja; out-of-plane exige identificar con precisión la punta.
4. Corticoide: beneficio principalmente a corto plazo; vigilar glucemia, infección, exposición repetida y cirugía próxima.
5. No infiltrar corticoide intratendinoso como práctica de rutina en tendinopatía.
6. Ácido hialurónico: recomendaciones discordantes; AAOS 2021 no recomienda uso rutinario en OA de rodilla.
7. PRP: evidencia más sólida en OA de rodilla leve-moderada seleccionada; no es primera línea universal ni «regeneración garantizada».
8. AEMPS 2025: el marco regulatorio del PRP debe actualizarse por el Reglamento europeo SoHO 2024/1938.
9. PENG: cápsula anterior de cadera; no memorizar 3-5 ml como volumen suficiente.
10. IPACK: analgesia de cápsula posterior de rodilla en el plano entre arteria poplítea y cápsula.
11. Supraescapular: bloqueo ecoguiado posible en escotadura supraescapular; útil en dolor de hombro seleccionado.
12. Quiste de Baker: la ecografía permite punción con sonda longitudinal o transversal y evita estructuras poplíteas.
13. Dolor facetario: bloqueo de rama medial es más predictivo para radiofrecuencia que infiltración intraarticular.
14. Radiofrecuencia: térmica, pulsada y refrigerada no son equivalentes; selección y colocación importan tanto como temperatura.
15. Facetas: no indicar radiofrecuencia por imagen aislada; se requiere selección clínica y bloqueo pronóstico.
16. 92 °C/90 s: fue el parámetro desaconsejado en la pregunta SAS 2025 P111.

18.2. Mapa de perlas oficiales del tema

18.3. Trampas frecuentes

• Confundir precisión con eficacia clínica de la ecografía.
• Creer que una infiltración con corticoide es tratamiento modificador de artrosis.
• Generalizar la respuesta de una pregunta sobre PRP a todas las tendinopatías.
• Interpretar «ortobiológico» como sinónimo de «regeneración demostrada».
• Confundir PENG con IPACK o con bloqueo del canal aductor.
• Usar infiltración intraarticular facetaria y bloqueo de rama medial como equivalentes.
• Indicar radiofrecuencia por cambios degenerativos en RM sin prueba pronóstica.
• Aplicar una temperatura-tiempo de radiofrecuencia como receta universal para cualquier generador.
• Suspender antitrombóticos de manera automática antes de cualquier infiltración.
• Olvidar que dolor nuevo intenso, fiebre o déficit neurológico tras un procedimiento son signos de alarma.

19. VIGENCIA DE FUENTES Y BIBLIOGRAFÍA ESENCIAL

19.1. Control de vigencia

No se ha identificado un PAI andaluz transversal específico que regule toda la rehabilitación intervencionista; por ello no se fuerza un PAI no aplicable. Cuando una técnica se use dentro de un proceso concreto del SSPA, debe comprobarse el PAI correspondiente, protocolos del centro y cartera de servicios. La CIF se utiliza como marco de resultado funcional. Las preguntas oficiales proceden exclusivamente de los cuatro exámenes distintos del corpus del proyecto y no se ha utilizado ninguna pregunta anulada como perla.

19.2. Fuentes clínicas y profesionales

1. World Health Organization. International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF). OMS; 2001.
2. SERMEF. ECOSERMEF. Escuela de ecografía y aplicaciones intervencionistas de la Sociedad Española de Medicina Física y Rehabilitación. Consultado en septiembre de 2026.
3. Uson J, et al. EULAR recommendations for intra-articular therapies. Ann Rheum Dis. 2021;80:1299-1305. PMID 34035002.
4. Benzon HT, et al. Use and safety of corticosteroid injections in joints and musculoskeletal soft tissue. Reg Anesth Pain Med. 2026;51:746-773. PMID 40015722.
5. Benzon HT, et al. Use of corticosteroids for adult chronic pain interventions: sympathetic and peripheral nerve blocks, trigger point injections. Reg Anesth Pain Med. 2024.
6. Neal JM, et al. ASRA Local Anesthetic Systemic Toxicity checklist: 2020 version. Reg Anesth Pain Med. 2021. PMID 33148630.
7. AAOS. Management of Osteoarthritis of the Knee (Non-Arthroplasty), 3rd edition. 2021.
8. Desmeules F, et al. Rotator Cuff Tendinopathy Diagnosis, Nonsurgical Medical Care, and Rehabilitation: A Clinical Practice Guideline. J Orthop Sports Phys Ther. 2025.
9. AEMPS. Plasma rico en plaquetas (PRP). Actualización 19/12/2025.
10. Kon E, et al. Platelet-rich plasma injections for the management of knee osteoarthritis: ESSKA-ICRS consensus. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2024;32:2938-2949. PMID 38961773.
11. Laver L, et al. The use of injectable orthobiologics for knee osteoarthritis: ESSKA-ORBIT consensus. Part 1—PRP. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2024.
12. Cohen SP, et al. Consensus practice guidelines on interventions for lumbar facet joint pain. Reg Anesth Pain Med. 2020;45:424-467. PMID 32245841.
13. Hurley RW, et al. Consensus practice guidelines on interventions for cervical spine (facet) joint pain. Reg Anesth Pain Med. 2022;47:3-59. PMID 34764220.
14. Lee DW, et al. Latest Evidence-Based Application for Radiofrequency Neurotomy (LEARN): ASPN best practice guidelines. J Pain Res. 2021;14:2807-2831. PMID 34526815.
15. NICE. Low back pain and sciatica in over 16s: assessment and management (NG59). Recomendaciones sobre radiofrecuencia y epidurales.
16. Consensus Practice Guidelines on Sacroiliac Joint Complex Pain. Multispecialty international working group. Reg Anesth Pain Med. Publicación online 2025/edición 2026.
17. Hohmann E, et al. Corticosteroid versus PRP for lateral epicondylitis: systematic review and meta-analysis. J Shoulder Elbow Surg. 2023. PMID 37247780.
18. Cochrane. Autologous blood or PRP injection for lateral elbow pain. Revisión Cochrane.
19. Pai P, et al. Use and Clinical Relevancy of PENG in Total Hip Arthroplasty: systematic review and meta-analysis. Clin J Pain. 2024. PMID 38268183.
20. Systematic review and meta-analysis of IPACK outcomes. Outcomes following use of IPACK nerve block. 2025. PMID 41340731.

19.3. Punto de revisión futura

Este tema debe revisarse cuando ASRA publique la actualización prevista de LAST, cuando se concrete la aplicación operativa del Reglamento (UE) 2024/1938 sobre SoHO y PRP, cuando aparezcan nuevas guías europeas de artrosis/infiltraciones o cuando los consensos de radiofrecuencia modifiquen selección y técnica. Debe verificarse además cualquier protocolo del SAS sobre cartera de Rehabilitación Intervencionista, seguridad del medicamento, anticoagulación o procedimientos ambulatorios antes de una convocatoria posterior.