1. MARCO REHABILITADOR: NO TRATAR TONO, SINO PROBLEMAS

La rehabilitación intervencionista de la espasticidad empieza antes de coger una aguja. Empieza al decidir si la hipertonía observada es realmente espasticidad, si está generando un problema relevante y si modificarla puede mejorar una función, facilitar un cuidado, reducir dolor o prevenir una complicación. La guía española de práctica clínica de la SERMEF publicada por Samitier Pastor y colaboradores en 2022 insiste en un enfoque individualizado, dinámico y precoz cuando existe indicación, integrando toxina botulínica, bloqueos nerviosos y otras medidas dentro de un algoritmo global y no como procedimientos aislados (Rehabilitación 2022; PMID 35428487).

La definición clásica de Lance de 1980 describe la espasticidad como un trastorno motor caracterizado por un incremento dependiente de la velocidad de los reflejos tónicos de estiramiento, asociado a hiperexcitabilidad del reflejo de estiramiento, como componente del síndrome de neurona motora superior. La definición sigue siendo útil para el examen porque explica dos rasgos nucleares: dependencia de la velocidad y pertenencia a un síndrome más amplio. Sin embargo, en clínica no debes reducir todo el síndrome de neurona motora superior a la espasticidad. Coexisten debilidad, pérdida de control motor selectivo, sinergias anormales, clonus, espasmos, distonía espástica, co-contracción, alteración sensitiva y cambios secundarios de músculo, tendón y articulación.

Esta distinción tiene una consecuencia terapéutica inmediata. Una extremidad rígida puede estar limitada por hiperactividad neural dinámica, pero también por retracción muscular, fibrosis, deformidad articular, dolor, osificación heterotópica o una combinación. La toxina botulínica debilita de forma temporal la transmisión neuromuscular de las fibras inyectadas; no alarga por sí misma un tendón retraído, no corrige una luxación y no resuelve una contractura fija. La ficha técnica vigente de incobotulinumtoxinA (XEOMIN) advierte expresamente que no es probable que mejore el arco de movimiento de una articulación afectada por contractura muscular fija (AEMPS-CIMA, ficha técnica consultada en 2026).

La CIF de la OMS, 2001 ofrece el marco que evita tratar una escala en lugar de a una persona. La espasticidad y la contractura son deficiencias de funciones y estructuras corporales. Que el paciente no pueda abrir la mano para lavarla o introducirla en una manga es una limitación de actividad. Que no pueda volver a cocinar, trabajar o cuidar a un familiar es una restricción de participación. El objetivo de la intervención debe situarse explícitamente en uno o varios de esos niveles y medirse después.

Por eso una puntuación alta en Modified Ashworth Scale (MAS) no constituye, por sí sola, una indicación de toxina. Tampoco una puntuación baja excluye tratamiento si un pequeño grupo muscular está interfiriendo de forma decisiva en la función. Los objetivos habituales pueden agruparse en: mejorar función activa; mejorar función pasiva y cuidados; aliviar dolor; facilitar ortesis, posicionamiento o higiene; mejorar marcha o transferencias; reducir espasmos; prevenir o ralentizar cambios secundarios; y permitir que la terapia activa sea más eficiente. Los objetivos deben ser realistas, específicos y acordados con paciente y cuidadores.

Hay además un matiz que diferencia al rehabilitador experimentado: no toda espasticidad debe abolirse. Algunas personas utilizan cierto tono extensor para mantenerse de pie, transferirse o estabilizar una extremidad débil. La ficha técnica vigente de baclofeno intratecal señala que puede ser deseable conservar un cierto grado de espasticidad y espasmos ocasionales para sostener funciones circulatorias o impedir una sensación de parálisis completa. Reducir demasiado el tono en un paciente que depende de él puede empeorar la marcha o las transferencias. Antes de intervenir pregunta siempre: «¿qué función está sustituyendo este tono?».

2. EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA ESPASTICIDAD

2.1. La exploración debe separar componente neural y componente mecánico

La historia identifica etiología —ictus, lesión cerebral traumática, parálisis cerebral, lesión medular, esclerosis múltiple u otra lesión de primera motoneurona—, tiempo desde la lesión, evolución, desencadenantes, tratamientos previos y función basal. Pregunta por dolor, espasmos nocturnos, higiene, vestido, piel, sueño, ortesis, facilidad del cuidador, marcha, caídas y tareas concretas que el paciente quiera recuperar. Revisa fármacos antiespásticos, efectos adversos y si la espasticidad varía con infección, estreñimiento, retención urinaria, úlcera, dolor, mala sedestación o estímulos nociceptivos: corregir el desencadenante puede ser más eficaz que aumentar tratamiento antiespástico.

En la exploración compara movimiento activo y pasivo, velocidad lenta y rápida, postura de reposo, fuerza disponible del agonista y antagonista, control motor selectivo, sensibilidad, dolor y calidad de los tejidos. El ángulo de Silfverskiöld permite diferenciar el componente gastrocnemio —biarticular— del complejo sóleo-Aquiles en el equino. En el miembro superior debes observar no solo la articulación aislada, sino el patrón: hombro aducido e internamente rotado, codo flexionado, antebrazo pronado, muñeca flexionada, dedos cerrados o pulgar en palma. El tratamiento se diseña sobre patrones funcionales, pero la infiltración se ejecuta sobre músculos concretos.

2.2. Modified Ashworth Scale: útil, pero no específica

La Modified Ashworth Scale de Bohannon y Smith, publicada en 1987, gradúa la resistencia percibida durante el movimiento pasivo. Es rápida y muy utilizada, pero mezcla componentes neurales y mecánicos; por eso debe interpretarse como medida de resistencia al movimiento pasivo y no como una medición pura de espasticidad. Su artículo original mostró buena concordancia interobservador en flexores de codo, pero ese resultado no convierte la escala en una medida fisiológica específica de hiperexcitabilidad del reflejo (Bohannon & Smith 1987; PMID 3809245).

2.3. Modified Tardieu Scale: introducir la velocidad en la medida

La Modified Tardieu Scale intenta acercarse mejor al componente dependiente de la velocidad. Registra la respuesta muscular a distintas velocidades y distingue el R2, longitud disponible con movimiento lento, del R1, ángulo de reacción o «catch» durante estiramiento rápido. Una diferencia amplia R2-R1 sugiere un componente dinámico potencialmente modificable; una diferencia pequeña con R2 limitado orienta a componente estructural relevante. Esta lectura es clínicamente útil para seleccionar entre tratamiento de hiperactividad y tratamiento de contractura.

No conviertas esta ventaja conceptual en una falsa certeza métrica. Una revisión sistemática de 2021 sobre Modified Tardieu en miembro superior adulto encontró fiabilidad generalmente buena a excelente en varios estudios, pero señaló limitaciones metodológicas y evidencia insuficiente para confirmar o rechazar plenamente su validez (Shu et al. 2021; PMID 34952873). En un tema de especialista, la frase correcta es: aporta información de velocidad y rango dinámico que Ashworth no aporta, pero sus propiedades de medida no son perfectas.

2.4. Medir lo que importa

A las escalas de tono añade medidas relacionadas con el objetivo. Para marcha: velocidad, distancia, Timed Up and Go, coste energético si procede, análisis observacional o instrumentado. Para miembro superior: amplitud activa, capacidad de alcance y apertura, uso espontáneo, tareas seleccionadas. Para función pasiva: facilidad de higiene, vestido, colocación de férula, dolor y tiempo de cuidados. En espasmos puede utilizarse una escala de frecuencia; en dolor, una escala numérica; en objetivos individualizados, Goal Attainment Scaling cuando el equipo tenga experiencia.

3. ALGORITMO DE DECISIÓN INTERVENCIONISTA

La primera bifurcación práctica es focal/segmentaria frente a multisegmentaria/generalizada, pero no es la única. Debes cruzarla con gravedad, distribución, capacidad funcional, presencia de contractura, tolerancia a fármacos y objetivo. El consenso europeo publicado en 2022 por Biering-Sørensen y colaboradores encontró acuerdo experto del 98,7 % para considerar la toxina botulínica A opción ideal en espasticidad discapacitante focal o segmentaria y del 96,1 % para considerar baclofeno intratecal en espasticidad multisegmentaria o generalizada discapacitante refractaria a fármacos orales (J Rehabil Med 2022; PMID 34608495). Estas cifras son consenso de expertos, no estimaciones de eficacia de un ensayo.

Antes de escalar, trata factores agravantes. Una infección urinaria, una úlcera, estreñimiento, dolor, litiasis, mala posición, fractura o una ortesis mal ajustada pueden disparar espasmos. En lesión medular, por ejemplo, una exacerbación brusca es una señal para buscar estímulos nociceptivos por debajo de la lesión. Aumentar baclofeno sin descubrir el desencadenante puede enmascarar el problema y añadir debilidad o sedación.

La segunda bifurcación es dinámico frente a fijo. Si R2 es mucho mayor que R1, si un bloqueo anestésico mejora la postura o si el rango lento es amplio, existe margen de intervención neural. Si incluso a baja velocidad la articulación no alcanza el rango, sospecha acortamiento estructural. En muchas personas coexisten ambos; entonces la reducción temporal de hiperactividad puede crear una «ventana» para estiramiento prolongado, ortesis, entrenamiento o cirugía planificada.

4. TOXINA BOTULÍNICA: MECANISMO, PREPARADOS Y PRINCIPIOS DE USO

4.1. Mecanismo

Las neurotoxinas botulínicas actúan en la terminal colinérgica presináptica. La cadena pesada facilita unión e internalización; la cadena ligera es una metaloproteasa dependiente de zinc que escinde proteínas del complejo SNARE. En las toxinas tipo A utilizadas clínicamente, la diana principal es SNAP-25. El resultado es una reducción reversible de la liberación de acetilcolina en la unión neuromuscular y una denervación química parcial del músculo infiltrado. Con el tiempo se recupera la transmisión por remodelado terminal y restauración del aparato de liberación.

El efecto sobre la espasticidad es local y dependiente de la selección de dianas. No «cura» la lesión central. Su valor reside en modificar temporalmente el componente de hiperactividad muscular para que una tarea, un cuidado o un programa terapéutico sean posibles. La ficha técnica de BOTOX recalca que el tratamiento no sustituye a los regímenes habituales de rehabilitación (AEMPS-CIMA, consultada en 2026).

4.2. Preparados: las unidades NO son intercambiables

En España existen distintos medicamentos de toxina botulínica y cada producto utiliza su propio ensayo biológico de potencia. No puedes convertir unidades de una marca a otra como si fueran miligramos de un mismo fármaco. Las fichas técnicas de onabotulinumtoxinA (BOTOX), abobotulinumtoxinA (Dysport) e incobotulinumtoxinA (XEOMIN) advierten que sus unidades son específicas y no intercambiables. Las dosis y máximos deben leerse en la ficha técnica del preparado concreto vigente en el momento de prescribir.

4.3. Dosis: individualizar por producto, músculo y objetivo

En un tema de oposición conviene conocer ejemplos regulatorios, pero no convertirlos en una tabla universal. La ficha vigente de XEOMIN consultada en 2026 establece para espasticidad de miembro superior adulto un máximo total de 500 unidades por sesión y no más de 250 unidades en músculos del hombro; describe un inicio referido alrededor de 4 días, máximo efecto de tono alrededor de 4 semanas y efecto generalmente de unas 12 semanas, con repetición en general no antes de 12 semanas. BOTOX tiene límites propios —por ejemplo, su ficha vigente describe hasta 240 unidades en una sesión para espasticidad de miembro superior postictus— y Dysport emplea otra escala de unidades y otros rangos. Estos números solo son correctos ligados al medicamento y ficha técnica citados.

La dosis por músculo depende de tamaño, masa, gravedad de hiperactividad, papel funcional, debilidad coexistente, tratamientos previos y riesgo de difusión a estructuras vecinas. En músculos grandes puede repartirse en varios puntos. En patrones complejos, la limitación real suele ser un «presupuesto de dosis»: si intentas infiltrar todo, puedes diluir el efecto sobre las dianas que más condicionan el objetivo. Prioriza músculos que expliquen el problema y no los que simplemente estén «duros».

5. SELECCIÓN DE MÚSCULOS DIANA POR PATRONES CLÍNICOS

La selección muscular es el punto donde más fácilmente se convierte un procedimiento técnicamente perfecto en un fracaso clínico. El patrón visual orienta, pero la exploración debe demostrar qué músculos generan la postura y qué ocurre al reducirlos. En cada patrón distingue agonistas principales, colaboradores, músculos con función residual útil y estructuras ya retraídas.

La localización de dianas profundas o pequeñas requiere conocimiento anatómico tridimensional. En miembro inferior el tibial posterior es el ejemplo clásico: una infiltración imprecisa puede perder eficacia o alcanzar estructuras neurovasculares. En miembro superior ocurre con pronador cuadrado, flexor largo del pulgar, subescapular o musculatura intrínseca. La ecografía añade visualización directa de músculo, fascia, vasos, nervios y aguja; la electroestimulación o EMG aportan confirmación funcional. No son técnicas rivales: pueden combinarse.

6. PLANIFICACIÓN DE LA INFILTRACIÓN, GUÍA Y SEGURIDAD

6.1. Antes de infiltrar

Documenta diagnóstico, patrón, objetivo y medida basal. Verifica alergias, infección local, embarazo cuando corresponda, alteraciones neuromusculares, medicación que pueda potenciar bloqueo neuromuscular y antecedentes de disfagia o compromiso respiratorio cuando vayas a tratar regiones de riesgo. Revisa anticoagulación y riesgo hemorrágico según profundidad y localización; no existe una regla única para todos los músculos y anticoagulantes. El consentimiento debe explicar beneficio esperado, temporalidad, posibilidad de debilidad no deseada, dolor/hematoma local y efectos sistémicos raros.

Las fichas técnicas de las toxinas tipo A incluyen advertencias sobre posible diseminación del efecto más allá del punto de inyección, con síntomas como debilidad generalizada, disfagia o compromiso respiratorio en situaciones graves. El riesgo es especialmente relevante en pacientes vulnerables, dosis altas, músculos próximos a estructuras de deglución o enfermedad neuromuscular subyacente. La prevención es selección de paciente, dosis apropiada, anatomía precisa y vigilancia clínica, no una falsa sensación de seguridad porque el procedimiento sea ambulatorio.

6.2. Localización: palpación, EMG, electroestimulación y ecografía

La guía anatómica por palpación puede bastar en músculos superficiales grandes y claramente identificables, pero la precisión disminuye en músculos profundos, pequeños o superpuestos. La ficha técnica vigente de BOTOX indica que puede ser útil localizar musculatura mediante electromiografía, neuroestimulación o ultrasonido; la de XEOMIN recomienda EMG o ecografía si existe dificultad para localizar los músculos afectados. La decisión depende de anatomía, experiencia, profundidad, riesgo y disponibilidad.

La ecografía permite visualizar la aguja en tiempo real, evitar vasos y nervios, confirmar plano fascial y distribuir producto dentro del vientre muscular. La electroestimulación confirma que la punta está cerca de un punto motor cuando una contracción específica aparece con intensidad baja, mientras que la EMG detecta actividad y puede ayudar a identificar músculo. En sialorrea, como veremos, la ecografía tiene un papel aún más directo porque se infiltran glándulas y debe evitarse musculatura vecina.

6.3. Después de infiltrar: la toxina abre una ventana, no sustituye rehabilitación

Programa una reevaluación ligada al momento esperado del efecto del producto y al objetivo. No es suficiente citar al paciente «cuando se pase». Debes valorar si el músculo respondió, si el patrón cambió, si la función mejoró y si apareció debilidad no deseada. Para XEOMIN en espasticidad de miembro superior, la ficha CIMA consultada en 2026 describe inicio referido alrededor de 4 días y máximo efecto de tono alrededor de 4 semanas; esto ayuda a situar una evaluación útil, pero la respuesta individual varía.

Las terapias adyuvantes deben elegirse por objetivo. El entrenamiento activo repetitivo puede aprovechar el descenso de co-contracción para practicar alcance, marcha o apertura de mano. El posicionamiento mantenido, las ortesis o los yesos seriados pueden ser útiles cuando existe acortamiento dinámico. Una revisión sistemática y recomendaciones francesas de 2022 sobre terapias tras toxina encontró apoyo para procedimientos de postura articular continua —como ciertos tapings o yesos— y posible valor de terapias activas de alta intensidad, mientras que la heterogeneidad impidió una síntesis cuantitativa robusta; los agentes físicos no obtuvieron respaldo suficiente para recomendación general (Allart et al., Ann Phys Rehabil Med 2022; PMID 34091058).

7. RESPUESTA INSUFICIENTE, SEGUIMIENTO Y TERAPIAS ADYUVANTES

7.1. «No ha funcionado» no es un diagnóstico

Cuando el resultado de una infiltración es peor de lo esperado, evita el salto automático a «resistencia a toxina». Primero define qué ha fallado. ¿No descendió la actividad del músculo infiltrado? ¿Descendió el tono pero no mejoró el objetivo? ¿Se eligieron dianas incorrectas? ¿La dosis fue insuficiente para el músculo? ¿La aguja quedó fuera del vientre muscular? ¿La limitación era una contractura fija? ¿El antagonista era demasiado débil para aprovechar la reducción del agonista? ¿El objetivo era irreal? ¿Faltó entrenamiento funcional durante la ventana terapéutica?

La ficha técnica de XEOMIN vigente consultada en 2026 ofrece precisamente este enfoque ante ausencia de efecto un mes después de la inyección inicial: verificar clínicamente el efecto de la neurotoxina, analizar causas como selección errónea de músculos, dosis insuficiente, mala técnica, contractura fija, antagonista demasiado débil o posible aparición de anticuerpos, y revisar si el tratamiento sigue siendo adecuado. Este listado regulatorio es mucho más útil que atribuir cualquier fracaso a inmunogenicidad.

7.2. Respuesta biológica frente a resultado funcional

Hay que separar dos niveles. La respuesta biológica pregunta si el músculo infiltrado muestra el efecto esperado: menor activación, menor resistencia dinámica o debilidad parcial. El resultado funcional pregunta si ese cambio permite alcanzar el objetivo. Puede existir respuesta biológica sin ganancia funcional porque el paciente carece de fuerza antagonista, tiene dolor, contractura, apraxia, déficit sensitivo, alteración cognitiva o una tarea mal elegida. En sentido inverso, una pequeña reducción de hiperactividad puede producir gran ganancia si desbloquea una tarea crítica.

Cuando se sospecha resistencia secundaria verdadera, revisa exposición acumulada, intervalos, producto, técnica y evidencia objetiva de efecto. Los anticuerpos neutralizantes son una posibilidad, pero no deben convertirse en explicación por defecto. El abordaje es especializado y puede requerir pruebas fisiológicas o inmunológicas según disponibilidad. Cambiar indiscriminadamente de preparado sin analizar las causas puede perpetuar el error inicial.

7.3. La reevaluación debe decidir el siguiente ciclo

Registra al menos tres dimensiones: efecto sobre el músculo/patrón, efecto sobre el objetivo y efectos adversos. A partir de ahí se decide mantener, reducir o aumentar dosis, modificar puntos, añadir o retirar dianas, cambiar objetivo, prolongar intervalo o no repetir. La duración clínica no debe convertirse en un calendario rígido. Las fichas técnicas marcan intervalos mínimos o recomendaciones generales propias de cada producto; la repetición se ajusta a necesidad clínica respetando esas restricciones.

Si el efecto es correcto pero desaparece antes de que se complete un programa funcional, revisa antes de acortar intervalos si el objetivo requiere otra estrategia de entrenamiento, ortesis o manejo estructural. Si la función empeora por debilidad, el siguiente ciclo debe ser menos agresivo o redistribuir la dosis. El principio es iterativo: cada ciclo es también una prueba terapéutica que informa el siguiente.

8. BLOQUEOS DIAGNÓSTICOS, NEURÓLISIS, RADIOFRECUENCIA Y CRIONEURÓLISIS

8.1. Bloqueo nervioso diagnóstico selectivo

El bloqueo selectivo con anestésico local reduce temporalmente la conducción de un nervio o rama motora y permite observar qué parte de la postura, dolor o limitación depende de esa vía. Su valor no es solo terapéutico transitorio: es una herramienta de decisión. Puede ayudar a distinguir componente dinámico de contractura, predecir el efecto de una neurólisis o neurotomía, decidir músculos de toxina o estimar el riesgo de perder una función compensatoria.

Una revisión de alcance publicada en 2026 identificó 15 estudios con 504 pacientes y encontró que los bloqueos diagnósticos se utilizaron sobre todo en miembros inferiores, incluyendo pie equinovaro y rodilla rígida; ayudaron a decisiones sobre dosis de toxina, neurólisis y neurectomía, con efectos adversos generalmente infrecuentes y transitorios. La propia revisión subraya las limitaciones: muestras pequeñas, falta de cegamiento y ausencia de protocolos uniformes (Lau et al. 2026; PMID 41066087). Por tanto, es una herramienta clínica valiosa con una base de evidencia todavía menos sólida que la de toxina botulínica.

8.2. Bloqueos motores y neurólisis química

Fenol o alcohol pueden producir neurólisis al lesionar de forma controlada fibras nerviosas y generar un efecto más prolongado que el anestésico local. Son útiles cuando existe una diana nerviosa accesible y se desea reducir hiperactividad de varios músculos dependientes del mismo nervio. La ventaja potencial es ahorrar dosis de toxina y prolongar el efecto; las desventajas son menor reversibilidad y riesgo de dolor neurítico, disestesias o lesión de fibras sensitivas si se trata un nervio mixto.

La selección anatómica es, por ello, crítica. Los nervios o ramas predominantemente motoras son candidatos más atractivos. Cuando el nervio es mixto, el riesgo sensitivo debe entrar explícitamente en el balance. La electroestimulación y ecografía pueden mejorar localización. La SERMEF 2022 incluye el bloqueo nervioso dentro del abanico terapéutico y su algoritmo de espasticidad, pero la calidad de evidencia de cada técnica no es equivalente a la de BoNT-A.

8.3. Radiofrecuencia

La radiofrecuencia térmica aplica energía alrededor de una punta activa para producir una lesión térmica controlada. En espasticidad se ha utilizado sobre nervios o ramas motoras seleccionadas como alternativa de mayor duración. No confundas esta indicación con radiofrecuencia de ramas mediales o nervios sensitivos para dolor. En espasticidad, la pregunta central es cuánto déficit motor se pretende inducir y qué riesgo existe de alcanzar fibras sensitivas.

El corpus SAS ha preguntado parámetros concretos. En 2023 APES, pregunta 112, la plantilla definitiva señaló como protocolo correcto una radiofrecuencia térmica monopolar a 83 ºC durante 2 minutos; en 2025, pregunta 111, el parámetro desaconsejado fue 92 ºC durante 90 segundos. Estos son datos oficiales de esos exámenes, pero no deben extrapolarse como una norma universal de práctica: la evidencia contemporánea de radiofrecuencia motora en espasticidad es heterogénea, depende de nervio, equipo, electrodo y técnica, y la SERMEF 2022 la sitúa dentro de un algoritmo especializado, no como procedimiento con un único ajuste válido para todos los casos.

8.4. Crioneurólisis: prometedora, pero todavía no equivalente a una terapia consolidada

La crioneurólisis percutánea produce una lesión axonal reversible por frío preservando estructuras conjuntivas del nervio y permitiendo regeneración. Ha ganado interés como técnica focal potencialmente más duradera. Una revisión sistemática de alcance de 2026 encontró 25 estudios y ningún ensayo aleatorizado; calificó la certeza de la evidencia como muy baja para eficacia y baja para seguridad, además de señalar concentración de estudios en pocos grupos y conflictos de interés en una parte importante del corpus (Passiatore et al. 2026; PMID 42123279).

La conclusión para oposición es clara: puede aparecer como técnica emergente o complementaria en espasticidad focal refractaria, pero no debes presentarla al mismo nivel de certeza que la toxina botulínica. El valor de un tema actualizado está precisamente en distinguir «se usa» de «tiene evidencia consolidada».

9. BACLOFENO INTRATECAL: INDICACIÓN Y SELECCIÓN DEL PACIENTE

9.1. Por qué la vía intratecal cambia el balance

El baclofeno es un agonista de receptores GABA_B que reduce transmisión excitatoria a nivel medular y disminuye reflejos mono y polisinápticos. La administración intratecal acerca el fármaco al sitio de acción y reduce enormemente la dosis necesaria respecto a la vía oral. La ficha técnica de Lioresal intratecal vigente en AEMPS indica que la administración directa permite tratamiento eficaz con dosis al menos 100 veces menores que las orales; este dato pertenece a la ficha regulatoria consultada en 2026 y no debe extrapolarse a una equivalencia simple de dosis individual (AEMPS-CIMA Lioresal intratecal).

La indicación autorizada en adultos comprende espasticidad crónica grave de origen espinal —lesión medular, esclerosis múltiple u otras enfermedades medulares— o cerebral que no responde a antiespásticos orales, incluido baclofeno oral, y/o produce efectos adversos inaceptables con dosis eficaces. En población pediátrica la ficha vigente autoriza a partir de 4 años y menores de 18 años en espasticidad crónica grave cerebral o medular con criterios semejantes.

El consenso europeo de 2022 ayuda a situar la técnica frente a BoNT-A: la mejor candidatura típica es la espasticidad multisegmentaria o generalizada discapacitante, especialmente bilateral en miembros inferiores o con tronco, que no se controla adecuadamente con tratamiento oral. No significa que todo paciente generalizado necesite bomba ni que un paciente ambulante quede excluido. El panel de mejores prácticas de Saulino y colaboradores en 2016 señala que puede considerarse cuando la espasticidad interfiere confort, función, AVD, movilidad, posicionamiento o asistencia del cuidador, y que el tratamiento no debe reservarse únicamente para pacientes inmóviles (PMID 27434197).

9.2. Candidato adecuado

• Espasticidad grave y problemática, con objetivos concretos que una reducción generalizada del tono pueda mejorar.
• Distribución multisegmentaria/generalizada o necesidad de tratar grandes masas musculares donde la toxina sería insuficiente o poco eficiente.
• Respuesta insuficiente o intolerancia a antiespásticos sistémicos dentro del marco regulatorio español.
• Capacidad del paciente, familia o red asistencial para cumplir controles, alarmas y rellenos programados.
• Ausencia de infección activa y posibilidad técnica de implantación y seguimiento.

Los objetivos deben acordarse antes de la prueba: menos espasmos dolorosos, mejor sueño, postura o tolerancia a silla, más facilidad para higiene y vestido, mejor transferencia o marcha cuando sea realista, menor carga del cuidador o posibilidad de reducir medicación sistémica. La prueba no es simplemente «ver si baja Ashworth»; debe intentar anticipar si la reducción de tono produce una ventaja que justifique una terapia implantable de por vida o de larga duración.

9.3. Contraindicaciones y precauciones

La ficha técnica de Lioresal intratecal establece hipersensibilidad al principio activo o excipientes como contraindicación formal y exige descartar infección antes de implantar la bomba. Las mejores prácticas de 2016 consideran la infección activa una razón para posponer el proceso y señalan como problemas relativos objetivos irreales, factores psicosociales que impidan cumplimiento o situaciones que dificulten el seguimiento. No conviertas una alteración cognitiva por sí sola en contraindicación: en algunos pacientes la vía intratecal puede ser útil precisamente para evitar efectos cognitivos de tratamientos sistémicos, siempre que exista una red responsable de cuidados.

10. PRUEBA DE BACLOFENO INTRATECAL E IMPLANTACIÓN

10.1. Fase de prueba: datos que sí debes saber

La ficha técnica española de Lioresal intratecal es la fuente que manda para dosis. En adultos, la dosis inicial de prueba es de 25 o 50 microgramos; puede aumentarse en 25 microgramos cada 24 horas hasta observar una respuesta de aproximadamente 4-8 horas. La primera dosis se administra con equipo de reanimación preparado. Se considera respuesta cuando existe descenso significativo del tono y/o de la frecuencia o gravedad de los espasmos. Si no hay respuesta a una dosis de prueba de 100 microgramos, la ficha indica no administrar más dosis ni considerar al paciente candidato a infusión intratecal continua. Todos estos datos proceden de la ficha CIMA vigente consultada en 2026.

En niños de 4 a menos de 18 años, la ficha establece una prueba inicial de 25 a 50 microgramos según edad y talla, incrementable en 25 microgramos cada 24 horas, con máximo de prueba de 100 microgramos/día. Estos números son regulatoriamente específicos y deben revisarse si cambia la ficha técnica.

El panel de mejores prácticas de Boster y colaboradores de 2016 coincide en que la prueba debe medir objetivos predeterminados y vigilar parámetros cardiopulmonares, sedación y respuesta clínica (PMID 27434115). Si el paciente depende de espasticidad para ponerse de pie, la prueba debe observar transferencias o marcha además de tono, porque una «respuesta» excesiva puede ser clínicamente negativa.

10.2. De la prueba a la dosis inicial de la bomba

Tras respuesta positiva, la ficha de Lioresal indica que la dosis diaria inicial de la bomba se determina, en general, doblando la dosis eficaz de prueba y administrándola durante 24 horas. Si el efecto de la prueba se mantuvo más de 12 horas, se utiliza la misma dosis eficaz distribuida en 24 horas. No se hacen incrementos durante las primeras 24 horas. Después, en espasticidad de origen espinal, los incrementos diarios se limitan al 10-30 %; en origen cerebral, al 5-15 %, según la ficha vigente de 2026.

La bomba programable se implanta habitualmente en una cavidad subcutánea y se conecta a un catéter que alcanza el espacio intratecal. La localización del extremo del catéter, tipo de bomba, concentración y modo de infusión se individualizan. El objetivo es obtener el efecto mínimo suficiente, no perseguir la máxima relajación.

11. MANEJO DE LA BOMBA INTRATECAL Y SEGUIMIENTO

11.1. La bomba como sistema: reservorio, catéter, programación y paciente

El seguimiento debe pensar en cuatro componentes: el fármaco, la bomba, el catéter y el estado clínico. Un empeoramiento de espasticidad puede deberse a progresión de enfermedad o estímulo nociceptivo, pero también a reservorio bajo, error de programación, desconexión, acodamiento u obstrucción del catéter, desplazamiento, infección o fallo del dispositivo. Antes de aumentar dosis de forma repetida, comprueba el sistema.

El rellenado del reservorio debe hacerlo personal cualificado, con técnica aséptica y siguiendo estrictamente las instrucciones del fabricante. La ficha CIMA de Lioresal advierte que los intervalos de relleno deben calcularse para impedir que el depósito se vacíe, porque el cese brusco puede producir una retirada potencialmente mortal. Tras manipulación o relleno, el paciente debe vigilarse el tiempo que establezca el protocolo y cualquier sospecha de inyección errónea en una vía de acceso directo al catéter exige respuesta inmediata.

El paciente y cuidadores deben conocer: fecha de siguiente relleno, significado de alarmas, teléfono de contacto, signos precoces de retirada y sobredosis, y necesidad de comunicar procedimientos que puedan afectar al dispositivo. El documento de identificación del implante y la información del modelo facilitan la atención urgente. Una buena unidad de bombas mantiene trazabilidad de concentración, volumen, dosis diaria, modo de infusión, fecha de relleno y volumen residual esperado.

11.2. Programación y patrón diario

Las bombas programables permiten infusión simple continua o esquemas flexibles con cambios horarios. La programación debe responder al patrón funcional: algunos pacientes necesitan mayor control nocturno de espasmos; otros deben conservar más tono durante el día para transferencias. La flexibilidad es una ventaja, pero aumenta el riesgo de errores si no existe un sistema riguroso de doble comprobación y documentación.

La dosis de mantenimiento se titula a la menor dosis eficaz. La necesidad progresiva de incrementos grandes o frecuentes obliga a pensar en tolerancia, evolución de la enfermedad o fallo del sistema. La ficha CIMA advierte que una reducción de respuesta terapéutica, retorno de espasticidad previamente controlada o respuesta pobre a incrementos puede ser también signo de una masa inflamatoria en la punta del catéter, especialmente si aparecen dolor o déficit neurológico nuevo. Esa situación exige investigación, no simplemente subir la dosis.

11.3. Rehabilitación después de implantar

La bomba cambia el contexto biomecánico. Tras una reducción importante de tono pueden hacerse evidentes debilidad y déficit de control motor que antes quedaban ocultos. El programa debe reevaluar transferencias, equilibrio, sedestación, marcha, ortesis y necesidades de ayuda. En algunos pacientes hay que reentrenar una estrategia motora completa. La terapia intratecal y la rehabilitación son complementarias: el baclofeno reduce una barrera, pero el aprendizaje motor sigue requiriendo práctica.

12. URGENCIAS DE LA BOMBA: RETIRADA Y SOBREDOSIS

12.1. Retirada brusca: urgencia vital

La retirada de baclofeno intratecal es una de las emergencias que debes reconocer sin dudar. Según la ficha técnica vigente de Lioresal, puede comenzar con aumento de espasticidad, prurito, parestesias e hipotensión y progresar a estado hiperactivo con espasmos rápidos incontrolados, hipertermia, taquicardia, alteración mental y rigidez, con un cuadro que puede parecerse a síndrome neuroléptico maligno. En casos graves se han descrito convulsiones o status, rabdomiólisis, coagulopatía, fallo multiorgánico y muerte. Los síntomas suelen aparecer en horas o días tras la interrupción.

Las causas frecuentes señaladas en la ficha son fallo o desconexión del catéter, bajo volumen del reservorio y mal funcionamiento del dispositivo. El tratamiento prioritario es restaurar cuanto antes la administración intratecal aproximadamente a la dosis previa. Si se retrasa, pueden emplearse agonistas GABAérgicos orales/enterales y benzodiacepinas como medidas puente, pero la ficha advierte expresamente que no debe dependerse del baclofeno oral o enteral como único tratamiento para detener la progresión de la retirada intratecal.

12.2. Sobredosis: el extremo opuesto

La sobredosis puede ser súbita o insidiosa. La ficha CIMA vigente enumera hipotonía excesiva, sopor, aturdimiento, vértigo, somnolencia, convulsiones, pérdida de consciencia, hipotermia, hipersalivación, náuseas y vómitos; en casos graves puede producir depresión respiratoria, apnea y coma. Entre las causas figuran programación errónea, incrementos demasiado rápidos, liberación inadvertida durante manipulación del catéter o fallo del dispositivo.

No existe antídoto específico. La prioridad es soporte vital, retirada del fármaco residual del reservorio cuando proceda por personal experto, protección de vía aérea y ventilación si existe depresión respiratoria, y evaluación urgente del sistema. La ficha contempla medidas especializadas adicionales en intoxicación grave; no son maniobras para improvisar fuera de una unidad entrenada.

13. SIALORREA: EVALUACIÓN Y TRATAMIENTO ESCALONADO

13.1. El problema suele ser de control, no de producir «demasiada» saliva

La sialorrea es la salida involuntaria de saliva fuera de la boca o la acumulación posterior de secreciones con dificultad para manejarlas. En enfermedades neurológicas suele relacionarse con alteración del sellado labial, frecuencia de deglución, control lingual y postural, sensibilidad o coordinación orofaríngea más que con una verdadera hipersecreción. Esta distinción importa: reducir producción salival puede disminuir babeo, pero si el paciente tiene disfagia importante también puede espesar secreciones y hacer más difícil su manejo.

La revisión y recomendaciones interdisciplinares de Jost y colaboradores de 2023 proponen valorar causa, gravedad, repercusión funcional, deglución y riesgo de aspiración antes de infiltrar; integran logopedia, medidas conductuales, tratamiento farmacológico y toxina botulínica intraglandular dentro de un algoritmo individualizado (Front Neurol 2023; PMID 38162447). En un rehabilitador, la pregunta no es «¿babea?», sino qué mecanismo de control salival falla y qué objetivo se persigue.

13.2. Evaluación

Pregunta por babeo anterior y secreciones posteriores, frecuencia de limpieza, necesidad de baberos o pañuelos, irritación perioral, olor, comunicación, integración social, sueño, tos, atragantamientos, neumonías y carga del cuidador. Observa postura cefálica, cierre labial, control mandibular y lingual, frecuencia espontánea de deglución y capacidad para obedecer estrategias. Si hay síntomas de disfagia, cambios de voz, tos con ingesta, infecciones respiratorias o dudas de seguridad, integra evaluación clínica y, cuando cambie la decisión, FEES o videofluoroscopia.

Las escalas de gravedad y frecuencia del babeo ayudan al seguimiento, pero no sustituyen una medida del objetivo. En algunos pacientes lo importante es disminuir el número de cambios de ropa; en otros, tolerar una comunicación aumentativa, reducir dermatitis, dormir sin aspirar secreciones o facilitar el cuidado. La evaluación debe identificar además xerostomía basal, caries, enfermedad periodontal y medicación anticolinérgica porque una reducción excesiva de saliva tiene consecuencias odontológicas y deglutorias.

13.3. Tratamiento escalonado

1. Medidas posturales y oromotoras: optimizar sedestación y control cefálico, facilitar cierre oral y estrategias de deglución cuando exista capacidad.
2. Intervención logopédica: trabajar control sensoriomotor y deglución según el mecanismo; no es eficaz exigir degluciones voluntarias frecuentes a quien no puede aprender la estrategia.
3. Fármacos anticolinérgicos: pueden reducir saliva, pero su carga sistémica —cognición, visión, retención urinaria, estreñimiento, taquicardia, sequedad— limita el uso en muchos pacientes neurológicos.
4. Toxina botulínica intraglandular: opción focal con menor exposición sistémica, especialmente cuando la sialorrea es crónica, relevante y el balance beneficio-riesgo es favorable.
5. Opciones quirúrgicas o radioterápicas seleccionadas: reservadas a casos concretos y coordinadas con ORL/maxilofacial, fuera del manejo intervencionista rutinario.

14. TOXINA BOTULÍNICA EN SIALORREA

14.1. Dianas: parótidas y submandibulares

Las glándulas submandibulares contribuyen de forma importante a la saliva basal y las parótidas aumentan su producción con estímulo. La estrategia habitual infiltra bilateralmente ambos pares cuando el objetivo es una reducción global controlada. La ecografía permite localizar la glándula, ver vasos, comprobar profundidad y mantener la aguja dentro del parénquima, disminuyendo el riesgo de inyectar músculos vecinos.

La recomendación interdisciplinar de 2023 favorece guía ecográfica por variabilidad anatómica. La ficha técnica de XEOMIN vigente consultada en 2026 permite en adultos localizar por referencias anatómicas o ecografía, pero los datos pivotales mostraron mejores resultados con guía ecográfica en el análisis recogido por CIMA; en población pediátrica la administración del esquema autorizado se realiza guiada por ecografía. Para oposición, la idea segura es ecografía como técnica de elección cuando se busca máxima precisión intraglandular.

14.2. Dosis autorizada de incobotulinumtoxinA en adulto: dato de ficha técnica

Este es uno de los pocos puntos del tema en que merece la pena memorizar una cifra exacta porque está en ficha técnica española. Para XEOMIN en sialorrea crónica adulta, la ficha CIMA consultada en septiembre de 2026 establece solución reconstituida a 5 U/0,1 ml y 100 unidades totales por sesión, repartidas en cuatro inyecciones con relación parótida:submandibular 3:2: 30 U en cada parótida y 20 U en cada submandibular. No debe superarse 100 U y no se recomienda repetir antes de 16 semanas (AEMPS-CIMA XEOMIN, consultada 2026).

La población pediátrica tiene un esquema dependiente del peso y una concentración distinta en ficha técnica; no debes aplicar la dosis adulta ni extrapolar unidades por kilogramo de otra toxina. Si una pregunta aporta edad/peso y producto, resuélvela con la tabla del preparado específico vigente.

14.3. Efectos adversos y seguimiento

En la ficha de XEOMIN para sialorrea adulta, sequedad de boca y disfagia figuran entre las reacciones frecuentes; también puede aparecer saliva más espesa. Tras la infiltración pregunta por capacidad para comer, beber, tragar comprimidos y manejar secreciones. La reducción de babeo no debe comprarse a costa de una disfagia clínicamente relevante.

15. PARÁLISIS FACIAL PERIFÉRICA: VALORACIÓN Y REHABILITACIÓN

15.1. Del déficit facial a la discapacidad

La parálisis periférica del VII par afecta la musculatura facial ipsilateral y puede comprometer cierre ocular, protección corneal, sonrisa, sellado labial, habla, masticación, control de líquidos y expresión emocional. La repercusión no es solamente estética: afecta comunicación no verbal, interacción social y calidad de vida. En CIF, la paresia y la sincinesia son deficiencias; beber sin derramar, articular determinados fonemas o cerrar el ojo son actividades; evitar reuniones o trabajo por asimetría es participación.

El diagnóstico etiológico y el tratamiento médico de la fase aguda dependen de la causa —parálisis de Bell, trauma, cirugía, infección, tumor, enfermedad de Lyme, Ramsay Hunt u otras—. Desde Rehabilitación, la primera obligación es detectar banderas que exigen estudio etiológico o derivación: curso progresivo, recurrencias, afectación de otros pares, hipoacusia o vestibulopatía relevantes, masa, trauma, signos centrales o ausencia de recuperación compatible con el curso esperado. En la fase flácida, la protección ocular es prioritaria cuando el cierre es insuficiente.

15.2. Escalas: House-Brackmann y Sunnybrook

La escala House-Brackmann, publicada en 1985, clasifica globalmente la función facial en seis grados: I normal, II disfunción leve, III moderada, IV moderadamente grave, V grave y VI parálisis total. Es fácil y está muy difundida, pero su puntuación global puede ocultar diferencias regionales y sincinesias.

El Sunnybrook Facial Grading System valora simetría en reposo, movimiento voluntario y sincinesia, generando una puntuación compuesta más sensible al cambio. La versión española fue validada por Sánchez-Cuadrado y colaboradores; el estudio publicado en 2023 mostró alta fiabilidad para la puntuación compuesta y fuerte correlación con House-Brackmann (PMID 35737100). El consenso internacional de terapeutas faciales de 2024 incluyó Sunnybrook entre las medidas recomendadas (Neville et al. 2024; PMID 37922418).

15.3. Reeducación neuromuscular facial

La rehabilitación moderna no consiste en «fortalecer» la cara con repeticiones máximas. Busca recuperar movimientos selectivos, simétricos y de baja amplitud, evitar compensaciones y, cuando hay reinervación aberrante, reducir sincinesias. Se utilizan educación, feedback visual o táctil, espejo y, en centros especializados, biofeedback EMG. Una revisión sistemática de 2022 identificó ensayos y estudios observacionales que apoyan el beneficio de ejercicio facial tanto precoz como en casos crónicos, aunque la heterogeneidad impidió estimar un tamaño de efecto único (Khan et al. 2022; PMID 35787015).

El consenso internacional Delphi de 2024 incluyó educación y neuromuscular retraining, y excluyó de forma consensuada el fortalecimiento facial grosero y la estimulación eléctrica como componentes rutinarios. Esto es especialmente importante en la fase de reinervación, donde contracciones excesivas pueden reforzar patrones globales no deseados. El entrenamiento debe ser preciso: activar el movimiento deseado con la menor contracción accesoria posible.

16. SINCINESIAS Y TOXINA BOTULÍNICA FACIAL

16.1. Qué son y por qué cambian el tratamiento

La sincinesia postparalítica es un movimiento involuntario asociado a un movimiento voluntario por reinervación aberrante y reorganización motora. Ejemplos clásicos son el cierre ocular al sonreír o la contracción perioral al cerrar los ojos. También puede coexistir hipertonía en reposo, tirantez, dolor y asimetría. No es la misma entidad que la parálisis flácida: aquí ya existe reinervación, pero está mal organizada.

La revisión sistemática y recomendaciones del International Head and Neck Scientific Group de 2022 establecen un enfoque escalonado: evaluación estandarizada, entrenamiento facial con biofeedback como primera línea, toxina botulínica como siguiente escalón y cirugía selectiva para casos refractarios elegidos (Guntinas-Lichius et al. 2022; PMID 36438936). El tratamiento se diseña sobre el patrón individual, no sobre una plantilla de puntos estéticos.

16.2. Papel de la toxina

La toxina puede disminuir músculos hipercinéticos o sincinesias que bloquean el movimiento deseado, mejorar simetría y facilitar reaprendizaje motor. Las dianas dependen del patrón: orbicular de los ojos, platisma, depresores de comisura, mentoniano, musculatura perioral u otros pueden intervenir, pero la selección exige exploración experta porque pequeñas dosis en músculos faciales pueden alterar sonrisa, habla, cierre oral u ocular.

El objetivo no es paralizar el lado afectado. Es reducir la contracción que interfiere para que el paciente practique una estrategia más selectiva. A veces se trata también el lado sano para mejorar simetría estática o dinámica, pero esto es una decisión especializada y no una regla universal. La toxina debe integrarse con reeducación neuromuscular; separar ambos tratamientos pierde la oportunidad de usar la ventana de menor sincinesia para reaprender.

16.3. Seguridad facial

La anatomía y la dosis son particularmente sensibles. Una infiltración periorbitaria puede empeorar cierre ocular o producir ptosis/diplopía si difunde a estructuras vecinas; una infiltración perioral puede alterar sellado, habla o bebida. Si existe exposición corneal, el objetivo de simetría nunca debe comprometer protección ocular. Se documentan fotografías o vídeo estandarizado antes y después, idealmente con Sunnybrook y una medida específica de sincinesia o resultado percibido.

17. PERLAS DE EXAMEN SAS Y TRAMPAS FRECUENTES

Este tema tiene una ventaja: el corpus oficial ha preguntado conceptos nucleares, no detalles periféricos. Úsalos como mapa de prioridad.

17.1. Diez trampas que debes neutralizar

1. «Ashworth alto = toxina»: falso. Necesitas problema, objetivo y componente dinámico.
2. «Toda hipertonía es espasticidad»: falso. Diferencia rigidez, distonía, contractura y otros fenómenos.
3. «Las unidades de BoNT-A se convierten»: falso y peligroso; son producto-específicas.
4. «Si no funciona, hay anticuerpos»: antes revisa objetivo, diana, dosis, técnica y contractura.
5. «Más reducción de tono es mejor»: puede empeorar transferencias o marcha si el paciente usa el tono.
6. «ITB es para pacientes inmóviles»: no; la selección depende de distribución, problema y objetivos.
7. «La bomba se puede dejar vaciar y reiniciar»: no; la retirada brusca es potencialmente mortal.
8. «Baclofeno oral corrige por sí solo la retirada ITB»: la ficha CIMA advierte que no debes depender de él como único tratamiento.
9. «Sialorrea = hipersecreción»: frecuentemente es incapacidad para manejar saliva.
10. «Parálisis facial se fortalece con ejercicios máximos»: la rehabilitación especializada prioriza control selectivo y neuromuscular retraining.

18. REPASO DE ALTO RENDIMIENTO

Si tienes que retener una sola idea para el examen, que sea esta: la rehabilitación intervencionista es una medicina de objetivos y dianas. La técnica no decide el caso; el caso decide la técnica. En espasticidad, el error más frecuente es tratar un número de tono sin identificar qué músculo genera qué limitación. En bomba intratecal, el error más peligroso es olvidar que la continuidad de la infusión forma parte de la seguridad vital. En sialorrea, el error es secar sin valorar deglución. En parálisis facial, el error es confundir movimiento fuerte con movimiento selectivo.

19. FUENTES Y VIGENCIA

Marco conceptual: OMS, Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF), 2001. Lance JW, definición clásica de espasticidad, 1980.

Guía española prioritaria: Samitier Pastor CB, Climent Barbera JM, Cutillas Ruiz R, Formigo Couceiro J, Vázquez Doce A. Guía de práctica clínica para el tratamiento de la espasticidad: consenso y algoritmos. Rehabilitación. 2022;56(3):204-214. PMID 35428487. Debe revisarse si SERMEF publica una actualización posterior.

Selección BoNT-A frente a ITB: Biering-Sørensen et al. consenso europeo, J Rehabil Med 2022. PMID 34608495. Es consenso experto y se ha presentado como tal.

Escalas: Bohannon RW, Smith MB. Modified Ashworth Scale, 1987. PMID 3809245. Shu X et al. revisión de Modified Tardieu, 2021. PMID 34952873.

Toxina botulínica: fichas técnicas AEMPS-CIMA de BOTOX, Dysport y XEOMIN, consultadas en septiembre de 2026. Revisar antes de publicar o actualizar cualquier dosis, porque indicaciones, máximos e intervalos son regulatorios y pueden cambiar.

Adyuvantes tras BoNT-A: Allart E et al. 2022. PMID 34091058. La evidencia es heterogénea; se ha evitado presentar un protocolo universal.

Bloqueo diagnóstico: Lau JYS et al. Am J Phys Med Rehabil 2026. PMID 41066087. Evidencia de alcance, con limitaciones metodológicas.

Crioneurólisis: Passiatore M et al. 2026. PMID 42123279. Certeza muy baja para eficacia; técnica emergente.

Baclofeno intratecal: AEMPS-CIMA Lioresal intratecal, ficha técnica consultada en septiembre de 2026; Boster et al. 2016, prueba de cribado, PMID 27434115; Saulino et al. 2016, selección, PMID 27434197. Para dosis y urgencias se ha priorizado la ficha técnica española vigente.

Sialorrea: Jost WH et al. recomendaciones interdisciplinares 2023. PMID 38162447; dosis regulatoria de incobotulinumtoxinA tomada de CIMA 2026.

Parálisis facial y sincinesias: Guntinas-Lichius O et al. recomendaciones internacionales 2022, PMID 36438936; Neville C et al. consenso internacional de terapia facial 2024, PMID 37922418; Khan AJ et al. revisión de ejercicio facial 2022, PMID 35787015; validación española de Sunnybrook, PMID 35737100; metaanálisis de estimulación eléctrica aguda publicado en 2026, PMID 41167647. La estimulación eléctrica se mantiene señalada como área de evidencia conflictiva.

Exámenes SAS utilizados como perlas: convocatorias distintas 2018, 2021, APES 2023 y 2025 del corpus oficial del proyecto. Se han comprobado las plantillas definitivas y se han excluido preguntas anuladas. El SAS publica enunciado y plantilla, no argumentación; el razonamiento del tema procede de las fuentes clínicas anteriores.