1. INTRODUCCIÓN: LOS TRASTORNOS NEUROPSICOLÓGICOS COMO PROBLEMA OCUPACIONAL

Cuando una persona sufre un daño cerebral adquirido —un accidente cerebrovascular, un traumatismo craneoencefálico, un tumor, una anoxia— la primera imagen que nos viene a la cabeza es la hemiplejia: el brazo que no se mueve, la marcha que se pierde. Sin embargo, la experiencia clínica y la literatura coinciden en un dato incómodo: lo que más limita la vuelta a la vida cotidiana no suele ser el déficit motor, sino el déficit cognitivo-perceptivo. Un paciente puede recuperar una marcha funcional y un buen balance articular y seguir siendo dependiente para vestirse, cocinar o manejar dinero porque no reconoce los objetos, no atiende a la mitad izquierda del espacio, no recuerda el paso siguiente de la secuencia o no es capaz de programar el gesto que necesita.

Aquí es donde el tema 66 se convierte en uno de los más nucleares del temario. Los trastornos neuropsicológicos son alteraciones de las funciones mentales superiores —percepción, praxis, atención, memoria, funciones ejecutivas, lenguaje— producidas por una disfunción cerebral. No son enfermedades mentales, no son problemas de motivación y, muy importante para el opositor, no son déficits sensoriales primarios ni déficits motores primarios: el ojo ve, el nervio conduce, el músculo tiene fuerza, pero el cerebro no interpreta, no organiza o no ejecuta.

El interés de la Terapia Ocupacional en estos cuadros no es meramente diagnóstico. La neuropsicología clínica describe y cuantifica el déficit; el terapeuta ocupacional debe traducir ese déficit en consecuencias sobre el desempeño ocupacional y diseñar una intervención que devuelva a la persona el mayor grado de autonomía posible. Dicho de otro modo: al neuropsicólogo le interesa saber que el paciente tiene una apraxia ideacional; al terapeuta ocupacional le interesa además saber que, por esa apraxia, el paciente se pone el cepillo de dientes en la oreja, no puede preparar un café y necesita que la secuencia de la ducha se le presente en tarjetas ordenadas sobre la pared del baño.

1.1. Encuadre en la CIF y en el Marco de Trabajo de la AOTA

La Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF, OMS, 2001) ofrece el lenguaje común. Los trastornos neuropsicológicos se sitúan en el componente Funciones corporales, concretamente en el capítulo 1 («Funciones mentales»), donde encontramos las funciones de la atención (b140), de la memoria (b144), psicomotoras (b147), perceptivas (b156), del pensamiento (b160), cognitivas superiores (b164) y las funciones mentales relacionadas con el encadenamiento de movimientos complejos (b176, que es donde se codifica la apraxia). Su repercusión se codifica en Actividad y Participación (capítulos d1 aprendizaje y aplicación del conocimiento, d2 tareas y demandas generales, d5 autocuidado, d6 vida doméstica). Y el resultado final depende de los factores contextuales: un mismo déficit atencional incapacita de forma muy distinta a un jubilado con apoyo familiar que a una abogada de 35 años que debe volver a litigar.

El Marco de Trabajo para la Práctica de la Terapia Ocupacional de la AOTA aporta el otro eje: los déficits neuropsicológicos afectan a las funciones del cuerpo y se manifiestan como una alteración de las destrezas de desempeño —especialmente las destrezas de procesamiento (atender, elegir, secuenciar, organizar, acomodar)— que compromete el desempeño ocupacional en las AVD, las AIVD, el trabajo, el ocio y la participación social. Esta cadena (función alterada → destreza alterada → ocupación comprometida) es exactamente el razonamiento clínico que se espera de un terapeuta ocupacional y el que hay que reproducir en los casos prácticos del examen.

1.2. Epidemiología y relevancia asistencial

El ictus es la principal causa de discapacidad adquirida en el adulto en España y una de las primeras causas de muerte; el traumatismo craneoencefálico es la primera causa de discapacidad en menores de 45 años. En ambas poblaciones, la alteración cognitivo-perceptiva es la norma más que la excepción: los déficits de percepción visual y espacial son especialmente frecuentes en lesiones del hemisferio derecho, mientras que las apraxias y las alteraciones del lenguaje predominan en lesiones del hemisferio izquierdo. Esta asimetría no es anecdótica: condiciona qué esperamos encontrar en la valoración y, por tanto, qué instrumentos seleccionamos.

Además, estos trastornos tienen un peso decisivo en tres decisiones asistenciales de mucho calado: la seguridad del paciente (riesgo de caídas, de quemaduras, de errores con la medicación), la capacidad de vivir solo y la reincorporación laboral o a la conducción. El informe del terapeuta ocupacional es, en muchos equipos, la fuente principal de evidencia funcional para esas decisiones.

2. BASES NEUROANATÓMICAS Y FUNCIONALES DEL PROCESAMIENTO COGNITIVO-PERCEPTIVO

Entender mínimamente la arquitectura cerebral evita confundir cuadros y permite anticipar el perfil de déficits según la localización de la lesión. No se trata de estudiar neuroanatomía de memoria, sino de manejar cuatro claves que explican casi todo lo que se pregunta.

2.1. Percepción: de la sensación al reconocimiento

Conviene distinguir con precisión tres niveles que a menudo se confunden:

• Sensación: recepción del estímulo por el receptor y transmisión por las vías aferentes. Su alteración produce hipoestesia, anestesia, hemianopsia por lesión de vía óptica, sordera de transmisión.
• Percepción: organización e interpretación de esa información en la corteza sensorial primaria y secundaria (constancia de forma, figura-fondo, relaciones espaciales). Su alteración produce los déficits perceptivos.
• Reconocimiento (gnosis): atribución de significado a lo percibido, integrando con la memoria semántica en las áreas asociativas. Su alteración produce las agnosias.

La corteza asociativa —parietal posterior, temporal inferior, frontal— es la que integra la información de distintas modalidades y le da significado. Por eso una lesión de la corteza asociativa parietal produce, entre otros, la astereognosia (no reconocer objetos por el tacto sin ver), la atopognosia (no localizar dónde se le toca) o la pérdida del sentido de posición: el receptor y el nervio funcionan, pero la corteza no interpreta.

2.2. Las dos vías visuales: «qué» y «dónde»

El modelo de las dos corrientes de procesamiento visual (Ungerleider y Mishkin; posteriormente reformulado por Goodale y Milner) es la llave conceptual del tema:

• Vía ventral u occipito-temporal («qué»): procesa la identidad del objeto —forma, color, rostro—. Su lesión produce las agnosias visuales, incluida la prosopagnosia (giro fusiforme) y la acromatognosia.
• Vía dorsal u occipito-parietal («dónde/cómo»): procesa la localización espacial y guía la acción sobre el objeto. Su lesión produce los déficits espaciales, la simultanagnosia, la ataxia óptica y contribuye a la apraxia y a la heminegligencia.

Esta doble vía explica por qué un paciente puede coger correctamente un objeto que no es capaz de nombrar ni reconocer (vía dorsal preservada, ventral lesionada) y por qué otro reconoce perfectamente el objeto pero falla al alcanzarlo en el espacio.

2.3. Especialización hemisférica

2.4. Sistemas atencionales y sistemas de memoria

La atención no reside en un único punto: depende del sistema reticular activador ascendente (nivel de alerta), del cíngulo anterior y la corteza prefrontal (control ejecutivo atencional, atención selectiva y dividida) y de la red parietal posterior derecha (orientación espacial de la atención). La memoria depende del circuito hipocampo-diencefálico (formación de nuevos recuerdos declarativos: circuito de Papez, cuerpos mamilares, fórnix, tálamo), de la neocorteza temporal (almacenamiento a largo plazo), de los ganglios basales y el cerebelo (memoria procedimental) y de la corteza prefrontal (memoria de trabajo y memoria prospectiva). Retener este mapa permite explicar por qué un paciente con síndrome de Korsakoff aprende habilidades motoras nuevas sin recordar haberlas practicado nunca: el sistema procedimental está indemne y el declarativo no.

3. DÉFICITS DE PERCEPCIÓN VISUAL

La visión es el sistema sensorial que más información aporta al desempeño ocupacional. Antes de atribuir un fallo a la «percepción», el terapeuta ocupacional debe descartar sistemáticamente los niveles inferiores: si el paciente no ve el vaso porque tiene una hemianopsia o unas cataratas, no tiene un problema perceptivo, tiene un problema visual básico. Este orden de descarte lo formaliza el modelo jerárquico de la percepción visual de Warren, ampliamente utilizado en Terapia Ocupacional.

3.1. Jerarquía de Warren: por dónde empezar

La implicación práctica es directa: no tiene sentido entrenar el reconocimiento de figuras superpuestas en un paciente cuya exploración visual está desorganizada o cuya agudeza no está corregida. Se interviene de abajo hacia arriba. Este principio es, además, un excelente argumento de razonamiento clínico en un caso práctico.

3.2. Alteraciones de las funciones visuales básicas

• Agudeza visual: descartar defectos de refracción no corregidos, cataratas, degeneración macular. Se comprueba con optotipos y se deriva a Oftalmología.
• Campo visual: la hemianopsia homónima es la pérdida de la mitad del campo visual en ambos ojos, del lado contralateral a la lesión (por afectación retroquiasmática). Puede ser completa, en cuadrantanopsia o con respeto macular. Se explora por confrontación y, formalmente, por campimetría.
• Control oculomotor: fijación, seguimiento suave, movimientos sacádicos y convergencia. Su alteración —frecuente en TCE— produce diplopía, fatiga visual, pérdida de la línea al leer y torpeza en el alcance.

3.3. Alteraciones del reconocimiento de patrones (percepción visual propiamente dicha)

Superados los niveles básicos, las alteraciones más relevantes para el desempeño son:

• Discriminación figura-fondo: incapacidad para distinguir un objeto del fondo sobre el que se encuentra. Es el paciente que no encuentra el jabón blanco sobre el lavabo blanco ni la camiseta dentro del cajón revuelto. Es uno de los déficits que más entorpece las AVD y uno de los más fáciles de compensar mediante contraste.
• Constancia de forma: no reconocer que un objeto es el mismo aunque cambie su tamaño, su posición o su orientación. El paciente reconoce su cepillo de dientes pero no el del hospital, o no identifica un vaso tumbado.
• Cierre visual: incapacidad para identificar un objeto a partir de una información visual incompleta u ocluida. Falla al buscar objetos parcialmente escondidos en un armario.
• Percepción de la profundidad: dificultad para juzgar distancias. Muy relevante en seguridad: errores al bajar escalones, al sentarse (se deja caer) o al alcanzar objetos, con caídas asociadas.
• Percepción de la posición en el espacio: confusión de conceptos como arriba/abajo, delante/detrás, dentro/fuera, que se traduce en errores al vestirse o al colocar objetos.

Estos déficits se detectan con subpruebas específicas de las baterías (LOTCA, COTNAB, MVPT — Motor-Free Visual Perception Test, que evalúa percepción visual sin exigir respuesta motora, lo que resulta muy útil en pacientes hemipléjicos) y, sobre todo, con la observación estructurada del desempeño en tareas reales.

4. LAS AGNOSIAS

4.1. Concepto

La agnosia es la incapacidad para atribuir significado y reconocer una experiencia perceptiva pese a estar conservados los órganos sensoriales, la agudeza del canal implicado, la atención, el lenguaje y la inteligencia general. El término fue acuñado por Freud en 1891 y su definición operativa moderna exige tres condiciones: (1) el déficit es específico de una modalidad sensorial —el paciente que no reconoce visualmente una llave la reconoce al tocarla o al oír su tintineo—; (2) no se explica por un déficit sensorial primario; (3) no se explica por una anomia (fallo de acceso al nombre) ni por un deterioro cognitivo global.

4.2. Agnosias visuales

La clasificación clásica de Lissauer, todavía vigente, distingue dos grandes tipos:

• Agnosia visual aperceptiva: el fallo está en la construcción de la percepción. El paciente no logra formar una representación estable del objeto: no puede copiarlo, no puede emparejar dos objetos iguales, no discrimina la forma. Se asocia a lesiones occipitales bilaterales difusas (anoxia, intoxicación por monóxido de carbono).
• Agnosia visual asociativa: la percepción está construida —el paciente copia el dibujo correctamente y empareja objetos iguales— pero no accede al significado ni a la función. Ve el objeto, lo dibuja, y no sabe para qué sirve ni cómo se llama. El fallo está en la conexión entre la percepción y el almacén semántico. Se asocia a lesiones occipito-temporales.

Junto a estas dos, hay agnosias visuales de categoría específica que caen con frecuencia:

• Prosopagnosia: incapacidad selectiva para reconocer caras familiares, incluida en ocasiones la propia en el espejo, con reconocimiento conservado por la voz, el andar o un rasgo distintivo. Se asocia a lesión del giro fusiforme (ventral occipito-temporal), típicamente bilateral o derecha. Su impacto en la participación social es enorme y suele acompañarse de aislamiento.
• Simultanagnosia: incapacidad para percibir más de un elemento a la vez; el paciente ve los árboles pero nunca el bosque. Forma parte del síndrome de Balint, junto con la ataxia óptica (fallo del alcance guiado visualmente) y la apraxia oculomotora, por lesión parieto-occipital bilateral.
• Acromatognosia o agnosia cromática: no reconocer ni asociar los colores a los objetos, con visión de color preservada.
• Alexia agnósica o alexia pura (alexia sin agrafia): el paciente escribe pero no puede leer lo que acaba de escribir.

4.3. Agnosias táctiles y auditivas

En la modalidad táctil, la astereognosia (o agnosia táctil) es la incapacidad para reconocer objetos por manipulación cuando se suprime la referencia visual, estando conservadas las sensibilidades elementales. Es un hallazgo capital en Terapia Ocupacional porque una mano con fuerza normal pero astereognósica es una mano funcionalmente ciega: el paciente necesita mirar continuamente lo que hace y no puede buscar las llaves en el bolsillo. En la misma familia se sitúan la atopognosia (no localizar el punto estimulado), la agrafestesia (no identificar números o letras trazados en la piel) y la morfoagnosia y ahilognosia (no reconocer forma y textura respectivamente).

En la modalidad auditiva, la agnosia auditiva impide reconocer sonidos no verbales (el timbre, el teléfono, una sirena) con audiometría normal; la amusia afecta al reconocimiento musical; la agnosia verbal auditiva o sordera verbal pura impide comprender el lenguaje oral conservando la lectura y la escritura.

4.4. Agnosias del propio cuerpo y anosognosia

Este grupo, ligado a la lesión parietal (sobre todo derecha), es de máxima relevancia funcional:

• Somatoagnosia (asomatognosia): falta de reconocimiento de las partes del propio cuerpo y de sus relaciones. El paciente no sabe señalar su codo, no distingue dónde termina su brazo y empieza la manga.
• Autotopagnosia: incapacidad específica para localizar y nombrar partes del cuerpo a la orden, propio o ajeno.
• Agnosia digital: no identificar los dedos. Forma parte del síndrome de Gerstmann junto con la desorientación derecha-izquierda, la agrafia y la acalculia, por lesión del giro angular del hemisferio izquierdo.
• Anosognosia: falta de conciencia del propio déficit. El paciente niega su hemiplejia o afirma que puede caminar solo. Cuando la conciencia existe pero hay indiferencia emocional, se habla de anosodiaforia. La anosognosia es, probablemente, el peor factor pronóstico funcional de todos los que se recogen en este tema, porque anula la motivación para compensar y multiplica el riesgo de caídas y accidentes domésticos.

5. DÉFICITS ESPACIALES Y HEMINEGLIGENCIA

Los déficits espaciales agrupan las alteraciones en la percepción de la relación entre el propio cuerpo y los objetos, y entre los objetos entre sí. Se asocian preferentemente a lesiones del lóbulo parietal derecho y de la unión temporoparietal.

5.1. Tipología de los déficits espaciales

Nótese que la apraxia constructiva y la apraxia del vestido se clasifican tradicionalmente entre las apraxias por su nombre, pero su mecanismo es fundamentalmente visoespacial; por eso muchos autores las sitúan a caballo entre ambos capítulos y por eso conviene estudiarlas aquí y volver a verlas en el epígrafe de apraxias.

5.2. La heminegligencia: el déficit espacial por excelencia

La heminegligencia unilateral (negligencia espacial unilateral, síndrome de inatención) es la incapacidad para orientarse, responder o actuar sobre estímulos significativos presentados en el hemiespacio contralateral a la lesión, sin que ello se explique por un déficit sensorial o motor primario. Es, en esencia, un trastorno de la atención espacial.

Se asocia sobre todo a lesiones del lóbulo parietal derecho y de la unión temporoparietal derecha, con participación también de la corteza frontal y de los ganglios basales. Su presencia es un potente predictor negativo de recuperación funcional y de independencia en AVD.

5.2.1. Clasificación de la heminegligencia

• Por la modalidad afectada: sensorial (visual, auditiva, táctil), motora o intencional (no mueve el miembro pese a tener fuerza: hipocinesia direccional) y representacional (afecta a la imagen mental del espacio; el paciente que describe una plaza desde un extremo omite los edificios de un lado, y al describirla desde el otro extremo omite los contrarios).
• Por el espacio afectado: personal (el propio cuerpo: no afeita ni peina un lado), peripersonal (espacio al alcance de la mano: deja la mitad del plato), extrapersonal (espacio lejano: choca con los marcos de las puertas, no localiza la puerta de la izquierda).
• Por el marco de referencia: egocéntrica (referida a la línea media del cuerpo) y alocéntrica (referida al propio objeto: omite el lado izquierdo de cada objeto, aunque el objeto esté a su derecha).

5.2.2. Valoración de la heminegligencia

Se combinan pruebas de lápiz y papel con observación funcional, porque la disociación entre ambas es habitual:

• Test de cancelación: test de las campanas de Gauthier, test de Albert (cancelación de líneas), cancelación de letras o de estrellas. Se cuantifican las omisiones y su distribución izquierda/derecha.
• Bisección de líneas: el paciente desplaza el punto medio hacia el lado ipsilesional.
• Copia y dibujo espontáneo: copia de una figura, dibujo del reloj (aglomera los números en un lado), dibujo de una margarita o de una casa.
• Lectura y escritura: dislexia y disgrafia espacial, con omisión del inicio de las líneas o de la mitad izquierda de las palabras.
• Behavioural Inattention Test (BIT) de Wilson, Cockburn y Halligan: la batería específica de referencia, con una parte convencional (6 subpruebas de lápiz y papel) y una parte conductual (9 subpruebas ecológicas: leer un menú, marcar un teléfono, mirar la hora, clasificar monedas, seguir un mapa), que es la que mejor predice la repercusión funcional.
• Escala Catherine Bergego: observación estructurada de 10 situaciones cotidianas (aseo, vestido, comida, desplazamientos), con puntuación por el terapeuta y autopuntuación por el paciente; la diferencia entre ambas cuantifica la anosognosia de la negligencia.

6. LAS APRAXIAS

6.1. Concepto y criterios de exclusión

La apraxia es un trastorno de la ejecución intencional de un gesto, caracterizado por la pérdida de la capacidad para llevar a cabo movimientos con propósito, aprendidos o familiares, que no puede explicarse por parálisis, debilidad, alteración del tono, ataxia, déficit sensitivo, falta de comprensión del lenguaje, falta de colaboración ni deterioro cognitivo global. El paciente «sabe qué hacer», reconoce el objeto y quiere hacerlo, pero el programa motor no se recupera ni se ejecuta correctamente.

Neuroanatómicamente, las apraxias se asocian de forma preferente a lesiones del hemisferio izquierdo, particularmente parietales (donde se almacenarían las representaciones gestuales o «engramas visocinestésicos») y de las conexiones parieto-frontales. De ahí que la apraxia coexista a menudo con la afasia, lo que complica su exploración: hay que asegurarse de que el paciente comprende la orden antes de concluir que no puede ejecutarla.

6.2. Tipos de apraxia

6.2.1. Apraxia ideomotora

Es la más frecuente. Existe una disociación automático-voluntaria: el paciente realiza el gesto de forma espontánea y en su contexto natural, pero no puede realizarlo cuando se le ordena ni cuando se le pide que lo imite fuera de contexto. El ejemplo canónico: no es capaz de «hacer el gesto de decir adiós» a la orden, pero dice adiós con la mano cuando su hija se va de la habitación. Los errores típicos son espaciales y temporales: mala orientación del plano de movimiento, uso de la propia mano como si fuera el objeto (body-part-as-object), amplitud o secuencia temporal alterada.

6.2.2. Apraxia ideacional

Es la alteración del plan o «idea» de la acción: el paciente no puede realizar una secuencia de actos con objetos reales, aunque conserve cada gesto aislado. Falla el orden lógico y el uso de la herramienta: intenta encender la vela con el cigarrillo, remueve el café antes de echar el azúcar, se lava los dientes con el peine. A diferencia de la ideomotora, aquí el fallo se produce también en la actividad espontánea y con el objeto en la mano, lo que la convierte en la apraxia con mayor repercusión sobre las AVD. Suele asociarse a lesiones parietales izquierdas extensas y a demencias.

6.2.3. Apraxia constructiva

Incapacidad para copiar, dibujar o construir. Su exploración estándar es la copia de figuras geométricas o la construcción con cubos o palillos. En lesiones izquierdas el dibujo tiende a ser simplificado y pobre pero conserva las relaciones espaciales, y el paciente mejora con el modelo delante; en lesiones derechas aparecen desorganización espacial, negligencia de un lado del dibujo y falta de mejora con la ayuda.

6.2.4. Apraxia del vestido

Incapacidad para vestirse por dificultad en la relación entre la prenda y el propio cuerpo. Se asocia a lesión parietal derecha y suele coexistir con negligencia y somatoagnosia. Es una de las apraxias con mejor respuesta a la intervención compensatoria (etiquetas de color, marca en la costura, secuencia siempre idéntica, vestir primero el lado afecto).

6.2.5. Otras apraxias

• Apraxia bucofacial u orofacial: dificultad para realizar a la orden gestos con la musculatura facial, lingual y faríngea (soplar, sacar la lengua, silbar, chasquear). Muy frecuente asociada a afasia de Broca y muy relevante en disfagia.
• Apraxia de la marcha: dificultad para iniciar y organizar el patrón de la marcha —pies «pegados al suelo»— sin déficit motor que lo justifique; típica de lesiones frontales bilaterales e hidrocefalia normotensiva.
• Apraxia oculomotora: incapacidad para dirigir voluntariamente la mirada a un punto, componente del síndrome de Balint.
• Apraxia cinética de miembro: pérdida de la destreza fina y de la fluidez del movimiento distal, contralateral a la lesión.

6.3. Cómo se explora una apraxia

La exploración sigue una secuencia jerárquica y siempre debe quedar registrada por niveles, porque el nivel en el que el paciente empieza a fallar es exactamente el que orienta el tratamiento:

1. Ejecución a la orden verbal, sin objeto: gestos transitivos (peinarse, cepillarse los dientes) e intransitivos o simbólicos (saludar, hacer el signo de silencio).
2. Imitación del gesto realizado por el terapeuta.
3. Ejecución con el objeto real en la mano.
4. Ejecución en el contexto natural y en secuencia completa (ideacional): preparar un café, hacer un bocadillo, escribir y meter una carta en un sobre.
5. Discriminación/reconocimiento del gesto: el terapeuta hace el gesto bien o mal y el paciente juzga si es correcto; permite separar el fallo de producción del fallo de representación.

7. TRASTORNOS DE LA ATENCIÓN

7.1. Concepto y modelos

La atención es la función que permite seleccionar, entre la enorme cantidad de información disponible, aquella que es relevante para la tarea en curso, y mantener ese procesamiento el tiempo necesario. Es la función cognitiva más «transversal» de todas: sin atención no hay codificación en memoria, no hay percepción organizada y no hay ejecución eficiente. Por eso, en la práctica, la atención se valora y se trata primero: un paciente que no sostiene la atención tres minutos no puede beneficiarse de un programa de entrenamiento de memoria.

El modelo clínico más utilizado en rehabilitación —y el que hay que dominar para el examen— es el modelo jerárquico de Sohlberg y Mateer, que ordena la atención en cinco niveles de complejidad creciente:

Por debajo de todos estos niveles se sitúa el arousal o nivel de alerta, dependiente del sistema reticular activador ascendente, que es un prerrequisito: un paciente somnoliento o fluctuante no tiene «déficit de atención selectiva», tiene un problema de alerta que hay que abordar primero (revisión farmacológica con el equipo médico, higiene del sueño, control del dolor, gestión de la fatiga, elección del momento del día para la sesión).

Complementariamente, el modelo de Posner y Petersen describe tres redes atencionales —alerta, orientación y control ejecutivo— y resulta muy útil para entender la heminegligencia como una alteración de la red de orientación (dificultad para desenganchar la atención del hemiespacio ipsilesional y desplazarla al contralesional).

7.2. Manifestaciones y repercusión ocupacional

Los déficits atencionales se manifiestan como lentitud en el procesamiento, distraibilidad, fatigabilidad mental desproporcionada, errores por omisión, incapacidad para retomar una tarea interrumpida y, muy característicamente, un rendimiento que se desploma cuando aumenta la carga aunque sea aceptable en tareas simples y en despacho tranquilo. Esta es la razón por la que la valoración en un box silencioso subestima sistemáticamente el problema: hay que valorar también en la cocina, con ruido, con otras personas y con presión temporal.

El impacto es enorme en las AIVD complejas (cocinar, manejar dinero, conducir), en la vuelta al trabajo y en la seguridad. En el paciente con daño cerebral, la fatiga cognitiva —agotamiento desproporcionado tras esfuerzo mental— es un síntoma nuclear y a menudo invisible para la familia, que lo interpreta como pereza.

7.3. Valoración de la atención

Se combinan pruebas normativas y observación ocupacional:

• Pruebas de cancelación y de búsqueda visual (también usadas en negligencia), con registro de tiempo y errores.
• Trail Making Test: la parte A mide atención sostenida y velocidad de procesamiento; la parte B, atención alternante y flexibilidad.
• Test de Stroop: atención selectiva y control de la interferencia.
• Dígitos directos e inversos (subprueba del WAIS): amplitud atencional y memoria de trabajo.
• Subprueba de atención/concentración del LOTCA-II y la sección de seguimiento de instrucciones del COTNAB.
• Observación estructurada: tiempo en tarea antes del primer desenganche, número de reorientaciones verbales necesarias, efecto de introducir un distractor controlado, rendimiento en tarea dual (caminar y contar hacia atrás).

8. PROBLEMAS DE MEMORIA

8.1. Sistemas de memoria: el mapa imprescindible

La memoria no es un almacén único. El modelo multialmacén de Atkinson y Shiffrin distingue memoria sensorial, memoria a corto plazo y memoria a largo plazo; Baddeley sustituyó la memoria a corto plazo por el concepto de memoria de trabajo, con cuatro componentes: el ejecutivo central, el bucle fonológico (información verbal), la agenda visoespacial (información visual y espacial) y el búfer episódico (integración temporal de la información). Tulving, por su parte, dividió la memoria a largo plazo declarativa en episódica (recuerdos autobiográficos con contexto espaciotemporal) y semántica (conocimiento general del mundo, sin contexto).

Para la Terapia Ocupacional, la distinción capital es la que separa la memoria declarativa (frecuentemente muy dañada en el daño cerebral adquirido) de la memoria procedimental (a menudo conservada). Sobre esa disociación se construye toda la rehabilitación funcional de la memoria: si el paciente no puede recordar conscientemente los pasos de la transferencia, se los enseñamos como un procedimiento sobreaprendido, siempre igual, con muchas repeticiones y evitando el error.

8.2. Las amnesias

• Amnesia anterógrada: incapacidad para formar nuevos recuerdos a partir del momento de la lesión, conservándose los recuerdos previos. Es el patrón más frecuente en el daño cerebral adquirido y el que más limita la vida diaria.
• Amnesia retrógrada: dificultad para acceder a la información previa a la lesión. Suele seguir la ley de Ribot: se pierden antes los recuerdos recientes y se conservan mejor los remotos.
• Amnesia postraumática (APT): periodo de confusión y amnesia anterógrada que sigue a un TCE hasta que se recupera la memoria continua día a día. Su duración es uno de los principales indicadores de gravedad y de pronóstico funcional del TCE.
• Amnesia lacunar: laguna de memoria circunscrita a un periodo concreto en torno al evento.
• Amnesia global transitoria: episodio brusco y reversible de amnesia anterógrada y retrógrada, con preservación de la identidad y de las capacidades procedimentales.

Además de estos cuadros, en la práctica encontramos con enorme frecuencia dos alteraciones muy incapacitantes y poco «llamativas»: la alteración de la memoria prospectiva (recordar que hay que hacer algo en un momento futuro: tomarse la pastilla, acudir a la cita, apagar el fuego) y la confabulación (relleno involuntario de las lagunas con contenidos falsos, sin intención de engañar), típica de lesiones frontales y del síndrome de Korsakoff.

8.3. Valoración de la memoria en Terapia Ocupacional

El terapeuta ocupacional no sustituye la exploración neuropsicológica formal, pero sí aporta la valoración ecológica, que es la que predice el desempeño real. Los instrumentos de referencia:

• Rivermead Behavioural Memory Test (RBMT), de Wilson, Cockburn y Baddeley: la prueba de memoria conductual por excelencia, con tareas análogas a la vida diaria (recordar un nombre asociado a una cara, recordar una cita, recordar dónde se ha guardado un objeto, recordar una ruta, recordar un recado). Es la que mejor traduce el déficit a consecuencias cotidianas.
• Escalas de cribado: MMSE de Folstein y su adaptación española, el Mini-Examen Cognoscitivo (MEC) de Lobo; el MoCA (Montreal Cognitive Assessment), más sensible al deterioro cognitivo leve y a las funciones ejecutivas.
• Pruebas específicas aplicadas habitualmente por Neuropsicología: escala de memoria de Wechsler, test de aprendizaje verbal (listas de palabras), figura compleja de Rey (memoria visual y organización perceptiva).
• Observación y registro funcional: diario de olvidos, cuestionarios al cuidador, análisis de errores durante una AVD instrumental (¿olvida el paso o lo hace en orden erróneo?; ¿olvida el objetivo o el procedimiento?).

9. FUNCIONES EJECUTIVAS Y CONCIENCIA DE DÉFICIT

Aunque el enunciado del tema no las cita expresamente, las funciones ejecutivas son el pegamento que sostiene todo lo anterior y aparecen sistemáticamente en los casos prácticos del SAS sobre daño cerebral. Dependen sobre todo de la corteza prefrontal y comprenden la iniciativa, la formulación de objetivos, la planificación, la organización y secuenciación, la memoria de trabajo, la flexibilidad cognitiva, la inhibición de respuestas, la automonitorización y la corrección del error.

El síndrome disejecutivo se expresa en dos patrones que conviene distinguir porque exigen intervenciones opuestas:

• Patrón dorsolateral: apatía, abulia, falta de iniciativa, pobreza de la planificación, perseveración. El paciente «no arranca». Requiere activación, estructura externa y claves de inicio.
• Patrón orbitofrontal: desinhibición, impulsividad, conducta socialmente inapropiada, irritabilidad, falta de juicio. El paciente «no frena». Requiere control ambiental, contención de estímulos, entrenamiento en autoinstrucciones y en parada («stop-piensa-actúa»).

La conciencia del déficit merece capítulo aparte. Crosson y colaboradores describieron tres niveles jerárquicos de conciencia que constituyen una herramienta de planificación excelente:

10. EL PROCESO DE VALORACIÓN NEUROCOGNITIVA EN TERAPIA OCUPACIONAL

10.1. Principios generales

La valoración neurocognitiva del terapeuta ocupacional persigue un objetivo propio y distinguible del de la neuropsicología: determinar cómo afectan los déficits cognitivo-perceptivos al desempeño ocupacional y qué condiciones lo modifican. De ahí derivan cinco principios de trabajo:

1. Perfil ocupacional primero. Antes de aplicar ninguna prueba, se recoge la historia ocupacional: quién era la persona, qué roles desempeñaba, qué rutinas tenía, qué actividades le resultan significativas, cuál era su nivel de funcionamiento premórbido y cuál es su entorno físico y social. Sin este marco, los resultados de cualquier batería son números sin destino.
2. Descarte jerárquico. Antes de atribuir un fallo a la percepción o a la praxis, hay que descartar el déficit sensorial primario, el problema de comprensión del lenguaje, el dolor, la fatiga, el efecto de la medicación sedante, el delirium y el bajo nivel de alerta.
3. Análisis del error, no solo del resultado. Dos pacientes pueden puntuar igual de mal por razones distintas: uno porque no ve, otro porque no atiende, otro porque no planifica. La información terapéutica está en cómo falla y en qué ayuda le hace mejorar.
4. Valoración basada en el desempeño. Las pruebas de mesa se complementan siempre con la observación en tareas reales y en el entorno donde la persona va a vivir. La correlación entre las pruebas de lápiz y papel y el funcionamiento cotidiano es solo moderada.
5. Valoración dinámica. Además de medir el rendimiento espontáneo, se explora el potencial de aprendizaje: qué ocurre si damos una clave, si cambiamos el formato, si simplificamos el entorno. Es la lógica del DLOTCA y del modelo dinámico interaccional de Toglia.

10.2. Fuentes y métodos

• Revisión de la historia clínica: etiología, localización lesional en pruebas de imagen, tiempo de evolución, escala de Glasgow inicial, duración de la amnesia postraumática, comorbilidades, tratamiento farmacológico, antecedentes de deterioro previo.
• Entrevista al paciente y a la familia: es imprescindible una fuente colateral, precisamente porque la anosognosia distorsiona el autoinforme. La discrepancia entre el relato del paciente y el del cuidador es, por sí misma, un dato clínico valioso.
• Observación estructurada del desempeño en AVD básicas e instrumentales, con análisis de actividad y registro del tipo y cantidad de ayuda.
• Instrumentos estandarizados: baterías cognitivo-perceptivas específicas de Terapia Ocupacional (LOTCA, COTNAB), instrumentos de desempeño (AMPS, Kettle Test, Cognitive Performance Test), instrumentos de nivel cognitivo funcional (Allen Cognitive Level Screen) y escalas de AVD (Barthel, FIM, Lawton) que cuantifican el resultado global.

10.3. Cuándo elegir qué instrumento

11. LA BATERÍA LOTCA

11.1. Qué es y para qué sirve

La LOTCA (Loewenstein Occupational Therapy Cognitive Assessment) es una batería de valoración cognitiva desarrollada por terapeutas ocupacionales y neuropsicólogos del Loewenstein Rehabilitation Hospital (Israel) —Itzkovich, Averbuch, Elazar y Katz—, específicamente pensada para pacientes con daño cerebral adquirido (ictus y traumatismo craneoencefálico). Es, probablemente, el instrumento de valoración cognitiva más identificado con la Terapia Ocupacional y el que con más frecuencia aparece en los exámenes del SAS.

Su gran virtud es que fue diseñada para poder aplicarse a pacientes en fases tempranas, con bajo nivel de rendimiento y con dificultades de lenguaje: las instrucciones son breves, se apoyan en la demostración y el material es manipulativo y concreto. Se administra en unos 30-45 minutos y puede fraccionarse en varias sesiones si el paciente se fatiga, lo que en daño cerebral es la norma.

11.2. Áreas que evalúa

Este es el contenido que hay que memorizar sin fisuras, porque se ha preguntado literalmente en al menos dos convocatorias. Las áreas evaluadas por la LOTCA son:

1. Orientación (temporal y espacial; en versiones posteriores también personal).
2. Percepción (percepción visual y percepción espacial: identificación de objetos, formas, superposición de figuras, identificación de partes del cuerpo, relaciones espaciales).
3. Organización visomotora (copia de figuras geométricas, reproducción de un modelo con bloques, mosaico de fichas de colores, puzzle, dibujo del reloj).
4. Praxis (imitación de movimientos, uso de objetos, praxis simbólica).
5. Operaciones racionales u operaciones de pensamiento (categorización, clasificación jerárquica, secuenciación pictórica y geométrica, razonamiento abstracto).

Las versiones posteriores incorporan además una valoración de la atención y concentración a lo largo de toda la administración. La puntuación de la mayoría de subpruebas se establece en una escala ordinal de 1 a 4 (de peor a mejor rendimiento), lo que permite obtener un perfil visual de puntos fuertes y débiles, más útil clínicamente que una puntuación global única.

11.3. Versiones

• LOTCA-II: revisión que amplía subpruebas y añade la valoración específica de la atención y la concentración.
• LOTCA-G (geriátrica): adaptada a población anciana, con material más grande, menor exigencia motora y tiempos más flexibles.
• DLOTCA (Dynamic LOTCA): versión dinámica que incorpora un sistema estandarizado de claves y mediación graduada; no mide solo lo que el paciente hace, sino lo que llega a hacer con ayuda, es decir, su potencial de aprendizaje. Coherente con el modelo dinámico interaccional de Toglia, es especialmente útil para decidir si procede un enfoque restaurador o compensatorio.
• DLOTCA-G: versión dinámica para población geriátrica.

11.4. Fortalezas, limitaciones e interpretación

Fortalezas: creada por y para terapeutas ocupacionales; aplicable a pacientes con afasia y bajo nivel; ofrece un perfil por áreas que orienta directamente los objetivos; sensible al cambio, por lo que sirve para reevaluar; existen datos normativos para población sana y clínica.

Limitaciones: es una prueba de mesa, con material descontextualizado, de modo que no sustituye a la observación del desempeño ocupacional; puede infraestimar a pacientes con negligencia si no se controla la colocación del material; requiere entrenamiento del examinador para puntuar de forma fiable; el rendimiento puede estar contaminado por fatiga, dolor o sedación.

12. LA BATERÍA COTNAB Y OTROS INSTRUMENTOS

12.1. La COTNAB

La COTNAB (Chessington Occupational Therapy Neurological Assessment Battery), desarrollada por Tyerman y colaboradores en el Reino Unido, es una batería de valoración neurológica y cognitivo-perceptiva diseñada para adultos con daño cerebral. Su seña de identidad frente a la LOTCA es que puntúa simultáneamente tres dimensiones en cada subprueba: la capacidad o corrección del resultado, el tiempo empleado y una calificación global del desempeño comparada con normas por grupos de edad. Esto la hace especialmente sensible a la lentitud de procesamiento, que es un déficit muy frecuente y muy incapacitante que otras pruebas no capturan.

La COTNAB se organiza en cuatro secciones:

Esa cuarta sección es la más característica y la de mayor valor funcional: informa de por qué canal entra mejor la información en ese paciente concreto (verbal, escrito o visual), lo que se traduce de forma inmediata en cómo hay que darle las instrucciones durante todo el tratamiento y cómo debe hacerlo la familia en casa.

12.2. LOTCA frente a COTNAB: la tabla que hay que llevar memorizada

12.3. Otros instrumentos de interés en la valoración neurocognitiva

• MVPT (Motor-Free Visual Perception Test): evalúa percepción visual sin exigir respuesta motora (el paciente señala o dice el número de la opción), lo que evita confundir déficit perceptivo con torpeza motora en el hemipléjico.
• AMPS (Assessment of Motor and Process Skills, de A. Fisher): valoración observacional y estandarizada de la calidad del desempeño en AVD elegidas por el paciente, con medida separada de destrezas motoras y de destrezas de procesamiento (atender, elegir, secuenciar, organizar, acomodar, beneficiarse). Es el instrumento que mejor conecta el déficit cognitivo con la ocupación real. Requiere formación acreditada del evaluador.
• Kettle Test (Hartman-Maeir y cols.): tarea funcional breve —preparar dos bebidas calientes— con puntuación de 13 pasos; excelente cribado ecológico de la disfunción cognitiva tras ictus.
• Cognitive Performance Test (CPT) de Burns: seis tareas cotidianas puntuadas según el modelo de Allen; muy usado en demencias para determinar el nivel de asistencia necesario.
• Allen Cognitive Level Screen (ACLS): cribado del nivel cognitivo funcional (niveles 1 a 6 del Modelo de Discapacidad Cognitiva de Claudia Allen) mediante puntadas de cuero de complejidad creciente; orienta directamente el grado de supervisión y la adaptación de la actividad.
• Escalas de resultado funcional: Barthel (AVD básicas), FIM (independencia funcional, incluye ítems de comunicación y cognición social), Lawton (AIVD). Son la medida de resultado que acompaña obligadamente a cualquier valoración cognitiva.

13. PLANIFICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN: ENFOQUES Y TOMA DE DECISIONES

13.1. Los dos grandes enfoques y su falsa oposición

Toda la rehabilitación cognitivo-perceptiva se ordena en torno a dos grandes enfoques que el opositor debe saber definir, comparar e indicar:

La evidencia actual no permite defender uno de los dos enfoques con exclusión del otro. Las revisiones y las guías de práctica clínica de rehabilitación cognitiva coinciden en que el entrenamiento específico de tareas en contextos significativos y el entrenamiento en estrategias muestran resultados más consistentes que la estimulación cognitiva genérica y descontextualizada, y que la combinación de ambos enfoques, ajustada al momento evolutivo y al perfil del paciente, es la práctica recomendable. En Terapia Ocupacional, además, hay un argumento identitario: la ocupación es el medio y el fin, de modo que incluso cuando trabajamos un componente lo hacemos preferentemente a través de una actividad con propósito y significado para la persona.

13.2. Modelos y marcos de referencia aplicables

• Marco de referencia cognitivo-perceptivo: es el marco específico de este tema. Entiende la disfunción como una alteración del procesamiento de la información y organiza el tratamiento en jerarquías (de lo simple a lo complejo, de lo concreto a lo abstracto, de lo estructurado a lo no estructurado).
• Modelo Dinámico Interaccional de Joan Toglia: probablemente el modelo más influyente en rehabilitación cognitiva desde la Terapia Ocupacional. Sostiene que el rendimiento cognitivo no es un rasgo fijo del paciente, sino el resultado de la interacción entre la persona (estructuras y estrategias de procesamiento, autoconciencia), la actividad (sus demandas y su nivel de complejidad) y el entorno. De ahí dos aportaciones capitales: (a) la evaluación dinámica, que mide el potencial de aprendizaje mediante claves graduadas; y (b) el enfoque multicontexto (Multicontext Approach), que entrena una misma estrategia en múltiples entornos y actividades diferentes variando progresivamente las características superficiales de la tarea, precisamente para forzar la generalización y la transferencia, que es el talón de Aquiles de la rehabilitación cognitiva.
• Enfoque neurofuncional de Giles: dirigido a pacientes con daño cerebral grave, escasa conciencia de déficit y pobre capacidad de aprendizaje explícito. Renuncia a la restauración y entrena rutinas funcionales concretas (una tarea, una secuencia, un contexto) mediante repetición masiva, encadenamiento y refuerzo, apoyándose en la memoria procedimental conservada.
• Enfoque de Affolter: se basa en proporcionar estímulos cinético-táctiles mediante la guía manual del terapeuta, que conduce físicamente los miembros del paciente a través de actividades cotidianas significativas (lavarse, untar pan, exprimir una naranja), sin instrucción verbal. La información táctil-cinestésica derivada de la interacción con el entorno permite recuperar la relación causa-efecto entre el movimiento y el objeto. Es un enfoque de referencia en apraxia y en pacientes con grave alteración perceptiva.
• Modelo de Discapacidad Cognitiva de Claudia Allen: describe seis niveles cognitivos funcionales y adapta la actividad y el grado de asistencia a cada nivel. Muy útil en demencias y en salud mental; su instrumento asociado es el ACLS.
• Enfoque CO-OP (Cognitive Orientation to daily Occupational Performance, Polatajko y Mandich): entrenamiento en resolución de problemas mediante la estrategia global «Objetivo–Plan–Hacer–Comprobar» y el descubrimiento guiado, con objetivos elegidos por el propio paciente. Desarrollado inicialmente en población infantil con trastorno del desarrollo de la coordinación, se aplica también en adultos con ictus y TCE con conciencia de déficit conservada.
• Modelo de Ocupación Humana (MOHO) de Kielhofner y Modelo Canadiense del Desempeño Ocupacional: aportan el marco global centrado en la persona —volición, habituación, capacidad de desempeño; espiritualidad y elección de objetivos significativos— que evita que la rehabilitación cognitiva se convierta en una colección de ejercicios sin sentido para el paciente.

13.3. Formulación de objetivos

Los objetivos de un programa de rehabilitación cognitivo-perceptiva deben ser ocupacionales, medibles, alcanzables, relevantes para la persona y acotados en el tiempo, y deben expresarse en términos de desempeño y de nivel de asistencia, no de puntuaciones de test. Compárense:

• Objetivo mal formulado: «mejorar la atención sostenida y la percepción visual».
• Objetivo bien formulado: «en cuatro semanas, la paciente preparará el desayuno completo (café, tostada y medicación) en la cocina de la unidad, con un máximo de dos reorientaciones verbales y sin omitir ningún paso de la secuencia, utilizando la lista de pasos plastificada».

La jerarquía de prioridades, cuando hay que elegir, es bastante estable en daño cerebral: 1) seguridad; 2) AVD básicas y autocuidado; 3) movilidad funcional y transferencias; 4) AVD instrumentales; 5) roles productivos, ocio y participación social. Este orden explica por qué, ante una paciente con TCE grave, atrofia, fatiga y problemas de memoria reciente, la intervención inicial correcta no es la rehabilitación cognitiva aislada ni el entrenamiento laboral, sino el reentrenamiento de las AVD básicas con estrategias compensatorias y adaptaciones.

13.4. Principios transversales de la intervención

1. Actividad significativa. El aprendizaje se consolida mejor cuando la tarea importa a la persona. Trabajar la secuenciación cocinando el plato que la paciente cocinaba para sus nietos no es un adorno: aumenta la motivación, la atención y la retención.
2. Graduación sistemática. Se modula la dificultad ajustando el número de elementos, la familiaridad, la cantidad de distractores, la exigencia temporal, el grado de estructura y el nivel de ayuda. La regla es mantener al paciente en el límite superior de su capacidad: si acierta todo, la tarea no enseña; si falla todo, frustra.
3. Especificidad y práctica repetida. El cerebro aprende lo que practica, donde lo practica. De ahí la importancia del entrenamiento en el contexto real —la cocina, el baño, la calle— y no solo en la sala de terapia.
4. Control del entorno. Es la intervención más rápida y más eficaz a corto plazo: reducir el desorden, aumentar el contraste, mejorar la iluminación, eliminar distractores, etiquetar, ordenar siempre igual.
5. Retroalimentación estructurada. Inmediata, concreta y orientada a la estrategia («¿qué has hecho para no olvidarte del paso?»), no solo al resultado.
6. Gestión de la fatiga. Sesiones cortas y frecuentes, pausas programadas antes de que aparezca el agotamiento, priorización de tareas y planificación de la jornada: son las técnicas de conservación de la energía y simplificación del trabajo, imprescindibles en TCE y en esclerosis múltiple.
7. Implicación de la familia. El cuidador es coterapeuta: debe conocer el déficit, aplicar las mismas claves y evitar tanto la sobreprotección como la exigencia irreal.
8. Generalización planificada. No se produce sola: hay que programarla variando contextos, materiales y personas desde el principio (lógica multicontexto de Toglia).

14. INTERVENCIÓN ESPECÍFICA POR TIPO DE DÉFICIT

14.1. Intervención en los déficits de percepción visual

Siguiendo la jerarquía de Warren, se interviene de abajo hacia arriba:

• Funciones visuales básicas: derivación a Oftalmología y a Optometría; corrección óptica; en hemianopsia, entrenamiento sistemático del giro compensatorio de cabeza y ojos hacia el lado ciego, exploración de líneas de texto con anclaje (línea roja al margen), y, cuando esté indicado, prescripción de prismas por el especialista.
• Exploración visual organizada: entrenar un patrón de rastreo sistemático (de izquierda a derecha y de arriba abajo), primero con guía verbal y clave visual, después sin ella, en tableros, después en estanterías reales y por último en el supermercado.
• Figura-fondo: intervención adaptativa inmediata —contraste cromático entre objeto y superficie, reducción del número de objetos, orden fijo— y restauradora —búsqueda progresiva de objetos en fondos cada vez más complejos, primero separados y luego superpuestos—.
• Constancia de forma y cierre visual: emparejamiento de objetos iguales en distintos tamaños y posiciones; identificación de objetos parcialmente ocultos; ambas dentro de actividades reales (buscar la propia ropa entre la del armario, encontrar un utensilio en el cajón).
• Profundidad: refuerzo de claves táctiles y propioceptivas (buscar el respaldo con la mano antes de sentarse), marcado con contraste en el borde de los escalones, entrenamiento de transferencias con verificación previa.

14.2. Intervención en las agnosias

La agnosia responde mal a la restauración pura. La estrategia dominante es compensatoria e intermodal: enseñar al paciente a usar una modalidad sensorial conservada para suplir la deficitaria.

• Agnosia visual: identificación de los objetos por el tacto, el peso, el sonido o el olor; etiquetado con texto grande si la lectura está conservada; reducción del número de objetos disponibles; uso siempre de los mismos objetos personales, en el mismo lugar.
• Prosopagnosia: reconocimiento por la voz, el peinado, la altura, la forma de andar, un accesorio distintivo o una prenda característica; entrenamiento de la familia para que se identifiquen verbalmente al entrar («soy Ana, tu hija»); anticipación de la lista de visitas.
• Astereognosia: educación en compensación visual —mirar siempre la mano durante la manipulación—, uso de objetos con formas y texturas muy diferenciadas y de gran tamaño, y programa de reeducación sensitiva con discriminación de texturas y de formas, primero con visión y después sin ella.
• Somatoagnosia y agnosia digital: actividades de reconocimiento e integración del esquema corporal —nombrar y señalar partes del cuerpo, aplicar crema, secarse por segmentos siguiendo un orden, uso del espejo con supervisión— siempre dentro de la rutina de aseo y vestido, no como ejercicio abstracto.
• Anosognosia: como se expuso, trabajo estructurado de la conciencia (predicción-ejecución-comparación), retroalimentación con vídeo cuando sea posible y aceptable para el paciente, experiencia guiada del error en entorno seguro, y —mientras tanto— supervisión y adaptación ambiental para evitar accidentes.

14.3. Intervención en la heminegligencia

Es uno de los cuadros con más evidencia acumulada. Las estrategias se agrupan en dos familias:

a) Técnicas «de arriba abajo» (requieren participación activa y cierta conciencia)

• Entrenamiento en exploración visual (visual scanning training): es la intervención de referencia. Se enseña un barrido sistemático hacia el lado desatendido con anclaje visual (una línea o marca de color vivo en el extremo izquierdo del material, del plato, de la página) y claves verbales que progresivamente se retiran. Se entrena en tablero, en lectura, en la mesa de la comida y finalmente en desplazamientos.
• Entrenamiento con autoinstrucciones y claves internas: el paciente verbaliza «primero miro a la izquierda».
• Retroalimentación por vídeo y entrenamiento de la conciencia.

b) Técnicas «de abajo arriba» (no requieren conciencia del déficit)

• Adaptación con prismas: desviación óptica del campo visual con prismas de base externa que induce una recalibración sensoriomotora; con evidencia favorable en varios estudios, aunque con debate sobre la duración del efecto.
• Activación del miembro (limb activation): movilizar activamente el brazo izquierdo dentro del hemiespacio izquierdo mientras se realiza la tarea; el movimiento del propio miembro «reactiva» la atención hacia ese hemiespacio.
• Estimulación sensorial y vibratoria de la musculatura cervical contralesional, estimulación optocinética, parche ocular hemicampo.
• Estructuración del entorno: colocar la mesilla, el teléfono, el timbre y los objetos personales en el lado desatendido para forzar la exploración una vez garantizada la seguridad; en la fase aguda, en cambio, puede ser preferible colocarlos en el lado sano para asegurar el acceso y la interacción, y desplazarlos progresivamente. La decisión se toma según la fase, el riesgo y los objetivos.

14.4. Intervención en las apraxias

La evidencia más sólida en apraxia tras ictus procede del entrenamiento en estrategias aplicado a las actividades de la vida diaria, línea desarrollada de forma destacada por Van Heugten y colaboradores en Países Bajos, y de las técnicas de aprendizaje sin errores.

• Entrenamiento en estrategias: se analiza en qué fase falla el paciente —iniciación, ejecución o control/verificación— y se le proporcionan claves específicas para esa fase: claves para iniciar (colocar el objeto en la mano, señalar el primer paso), claves durante la ejecución (guía verbal breve, demostración, guía manual) y claves de comprobación al terminar (revisar el resultado). Las ayudas se retiran de forma jerárquica.
• Guía manual y enfoque de Affolter: especialmente indicado cuando la instrucción verbal es ineficaz o el paciente presenta afasia asociada. El terapeuta se sitúa detrás y guía las manos del paciente a través de la actividad real, sin hablar, permitiendo que la información táctil-cinestésica reconstruya la secuencia.
• Aprendizaje sin errores (errorless learning): se estructura la tarea para que el paciente no se equivoque (se le da el paso correcto antes de que falle), porque en el daño cerebral el error tiende a consolidarse tanto como el acierto.
• Encadenamiento hacia atrás (backward chaining): el terapeuta realiza toda la secuencia salvo el último paso, que ejecuta el paciente; se van cediendo pasos hacia atrás. Garantiza la experiencia de éxito y de finalización.
• Uso del contexto natural y de objetos reales: la apraxia ideomotora mejora enormemente en el contexto correcto; por eso el entrenamiento se hace en el baño, con su cepillo, a la hora habitual, y no con gestos simulados en la mesa.
• Ayudas externas de secuencia: tarjetas con pictogramas o fotografías ordenadas, listas escritas, etiquetas en cajones, disposición de los objetos en el orden de uso.
• Formación del cuidador: en apraxia ideacional grave, el objetivo realista puede ser que el paciente participe activamente en la tarea con supervisión y ayuda parcial, no que la realice solo. Es un objetivo legítimo y medible.

14.5. Intervención en los trastornos de la atención

• Optimizar el nivel de alerta antes que nada: revisar con el equipo la medicación sedante, controlar el dolor, respetar el ritmo sueño-vigilia, programar las sesiones en el mejor momento del día.
• Entrenamiento jerárquico de procesos atencionales (APT, Attention Process Training, de Sohlberg y Mateer): programa estructurado de ejercicios graduados por niveles (sostenida → selectiva → alternante → dividida), con dificultad creciente y registro del rendimiento. Es la referencia del enfoque restaurador en atención, con evidencia moderada, especialmente en fase post-aguda de TCE y sobre todo cuando se combina con entrenamiento en estrategias metacognitivas.
• Entrenamiento en estrategias metacognitivas: autoinstrucciones, autorregistro del despiste, técnica de «orientación a la tarea» con alertas periódicas, división de la tarea en bloques con descansos.
• Modificación del entorno: eliminar ruido y estímulos visuales irrelevantes, trabajar de espaldas a la puerta, despejar la superficie de trabajo, presentar un único objeto o paso cada vez.
• Graduación funcional: aumentar de forma progresiva la duración de la tarea, el número de elementos, la presencia de distractores y la exigencia de doble tarea, siempre dentro de actividades con propósito.
• Estímulos multimodales para sostener el interés y reactivar las redes atencionales sin caer en la monotonía.

14.6. Intervención en los problemas de memoria

Aquí la evidencia es especialmente clara: los ejercicios de «gimnasia mental» para «fortalecer la memoria» no funcionan en el daño cerebral con amnesia establecida. Lo que funciona son las estrategias compensatorias, las ayudas externas y las técnicas de aprendizaje específico.

• Ayudas externas: agenda estructurada (el memory notebook con secciones de orientación, calendario, tareas pendientes, registro del día, personas), listas de comprobación, alarmas y recordatorios en el teléfono móvil, aplicaciones de planificación, pastillero semanal, calendario y tablón de anotaciones en un lugar fijo de la casa, etiquetado de armarios y cajones, cámara o diario fotográfico. Su eficacia depende de que se entrene sistemáticamente su uso: no basta con entregar la agenda; hay que enseñar a consultarla, anotar y comprobar, en tres fases (adquisición, aplicación y adaptación).
• Aprendizaje sin errores (errorless learning): presentar siempre la respuesta correcta y evitar el ensayo-error. Especialmente indicado en amnesias graves, donde la memoria implícita consolida los errores.
• Recuperación espaciada (spaced retrieval): solicitar el recuerdo de una información en intervalos progresivamente mayores. Muy eficaz para aprender datos concretos y funcionales (el nombre del terapeuta, la ubicación del baño, una consigna de seguridad).
• Desvanecimiento de claves (vanishing cues): se ofrece una clave completa que se va reduciendo progresivamente.
• Estrategias internas (solo con conciencia de déficit y capacidad de aprendizaje conservada): asociación, visualización, agrupación por categorías, reglas mnemotécnicas, y el método PQRST para material escrito —Preview (previsualizar), Question (preguntarse), Read (leer), State (repetir con las propias palabras), Test (autoevaluarse)—.
• Rutinas y estructura: horarios estables, lugar fijo para cada objeto, secuencias siempre idénticas. La rutina descarga la memoria declarativa apoyándose en la procedimental.
• Adaptación del entorno y de la ocupación: simplificación de tareas, señalización, orientación a la realidad con relojes y calendarios visibles.
• Educación al paciente y a la familia: entender que el olvido no es desinterés, no «examinar» constantemente al paciente («¿te acuerdas de quién soy?»), aportar la información en vez de exigir su recuerdo.

15. EL TERAPEUTA OCUPACIONAL EN EL SAS Y EL EQUIPO INTERDISCIPLINAR

15.1. Dónde se atiende a estos pacientes en el sistema sanitario público andaluz

La persona con trastornos neuropsicológicos transita por varios dispositivos, y el terapeuta ocupacional interviene en casi todos con objetivos distintos:

• Unidades de ictus y plantas de hospitalización de Neurología: valoración precoz, prevención de complicaciones, posicionamiento, inicio del reentrenamiento de AVD básicas, detección temprana de negligencia y de déficits de seguridad, educación a la familia.
• Servicios de Medicina Física y Rehabilitación (hospitalización y ambulatorio): es el escenario nuclear de este tema. Valoración cognitivo-perceptiva completa, programa intensivo de reentrenamiento de AVD, prescripción de productos de apoyo, adaptación del entorno, entrenamiento del cuidador.
• Hospitales de día y unidades de rehabilitación de daño cerebral: fase subaguda y crónica, intervención grupal e individual, entrenamiento en AIVD y en comunidad.
• Atención Primaria y atención domiciliaria: continuidad de cuidados, valoración del entorno real de la vivienda, prevención de caídas, apoyo al cuidador.
• Salud mental y unidades de rehabilitación: los déficits cognitivos (atención, memoria de trabajo, funciones ejecutivas) son un componente nuclear del trastorno mental grave y condicionan el funcionamiento social y laboral; la rehabilitación cognitiva forma parte de la cartera de intervenciones de los dispositivos sanitarios dentro del programa ocupacional-laboral.
• Recursos sociosanitarios y de dependencia: centros de día, unidades de estancia diurna y residencias, en el marco de la Ley 39/2006 de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia, cuya valoración (BVD) se apoya precisamente en el desempeño de las actividades de la vida diaria.

15.2. El trabajo en equipo interdisciplinar

La aportación diferencial del terapeuta ocupacional en este equipo es doble. Por un lado, es quien traduce el diagnóstico neuropsicológico a consecuencias sobre la vida cotidiana: no dice «déficit de atención alternante», sino «no puede vigilar la sartén y atender el timbre a la vez, lo que supone riesgo de incendio». Por otro, es quien diseña el entorno y la ocupación para que la persona funcione a pesar del déficit. Ambas cosas son las que sostienen decisiones críticas del equipo: si el paciente puede quedarse solo en casa, si puede manejar su medicación, si puede volver al trabajo, si puede reanudar la conducción y qué apoyos necesita al alta.

15.3. Consideraciones éticas y de calidad

Tres cuestiones merecen atención específica en este tema. La primera, la autonomía y el consentimiento: la Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente, obliga a informar y a recabar el consentimiento; en pacientes con alteración cognitiva hay que adaptar la información —lenguaje sencillo, apoyos visuales, comprobación de la comprensión— antes de asumir que no pueden decidir, y valorar la capacidad de hecho para cada decisión concreta. La segunda, el equilibrio entre seguridad y dignidad del riesgo: proteger no puede significar anular la vida de la persona; las restricciones deben ser las mínimas necesarias, revisables y consensuadas. La tercera, la protección de datos: los resultados de las pruebas cognitivas son datos de salud especialmente sensibles, sujetos al Reglamento (UE) 2016/679 y a la Ley Orgánica 3/2018.

16. CONCLUSIONES E IDEAS CLAVE PARA EL REPASO

Los trastornos neuropsicológicos son, en el paciente con daño cerebral, el principal determinante del resultado funcional a largo plazo, por encima del déficit motor. La Terapia Ocupacional ocupa en su abordaje una posición insustituible: es la disciplina que conecta el déficit cognitivo con la ocupación real y que dispone de instrumentos propios —LOTCA, COTNAB, AMPS— y de un repertorio de intervenciones (adaptación de la actividad, modificación del entorno, entrenamiento en estrategias, ayudas externas, formación del cuidador) que actúan justo donde el déficit se convierte en discapacidad.

Las diez ideas que conviene llevar consolidadas al examen:

1. Agnosia = no reconocer; apraxia = no ejecutar el gesto aprendido; heminegligencia = no atender a un hemiespacio. Los tres son trastornos perceptivo-cognitivos, no motores ni sensitivos.
2. Hemianopsia ≠ heminegligencia: la primera es un déficit de campo visual (sensorial, con conciencia y compensación); la segunda es atencional (parietal derecho/unión temporoparietal, sin conciencia).
3. Agnosia aperceptiva (no construye la percepción, no copia) frente a agnosia asociativa (percibe y copia, pero no accede al significado ni a la función). Prosopagnosia = caras; somatoagnosia = partes del cuerpo; astereognosia = objetos por el tacto; anosognosia = conciencia de enfermedad.
4. Apraxia ideomotora: falla a la orden, acierta en contexto espontáneo. Apraxia ideacional: falla la secuencia con objetos reales, también espontáneamente. Constructiva: copiar y construir (se explora con copia de modelo). Del vestido: orientar la prenda respecto al cuerpo.
5. Jerarquía atencional de Sohlberg y Mateer: focalizada → sostenida → selectiva → alternante → dividida, sobre una base de alerta o arousal. En TDAH, la más alterada es la sostenida.
6. Amnesia anterógrada = no formar nuevos recuerdos; amnesia retrógrada = no acceder a los previos a la lesión. La memoria procedimental suele conservarse: sobre ella se construye la rehabilitación funcional.
7. LOTCA: cinco áreas —orientación, percepción, organización visomotora, praxis y operaciones racionales—. No incluye memoria. Versiones: LOTCA-II, LOTCA-G, DLOTCA (dinámica, mide el potencial de aprendizaje).
8. COTNAB: cuatro secciones —capacidad visual perceptiva, capacidad constructiva, capacidad sensoriomotora y habilidad para seguir instrucciones— y puntuación de capacidad, tiempo y desempeño global. Indicada cuando queremos objetivar lentitud y determinar el mejor canal de instrucción.
9. Enfoque restaurador vs. adaptativo: la elección depende de la fase, la gravedad, la conciencia de déficit y el potencial de aprendizaje; en la práctica se combinan y siempre dentro de actividades significativas, con la seguridad como primera prioridad.
10. Intervenciones con mejor respaldo: exploración visual con anclaje en negligencia; entrenamiento en estrategias y guía manual (Affolter) en apraxia; APT y estrategias metacognitivas en atención; ayudas externas, aprendizaje sin errores y recuperación espaciada en memoria; conservación de la energía en fatiga; y entrenamiento del cuidador en todos ellos.

17. MAPA CONCEPTUAL DEL TEMA