1. INTRODUCCIÓN: EL PACIENTE NEUROLÓGICO Y EL PAPEL DE LA TERAPIA OCUPACIONAL

Los trastornos neurológicos constituyen una de las principales causas de discapacidad adquirida en el adulto y una parte central de la práctica del terapeuta ocupacional en el ámbito de la Medicina Física y la Rehabilitación. Bajo este epígrafe agrupamos cuadros de origen y evolución muy distintos que, sin embargo, comparten un denominador común: la lesión o disfunción del sistema nervioso central (SNC) altera el desempeño ocupacional de la persona, es decir, su capacidad de realizar con autonomía y seguridad las actividades que dan sentido a su vida diaria. El terapeuta ocupacional no trata «la lesión» en abstracto, sino a una persona concreta que ya no puede vestirse, cocinar, trabajar o desplazarse como antes.

Este tema aborda tres grandes grupos. En primer lugar, el traumatismo craneoencefálico (TCE), un daño cerebral agudo de origen externo (golpe, accidente de tráfico, caída) que afecta sobre todo a población joven. En segundo lugar, el accidente cerebrovascular (ACV) o ictus, un daño cerebral agudo de origen vascular (oclusión o hemorragia) que es la principal causa de discapacidad neurológica en el adulto y de gran prevalencia en el mayor. Y, en tercer lugar, las enfermedades neurodegenerativas (enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, esclerosis lateral amiotrófica, enfermedad de Alzheimer y otras demencias, enfermedad de Huntington), de curso crónico y progresivo, en las que el objetivo no es tanto recuperar como mantener la función y adaptar el entorno al deterioro que avanza.

La distinción entre estos tres grupos no es un mero ejercicio académico: condiciona toda la lógica de la intervención. En el daño cerebral agudo (TCE, ACV) existe una fase de recuperación espontánea y aprendida en la que el objetivo prioritario es restaurar la función perdida aprovechando la ventana de neuroplasticidad; en la enfermedad neurodegenerativa, en cambio, la restauración no es posible y la intervención se orienta a compensar, conservar energía, adaptar y prevenir complicaciones, acompañando a la persona a lo largo de un proceso que empeora.

El marco conceptual de referencia es la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF, OMS 2001), que nos obliga a mirar más allá de la enfermedad: una misma lesión produce distintos grados de discapacidad según las funciones y estructuras corporales afectadas, las limitaciones en la actividad, las restricciones en la participación y, de forma decisiva, los factores contextuales (entorno físico, apoyos, actitudes). Desde los modelos propios de la disciplina —el Modelo de Ocupación Humana (MOHO) de Kielhofner o el Modelo Canadiense del Desempeño Ocupacional (CMOP)— la clave es siempre la interacción persona-entorno-ocupación, no el déficit aislado.

2. EL PROCESO DE VALORACIÓN EN TERAPIA OCUPACIONAL NEUROLÓGICA

La valoración es el primer eslabón del proceso de Terapia Ocupacional y condiciona todo lo que viene después: sin una evaluación rigurosa no hay objetivos realistas ni intervención eficaz. En el paciente neurológico la valoración es especialmente compleja porque el daño suele ser multidimensional —afecta a la vez a lo motor, lo sensitivo, lo perceptivo, lo cognitivo, lo emocional y lo conductual— y porque el estado del paciente puede cambiar rápidamente (mejora en el daño agudo, empeora en la enfermedad progresiva).

El proceso sigue una secuencia lógica que conviene tener clara para el examen. Comienza con la derivación y la revisión de la historia clínica, continúa con un cribado o screening inicial de todas las áreas de desempeño para identificar necesidades, limitaciones y fortalezas, y prosigue con una evaluación específica mediante instrumentos estandarizados de aquellas áreas que el cribado señaló como problemáticas. A partir de los datos se formula el perfil ocupacional y el análisis del desempeño, se establecen los objetivos consensuados con la persona y su familia, se ejecuta la intervención y, por último, se realiza la reevaluación para medir el cambio y decidir la continuidad o el alta.

La valoración debe ordenarse por dominios. En el dominio motor se exploran el tono muscular (flacidez, espasticidad), la fuerza, el balance articular, la coordinación, el equilibrio y los patrones de movimiento anómalos. En el dominio sensitivo, la sensibilidad superficial y profunda, el dolor y las alteraciones del esquema corporal. En el dominio perceptivo-cognitivo, el nivel de conciencia y alerta, la orientación, la atención, la memoria, las funciones ejecutivas, las praxias, las gnosias y la percepción visoespacial. En el dominio psicoemocional, el estado de ánimo, la conciencia de enfermedad y la conducta. Y, atravesándolo todo, el dominio ocupacional: qué actividades de la vida diaria, productivas y de ocio puede realizar la persona, con qué grado de autonomía y en qué entorno.

Conviene distinguir la valoración por observación directa del desempeño —más fiable, porque permite ver cómo ejecuta la tarea el paciente y dónde falla— de la valoración por autoinforme o entrevista, más rápida pero sujeta a la percepción del paciente o del cuidador, que en el daño neurológico puede estar distorsionada (por ejemplo, por anosognosia, la falta de conciencia del propio déficit). En el paciente con afasia comprensiva o con deterioro cognitivo, la observación estructurada gana todavía más peso.

3. INSTRUMENTOS ESTANDARIZADOS DE VALORACIÓN

Conocer qué mide cada instrumento es uno de los contenidos más rentables del temario, porque los exámenes del SAS preguntan directamente por el objetivo de las escalas y juegan con la confusión entre unas y otras. Conviene tener un mapa mental por dominios.

La Escala de Coma de Glasgow merece atención especial porque es transversal a todo el daño cerebral agudo. Valora tres parámetros —apertura ocular (1–4), respuesta verbal (1–5) y respuesta motora (1–6)— cuya suma oscila entre 3 (coma profundo) y 15 (normalidad). Se emplea tanto para clasificar la gravedad inicial del TCE como para monitorizar la evolución del nivel de conciencia, dato que, como veremos, determina si el paciente puede o no participar en la intervención.

Los estadios de recuperación motora de Brunnstrom son la referencia para describir la evolución del miembro hemipléjico: parten de la flacidez (estadio 1), pasan por la aparición de sinergias y espasticidad (estadios 2–4) y llegan al movimiento aislado y normal (estadios 5–6). Comprenderlos es imprescindible para graduar la intervención: un miembro superior en «fase 1 de Brunnstrom», es decir, flácido, exige un abordaje distinto al de un miembro con espasticidad instaurada.

4. DÉFICITS PERCEPTIVO-COGNITIVOS DEL DAÑO CEREBRAL

Junto a las secuelas motoras, el daño cerebral produce alteraciones perceptivas y cognitivas que muchas veces son más incapacitantes y menos visibles que la propia hemiplejia. Un paciente puede recuperar la fuerza del brazo y seguir siendo dependiente porque no reconoce los objetos, no planifica los movimientos o «ignora» la mitad de su cuerpo. Dominar esta terminología —y sus trampas— es uno de los bloques más preguntados del temario neurológico.

Conviene organizar estos déficits en tres grandes familias: los trastornos de la praxis (apraxias), los del reconocimiento (agnosias) y los de la atención y percepción del espacio (heminegligencia y déficits visoespaciales), sin olvidar las alteraciones de la memoria y de las funciones ejecutivas.

4.1. Apraxias

La apraxia es un trastorno en la ejecución intencional de un gesto: la pérdida de la capacidad para llevar a cabo movimientos con propósito, aprendidos o familiares, en ausencia de parálisis, de déficit sensitivo o de falta de comprensión. El paciente «sabe qué hacer pero no puede hacerlo»: falla la programación motora, no la fuerza. Se distinguen, entre otras, la apraxia ideomotora (no ejecuta a la orden un gesto que sí puede hacer de forma automática), la apraxia ideatoria (no secuencia correctamente una acción compleja con varios pasos, como preparar café), la apraxia constructiva (dificultad para reproducir o construir figuras) y la apraxia del vestido (incapacidad para orientar y colocar la ropa respecto al cuerpo).

4.2. Agnosias

La agnosia es la incapacidad para reconocer e identificar la información que llega a través de los sentidos, pese a estar conservada la vía sensorial elemental. Según el canal afectado hablamos de agnosia visual (no reconoce objetos por la vista), auditiva, táctil o astereognosia (no reconoce objetos por el tacto, con los ojos cerrados). Un tipo particular y muy preguntado es la prosopagnosia: la incapacidad específica para reconocer caras familiares, ligada a lesiones del área fusiforme del lóbulo temporal. No debe confundirse con la anosognosia, que es la falta de conciencia de la propia enfermedad o déficit —un problema mayúsculo para la rehabilitación, porque quien no percibe su limitación difícilmente colabora en corregirla.

4.3. Heminegligencia y hemianopsia: la trampa estrella

La heminegligencia (negligencia unilateral) es un trastorno atencional: el paciente ignora los estímulos —y a menudo su propio cuerpo— del hemiespacio contralateral a la lesión (típicamente el izquierdo, por lesión del hemisferio derecho), sin que exista un déficit visual formal. No gira la cabeza hacia el lado afecto, no se afeita ni se peina ese lado, «se olvida» de la comida de esa mitad del plato o puede negarse a usar una extremidad que no está paralizada. La hemianopsia, en cambio, es un trastorno perceptivo/sensorial del campo visual: la pérdida de visión en la mitad del campo (hemianopsia homónima), por lesión de las vías ópticas. Aunque ambas producen «problemas con un lado», son síndromes distintos: la hemianopsia es un déficit de campo visual; la heminegligencia es un déficit de atención al espacio.

4.4. Memoria y funciones ejecutivas

Las alteraciones de la memoria son nucleares en el TCE y en las demencias. Interesa distinguir la amnesia anterógrada —incapacidad para formar nuevos recuerdos a largo plazo tras la lesión, conservando los antiguos— de la amnesia retrógrada —pérdida de recuerdos previos al evento—. Las funciones ejecutivas (planificación, iniciativa, inhibición, flexibilidad, resolución de problemas, autocontrol) dependen sobre todo del lóbulo frontal y su alteración, muy típica del TCE, produce impulsividad, desorganización, perseveración y falta de conciencia del déficit, con enorme impacto en la autonomía real aunque las capacidades «instrumentales» parezcan conservadas.

5. TRAUMATISMO CRANEOENCEFÁLICO (TCE)

El traumatismo craneoencefálico es una lesión cerebral causada por una fuerza mecánica externa (impacto directo, aceleración-desaceleración, onda expansiva) que provoca una alteración transitoria o permanente de la función cerebral. Es una de las principales causas de muerte y discapacidad en personas jóvenes, con predominio de los accidentes de tráfico, las caídas y los accidentes deportivos o laborales. Junto a la lesión primaria (contusiones, laceraciones, lesión axonal difusa producidas en el momento del impacto) preocupa especialmente la lesión secundaria —edema, hipoxia, hipertensión intracraneal, hematomas— que se desarrolla en las horas y días siguientes y que es, en parte, prevenible.

Las secuelas del TCE son características por su perfil frontal y difuso: junto a los déficits motores y sensitivos, destacan las alteraciones cognitivas (atención, memoria, velocidad de procesamiento y, sobre todo, funciones ejecutivas), conductuales y emocionales (desinhibición, impulsividad, irritabilidad, apatía, labilidad, falta de conciencia del déficit) y la fatiga. Este perfil explica por qué un paciente con buena recuperación motora puede seguir siendo muy dependiente en la vida real: falla la capacidad de planificar, iniciar, autorregular y adaptar la conducta. Por eso el TCE exige un abordaje que dé tanto peso a lo cognitivo-conductual como a lo físico, y un trabajo estrecho con neuropsicología y con la familia.

5.1. Clasificación de la gravedad

La gravedad del TCE se clasifica clásicamente según la Escala de Coma de Glasgow (GCS) medida tras la reanimación: leve (GCS 13–15), moderado (GCS 9–12) y grave (GCS 3–8, con el paciente en coma). Otros criterios de gravedad son la duración de la pérdida de conciencia y, muy importante para el pronóstico funcional, la duración de la amnesia postraumática (APT), el periodo tras el traumatismo en el que el paciente no consolida nuevos recuerdos de forma continua.

5.2. Fases de recuperación y valoración cognitiva

La recuperación del TCE grave suele describirse con los Niveles de Función Cognitiva de Rancho Los Amigos (LCFS), una escala de ocho niveles que va desde el nivel I (sin respuesta, coma) hasta el nivel VIII (conducta propositiva y adecuada), pasando por niveles intermedios caracterizados por la agitación (nivel IV, respuesta agitada e inadecuada) y la confusión. Esta escala es muy útil para el terapeuta ocupacional porque orienta qué se puede pedir al paciente en cada momento y cómo estructurar el entorno: en la fase de agitación, por ejemplo, prima reducir estímulos, dar seguridad y estructura, y evitar tareas que exijan aprendizaje nuevo.

5.3. Intervención de Terapia Ocupacional por fases

En la fase aguda y subaguda —a menudo en UCI o en la planta de neurocirugía—, con el paciente en niveles bajos de conciencia, la intervención se dirige a las habilidades del desempeño sensitivomotoras y perceptivo-cognitivas más básicas, no a la reintegración social o laboral, que es un objetivo tardío. Se trabaja el posicionamiento correcto y los cambios posturales (para prevenir úlceras, deformidades y patrones anómalos), el mantenimiento de rangos articulares mediante movilizaciones, la estimulación sensorial y cognitiva básica graduada, y la prevención de complicaciones (rigideces, contracturas). Todo ello coordinado con el equipo y respetando escrupulosamente las precauciones médicas (vías, drenajes, estabilidad hemodinámica).

En la fase de rehabilitación (paciente ya estable y con mayor nivel de conciencia), el foco se desplaza hacia la reeducación de las AVD, el reentrenamiento cognitivo (atención, memoria, funciones ejecutivas), el manejo de las alteraciones perceptivas y conductuales, y la recuperación motora. En la fase de reintegración, más tardía, se aborda el retorno a la comunidad: el ocio, la conducción, la vuelta al estudio o al trabajo (con valoración y, si procede, adaptación del puesto), y el apoyo a la familia, pieza clave dado el frecuente cambio de carácter y conducta del paciente con TCE frontal.

El papel de la familia merece subrayarse desde el inicio: incluso en UCI, el terapeuta ocupacional tiene un rol psicoeducativo, orientando a los allegados sobre cómo pueden participar en la recuperación (estimulación adecuada durante las visitas, qué esperar, cómo comunicarse), lo que transforma la angustia en acción útil. Lo que no corresponde al terapeuta es dar pronósticos médicos, competencia del equipo facultativo.

6. ACCIDENTE CEREBROVASCULAR (ACV / ICTUS)

El accidente cerebrovascular, ictus o «ataque cerebral», es —según la Sociedad Española de Neurología (SEN)— «un trastorno brusco en la circulación sanguínea del cerebro que puede ser producido por oclusión arterial o por hemorragia». De esta definición operativa conviene retener tres elementos: inicio brusco, causa vascular y mecanismo oclusivo o hemorrágico. El ictus es la primera causa de discapacidad adquirida en el adulto y una de las principales causas de mortalidad, por lo que su rehabilitación es un campo central de la Terapia Ocupacional.

6.1. Tipos de ictus

Se distinguen dos grandes tipos. El ictus isquémico (el más frecuente, ~80–85 %), por oclusión de una arteria cerebral —trombótica o embólica (por ejemplo, cardioembólica en la fibrilación auricular)—, que priva de riego a un territorio cerebral. Y el ictus hemorrágico (~15–20 %), por rotura de un vaso, con sangrado intracerebral o subaracnoideo; suele tener peor pronóstico vital pero, si se supera, la recuperación funcional puede ser notable. El ataque isquémico transitorio (AIT) es un déficit que revierte por completo, señal de alarma de ictus futuro.

6.2. Secuelas según el territorio y el hemisferio

La secuela motora característica es la hemiplejia o hemiparesia contralateral a la lesión: una lesión en el hemisferio derecho produce afectación del lado izquierdo del cuerpo, y viceversa. Tras una fase inicial de flacidez, suele instaurarse un patrón de espasticidad con un patrón flexor típico en el miembro superior (aducción de hombro, flexión de codo, muñeca y dedos, pronación) y extensor en el inferior. A ello se suman, con frecuencia, dolor de hombro, subluxación glenohumeral por la flacidez inicial, y alteraciones sensitivas.

Es clínicamente decisivo el hemisferio afectado. La lesión del hemisferio izquierdo (dominante en la mayoría) suele producir hemiplejia derecha y afasia (trastorno del lenguaje: expresiva, comprensiva o mixta), con un paciente que tiende a ser más consciente y cauto. La lesión del hemisferio derecho produce hemiplejia izquierda y es más proclive a los trastornos perceptivos —heminegligencia, anosognosia, hemianopsia, dificultades visoespaciales—, con un paciente que puede minimizar su déficit y ser más impulsivo, lo que aumenta el riesgo de caídas.

6.3. Factores de riesgo, signos de alarma y prevención

El ictus tiene factores de riesgo en gran medida modificables, cuyo control es la mejor prevención: hipertensión arterial (el más importante), diabetes, dislipemia, tabaquismo, obesidad, sedentarismo, consumo excesivo de alcohol y, de forma destacada para el ictus cardioembólico, la fibrilación auricular. La edad, el sexo y los antecedentes familiares son factores no modificables. La educación sanitaria sobre estos factores es parte del abordaje integral y del papel preventivo de todo el equipo.

El ictus es una urgencia médica dependiente del tiempo («tiempo es cerebro»): reconocer precozmente los signos de alarma —pérdida brusca de fuerza o sensibilidad en un lado del cuerpo, dificultad repentina para hablar o comprender, pérdida de visión, inestabilidad o cefalea intensa e inusual— permite activar el Código Ictus y aplicar tratamientos de reperfusión en la ventana terapéutica. Aunque la fase hiperaguda es competencia médica, el terapeuta ocupacional interviene desde muy pronto en la prevención de complicaciones del encamamiento y en la preparación de la rehabilitación.

6.4. Intervención de Terapia Ocupacional por fases

En la fase aguda (primeros días, paciente encamado), la prioridad es prevenir complicaciones y preparar la recuperación: posicionamiento antiespástico en cama y silla, cuidado del hombro pléjico, movilizaciones para mantener rangos, y el inicio de la movilidad en cama. En la intervención sobre las AVD, la primera actuación son los volteos en la cama —cambios de decúbito que previenen úlceras, mejoran la circulación y la respiración y son la base sobre la que después se construyen las transferencias y la sedestación—. Se integra desde el principio el lado afecto en el esquema corporal y se trabaja la orientación hacia ese lado.

En la fase subaguda y de rehabilitación se intensifica el reentrenamiento: manejo del tono, reeducación del control motor y del miembro superior, entrenamiento en transferencias, y reeducación de las ABVD (alimentación, aseo, vestido) con técnicas y productos de apoyo. La regla es graduar de lo simple a lo complejo: en la fase inicial se priorizan transferencias, manejo del tono y reentrenamiento de la alimentación; no es prioritario el entrenamiento en AIVD complejas (cocinar, gestionar dinero), que exige capacidades aún no disponibles y resultaría frustrante e ineficaz.

En la fase crónica, alcanzada la meseta de recuperación, el peso recae sobre la compensación y la adaptación del entorno: productos de apoyo, modificación de la vivienda, reentrenamiento de AIVD posibles, reincorporación a roles (ocio, y cuando sea viable, trabajo) y apoyo al cuidador. La intervención sobre la hemianopsia y la heminegligencia combina técnicas de escaneo visual, claves ambientales y organización del espacio para maximizar seguridad y autonomía.

7. ENFOQUES Y TÉCNICAS DE REEDUCACIÓN NEUROMOTORA

La reeducación del control motor tras el daño cerebral se apoya en varios enfoques neurofisiológicos clásicos y en técnicas más recientes basadas en la neuroplasticidad y el aprendizaje motor. No son recetas cerradas: el terapeuta ocupacional los integra en actividades significativas y orientadas a tareas, que es lo que hoy sostiene la mejor evidencia.

7.1. Concepto Bobath (NDT)

El Concepto Bobath o tratamiento del neurodesarrollo (NDT), desarrollado por Berta y Karel Bobath, es el enfoque más difundido en la hemiplejia del adulto. Parte de varios postulados: el sistema nervioso central se desarrolla en dirección céfalo-caudal y próximo-distal; las lesiones neurológicas centrales se asocian a una regresión del comportamiento neuromotor hacia patrones más primitivos; y diferencia tres etapas en la evolución de la lesión del SNC: flacidez, espasticidad y recuperación. Su objetivo es normalizar el tono e inhibir los patrones anormales de movimiento mientras se facilitan patrones normales, tratando el lado afecto e integrándolo en la actividad en lugar de reforzar la compensación exclusiva con el lado sano.

7.2. Otros enfoques neurofisiológicos

El enfoque de Brunnstrom, a diferencia de Bobath, aprovecha inicialmente las sinergias y los reflejos para provocar movimiento voluntario, que después se van refinando (describe los seis estadios ya citados). El método de Rood emplea la estimulación sensorial (cepillado, tacto, frío, presión) para facilitar o inhibir respuestas motoras. La facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP o método Kabat) utiliza patrones de movimiento en diagonal y en espiral con resistencia y estiramiento para facilitar la respuesta muscular. Cada uno tiene indicaciones y matices, pero todos comparten la idea de usar aferencias sensoriales y patrones de movimiento para modular el control motor.

7.3. Técnicas basadas en la neuroplasticidad y el aprendizaje motor

Entre las técnicas con mayor respaldo actual destacan la terapia de movimiento inducido por restricción del lado sano (CIMT) —se restringe el miembro no afecto para forzar el uso del afecto, combatiendo el «desuso aprendido», siempre que exista cierta movilidad residual—; la terapia en espejo —el reflejo del miembro sano genera una ilusión visual que estimula la reorganización cortical—; la práctica orientada a tareas repetitiva y significativa; y las tecnologías de apoyo (realidad virtual, robótica, estimulación eléctrica funcional). El hilo conductor es que la neuroplasticidad se favorece con práctica intensiva, repetida y con sentido para la persona.

8. INTERVENCIÓN EN AVD Y PRODUCTOS DE APOYO

La finalidad última de toda la intervención neurológica es que la persona vuelva a desempeñar sus ocupaciones. Por eso las actividades de la vida diaria (AVD) son el eje del tratamiento del terapeuta ocupacional, que combina tres grandes estrategias según el pronóstico y la fase: recuperación/restauración de la capacidad perdida, compensación/adaptación del modo de hacer la tarea, y modificación del entorno.

El reentrenamiento de las ABVD parte de las más elementales (alimentación, aseo, vestido) y aplica técnicas específicas del paciente neurológico: vestido con el hemicuerpo afecto primero (y desvestido a la inversa), técnicas de vestido para el hombro doloroso, uso de productos de apoyo (cubiertos engrosados o con puño universal, platos con reborde, tabla de una mano para preparar alimentos, botones automáticos, calzador de mango largo, abrochabotones), y adaptación de las transferencias. La elección de la técnica de transferencia depende del control motor del paciente y debe primar siempre la seguridad del paciente y del profesional.

Un aspecto sensible de la alimentación en el paciente neurológico es la disfagia (dificultad para deglución), muy frecuente tras el ictus y en enfermedades como la ELA o el Parkinson avanzado, por el riesgo de atragantamiento y broncoaspiración. Su manejo es interdisciplinar (con logopedia y nutrición), y el terapeuta ocupacional contribuye con el posicionamiento seguro durante las comidas (sedestación erguida, flexión anterior de la cabeza), la adaptación de utensilios, el control del ritmo y del tamaño del bocado, y la creación de un entorno tranquilo y sin distracciones. Es una intervención donde la seguridad prima sobre la autonomía.

Sobre el entorno domiciliario, la intervención razonable no es «cambiar completamente la distribución del hogar» ni «eliminar todas las barreras del vecindario», sino adaptaciones concretas y factibles: instalar pasamanos en las escaleras, barras de agarre en el baño, adaptar utensilios de cocina, mejorar la iluminación y retirar obstáculos y alfombras para prevenir caídas. Estas modificaciones permiten compensar el déficit con seguridad y con un coste y una carga asumibles para la familia. La valoración del domicilio (idealmente in situ o mediante entrevista detallada) precede a cualquier recomendación.

9. ENFERMEDADES NEURODEGENERATIVAS

Las enfermedades neurodegenerativas se caracterizan por una pérdida progresiva de neuronas y funciones. A diferencia del daño agudo, aquí no cabe esperar recuperación: el objetivo de la Terapia Ocupacional es mantener la autonomía el mayor tiempo posible, compensar las capacidades que se pierden, conservar la energía, prevenir complicaciones y adaptar continuamente la intervención al deterioro. El acompañamiento a la persona y a la familia, y el enfoque paliativo en las fases avanzadas, son parte esencial del trabajo.

9.1. Enfermedad de Parkinson

La enfermedad de Parkinson es un trastorno neurodegenerativo por déficit de dopamina en los ganglios basales, cuya tríada motora clásica es temblor de reposo, rigidez y bradicinesia (lentitud), a la que se añaden inestabilidad postural, alteraciones de la marcha (festinación, bloqueos o freezing), micrografía y síntomas no motores. Su progresión se estadifica con la escala de Hoehn y Yahr, de 1 (afectación unilateral leve) a 5 (dependencia total). La intervención de TO adapta el objetivo al estadio: en fases iniciales, mantener la actividad, la amplitud del movimiento y las estrategias para la marcha y la destreza; en fases avanzadas, compensar, adaptar el entorno y prevenir caídas y complicaciones.

Una estrategia característica y con buen respaldo en Parkinson es el uso de claves o estímulos externos (cueing) para desencadenar y mantener el movimiento cuando falla la automatización: claves visuales (líneas en el suelo para dar el paso), auditivas (marcar el ritmo, un metrónomo) o cognitivas (dividir la acción en pasos conscientes), especialmente útiles ante los bloqueos de la marcha (freezing). Se complementan con el entrenamiento de estrategias para las transferencias y los giros, la simplificación de las AVD, la adaptación de la escritura y la ropa, y la prevención de caídas mediante la modificación del entorno. El objetivo es que la persona convierta en voluntario y consciente lo que la enfermedad le impide hacer de forma automática.

9.2. Esclerosis múltiple (EM)

La esclerosis múltiple es una enfermedad desmielinizante del SNC, de base autoinmune, típica del adulto joven y más frecuente en mujeres, con un curso muy variable (brotes-remisiones, formas progresivas). Su sintomatología es heterogénea —fatiga, debilidad, espasticidad, ataxia, alteraciones visuales, sensitivas, cognitivas y del ánimo— por lo que no existe un programa común válido para todos: la intervención debe individualizarse. Un síntoma nuclear y muy incapacitante es la fatiga, y aquí la TO aporta una herramienta específica: los programas de conservación de la energía.

9.3. Esclerosis lateral amiotrófica (ELA)

La ELA es una enfermedad neurodegenerativa que afecta a las motoneuronas, con debilidad y atrofia muscular progresivas que respetan, en general, la sensibilidad y con frecuencia las funciones cognitivas, hasta comprometer la deglución, el habla y la respiración. La TO acompaña el deterioro con un enfoque compensatorio y paliativo: anticipación de necesidades, provisión escalonada de productos de apoyo, sistemas aumentativos y alternativos de comunicación (SAAC) —incluidos comunicadores por seguimiento ocular cuando la movilidad se pierde—, adaptación del entorno, control postural y prevención de complicaciones, priorizando en todo momento la calidad de vida y la autonomía en la toma de decisiones de la persona.

9.4. Enfermedad de Alzheimer y otras demencias

La enfermedad de Alzheimer es la causa más frecuente de demencia. Cursa con deterioro progresivo de la memoria y de otras funciones cognitivas (lenguaje, praxias, gnosias, funciones ejecutivas), con repercusión creciente en las AVD. Un rasgo clave para la valoración es que las AIVD se afectan de forma precoz (manejar el dinero, la medicación, cocinar), antes que las ABVD; de ahí la utilidad de escalas sensibles al deterioro instrumental como la de Lawton. La TO interviene con estimulación cognitiva, mantenimiento de rutinas y de las AVD, adaptación y seguridad del entorno (prevención de desorientación y accidentes), apoyo conductual y, de manera muy importante, educación y apoyo al cuidador, cuya sobrecarga condiciona la permanencia de la persona en su domicilio.

9.5. Enfermedad de Huntington

La enfermedad de Huntington es un trastorno hereditario (autosómico dominante) que combina un trastorno del movimiento (corea: movimientos involuntarios), deterioro cognitivo y alteraciones psiquiátricas, de curso progresivo. La TO se orienta a la seguridad (control del entorno frente a los movimientos coreicos y el riesgo de caídas y atragantamiento), al mantenimiento funcional posible, a la adaptación de la alimentación y la comunicación, y al apoyo familiar, con un fuerte componente de acompañamiento por el impacto psicológico y el carácter hereditario de la enfermedad.

10. PLANIFICACIÓN DE LA INTERVENCIÓN Y OBJETIVOS

Con los datos de la valoración, el terapeuta ocupacional formula un plan de intervención individualizado. La planificación no es un trámite: es el puente entre lo que sabemos del paciente y lo que vamos a hacer, y debe ser realista, consensuada y evaluable. Los objetivos se fijan de acuerdo con la persona y su familia, se jerarquizan por prioridad y se formulan de manera específica, medible, alcanzable, relevante y con un plazo (criterio SMART), distinguiendo objetivos a corto, medio y largo plazo.

La elección del enfoque depende del pronóstico y de la fase. En el daño agudo con potencial de recuperación (TCE, ACV), prima inicialmente el enfoque restaurador —recuperar la función aprovechando la neuroplasticidad— y, a medida que se alcanza la meseta, gana peso el enfoque compensatorio —adaptar la tarea, usar productos de apoyo, modificar el entorno—. En la enfermedad neurodegenerativa, el enfoque es desde el principio compensatorio, de mantenimiento y preventivo. Casi siempre se combinan varias estrategias, y el plan se revisa periódicamente mediante reevaluación con instrumentos sensibles al cambio (la FIM es paradigmática).

El plan debe contemplar el alta y la continuidad de cuidados: preparación del retorno al domicilio con las adaptaciones necesarias, formación del paciente y del cuidador, provisión de productos de apoyo, y coordinación con los recursos comunitarios (atención primaria, rehabilitación domiciliaria, asociaciones de pacientes). La prevención —de caídas, úlceras por presión, contracturas, sobrecarga del cuidador— atraviesa toda la planificación.

11. EL TERAPEUTA OCUPACIONAL EN EL EQUIPO Y EN EL SAS

La rehabilitación neurológica es, por definición, interdisciplinar. El terapeuta ocupacional trabaja de forma coordinada con medicina rehabilitadora, neurología, fisioterapia, logopedia, enfermería, neuropsicología, psicología, trabajo social y nutrición, aportando su mirada específica sobre el desempeño ocupacional y la autonomía en las AVD. En entornos críticos, esta coordinación es una obligación de seguridad: la movilización precoz en UCI, por ejemplo, exige coordinarse con el equipo médico y respetar las precauciones (líneas, drenajes, estabilidad hemodinámica), no actuar de forma independiente.

En el Servicio Andaluz de Salud, la atención al paciente neurológico se articula en distintos niveles y recursos: las Unidades de Ictus y de Daño Cerebral para la fase aguda y subaguda, los Servicios de Rehabilitación hospitalarios y ambulatorios, y la rehabilitación domiciliaria para pacientes que, por su situación, no pueden desplazarse. Para acceder a la rehabilitación domiciliaria de los equipos, existen tres criterios de inclusión —de adecuación, de accesibilidad y de seguridad— de los que deben cumplirse al menos dos.

El terapeuta ocupacional interviene también en la continuidad asistencial con atención primaria y en la conexión con los recursos sociosanitarios y comunitarios, incluidos los derivados de la Ley 39/2006 de Promoción de la Autonomía Personal y Atención a las personas en situación de dependencia, marco esencial cuando la secuela neurológica genera dependencia. La perspectiva de la CIF vuelve a ser aquí la brújula: el objetivo no es solo mejorar funciones, sino reducir las restricciones en la participación real de la persona en su vida.

12. CONCLUSIONES E IDEAS CLAVE PARA EL REPASO

Los trastornos neurológicos abordados en este tema comparten el impacto sobre el desempeño ocupacional, pero exigen lógicas distintas. En el daño agudo (TCE, ACV) la intervención es precoz, coordinada y por fases, con un peso inicial del enfoque restaurador que da paso al compensatorio; en las neurodegenerativas, el enfoque es de mantenimiento, compensación y prevención a lo largo de un curso que empeora.

Para el repaso, conviene fijar estas ideas: (1) evaluar antes de intervenir, valorando en primer lugar el nivel de conciencia; (2) cada escala mide una cosa —Glasgow: conciencia; Ashworth: espasticidad; Brunnstrom: recuperación motora; Barthel: ABVD; Lawton: AIVD; FIM: independencia funcional global—; (3) no confundir hemianopsia (déficit de campo visual, perceptivo) con heminegligencia (déficit atencional); (4) apraxia (ejecución del gesto), agnosia (reconocimiento) y anosognosia (conciencia de enfermedad) son cosas distintas; (5) en el TCE agudo se trabajan habilidades sensitivomotoras y perceptivo-cognitivas básicas, posicionamiento y rangos, nunca la adaptación domiciliaria; (6) en el ACV agudo, la primera actuación en AVD son los volteos, y no se prioriza la AIVD compleja; (7) la hemianopsia se compensa con escaneo visual; (8) Parkinson estadio 5 = dependencia máxima; EM = conservación de la energía frente a la fatiga; (9) la depresión post-ictus es frecuente; (10) el trabajo es interdisciplinar y con la familia.

13. MAPA CONCEPTUAL