1. INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS

Como fisioterapeuta del Servicio Andaluz de Salud vas a encontrarte con la electroestimulación neuromuscular (EENM) en prácticamente todas las áreas de tu cartera de servicios: traumatología, neurología, uroginecología, cuidados críticos y deporte. Este tema aborda las técnicas eléctricas musculares, es decir, el uso de corrientes eléctricas —fundamentalmente corrientes alternas de media frecuencia moduladas en ráfagas e impulsos de baja frecuencia— con dos finalidades bien diferenciadas: el fortalecimiento del músculo debilitado o atrofiado, y la elongación del músculo acortado, retraído o espástico.

Conviene distinguir desde el principio dos conceptos que se solapan en la práctica clínica y que son fuente habitual de confusión en el examen:

• Estimulación Eléctrica Neuromuscular (EENM o NMES): aplicación de corriente sobre el nervio motor o el propio músculo para provocar una contracción con fines terapéuticos —fortalecer, reeducar, retrasar la atrofia— sin que esa contracción se integre necesariamente en un gesto funcional.
• Estimulación Eléctrica Funcional (FES): uso de la corriente para sustituir o asistir una función motora perdida, integrando la contracción provocada dentro de una tarea real (por ejemplo, la dorsiflexión de tobillo durante la fase de oscilación de la marcha en un paciente hemipléjico).

Estas técnicas forman parte del Proceso Asistencial Integrado en el que trabajas a diario: recuperación funcional tras cirugía ortopédica, rehabilitación neurológica, suelo pélvico, fisioterapia respiratoria en el paciente crítico o preparación física del deportista lesionado. Dominar sus fundamentos te permite justificar clínicamente cada parámetro que programas en el equipo de electroterapia, algo que el tribunal valora tanto como el propio conocimiento teórico.

2. BASES FISIOLÓGICAS DE LA CONTRACCIÓN ELÉCTRICAMENTE INDUCIDA

Cuando programas una corriente para fortalecer o elongar un músculo, estás despolarizando axones motores periféricos, no directamente las fibras musculares. La corriente estimula preferentemente los axones mielinizados de mayor diámetro, que se encuentran más próximos al electrodo y presentan menor umbral de excitación.

Esto tiene una consecuencia clínica fundamental que debes tener siempre presente:

Otras diferencias relevantes respecto a la contracción voluntaria que debes conocer:

• El reclutamiento es sincrónico: todas las unidades motoras activadas se contraen y relajan al mismo tiempo, en lugar del reclutamiento asincrónico fisiológico, lo que también favorece la fatiga.
• La fuerza generada depende de la intensidad de corriente, la frecuencia de estimulación, el número de fibras reclutadas y la profundidad/ubicación del electrodo respecto al punto motor.
• Existe un fenómeno de acomodación: si la intensidad aumenta demasiado lentamente, el umbral de excitabilidad de la fibra nerviosa se eleva y la respuesta contráctil disminuye o desaparece; por eso los impulsos rectangulares o trapezoidales de subida rápida son más eficaces que los de subida lenta para provocar contracción en músculo inervado.
• La fusión tetánica (contracción mantenida y no fasciculante) se consigue con frecuencias de estimulación aproximadamente entre 30 y 50 Hz en la mayoría de los grupos musculares.

Comprender estas bases te permite explicar por qué, en la práctica, la electroestimulación se combina siempre que sea posible con la contracción voluntaria activa del paciente (estimulación superpuesta o «sumación»), obteniendo mejores resultados que la corriente aplicada de forma aislada, especialmente en programas de fortalecimiento postquirúrgico.

3. PARÁMETROS DE ESTIMULACIÓN Y SU DOSIFICACIÓN

Un programa de electroestimulación bien dosificado exige controlar varios parámetros de forma conjunta. Como fisioterapeuta debes justificar cada uno en función del objetivo terapéutico:

• Frecuencia de estimulación: determina el tipo de respuesta. Frecuencias bajas (por debajo de 20 Hz) generan contracciones fasciculantes (sacudidas aisladas); frecuencias entre 30-50 Hz producen tetanización eficaz para fortalecimiento; frecuencias más altas aumentan la fuerza pero también la fatiga.
• Ancho o duración de impulso: en músculo con inervación conservada, impulsos breves (habitualmente entre 200 y 400 microsegundos en corrientes de baja/media frecuencia moduladas) son suficientes y mejor tolerados; anchos de impulso muy largos son propios de la estimulación del músculo denervado.
• Forma de onda: las corrientes bifásicas (simétricas o asimétricas compensadas) son las más utilizadas para fortalecimiento porque no generan efectos polares ni riesgo de irritación cutánea por acumulación de carga, al contrario que la corriente monofásica o galvánica pura.
• Ciclo de trabajo (duty cycle o relación ON:OFF): es el parámetro más importante para controlar la fatiga. En las primeras sesiones se emplean relaciones amplias de reposo respecto al trabajo (aproximadamente 1:3 a 1:5), progresando a medida que mejora la tolerancia del paciente.
• Tiempo de subida y bajada (rampas): una rampa de ascenso de 1-4 segundos evita la contracción brusca y mejora notablemente el confort del paciente, minimizando además el fenómeno de acomodación.
• Intensidad: se dosifica siempre hasta el nivel máximo tolerado por el paciente que produzca una contracción visible y palpable, dentro del umbral de confort; es el parámetro con mayor correlación directa con la ganancia de fuerza.

4. CORRIENTES ALTERNAS MÁS UTILIZADAS EN EL FORTALECIMIENTO MUSCULAR

El temario destaca específicamente las corrientes alternas como herramienta de elección para el fortalecimiento en músculo con inervación conservada, frente a las corrientes exponenciales reservadas para el músculo denervado.

Las técnicas de corrientes alternas más relevantes que debes conocer con detalle son:

En la práctica diaria del SAS, la elección entre estas corrientes depende sobre todo de la tolerancia del paciente (a mayor frecuencia portadora, menor impedancia cutánea y menor molestia) y de la disponibilidad del equipo. El resultado final en términos de ganancia de fuerza es comparable entre ellas cuando se dosifican correctamente.

5. TÉCNICAS DE ELONGACIÓN MUSCULAR MEDIANTE CORRIENTES ELÉCTRICAS

Además de fortalecer, las corrientes eléctricas se emplean como herramienta para favorecer la elongación de un músculo acortado, retraído o hipertónico. El mecanismo neurofisiológico principal en el que se apoyan estas técnicas es la inhibición recíproca: al estimular eléctricamente el músculo antagonista, se produce una inhibición refleja del músculo agonista (el acortado o espástico), facilitando su relajación y permitiendo aplicar sobre él un estiramiento pasivo más eficaz y mejor tolerado.

Las principales aplicaciones clínicas de esta técnica en tu día a día como fisioterapeuta del SAS son:

• Paciente neurológico con espasticidad: la estimulación del músculo antagonista al espástico (por ejemplo, estimular los extensores de codo en una espasticidad flexora tras un ictus) favorece la inhibición recíproca del músculo hipertónico y facilita su estiramiento dentro del programa de fisioterapia neurológica.
• Retracciones postinmovilización: tras un periodo de inmovilización (yeso, férula), la estimulación combinada con movilización pasiva progresiva ayuda a recuperar la longitud muscular perdida.
• Contracturas musculares de origen mecánico: la contracción-relajación inducida eléctricamente puede emplearse como preparación previa a técnicas de estiramiento analítico o de terapia manual.

Es importante que distingas esta finalidad de la del fortalecimiento: mientras que para fortalecer se estimula directamente el músculo diana buscando la máxima contracción tolerada, en la elongación el objetivo terapéutico puede lograrse estimulando el antagonista, no el músculo que se quiere elongar. Este matiz es frecuentemente objeto de preguntas de opción múltiple, ya que el distractor típico consiste en invertir agonista y antagonista en el enunciado.

6. PROTOCOLOS DE APLICACIÓN CLÍNICA

Un protocolo correcto de electroestimulación para fortalecimiento o elongación muscular sigue, con carácter general, la siguiente secuencia de decisiones clínicas:

• Valoración previa: confirmar la integridad de la inervación periférica (exploración clínica y, si procede, electromiografía), descartar contraindicaciones y valorar el estado de la piel en la zona de aplicación.
• Localización del punto motor: los electrodos se sitúan preferentemente sobre el punto motor del músculo (la zona de mayor densidad de placas motoras), lo que permite obtener la respuesta contráctil deseada con menor intensidad de corriente y, por tanto, con mayor confort para el paciente.
• Selección de parámetros: corriente, frecuencia, ciclo de trabajo e intensidad en función del objetivo (fortalecimiento del músculo diana o elongación mediante estimulación del antagonista).
• Posicionamiento: el segmento debe colocarse en una posición que facilite el objetivo terapéutico —acortamiento del antagonista si se busca fortalecer, o puesta en tensión progresiva si el objetivo es la elongación— y, siempre que sea posible, en cadena cinética que permita combinar la estimulación con ejercicio activo.
• Progresión de la dosis: se incrementa de forma gradual la intensidad, el número de contracciones por sesión y, más adelante, la relación trabajo:reposo, en función de la tolerancia y de la evolución funcional del paciente.
• Reevaluación periódica: mediante balance muscular manual, dinamometría, goniometría (en el caso de la elongación) o escalas funcionales específicas, registrando la evolución en la historia clínica digital.

7. INDICACIONES TERAPÉUTICAS

Las indicaciones de estas técnicas abarcan prácticamente todas las áreas asistenciales en las que trabaja la fisioterapeuta del SAS:

8. CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES

Antes de aplicar cualquier programa de electroestimulación debes descartar de forma sistemática las siguientes situaciones:

9. EL PAPEL DE LA FISIOTERAPEUTA DEL SAS

Como fisioterapeuta del Servicio Andaluz de Salud, la aplicación de técnicas eléctricas musculares no se limita a «conectar un aparato»: implica un proceso clínico completo que vas a desarrollar de forma autónoma dentro de tu cartera de servicios.

Este enfoque integral —valorar, indicar, aplicar, supervisar y registrar— es exactamente lo que se espera de ti como profesional del SAS, y es también el hilo conductor que debes mantener al desarrollar cualquier pregunta de examen relacionada con electroterapia: no basta con conocer los parámetros de una corriente, hay que saber justificar su elección clínica.