1. INTRODUCCIÓN: LOS AGENTES FÍSICOS EN LA PRÁCTICA DEL FISIOTERAPEUTA DEL SAS

Cuando hablamos de agentes físicos electroterápicos nos referimos al conjunto de técnicas que emplean formas de energía distintas de la corriente eléctrica de baja y media frecuencia (ya estudiada en temas anteriores del bloque) para producir un efecto biológico terapéutico. En este tema reunimos técnicas de naturaleza muy diversa —mecánica, luminosa y electromagnética— que comparten un mismo objetivo clínico: modular el dolor, reducir la inflamación, favorecer la reparación tisular, relajar la musculatura o estimular procesos biológicos como la consolidación ósea.

Como fisioterapeuta del Servicio Andaluz de Salud, te vas a encontrar estas técnicas tanto en Atención Primaria como en el ámbito hospitalario, integradas en la cartera de servicios de Rehabilitación y Fisioterapia. No son técnicas aisladas: se combinan con cinesiterapia, ejercicio terapéutico y terapia manual dentro de un plan de tratamiento razonado. Tu papel no es «aplicar un aparato», sino seleccionar la técnica y la dosis adecuadas según la fase del proceso, el tejido diana y el objetivo terapéutico, siempre dentro de un marco de seguridad clínica.

2. ULTRASONOTERAPIA

El ultrasonido terapéutico es una vibración mecánica sonora de alta frecuencia (habitualmente entre 0,8 y 3 MHz), inaudible para el oído humano, generada por el efecto piezoeléctrico inverso: un cristal cerámico situado en el cabezal se deforma al aplicarle una corriente eléctrica alterna, produciendo la onda acústica que se transmite al tejido.

Debes distinguir dos modos de emisión con efectos bien diferenciados:

• Modo continuo: predomina el efecto térmico, por conversión de la energía mecánica en calor en tejidos profundos ricos en colágeno (tendones, cápsulas, ligamentos, fascias). Se emplea sobre todo en procesos crónicos.
• Modo pulsado: predomina el efecto no térmico o mecánico: microcorrientes acústicas, cavitación estable y efecto de «micromasaje» celular que favorece la permeabilidad de membrana y la reparación tisular, con mínimo aumento de temperatura. Es de elección en fases subagudas y en tejidos con menor tolerancia térmica.

Parámetros técnicos que debes conocer: la frecuencia determina la profundidad de penetración (1 MHz penetra más, hasta unos 5 cm, indicado para tejidos profundos; 3 MHz es más superficial, indicado para estructuras a 1-2 cm); el ERA (área de radiación efectiva) debe ajustarse al tamaño de la zona a tratar; y el BNR (relación de no uniformidad del haz) cuanto más bajo, mejor calidad del cabezal. La técnica de aplicación exige movimiento continuo y lento del cabezal, nunca estático, para evitar puntos calientes, con un medio de acoplamiento (gel o inmersión en agua) que garantice la transmisión de la onda.

3. RADIACIONES INFRARROJAS

Los infrarrojos son radiaciones electromagnéticas no ionizantes situadas entre los 760 nm y 1 mm de longitud de onda. A diferencia del ultrasonido o la diatermia, el calor no se genera por conducción ni conversión mecánica, sino por radiación: la energía electromagnética incide sobre la piel y se transforma en calor en los tejidos superficiales.

Conviene distinguir el infrarrojo de onda corta (IR-A, más cercano al visible), que penetra algo más, hasta la hipodermis, del infrarrojo de onda larga (IR-C), de acción prácticamente superficial y cutánea. Las fuentes habituales en fisioterapia son las lámparas de infrarrojos, luminosas (tipo bombilla) o no luminosas (resistencia).

Los efectos fisiológicos son los propios de un aporte de calor superficial: vasodilatación cutánea, relajación de la musculatura, aumento del umbral doloroso y efecto sedante. Por ello se emplea con mucha frecuencia como técnica preparatoria, previa a la cinesiterapia, el masaje o el estiramiento, para «precalentar» los tejidos y mejorar su extensibilidad.

En la técnica de aplicación debes mantener la lámpara de forma perpendicular a la piel, a una distancia aproximada de 40-60 cm, durante 15-20 minutos, comprobando siempre la integridad de la sensibilidad térmica del paciente antes de empezar, para prevenir quemaduras.

Indicaciones: contracturas musculares, rigidez articular, dolor musculoesquelético crónico y preparación previa a otras técnicas. Contraindicaciones: alteración de la sensibilidad térmica, procesos inflamatorios agudos, insuficiencia vascular periférica grave, riesgo de sangrado, procesos neoplásicos en la zona y fiebre.

4. RADIACIONES ULTRAVIOLETAS

Las radiaciones ultravioletas ocupan la franja de 100 a 400 nm, con menor longitud de onda —y por tanto mayor energía por fotón— que la luz visible. Se subdividen clásicamente en UVA (315-400 nm), UVB (280-315 nm) y UVC (100-280 nm), esta última con reconocida acción germicida o bactericida.

Su uso en fisioterapia es hoy residual frente a otras especialidades (dermatología), pero forma parte del temario y ha aparecido en exámenes oficiales por su interés histórico y por su aplicación puntual en heridas crónicas infectadas, úlceras torpidas o procesos dermatológicos como la psoriasis. El efecto biológico de referencia es el eritema, que se emplea como unidad de dosificación: se habla de dosis eritema mínima (DEM) y de dosis eritema de distinto grado según la intensidad de la reacción cutánea buscada.

Otros efectos biológicos relevantes son la pigmentación cutánea, la síntesis de vitamina D y, en el caso de la UVC, la acción bactericida directa sobre microorganismos, motivo por el que históricamente se empleó en el tratamiento de heridas infectadas.

Contraindicaciones: fotosensibilidad, lupus eritematoso, antecedentes de cáncer cutáneo, tratamiento con fármacos fotosensibilizantes, insuficiencia renal o hepática grave y edad pediátrica temprana.

5. LÁSER TERAPÉUTICO DE BAJA POTENCIA

LÁSER es el acrónimo de Light Amplification by Stimulated Emission of Radiation. A diferencia de la luz convencional, la luz láser es monocromática (una única longitud de onda), coherente (todas las ondas en fase) y colimada (haz paralelo que no se dispersa), lo que permite concentrar la energía sobre un punto concreto.

En fisioterapia distinguimos fundamentalmente el láser de baja potencia o «soft laser» (clases I a IIIB), utilizado con fines de bioestimulación y sin apenas efecto térmico relevante, del láser de alta potencia (clase IV), con un efecto térmico marcado y usos más próximos a lo quirúrgico o a la analgesia intensa. El mecanismo de acción del láser de baja potencia se conoce como fotobiomodulación: los fotones son absorbidos por el citocromo c oxidasa de la cadena mitocondrial, lo que incrementa la producción de ATP celular y favorece la síntesis de colágeno, la angiogénesis y la modulación de mediadores inflamatorios y del dolor.

Los parámetros de dosificación se expresan en julios por centímetro cuadrado (J/cm²) y dependen de la longitud de onda (la ventana terapéutica habitual se sitúa entre 630 y 904 nm), la potencia del emisor (mW) y el tiempo de exposición. La técnica de aplicación puede ser puntual, por contacto directo sobre puntos concretos, o en barrido sobre una superficie más amplia. El uso de gafas de protección ocular específicas es obligatorio, tanto para el paciente como para el terapeuta.

Indicaciones: heridas y úlceras, tendinopatías, puntos gatillo miofasciales, procesos inflamatorios de partes blandas y estímulo de la cicatrización. Contraindicaciones: áreas con hemorragia activa, tumores, glándula tiroides, abdomen gestante, aplicación directa sobre el globo ocular y epífisis de crecimiento en niños.

6. CAMPOS MAGNÉTICOS: MAGNETOTERAPIA

La magnetoterapia consiste en la aplicación de campos magnéticos de baja frecuencia (generalmente entre 5 y 100 Hz) y baja intensidad, medida en Gauss o militeslas, mediante solenoides o bobinas dentro de los cuales se sitúa la zona corporal a tratar, o incluso el cuerpo completo del paciente.

Su mecanismo de acción es fundamentalmente no térmico: el campo magnético variable induce corrientes eléctricas inducidas a nivel celular que modifican el potencial de membrana, favoreciendo la actividad de los osteoblastos y estimulando procesos de reparación tisular. Es, junto con las ondas de choque, una de las pocas técnicas electroterápicas con evidencia específica sobre la consolidación ósea.

Los parámetros a considerar en la dosificación son la frecuencia (Hz), la intensidad del campo (Gauss o mT), la forma de onda y el tiempo de sesión, habitualmente prolongado (entre 30 y 60 minutos, e incluso aplicaciones domiciliarias de varias horas). Una ventaja práctica importante es que puede aplicarse a través de yesos, férulas o vendajes, sin necesidad de retirarlos.

Indicaciones: retardos de consolidación de fracturas, pseudoartrosis, osteoporosis, artrosis y úlceras por presión. Contraindicaciones: portadores de marcapasos u otros dispositivos electrónicos implantados, embarazo, procesos hemorrágicos activos, tumores y precaución especial en pacientes con antecedentes de epilepsia.

7. DIATERMIA POR RADIOFRECUENCIA: ONDA CORTA Y MICROONDAS

La diatermia utiliza energía electromagnética de alta frecuencia, dentro del rango de la radiofrecuencia (de forma general entre 3 KHz y 300 MHz), para producir calor endógeno profundo por conversión (efecto Joule) en los tejidos. No se trata, en ningún caso, de radiación ionizante.

Distinguimos dos modalidades principales: la onda corta, que trabaja a una frecuencia estandarizada de 27,12 MHz mediante aplicación capacitiva (electrodos condensadores) o inductiva (cable en espiral), y las microondas, que operan a frecuencias más altas (en torno a 2.450 MHz) y presentan una penetración más superficial y focalizada, especialmente eficaz en tejidos ricos en agua como el músculo.

El efecto principal es un calentamiento profundo y homogéneo (en el caso de la onda corta) que produce vasodilatación, aumento del metabolismo tisular, relajación de la musculatura, efecto analgésico y un incremento de la extensibilidad del colágeno, lo que la convierte en una técnica interesante como preparación previa a estiramientos o movilizaciones en procesos crónicos.

Indicaciones: contracturas profundas, procesos musculoesqueléticos crónicos y rigidez articular. Contraindicaciones absolutas: presencia de material metálico o implantes (osteosíntesis, prótesis), marcapasos y otros dispositivos electrónicos, embarazo, tumores, zonas de crecimiento óseo en niños, ojos y gónadas, procesos hemorrágicos agudos y alteración grave de la sensibilidad térmica.

8. ONDAS DE CHOQUE EXTRACORPÓREAS

Las ondas de choque son pulsos de presión acústica de muy corta duración y elevada amplitud, generados por distintos sistemas (electrohidráulico, electromagnético, piezoeléctrico o neumático) y transmitidos al tejido a través de un medio de acoplamiento. Es una de las técnicas con mayor desarrollo en la fisioterapia musculoesquelética actual.

Debes diferenciar con claridad dos tipos:

El mecanismo de acción combina mecanotransducción celular, estímulo de la neovascularización, activación de procesos de cicatrización y un potente efecto analgésico por hiperestimulación (mecanismo de la puerta de entrada o «gate control»). En las tendinopatías calcificantes, además, se ha descrito un efecto de disrupción mecánica directa sobre el depósito cálcico.

Indicaciones: tendinopatías crónicas (epicondilalgia, tendinopatía rotuliana o aquílea), fascitis plantar, síndrome del trocánter mayor, puntos gatillo miofasciales y, en el caso de las focales, retardos de consolidación ósea. Contraindicaciones: coagulopatías o tratamiento anticoagulante, embarazo, tumores, zonas de crecimiento óseo en niños, infecciones activas en la zona y aplicación directa sobre pulmón, grandes vasos o nervios superficiales.

9. FACTORES COMUNES EN LA DOSIFICACIÓN ELECTROTERÁPICA

Más allá de los parámetros específicos de cada técnica, existe un principio transversal que debes tener siempre presente: la ley de Arndt-Schulz, según la cual los estímulos débiles activan la función biológica del tejido, los estímulos moderados la favorecen, y los estímulos excesivamente intensos pueden inhibirla o incluso dañar el tejido. Este principio explica por qué «más dosis» no siempre equivale a «mejor resultado clínico».

A la hora de dosificar cualquiera de las técnicas de este tema debes valorar de forma sistemática:

• Fase del proceso: en fase aguda se emplean dosis bajas, subliminales o próximas al umbral sensitivo, con finalidad antiinflamatoria y analgésica; en fase crónica se toleran dosis mayores, buscando un efecto trófico y reparador más intenso.
• Tipo de tejido diana: los tejidos ricos en colágeno (tendones, cápsulas) absorben mejor la energía del ultrasonido y de la diatermia; el tejido adiposo es peor conductor y puede sobrecalentarse de forma indeseada.
• Profundidad de la lesión: condiciona la elección de la frecuencia (ultrasonido) o de la técnica (superficial como infrarrojos o láser, frente a profunda como diatermia o magnetoterapia).
• Respuesta subjetiva del paciente: el umbral sensitivo, motor o doloroso guía en tiempo real el ajuste de la intensidad durante la sesión.
• Objetivo terapéutico: analgesia, efecto antiinflamatorio, efecto térmico profundo o bioestimulación no requieren la misma dosis ni la misma técnica.
• Superficie a tratar: determina el tamaño del cabezal, del ERA o del aplicador necesario.
• Características individuales del paciente: edad, patologías concomitantes (diabetes, alteraciones vasculares o de la sensibilidad) y contraindicaciones específicas de cada técnica.

La dosificación, por tanto, nunca es un valor fijo de tabla, sino el resultado de integrar estos factores con una reevaluación continua de la respuesta clínica del paciente sesión a sesión.

10. CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES TRANSVERSALES

Aunque cada técnica tiene matices propios, existe un conjunto de contraindicaciones que se repite, con distinta intensidad, en la práctica totalidad de los agentes físicos de este tema. Conocerlas de memoria es imprescindible tanto para la práctica clínica segura como para el examen.

11. EL FISIOTERAPEUTA DEL SAS ANTE LAS TÉCNICAS ELECTROTERÁPICAS

Como fisioterapeuta del Servicio Andaluz de Salud, la aplicación de estas técnicas no es un acto mecánico, sino una decisión clínica que forma parte de tu proceso de razonamiento y de tu responsabilidad profesional. Antes de cualquier aplicación debes realizar una valoración previa que incluya anamnesis dirigida, cribado activo de contraindicaciones (embarazo, marcapasos, metales, procesos oncológicos, alteraciones de sensibilidad) y exploración de la zona a tratar.

Es igualmente parte de tu función informar al paciente del procedimiento, de las sensaciones esperables y de los posibles efectos adversos, obteniendo su colaboración activa durante la sesión (por ejemplo, para valorar el umbral sensitivo en tiempo real). Toda intervención debe quedar correctamente registrada en la historia clínica digital, integrando el tratamiento electroterápico dentro del plan de fisioterapia global del paciente, coordinado con el resto del equipo multidisciplinar (médico rehabilitador, medicina de familia, enfermería, terapia ocupacional).

En el plano organizativo, el fisioterapeuta del SAS es responsable del correcto mantenimiento y revisión periódica del aparataje (calibración de cabezales de ultrasonido, revisión de emisores láser), así como del cumplimiento de las medidas de protección individual necesarias en cada técnica (gafas de protección en láser y ultravioleta, comprobación de ausencia de metales en diatermia). La actualización continua respecto a la evidencia científica disponible —por ejemplo, sobre la eficacia real de las ondas de choque en distintas tendinopatías— forma parte también de tu compromiso profesional y de la calidad asistencial que presta el Sistema Sanitario Público de Andalucía.