1. INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS

Como fisioterapeuta del SAS vas a aplicar termoterapia y crioterapia prácticamente a diario, ya sea en atención primaria, en una unidad de rehabilitación hospitalaria o en un servicio de traumatología. Por eso este tema no es solo teoría de examen: es la base de decisiones clínicas que tomarás muchas veces por turno. La termoterapia es la aplicación terapéutica de calor sobre el organismo con fines curativos, analgésicos o preparatorios; la crioterapia es la aplicación terapéutica de frío. Ambas pertenecen al grupo de los agentes físicos térmicos, que actúan modificando la temperatura tisular local o general mediante un intercambio de energía calorífica entre el agente y el paciente.

La piel humana se mueve en una zona de termoneutralidad (aproximadamente 33-35 °C en superficie). Cualquier agente que eleve o descienda la temperatura tisular por encima o por debajo de ese rango desencadena una respuesta fisiológica: si es calor, vasodilatación y aumento del metabolismo; si es frío, vasoconstricción y descenso del metabolismo. El sentido terapéutico de ambas técnicas es opuesto, pero comparten el mismo principio físico de base: el gradiente térmico entre el agente y el tejido determina la cantidad e intensidad del intercambio de calor.

Dentro del temario específico de técnicas de fisioterapia, la termoterapia se clasifica según la profundidad a la que actúa, y la crioterapia según la extensión corporal tratada:

2. BASES FÍSICAS: MECANISMOS DE TRANSFERENCIA DE CALOR

Antes de entrar en los agentes concretos, conviene fijar los cuatro mecanismos físicos por los que el calor se transmite, porque el SAS los pregunta asociados a un agente concreto («¿por qué mecanismo actúa la parafina?») más que como definición aislada.

• Conducción: transferencia de calor por contacto directo entre dos superficies a distinta temperatura, sin desplazamiento de materia. Es el mecanismo de la parafina, los termósferos, las compresas químicas y el hidrocolector.
• Convección: transferencia de calor mediante el movimiento de un fluido (líquido o gas) que rodea al cuerpo, como el aire caliente de una sauna o el agua en movimiento de un baño de remolino.
• Radiación: transferencia de energía electromagnética a distancia, sin contacto ni medio material intermedio. Es el mecanismo de la lámpara de infrarrojos.
• Conversión: otra forma de energía (mecánica, electromagnética) se transforma en calor dentro del propio tejido. Es el mecanismo de los agentes de termoterapia profunda: el ultrasonido convierte energía mecánica vibratoria y la onda corta o las microondas convierten energía electromagnética.

3. TERMOTERAPIA SUPERFICIAL: AGENTES Y TÉCNICAS DE APLICACIÓN

La termoterapia superficial eleva la temperatura de la piel y del tejido celular subcutáneo, con escasa penetración en planos profundos (1-2 cm). Los agentes que debes dominar son:

• Parafina: mezcla de parafina sólida y aceite mineral que se funde a una temperatura de aplicación aproximada de 42-52 °C. Se aplica por inmersión-envoltura (el paciente sumerge la mano o el pie repetidas veces hasta formar un «guante» de parafina, que se cubre con una bolsa y una toalla) o por embrocación. Muy utilizada en manos reumáticas y rigidez articular distal.
• Termósferos: cuerpos sólidos (esferas o discos) previamente calentados en un termostato que se aplican por contacto directo sobre la piel, transmitiendo calor por conducción. Es una técnica de aplicación superficial con agente sólido, distinta de las envolturas húmedas.
• Infrarrojos: radiación electromagnética (longitud de onda entre 770 nm y 1 mm) que calienta por absorción cutánea sin contacto. Se dosifica por distancia lámpara-piel y tiempo de exposición, vigilando siempre la sensibilidad térmica del paciente para evitar quemaduras.
• Peloides: mezcla de un componente sólido (fango, arcilla, turba) con agua mineromedicinal, con buena inercia térmica; propios de la termoterapia hidrotermal.
• Hot packs o hidrocolector (compresas de Kenny): bolsas de silicato contenidas en funda textil, calentadas en un tanque de agua a 70-75 °C y aplicadas envueltas en varias capas de toalla para evitar quemaduras por contacto directo.

4. TERMOTERAPIA PROFUNDA: DIATERMIA

La termoterapia profunda alcanza planos musculares y periarticulares (varios centímetros de profundidad) mediante conversión de otra forma de energía en calor dentro del propio tejido, sin necesidad de contacto térmico directo con una fuente caliente. Los agentes clásicos son:

• Onda corta: corriente electromagnética de alta frecuencia (habitualmente 27,12 MHz) que genera calor por fricción molecular en tejidos con alto contenido acuoso.
• Microondas: radiación electromagnética de frecuencia aún mayor, con buena selectividad sobre tejidos ricos en agua, pero menor penetración que la onda corta.
• Ultrasonido terapéutico en modo continuo: vibración mecánica de alta frecuencia que se convierte en calor en la interfase entre tejidos de distinta impedancia acústica (por ejemplo, hueso-músculo).

Estos agentes se desarrollan con detalle en el tema específico de electroterapia, pero conviene recordar aquí que comparten muchas de las contraindicaciones absolutas de la termoterapia profunda: implantes metálicos y marcapasos u otros dispositivos electrónicos en la zona, embarazo, procesos tumorales, epífisis de crecimiento en la infancia y zonas con alteración vascular grave.

5. EFECTOS FISIOLÓGICOS Y TERAPÉUTICOS DEL CALOR

La elevación de la temperatura tisular desencadena una cascada de respuestas que conviene razonar, no solo memorizar, porque el examen suele plantear el «por qué» fisiológico:

• Vasodilatación arteriolar y capilar, con aumento del flujo sanguíneo local (hiperemia), mediada por un reflejo axónico y la liberación de sustancias vasoactivas tipo histamina.
• Aumento del metabolismo tisular: por cada incremento de aproximadamente 10 °C, la velocidad de las reacciones enzimáticas se duplica (efecto conocido como Q10 o ley de Van’t Hoff), lo que acelera el aporte de oxígeno y la eliminación de catabolitos.
• Relajación muscular y disminución del tono, por reducción de la actividad del huso neuromuscular y de la excitabilidad de las motoneuronas gamma.
• Efecto analgésico y sedante, tanto por elevación del umbral doloroso a nivel de terminaciones nerviosas libres como por modulación medular del dolor (teoría de la puerta de entrada de Melzack y Wall).
• Aumento de la extensibilidad del colágeno y disminución de la rigidez periarticular, lo que hace del calor superficial una preparación clásica antes de la cinesiterapia, los estiramientos y la movilización articular.

6. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA TERMOTERAPIA

Esta es, junto con el bloque equivalente de crioterapia, la parte más rentable del tema en términos de examen: se pregunta de forma directa y también en formato clínico («paciente que acude a las dos semanas de una intervención…»).

7. CRIOTERAPIA: CONCEPTO, MEDIOS Y TÉCNICAS DE APLICACIÓN

La crioterapia es la aplicación terapéutica de frío con fines analgésicos, antiinflamatorios y antiespásticos. En tu práctica diaria en el SAS será probablemente el agente físico térmico que más apliques en urgencias de traumatología, en la fase aguda de un esguince o tras una cirugía ortopédica.

• Bolsas de hielo picado (crushed ice): se adaptan bien al contorno corporal; es el medio más frío y de acción más rápida.
• Cold-packs o compresas de gel: se conservan en congelador y se aplican envueltas en una funda o toalla para evitar la quemadura por frío directo sobre la piel.
• Criomasaje: fricción de la zona con un cubito o barra de hielo en movimiento continuo, de corta duración (5-10 minutos), muy útil en puntos gatillo y zonas pequeñas.
• Aerosoles refrigerantes (spray frío): como el cloruro de etilo, aplicados con la técnica de «spray and stretch» de Travell sobre puntos gatillo miofasciales, combinando el frío superficial con el estiramiento pasivo.
• Inmersión en agua helada: baño de la extremidad en agua con hielo, empleado en recuperación deportiva y en algunos protocolos de edema distal.
• Crioterapia gaseosa de cuerpo entero: exposición breve (2-3 minutos) a cámaras de aire muy frío (en torno a -110 °C), utilizada en medicina deportiva y en algunos procesos reumáticos generalizados.

8. EFECTOS FISIOLÓGICOS Y TERAPÉUTICOS DEL FRÍO

La aplicación de frío no produce una respuesta única y sostenida, sino una secuencia de fases que conviene entender bien porque el examen las pregunta tanto de forma aislada como en bloque («todas las anteriores son efectos de la crioterapia»):

• Vasoconstricción inicial, con reducción del flujo sanguíneo local y del edema, mediada por el sistema nervioso simpático.
• Disminución del metabolismo tisular y del consumo de oxígeno, lo que protege el tejido en situaciones de isquemia relativa tras un traumatismo.
• Efecto analgésico, por enlentecimiento de la velocidad de conducción de las fibras nerviosas Aδ y C que transmiten el dolor.
• Efecto antiinflamatorio, al reducir la liberación de histamina y otros mediadores químicos de la inflamación.
• Efecto antiespástico, por disminución de la actividad del huso neuromuscular y de la velocidad de conducción de las motoneuronas gamma, útil en el paciente neurológico con espasticidad.

9. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA CRIOTERAPIA

10. MANEJO DE LA LESIÓN AGUDA: PROTOCOLOS PRICE Y POLICE

El manejo inicial de una lesión musculoesquelética aguda (esguince, contusión, sobrecarga) es uno de los escenarios clínicos más preguntados en las oposiciones de Fisioterapeuta del SAS, porque combina crioterapia con otras medidas conservadoras.

La evidencia más reciente ha matizado este esquema clásico hacia el protocolo POLICE: Protección, Carga Óptima (Optimal Loading), Hielo, Compresión y Elevación. El cambio respecto a PRICE sustituye el reposo absoluto por una carga controlada y progresiva desde fases muy tempranas, siempre que el dolor y la clínica lo permitan, porque la inmovilización prolongada retrasa la reparación tisular y la recuperación funcional. Como fisioterapeuta del SAS debes conocer ambos acrónimos: PRICE porque sigue siendo la referencia «clásica» de examen, y POLICE porque refleja la práctica clínica actual basada en evidencia.

11. TÉCNICAS COMBINADAS: BAÑOS DE CONTRASTE Y CRIOTERAPIA DE CUERPO ENTERO

Los baños de contraste alternan inmersiones en agua caliente (entre 38 y 44 °C, aproximadamente 3-4 minutos) con inmersiones en agua fría (entre 10 y 18 °C, aproximadamente 1 minuto), repitiendo el ciclo varias veces y terminando siempre con la fase fría. El fundamento es producir un «bombeo vascular»: la vasodilatación del calor y la vasoconstricción del frío se alternan de forma activa, favoreciendo el retorno venoso y linfático. Está especialmente indicado en el edema subagudo de extremidades, la rigidez postraumática ya pasada la fase inflamatoria aguda y algunas algodistrofias en fase de mejoría.

La crioterapia de cuerpo entero, aplicada en cámaras de aire muy frío durante periodos muy breves, se emplea sobre todo en el ámbito de la medicina deportiva para la recuperación tras el ejercicio intenso y en algunos procesos reumáticos con afectación generalizada, siempre bajo supervisión y con un cribado previo estricto de contraindicaciones cardiovasculares y respiratorias, dado el estímulo sistémico que supone el frío extremo aplicado a toda la superficie corporal.

12. EL PAPEL DEL FISIOTERAPEUTA DEL SAS EN LA APLICACIÓN DE AGENTES TÉRMICOS

La aplicación de termoterapia y crioterapia parece, sobre el papel, una técnica sencilla, pero en la práctica asistencial del SAS conlleva responsabilidades clínicas y de seguridad del paciente que forman parte de tus funciones como fisioterapeuta:

• Valoración previa: antes de aplicar cualquier agente térmico debes explorar la sensibilidad térmica y dolorosa de la zona, el estado vascular (pulsos, coloración, signos de insuficiencia arterial o venosa) y la integridad cutánea, además de revisar antecedentes relevantes (diabetes con neuropatía, enfermedades vasculares, trastornos de la coagulación).
• Indicación individualizada dentro del proceso asistencial integrado del paciente, coordinada con el resto del equipo (médico rehabilitador, enfermería, medicina de familia), y ajustada a la fase evolutiva del proceso (agudo, subagudo, crónico).
• Seguridad clínica durante la aplicación: vigilancia continua para evitar quemaduras por calor o lesiones por frío, con especial atención en pacientes con alteración del nivel de conciencia, deterioro cognitivo, alteraciones sensitivas, población pediátrica y personas mayores, grupos con mayor riesgo de no advertir a tiempo una reacción adversa.
• Información al paciente y consentimiento: explicar la técnica, sus sensaciones esperadas y los signos de alarma que debe comunicar (dolor intenso, quemazón, pérdida de sensibilidad), en línea con el derecho del paciente a la autonomía y la información asistencial recogido en la normativa sanitaria vigente.
• Registro en la historia clínica digital (Diraya) de la técnica aplicada, la dosificación, la respuesta del paciente y cualquier incidencia, como parte de la trazabilidad del proceso asistencial.
• Educación para la salud: instruir al paciente y, en su caso, a la familia o cuidadores, en la autoaplicación segura de frío o calor en el domicilio, especialmente en el manejo inicial de lesiones agudas o en programas de mantenimiento.
• Bioseguridad e higiene: cumplimiento de los protocolos de limpieza y mantenimiento del hidrocolector, el tanque de parafina y el resto de equipos, para prevenir riesgos de contaminación cruzada entre pacientes.