Tema 75. Fisioterapia en el dolor y disfunción miofascial
1. INTRODUCCIÓN: EL DOLOR COMO FENÓMENO BIOPSICOSOCIAL
La International Association for the Study of Pain (IASP) define el dolor, en su revisión de 2020, como «una experiencia sensorial y emocional desagradable asociada a, o similar a la asociada con, una lesión tisular real o potencial». Esta definición es clave para ti como opositor porque desplaza el foco desde el daño tisular objetivo hacia la experiencia subjetiva del paciente: el dolor es siempre real, exista o no lesión demostrable.
Como fisioterapeuta del SAS necesitas manejar con soltura la clasificación fisiopatológica del dolor, porque de ella depende buena parte del razonamiento clínico y del plan de tratamiento:
│
├── NOCICEPTIVO
│ ├── Somático → activación de nociceptores en piel, músculo, hueso o articulación
│ └── Visceral → activación de nociceptores en vísceras; dolor difuso, mal localizado
│
├── NEUROPÁTICO → lesión o enfermedad del sistema somatosensorial (central o periférico)
│
└── NOCIPLÁSTICO → dolor por alteración del procesamiento nociceptivo sin daño tisular
ni neuropático demostrable (fibromialgia, síndrome miofascial, dolor lumbar crónico
inespecífico)
El término nociplástico, aprobado por la IASP en 2017, es relativamente reciente y sustituye a expresiones antiguas como «dolor funcional» o «dolor psicógeno». Te va a interesar especialmente para este tema: la fibromialgia y el síndrome de dolor miofascial se explican hoy, sobre todo, por mecanismos de sensibilización central y no exclusivamente por un daño periférico.
Otra distinción imprescindible es la de dolor agudo frente a dolor crónico. El dolor agudo tiene una función protectora y biológica clara: avisa de un daño y desaparece con la curación del tejido. El dolor crónico, en cambio, persiste más allá del tiempo habitual de curación (convencionalmente, más de 3-6 meses) y pierde su valor de alarma.
2. AFRONTAMIENTO ACTIVO DEL DOLOR
El modelo biopsicosocial (Engel, desarrollado en dolor crónico por Waddell y Loeser) sustituye al modelo biomédico clásico. Entiende el dolor crónico como el resultado de la interacción entre factores biológicos, psicológicos y sociales, y no como la simple traducción de una lesión estructural. Este modelo es hoy el marco de referencia oficial en las guías de práctica clínica sobre dolor crónico, incluido el Proceso Asistencial Integrado del Servicio Andaluz de Salud.
Dentro de la valoración biopsicosocial trabajamos con un sistema de «banderas» que te conviene dominar bien, porque suele aparecer en el examen bajo distintas formulaciones:
| Tipo de bandera | Qué señala |
|---|---|
| Roja | Patología grave subyacente (fractura, neoplasia, infección, síndrome de cola de caballo) |
| Amarilla | Factores psicosociales de mal pronóstico: catastrofismo, miedo-evitación, ansiedad, depresión |
| Azul | Percepción del paciente sobre su entorno laboral (falta de apoyo, insatisfacción) |
| Negra | Factores contextuales objetivos del puesto de trabajo o del sistema (litigios, bajas) |
El afrontamiento activo del dolor se opone al afrontamiento pasivo (reposo prolongado, dependencia de fármacos o de terapias pasivas, evitación del movimiento). Implica que el propio paciente asuma un papel protagonista: ejercicio terapéutico progresivo, exposición gradual a los movimientos temidos y estrategias activas de autocontrol del dolor.
El modelo del miedo-evitación (fear-avoidance model, Vlaeyen y Linton) explica cómo la interpretación catastrofista de un dolor agudo puede desencadenar miedo al movimiento (kinesiofobia), evitación de la actividad, desacondicionamiento físico, discapacidad y, finalmente, cronificación y depresión. Romper este círculo es uno de los objetivos centrales de la fisioterapia del dolor crónico.
3. SÍNDROME DE DOLOR MIOFASCIAL
El síndrome de dolor miofascial (SDM) fue descrito clásicamente por Janet Travell y David Simons como un trastorno doloroso muscular regional caracterizado por la presencia de puntos gatillo miofasciales. Un punto gatillo es un nódulo hiperirritable, palpable dentro de una banda tensa de fibras musculares esqueléticas o de su fascia.
Las características clínicas clásicas de un punto gatillo, muy preguntadas en convocatorias anteriores, son:
- Banda tensa palpable dentro del músculo afectado.
- Nódulo hiperirritable dentro de esa banda tensa, doloroso a la presión.
- Respuesta espasmódica local (local twitch response) al estimular el punto por palpación o punción.
- Dolor referido a distancia, en un patrón característico y reproducible para cada músculo.
- Posible limitación del rango articular y debilidad muscular asociada sin atrofia franca.
| Punto gatillo activo | Punto gatillo latente |
|---|---|
| Doloroso de forma espontánea, sin necesidad de palpación | Solo doloroso a la palpación o presión directa |
| Reproduce el dolor habitual que refiere el paciente | No reproduce el dolor espontáneo del paciente |
| Génesis del cuadro clínico actual | Puede activarse por sobrecarga, frío o estrés |
La fisiopatología más aceptada es la hipótesis de la crisis energética: una disfunción de la placa motora provoca liberación excesiva de acetilcolina, contractura sostenida del sarcómero, isquemia local, acumulación de sustancias sensibilizantes (bradicinina, sustancia P) y sensibilización de los nociceptores musculares.
4. FIBROMIALGIA
La fibromialgia es un síndrome de dolor crónico generalizado, de origen no inflamatorio y no estructural, encuadrado hoy dentro del dolor nociplástico por sensibilización central. Afecta predominantemente a mujeres de mediana edad y es una de las causas más frecuentes de consulta por dolor crónico difuso.
Conviene que domines los dos grandes sistemas de criterios diagnósticos, porque el examen suele preguntar por su evolución histórica:
| Criterios ACR 1990 | Criterios ACR 2010 / 2016 |
|---|---|
| Dolor generalizado ≥ 3 meses (axial + ambos lados + cintura) | Índice de dolor generalizado (WPI) + escala de gravedad de síntomas (SS) |
| Dolor a la palpación en ≥ 11 de 18 puntos sensibles («tender points») | No exige la exploración de puntos sensibles específicos |
| Exploración manual estandarizada de puntos dolorosos | Incorpora fatiga, sueño no reparador y síntomas cognitivos |
La clínica de la fibromialgia va mucho más allá del dolor musculoesquelético difuso. Es un síndrome multisistémico con manifestaciones muy variadas:
- Fatiga persistente y sueño no reparador.
- Rigidez matutina generalizada.
- Síntomas cognitivos («fibro-fog»): dificultad de concentración y memoria.
- Disautonomía o disfunción del sistema nervioso autónomo, presente hasta en un 75% de los pacientes: mareo o inestabilidad mal definidos, parestesias, intolerancia ortostática.
- Síntomas neurológicos, gastrointestinales (colon irritable, pirosis) y cardiorrespiratorios (palpitaciones, precordalgia atípica) asociados.
El diagnóstico diferencial es un punto especialmente sensible en el examen. La fibromialgia se distingue, entre otras entidades, de la artritis reumatoide (criterios ACR/EULAR propios) y de la artritis psoriásica, que se clasifica mediante los criterios CASPAR (psoriasis, alteraciones ungueales, factor reumatoide negativo, dactilitis, neoformación ósea yuxtaarticular): estos últimos no son aplicables a la fibromialgia.
5. SÍNDROME DE DOLOR REGIONAL COMPLEJO
El síndrome de dolor regional complejo (SDRC) es la denominación actual de lo que clásicamente se conocía como algodistrofia simpático-refleja, síndrome de Sudeck o causalgia. Se define como un síndrome doloroso regional, articular y periarticular, vinculado a trastornos vasomotores desencadenados por diversas causas (traumatismos, cirugía, inmovilización prolongada, ictus).
Se distinguen dos tipos:
- SDRC tipo I: sin lesión nerviosa periférica demostrable (antiguo término «algodistrofia simpático-refleja»). Es el más frecuente.
- SDRC tipo II: con lesión nerviosa periférica demostrable (antiguo término «causalgia»).
El diagnóstico clínico se apoya en los criterios de Budapest, que exigen dolor desproporcionado al evento desencadenante junto con signos y síntomas en al menos tres de cuatro categorías: sensoriales, vasomotores, sudomotores/edema y motores/tróficos.
Progresa de manera característica en fases, aunque en la práctica clínica no siempre son tan nítidas:
| Fase | Características principales |
|---|---|
| Aguda / caliente (hiperémica) | Dolor intenso, edema, aumento de temperatura local, vasodilatación, hiperhidrosis |
| Distrófica | Piel fría y cianótica, rigidez articular progresiva, cambios tróficos en piel y faneras |
| Atrófica | Atrofia muscular y cutánea, contracturas establecidas, osteoporosis regional (Sudeck) |
6. OTROS SÍNDROMES DOLOROSOS FRECUENTES
Además de los cuadros anteriores, conviene que tengas presentes otros síndromes dolorosos que aparecen con frecuencia en la consulta de fisioterapia y en el temario de oposición:
- Cruralgia: monorradiculalgia de origen vertebral que se traduce en un síndrome doloroso en el territorio del nervio crural (L2-L4). Menos frecuente que la ciática, pero clínicamente bien conocida.
- Ciática: monorradiculalgia en el territorio del nervio ciático (L4-S3), habitualmente de origen discal.
- Neuralgias: dolor neuropático en el territorio de un nervio concreto (neuralgia postherpética, neuralgia del trigémino), de mecanismo distinto al nociceptivo o nociplástico.
- Dolor lumbar crónico inespecífico: la causa más frecuente de discapacidad laboral relacionada con el dolor, encuadrado hoy también dentro del modelo biopsicosocial y, en buena parte de los casos, con un componente nociplástico añadido.
En todos estos cuadros, la valoración fisioterapéutica debe diferenciar el componente nociceptivo (mecánico, relacionado con el movimiento) del componente neuropático (siguiendo un dermatoma o territorio nervioso concreto), ya que el enfoque terapéutico difiere sustancialmente.
7. ESCALAS DE VALORACIÓN DEL DOLOR
Una valoración fisioterapéutica rigurosa exige instrumentos de medida válidos y fiables. Estas son las escalas que más se preguntan en el temario del SAS:
| Escala / instrumento | Qué mide y cómo se usa |
|---|---|
| Escala Visual Analógica (EVA) | Línea de 10 cm sin marcas numéricas; el paciente señala la intensidad de su dolor |
| Escala Verbal Numérica (EVN) | Puntuación de 0 a 10; muy usada por su sencillez y buena correlación con la EVA |
| Cuestionario de dolor de McGill | Evalúa las dimensiones sensorial, afectiva y evaluativa del dolor mediante descriptores verbales |
| DN4 | Cuestionario de cribado de dolor neuropático (entrevista + exploración sensitiva) |
| Algometría de presión | Mide el umbral de dolor a la presión; muy útil en puntos gatillo y en fibromialgia |
| Cuestionario de Impacto de la Fibromialgia (FIQ) | Valora el impacto funcional específico de la fibromialgia |
| Índice de discapacidad de Oswestry | Valora la discapacidad funcional asociada al dolor lumbar |
| Escala de Tampa de kinesiofobia | Valora el miedo al movimiento y la reagudización del dolor |
8. VALORACIÓN FISIOTERAPÉUTICA
La valoración del paciente con dolor crónico o síndrome miofascial sigue el esquema clásico de anamnesis y exploración física, pero incorporando siempre el filtro biopsicosocial:
- Anamnesis del dolor: localización, intensidad, calidad (punzante, quemante, opresivo), cronología, factores agravantes y aliviantes, impacto en el sueño y en la actividad diaria.
- Cribado de banderas rojas: pérdida de peso inexplicada, fiebre, dolor nocturno no mecánico, alteración esfinteriana, déficit neurológico progresivo. Ante cualquiera de ellas, deriva antes de tratar.
- Exploración física: palpación muscular sistemática en busca de bandas tensas y puntos gatillo, reproducción del patrón de dolor referido, valoración del rango articular, exploración neurológica básica (reflejos, sensibilidad, fuerza).
- Valoración psicosocial: catastrofismo, miedo-evitación, calidad del sueño, estado de ánimo, expectativas del paciente sobre su recuperación.
9. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO
El plan de tratamiento en los síndromes dolorosos abordados en este tema persigue los siguientes objetivos generales:
- Reducir la intensidad del dolor y desactivar los puntos gatillo miofasciales.
- Recuperar el rango articular y la función muscular sin reagudizar el dolor.
- Prevenir la cronificación y romper el círculo miedo-evitación.
- Educar al paciente en neurociencia del dolor y fomentar su autoeficacia.
- Mejorar la calidad del sueño y la capacidad funcional en las actividades de la vida diaria.
- Favorecer la reincorporación progresiva a la actividad física y laboral.
- En el SDRC, prevenir la progresión a fases distrófica y atrófica mediante un abordaje precoz e indoloro.
10. PLAN DE TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO
El tratamiento fisioterapéutico de los síndromes dolorosos combina técnicas específicas dirigidas al tejido y estrategias activas centradas en el paciente. Nunca deben aplicarse técnicas pasivas de forma aislada y prolongada, porque perpetúan la dependencia y la kinesiofobia.
Técnicas específicas sobre el punto gatillo miofascial:
- Compresión isquémica mantenida sobre el punto gatillo.
- Estiramiento post-isométrico y técnicas de liberación miofascial.
- Técnica de spray and stretch de Travell: aplicación de frío tópico combinada con estiramiento pasivo del músculo.
- Punción seca (superficial o profunda), muy eficaz para inactivar el punto gatillo.
| Indicaciones de la punción seca | Contraindicaciones de la punción seca |
|---|---|
| Puntos gatillo activos con dolor referido reproducible | Fobia a las agujas o rechazo informado del paciente |
| Restricción de rango de origen miofascial | Alteraciones de la coagulación o tratamiento anticoagulante no controlado |
| Dolor miofascial crónico resistente a otras técnicas | Infección local, linfedema en la zona o embarazo (puntos abdominolumbares) |
Estrategias activas y complementarias:
- Ejercicio terapéutico graduado: progresión lenta e individualizada según tolerancia al dolor, base del tratamiento en fibromialgia y dolor crónico.
- Ejercicio aeróbico de baja-moderada intensidad (caminar, bicicleta, hidroterapia en agua templada): evidencia sólida en fibromialgia para reducir dolor y fatiga.
- Electroterapia analgésica: TENS convencional, basado en la teoría de la puerta de entrada (gate control) de Melzack y Wall; corrientes interferenciales.
- Educación en neurociencia del dolor combinada siempre con ejercicio activo.
- Técnicas de relajación y control de la respiración para reducir la hiperactivación del sistema nervioso autónomo.
11. EL PAPEL DEL FISIOTERAPEUTA DEL SAS
El abordaje del dolor crónico, el síndrome miofascial, la fibromialgia y el SDRC en el Servicio Andaluz de Salud se enmarca dentro del Proceso Asistencial Integrado (PAI) de Dolor Crónico No Oncológico de la Consejería de Salud y Consumo de la Junta de Andalucía, que exige un abordaje multidisciplinar y coordinado entre niveles asistenciales.
Como fisioterapeuta del SAS, tus funciones en este ámbito incluyen:
- Valorar y tratar al paciente derivado desde atención primaria, reumatología, traumatología, rehabilitación o unidades del dolor, dentro de tu competencia profesional.
- Coordinarte con el resto del equipo multidisciplinar (médico rehabilitador, reumatólogo, unidad de salud mental, trabajo social) para un abordaje integral del paciente con dolor crónico.
- Registrar la valoración, la evolución y el plan de tratamiento en la historia clínica digital (Diraya), garantizando la continuidad asistencial entre niveles.
- Impartir educación para la salud, tanto individual como grupal (escuelas de espalda, programas específicos de fibromialgia), fomentando el autocuidado y la adherencia al ejercicio.
- Derivar al paciente al nivel asistencial correspondiente ante la detección de banderas rojas o de una evolución no esperada.
12. REFERENCIAS NORMATIVAS Y BIBLIOGRÁFICAS
- Travell, J. G. y Simons, D. G. — Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual.
- IASP (International Association for the Study of Pain) — Definición revisada de dolor (2020) y clasificación del dolor nociplástico (2017).
- American College of Rheumatology — Criterios diagnósticos de fibromialgia 1990 y 2010/2016.
- Harden, R. N. et al. — Criterios de Budapest para el diagnóstico del síndrome de dolor regional complejo.
- Consejería de Salud y Consumo, Junta de Andalucía — Proceso Asistencial Integrado: Dolor Crónico No Oncológico.
- Butler, D. S. y Moseley, G. L. — Explain Pain (educación en neurociencia del dolor).
- Melzack, R. y Wall, P. D. — Teoría de la puerta de entrada (gate control theory) del dolor.
punto gatillo
fibromialgia
síndrome de dolor regional complejo
algodistrofia
escalas de valoración del dolor
neurociencia del dolor
punción seca
Fisioterapeuta SAS
dolor crónico