1. INTRODUCCIÓN Y MARCO COMPETENCIAL

La fisioterapia invasiva es el conjunto de técnicas que emplean la aguja de punción como vehículo de un estímulo mecánico, eléctrico o electroquímico sobre estructuras del sistema neuromusculoesquelético, dentro del ámbito competencial del fisioterapeuta. No debe confundirse con técnicas propias de otras profesiones sanitarias: el fisioterapeuta no prescribe fármacos ni realiza infiltraciones, sino que aplica un estímulo físico (mecánico o eléctrico) a través de la aguja, sin introducir ninguna sustancia en el organismo.

Dentro de este bloque temático conviven tres grandes familias de técnicas que, aunque comparten el vehículo (la aguja), difieren en el mecanismo de acción:

El reconocimiento de estas técnicas como parte del ejercicio profesional del fisioterapeuta se apoya en la Ley 44/2003, de Ordenación de las Profesiones Sanitarias, que define la fisioterapia por un conjunto de métodos, actuaciones y técnicas que, mediante la aplicación de medios físicos, curan, previenen, recuperan y adaptan a personas afectadas de disfunciones somáticas. El Consejo General de Colegios de Fisioterapeutas de España ha emitido documentos de posicionamiento que sitúan la fisioterapia invasiva dentro de esas competencias, siempre que el profesional acredite formación específica y actúe con el correspondiente consentimiento informado.

2. PUNCIÓN SECA: CONCEPTO Y PUNTO GATILLO MIOFASCIAL

La punción seca (dry needling) consiste en la introducción de una aguja de acupuntura, sólida y sin biselado cortante, a través de la piel, con el objetivo de estimular mecánicamente un punto gatillo miofascial (PGM), sin inyectar ninguna sustancia (de ahí el término «seca», en contraposición a la infiltración).

El PGM es un nódulo hiperirritable situado dentro de una banda tensa de un músculo esquelético, doloroso a la compresión, que puede generar dolor referido a distancia, alteración de la función motora y fenómenos autonómicos asociados. Se clasifican en:

• PGM activo: doloroso de forma espontánea, reproduce el dolor habitual del paciente.
• PGM latente: doloroso solo a la palpación, sin dolor espontáneo, pero capaz de alterar el patrón de reclutamiento muscular.

Las características clínicas que identifican un PGM en la exploración son la banda tensa palpable, la respuesta espasmódica local (REL o local twitch response) ante la palpación en tecla de piano o la inserción de la aguja, y el dolor referido a distancia siguiendo patrones característicos descritos por músculo (no necesariamente dermatomas ni metámeras).

El mecanismo de acción de la punción seca combina un efecto mecánico local (rotura de la banda tensa, normalización del sarcómero acortado, mejora del flujo sanguíneo local) con un efecto neurofisiológico segmentario y suprasegmentario (modulación de la excitabilidad de la motoneurona alfa, activación de mecanismos de control descendente del dolor).

3. PUNCIÓN SECA SUPERFICIAL: TÉCNICA DE BALDRY

La punción seca superficial, descrita por Peter Baldry, consiste en insertar la aguja en la piel y el tejido celular subcutáneo que recubre el PGM, sin llegar a introducirse en el vientre muscular. Es, por definición, la modalidad menos agresiva de las técnicas de punción.

• Profundidad: no supera aproximadamente 1 cm, quedando la punta de la aguja por encima del músculo.
• Permanencia: la aguja puede mantenerse insertada durante varios minutos (habitualmente en torno a 10-15 minutos), pudiendo manipularse durante ese tiempo para provocar un estímulo doloroso leve.
• Pauta de sesiones: se suele plantear una serie de sesiones a días alternos, revalorando la evolución del paciente tras las primeras aplicaciones; si no se objetiva mejoría clínica relevante, se plantea el paso a la técnica profunda.

Desde el punto de vista fisiopatológico, la punción superficial actúa fundamentalmente por vía neuromoduladora refleja (estimulación de mecanorreceptores cutáneos y activación de sistemas inhibitorios descendentes), más que por la desestructuración mecánica directa del PGM que sí persigue la técnica profunda.

4. PUNCIÓN SECA PROFUNDA: TÉCNICA DE HONG

La punción seca profunda, sistematizada por Chang-Zern Hong, busca alcanzar directamente el PGM dentro del vientre muscular mediante la denominada técnica de entrada-salida rápida (fast-in fast-out): la aguja se introduce y se retira repetidamente sobre el mismo PGM, en distintas direcciones dentro de un mismo trayecto, con el objetivo de desencadenar la respuesta de espasmo local (REL).

• Objetivo técnico: provocar sucesivas REL hasta conseguir su extinción, lo que se correlaciona clínicamente con la desactivación del PGM.
• Profundidad: variable según el músculo y el grosor del panículo adiposo, alcanzando el vientre muscular donde se localiza el PGM.
• Naturaleza: es la modalidad más agresiva de punción seca y, en general, la que muestra mayor eficacia clínica a corto plazo sobre el dolor miofascial, a costa de mayor molestia postpunción.

Tras la sesión es habitual la aparición de dolor postpunción (similar a las agujetas), de intensidad variable y autolimitado en 24-72 horas, que debe informarse al paciente como parte del consentimiento informado.

5. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA PUNCIÓN SECA

La punción seca, superficial o profunda, está indicada fundamentalmente en cuadros de dolor de origen miofascial, aislado o como componente asociado a otras patologías musculoesqueléticas. Las contraindicaciones distinguen entre situaciones absolutas y relativas, que el fisioterapeuta debe cribar en la anamnesis previa.

6. EFECTOS ADVERSOS Y SEGURIDAD EN PUNCIÓN SECA

La punción seca es, en general, una técnica segura cuando se aplica con formación acreditada y conocimiento anatómico adecuado, pero no está exenta de riesgos que el fisioterapeuta del SAS debe saber prevenir, reconocer y manejar.

• Dolor postpunción y hematoma local: los efectos adversos más frecuentes, leves y autolimitados.
• Reacción vasovagal (síncope): más frecuente en pacientes ansiosos, en ayunas o en primeras sesiones; se previene tratando en decúbito siempre que sea posible y se maneja retirando la aguja, colocando al paciente en decúbito con elevación de miembros inferiores y monitorizando constantes.
• Neumotórax: la complicación grave más relevante, asociada a la punción profunda de músculos próximos a la parrilla costal (trapecio superior, escalenos, romboides menor, serrato posterosuperior, intercostales). Exige un control estricto de la angulación y profundidad de inserción.
• Lesión neurovascular: por punción inadvertida de troncos nerviosos o vasos de mediano-gran calibre en zonas de riesgo (triángulo cervical posterior, hueco poplíteo, región glútea profunda).
• Infección: minimizada mediante el uso de agujas estériles de un solo uso y técnica aséptica.

La bioseguridad es transversal a toda la fisioterapia invasiva: uso de material estéril de un solo uso, técnica de «no tocar» en la manipulación de la aguja y eliminación en contenedores de residuos biosanitarios de tipo punzante (clase III).

7. ELECTRÓLISIS PERCUTÁNEA INTRATISULAR (EPI/EPTE): CONCEPTO

La electrólisis percutánea intratisular (conocida por las siglas comerciales EPI® o, de forma genérica, EPTE) es una técnica mínimamente invasiva que combina la punción con la aplicación de una corriente galvánica continua a través de la aguja, sobre el tejido blando patológico (tendón, ligamento, fascia o músculo).

El fundamento electroquímico consiste en que, al hacer pasar la corriente galvánica a través de los tejidos, el agua (H₂O) y el cloruro sódico (NaCl) presentes en el medio se descomponen y recombinan, generando hidróxido sódico (NaOH) en el entorno inmediato de la punta de la aguja. Esta reacción produce una ablación electrolítica de naturaleza no térmica del tejido degenerado, que desencadena una respuesta inflamatoria controlada y circunscrita a la zona tratada, activando los mecanismos celulares de fagocitosis y poniendo en marcha la cascada de regeneración tisular.

A diferencia de la punción seca, cuyo efecto es predominantemente mecánico y neurofisiológico, la EPI busca un efecto bioquímico local sobre tejido degenerado o fibrosado, por lo que su indicación por excelencia son las tendinopatías crónicas y otras lesiones de tejido blando con escasa capacidad regenerativa espontánea.

8. TÉCNICA DE APLICACIÓN DE LA EPI

La aplicación de la EPI se realiza, de forma estandarizada, bajo control ecográfico (ecoguiada), lo que permite localizar con precisión la zona de tejido patológico (por ejemplo, el engrosamiento hipoecoico de una tendinopatía) y guiar la aguja en tiempo real, evitando estructuras vasculonerviosas próximas.

• Material: aguja de acupuntura conectada a un dispositivo generador de corriente galvánica, y electrodo de dispersión de superficie sobre la piel del paciente.
• Parámetros: la intensidad de corriente aplicada es baja, del orden de los miliamperios, y se ajusta de forma individualizada según la tolerancia del paciente, el tipo de tejido y la gravedad de la lesión; el tiempo de aplicación por punto es breve, en aplicaciones puntuales y controladas más que continuas.
• Procedimiento: bajo visión ecográfica se sitúa la aguja en el tejido diana y se aplican descargas breves de corriente, pudiendo combinarse con movimientos activos o pasivos del paciente durante la sesión (electrólisis en movimiento) para favorecer el efecto sobre estructuras deslizantes como el tendón.
• Integración terapéutica: la EPI no se aplica de forma aislada, sino integrada en un programa de ejercicio terapéutico progresivo (habitualmente excéntrico o isométrico en tendinopatías), que es el que consolida la regeneración tisular inducida.

9. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DE LA EPI

10. NEUROMODULACIÓN PERCUTÁNEA (PENS): CONCEPTO

La neuromodulación percutánea, también denominada estimulación eléctrica percutánea (PENS, Percutaneous Electrical Nerve Stimulation), consiste en la aplicación de una corriente eléctrica alterna de baja o media frecuencia a través de una aguja de punción insertada junto a un nervio periférico, un punto motor o la región diana de un punto gatillo, con el objetivo de modular la actividad del sistema nervioso periférico y central implicado en la generación y el mantenimiento del dolor.

El mecanismo de acción se sustenta en la teoría de la puerta de entrada (gate control) y en la activación de sistemas de control inhibitorio descendente del dolor, además de favorecer, en aplicaciones sobre punto motor, la normalización de la actividad de unidades motoras alteradas (por ejemplo, en cuadros de tono muscular anómalo).

11. TÉCNICA DE APLICACIÓN E INDICACIONES DE LA NEUROMODULACIÓN

Al igual que la EPI, la neuromodulación percutánea se realiza de forma habitual ecoguiada, para localizar con precisión el nervio periférico o el punto motor diana y evitar estructuras vasculares próximas. La aguja se conecta a un dispositivo de electroestimulación específico (corriente tipo PENS o PENS-burst), que permite ajustar frecuencia e intensidad según el objetivo terapéutico (analgésico o de reeducación motora).

• Indicaciones principales: dolor neuropático periférico (ciática, síndrome del túnel carpiano y otros atrapamientos nerviosos), dolor lumbar o cervical con componente neurógeno, dolor crónico musculoesquelético, alteraciones del tono muscular, retracciones fasciales y patología capsuloarticular.
• Pauta: se plantea habitualmente en un número reducido de sesiones semanales, integradas en un programa combinado con ejercicio terapéutico activo, ya que la neuromodulación por sí sola tiene un efecto limitado en el tiempo si no se acompaña de reeducación funcional.
• Contraindicaciones: comparte con la EPI las contraindicaciones ligadas al paso de corriente eléctrica (marcapasos, DAI), además de las generales de cualquier técnica de punción (coagulopatía no controlada, embarazo, infección local, fobia a las agujas).

12. BIOSEGURIDAD Y CONSENTIMIENTO INFORMADO

Toda técnica de fisioterapia invasiva exige, con carácter previo, un proceso de consentimiento informado, alineado con los principios generales de la Ley 41/2002, básica reguladora de la autonomía del paciente: información comprensible sobre la naturaleza de la técnica, sus beneficios esperados, los riesgos y efectos adversos (dolor postpunción, hematoma, riesgo de síncope vasovagal, riesgo, aunque infrecuente, de neumotórax en punciones torácicas altas) y las alternativas terapéuticas disponibles.

La anamnesis previa a cualquier técnica invasiva debe cribar de forma sistemática: alteraciones de la coagulación o tratamiento anticoagulante, portadores de marcapasos o DAI, embarazo, antecedentes de reacción vasovagal, alergias a materiales, e infecciones locales o sistémicas activas.

En materia de bioseguridad, es obligatorio el uso de material estéril de un solo uso (agujas y, en su caso, electrodos de superficie de un solo paciente), la aplicación de técnica aséptica en la manipulación de la aguja y la eliminación de todo el material punzante en contenedores de residuos biosanitarios específicos (clase III), conforme a los protocolos de gestión de residuos sanitarios del centro.

13. EL PAPEL DEL FISIOTERAPEUTA DEL SAS EN FISIOTERAPIA INVASIVA

Dentro del Servicio Andaluz de Salud, el fisioterapeuta que aplica técnicas de fisioterapia invasiva lo hace dentro de su ámbito competencial general (Ley 44/2003), pero condicionado a dos requisitos que el opositor debe tener presentes: la formación específica acreditada en la técnica concreta (punción seca, EPI o neuromodulación percutánea no forman parte de la formación de grado generalista, sino de formación especializada de posgrado) y la adecuación a los protocolos del servicio en el que se integra (rehabilitación, unidades de dolor, traumatología, medicina del deporte).

La aplicación clínica de estas técnicas se enmarca habitualmente en equipos multidisciplinares, en coordinación con Medicina Física y Rehabilitación, para el abordaje de patología musculoesquelética crónica, dolor miofascial, tendinopatías resistentes a tratamiento conservador convencional y determinados cuadros de dolor neuropático periférico.

Conocer con precisión qué distingue cada técnica (punción seca, EPI, neuromodulación), sus indicaciones diferenciales y sus riesgos específicos es, por tanto, tanto un contenido clínico como una cuestión de seguridad del paciente y de correcto ejercicio profesional dentro del sistema sanitario público.