1. INTRODUCCIÓN Y ENCUADRE OCUPACIONAL DE LOS CUIDADOS INTENSIVOS

La Unidad de Cuidados Intensivos es un dispositivo hospitalario destinado a la vigilancia continua y al tratamiento de personas con enfermedad grave o riesgo vital que requieren soporte avanzado de uno o varios órganos. La prioridad inmediata es preservar la vida, estabilizar la fisiología y tratar la causa del deterioro. Sin embargo, sobrevivir a una enfermedad crítica no equivale necesariamente a recuperar el nivel previo de funcionamiento. La sedación, la ventilación mecánica, la inmovilidad, el delirium, el aislamiento, la alteración del sueño, la inflamación sistémica, la debilidad adquirida y la propia enfermedad pueden producir una pérdida rápida de capacidad para moverse, comunicarse, cuidarse, tomar decisiones y participar en roles significativos.

La Terapia Ocupacional aporta a este entorno una mirada específica: analiza cómo la interacción entre la persona, sus capacidades, las demandas de la actividad y un ambiente altamente tecnificado afecta al desempeño. En UCI, una ocupación aparentemente sencilla —lavarse la cara, elegir entre dos opciones, reconocer un objeto, escribir una palabra, sostener un vaso, contactar con la familia o participar en el cambio postural— puede constituir una intervención compleja. No se trata de trasladar mecánicamente el tratamiento de una sala de rehabilitación a la cama del paciente crítico, sino de graduar la actividad con precisión clínica, coordinarse con el equipo y convertir cada oportunidad segura en una experiencia de participación.

La intervención ocupacional puede comenzar cuando la situación clínica permite una actuación proporcionada, incluso antes de que la persona pueda levantarse o hablar. Puede incluir valoración del nivel de alerta, prevención de contracturas, posicionamiento de miembro superior, manejo del edema, acceso a sistemas de comunicación, orientación, estimulación cognitiva dosificada, participación en higiene y alimentación, entrenamiento de sedestación funcional, educación a la familia y planificación de la continuidad. Su intensidad se ajusta diariamente, porque el estado de un paciente crítico fluctúa y una actividad tolerada por la mañana puede no ser adecuada horas después.

Las guías contemporáneas de cuidados críticos integran la rehabilitación y la movilidad precoz en estrategias multiprofesionales destinadas a reducir los efectos de dolor, sedación, delirium, inmovilidad y alteración del sueño. El paquete ABCDEF de ICU Liberation combina evaluación y tratamiento del dolor, pruebas de despertar y respiración espontánea, elección de analgosedación, prevención y manejo del delirium, movilidad y ejercicio precoces, y participación familiar. La actualización PADIS de 2025 formula una recomendación condicional a favor de una movilización o rehabilitación mejorada frente a la práctica habitual, reforzando que la recuperación funcional forma parte del tratamiento crítico y no de una fase posterior separada. :contentReference[oaicite:0]{index=0}

2. ENFERMEDAD CRÍTICA, ENTORNO UCI Y CONSECUENCIAS FUNCIONALES

2.1. La enfermedad crítica como ruptura del desempeño

La enfermedad crítica supone una ruptura brusca de la vida cotidiana. La persona pierde el control sobre horarios, intimidad, movimiento, alimentación, comunicación y contacto social. El día se organiza alrededor de procedimientos, alarmas, pruebas, curas y cambios de soporte. Aunque esta organización es necesaria, puede generar privación ocupacional: desaparecen temporalmente las actividades que estructuraban la identidad y son sustituidas por pasividad, dependencia y exposición continua a estímulos poco significativos. Desde Terapia Ocupacional interesa reconocer que la pérdida funcional no depende solo de la gravedad médica; también intervienen la duración de la inmovilidad, la profundidad de sedación, la reserva premórbida, la fragilidad, la edad, la nutrición, la cognición, el dolor, los apoyos y el entorno.

El paciente puede presentar debilidad simétrica, intolerancia ortostática, fatiga intensa, dolor, edema, alteración del rango articular, neuropatía, miopatía, déficit sensitivo, torpeza y dificultad para sostener la cabeza o el tronco. En el plano cognitivo son frecuentes la inatención, lentitud, alteración de memoria, desorientación y fluctuaciones del nivel de conciencia. En el plano emocional pueden aparecer miedo, sensación de amenaza, pérdida de control, ansiedad, síntomas depresivos o recuerdos fragmentarios. Estas alteraciones interactúan: la fatiga reduce la atención; el delirium impide aprender estrategias; la debilidad incrementa dependencia; la incomunicación aumenta angustia; y la angustia puede elevar la carga fisiológica de la actividad.

2.2. Factores propios del entorno

La UCI introduce barreras específicas. Las líneas arteriales y venosas, drenajes, sondas, catéteres, sistemas de oxigenación, ventilador, inmovilizadores y monitorización limitan el espacio de movimiento. La luz artificial, el ruido, las interrupciones nocturnas y la ausencia de referencias temporales alteran el ritmo sueño-vigilia. La intubación impide el habla; las gafas o audífonos pueden no estar disponibles; la posición en cama reduce el campo visual y el acceso a objetos. Por ello, una parte de la intervención ocupacional consiste en modificar el entorno inmediato: colocar reloj y calendario visibles, facilitar ayudas sensoriales, organizar objetos de orientación, reducir estímulos innecesarios, asegurar acceso al timbre o a un comunicador y recuperar rutinas compatibles con la situación clínica.

2.3. Complicaciones prevenibles o modulables

No todas las secuelas pueden evitarse, pero muchas son modulables mediante prácticas coordinadas. El mantenimiento prolongado de una postura puede favorecer edema, dolor, lesión cutánea, acortamiento y deformidad. La ausencia de actividad antigravitatoria acelera el desacondicionamiento. La sedación profunda innecesaria, la privación sensorial y la falta de orientación pueden aumentar el riesgo de delirium. La dependencia total mantenida cuando existen capacidades residuales favorece la pérdida de iniciativa y dificulta la recuperación de hábitos. La familia desinformada puede sentirse incapaz de ayudar o, por el contrario, estimular en exceso. El objetivo preventivo consiste en identificar riesgos y aplicar la dosis mínima eficaz de intervención, revisándola según la respuesta.

3. EQUIPO INTERDISCIPLINAR Y COORDINACIÓN ASISTENCIAL

3.1. Del equipo multiprofesional al trabajo interdisciplinar

Una UCI reúne profesionales con competencias diferenciadas. El trabajo es verdaderamente interdisciplinar cuando la información se comparte, los objetivos se negocian, las intervenciones se secuencian y el resultado se atribuye al plan común, no a actuaciones aisladas. La movilización de una persona ventilada ilustra esta necesidad: puede requerir ajuste de sedación y ventilación, valoración médica de estabilidad, manejo de líneas por enfermería, preparación del entorno, asistencia física, control de síntomas, comunicación con la persona y definición de una tarea funcional. Ninguna disciplina debe actuar como si los dispositivos y las prioridades de las demás fueran accesorios.

El/la médico/a intensivista dirige el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad crítica, prescribe soportes y determina restricciones médicas. Enfermería proporciona vigilancia continua, cuidados, manejo de accesos y dispositivos, prevención de lesiones, administración de tratamiento y valoración de la respuesta. Fisioterapia se centra especialmente en función respiratoria, movilidad, fuerza, ejercicio, transferencias y marcha según organización del centro. Terapia Ocupacional analiza el desempeño, el miembro superior, la cognición funcional, la comunicación, el autocuidado, la actividad significativa, los productos de apoyo y las demandas del entorno. Medicina Física y Rehabilitación puede coordinar el diagnóstico funcional y el plan rehabilitador, especialmente en casos complejos. Logopedia interviene en comunicación, voz y deglución; Nutrición en soporte nutricional; Farmacia en seguridad farmacoterapéutica; Psicología en síntomas emocionales; Trabajo Social en apoyos, recursos y continuidad; y el personal técnico y auxiliar contribuye a cuidados, movilidad y rutinas.

3.2. Aportación específica de Terapia Ocupacional

La aportación diferencial de Terapia Ocupacional no consiste en reclamar tareas exclusivas, sino en formular preguntas que modifican el plan: ¿qué hacía la persona antes?, ¿qué capacidades conserva hoy?, ¿qué actividad mínima puede iniciar?, ¿cómo puede comunicarse?, ¿qué miembro superior debe protegerse?, ¿qué barrera del entorno aumenta la dependencia?, ¿qué estrategia permitirá que el aseo sea terapéutico?, ¿qué información necesita la familia?, ¿qué secuela dificultará el alta? Esta perspectiva vincula la estabilidad de hoy con la vida que la persona desea recuperar.

En las rondas clínicas, el terapeuta ocupacional puede informar del nivel de participación, presencia de fluctuaciones cognitivas, tolerancia a sedestación, necesidad de ortesis, acceso al timbre, capacidad de comunicación, desempeño en AVD y barreras para la progresión. A cambio, necesita conocer objetivos médicos del día, cambios de sedación, pruebas previstas, restricciones de carga, parámetros de ventilación, riesgo hemorrágico, estabilidad neurológica, manejo de dispositivos y expectativas de alta. La planificación diaria evita interferir con procedimientos y permite aprovechar ventanas de alerta.

3.3. Objetivos compartidos

Los objetivos interdisciplinares deben expresarse en términos observables. «Mejorar funcionalmente» es demasiado genérico. Son más útiles formulaciones como: mantener rango pasivo sin dolor; permanecer sentado al borde de la cama durante un periodo acordado con estabilidad; completar parte del aseo con ayuda; comunicar necesidades mediante un tablero; seguir órdenes simples; tolerar transferencia al sillón; o participar en una rutina de orientación. El objetivo común se descompone en responsabilidades: el equipo médico optimiza estabilidad, enfermería prepara líneas y analgesia, fisioterapia y Terapia Ocupacional gradúan movilidad y actividad, y la familia aporta referencias personales y refuerzo.

4. VALORACIÓN DE TERAPIA OCUPACIONAL EN UCI

4.1. Fuentes de información y perfil premórbido

La valoración comienza antes del contacto directo. Se revisan historia clínica, motivo de ingreso, evolución, cirugías, estabilidad, soporte respiratorio, restricciones, resultados relevantes, medicación con efecto sobre alerta, dispositivos y plan diario. Se recaba el nivel funcional previo: independencia en ABVD y AIVD, movilidad, dominancia, ocupación, roles, vivienda, productos de apoyo, déficits sensoriales, trastorno cognitivo previo, salud mental y red de apoyo. Esta información permite distinguir una secuela nueva de una limitación preexistente y evitar metas poco realistas.

La familia es una fuente valiosa, especialmente cuando la persona no puede comunicar. Puede aportar preferencias, idioma, forma habitual de relacionarse, intereses, rutinas, objetos significativos y señales de dolor o calma. La información familiar no sustituye a la persona cuando esta puede decidir, pero ayuda a personalizar la intervención y a interpretar conductas. La valoración debe respetar confidencialidad, consentimiento y situación emocional de los allegados.

4.2. Idoneidad y nivel de respuesta

Antes de intervenir se determina si la persona puede recibir una actuación segura y qué tipo de intervención es adecuada. Se observa apertura ocular, contacto, respuesta a voz o estímulo, seguimiento de órdenes, atención sostenida, orientación y capacidad para expresar malestar. La Richmond Agitation-Sedation Scale permite describir un continuo desde sedación profunda hasta agitación; no es una escala de independencia ni diagnostica por sí sola delirium. Un nivel de alerta muy bajo puede impedir tareas activas, pero no excluye necesariamente posicionamiento, protección articular, educación a la familia o evaluación del entorno.

La respuesta motora se analiza de forma funcional: movimiento espontáneo, simetría, control selectivo, fuerza disponible, coordinación, dolor, tono y capacidad para alcanzar, agarrar y soltar. Se valoran rango articular, edema, integridad cutánea, perfusión, sensibilidad y riesgo de lesión nerviosa. En manos se comprueba posición de muñeca, metacarpofalángicas, interfalángicas y pulgar; la presencia de accesos, pulsioxímetro, arterial o edema puede contraindicar o modificar una ortesis.

4.3. Cognición, delirium y comunicación

La cognición se valora mediante observación y tareas breves ajustadas al nivel de alerta: fijar la mirada, localizar un estímulo, reconocer objetos, señalar una opción, mantener una instrucción, ordenar dos pasos o recordar información inmediata. En pacientes capaces de participar puede utilizarse un instrumento validado de detección de delirium, como CAM-ICU, dentro del protocolo del equipo. El ICDSC es otra herramienta usada en cuidados críticos. El terapeuta debe diferenciar cribado, observación funcional y diagnóstico: puede identificar signos y comunicar cambios, pero el delirium requiere evaluación clínica y búsqueda de causas médicas.

La comunicación se examina como ocupación básica y condición de seguridad. Se identifica un código de sí/no fiable, capacidad de señalar, escribir, usar letras, pictogramas o tecnología. Se comprueba visión, audición, idioma, alfabetización y acceso motor. Un tablero sofisticado es inútil si no está colocado en el campo visual o si la persona no puede señalar. La solución debe ser rápida, reproducible por todos los turnos y documentada.

4.4. Desempeño y tolerancia

La valoración funcional incluye movilidad en cama, control de cabeza y tronco, sedestación, alcance, manipulación y participación en tareas como higiene facial, peinado, alimentación o manejo de objetos personales. Instrumentos como FSS-ICU, CPAx o PFIT-s pueden complementar la valoración de función física según protocolos. El índice de Barthel o la FIM resultan más útiles cuando el nivel de actividad permite estimar dependencia en un conjunto amplio de tareas y para seguir la transición a planta o rehabilitación. La elección debe responder a la pregunta clínica y a la capacidad del paciente, no a la costumbre.

5. SEGURIDAD CLÍNICA Y RAZONAMIENTO PARA INICIAR, PROGRESAR O DETENER LA INTERVENCIÓN

5.1. Evaluación previa

La seguridad se organiza en tres momentos: antes, durante y después. Antes de comenzar se confirma con el equipo el objetivo del día y la ausencia de contraindicación. Se revisan estabilidad hemodinámica y respiratoria, estado neurológico, dolor, temperatura, sangrado, restricciones quirúrgicas o de carga, necesidad de aislamiento, dispositivos y pruebas programadas. No existe un único umbral universal aplicable a todos los pacientes; los protocolos institucionales y la valoración del equipo determinan los márgenes. El terapeuta debe conocer qué variables son relevantes, cómo se modifican con la actividad y qué cambios obligan a detenerse.

La preparación incluye organizar líneas y tubos, ajustar la cama, prever número de profesionales, asegurar ayudas técnicas, explicar la actividad y acordar una señal para parar. Cuando la persona no puede hablar, el código de malestar debe establecerse antes. Se protege la dignidad y la intimidad incluso en una intervención breve. La higiene de manos, equipos de protección y normas de aislamiento forman parte del procedimiento terapéutico.

5.2. Monitorización durante la actividad

Durante la intervención se observan signos vitales y, sobre todo, la tendencia y la clínica: cambio marcado de presión o frecuencia, desaturación, disnea intensa, asincronía con el ventilador, palidez, sudoración, dolor torácico, mareo, alteración aguda del nivel de conciencia, agitación creciente, pérdida de fuerza repentina o desplazamiento de dispositivos. La percepción subjetiva de esfuerzo y la capacidad para continuar comunicándose aportan información. Un paciente puede mantener cifras aceptables y, sin embargo, mostrar intolerancia clínica; también puede presentar variaciones esperables sin que sea necesario interrumpir de inmediato. La decisión se individualiza.

La progresión debe basarse en respuesta, no solo en completar una jerarquía. Puede avanzarse desde movilidad pasiva a activa asistida, actividad contra gravedad, sedestación, alcance funcional, aseo, transferencia y tareas en sillón. Sin embargo, un paciente con fuerza suficiente puede requerir comenzar por orientación o comunicación; otro con cognición conservada puede necesitar limitar la carga física. La intervención ocupacional combina dominios según prioridad.

5.3. Revisión posterior

Después se recolocan dispositivos, se comprueba piel, dolor, fatiga y recuperación fisiológica. Se registra qué hizo la persona, ayuda necesaria, duración, respuesta, incidencias y recomendación para la siguiente sesión. La documentación debe permitir que otros profesionales reproduzcan una estrategia útil y eviten una situación de riesgo. «Toleró bien» es insuficiente; conviene describir actividad, nivel de ayuda, síntomas y recuperación.

6. INTERVENCIÓN PRECOZ: POSICIONAMIENTO, MOVILIDAD, MIEMBRO SUPERIOR Y PREVENCIÓN DE COMPLICACIONES

6.1. Posicionamiento terapéutico

El posicionamiento es una intervención activa y razonada, no la simple colocación de almohadas. Sus objetivos son proteger piel y nervios, mantener alineación, reducir dolor y edema, prevenir acortamientos, facilitar ventilación, favorecer percepción corporal y preparar la actividad. La postura se adapta a diagnóstico, cirugías, tono, sensibilidad, perfusión, dispositivos y pronóstico. Una misma posición puede ser beneficiosa para una estructura y perjudicial para otra; por ello debe revisarse con frecuencia.

En miembro superior se presta atención a cintura escapular, rotación del hombro, apoyo del codo, posición de antebrazo, muñeca, dedos y pulgar. El edema se maneja mediante elevación compatible con perfusión, movimiento activo o pasivo, posicionamiento y coordinación con cuidados. En pacientes neurológicos se evita traccionar el hombro durante giros o transferencias. En pronación o decúbitos mantenidos se protegen puntos de presión y se revisa la posición neural. El objetivo no es alcanzar una postura «perfecta», sino mantener una alineación segura que permita cambios y participación.

6.2. Rango articular y prevención de contracturas

La movilización articular se dosifica según estabilidad de tejidos y respuesta. Puede ser pasiva, activa asistida o activa, pero debe orientarse a función. El rango pasivo aislado ayuda a conservar movilidad cuando no existe participación, aunque no sustituye a la actividad voluntaria ni a la carga funcional. Se priorizan articulaciones con riesgo, posiciones mantenidas, dolor o pérdida incipiente. Las técnicas se coordinan con analgesia y cuidados para evitar duplicación o sobretratamiento.

Las ortesis de posicionamiento pueden indicarse para mantener una postura funcional, proteger tejidos o prevenir deformidad, especialmente en mano. No deben colocarse de manera protocolaria sin evaluación. El edema fluctuante, la perfusión comprometida, la fragilidad cutánea, la existencia de accesos, el riesgo de presión y los cambios rápidos obligan a pautas de uso y revisiones estrechas. La posición funcional suele incluir muñeca en ligera extensión, metacarpofalángicas en flexión moderada, interfalángicas próximas a extensión y pulgar en oposición o abducción funcional, pero el diseño se individualiza.

6.3. Movilidad y actividad funcional precoz

La movilidad precoz comprende un continuo: cambios posturales, participación en giros, ejercicios activos, incorporación, sedestación, equilibrio, alcance, bipedestación, transferencia y marcha. Terapia Ocupacional integra estas capacidades en tareas con finalidad. Sentarse al borde de la cama puede emplearse para lavarse la cara; el alcance puede entrenarse al buscar objetos de higiene; el control de tronco puede practicarse durante vestido parcial; y la transferencia al sillón puede culminar en una actividad elegida. Esta integración aumenta la relevancia y permite observar déficits que no aparecen en un ejercicio aislado.

La evidencia apoya la factibilidad de la rehabilitación temprana y la actualización PADIS de 2025 recomienda de forma condicional la movilización o rehabilitación mejorada frente a la habitual. Ensayos y estudios piloto de Terapia Ocupacional en UCI han mostrado que intervenciones tempranas, personalizadas y graduadas son factibles; no obstante, la heterogeneidad de pacientes y programas obliga a evitar promesas universales sobre mortalidad o recuperación. La calidad se basa en selección, dosis, seguridad, objetivos funcionales y continuidad. :contentReference[oaicite:5]{index=5}

6.4. Dosis, fatiga y aprendizaje

Las sesiones pueden ser breves y frecuentes. En una persona con reserva mínima, varios minutos de participación efectiva tienen más valor que una sesión larga que produce agotamiento y reduce la actividad del resto del día. Se alternan esfuerzo y descanso, se simplifica la tarea, se reduce el número de repeticiones y se aprovechan rutinas de cuidados. La recuperación entre sesiones se registra. La fatiga post-UCI puede persistir y requiere educación para evitar ciclos de sobreesfuerzo y reposo prolongado.

7. COGNICIÓN, DELIRIUM, COMUNICACIÓN, SUEÑO Y REGULACIÓN SENSORIAL

7.1. Delirium: relevancia funcional

El delirium es una alteración aguda y fluctuante de atención y cognición asociada a enfermedad, fármacos, alteraciones metabólicas y factores ambientales. Puede ser hiperactivo, hipoactivo o mixto. El hipoactivo se manifiesta con somnolencia, lentitud y escasa iniciativa y puede confundirse con depresión o colaboración insuficiente. Desde Terapia Ocupacional, el delirium importa porque altera la capacidad de comprender, secuenciar, aprender, comunicarse y participar de forma segura. También puede dejar recuerdos fragmentados que contribuyan al malestar posterior.

La intervención no sustituye al tratamiento etiológico. El equipo debe identificar infecciones, hipoxia, dolor, retención, alteraciones metabólicas, efectos farmacológicos y otras causas. Terapia Ocupacional contribuye mediante detección de cambios funcionales, orientación, actividad diurna, uso de gafas y audífonos, comunicación, reducción de privación sensorial y participación en rutinas. Las guías PADIS e ICU Liberation incluyen la evaluación, prevención y manejo del delirium dentro de un paquete junto a sedación, sueño, movilidad y familia, porque los factores se interrelacionan. :contentReference[oaicite:6]{index=6}

7.2. Orientación y estimulación cognitiva dosificada

La orientación se realiza de manera respetuosa, sin someter al paciente a interrogatorios repetidos. Se ofrece información simple sobre lugar, fecha, situación y plan inmediato; se utilizan reloj, calendario, luz diurna, nombres visibles y objetos familiares cuando están permitidos. Las tareas cognitivas se seleccionan según alerta: seguimiento visual, reconocimiento de objetos y colores, elección entre alternativas, asociación de imágenes, lectura breve, escritura, secuencias de una o dos acciones y conversación sobre hechos personales. Se evita la estimulación indiscriminada. Una persona fatigada o delirante puede empeorar con exceso de demandas.

La cognición funcional se observa durante tareas reales. Una persona puede responder correctamente preguntas de orientación y, sin embargo, no iniciar el cepillado, perder la secuencia o ignorar un lado del espacio. Otra puede fallar en una prueba verbal por intubación, pero comprender y ejecutar una actividad mediante gestos. El terapeuta adapta el canal y distingue capacidad lingüística, atención, praxis, percepción y control motor.

7.3. Comunicación aumentativa y alternativa

La incapacidad para hablar no equivale a incapacidad para comprender o decidir. En intubación o traqueostomía se establece un sistema de comunicación desde las necesidades básicas hasta decisiones más complejas. Puede utilizarse mirada, gestos, preguntas cerradas, tableros de letras o pictogramas, escritura, dispositivos electrónicos o acceso mediante pulsador. El sistema debe comprobarse con mensajes conocidos para verificar fiabilidad. Se documenta dónde está el tablero, cuál es el código y qué ayudas sensoriales necesita.

La coordinación con Logopedia es esencial cuando existen alteraciones de lenguaje, voz, deglución o necesidad de válvula fonatoria. Enfermería y familia deben conocer el sistema, porque una herramienta usada solo durante la sesión no resuelve la incomunicación diaria. La comunicación reduce ansiedad, facilita consentimiento y permite informar dolor, disnea, postura incómoda o necesidades de cuidado.

7.4. Sueño, ritmo circadiano y entorno

El sueño se altera por ruido, luz, procedimientos, dolor, fármacos y pérdida de rutinas. Terapia Ocupacional puede colaborar en un plan no farmacológico: diferenciar día y noche, favorecer actividad diurna, agrupar intervenciones cuando sea posible, reducir luz y estímulos nocturnos, proporcionar antifaz o protección auditiva si están indicados, y recuperar rituales compatibles con la UCI. La actualización PADIS 2025 incluye el sueño entre los dominios relevantes y formula recomendaciones específicas basadas en la evidencia disponible. :contentReference[oaicite:8]{index=8}

8. ACTIVIDADES DE LA VIDA DIARIA Y OCUPACIONES SIGNIFICATIVAS EN UCI

8.1. El autocuidado como intervención

Las AVD no deben posponerse hasta que la persona «esté fuerte». Pueden ser el vehículo para desarrollar fuerza, coordinación, atención, iniciativa y control de tronco. El terapeuta analiza cada tarea, reduce demandas, prepara materiales y define qué parte realizará el paciente. En higiene facial puede sostener la esponja, llevarla a la cara o elegir productos. En vestido puede introducir un brazo en la manga. En alimentación, cuando está autorizada, puede estabilizar el recipiente, usar cubierto adaptado o coordinar pausas. El nivel de ayuda se ajusta para evitar tanto fracaso como sustitución innecesaria.

La asistencia excesiva puede ahorrar tiempo inmediato, pero también eliminar oportunidades de actividad. La solución no es obligar al paciente a completar tareas agotadoras, sino identificar componentes con valor terapéutico. El equipo puede acordar que determinadas partes del aseo se realicen activamente y que el resto se complete con ayuda. La consistencia entre turnos favorece aprendizaje y evita mensajes contradictorios.

8.2. Selección de ocupaciones significativas

La ocupación significativa conecta el tratamiento con identidad. Una persona puede interesarse por escuchar música, leer titulares, escribir a sus hijos, cuidar su apariencia, rezar, seguir un evento deportivo o revisar una fotografía. Estas actividades no son entretenimiento accesorio; pueden facilitar orientación, motivación, comunicación y regulación emocional. Deben seleccionarse con consentimiento y sin convertir los intereses en tareas obligatorias. La duración y complejidad se ajustan a fatiga y cognición.

En UCI se trabaja también el manejo de salud: comprender el plan del día, usar el timbre, comunicar síntomas, participar en cambios posturales, controlar la respiración durante una tarea y reconocer límites. Estas habilidades preparan la transición. La persona que aprende a pedir una pausa, a distribuir el esfuerzo y a utilizar una ayuda de comunicación aumenta seguridad y autonomía aun antes de recuperar la marcha.

8.3. Gradación y adaptación

La gradación modifica postura, duración, resistencia, número de pasos, precisión, apoyo físico, claves cognitivas y entorno. Una misma actividad puede realizarse en decúbito, semisentado, sentado al borde o en sillón. Puede implicar una mano o ambas, objetos reales o simulados, una instrucción o una secuencia. Las adaptaciones incluyen mangos engrosados, superficies antideslizantes, soportes, posicionamiento proximal, tableros y tecnología. El objetivo es permitir participación sin ocultar el déficit que debe tratarse.

9. INTERVENCIÓN CON VENTILACIÓN MECÁNICA, TRAQUEOSTOMÍA Y DISPOSITIVOS INVASIVOS

9.1. Participación durante ventilación mecánica

La ventilación mecánica no es una contraindicación automática para Terapia Ocupacional. La idoneidad depende de estabilidad, nivel de soporte, sincronía, alerta, dispositivos y plan del equipo. La persona intubada puede participar en comunicación, orientación, movilidad en cama, ejercicios activos, sedestación, transferencia y AVD adaptadas. Antes de movilizar se verifica fijación del tubo, longitud de circuitos, posición de accesos y necesidad de personal. La coordinación con enfermería, fisioterapia y medicina es obligatoria.

La respiración y la actividad se sincronizan. Se evitan esfuerzos sostenidos, se introducen pausas y se observa disnea, uso de musculatura accesoria, asincronía y fatiga. La conservación de energía comienza en UCI: preparar materiales, reducir movimientos innecesarios, alternar brazos, apoyar extremidades y fraccionar tareas. Estas estrategias no sustituyen al acondicionamiento, pero permiten participación segura.

9.2. Traqueostomía y comunicación

La traqueostomía puede facilitar el destete y la movilización, pero plantea necesidades de comunicación, manejo de secreciones, imagen corporal y cuidado. Terapia Ocupacional colabora en sistemas de comunicación y participación en autocuidado; Logopedia y el equipo médico valoran voz, válvula fonatoria y deglución. La persona y la familia pueden necesitar entrenamiento progresivo para comprender el dispositivo y reducir miedo.

9.3. Dispositivos, restricciones y posiciones especiales

Catéteres, drenajes, ECMO, dispositivos de asistencia, fijadores, heridas, injertos o neurovigilancia exigen protocolos específicos. La existencia de un dispositivo no implica inmovilidad absoluta, pero aumenta la complejidad y puede requerir personal experto. El terapeuta no manipula un sistema fuera de su competencia y confirma qué movimientos están permitidos. En decúbito prono se priorizan protección de piel, posición de hombro y mano, cambios programados y prevención de neuropatías; la actividad puede ser limitada, pero la vigilancia postural sigue siendo relevante.

10. FAMILIA, HUMANIZACIÓN Y PARTICIPACIÓN EN LOS CUIDADOS

10.1. La familia como receptora y agente de cuidados

La familia afronta incertidumbre, miedo, cambios de rol y decisiones difíciles. Puede aportar información personal, apoyar orientación, facilitar comunicación y participar en actividades sencillas, pero necesita instrucciones claras. Terapia Ocupacional explica qué capacidades se observan, cómo ofrecer ayuda sin sobreestimular, qué objetos pueden ser útiles y qué señales indican fatiga. La participación se adapta a deseos del paciente, normas de la unidad, situación emocional y capacidad familiar.

Ejemplos de participación incluyen hablar con voz calmada, recordar fecha y situación, colocar gafas o audífonos, usar un tablero, realizar una actividad breve, traer fotografías autorizadas o reforzar una rutina. No se delegan cuidados técnicos ni se convierte a la familia en terapeuta. El objetivo es devolver un rol significativo y reducir la sensación de impotencia.

10.2. Humanización de la UCI

La humanización no se limita a ampliar horarios de visita. Incluye comunicación comprensible, respeto a intimidad, control de síntomas, participación en decisiones, entorno menos hostil, sueño, orientación, presencia familiar, apoyo al profesional y atención al final de la vida. La ocupación aporta normalidad y continuidad biográfica. Elegir la música, asearse, usar el propio nombre, mantener un objeto significativo o comunicarse con familiares son acciones que preservan identidad en un contexto dominado por tecnología.

Los programas de humanización y las estrategias de SEMICYUC incluyen prevención y seguimiento del síndrome post-cuidados intensivos en pacientes y familiares. El enfoque reconoce que las secuelas físicas, cognitivas y emocionales pueden persistir y que la recuperación requiere seguimiento multidisciplinar. :contentReference[oaicite:11]{index=11}

10.3. Síndrome post-UCI familiar

Los familiares pueden desarrollar ansiedad, depresión, estrés postraumático, alteraciones del sueño, duelo complicado o sobrecarga. Esta constelación se denomina síndrome post-UCI familiar o PICS-F. Terapia Ocupacional puede detectar dificultades para asumir cuidados, reorganizar rutinas, mantener empleo, descansar o participar en la vida familiar, y derivar a los recursos adecuados. La educación debe incluir expectativas realistas: la persona superviviente puede volver a casa con fatiga, lentitud, irritabilidad o dependencia aunque la enfermedad aguda esté resuelta.

Las guías recientes de atención centrada en la familia en UCI consideran el apoyo familiar una competencia esencial del equipo. La participación debe acompañarse de comunicación consistente y acceso a apoyo cuando aparezcan síntomas. :contentReference[oaicite:12]{index=12}

11. SÍNDROME POST-UCI: CONCEPTO, DOMINIOS Y FACTORES DE RIESGO

11.1. Definición

El síndrome post-UCI, denominado también síndrome post-cuidados intensivos o PICS, describe problemas nuevos o agravados en los dominios físico, cognitivo o de salud mental que aparecen tras una enfermedad crítica y persisten más allá del ingreso agudo. El término no designa una enfermedad única ni exige que estén presentes todos los dominios. Una persona puede presentar debilidad y fatiga sin deterioro cognitivo; otra, memoria alterada y ansiedad con recuperación motora aceptable. La evaluación debe ser multidimensional y centrada en la repercusión cotidiana.

El concepto se formuló para desplazar la atención desde la supervivencia inmediata hacia los resultados a largo plazo. Incluye alteraciones que pueden comenzar en UCI, hacerse evidentes en planta o manifestarse al intentar volver a casa, trabajar o cuidar de otros. La SCCM define PICS mediante problemas físicos, cognitivos o de salud mental nuevos o empeorados después de la hospitalización en UCI; la literatura de seguimiento destaca su impacto en calidad de vida y participación. :contentReference[oaicite:13]{index=13}

11.2. Factores de riesgo

Los factores de riesgo son múltiples y no deterministas. Se relacionan con gravedad de enfermedad, sepsis, fallo multiorgánico, duración de ventilación, inmovilidad, delirium, sedación, hipoxemia, dolor, alteración del sueño, malnutrición, edad, fragilidad, comorbilidad, deterioro previo y vulnerabilidad psicológica. El entorno social, la soledad, la precariedad laboral y la falta de apoyo influyen en la recuperación. La presencia de un factor no permite predecir de forma individual el resultado, pero orienta prevención y seguimiento.

El delirium prolongado se asocia con peor resultado cognitivo; la inmovilidad y la inflamación contribuyen a debilidad; la experiencia de amenaza y pérdida de control puede favorecer síntomas traumáticos. Las intervenciones se dirigen a factores modificables: analgesia adecuada, sedación ajustada, detección de delirium, movilidad, sueño, nutrición, comunicación y familia. El paquete ABCDEF organiza estos componentes. :contentReference[oaicite:14]{index=14}

11.3. PICS no es sinónimo de una secuela específica

La debilidad adquirida en UCI es una posible manifestación física, pero no define por sí sola el PICS. El trastorno de estrés postraumático es una manifestación psicológica posible, pero tampoco es obligatorio. El deterioro cognitivo puede afectar atención, memoria, función ejecutiva y velocidad de procesamiento. La clasificación por dominios evita reduccionismos y recuerda que la independencia depende de su interacción.

12. DOMINIO FÍSICO DEL SÍNDROME POST-UCI

12.1. Debilidad adquirida en UCI

La debilidad adquirida en UCI engloba una debilidad difusa desarrollada durante la enfermedad crítica que no se explica por otra causa principal. Puede relacionarse con polineuropatía, miopatía o ambas. Clínicamente suele ser simétrica y afecta musculatura proximal y respiratoria, aunque la presentación varía. Cuando la persona coopera, el MRC sum score puede utilizarse para cuantificar fuerza; una puntuación inferior a 48 sobre 60 se usa habitualmente como criterio de debilidad, siempre dentro de una evaluación clínica.

La repercusión ocupacional aparece en tareas básicas: levantar brazos para asearse, mantener sedestación, abrir envases, sostener cubiertos, ponerse ropa, levantarse del inodoro o caminar dentro del domicilio. La recuperación puede ser lenta. Terapia Ocupacional combina entrenamiento de AVD, fortalecimiento funcional, adaptación, conservación de energía, productos de apoyo y educación. La progresión debe evitar tanto infraestimulación como sobrecarga.

12.2. Fatiga e intolerancia al esfuerzo

La fatiga post-UCI puede ser desproporcionada, variable y acompañarse de niebla cognitiva. Se evalúa cómo cambia a lo largo del día, qué actividades la desencadenan y cuánto tarda en recuperar. Las técnicas incluyen priorizar, planificar, fraccionar, alternar actividad y descanso, simplificar tareas, sentarse cuando sea posible, organizar materiales y delegar de forma temporal. La conservación de energía no significa reposo permanente; busca distribuir la actividad para permitir una progresión sostenida.

12.3. Dolor, edema, rigidez y función de miembro superior

El dolor puede proceder de la enfermedad, procedimientos, inmovilidad, neuropatía, hombro, cicatrices o posiciones mantenidas. La valoración identifica localización, cualidad, relación con actividad y efecto sobre sueño y participación. Se coordinan medidas farmacológicas y no farmacológicas, posicionamiento, movimiento, desensibilización, adaptación y educación. En miembro superior se examinan alcance, agarre, pinza, destreza y uso bilateral, porque déficits discretos pueden limitar autocuidado y trabajo.

12.4. Otras secuelas físicas

Pueden persistir disnea, alteración de equilibrio, neuropatía, pérdida de peso, disfagia, alteraciones de voz, heridas, amputaciones o consecuencias específicas del diagnóstico. El plan se coordina con fisioterapia, Logopedia, nutrición, rehabilitación y especialidades. Terapia Ocupacional traduce las limitaciones a tareas reales y propone adaptaciones. La persona puede caminar una distancia aceptable y, sin embargo, no ser capaz de preparar una comida por fatiga, secuenciación y necesidad de permanecer de pie.

13. DOMINIOS COGNITIVO, EMOCIONAL, OCUPACIONAL Y SOCIAL

13.1. Deterioro cognitivo post-UCI

Las alteraciones cognitivas pueden afectar atención, memoria de trabajo, velocidad de procesamiento y función ejecutiva. A veces son sutiles en una entrevista, pero aparecen al manejar medicación, seguir una receta, organizar citas, gestionar dinero o retomar un trabajo. La valoración debe incluir tareas funcionales y, cuando proceda, pruebas como MoCA u otros instrumentos neuropsicológicos, interpretados según formación y contexto. Se consideran educación, idioma, déficits sensoriales, fatiga y estado emocional.

La intervención combina restauración y compensación. Se entrenan atención y estrategias dentro de actividades, se utilizan agendas, alarmas, listas, rutinas, organizadores de medicación y simplificación ambiental. Las tareas se progresan desde pasos simples a demandas duales y comunitarias. La familia aprende a ofrecer apoyo graduado, evitando tanto abandono como sustitución completa.

13.2. Ansiedad, depresión y síntomas traumáticos

La experiencia de asfixia, alucinaciones, inmovilidad, dolor, procedimientos y pérdida de control puede generar miedo persistente, pesadillas o evitación. También aparecen ánimo bajo, duelo por pérdidas y ansiedad ante una recaída. Terapia Ocupacional no sustituye a psicología o psiquiatría, pero detecta cómo los síntomas afectan rutinas, sueño, autocuidado, ocio y relaciones. La actividad significativa, el establecimiento de metas alcanzables, la exposición funcional graduada y la recuperación de control pueden complementar el tratamiento específico.

Instrumentos como HADS, PHQ-9, GAD-7 o escalas de impacto traumático pueden utilizarse dentro de protocolos, pero no deben convertirse en una colección de cuestionarios sin respuesta asistencial. Una puntuación de riesgo exige comunicación, valoración y derivación. La seguridad incluye preguntar por desesperanza o riesgo cuando existen indicios, siguiendo protocolos.

13.3. Roles, identidad y retorno al trabajo

El alta no restituye automáticamente los roles. La persona puede no reconocerse en un cuerpo débil, depender de su pareja o perder confianza. El retorno laboral requiere evaluar resistencia, cognición, desplazamiento, horario, demandas físicas, responsabilidad y posibilidad de adaptación. Puede necesitar reincorporación gradual, modificación temporal de tareas, teletrabajo, pausas o coordinación con prevención de riesgos. En cuidadores, la reorganización laboral y familiar también forma parte del plan.

El ocio y la participación social protegen bienestar, pero a menudo se abandonan porque toda la energía se dedica al autocuidado. Terapia Ocupacional ayuda a reconstruir un equilibrio ocupacional realista. No se espera a la independencia completa para recuperar actividades significativas; se adaptan y se dosifican.

14. CONTINUIDAD ASISTENCIAL, ALTA, SEGUIMIENTO Y REHABILITACIÓN POST-UCI

14.1. Transiciones como momentos de riesgo

La salida de UCI a planta es una mejoría clínica, pero puede aumentar inseguridad al reducirse monitorización y cambiar el equipo. Debe transferirse información sobre nivel de ayuda, cognición, comunicación, ortesis, piel, tolerancia, objetivos y participación familiar. La intervención continúa en planta con mayor énfasis en autocuidado, marcha funcional, tareas instrumentales iniciales y planificación del destino.

Antes del alta hospitalaria se valora vivienda, apoyo, barreras, necesidad de productos, capacidad del cuidador, manejo de medicación, citas y señales de alarma. La evaluación domiciliaria puede ser presencial o mediante entrevista y material gráfico, según recursos. No todas las personas requieren adaptación permanente; algunas necesitan soluciones temporales durante la recuperación.

14.2. Rehabilitación organizada

NICE recomienda identificar necesidades de rehabilitación durante cuidados críticos, establecer objetivos tempranos y realizar evaluaciones antes de transiciones. El seguimiento debe cubrir necesidades físicas y no físicas y ofrecer información a la persona y familia. Aunque la guía original es de 2009, su vigilancia posterior mantuvo la relevancia de una rehabilitación organizada y de la continuidad. :contentReference[oaicite:16]{index=16}

El destino puede ser domicilio con seguimiento, rehabilitación ambulatoria, hospital de día, unidad de rehabilitación o centro de media estancia. La decisión depende de estabilidad, intensidad necesaria, cognición, apoyo y objetivos. Las consultas post-UCI permiten detectar secuelas que no eran visibles al alta, revisar medicación y dispositivos, coordinar rehabilitación y ofrecer apoyo. En Andalucía existen experiencias de consulta post-cuidados intensivos que evalúan secuelas físicas, cognitivas y emocionales en pacientes complejos. :contentReference[oaicite:17]{index=17}

14.3. Papel de Terapia Ocupacional tras el alta

Terapia Ocupacional evalúa ABVD, AIVD, cognición funcional, fatiga, entorno, roles, conducción, trabajo y ocio. El plan se centra en metas: ducharse con seguridad, preparar comida, cuidar a un hijo, usar transporte o reincorporarse. Se combinan entrenamiento, productos de apoyo, adaptación, estrategias cognitivas y educación. La intervención debe evitar medicalizar toda la vida cotidiana; busca que la persona recupere control y reduzca dependencia profesional.

14.4. Seguimiento familiar y comunitario

La familia puede necesitar entrenamiento en transferencias, apoyo cognitivo, conservación de energía y reparto de tareas. Se vigila sobrecarga y se coordinan recursos sociales. Atención Primaria contribuye al seguimiento de salud, medicación y derivaciones; rehabilitación coordina la recuperación funcional; salud mental interviene cuando los síntomas lo requieren. El plan debe especificar quién sigue cada problema y cómo contactar ante deterioro.

15. PLANIFICACIÓN, DOCUMENTACIÓN, RESULTADOS Y APLICACIÓN EN EL SAS

15.1. Planificación centrada en objetivos

El plan de Terapia Ocupacional parte del perfil premórbido, situación actual, riesgos y metas. En fase aguda se formulan objetivos de horas o días: mantener rango, establecer comunicación, tolerar una postura, participar en una tarea o prevenir lesión. En planta se amplían a autocuidado y movilidad funcional. Tras el alta se orientan a vida doméstica, comunidad y roles. Los objetivos deben ser específicos, medibles, alcanzables, relevantes y temporales, pero también significativos para la persona.

La priorización sigue una lógica: seguridad y comunicación, prevención de complicaciones, participación básica, recuperación de capacidades, adaptación y reintegración. No es una secuencia rígida; varios niveles se trabajan a la vez. La persona puede participar en una actividad significativa mientras se previene contractura y se entrena sedestación.

15.2. Documentación clínica

El registro incluye motivo, valoración, precauciones, respuesta, actividad realizada, nivel de ayuda, dispositivos, educación y plan. Debe diferenciar capacidad y desempeño. Se documentan cambios cognitivos y de alerta con ejemplos, evitando etiquetas vagas. Si se prescribe una ortesis se registra objetivo, posición, pauta, inspección de piel y revisión. Si se establece un sistema de comunicación se explica su uso para todos los turnos.

15.3. Resultados e indicadores

Los resultados pueden incluir incidencia de contracturas o lesiones por presión relacionadas con posición, acceso a comunicación, evolución de rango, nivel de ayuda en AVD, tolerancia a sedestación, movilidad, delirium, destino de alta, reingreso, calidad de vida y retorno a roles. Ningún indicador aislado atribuye causalidad a Terapia Ocupacional, pero un conjunto permite evaluar el programa. También son relevantes tiempo hasta primera valoración, continuidad entre niveles, participación familiar y cumplimiento de pautas.

15.4. Aplicación en el Servicio Andaluz de Salud

En el SAS, la organización concreta varía por hospital, cartera de servicios y disponibilidad de profesionales. Terapia Ocupacional puede integrarse desde Medicina Física y Rehabilitación mediante interconsulta, programas de rehabilitación precoz o unidades de seguimiento. La coordinación con UCI, planta, rehabilitación y Atención Primaria debe definir criterios de derivación, circuito, documentación y continuidad. La cartera andaluza de Medicina Física y Rehabilitación reconoce la Terapia Ocupacional dentro de los servicios hospitalarios, lo que permite fundamentar su participación en itinerarios complejos de recuperación. :contentReference[oaicite:18]{index=18}

La implantación de un programa requiere formación en seguridad, delirium, dispositivos, ventilación, comunicación y resultados; protocolos compartidos; disponibilidad de material; y revisión de incidentes. No basta con añadir sesiones aisladas. El modelo debe integrarse en objetivos de calidad, seguridad, humanización y prevención del síndrome post-UCI.

16. MAPA CONCEPTUAL E IDEAS CLAVE PARA EL REPASO

16.1. Ideas clave

• La ventilación mecánica no contraindica por sí sola la Terapia Ocupacional.
• Antes de intervenir se valora idoneidad, alerta, estabilidad, dispositivos y restricciones.
• La movilización precoz debe ser interdisciplinar, individualizada y funcional.
• Las tareas cognitivas en UCI se gradúan al nivel de alerta y fatiga.
• El autocuidado es una intervención terapéutica, no solo una necesidad asistencial.
• Las ortesis requieren valoración, pauta, vigilancia de piel y revisión por edema.
• El PICS comprende dominios físico, cognitivo y emocional; el PICS-F afecta a familiares.
• La recuperación se mide por participación y roles, no solo por fuerza o supervivencia.