1. INTRODUCCIÓN Y MARCO NORMATIVO

La Seguridad Social constituye uno de los pilares del Estado social proclamado por la Constitución Española. Su finalidad no consiste únicamente en pagar pensiones, sino en ofrecer una protección pública frente a determinadas situaciones de necesidad que pueden reducir los ingresos de una persona, incrementar sus gastos o impedirle desarrollar normalmente su actividad profesional. Dentro de esa acción protectora, la incapacidad temporal ocupa una posición central porque combina tres dimensiones distintas: una situación clínica, la suspensión o imposibilidad de prestar servicios y el nacimiento de una prestación económica sustitutiva de las rentas de trabajo.

Para un Técnico o Técnica de Función Administrativa del Servicio Andaluz de Salud, este tema tiene una trascendencia práctica evidente. La incapacidad temporal repercute en la gestión de personal, la confección de nóminas, la cotización, el pago delegado de prestaciones, el control de las ausencias, el intercambio electrónico de datos con las entidades de la Seguridad Social, la actuación de la Inspección de Servicios Sanitarios y la aplicación de los complementos retributivos reconocidos al personal del sector público andaluz. Su estudio exige, por tanto, coordinar normas estatales de Seguridad Social, regulación reglamentaria de los partes médicos, normativa andaluza de inspección sanitaria y acuerdos retributivos aplicables al personal del SAS.

El fundamento constitucional se encuentra principalmente en el artículo 41 de la Constitución, que ordena a los poderes públicos mantener un régimen público de Seguridad Social para todos los ciudadanos que garantice asistencia y prestaciones sociales suficientes ante situaciones de necesidad, especialmente en caso de desempleo. A su vez, el artículo 149.1.17.ª atribuye al Estado la competencia exclusiva sobre la legislación básica y el régimen económico de la Seguridad Social, sin perjuicio de la ejecución de sus servicios por las comunidades autónomas. Esta distribución permite que Andalucía participe en la asistencia sanitaria, la emisión de partes y el control médico de la incapacidad temporal, pero no altera la titularidad estatal sobre la legislación básica ni sobre el régimen económico del sistema.

La norma central es el Real Decreto Legislativo 8/2015, de 30 de octubre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley General de la Seguridad Social, en adelante LGSS. Sus artículos 155 a 158 delimitan las contingencias profesionales y comunes; el artículo 164 regula el recargo de prestaciones; los artículos 165 a 168 contienen reglas generales de acceso y responsabilidad; y los artículos 169 a 176 disciplinan específicamente la incapacidad temporal. Deben añadirse el Real Decreto 625/2014, de 18 de julio, sobre gestión y control de la incapacidad temporal durante sus primeros 365 días, y la Orden ESS/1187/2015, de 15 de junio, modificada por la Orden ISM/2/2023.

La regulación se ha modificado de forma significativa durante los últimos años. Desde el 1 de abril de 2023, la persona trabajadora ya no recibe una copia del parte médico destinada a la empresa: el Instituto Nacional de la Seguridad Social comunica electrónicamente a esta los datos meramente administrativos necesarios. Desde el 1 de junio de 2023 se reconocen como situaciones especiales de incapacidad temporal la menstruación incapacitante secundaria, la interrupción del embarazo y la gestación desde el primer día de la semana trigésima novena. Desde el 3 de marzo de 2025 se añadió la situación especial de la persona donante de órganos o tejidos para trasplante, con un subsidio del cien por cien de su base reguladora.

En el ámbito andaluz destacan el Decreto 189/2023, de 25 de julio, que aprueba el Reglamento de Ordenación de la Inspección de Servicios Sanitarios de la Junta de Andalucía; el convenio suscrito entre el INSS y la Comunidad Autónoma de Andalucía para el control de la incapacidad temporal durante el período 2025-2028; las aplicaciones corporativas destinadas a la gestión y control de los procesos; y los acuerdos retributivos que garantizan, con el alcance que corresponda, la percepción de retribuciones completas del personal del sector público andaluz.

Conviene separar desde el principio tres planos. El plano sanitario determina si la persona está impedida para trabajar y necesita asistencia. El plano laboral o estatutario regula la ausencia, la suspensión de la prestación de servicios y la obligación de reincorporarse tras el alta. El plano prestacional decide si existe derecho al subsidio, qué entidad debe pagarlo, cuál es su cuantía y durante cuánto tiempo se mantiene. Un mismo proceso puede recibir actuaciones de diferentes órganos en cada uno de estos planos.

También debe distinguirse la incapacidad temporal de otras figuras próximas. La incapacidad permanente valora reducciones anatómicas o funcionales previsiblemente definitivas; el riesgo durante el embarazo no exige que la trabajadora esté enferma, sino que el puesto genere un riesgo incompatible con su estado y no sea posible adaptarlo; el nacimiento y cuidado de menor protege el período de suspensión asociado al nacimiento, adopción o acogimiento; y las ausencias breves por enfermedad que no generan parte de baja no constituyen una situación de incapacidad temporal, aunque puedan producir efectos retributivos o disciplinarios conforme a la normativa aplicable.

2. CONTINGENCIAS PROTEGIBLES

Una contingencia protegible es el acontecimiento o situación legalmente previsto cuya producción permite activar una o varias medidas de protección de la Seguridad Social. La contingencia no debe confundirse con la prestación. La enfermedad común, el accidente de trabajo, la jubilación o el desempleo son contingencias o situaciones protegidas; el subsidio de incapacidad temporal, la pensión de jubilación o la prestación por desempleo son las respuestas económicas que el ordenamiento asocia a esas situaciones.

El sistema no cubre de manera indiferenciada cualquier necesidad. La protección se encuentra sometida a los principios de legalidad, tipicidad y cumplimiento de requisitos. Debe existir una contingencia descrita por la ley, una persona incluida en el campo de aplicación del sistema y, salvo excepción, afiliación, alta o situación asimilada, cotizaciones suficientes y cumplimiento de las obligaciones documentales y de control.

La clasificación más importante para este tema distingue entre contingencias comunes y contingencias profesionales. La distinción determina la entidad responsable, los requisitos de cotización, la base reguladora, el momento de nacimiento del subsidio, el porcentaje aplicable, la posible responsabilidad empresarial y la intervención de las mutuas.

2.1. Enfermedad común

El artículo 158.2 de la LGSS considera enfermedad común las alteraciones de la salud que no tengan la condición de accidente de trabajo ni de enfermedad profesional. Se trata de una definición residual: primero debe comprobarse que la patología no encaja en los artículos 156 y 157; si no existe conexión profesional jurídicamente relevante, se calificará como común.

La enfermedad común puede ser aguda o crónica, física o psíquica, leve o grave. Lo determinante para generar incapacidad temporal no es únicamente el diagnóstico, sino su repercusión funcional sobre el trabajo concreto. Dos personas con la misma patología pueden recibir una valoración diferente si las exigencias de sus puestos son distintas. Una lesión de muñeca, por ejemplo, puede impedir temporalmente el trabajo quirúrgico o manual y permitir otras tareas compatibles.

2.2. Accidente no laboral

El accidente no laboral es el que no tiene carácter de accidente de trabajo. Puede tratarse de una caída doméstica, un accidente deportivo o un siniestro de tráfico sin conexión laboral. A efectos de incapacidad temporal, comparte con la enfermedad común el régimen de nacimiento y cuantía del subsidio, pero existe una diferencia decisiva en materia de carencia: el accidente no laboral no exige período previo de cotización.

2.3. Contingencias profesionales

Las contingencias profesionales son el accidente de trabajo y la enfermedad profesional. Su protección resulta más intensa porque el daño guarda relación con la actividad laboral. No se exige período de carencia, el subsidio económico nace desde el día siguiente a la baja, el porcentaje general es del 75 por ciento de la base reguladora y pueden surgir responsabilidades adicionales, como el recargo de prestaciones por falta de medidas de seguridad.

La calificación de la contingencia tiene consecuencias económicas y jurídicas tanto para la persona protegida como para la empresa, la mutua y el sistema público. No es una mera etiqueta clínica. Determina quién presta la asistencia sanitaria, quién controla el proceso, cómo se calcula la prestación y si son aplicables mecanismos de responsabilidad empresarial.

2.4. Otras situaciones protegidas

La acción protectora del sistema comprende, además, la maternidad actualmente configurada como nacimiento y cuidado de menor, la corresponsabilidad en el cuidado del lactante, el riesgo durante el embarazo, el riesgo durante la lactancia natural, el cuidado de menores afectados por cáncer u otra enfermedad grave, la incapacidad permanente, la jubilación, el desempleo, el cese de actividad de las personas trabajadoras autónomas, las prestaciones por muerte y supervivencia y determinadas prestaciones familiares.

Estas figuras no deben integrarse artificialmente en la incapacidad temporal. El riesgo durante el embarazo, por ejemplo, se produce cuando el puesto puede influir negativamente en la salud de la trabajadora o del feto y no resulta posible adaptar las condiciones ni realizar un cambio de puesto. No exige que la mujer esté enferma ni impedida clínicamente para todo trabajo. Si existe una patología que impide trabajar, la situación adecuada puede ser la incapacidad temporal; si el problema es el riesgo inherente al puesto, corresponde la prestación específica de riesgo durante el embarazo.

2.5. Riesgo, contingencia, hecho causante y situación protegida

En lenguaje técnico deben diferenciarse varios conceptos. El riesgo es la posibilidad de que se produzca un acontecimiento. La contingencia es el acontecimiento previsto por la norma. El hecho causante es el momento o presupuesto concreto al que se vincula el nacimiento del derecho. La situación protegida es el estado jurídico en que se encuentra el beneficiario. Finalmente, la prestación es la medida sanitaria, económica o de servicios que responde a la necesidad.

En la incapacidad temporal por enfermedad común, la patología es la contingencia, el parte médico identifica el inicio del proceso y la situación protegida se mantiene mientras concurran el impedimento laboral, la asistencia sanitaria y los límites temporales. El subsidio económico constituye la prestación. Esta secuencia permite comprender por qué puede existir una baja médica sin derecho al subsidio cuando no se reúnen las cotizaciones exigidas, o por qué puede existir asistencia sanitaria después del alta laboral aunque haya terminado la incapacidad temporal.

La tabla expresa el régimen mínimo de Seguridad Social. Los convenios colectivos, acuerdos o normas de empleo público pueden establecer mejoras voluntarias, como complementos hasta alcanzar determinadas retribuciones. Estas mejoras no cambian la naturaleza de la contingencia ni sustituyen la prestación pública: se añaden a ella dentro de los límites legales.

3. ACCIDENTE DE TRABAJO Y ENFERMEDAD PROFESIONAL

3.1. Concepto de accidente de trabajo

El artículo 156.1 de la LGSS define el accidente de trabajo como toda lesión corporal que la persona trabajadora sufra con ocasión o por consecuencia del trabajo ejecutado por cuenta ajena. La expresión lesión corporal se interpreta ampliamente e incluye daños físicos y psíquicos, enfermedades de aparición súbita y agravaciones de dolencias previas, siempre que concurra la conexión causal exigida.

La fórmula «con ocasión o por consecuencia» comprende tanto una causalidad directa como una relación circunstancial relevante. La jurisprudencia ha evitado una interpretación excesivamente restrictiva porque el trabajo puede actuar como causa inmediata, factor desencadenante, elemento agravante o contexto determinante del daño.

3.2. Supuestos expresamente incluidos

El artículo 156.2 enumera varios supuestos que tienen consideración legal de accidente de trabajo. Entre ellos se encuentran los accidentes sufridos al ir o volver del lugar de trabajo, conocidos como accidentes in itinere; los ocurridos con ocasión del desempeño de cargos electivos sindicales; los producidos al ejecutar tareas distintas de las habituales por orden empresarial o en interés del buen funcionamiento de la empresa; y los acaecidos en actos de salvamento relacionados con el trabajo.

También se incluyen determinadas enfermedades que no figuran en el cuadro de enfermedades profesionales cuando se pruebe que tuvieron por causa exclusiva la ejecución del trabajo. Esta regla es esencial: una patología causada exclusivamente por el trabajo, pero no incluida como enfermedad profesional, puede calificarse como accidente de trabajo. Además, se consideran accidentes de trabajo las enfermedades o defectos previos que se agraven como consecuencia de la lesión constitutiva del accidente y las consecuencias del accidente modificadas por enfermedades intercurrentes.

3.3. Accidente in itinere

El accidente in itinere es el sufrido al ir o volver del trabajo. Su apreciación exige una conexión teleológica con la actividad laboral, un trayecto normal o razonable, una proximidad temporal suficiente y un medio de transporte adecuado. No todo accidente ocurrido fuera del centro es automáticamente laboral. Debe comprobarse que el desplazamiento obedecía principalmente a la necesidad de acudir al trabajo o regresar de él y que no se produjo una ruptura relevante del nexo causal por desvíos o interrupciones personales.

La casuística es amplia. Una mínima desviación para una actuación ordinaria puede no romper el vínculo, mientras que un desplazamiento completamente ajeno sí lo hará. En la tramitación administrativa no basta con consignar que el accidente ocurrió «en el trayecto»: deben recabarse datos sobre lugar, hora, itinerario, finalidad, medio empleado y relación con la jornada.

3.4. Presunción de laboralidad

Se presumen, salvo prueba en contrario, constitutivas de accidente de trabajo las lesiones sufridas durante el tiempo y en el lugar de trabajo. Se trata de una presunción iuris tantum, no absoluta. Desplaza la carga argumentativa hacia quien sostenga que el daño carece de relación laboral, pero permite prueba en contrario.

La presunción es especialmente relevante en episodios cardíacos, accidentes cerebrovasculares o crisis de aparición súbita. La existencia de factores personales previos no elimina por sí sola la laboralidad si la manifestación lesiva se produce en tiempo y lugar de trabajo. Debe estudiarse si el trabajo actuó como desencadenante o si existen elementos suficientes para romper la presunción.

3.5. Exclusiones y conductas del trabajador

No tienen la consideración de accidente de trabajo los debidos a fuerza mayor extraña al trabajo ni los producidos por dolo o imprudencia temeraria de la persona accidentada. Sin embargo, no impide la calificación la imprudencia profesional derivada de la confianza que inspira el ejercicio habitual de una actividad. Tampoco excluye necesariamente la laboralidad la concurrencia de culpabilidad civil o criminal de un tercero, salvo que la relación con el trabajo resulte inexistente.

La diferencia entre imprudencia profesional y temeraria es una trampa frecuente. La primera nace de hábitos, automatismos o exceso de confianza asociados al desempeño y no rompe normalmente el nexo protector. La imprudencia temeraria implica una conducta grave, consciente y manifiestamente contraria a las reglas más elementales de prudencia, capaz de interrumpir la relación causal.

3.6. Enfermedad profesional

El artículo 157 de la LGSS considera enfermedad profesional la contraída a consecuencia del trabajo ejecutado por cuenta ajena en las actividades especificadas en el cuadro aprobado reglamentariamente y provocada por la acción de elementos o sustancias indicados para cada enfermedad. El cuadro vigente se contiene en el Real Decreto 1299/2006, de 10 de noviembre.

La enfermedad profesional responde a un sistema de lista. Deben concurrir tres elementos: una enfermedad incluida, una actividad profesional incluida y exposición al agente o sustancia correspondiente. La existencia de una relación médica con el trabajo no basta si no se cumplen los elementos normativos del cuadro. En ese caso puede estudiarse su calificación como accidente de trabajo conforme al artículo 156.2.e), siempre que se pruebe que la enfermedad tuvo por causa exclusiva el trabajo.

3.7. Determinación de la contingencia

Cuando existe discrepancia sobre si el proceso es común o profesional, puede iniciarse un procedimiento de determinación de contingencia ante el INSS. Puede promoverlo la persona interesada, el servicio público de salud, la mutua o la empresa colaboradora en los asuntos que la afecten. La resolución determina el carácter común o profesional, el sujeto responsable de las prestaciones y, en su caso, de la asistencia sanitaria.

La documentación resulta decisiva: partes de accidente, informes de prevención, descripción del puesto, evaluación de riesgos, historia clínica, datos temporales, testimonios y pruebas de exposición. La calificación no debe anticiparse únicamente por el diagnóstico consignado inicialmente. Un proceso puede comenzar como común y ser reconocido posteriormente como profesional, con los correspondientes efectos económicos y de responsabilidad.

3.8. Recargo de prestaciones

Cuando un accidente de trabajo o una enfermedad profesional se produce por incumplimiento de medidas de seguridad y salud, las prestaciones económicas derivadas pueden incrementarse entre un 30 y un 50 por ciento, según la gravedad de la falta. La responsabilidad recae directamente sobre el empresario infractor, no puede asegurarse y es compatible con otras responsabilidades administrativas, civiles, laborales o penales.

El recargo no es una prestación autónoma ni una sanción administrativa ordinaria, aunque incorpora una finalidad preventiva y punitiva. Requiere una infracción de seguridad, un daño profesional y relación causal entre ambos. No se aplica a una incapacidad temporal derivada de enfermedad común o accidente no laboral, aunque el empresario haya incumplido otras obligaciones.

En el SAS, los daños sufridos por personal estatutario como consecuencia de accidentes de trabajo o incumplimientos preventivos deben analizarse desde la posición de la Administración como empleadora. La eventual reclamación de daños se sitúa en el ámbito de la jurisdicción social, sin convertir automáticamente el supuesto en un procedimiento de responsabilidad patrimonial sanitaria.

4. ACCIÓN PROTECTORA Y CLASES DE PRESTACIONES

La acción protectora es el conjunto organizado de prestaciones, servicios y medidas mediante los cuales la Seguridad Social responde a las situaciones de necesidad previstas legalmente. El artículo 2 de la LGSS establece que el sistema se configura mediante sus modalidades contributiva y no contributiva y se fundamenta en los principios de universalidad, unidad, solidaridad e igualdad.

La universalidad expresa la vocación de protección de la población; la unidad exige una ordenación coherente del sistema; la solidaridad permite redistribuir recursos entre generaciones, territorios y colectivos; y la igualdad impide diferencias carentes de justificación objetiva. Estos principios no eliminan la existencia de regímenes, modalidades o requisitos diferentes, pero obligan a que las diferencias respondan a la estructura legal del sistema.

4.1. Modalidad contributiva

La modalidad contributiva protege principalmente a quienes realizan una actividad profesional y cotizan al sistema. La existencia y cuantía de muchas prestaciones guardan relación con las bases y períodos de cotización. No obstante, no todas exigen el mismo período mínimo: en caso de accidente, laboral o no, y de enfermedad profesional, la regla general es que no se exige cotización previa.

Son contributivas, entre otras, la incapacidad temporal, la incapacidad permanente, el nacimiento y cuidado de menor, el riesgo durante el embarazo, el riesgo durante la lactancia natural, la jubilación, las prestaciones por muerte y supervivencia y la protección por desempleo contributivo. Las prestaciones derivadas de accidente de trabajo y enfermedad profesional tienen naturaleza contributiva aunque no exijan carencia.

4.2. Modalidad no contributiva

La modalidad no contributiva garantiza protección a personas que carecen de cotizaciones suficientes y cumplen requisitos de residencia, edad, discapacidad o insuficiencia de recursos. Comprende fundamentalmente las pensiones no contributivas de jubilación e incapacidad y determinadas prestaciones familiares. Su financiación procede de aportaciones públicas y no de la cotización individual del beneficiario.

No debe afirmarse que esta modalidad carece de requisitos. La diferencia radica en la naturaleza de estos: en lugar de exigir una carrera de cotización, atiende a condiciones personales, residencia legal y carencia de recursos. Tanto la modalidad contributiva como la no contributiva son jurídicamente condicionadas.

4.3. Prestaciones sanitarias, económicas y de servicios

La acción protectora no se limita a transferencias monetarias. Comprende asistencia sanitaria, recuperación profesional, prestaciones económicas y servicios sociales. En la incapacidad temporal, la asistencia sanitaria persigue la recuperación de la salud, mientras que el subsidio sustituye parcialmente las rentas dejadas de percibir. Ambas dimensiones están conectadas, pero pueden depender de órganos distintos.

Las prestaciones económicas pueden adoptar la forma de pensiones, subsidios, indemnizaciones a tanto alzado o asignaciones. Las pensiones suelen tener carácter periódico y prolongado; los subsidios cubren situaciones temporales; las indemnizaciones se satisfacen mediante un pago único o número determinado de mensualidades. La denominación tiene efectos sobre su duración, revisión, compatibilidad y tributación.

4.4. Prestaciones de incapacidad

La incapacidad temporal protege una imposibilidad transitoria de trabajar. La incapacidad permanente atiende a reducciones anatómicas o funcionales graves, objetivables y previsiblemente definitivas que disminuyen o anulan la capacidad laboral. La declaración de una incapacidad permanente corresponde al INSS, previa valoración por los órganos técnicos competentes.

Los grados tradicionales de incapacidad permanente contributiva son parcial para la profesión habitual, total para la profesión habitual, absoluta para todo trabajo y gran incapacidad cuando, además, se necesita ayuda de otra persona para los actos esenciales de la vida. La Ley 6/2024 introdujo modificaciones terminológicas y laborales que deben interpretarse junto con la regulación vigente de la LGSS y del Estatuto de los Trabajadores.

4.5. Prestaciones por muerte y supervivencia

Las prestaciones por muerte y supervivencia tratan de compensar las necesidades económicas producidas por el fallecimiento de la persona causante. Incluyen auxilio por defunción, pensión de viudedad, prestación temporal de viudedad, pensión de orfandad y prestaciones en favor de familiares. Cuando la muerte deriva de contingencia profesional pueden existir reglas favorables y determinadas indemnizaciones especiales.

4.6. Carácter público y mejoras voluntarias

El régimen público de Seguridad Social es indisponible para las partes en sus elementos esenciales. La empresa no puede sustituirlo mediante un acuerdo privado. Sí pueden establecerse mejoras voluntarias a través de convenios, pactos o decisiones de la Administración, como seguros colectivos, complementos de incapacidad temporal o prestaciones asistenciales.

En el sector público andaluz, el complemento retributivo de incapacidad temporal constituye una mejora sobre el subsidio básico. La prestación de la Seguridad Social mantiene su propia naturaleza, base reguladora, sujeto responsable y régimen de control. El complemento se calcula y abona conforme a la normativa de empleo público y retribuciones, evitando que la suma exceda del límite reconocido.

5. RÉGIMEN GENERAL DE LAS PRESTACIONES

5.1. Afiliación, alta y situación asimilada

El artículo 165 de la LGSS establece como condición general para causar derecho a las prestaciones contributivas estar afiliado y en alta o situación asimilada al alta al sobrevenir la contingencia, salvo que una norma disponga expresamente otra cosa. La afiliación identifica a la persona dentro del sistema; el alta refleja su inclusión efectiva en un régimen por realizar una actividad; y las situaciones asimiladas permiten conservar la protección en determinados períodos sin alta ordinaria.

El principio de automaticidad puede proteger a la persona trabajadora cuando el empresario incumple sus obligaciones de afiliación, alta o cotización, especialmente en contingencias profesionales. Ello no libera a la empresa de responsabilidad ni impide a la entidad gestora reclamar las cantidades correspondientes. En gestión de personal debe diferenciarse el derecho del trabajador de la responsabilidad final del sujeto incumplidor.

5.2. Períodos de cotización

Cada prestación puede exigir una carencia genérica, una carencia específica o ambas. La carencia genérica atiende al total cotizado; la específica exige que parte de las cotizaciones se sitúe dentro de un período próximo al hecho causante. En incapacidad temporal por enfermedad común se requieren 180 días dentro de los cinco años inmediatamente anteriores. En accidente, sea o no de trabajo, y enfermedad profesional no se exige período previo.

Las cotizaciones efectuadas durante la incapacidad temporal se computan para otras prestaciones en los términos legales. Durante la relación laboral o estatutaria subsiste, con carácter general, la obligación de cotizar hasta los límites previstos. Tras determinados períodos de prolongación de efectos económicos, la obligación puede cesar aunque continúe la protección económica.

5.3. Base reguladora y cuantía

La base reguladora es el módulo económico sobre el que se aplica un porcentaje. No debe confundirse con la base de cotización, aunque habitualmente se calcula a partir de ella. Cada prestación dispone de reglas propias, y dentro de la incapacidad temporal existen diferencias entre contingencias comunes y profesionales.

La cuantía resultante puede estar sujeta a mínimos, máximos, complementos, retenciones fiscales y descuentos. En nómina deben distinguirse el subsidio de Seguridad Social, el complemento de la Administración, las retribuciones por servicios efectivamente prestados y los conceptos que no se devengan durante la ausencia.

5.4. Reconocimiento, gestión y pago

El reconocimiento corresponde a la entidad gestora o colaboradora competente. El INSS gestiona la mayoría de las prestaciones económicas del Régimen General; el ISM ejerce funciones equivalentes respecto del Régimen Especial del Mar; las mutuas colaboran en las contingencias profesionales y, cuando se haya optado por ello, en la prestación económica por contingencias comunes.

En la incapacidad temporal, el pago puede efectuarse de forma delegada por la empresa. Esta abona el subsidio en nómina por cuenta de la entidad responsable y compensa su importe en la liquidación de cuotas. El pago delegado no convierte a la empresa en titular de la competencia para reconocer, suspender o extinguir la prestación.

5.5. Responsabilidad empresarial

El incumplimiento de obligaciones de afiliación, alta o cotización puede generar responsabilidad en orden a las prestaciones. La entidad gestora puede anticipar el pago cuando proceda y repetir posteriormente contra la empresa responsable. En contingencias profesionales se añaden posibles responsabilidades por falta de medidas preventivas.

Debe diferenciarse la responsabilidad por falta de cotización del recargo del artículo 164. La primera busca determinar quién soporta el coste de la prestación cuando se incumplieron obligaciones de encuadramiento o cotización. El recargo incrementa las prestaciones por incumplimientos de seguridad y se impone directamente al empresario infractor.

5.6. Prescripción, caducidad y reintegro

El derecho al reconocimiento de muchas prestaciones prescribe a los cinco años desde el hecho causante, sin perjuicio de las excepciones legales y de que los efectos económicos puedan retrotraerse con un alcance limitado. La caducidad afecta a mensualidades o percepciones concretas no cobradas dentro del plazo correspondiente. No deben confundirse ambas instituciones.

Quien percibe indebidamente una prestación está obligado a reintegrarla. La revisión de actos declarativos de derechos se somete a garantías específicas. Cuando existe fraude, ocultación de datos o compatibilidad prohibida también pueden imponerse sanciones y suspenderse o extinguirse la prestación.

La acción para imponer sanciones por incumplimiento de normas de Seguridad Social prescribe, con carácter general, a los cuatro años. Este plazo pertenece al régimen sancionador y no debe trasladarse automáticamente al reconocimiento de prestaciones ni al reintegro de pagos indebidos.

5.7. Incompatibilidades y obligaciones de la persona beneficiaria

Las prestaciones pueden ser incompatibles entre sí o con el trabajo. Durante la incapacidad temporal, trabajar por cuenta propia o ajena puede determinar la denegación, anulación o suspensión del subsidio. También puede suspenderse cuando, sin causa razonable, se rechaza o abandona el tratamiento indicado.

La persona beneficiaria debe acudir a los reconocimientos convocados por el INSS, ISM o mutua. La incomparecencia injustificada puede provocar suspensión cautelar y, si no se justifica dentro del plazo reglamentario, extinción. La obligación no autoriza actuaciones desproporcionadas: las citaciones deben respetar el plazo mínimo y la justificación puede basarse en razones clínicas o en otra causa suficiente.

5.8. Pluriempleo y pluriactividad

Existe pluriempleo cuando una persona trabaja por cuenta ajena para dos o más empresas y sus actividades determinan el alta en un mismo régimen. Existe pluriactividad cuando desarrolla actividades que obligan al alta en dos o más regímenes distintos. La diferencia influye en cotización, bases reguladoras, compatibilidades y reconocimiento de prestaciones.

6. CONCEPTO Y SITUACIONES DETERMINANTES DE INCAPACIDAD TEMPORAL

6.1. Concepto legal

El artículo 169 de la LGSS considera situaciones determinantes de incapacidad temporal las debidas a enfermedad común o profesional y a accidente, sea o no de trabajo, mientras la persona trabajadora reciba asistencia sanitaria de la Seguridad Social y esté impedida para trabajar. La duración ordinaria máxima es de 365 días, prorrogables por otros 180 cuando se presuma que durante ellos puede producirse el alta por curación o mejoría.

La incapacidad temporal exige una valoración funcional. No basta la existencia de una enfermedad; debe impedir realizar el trabajo. Tampoco basta la mera ausencia. La situación nace mediante parte médico emitido por el órgano competente y se mantiene mientras persistan los requisitos clínicos y jurídicos.

La asistencia sanitaria puede continuar tras el alta laboral. El alta significa que ha desaparecido el impedimento para el trabajo o que concurre otra causa legal de terminación, no necesariamente que la persona esté completamente asintomática. Del mismo modo, una enfermedad crónica puede no causar incapacidad temporal si permite desempeñar las funciones con normalidad o con las adaptaciones procedentes.

6.2. Períodos de observación por enfermedad profesional

También son determinantes de incapacidad temporal los períodos de observación por enfermedad profesional durante los cuales se prescriba la baja. Su duración máxima es de 180 días, prorrogables por otros 180 cuando resulte necesario para estudiar y diagnosticar la enfermedad. El máximo específico es, por tanto, de 360 días.

6.3. Menstruación incapacitante secundaria

La menstruación incapacitante secundaria es una situación especial de incapacidad temporal por contingencias comunes. Se refiere a una incapacidad derivada de una dismenorrea generada por una patología previamente diagnosticada. No toda molestia menstrual produce automáticamente la situación protegida: debe existir impedimento para trabajar y valoración médica.

No se exige período mínimo de cotización y el subsidio se abona desde el mismo día de la baja a cargo de la entidad gestora o colaboradora que cubra las contingencias comunes. Cada proceso se considera nuevo, aunque se produzca dentro de los 180 días siguientes, y no computa a efectos del período máximo de 365 días ni de su posible prórroga.

6.4. Interrupción del embarazo

La interrupción del embarazo, voluntaria o no, constituye situación especial de incapacidad temporal por contingencias comunes mientras la mujer reciba asistencia sanitaria del servicio público de salud y esté impedida para trabajar. Si la interrupción deriva de accidente de trabajo o enfermedad profesional, tendrá consideración de contingencia profesional.

No se exige carencia. El subsidio se abona desde el día siguiente a la baja, y el salario íntegro del día de la baja corresponde al empresario. La calificación común especial no impide reconocer el origen profesional cuando se acredita el nexo laboral previsto por la ley.

6.5. Gestación desde la semana trigésima novena

La gestación desde el primer día de la semana trigésima novena constituye otra situación especial por contingencias comunes. Su duración llega hasta la fecha del parto, salvo que la trabajadora hubiera iniciado antes una situación de riesgo durante el embarazo, en cuyo caso continúa percibiendo esa prestación mientras deba mantenerse.

El acceso exige los períodos mínimos de cotización establecidos para la prestación de nacimiento y cuidado de menor, graduados según la edad. El subsidio se abona desde el día siguiente a la baja, quedando a cargo del empresario el salario íntegro correspondiente al día inicial.

No debe confundirse con el riesgo durante el embarazo. La situación especial de la semana 39 se vincula directamente al estado avanzado de gestación. El riesgo durante el embarazo puede comenzar antes, depende de las condiciones del puesto y exige que no resulte posible eliminar el riesgo mediante adaptación o movilidad.

6.6. Donación de órganos o tejidos

Desde el 3 de marzo de 2025 se considera situación especial de incapacidad temporal por contingencias comunes la de la persona trabajadora donante de órganos o tejidos para su trasplante. Comprende los días, continuos o discontinuos, en los que recibe asistencia sanitaria y está impedida para trabajar por la preparación médica de la cirugía, así como el período desde el ingreso hospitalario hasta el alta por curación.

No se exige período mínimo de cotización. El subsidio se abona desde el mismo día de la baja y equivale al cien por cien de la base reguladora establecida para la incapacidad temporal derivada de contingencias comunes. Esta es una excepción al porcentaje ordinario del 60 o 75 por ciento.

6.7. Recaída

Existe recaída cuando se produce una nueva baja por la misma o similar patología dentro de los 180 días naturales siguientes a la fecha de efectos del alta anterior. Los períodos se acumulan a efectos de la duración máxima. La recaída no crea, en principio, un proceso completamente independiente, sino que continúa el anterior.

La calificación exige comparar diagnósticos, evolución y relación clínica. Una nueva baja dentro de 180 días por patología diferente inicia un nuevo proceso. Si el alta anterior fue emitida por el INSS, este organismo es el único competente para emitir una nueva baja por la misma o similar patología durante ese período.

La excepción principal es la menstruación incapacitante secundaria: cada proceso es nuevo y no se acumula, aunque se produzca dentro de los 180 días. La regla pretende adaptar la protección a su carácter recurrente.

6.8. Incapacidad temporal y otras situaciones

Durante la huelga y el cierre patronal no se tiene derecho a la prestación económica por incapacidad temporal en los términos establecidos por el artículo 173.3 de la LGSS. Si la incapacidad comenzó antes, deben aplicarse las reglas específicas sobre mantenimiento del derecho y situación de alta.

Cuando se extingue el contrato durante una incapacidad temporal, la persona puede continuar percibiendo la prestación mediante pago directo. El tratamiento posterior depende de si la contingencia es común o profesional y de la eventual situación legal de desempleo. Para el personal estatutario temporal, la finalización del nombramiento tampoco extingue automáticamente la situación clínica, aunque modifica la relación de empleo y la modalidad de pago.

7. BENEFICIARIOS, NACIMIENTO, CUANTÍA Y PAGO DEL SUBSIDIO

7.1. Beneficiarios

Son beneficiarias las personas incluidas en el Régimen General que se encuentren en alguna situación determinante del artículo 169 y cumplan la condición general de afiliación y alta o situación asimilada. Además, cuando la causa sea enfermedad común deben acreditar 180 días cotizados dentro de los cinco años inmediatamente anteriores.

No se exige carencia en los accidentes, sean o no de trabajo, ni en la enfermedad profesional. Tampoco se exige en la menstruación incapacitante secundaria, la interrupción del embarazo y la donación de órganos o tejidos. Para la situación especial desde la semana 39 de gestación se aplican los períodos graduados por edad previstos para el nacimiento y cuidado de menor.

7.2. Nacimiento del subsidio en contingencias comunes

En enfermedad común y accidente no laboral, el subsidio nace el cuarto día de baja. Los tres primeros días carecen de subsidio legal, sin perjuicio de mejoras reconocidas por la empresa o Administración. Desde el cuarto hasta el decimoquinto día, ambos inclusive, el coste corresponde al empresario. Desde el decimosexto, la responsabilidad económica corresponde al INSS o a la mutua que cubra la prestación, aunque la empresa continúe efectuando el pago delegado.

Debe distinguirse responsabilidad económica y forma de pago. Del día 4 al 15, la empresa soporta el subsidio. Desde el día 16, puede abonarlo materialmente en nómina, pero lo hace por delegación y lo compensa en las liquidaciones de Seguridad Social.

7.3. Nacimiento en contingencias profesionales

En accidente de trabajo y enfermedad profesional, el subsidio se abona desde el día siguiente al de la baja. El salario íntegro del día de la baja corresponde a la empresa. La entidad responsable será el INSS, la mutua o la empresa colaboradora, según la cobertura concertada.

La diferencia con las contingencias comunes no se limita al día inicial. La base reguladora incorpora reglas específicas y el porcentaje general es del 75 por ciento desde el comienzo del subsidio.

7.4. Base reguladora en contingencias comunes

Con carácter general, la base reguladora diaria se obtiene dividiendo la base de cotización por contingencias comunes del mes anterior a la baja entre el número de días a que corresponda. Para trabajadores con retribución mensual suele utilizarse divisor 30; en retribución diaria se atiende al número de días cotizados del mes.

Existen especialidades cuando la persona ingresa en la empresa el mismo mes, carece de base del mes anterior, trabaja a tiempo parcial, tiene contrato fijo discontinuo o se encuentra en pluriempleo. En este último caso pueden computarse las bases de las distintas empresas con los límites aplicables.

7.5. Base reguladora en contingencias profesionales

En contingencias profesionales se parte de la base de cotización por accidentes de trabajo y enfermedades profesionales del mes anterior, excluyendo la cotización por horas extraordinarias. A ello se añade el promedio de las horas extraordinarias realizadas durante el año anterior, conforme a la regulación reglamentaria.

La finalidad es aproximar la prestación a la remuneración real vinculada al trabajo y a la cotización profesional. La existencia de complementos del empleador puede mejorar el resultado, pero no altera la base reguladora legal.

7.6. Porcentajes

En enfermedad común y accidente no laboral se percibe el 60 por ciento de la base reguladora desde el cuarto hasta el vigésimo día, ambos inclusive, y el 75 por ciento desde el vigesimoprimer día. En accidente de trabajo y enfermedad profesional se aplica el 75 por ciento desde el día siguiente a la baja.

En menstruación incapacitante secundaria se aplican los porcentajes propios de contingencias comunes, aunque el pago nace desde el mismo día. En interrupción del embarazo y semana 39 de gestación el nacimiento se produce desde el día siguiente. La donación de órganos o tejidos constituye la excepción cuantitativa: 100 por cien de la base reguladora desde el mismo día.

7.7. Pago delegado y pago directo

La empresa colabora obligatoriamente pagando la prestación en nómina desde el momento previsto, salvo supuestos de pago directo. Después compensa las cantidades con las cuotas a ingresar. En las administraciones públicas, la gestión debe permitir separar contablemente el subsidio recuperable del complemento retributivo asumido con cargo al presupuesto propio.

Procede el pago directo, entre otros supuestos, cuando termina la relación laboral o estatutaria durante la baja, cuando la empresa incumple el pago delegado, cuando se agota determinado período o cuando así lo exige la situación del beneficiario. La solicitud se dirige a la entidad responsable.

7.8. Complementos empresariales o administrativos

El empleador puede complementar el subsidio hasta alcanzar un porcentaje de las retribuciones. El complemento no modifica la base reguladora ni la competencia del INSS. Tampoco justifica pagar conceptos que, por su propia naturaleza, exijan prestación efectiva de servicios, salvo que una norma o acuerdo los incluya expresamente mediante promedio.

En la Administración andaluza, el acuerdo de 2018 universalizó un complemento desde el primer día para alcanzar el máximo del cien por cien de las retribuciones fijas del mes de inicio. En el SAS existen reglas específicas sobre determinados componentes de atención continuada, que deben aplicarse conforme a las resoluciones retributivas vigentes.

8. DURACIÓN, RECAÍDA, PRÓRROGA, EXTINCIÓN Y SUSPENSIÓN

8.1. Período ordinario de 365 días

La duración máxima ordinaria es de 365 días naturales. Durante este período pueden intervenir el facultativo del servicio público de salud, la Inspección de Servicios Sanitarios, los servicios médicos de las mutuas en las contingencias que gestionan y la inspección médica del INSS o del ISM.

Los días se cuentan desde la fecha de la baja médica. Se incorporan las recaídas del mismo proceso y, en los términos legales, los períodos de observación. No se reinicia el cómputo por un alta seguida dentro de 180 días de una baja por la misma o similar patología, salvo la excepción de la menstruación incapacitante secundaria.

8.2. Paso al control exclusivo del INSS

Agotados los 365 días sin alta, la persona entra automáticamente en prórroga de incapacidad temporal por presumirse que puede recuperar la capacidad durante los 180 días siguientes. Desde ese momento, la inspección médica del INSS o, en su caso, del ISM es la única competente para emitir alta por curación, mejoría, propuesta de incapacidad permanente o incomparecencia injustificada.

El servicio público de salud y la mutua dejan de emitir partes de confirmación al alcanzarse el día 365. La ausencia de una resolución expresa de prórroga ya no obliga a esperar un acto formal: la falta de alta produce legalmente la prórroga.

8.3. Prórroga de hasta 180 días

La prórroga puede extender el proceso hasta un máximo total de 545 días naturales. Su presupuesto es la expectativa de alta por curación o mejoría. Si se considera que las reducciones funcionales pueden ser definitivas, puede iniciarse antes un expediente de incapacidad permanente.

Durante la prórroga se mantiene la colaboración obligatoria en el pago hasta los momentos señalados por la ley. La empresa sigue recibiendo las comunicaciones administrativas necesarias, sin acceder a información clínica no pertinente.

8.4. Extinción a los 545 días

El derecho al subsidio se extingue por el transcurso de 545 días naturales desde la baja. A partir de ese momento debe examinarse el estado de la persona a efectos de incapacidad permanente, normalmente dentro del plazo máximo de 90 días naturales.

Si existe expectativa razonable de recuperación y continúa siendo necesario el tratamiento, puede demorarse la calificación. La suma de incapacidad temporal y prolongación de efectos económicos no puede superar 730 días naturales. Durante el período de valoración posterior a los 545 días no subsiste la obligación de cotizar.

8.5. Prolongación de efectos económicos

Cuando la incapacidad temporal termina por alta con propuesta de incapacidad permanente o por agotamiento de los 545 días, se mantienen sus efectos económicos hasta que se notifique la resolución que califique la incapacidad permanente. Esta prolongación evita que la persona quede sin ingresos durante la fase administrativa de valoración.

No supone que continúe formalmente la incapacidad temporal ni que se emitan partes de confirmación. Es una situación económica transitoria sometida a reglas propias.

8.6. Otras causas de extinción

El subsidio se extingue por alta médica que permita realizar el trabajo habitual; alta con o sin declaración de incapacidad permanente; reconocimiento de la pensión de jubilación; incomparecencia injustificada a reconocimientos; fallecimiento; o transcurso del máximo legal. El alta con propuesta de incapacidad permanente extingue la incapacidad temporal cualquiera que sea el momento en que se emita.

El alta médica produce efectos laborales al día siguiente de su emisión. La persona debe reincorporarse el día en que dichos efectos comienzan, aunque continúe recibiendo asistencia sanitaria. La falta de reincorporación puede constituir ausencia injustificada si no existe otra causa válida.

8.7. Denegación, anulación y suspensión

El derecho puede denegarse, anularse o suspenderse cuando existe actuación fraudulenta para obtenerlo o conservarlo, o cuando la persona trabaja por cuenta propia o ajena. También puede suspenderse si, sin causa razonable, rechaza o abandona el tratamiento indicado.

La incomparecencia a un reconocimiento produce inicialmente suspensión cautelar. La citación debe comunicarse con al menos cuatro días hábiles de antelación. La persona dispone de diez días hábiles desde la fecha señalada para justificar la ausencia. Si lo hace, se rehabilita el pago con efectos desde la suspensión; si no, se extingue el derecho.

8.8. Nueva baja después del agotamiento

Una vez extinguido el subsidio por alcanzar 545 días, solo puede generarse normalmente un nuevo derecho por la misma o similar patología si transcurre más de 180 días desde la resolución de incapacidad permanente y se reúnen los requisitos. Las cotizaciones necesarias para enfermedad común se computan a partir de esa resolución.

Excepcionalmente, aun sin transcurrir 180 días, el INSS puede reconocer por una sola vez una nueva baja si considera que la persona puede recuperar su capacidad laboral. Esta baja se acuerda a los exclusivos efectos de la prestación económica.

8.9. Impugnación del alta

Las altas del INSS y de las mutuas se someten a procedimientos específicos. La disconformidad con el alta del INSS al alcanzarse 365 días debe ejercerse dentro del plazo legal y produce los efectos establecidos durante su tramitación. Las altas de mutua por contingencias profesionales pueden someterse al procedimiento especial de revisión ante el INSS.

No debe acudirse indistintamente a cualquier recurso administrativo. La jurisdicción social conoce de las impugnaciones de altas médicas y de las controversias prestacionales, con las especialidades de la Ley 36/2011, reguladora de la jurisdicción social.

9. PARTES MÉDICOS Y CONTROL DURANTE LOS PRIMEROS 365 DÍAS

9.1. Parte de baja

La emisión del parte de baja inicia las actuaciones dirigidas al reconocimiento del subsidio. En contingencias comunes lo expide el facultativo del servicio público de salud que reconoce a la persona. En contingencias profesionales cubiertas por una mutua, lo expiden los servicios médicos de esta. Si existe empresa colaboradora voluntaria, pueden intervenir sus propios servicios médicos dentro de su ámbito.

El facultativo debe valorar el diagnóstico, las limitaciones funcionales, las tareas del puesto y la duración estimada. El parte no constituye una petición voluntaria del paciente, sino un acto médico con efectos laborales y prestacionales.

9.2. Grupos según duración estimada

El Real Decreto 625/2014 establece cuatro grupos de procesos. En los de duración inferior a cinco días puede emitirse baja y alta en el mismo acto, con fecha de alta el mismo día o dentro de los tres días naturales siguientes. La persona puede solicitar reconocimiento en la fecha prevista y el facultativo puede confirmar la baja si no ha recuperado su capacidad.

En procesos de cinco a treinta días, la primera revisión no puede fijarse más allá de siete días naturales desde la baja; las confirmaciones sucesivas no pueden separarse más de catorce días. En los de treinta y uno a sesenta días, la primera revisión se fija dentro de siete días y las posteriores como máximo cada veintiocho. En los de sesenta y uno o más días, la primera revisión puede fijarse dentro de catorce días y las posteriores no pueden distanciarse más de treinta y cinco.

Estos son intervalos máximos. El médico puede fijar revisiones anteriores cuando la evolución clínica lo aconseje. Una modificación del diagnóstico o de la duración estimada exige emitir el correspondiente parte de confirmación actualizado.

9.3. Informes complementarios y de control

En los procesos gestionados por el servicio público de salud cuya duración prevista supere treinta días, el segundo parte de confirmación debe acompañarse de un informe complementario. Este recoge dolencias, tratamiento, pruebas, evolución e incidencia sobre la capacidad funcional. Se actualiza con cada dos partes posteriores.

Trimestralmente se emite un informe de control que debe justificar médicamente la necesidad de mantener la incapacidad. Los inspectores médicos del INSS, ISM y los facultativos de las mutuas respecto de sus procesos pueden acceder a la documentación necesaria para ejercer sus competencias, respetando la protección de datos y el secreto profesional.

9.4. Parte de alta

En contingencias comunes, el alta puede ser emitida por el facultativo del servicio público de salud, la Inspección de Servicios Sanitarios o la inspección médica del INSS o ISM. En contingencias profesionales pueden emitirla los servicios médicos de la mutua o empresa colaboradora que gestione el proceso, además de los órganos públicos competentes.

El alta extingue la incapacidad temporal con efectos laborales del día siguiente. La persona debe reincorporarse ese día. Cuando el INSS expide un alta, solo el propio INSS puede emitir dentro de los 180 días siguientes una nueva baja por la misma o similar patología.

9.5. Comunicación electrónica a la empresa

Desde el 1 de abril de 2023, el facultativo entrega a la persona una sola copia del parte. Ya no existe copia en papel destinada a la empresa ni obligación de que el trabajador la presente. El servicio público de salud, la mutua o la empresa colaboradora remiten el parte al INSS por vía telemática.

El INSS comunica a la empresa los datos meramente administrativos, como máximo el primer día hábil siguiente a su recepción. La empresa transmite mediante el Sistema RED los datos económicos necesarios con carácter inmediato y, como máximo, dentro de los tres días hábiles siguientes a la comunicación.

La eliminación del papel no exonera al empleado de comunicar su ausencia conforme a los procedimientos internos cuando sea necesario para organizar el servicio. Lo que desaparece es la obligación de entregar la copia médica empresarial. El centro obtiene la información administrativa por los canales oficiales.

9.6. Actuaciones de control del INSS y de las mutuas

El INSS puede realizar reconocimientos y emitir altas dentro de los primeros 365 días. Las mutuas pueden citar a las personas cuya prestación gestionan y efectuar seguimiento clínico. En contingencias comunes, la mutua no expide directamente el alta, sino que formula una propuesta motivada a la inspección médica del servicio público de salud.

La propuesta debe trasladarse al facultativo responsable, que puede confirmar la baja o emitir el alta. La inspección comunica la actuación a la mutua dentro de cinco días. Si no se resuelve en ese plazo, la mutua puede solicitar el alta al INSS o ISM, que debe resolver dentro de los cuatro días siguientes.

9.7. Reconocimientos médicos

El INSS y las mutuas pueden citar a reconocimiento desde el día de la baja dentro de su ámbito competencial. La citación debe efectuarse con cuatro días hábiles de antelación e informar sobre las consecuencias de no acudir. La incomparecencia ocasiona suspensión cautelar desde el día siguiente al señalado.

La ausencia se considera justificada cuando un informe del servicio público de salud desaconseja el desplazamiento, cuando la citación incumple la antelación mínima o cuando se acredita otra causa suficiente. Si se justifica dentro de diez días hábiles, se repone el subsidio; si no, se extingue.

9.8. Protección de datos

La empresa solo debe recibir información necesaria para gestionar la relación de empleo y la prestación. No necesita conocer el diagnóstico clínico. Los datos sanitarios tienen categoría especialmente protegida y su acceso se limita a profesionales y órganos con competencia asistencial, inspectora o prestacional.

Las aplicaciones informáticas deben aplicar autenticación, trazabilidad, perfiles de acceso, minimización de datos y registro de operaciones. La interoperabilidad entre el servicio público de salud y el INSS no permite un acceso indiscriminado a la historia clínica, sino el intercambio necesario para las finalidades legalmente previstas.

10. ÓRGANOS COMPETENTES EN LA GESTIÓN Y CONTROL

10.1. Instituto Nacional de la Seguridad Social

El INSS es la entidad gestora competente para reconocer y controlar la prestación económica de incapacidad temporal cuando la cobertura le corresponde. A través de su inspección médica puede emitir altas durante los primeros 365 días, declarar recaídas y controlar el derecho al subsidio.

Una vez agotados los 365 días, su competencia se vuelve exclusiva para emitir alta por curación, mejoría, propuesta de incapacidad permanente o incomparecencia. También decide sobre nuevas bajas por la misma o similar patología dentro de los 180 días posteriores a un alta emitida por el propio INSS.

El INSS resuelve los procedimientos de determinación de contingencia y de revisión de altas de mutuas. Sus direcciones provinciales realizan la gestión individual, mientras los órganos centrales fijan criterios, coordinan sistemas informáticos y participan en los convenios con las comunidades autónomas.

10.2. Instituto Social de la Marina

El ISM desarrolla funciones equivalentes respecto de las personas incluidas en el Régimen Especial de la Seguridad Social de los Trabajadores del Mar. En un centro sanitario andaluz puede aparecer cuando se atiende o emplea a una persona incluida en dicho régimen, aunque su relevancia ordinaria para el personal estatutario del SAS es menor.

10.3. Servicio público de salud

El servicio público de salud presta asistencia sanitaria y, en contingencias comunes, emite partes de baja, confirmación y alta durante los primeros 365 días. En Andalucía estas funciones asistenciales se desarrollan fundamentalmente a través de los profesionales del Sistema Sanitario Público de Andalucía.

El facultativo responsable valora la relación entre el estado clínico y la capacidad laboral. Su actuación se encuentra sometida a supervisión inspectora y debe documentarse mediante los partes e informes reglamentarios.

10.4. Inspección de Servicios Sanitarios

La Inspección de Servicios Sanitarios ejerce funciones de inspección, vigilancia y control de la incapacidad temporal dentro de Andalucía. Puede revisar procesos, emitir altas en su ámbito, resolver propuestas de mutuas, acceder a la información necesaria y coordinarse con el INSS.

Las Unidades Médicas de Valoración de Incapacidades desarrollan actuaciones especializadas de valoración y control. La Inspección pertenece a la estructura de la Consejería competente en materia de salud; no debe confundirse orgánicamente con los servicios de personal del SAS ni con la inspección médica del INSS.

10.5. Mutuas colaboradoras con la Seguridad Social

Las mutuas son asociaciones privadas de empresarios autorizadas para colaborar en la gestión de la Seguridad Social, sin ánimo de lucro y sometidas a dirección y tutela pública. Gestionan las contingencias profesionales de las empresas asociadas y pueden asumir la prestación económica de incapacidad temporal por contingencias comunes cuando se haya formalizado esa cobertura.

En contingencias profesionales sus servicios médicos pueden expedir baja, confirmación y alta. En contingencias comunes realizan seguimiento, pruebas y propuestas de alta, pero no sustituyen directamente al facultativo público ni al INSS.

10.6. Empresas y administraciones empleadoras

La empresa o Administración comunica datos, mantiene la cotización cuando corresponde y efectúa el pago delegado. También debe organizar la prevención, investigar accidentes y facilitar la información requerida. No decide clínicamente si la persona está capacitada para trabajar.

En el SAS, las unidades de personal y nóminas registran la incidencia, aplican los efectos administrativos y retributivos, transmiten datos y concilian las cantidades abonadas. Estas funciones son de gestión, no de inspección médica.

10.7. Tesorería General de la Seguridad Social

La TGSS es el servicio común responsable de afiliación, altas, bajas, cotización, recaudación y gestión del Sistema RED. No reconoce ordinariamente el subsidio de incapacidad temporal ni emite altas médicas, pero su infraestructura es esencial para comunicar datos y compensar el pago delegado.

10.8. Servicio Público de Empleo Estatal

El SEPE interviene cuando la incapacidad temporal se relaciona con la protección por desempleo, por ejemplo, al extinguirse un contrato durante la baja o al iniciarse una incapacidad mientras se percibe desempleo. No es el órgano médico gestor ordinario de la incapacidad temporal.

10.9. Competencia estatal y ejecución autonómica

El artículo 149.1.17.ª de la Constitución reserva al Estado la legislación básica y el régimen económico de la Seguridad Social, sin perjuicio de la ejecución autonómica. La competencia estatal no excluye que las comunidades gestionen asistencia sanitaria, inspección y transmisión de información.

11. LA INCAPACIDAD TEMPORAL EN ANDALUCÍA

11.1. Distribución funcional

El modelo andaluz integra la asistencia prestada por los centros del Sistema Sanitario Público de Andalucía, el control realizado por la Inspección de Servicios Sanitarios, la competencia prestacional del INSS y la participación de las mutuas. La coordinación resulta imprescindible porque una misma baja genera información clínica, administrativa, laboral y económica.

El médico o médica de familia prescribe la baja cuando el proceso común impide trabajar. Los especialistas aportan informes y criterios clínicos, pero la expedición ordinaria se articula a través del profesional responsable del proceso. La Inspección puede revisar, controlar y emitir alta dentro de su ámbito.

11.2. Reglamento de la Inspección de Servicios Sanitarios

El Decreto 189/2023 aprueba el Reglamento de Ordenación de la Inspección de Servicios Sanitarios de la Junta de Andalucía. La Inspección es el órgano encargado de funciones superiores de tutela de derechos sanitarios, vigilancia de servicios, inspección, control, evaluación, auditoría y mejora de calidad.

Su ámbito incluye el cumplimiento de la normativa sanitaria y de Seguridad Social, el acceso a prestaciones y servicios y la gestión de la incapacidad temporal. La estructura comprende órganos centrales y provinciales y personal de Inspección Médica, Inspección Farmacéutica y Subinspección Enfermera.

La regulación de 2023 sustituyó al anterior Decreto 224/2005 y adaptó la organización a la Ley 5/2023, de la Función Pública de Andalucía. Para el opositor es importante utilizar la denominación actual: Inspección de Servicios Sanitarios de la Junta de Andalucía.

11.3. Unidades Médicas de Valoración de Incapacidades

Las UMVI constituyen unidades especializadas de la Inspección Médica. Intervienen en el control de los procesos, valoran propuestas, realizan reconocimientos, emiten informes y colaboran con el INSS. Sus actuaciones no sustituyen la asistencia clínica ordinaria, sino que persiguen comprobar si se mantienen los requisitos médico-laborales de la prestación.

Un alta emitida por un inspector médico de la UMVI impide que el médico de atención primaria emita libremente una nueva baja por la misma o similar patología dentro del período establecido, debiendo respetarse el procedimiento de autorización y control aplicable.

11.4. Emisión de altas en Andalucía

En procesos cubiertos por el INSS, el alta puede ser emitida por el médico de atención primaria, el inspector médico de la UMVI o el inspector médico del INSS. En contingencias profesionales gestionadas por una mutua también puede emitirla el facultativo de esta.

Cuando una mutua que cubre contingencias comunes considera que la persona puede trabajar, formula propuesta de alta. La Inspección de Servicios Sanitarios la tramita y puede confirmar la baja o acordar el alta conforme a la valoración clínica.

11.5. Recaídas

En Andalucía se aplica la regla estatal de los 180 días. Si una nueva baja dentro de ese período responde a la misma o similar patología, se considera recaída y continúa el proceso anterior. Si deriva de una patología diferente, comienza un proceso nuevo.

Cuando el alta anterior procede del INSS, la nueva baja por la misma o similar patología solo puede ser emitida por este organismo. El médico de familia puede emitirla por una patología distinta, siempre que concurra impedimento laboral.

11.6. Aplicaciones PIT y Sigilum

Andalucía utiliza herramientas corporativas para gestionar y controlar la incapacidad temporal. El Proceso de Incapacidad Temporal de Diraya, PIT, permite la emisión y seguimiento asistencial de los partes y su integración con la historia de salud. Las herramientas de la Inspección, entre ellas Sigilum o sus evoluciones, soportan las actuaciones de valoración, control y comunicación.

Estas aplicaciones no deben confundirse con GERHONTE. PIT y las herramientas inspectoras gestionan el proceso médico y de control; GERHONTE se utiliza para recursos humanos, nómina y efectos administrativos del personal del SAS. La interoperabilidad evita duplicidades, pero cada sistema responde a finalidades y perfiles de acceso diferentes.

Las actualizaciones realizadas durante 2025 y 2026 han adaptado PIT a los compromisos del convenio de control 2025-2028, mejorando la calidad de los datos y su transmisión al INSS. Para una pregunta de examen interesa recordar la cadena funcional: Diraya-PIT para emisión asistencial; Inspección y Sigilum para control; INSS para prestación y competencia exclusiva tras 365 días.

11.7. Derechos y deberes de la persona trabajadora

La persona tiene derecho a asistencia sanitaria, confidencialidad, información sobre su proceso, percepción del subsidio cuando reúna requisitos y revisión de las decisiones conforme a los procedimientos legales. También debe facilitar datos veraces, seguir el tratamiento indicado, acudir a reconocimientos y reincorporarse cuando el alta produzca efectos.

No existe un derecho a obtener la baja por mera solicitud ni a mantenerla por voluntad propia. Tampoco puede la empresa ordenar un alta. La valoración corresponde a los profesionales y órganos competentes, con posibilidad de control y revisión.

11.8. Perspectiva de salud laboral

El alta no elimina la obligación empresarial de proteger la salud. Si la persona presenta limitaciones compatibles con el trabajo, puede ser necesario valorar adaptaciones, restricciones temporales o intervención del servicio de prevención. La incapacidad temporal no debe utilizarse como sustituto permanente de la adaptación razonable del puesto.

La coordinación entre asistencia, inspección, prevención y personal debe respetar la confidencialidad. El empleador necesita conocer la aptitud o las limitaciones relevantes, no el diagnóstico completo. La información clínica debe permanecer en los circuitos sanitarios autorizados.

11.9. Control de calidad y finalidad del sistema

El control de la incapacidad temporal no debe identificarse únicamente con reducción del absentismo. Su finalidad legítima es garantizar que las personas realmente impedidas reciban protección y tratamiento, evitar prolongaciones innecesarias, favorecer una reincorporación segura y asegurar el uso correcto de fondos públicos.

Una gestión de calidad exige partes completos, diagnósticos actualizados, seguimiento clínico, tiempos adecuados, coordinación entre niveles asistenciales y respuesta rápida a las propuestas de alta. Los indicadores económicos deben combinarse con criterios de salud, seguridad y calidad asistencial.

12. MARCO DE COLABORACIÓN ENTRE EL INSS Y ANDALUCÍA

12.1. Convenio 2025-2028

El marco vigente se articula mediante el Convenio entre el Ministerio de Inclusión, Seguridad Social y Migraciones, el INSS y la Comunidad Autónoma de Andalucía para el control de la incapacidad temporal durante el período 2025-2028. Fue suscrito en diciembre de 2024 y publicado mediante Resolución de 2 de enero de 2025.

Su finalidad es modernizar y mejorar la gestión y control, racionalizar el gasto de la prestación, fijar obligaciones, regular la asignación y liquidación de créditos y establecer órganos de seguimiento. Su vigencia termina el 31 de diciembre de 2028, sin posibilidad de prórroga, aunque la liquidación económica puede extenderse hasta abril de 2029.

12.2. Plan de actuaciones

El convenio incorpora un Plan de Actuaciones dividido en dos grandes componentes. El 60 por ciento de la ponderación corresponde al programa de actividades de modernización y mejora de la gestión y control. El 40 por ciento se vincula a objetivos de racionalización del gasto.

Entre las actividades se incluye la transmisión telemática al INSS de todos los partes de baja, confirmación y alta emitidos en Andalucía, con calidad suficiente y dentro de plazo. También se contemplan actuaciones de coordinación, formación, mejora de sistemas informáticos, seguimiento de procesos y cumplimiento de los plazos reglamentarios.

12.3. Destino de los créditos

Los créditos tienen carácter finalista y deben dedicarse a mejorar los procesos de gestión y control, modernizar equipos informáticos, materiales y humanos e incentivar las actuaciones asociadas. Andalucía debe elaborar memorias técnicas y financieras que expliquen las actividades, el personal empleado, los resultados y el destino económico.

El incumplimiento de objetivos repercute en la liquidación del crédito. Los programas se valoran de forma independiente y no cabe compensar libremente un resultado insuficiente en uno con un exceso en otro.

12.4. Comisión Central

El seguimiento se realiza mediante una Comisión Central y comisiones provinciales. La Comisión Central está integrada por cuatro representantes del INSS, cuatro del servicio público de salud de Andalucía y dos de las mutuas colaboradoras. Debe contar con presencia de gestión, inspección médica, servicios asistenciales y área económica.

Se reúne al menos una vez por semestre. Coordina el convenio, resuelve problemas de interpretación, analiza la aplicación de la normativa, examina los resultados provinciales, sigue los indicadores y conoce las memorias técnica y financiera.

12.5. Comisiones Provinciales

En cada provincia existe una comisión formada por tres representantes de la Dirección Provincial del INSS, tres de la Comunidad Autónoma y uno de las mutuas. Debe existir representación de gestión, inspección médica y servicios asistenciales. La presidencia corresponde a la dirección provincial del INSS.

Las comisiones provinciales se reúnen con la frecuencia necesaria y, al menos, una vez al mes. Ejecutan y siguen el programa en su territorio, analizan incidencias, revisan indicadores y remiten resultados a los servicios centrales.

12.6. Intercambio de información

La colaboración se sustenta en comunicaciones telemáticas entre los sistemas sanitarios y prestacionales. Los partes deben transmitirse de forma completa y puntual. El INSS devuelve información sobre decisiones, altas, prórrogas, expedientes de incapacidad permanente y otras actuaciones necesarias.

El intercambio debe respetar el Reglamento General de Protección de Datos, la Ley Orgánica 3/2018 y la normativa sanitaria. Solo pueden tratarse datos adecuados, pertinentes y limitados a la finalidad. Las comisiones de seguimiento no habilitan un acceso general a historias clínicas.

12.7. Colaboración con las mutuas

La presencia de las mutuas en las comisiones responde a su participación en la gestión de contingencias profesionales y comunes. Pueden aportar información agregada, proponer mejoras y comunicar incidencias. Sus facultades concretas siguen limitadas por la LGSS y el Real Decreto 625/2014.

El convenio no transforma a las mutuas en órganos de la Junta ni les atribuye potestad para emitir altas por contingencias comunes. La competencia continúa correspondiendo al servicio público de salud o al INSS.

12.8. Modernización tecnológica

La mejora de PIT, los sistemas de la Inspección y las conexiones con el INSS forma parte del desarrollo material del convenio. La calidad del dato es esencial: errores en diagnóstico codificado, fechas, recaídas o identificación pueden afectar al reconocimiento, pago y control.

Desde la perspectiva del TFA, la colaboración requiere procedimientos definidos, conciliación de datos, gestión de incidencias, trazabilidad y control de plazos. La digitalización no elimina la necesidad de revisar excepciones y corregir discrepancias entre sistemas.

13. INCAPACIDAD TEMPORAL DEL PERSONAL ESTATUTARIO DEL SAS

13.1. Situación estatutaria

El personal estatutario que se encuentra en incapacidad temporal permanece en situación de servicio activo con los derechos que correspondan. La incapacidad no constituye una situación administrativa distinta, sino una circunstancia que impide temporalmente prestar servicios dentro de la relación estatutaria.

Durante la baja se mantienen las obligaciones de comunicación, colaboración con el control médico y respeto a las incompatibilidades. Al producirse el alta, debe reincorporarse en la fecha de efectos, salvo que exista otra situación legalmente reconocida.

13.2. Prestación y complemento retributivo

El personal incluido en el Régimen General tiene derecho al subsidio conforme a la LGSS. El SAS, como empleador, aplica además el régimen de complementos reconocido para el sector público andaluz y las reglas específicas del personal estatutario.

El Acuerdo Marco aprobado por el Consejo de Gobierno el 17 de julio de 2018 universalizó la percepción de un complemento desde el primer día de enfermedad o accidente para que, sumado a la prestación del régimen de previsión social, se alcance como máximo el cien por cien de las retribuciones fijas del mes de inicio de la incapacidad.

En el SAS determinadas modalidades de atención continuada se incorporan mediante la media de las cantidades devengadas en los tres meses inmediatamente anteriores, de acuerdo con las resoluciones retributivas aplicables. No se incluye automáticamente cualquier productividad o concepto ligado a objetivos, presencia efectiva o desempeño futuro.

13.3. Gestión de nómina

La nómina debe diferenciar las cantidades abonadas como prestación de Seguridad Social, el complemento asumido por el SAS y los restantes conceptos. Esta separación permite contabilizar correctamente el pago delegado, compensarlo en las liquidaciones y controlar el gasto presupuestario.

Los datos de la baja llegan por los circuitos electrónicos oficiales. La unidad de personal registra la incidencia, verifica fechas, contingencia, entidad responsable, posible recaída, finalización del nombramiento y efectos retributivos. La unidad de nómina aplica los porcentajes, promedios y complementos.

13.4. GERHONTE y sistemas sanitarios

GERHONTE soporta la gestión de recursos humanos y retribuciones del SAS. Los turnos, jornadas complementarias y demás incidencias retributivas se registran en los módulos corporativos correspondientes. La información necesaria se utiliza para calcular promedios y efectos económicos.

El proceso clínico de incapacidad temporal no se gestiona íntegramente en GERHONTE. Los partes asistenciales se generan en Diraya-PIT y el control inspector utiliza sus sistemas específicos. El diseño correcto separa dato clínico, dato prestacional y dato de nómina, compartiendo únicamente la información necesaria.

13.5. Comunicación del parte

El profesional del SAS no debe entregar una copia médica destinada a la empresa desde la reforma de 2023. El centro recibe del INSS la información administrativa. No obstante, el trabajador debe seguir el procedimiento interno de aviso de ausencia para permitir la cobertura de turnos y garantizar la continuidad asistencial.

La comunicación interna no puede exigir el diagnóstico. Basta la información necesaria sobre ausencia, duración prevista cuando se conozca y posteriores decisiones de alta, sin perjuicio de los datos que circulen entre profesionales sanitarios e inspectores autorizados.

13.6. Personal temporal

Si termina un nombramiento temporal durante la incapacidad, finaliza la relación estatutaria en la fecha prevista, pero puede continuar el derecho al subsidio mediante pago directo. La cuantía y su relación con el desempleo dependen de la contingencia y de las reglas de la LGSS.

La unidad de personal debe comunicar correctamente el cese, emitir el certificado de empresa cuando proceda y evitar mantener indebidamente retribuciones estatutarias después de extinguirse el nombramiento. La entidad responsable continúa el pago prestacional si se reúnen los requisitos.

13.7. Accidente de trabajo del personal estatutario

Los accidentes deben comunicarse e investigarse conforme al procedimiento preventivo del SAS. La calificación profesional repercute en el subsidio, la asistencia, la ausencia de carencia y la eventual responsabilidad por falta de medidas de seguridad.

La unidad de prevención, personal, dirección y representación preventiva pueden intervenir con funciones distintas. La investigación busca identificar causas y medidas correctoras, no sustituir el procedimiento prestacional de determinación de contingencia.

13.8. Reincorporación y prevención

Tras una incapacidad prolongada puede ser necesario valorar la aptitud por el servicio de prevención, adaptar temporalmente el puesto o aplicar restricciones. El alta médica declara capacidad laboral a efectos de la incapacidad temporal, pero no elimina las obligaciones preventivas del SAS.

La adaptación debe basarse en la evaluación de riesgos y preservar la confidencialidad. Personal recibe la conclusión sobre aptitud o limitaciones; el diagnóstico permanece reservado a los profesionales sanitarios competentes.

13.9. Regla histórica sobre COVID-19

Durante la pandemia se establecieron reglas excepcionales que asimilaban determinadas bajas por COVID-19 a accidente de trabajo únicamente a efectos de la prestación económica, aunque el parte se emitiera por contingencia común. Estas disposiciones respondían a un contexto temporal y no deben generalizarse a procesos actuales.

14. CLAVES DE EXAMEN Y RESOLUCIÓN DE SUPUESTOS

14.1. Datos que debes memorizar

• Enfermedad común: carencia de 180 días en los cinco años anteriores.
• Accidente laboral o no laboral y enfermedad profesional: sin carencia.
• Duración ordinaria: 365 días más posible prórroga de 180.
• Observación por enfermedad profesional: 180 días más otros 180.
• Recaída: misma o similar patología dentro de 180 días.
• Propuesta de alta de mutua: cinco días para actuación del servicio público y cuatro días para resolver el INSS si la mutua reitera la solicitud.
• Citación a reconocimiento: cuatro días hábiles de antelación y diez para justificar la incomparecencia.
• Recargo: entre el 30 y el 50 por ciento, a cargo directo del empresario.
• Convenio Andalucía-INSS: vigencia 2025-2028, ponderación 60% actividades y 40% racionalización del gasto.

14.2. Secuencia para resolver casos

1. Identifica si existe enfermedad, accidente, situación especial o período de observación.
2. Califica provisionalmente la contingencia como común o profesional.
3. Comprueba afiliación, alta y carencia.
4. Determina la fecha de baja y el día de nacimiento del subsidio.
5. Calcula base reguladora y porcentaje.
6. Identifica la entidad responsable y si existe pago delegado.
7. Cuenta los días acumulados y posibles recaídas.
8. Determina qué órgano puede emitir el alta según la fase del proceso.
9. Aplica, en su caso, el complemento retributivo del SAS.

14.3. Trampas frecuentes

La primera trampa es exigir cotización previa al accidente no laboral. La segunda es atribuir a la mutua capacidad de alta directa en contingencias comunes. La tercera es mantener la competencia del médico de atención primaria después de 365 días. La cuarta es confundir el 100 por cien retributivo del SAS con el porcentaje legal del subsidio.

También son frecuentes la confusión entre 365 más 180 días y 180 más 180 de observación; considerar recaída cualquier baja dentro de seis meses aunque el diagnóstico sea distinto; entregar una copia del parte a la empresa; y tratar la Inspección de Servicios Sanitarios como si fuera un órgano del INSS.

14.4. Preguntas oficiales especialmente útiles

La pregunta 73 del examen de 2023 permite fijar los períodos de observación; la 75, los principios del sistema; la 76, la competencia estatal; la 134, la desaparición de la copia empresarial; y la 136, el promedio de jornadas complementarias. La pregunta 81 del examen de 2025 actualiza el régimen de menstruación incapacitante secundaria.

Estas preguntas muestran la evolución del temario: ya no basta estudiar la redacción original de la LGSS. Deben incorporarse las situaciones especiales introducidas en 2023, la donación de órganos añadida en 2025 y el convenio andaluz vigente hasta 2028.

15. MAPA CONCEPTUAL