Tema 92. Rehabilitación del Linfedema y Vascular (II). Afecciones vasculares de las extremidades: arteriopatías. Pie diabético. Obstrucciones venosas.
1. MARCO CLÍNICO Y FUNCIONAL DE LA PATOLOGÍA VASCULAR DE LAS EXTREMIDADES
La patología vascular de las extremidades obliga al médico rehabilitador a razonar de forma distinta a como lo hace ante una lesión puramente musculoesquelética. Un paciente puede consultar por dolor al caminar, debilidad, edema, alteración del equilibrio, una herida que no cura o dificultad para calzarse, pero detrás de esos síntomas pueden encontrarse una enfermedad arterial periférica, una neuropatía diabética, una trombosis venosa, un síndrome postrombótico o una combinación de varias de ellas. El error importante no consiste en confundir dos tendinopatías: consiste en tratar como mecánico un problema de perfusión.
La función depende de la capacidad de los tejidos para tolerar carga y ejercicio. La disminución del flujo arterial limita la disponibilidad de oxígeno durante el esfuerzo; la hipertensión venosa dificulta el retorno y favorece edema y cambios cutáneos; la neuropatía diabética elimina una parte de los mecanismos protectores frente a presión, temperatura y traumatismo. Por eso una misma intervención —caminar, comprimir o descargar— puede ser terapéutica, insuficiente o peligrosa según el mecanismo dominante.
La CIF de la OMS, 2001, permite ordenar la repercusión rehabilitadora. La alteración de la perfusión, el dolor isquémico, la pérdida de sensibilidad, el edema, una úlcera o una amputación son deficiencias de funciones o estructuras corporales. La reducción de la distancia caminada, la dificultad para permanecer de pie, realizar transferencias, inspeccionarse los pies o ponerse un dispositivo de compresión son limitaciones de actividad. La pérdida del trabajo, la restricción de salidas comunitarias o la dependencia de terceros para el cuidado del pie son restricciones de participación.
El objetivo rehabilitador, por tanto, no es únicamente modificar un parámetro vascular. Debe aumentar la capacidad de marcha segura, preservar la extremidad, prevenir heridas y recurrencias, mantener movilidad articular y fuerza, mejorar la bomba muscular, seleccionar productos de apoyo y facilitar el autocuidado. Esto exige trabajar coordinadamente con Angiología y Cirugía Vascular, Endocrinología, Atención Primaria, Enfermería, Podología, Traumatología, Enfermedades Infecciosas y, cuando corresponda, unidades multidisciplinares de pie diabético.
│
├── Dolor con ejercicio
│ ├── Reproducible + cede al parar → pensar en claudicación arterial
│ ├── Dependiente de postura lumbar → pensar en claudicación neurógena
│ └── Pesadez/edema con ortostatismo → considerar origen venoso
│
├── Herida en pie
│ ├── Neuropatía → pérdida de protección
│ ├── Isquemia → déficit de perfusión
│ ├── Infección → amenaza tisular
│ └── Sobrecarga mecánica → exige descarga
│
├── Edema unilateral agudo
│ └── Descartar TVP antes de tratamiento rutinario
│
└── Dolor súbito + frialdad/palidez/déficit neurológico
└── Sospecha de isquemia aguda → valoración vascular urgente
2. TRIAJE VASCULAR: ANTES DE REHABILITAR HAY QUE DESCARTAR UNA EXTREMIDAD AMENAZADA
La primera función del rehabilitador ante un paciente vascular no es prescribir una técnica, sino decidir si el paciente está en una situación estable susceptible de tratamiento funcional. Hay cuadros que no pueden entrar en un circuito ordinario de ejercicio, electroterapia, masaje o compresión sin una valoración vascular previa.
2.1. Isquemia aguda de la extremidad
La isquemia aguda implica una caída brusca de la perfusión que amenaza la viabilidad tisular. Clínicamente deben alarmar el dolor de aparición súbita, palidez, frialdad, ausencia de pulsos, parestesias y déficit motor. La intensidad de estos hallazgos depende de la localización, circulación colateral y tiempo de evolución, pero la aparición de alteraciones sensitivas o motoras señala una amenaza especialmente seria.
Ante esta situación no procede comprobar “si mejora caminando”. Tampoco realizar termoterapia profunda ni compresión empírica. La conducta es la derivación vascular urgente. El tiempo hasta la reperfusión puede determinar la viabilidad de la extremidad.
2.2. Isquemia crónica amenazante
La enfermedad arterial crónica puede pasar de claudicación estable a una situación con dolor isquémico de reposo, úlcera que no cicatriza o gangrena. La guía ACC/AHA de enfermedad arterial periférica de 2024 utiliza el concepto de chronic limb-threatening ischemia para la presentación crónica con amenaza de extremidad. En estos pacientes la prioridad es establecer la perfusión y valorar revascularización; la rehabilitación acompaña al proceso, pero no sustituye la restauración del flujo.
2.3. Pie diabético complicado
En el pie diabético preocupan la infección que progresa, la necrosis, la sospecha de osteomielitis, la isquemia y la neuroartropatía de Charcot activa. El PAI Diabetes Mellitus del SSPA, tercera edición de 2018, establece que un pie diabético de grado II de Texas o superior o con infección moderada o superior debe ser valorado por un equipo multidisciplinar. Esta es una regla asistencial de especial importancia para una oposición SAS.
2.4. Sospecha de trombosis venosa profunda
Un edema unilateral de nueva aparición, dolor, aumento de perímetro, factores de riesgo trombótico o una clínica compatible obligan a plantear TVP. Los signos clínicos aislados no confirman ni excluyen la trombosis; el diagnóstico se integra con probabilidad clínica y pruebas objetivas, fundamentalmente ecografía venosa según el circuito asistencial correspondiente.
Esta última frase merece atención porque corrige una práctica antigua. La guía ESVS de trombosis venosa de 2021 apoya la compresión precoz en la TVP proximal para reducir dolor y edema y no sustenta mantener sistemáticamente al paciente encamado una vez adecuadamente tratado. La seguridad de movilización se interpreta siempre dentro de la situación clínica y del tratamiento anticoagulante establecido.
3. ARTERIOPATÍA PERIFÉRICA: CONCEPTO, FISIOPATOLOGÍA Y FORMAS CLÍNICAS
La enfermedad arterial periférica de miembros inferiores es la manifestación de una alteración del flujo arterial que, en la mayoría de los adultos atendidos por esta causa, se debe a aterosclerosis. No es una enfermedad exclusivamente de la pierna: constituye un marcador de enfermedad aterosclerótica sistémica y obliga a considerar el riesgo cardiovascular global.
La placa aterosclerótica produce una reducción progresiva de la luz vascular y limita la capacidad de aumentar el flujo cuando el músculo incrementa sus demandas metabólicas. En reposo puede existir perfusión suficiente, mientras que durante la marcha aparece un desequilibrio entre aporte y consumo de oxígeno. El resultado clínico clásico es la claudicación intermitente: dolor o molestia de la musculatura distal a la lesión, desencadenada de manera reproducible por el ejercicio y aliviada tras cesar el esfuerzo.
La limitación no depende exclusivamente del flujo. En la EAP crónica se producen alteraciones del músculo esquelético, función endotelial, metabolismo energético, eficiencia de la marcha y desacondicionamiento. Esta es una de las razones por las que un programa de ejercicio puede mejorar mucho la capacidad funcional sin requerir que aumente de forma proporcional el calibre de la arteria.
3.1. Espectro clínico actual
La guía multisociedad ACC/AHA 2024 resulta especialmente útil para pensar clínicamente porque diferencia cuatro grandes presentaciones: EAP asintomática, EAP crónica sintomática, isquemia crónica amenazante de la extremidad e isquemia aguda. La categoría relevante para los programas rehabilitadores ambulatorios es fundamentalmente la EAP crónica sintomática, y dentro de ella la claudicación que limita la función.
Las clasificaciones históricas de Fontaine y Rutherford siguen encontrándose en textos y práctica vascular, pero no deben hacer perder el mensaje clínico: no es lo mismo tener claudicación estable que dolor de reposo, pérdida de tejido o una extremidad agudamente amenazada. El tratamiento funcional puede ser esencial en la primera situación y claramente insuficiente en las siguientes.
3.2. Otras arteriopatías
Aunque la aterosclerosis domina epidemiológicamente, el término arteriopatía incluye otros mecanismos: vasculitis, tromboangeítis obliterante, embolia, trombosis, atrapamiento de la arteria poplítea o enfermedad quística adventicial, entre otros. En personas jóvenes, deportistas o pacientes sin el perfil aterosclerótico esperado, la clínica de esfuerzo no debe etiquetarse automáticamente como EAP aterosclerótica.
4. CLÍNICA ARTERIAL, EXPLORACIÓN Y DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
4.1. Interrogatorio de la claudicación
La historia clínica debe precisar qué actividad provoca el síntoma, dónde aparece, qué obliga a detenerse, cuánto tarda en desaparecer y si reaparece de manera reproducible. La claudicación vascular suele localizarse distalmente a la lesión: enfermedad aortoilíaca puede provocar síntomas glúteos o de muslo, mientras que la afectación femoropoplítea se expresa típicamente en la pantorrilla.
Sin embargo, muchos pacientes con EAP no describen la claudicación “de libro”. Pueden hablar de fatiga, pesadez, debilidad o menor velocidad de marcha. La guía ACC/AHA 2024 subraya que el deterioro funcional también importa en pacientes con síntomas atípicos.
4.2. Exploración
La exploración incluye inspección de coloración y trofismo cutáneo, temperatura comparativa, integridad de piel y uñas, heridas, relleno capilar dentro de su limitado valor aislado, y palpación de pulsos femorales, poplíteos, tibiales posteriores y pedios. La ausencia de pulsos aumenta la sospecha, pero la prueba objetiva es necesaria para caracterizar la perfusión.
En el pie deben buscarse simultáneamente neuropatía, deformidades y sobrecargas. Un paciente diabético puede tener una úlcera aparentemente indolora precisamente porque ha perdido sensibilidad protectora. La ausencia de dolor no equivale a benignidad.
4.3. Diagnóstico diferencial de la claudicación
| Proceso | Claves orientativas | Relación con reposo o postura |
|---|---|---|
| Claudicación arterial | Síntoma reproducible con determinada carga de marcha | Cede al detener el ejercicio |
| Estenosis lumbar | Dolor, debilidad o parestesias, posible extensión lumbar desencadenante | Mejora especialmente con flexión o sedestación |
| Artrosis de cadera | Dolor inguinal o mecánico, limitación articular | Relacionada con carga y movilidad de cadera |
| Enfermedad venosa | Pesadez, tensión, edema, síntomas con ortostatismo | Puede mejorar con elevación y bomba muscular |
| Neuropatía periférica | Quemazón, parestesias o déficit sensitivo | No reproduce necesariamente un umbral de marcha fijo |
La enseñanza es más útil que memorizar las cuatro opciones: cuando un paciente refiere “dolor de piernas al andar”, el diagnóstico se construye relacionando carga, localización, postura, exploración vascular y exploración neurológica o musculoesquelética.
5. ÍNDICE TOBILLO-BRAZO Y EVALUACIÓN VASCULAR NO INVASIVA
5.1. Índice tobillo-brazo
El índice tobillo-brazo (ITB) relaciona la presión arterial sistólica obtenida en el tobillo con la presión sistólica braquial. Es una prueba central para la evaluación no invasiva de la EAP. La guía ACC/AHA 2024 mantiene como anormal un ITB en reposo igual o inferior a 0,90. Los intervalos utilizados para informar el estudio son: anormal hasta 0,90; limítrofe entre 0,91 y 0,99; normal entre 1,00 y 1,40; y no compresible por encima de 1,40.
| ITB | Interpretación | Conducta conceptual |
|---|---|---|
| ≤ 0,90 | Anormal | Compatible con EAP en el contexto adecuado |
| 0,91-0,99 | Limítrofe | Interpretar con clínica; puede requerir estudio adicional |
| 1,00-1,40 | Normal | No excluye todas las formas sintomáticas |
| > 1,40 | Arterias no compresibles | El valor alto no debe interpretarse como perfusión excelente |
La última situación es especialmente importante en diabetes y enfermedad renal, donde la calcificación medial puede dificultar la compresión de los vasos y producir cifras artificialmente elevadas. Cuando el ITB es no compresible, la guía ACC/AHA 2024 recomienda utilizar medidas complementarias como índice dedo-brazo y presiones digitales, ya que los vasos digitales suelen ser más útiles para valorar la perfusión.
5.2. ITB de esfuerzo y valoración funcional
Cuando existe clínica de esfuerzo y el ITB en reposo no confirma el diagnóstico, puede ser útil repetir la medición tras ejercicio. En pacientes con EAP objetivamente confirmada, la guía ACC/AHA 2024 también contempla la prueba en cinta con ITB como instrumento para documentar el tiempo hasta la aparición de síntomas y la máxima capacidad de marcha.
Para Rehabilitación es útil distinguir la prueba diagnóstica de la medida funcional. El ITB caracteriza perfusión; la prueba de marcha, el tiempo de claudicación, la distancia máxima caminada y el test de 6 minutos describen mejor qué puede hacer el paciente.
5.3. Eco-Doppler e imagen vascular
El eco-Doppler arterial aporta anatomía y hemodinámica sin radiación ionizante y es una herramienta habitual para localizar lesiones y valorar flujos. La angio-TC y la angio-RM permiten definir anatomía vascular cuando esta información modificará la estrategia, especialmente en el contexto de planificación de revascularización. La angiografía invasiva conserva un papel terapéutico y de planificación seleccionada, pero no sustituye una historia clínica y una evaluación fisiológica adecuadas.
6. REHABILITACIÓN DE LA ENFERMEDAD ARTERIAL PERIFÉRICA Y CLAUDICACIÓN
El ejercicio no es una recomendación genérica de estilo de vida en la EAP con claudicación: es un tratamiento estructurado. La guía multisociedad ACC/AHA 2024 le concede una posición central y dispone de evidencia de alta calidad para mejorar capacidad de marcha, estado funcional y calidad de vida en la EAP crónica sintomática.
6.1. Ejercicio supervisado
El programa clásico se basa en marcha intermitente. Según la tabla de programas estructurados de la guía ACC/AHA 2024, el entrenamiento supervisado debe acumular como mínimo 30-45 minutos de ejercicio activo dentro de sesiones de aproximadamente 60 minutos, al menos 3 veces por semana y durante un mínimo de 12 semanas. Los periodos de marcha se alternan con descansos cuando la claudicación alcanza intensidad moderada o importante y se progresa conforme mejora la capacidad del paciente.
El objetivo no es producir sufrimiento indiscriminado. Se trata de proporcionar un estímulo suficientemente intenso para provocar adaptación, dentro de una evaluación de seguridad cardiovascular y vascular. El programa debe documentar velocidad o carga, tiempo hasta la aparición de síntomas, tiempo total de marcha, respuesta clínica y progresión.
| Componente | Programa supervisado de referencia |
|---|---|
| Modalidad principal | Marcha intermitente, habitualmente en cinta |
| Frecuencia | Al menos 3 sesiones semanales |
| Volumen activo | 30-45 minutos de marcha por sesión |
| Duración del programa | Mínimo 12 semanas |
| Estímulo | Marchar hasta claudicación moderada-importante, descansar y reiniciar |
| Progresión | Aumentar tiempo, velocidad o carga según tolerancia y respuesta |
Estos parámetros proceden de la guía ACC/AHA 2024; no deben extrapolarse mecánicamente a un paciente con úlcera, isquemia amenazante o una contraindicación médica para ejercicio.
6.2. Programas comunitarios estructurados
Cuando no existe acceso a un programa supervisado, la alternativa no es simplemente aconsejar “camine más”. Los programas comunitarios o domiciliarios eficaces son estructurados: prescripción explícita, objetivos progresivos, educación sobre cómo manejar la claudicación y seguimiento profesional. ACC/AHA 2024 recomienda tanto la terapia supervisada como programas comunitarios estructurados como opciones iniciales en la claudicación funcionalmente limitante.
6.3. Modalidades alternativas
Cuando una alteración musculoesquelética, neurológica o una limitación específica impide caminar en cinta, pueden emplearse modalidades estructuradas alternativas. La guía ACC/AHA 2024 reconoce que ejercicio no basado en marcha, como ergometría de miembros superiores o modalidades adaptadas, puede mejorar función y calidad de vida en EAP crónica sintomática. El rehabilitador tiene aquí un papel especialmente relevante para adaptar el entrenamiento sin abandonar el estímulo cardiovascular.
7. INTEGRACIÓN CON EL TRATAMIENTO VASCULAR Y PREVENCIÓN CARDIOVASCULAR
El programa rehabilitador nunca debe aislarse del tratamiento global de la aterosclerosis. La EAP identifica a una población de alto riesgo cardiovascular. El control del tabaquismo, presión arterial, metabolismo lipídico y diabetes, junto con el tratamiento antitrombótico cuando está indicado, pertenecen al manejo médico global y condicionan el pronóstico más allá de la pierna.
La función del rehabilitador es verificar que el programa de ejercicio se integra en esa estrategia, detectar síntomas que requieren reevaluación y facilitar adherencia a actividad física y autocuidado. No corresponde sustituir la valoración vascular por un programa de marcha indefinido en un paciente cuya función empeora progresivamente.
7.1. ¿Cuándo considerar revascularización?
La guía ACC/AHA 2024 establece que la revascularización está indicada para prevenir pérdida de extremidad en la isquemia crónica amenazante y puede utilizarse para mejorar calidad de vida y función en pacientes con claudicación que continúa siendo limitante pese a tratamiento médico y ejercicio estructurado. Por tanto, ejercicio y revascularización no deben presentarse como intervenciones rivales.
Tras una intervención vascular, el paciente sigue necesitando recuperación funcional. Revascularizar mejora la perfusión, pero no corrige automáticamente desacondicionamiento, sarcopenia, miedo a caminar, alteraciones del equilibrio o deformidades del pie. La continuidad rehabilitadora puede ser decisiva para traducir el éxito técnico vascular en ganancia funcional.
7.2. El pie también forma parte de la EAP
ACC/AHA 2024 subraya la importancia del cuidado preventivo del pie en todos los subgrupos de EAP, con especial trascendencia en la isquemia crónica amenazante. El rehabilitador debe inspeccionar piel y calzado, detectar nuevas zonas de presión y comprobar que una ortesis o producto de apoyo no genere una lesión en un tejido con perfusión limitada.
8. PIE DIABÉTICO: FISIOPATOLOGÍA Y MODELO DE RIESGO
El pie diabético no es sinónimo de “herida en una persona con diabetes”. Es un problema multifactorial en el que interaccionan neuropatía periférica, enfermedad arterial, alteraciones biomecánicas, traumatismos repetidos e infección. El Documento de Apoyo «Pie diabético» de la Consejería de Salud y Consumo de la Junta de Andalucía, 2023, es particularmente importante en el contexto SAS porque actualiza la valoración y manejo dentro del entorno del PAI Diabetes.
8.1. Neuropatía
La neuropatía sensitiva provoca pérdida de la sensibilidad protectora: el paciente deja de percibir presión, traumatismos repetidos o lesiones térmicas con normalidad. La neuropatía motora puede favorecer desequilibrios musculares y deformidades que redistribuyen las presiones plantares. La disfunción autonómica contribuye a cambios cutáneos. El resultado es un pie que puede sufrir carga patológica sin generar una señal dolorosa suficiente para obligar al paciente a descargar.
8.2. Biomecánica
La deformidad no produce la úlcera de manera aislada. Importa su relación con presión, calzado, repetición del apoyo y capacidad de los tejidos para tolerar carga. Una prominencia metatarsal sometida miles de veces a presión durante la marcha puede generar hiperqueratosis y lesión, especialmente si la sensibilidad protectora está abolida.
8.3. Isquemia
La EAP reduce la capacidad de cicatrización y aumenta la gravedad de cualquier lesión. Además, la calcificación arterial asociada a diabetes puede dificultar la interpretación del ITB. De ahí que la exploración vascular no pueda limitarse a una sola cifra y que la ausencia de dolor tampoco tranquilice cuando existe neuropatía.
8.4. Infección
Una úlcera rompe la barrera cutánea y facilita infección de tejidos blandos y, en determinadas circunstancias, hueso. La infección del pie diabético puede progresar rápidamente. La rehabilitación de la marcha y la descarga deben integrarse con el tratamiento de la infección y la perfusión; no son intervenciones independientes.
│
├── Neuropatía
│ ├── Pérdida de sensibilidad protectora
│ ├── Deformidad
│ └── Traumatismo inadvertido
│
├── Sobrecarga mecánica
│ ├── Presión plantar
│ ├── Hiperqueratosis
│ └── Calzado inadecuado
│
├── Isquemia
│ ├── Menor reserva de perfusión
│ └── Peor capacidad de cicatrización
│
└── Infección
├── Tejidos blandos
└── Posible afectación profunda u ósea
9. CRIBADO Y ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO DE PIE DIABÉTICO EN EL SSPA
Este apartado tiene un rendimiento de examen especialmente alto porque el PAI Diabetes Mellitus del SSPA, tercera edición de 2018, y el Documento de Apoyo Pie diabético de 2023 concretan qué explorar, cómo clasificar el riesgo y con qué periodicidad revisarlo.
9.1. Qué explorar
La evaluación integra inspección, sensibilidad y vascularización. El documento andaluz de 2023 emplea el monofilamento de Semmes-Weinstein de 10 g para sensibilidad a la presión y el diapasón de 128 Hz para sensibilidad vibratoria. La exploración con monofilamento incluye, como mínimo, tres puntos plantares por pie: falange distal del primer dedo y bases del primer y quinto metatarsianos, evitando aplicar sobre callosidad.
El componente vascular incluye anamnesis y pulsos. El documento andaluz de 2023 contempla la medición del ITB cuando no se palpan pulsos pedios, existe pie diabético o pie de alto riesgo o concurren otras manifestaciones de enfermedad vascular aterosclerótica.
9.2. Estratificación andaluza de 2023
| Riesgo | Elementos orientativos del Documento de Apoyo 2023 | Periodicidad en el PAI |
|---|---|---|
| Bajo | Ausencia de factores de riesgo relevantes; la callosidad aislada no eleva por sí sola a categorías superiores según el esquema del documento | Anual |
| Moderado | Factores como tabaquismo, limitación para autocuidado, nefropatía o retinopatía, deformidades o alteraciones biomecánicas y determinadas prácticas de riesgo | Semestral |
| Alto | Úlcera o amputación previa, neuropatía, datos de isquemia o enfermedad renal terminal en diálisis | En cada visita o al menos cada 3 meses |
El Documento de Apoyo de 2023 incluye entre los datos de isquemia un ITB inferior a 0,9 o superior a 1,3 dentro de su algoritmo específico de estratificación del pie. Este punto no debe mezclarse sin más con los intervalos diagnósticos generales de ITB de la guía ACC/AHA 2024: son documentos con objetivos y marcos de clasificación distintos. En oposición debes reconocer qué fuente te está preguntando el enunciado.
El PAI establece además que los pies de riesgo moderado o alto se interconsulten con Podología, y que la presencia de malformaciones, amputación previa o discapacidad motive intervención rehabilitadora.
10. VALORACIÓN DE LA ÚLCERA: NEUROPATÍA, ISQUEMIA, INFECCIÓN Y PROFUNDIDAD
Una vez existe una lesión, el problema deja de ser exclusivamente de “riesgo”. Hay que definir localización, dimensiones, profundidad, bordes, tejido del lecho, exudado, infección, perfusión y carga mecánica. La clasificación debe servir para tomar decisiones, no solo para etiquetar.
10.1. Fenotipos clínicos orientativos
El Documento de Apoyo andaluz de 2023 distingue rasgos útiles de úlcera neuropática, neuroisquémica e isquémica.
| Característica | Neuropática | Neuroisquémica | Isquémica |
|---|---|---|---|
| Sensibilidad | Alterada | Alterada | Puede estar conservada |
| Localización típica | Zonas plantares de presión | Zonas periféricas | Antepié o extremos distales |
| Dolor | Frecuentemente ausente | Puede estar reducido por neuropatía | Habitualmente más expresivo |
| Pulsos | Conservados | Ausentes o disminuidos | Ausentes o disminuidos |
| Prioridad vascular | Según evaluación | Alta | Alta; valorar revascularización |
Esta tabla es orientativa y no sustituye las mediciones de perfusión. Su utilidad reside en evitar dos errores: asumir que toda úlcera diabética es neuropática y considerar que una úlcera no dolorosa carece de isquemia.
10.2. Clasificación de Texas
El SSPA recomienda utilizar la clasificación de la Universidad de Texas, que cruza la profundidad con la presencia de infección e isquemia. El Documento de Apoyo de 2023 desaconseja utilizar Wagner como sistema principal y señala también SINBAD como herramienta posible.
| Grado | Profundidad |
|---|---|
| 0 | Lesión preulcerativa o postulcerativa epitelizada |
| I | Úlcera superficial sin afectación de tendón, cápsula ni hueso |
| II | Penetración hasta tendón o cápsula |
| III | Afectación de hueso o articulación |
| Estadio | Infección | Isquemia |
|---|---|---|
| A | No | No |
| B | Sí | No |
| C | No | Sí |
| D | Sí | Sí |
11. DESCARGA DEL PIE DIABÉTICO Y TRATAMIENTO REHABILITADOR
En una úlcera plantar neuropática, continuar aplicando cada día la misma presión que originó o perpetúa la lesión dificulta su cicatrización. Por ello, la descarga mecánica es uno de los pilares del tratamiento. No debe confundirse con reposo absoluto: consiste en modificar de manera eficaz las fuerzas que recibe la zona ulcerada.
11.1. Primera elección en la úlcera neuropática plantar
La guía IWGDF 2023 recomienda como primera elección, para la úlcera neuropática plantar del antepié o mediopié, un dispositivo de descarga no removible hasta la rodilla. Puede emplearse un yeso de contacto total o un walker apropiadamente adaptado para hacerlo no removible, seleccionando la alternativa según recursos, experiencia, características del pie y situación del paciente.
La lógica es doble: redistribuir la presión plantar y aumentar la adherencia. Un dispositivo excelente que el paciente retira para caminar deja de descargar precisamente durante la actividad lesiva. Por eso la no removibilidad constituye un componente terapéutico, no un detalle de fabricación.
11.2. Alternativas cuando la primera opción no puede utilizarse
IWGDF 2023 establece una jerarquía. Si el dispositivo no removible está contraindicado o no se tolera, puede considerarse un dispositivo removible hasta la rodilla o hasta el tobillo, insistiendo en que se utilice durante las actividades de carga. La elección debe individualizarse según localización de la úlcera, infección, isquemia, equilibrio, capacidad de transferencias y condiciones del entorno.
El Documento de Apoyo del SSPA de 2023 adopta esta misma lógica y recalca que el tratamiento de descarga debe integrarse con la valoración del riesgo de caída. Un dispositivo hasta la rodilla puede crear una discrepancia de longitud, cambiar el patrón de marcha y alterar la estabilidad. El médico rehabilitador debe anticiparlo mediante ajuste del miembro contralateral cuando proceda, entrenamiento y prescripción de bastones, muletas o andador si son necesarios.
11.3. Ortesis y calzado no equivalen a un dispositivo de cicatrización
Una plantilla o un zapato terapéutico puede ser muy útil para prevención o para redistribución de presiones en determinados escenarios, pero no debe desplazar sin razón a una descarga de mayor eficacia cuando existe una úlcera neuropática plantar activa. La indicación depende de la fase: curar y descargar una úlcera activa no es lo mismo que prevenir una recurrencia una vez cerrada.
12. NEUROARTROPATÍA DE CHARCOT
La neuroartropatía de Charcot es una complicación destructiva asociada a neuropatía que puede producir fracturas, subluxaciones, colapso arquitectónico y deformidad grave del pie. En una persona con neuropatía, un pie unilateralmente caliente, eritematoso y edematoso debe obligar a considerarla, incluso cuando la radiografía inicial no muestre todavía una destrucción llamativa.
El diagnóstico diferencial incluye infección, TVP, celulitis, gota y traumatismo. La presencia de neuropatía y la evolución del patrón clínico orientan, pero la valoración debe ser especializada. El error peligroso consiste en animar a “seguir caminando para mantener la función” sobre un pie de Charcot activo.
12.1. Eichenholtz
La clasificación de Eichenholtz describe la evolución radioclínica clásica. En la fase de desarrollo predominan inflamación, fragmentación y destrucción. En la coalescencia disminuye progresivamente la actividad inflamatoria y aparecen signos de reparación, absorción de detritos y neoformación ósea. Posteriormente se alcanza la reconstrucción o consolidación, con una deformidad que puede quedar estable pero generar zonas de presión.
12.2. Manejo funcional
En el Charcot activo, el objetivo inicial es proteger la arquitectura y reducir la carga patológica. IWGDF y el Documento de Apoyo andaluz de 2023 apoyan la inmovilización-descarga adecuada, habitualmente mediante dispositivos hasta la rodilla cuando están indicados, hasta que se produce remisión clínica y consolidación.
La rehabilitación cambia de objetivos según fase. Durante la protección hay que preservar fuerza y función global sin sobrecargar el pie, mantener seguridad de transferencias y minimizar desacondicionamiento. En la fase estable, la prioridad pasa a calzado y ortesis capaces de acomodar la deformidad, redistribuir presiones y evitar una futura ulceración.
13. PREVENCIÓN DE RECURRENCIAS, CALZADO TERAPÉUTICO Y AUTOCUIDADO
La cicatrización de una úlcera no devuelve automáticamente al paciente a riesgo bajo. El antecedente de ulceración es uno de los marcadores más importantes de futura lesión y, en el esquema andaluz de 2023, sitúa al paciente en riesgo alto. Por ello debe existir una transición planificada desde la descarga de cicatrización hacia un sistema estable de prevención.
13.1. Calzado
El calzado terapéutico debe adaptarse a la morfología y al patrón de presiones, dejar espacio suficiente, evitar costuras o prominencias traumáticas y utilizarse de forma consistente. En pacientes seleccionados puede requerir plantillas individualizadas o calzado a medida. La prescripción debe ir seguida de chequeo; no basta con entregar un producto.
13.2. Educación y autocuidado
La educación debe ser operativa: inspección diaria de piel y espacios interdigitales cuando el nivel de riesgo lo justifique, control del interior del calzado antes de introducir el pie, higiene y secado, evitar caminar descalzo, no aplicar fuentes directas de calor a un pie insensible y consultar precozmente ante ampolla, erosión, cambio de color o herida.
No todo paciente puede realizar estas tareas. La capacidad de autocuidado es una variable funcional. Alteraciones visuales, obesidad, rigidez de cadera, deterioro cognitivo o limitación de manos pueden impedir inspeccionar la planta del pie. El Documento de Apoyo andaluz de 2023 incluye precisamente la limitación para el autocuidado entre los elementos que elevan el riesgo.
El rehabilitador puede intervenir mediante entrenamiento, espejos u otras estrategias sencillas, adaptación del entorno, participación del cuidador, selección de productos de apoyo y mejora de movilidad suficiente para permitir el cuidado.
13.3. Ejercicio en diabetes con pie de riesgo
La existencia de riesgo no significa que toda actividad física esté prohibida. Hay que ajustar modalidad y carga. Un paciente sin úlcera activa puede beneficiarse ampliamente del ejercicio, pero la prescripción debe considerar neuropatía, deformidad, calzado, integridad cutánea y respuesta posterior. Cuando existe una lesión activa sometida a carga, la prioridad es descargarla y elegir modalidades alternativas que no perpetúen el traumatismo.
14. OBSTRUCCIONES VENOSAS: TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA Y ENFERMEDAD POSTROMBÓTICA
Las obstrucciones venosas de las extremidades pueden ser agudas o crónicas. La trombosis venosa profunda es la situación aguda prototípica. Tras el episodio pueden persistir obstrucción, lesión valvular y reflujo, dando lugar a hipertensión venosa crónica y síndrome postrombótico. También existen obstrucciones no trombóticas, particularmente en territorio iliofemoral, cuya importancia depende del contexto anatómico y hemodinámico.
14.1. Trombosis venosa profunda
La TVP debe sospecharse ante edema unilateral de nueva aparición, dolor o tensión, cambios de perímetro y factores predisponentes, pero la clínica aislada carece de precisión suficiente. La confirmación se basa en el circuito diagnóstico con estimación de probabilidad clínica, dímero D en los escenarios apropiados y ecografía venosa.
El rehabilitador puede ser quien detecte la TVP en un paciente inmovilizado, postoperatorio, oncológico, neurológico o traumatológico. En ese momento el objetivo cambia: se suspende la sesión rutinaria y se facilita valoración médica urgente.
14.2. Síndrome postrombótico
Después de una TVP puede persistir hipertensión venosa por obstrucción residual y/o incompetencia valvular. El paciente puede presentar pesadez, dolor, edema, venas colaterales, cambios cutáneos y, en formas avanzadas, ulceración. El síndrome postrombótico no equivale a una nueva TVP y su abordaje se orienta a controlar hipertensión venosa, mejorar función de la bomba muscular y reducir repercusión clínica.
14.3. Obstrucción proximal
Edema importante de toda la extremidad, claudicación venosa, síntomas intensos y circulación colateral abdominal o pélvica pueden sugerir enfermedad venosa proximal. En casos seleccionados puede requerirse valoración especializada de obstrucción iliocava y eventual tratamiento endovascular. Una media elástica no debe convertirse en respuesta automática a cualquier edema sin conocer antes el mecanismo.
15. EVALUACIÓN CLÍNICA DE LA ENFERMEDAD VENOSA: CEAP Y SÍNDROME POSTROMBÓTICO
15.1. CEAP 2020
La clasificación CEAP revisada en 2020 describe la enfermedad venosa mediante cuatro dimensiones: clínica, etiológica, anatómica y fisiopatológica. Es una clasificación descriptiva, no una escala lineal de discapacidad.
| Clase clínica | Descripción |
|---|---|
| C0 | Sin signos venosos visibles o palpables |
| C1 | Telangiectasias o venas reticulares |
| C2 | Venas varicosas |
| C3 | Edema |
| C4a | Pigmentación o eczema |
| C4b | Lipodermatoesclerosis o atrofia blanca |
| C4c | Corona phlebectatica |
| C5 | Úlcera venosa cicatrizada |
| C6 | Úlcera venosa activa |
La revisión de 2020 incorpora además el modificador r para varices recurrentes y úlcera activa recurrente. En el componente etiológico se utilizan Ec para congénita, Ep para primaria, Es para secundaria y En cuando no se identifica etiología. En anatomía, As, Ap y Ad designan sistemas superficial, perforante y profundo. En fisiopatología, Pr indica reflujo, Po obstrucción y Pr,o la coexistencia de ambos.
15.2. Escala de Villalta
La guía ESVS 2021 utiliza la escala de Villalta para diagnóstico y graduación del síndrome postrombótico. Incluye cinco síntomas —dolor, calambres, pesadez, parestesias y prurito— y seis signos —edema, hiperpigmentación, ectasia venosa, eritema, induración cutánea y dolor a la compresión de la pantorrilla—, puntuados de 0 a 3. La presencia de úlcera venosa tiene consideración específica.
| Puntuación Villalta | Interpretación ESVS 2021 |
|---|---|
| < 5 | Sin síndrome postrombótico |
| 5-9 | Leve |
| 10-14 | Moderado |
| ≥ 15 o úlcera venosa | Grave |
15.3. Eco-Doppler venoso
El eco-Doppler es la prueba fundamental para evaluar anatomía, permeabilidad, trombosis y reflujo en la enfermedad venosa. Permite diferenciar un problema superficial de una obstrucción profunda o postrombótica y evita prescribir tratamientos basados únicamente en el aspecto externo de la pierna.
16. COMPRESIÓN, EJERCICIO Y MOVILIZACIÓN EN LA ENFERMEDAD VENOSA
16.1. Ejercicio y bomba muscular
La bomba muscular de la pantorrilla, la movilidad del tobillo y la marcha favorecen el retorno venoso. La guía ESVS de enfermedad venosa crónica de 2022 considera que el ejercicio dirigido a mejorar fuerza de miembro inferior y movilidad del tobillo puede ser beneficioso en pacientes sintomáticos. La recomendación no significa que el ejercicio elimine una obstrucción anatómica, sino que mejora componentes funcionales del retorno venoso.
El programa puede incluir marcha progresiva, movilidad de tobillo, flexoextensión repetida, fortalecimiento de tríceps sural y entrenamiento funcional. Debe adaptarse si existen artrosis, neuropatía, insuficiencia arterial, úlceras o alteración del equilibrio.
16.2. Compresión en enfermedad venosa crónica
La compresión es un tratamiento básico de la hipertensión venosa, pero su dosis y seguridad dependen del paciente. La guía ESVS 2022 recomienda, para enfermedad venosa sintomática, medias elásticas que ejerzan al menos 15 mmHg en el tobillo. Para edema venoso clase CEAP C3, recomienda medias bajo rodilla, vendajes inelásticos o prendas ajustables con una presión aproximada de 20-40 mmHg en el tobillo; esta recomendación es clase I, nivel B en dicha guía.
En síndrome postrombótico, ESVS 2022 señala que las medias bajo rodilla de 20-40 mmHg pueden considerarse para disminuir gravedad de los síntomas, con recomendación IIa, nivel B.
16.3. La perfusión arterial manda antes de comprimir
La compresión no puede aplicarse de forma indiferenciada cuando coexiste arteriopatía. La tabla de contraindicaciones de la guía ESVS 2022 incluye la enfermedad arterial grave con ITB inferior a 0,60 y/o presión de tobillo inferior a 60 mmHg. También exige especial precaución en insuficiencia cardiaca avanzada y en neuropatía diabética grave con pérdida sensitiva y riesgo de necrosis.
16.4. TVP aguda: compresión y movilización
La guía ESVS de trombosis venosa de 2021 recomienda en la TVP proximal compresión precoz de 30-40 mmHg mediante vendaje multicapa o medias, aplicada dentro de las primeras 24 horas, para reducir dolor, edema y obstrucción venosa residual; la recomendación figura como clase I, nivel A. La indicación se entiende dentro del tratamiento médico apropiado de la TVP.
Esto desmonta la idea antigua de que todo paciente diagnosticado de TVP debe permanecer inmóvil durante largos periodos. Tras valoración médica, anticoagulación cuando esté indicada y estabilización clínica, la recuperación de la movilidad puede iniciarse de forma razonada. La situación es totalmente distinta de una TVP todavía no diagnosticada ni tratada, que sigue siendo una bandera roja antes de una sesión rutinaria.
17. INTEGRACIÓN PRÁCTICA Y PUNTOS DE ALTO RENDIMIENTO PARA EL EXAMEN
Este tema se resuelve mejor mediante decisiones que mediante listas aisladas. Ante dolor, edema o lesión cutánea de una extremidad, identifica primero el mecanismo dominante, después la amenaza tisular y solo entonces prescribe la intervención rehabilitadora.
│
├── CLAUDICACIÓN CRÓNICA ESTABLE
│ ├── Confirmar EAP
│ ├── Medir capacidad funcional
│ ├── Tratamiento cardiovascular global
│ └── Ejercicio estructurado
│
├── DOLOR DE REPOSO / GANGRENA / HERIDA ISQUÉMICA
│ └── Prioridad vascular y posible revascularización
│
├── ÚLCERA NEUROPÁTICA PLANTAR
│ ├── Valorar infección e isquemia
│ ├── Clasificar profundidad
│ └── Descarga eficaz
│
├── PIE ROJO Y CALIENTE CON NEUROPATÍA
│ └── Descartar Charcot activo antes de cargar
│
├── EDEMA VENOSO CRÓNICO
│ ├── Evaluar causa
│ ├── Comprobar perfusión arterial
│ ├── Compresión si es segura
│ └── Bomba muscular + ejercicio
│
└── EDEMA UNILATERAL AGUDO / SOSPECHA TVP
└── Diagnóstico y tratamiento médico antes del circuito rutinario
17.1. Diez asociaciones que debes retener
- ITB ≤ 0,90: resultado anormal compatible con EAP en el contexto clínico apropiado según ACC/AHA 2024.
- ITB > 1,40: sospecha de arterias no compresibles; no equivale a circulación excelente.
- Claudicación funcionalmente limitante: ejercicio supervisado o programa comunitario estructurado como tratamiento inicial.
- Dolor de reposo, úlcera isquémica o gangrena: deja de ser una simple claudicación rehabilitable.
- Pie diabético: neuropatía, isquemia, mecánica e infección se evalúan conjuntamente.
- Úlcera neuropática plantar de antepié o mediopié: descarga no removible hasta la rodilla como primera elección IWGDF 2023 cuando no hay contraindicación.
- Texas: el número expresa profundidad y la letra incorpora infección e isquemia.
- Charcot activo: proteger y descargar; no entrenar carga sobre un pie inflamado sin aclarar el diagnóstico.
- CEAP C3: edema; C5, úlcera cicatrizada; C6, úlcera activa.
- Sospecha de TVP: bandera roja; TVP diagnosticada, tratada y estable no implica reposo prolongado sistemático.
17.2. Mapa de preguntas oficiales
Observa el patrón del tribunal: no se limita a preguntar definiciones. Cruza método diagnóstico, mecanismo, descarga, prevención y clasificación clínica. La estrategia más rentable es razonar cada intervención desde perfusión, sensibilidad, carga y retorno venoso.
18. VIGENCIA DE LAS FUENTES Y ACTUALIZACIÓN
La fuente que requerirá vigilancia más estrecha es el pie diabético: IWGDF trabaja con ciclos periódicos de actualización y sus recomendaciones sobre descarga, prevención, infección y perfusión deben revisarse cuando aparezca la siguiente edición. También debe comprobarse cualquier actualización del Documento de Apoyo andaluz, porque en una oposición SAS la fuente autonómica puede determinar la respuesta esperada.
La guía ESVS de trombosis venosa de 2021 se encuentra en proceso de futura revisión por la sociedad científica, aunque continúa siendo la guía publicada utilizada en este tema a fecha de actualización. Las recomendaciones sobre compresión, movilización y prevención del síndrome postrombótico deberán verificarse cuando se publique una nueva edición.
Los puntos de corte no deben intercambiarse entre documentos sin atender al objetivo de cada uno. El intervalo de ITB empleado para el informe diagnóstico general de EAP no es exactamente el mismo lenguaje que utiliza el Documento de Apoyo andaluz para estratificar riesgo de pie diabético. Cuando el enunciado mencione expresamente una guía o PAI, manda esa fuente.
19. REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
- Organización Mundial de la Salud. International Classification of Functioning, Disability and Health. OMS; 2001.
- Consejería de Salud. Junta de Andalucía. Diabetes mellitus: Proceso Asistencial Integrado. 3.ª edición. Sevilla; 2018.
- Consejería de Salud y Consumo. Junta de Andalucía. Pie diabético: documento de apoyo. Sevilla; 2023.
- Gornik HL, Aronow HD, Goodney PP, et al. 2024 ACC/AHA/AACVPR/APMA/ABC/SCAI/SVM/SVN/SVS/SIR/VESS Guideline for the Management of Lower Extremity Peripheral Artery Disease. Circulation. 2024.
- International Working Group on the Diabetic Foot. IWGDF Guidelines on the prevention and management of diabetes-related foot disease. 2023 update.
- Bus SA, Armstrong DG, Crews RT, et al. IWGDF Guideline on offloading foot ulcers in persons with diabetes. 2023 update.
- Fitridge R, Chuter V, Mills J, et al. Intersocietal IWGDF, ESVS and SVS guideline on peripheral artery disease in people with diabetes and a foot ulcer. IWGDF 2023.
- De Maeseneer MGR, Kakkos SK, Aherne T, et al. European Society for Vascular Surgery 2022 Clinical Practice Guidelines on the Management of Chronic Venous Disease of the Lower Limbs. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2022.
- Kakkos SK, Gohel M, Baekgaard N, et al. European Society for Vascular Surgery 2021 Clinical Practice Guidelines on the Management of Venous Thrombosis. Eur J Vasc Endovasc Surg. 2021. PMID 33334670.
- Lurie F, Passman M, Meisner M, et al. The 2020 update of the CEAP classification system and reporting standards. J Vasc Surg Venous Lymphat Disord. 2020. PMID 32113854.
- Exámenes oficiales SAS FEA Medicina Física y Rehabilitación. Turno libre 2018, turno libre 2021, APES 2023 y turno libre 2025. Enunciados y respuestas contrastados con las plantillas definitivas incorporadas al proyecto.
índice tobillo-brazo
claudicación
pie diabético
descarga
Charcot
trombosis venosa profunda
síndrome postrombótico
CEAP
compresión
Villalta