Tema 38. Cuidados de enfermería a personas con alteraciones nutricionales: atención a pacientes con nutrición oral, parenteral, enteral. Técnicas de administración. Identificación de problemas más prevalentes. Dietas terapéuticas.
1. INTRODUCCIÓN Y CONCEPTOS FUNDAMENTALES
La nutrición constituye una necesidad humana básica y, al mismo tiempo, una intervención terapéutica. En la práctica enfermera no basta con comprobar si el paciente «come» o «no come»: debe valorarse si el aporte energético, proteico, hídrico y de micronutrientes es suficiente para mantener o recuperar la función, si la persona puede alimentarse con seguridad, si existen pérdidas aumentadas o alteraciones de absorción y si el tratamiento nutricional elegido se está administrando correctamente.
El deterioro nutricional puede aparecer tanto por disminución de la ingesta como por aumento de necesidades, inflamación, malabsorción, pérdidas digestivas o renales, incapacidad funcional, disfagia, alteraciones cognitivas, enfermedades crónicas, cirugía, cáncer o enfermedad crítica. Por ello, una persona puede presentar malnutrición incluso con un índice de masa corporal aparentemente normal o elevado. Esta idea es especialmente importante en obesidad, donde una importante masa grasa puede coexistir con pérdida de masa y función muscular.
Desde el punto de vista asistencial conviene distinguir tres grandes vías de soporte. La nutrición oral utiliza la vía fisiológica y es la primera opción cuando la deglución es segura y el paciente puede cubrir sus necesidades. La nutrición enteral aporta nutrientes directamente al aparato digestivo mediante sonda u ostomía cuando la vía oral es insuficiente o insegura pero el tubo digestivo puede utilizarse. La nutrición parenteral suministra nutrientes por vía intravenosa cuando el tracto gastrointestinal no puede utilizarse de forma suficiente o segura.
La enfermera participa en todas las fases: detección del riesgo, valoración, planificación, administración, vigilancia de tolerancia, prevención de complicaciones, educación sanitaria y continuidad de cuidados. En nutrición enteral debe conocer el tipo de dispositivo, comprobar su seguridad antes de utilizarlo, administrar correctamente fórmula, agua y medicamentos y prevenir aspiración u obstrucción. En nutrición parenteral, el control del acceso vascular, la técnica aséptica, el balance hídrico, la glucemia, los electrolitos y la detección precoz de infección son aspectos esenciales.
La elaboración de este tema exige además diferenciar entre datos históricos de documentos del SSPA que siguen siendo objeto de examen y los criterios clínicos utilizados actualmente. El Proceso de Soporte de Nutrición Clínica y Dietética continúa accesible en el catálogo andaluz, pero su documento técnico original es de 2006. Algunas clasificaciones que utilizaba, especialmente las basadas en albúmina sérica, tienen valor para interpretar preguntas antiguas o literales del proceso, pero no deben sustituir los criterios contemporáneos para diagnosticar malnutrición.
2. VALORACIÓN NUTRICIONAL INTEGRAL
La valoración nutricional no debe reducirse al peso ni a una determinación analítica. Es un proceso estructurado que integra historia clínica y dietética, antropometría, exploración física, funcionalidad, evolución ponderal, composición corporal cuando esté disponible, situación inflamatoria, capacidad para comer y beber y repercusión de la enfermedad. El objetivo es identificar no solo una desnutrición establecida, sino también el riesgo de desarrollarla.
2.1. Historia nutricional
Debe investigarse la ingesta habitual y los cambios recientes: disminución del apetito, saciedad precoz, náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, dolor, alteraciones dentales, xerostomía, disfagia, dificultades económicas o sociales, dependencia para comprar, cocinar o comer y modificaciones voluntarias o prescritas de la dieta. También deben revisarse enfermedades y tratamientos que interfieran con la nutrición.
La pérdida involuntaria de peso es especialmente relevante. Para interpretarla se calcula:
Porcentaje de pérdida de peso = [(peso habitual − peso actual) / peso habitual] × 100.
Una pérdida involuntaria adquiere mayor relevancia cuanto mayor es su magnitud y menor el tiempo en que se produce. No debe asumirse que una persona con obesidad está protegida frente a la desnutrición: puede experimentar una pérdida clínicamente significativa de tejido muscular y reservas funcionales manteniendo todavía un IMC elevado.
2.2. Peso, talla e índice de masa corporal
El índice de masa corporal (IMC) se calcula dividiendo el peso en kilogramos entre la talla en metros al cuadrado:
IMC = peso (kg) / talla² (m²).
| IMC en adultos | Clasificación general |
|---|---|
| < 18,5 kg/m² | Bajo peso |
| 18,5-24,9 kg/m² | Normopeso |
| 25,0-29,9 kg/m² | Sobrepeso |
| 30,0-34,9 kg/m² | Obesidad grado I |
| 35,0-39,9 kg/m² | Obesidad grado II |
| ≥ 40 kg/m² | Obesidad grado III |
El IMC es útil para clasificación poblacional y cribado, pero tiene limitaciones: no diferencia masa grasa de masa muscular, puede ocultar sarcopenia y debe interpretarse con especial cautela en personas mayores, deportistas, edemas, ascitis o amputaciones.
2.3. Exploración física y composición corporal
Debe observarse la pérdida de tejido adiposo subcutáneo, disminución de masa muscular, edemas, lesiones cutáneas, alteraciones de piel, cabello, mucosas y uñas, fuerza muscular y capacidad funcional. La circunferencia de pantorrilla, la fuerza de prensión manual y técnicas de análisis de composición corporal pueden aportar información en contextos seleccionados.
La valoración funcional es fundamental porque la nutrición no persigue únicamente modificar una cifra de peso. Una pérdida de músculo implica mayor riesgo de caídas, dependencia, mala tolerancia al tratamiento, retraso en recuperación y disminución de la capacidad para realizar actividades básicas.
2.4. Parámetros bioquímicos
Hemograma, glucemia, función renal, función hepática, sodio, potasio, magnesio, fósforo y otros parámetros se solicitan según el problema clínico. Sin embargo, ningún marcador bioquímico aislado diagnostica por sí mismo malnutrición.
3. CRIBADO Y DIAGNÓSTICO DE LA MALNUTRICIÓN
El cribado nutricional y el diagnóstico nutricional no son sinónimos. El cribado selecciona rápidamente a las personas que presentan riesgo y que necesitan una valoración más profunda. El diagnóstico confirma y caracteriza el problema mediante una evaluación clínica estructurada.
3.1. MUST
El Malnutrition Universal Screening Tool (MUST), desarrollado por BAPEN, se utiliza para cribado de malnutrición en adultos. Integra tres componentes puntuables:
| Componente | 0 puntos | 1 punto | 2 puntos |
|---|---|---|---|
| IMC | > 20 kg/m² | 18,5-20 kg/m² | < 18,5 kg/m² |
| Pérdida involuntaria de peso | < 5 % | 5-10 % | > 10 % |
| Efecto de enfermedad aguda | Añadir 2 puntos si existe enfermedad aguda y no ha habido, o previsiblemente no habrá, ingesta nutricional durante más de 5 días | ||
La suma clasifica el riesgo en 0 puntos: bajo; 1 punto: medio; 2 o más: alto. El resultado debe conducir a una actuación y a una periodicidad de reevaluación, no limitarse a quedar registrado.
3.2. Mini Nutritional Assessment
El Mini Nutritional Assessment (MNA) fue diseñado específicamente para personas mayores. La versión completa obtiene un máximo de 30 puntos:
| Puntuación MNA completo | Interpretación |
|---|---|
| 24-30 | Estado nutricional normal |
| 17-23,5 | Riesgo de malnutrición |
| < 17 | Malnutrición |
La versión corta, MNA-SF, permite un cribado más rápido. En ella, 12-14 puntos corresponden a estado nutricional normal, 8-11 a riesgo de malnutrición y 0-7 a malnutrición.
3.3. NRS-2002 y otros instrumentos
En hospitalización puede utilizarse NRS-2002, que integra alteración del estado nutricional, gravedad de la enfermedad y edad. La elección del instrumento depende de población, contexto y protocolo. Una escala validada debe utilizarse en la población para la que fue desarrollada; no es correcto sustituir arbitrariamente un instrumento de cribado nutricional por escalas dirigidas a dependencia, lesiones por presión o complejidad asistencial.
3.4. Criterios GLIM
El consenso Global Leadership Initiative on Malnutrition (GLIM) propone un procedimiento en dos etapas: primero se identifica el riesgo mediante un método de cribado validado y, posteriormente, se valora si existen criterios diagnósticos de malnutrición.
Para establecer el diagnóstico se requiere al menos un criterio fenotípico y uno etiológico.
| Tipo | Criterios |
|---|---|
| Fenotípicos | Pérdida de peso involuntaria, IMC reducido o reducción de masa muscular |
| Etiológicos | Reducción de la ingesta o asimilación, o enfermedad/inflamación |
La gravedad se establece posteriormente mediante criterios fenotípicos. Este enfoque es conceptualmente diferente de antiguas clasificaciones que asociaban directamente una concentración de albúmina con un determinado «grado» de desnutrición.
4. PROBLEMAS NUTRICIONALES MÁS PREVALENTES
4.1. Malnutrición relacionada con la enfermedad
La enfermedad puede deteriorar la nutrición mediante dos mecanismos que frecuentemente se combinan: disminución del aporte y aumento del catabolismo. Dolor, náuseas, disfagia, disnea, depresión, alteraciones cognitivas o restricciones dietéticas reducen la ingesta. Paralelamente, inflamación, infección, cirugía, traumatismo o neoplasia pueden aumentar el recambio proteico y favorecer pérdida muscular.
Las consecuencias incluyen menor fuerza, peor inmunocompetencia, retraso en cicatrización, mayor riesgo de complicaciones, pérdida funcional y recuperación más lenta. La actuación debe centrarse en detectar precozmente las causas potencialmente reversibles, mejorar el aporte y escalar el soporte nutricional cuando la ingesta convencional no cubra las necesidades.
4.2. Sobrepeso y obesidad
La obesidad es una enfermedad crónica compleja, no una simple consecuencia de falta de voluntad. Su valoración incluye IMC, distribución adiposa, comorbilidad metabólica, funcionalidad, patrón alimentario, actividad física, fármacos, sueño y determinantes psicológicos y sociales.
La intervención dietética actual no exige una única distribución universal de macronutrientes. Debe generar un déficit energético sostenible, conservar la calidad nutricional y adaptarse a preferencias, cultura, comorbilidades y posibilidades reales. Patrones mediterráneos, DASH, dietas moderadamente bajas en hidratos de carbono u otros enfoques pueden ser útiles cuando están correctamente planificados.
4.3. Sarcopenia y obesidad sarcopénica
La sarcopenia implica deterioro de la fuerza y masa muscular, con repercusión funcional. Puede coexistir con bajo peso, normopeso u obesidad. La combinación de exceso de tejido adiposo con disminución de masa y función muscular constituye obesidad sarcopénica.
En la persona mayor, limitar excesivamente la ingesta con el único objetivo de reducir peso puede empeorar la masa muscular. Por ello deben combinarse aporte proteico adecuado, ejercicio de fuerza cuando sea posible y tratamiento de las causas que limitan la ingesta o la movilidad.
4.4. Deshidratación
Debe sospecharse ante ingesta insuficiente, fiebre, diarrea, vómitos, diuréticos, alteración de conciencia, dependencia para beber o disfagia. En mayores puede presentarse con clínica poco específica: debilidad, confusión, hipotensión, deterioro renal o estreñimiento.
El balance hídrico debe individualizarse. No existe un volumen único apropiado para todos los pacientes: insuficiencia cardíaca, enfermedad renal, pérdidas digestivas, fiebre o nutrición artificial modifican las necesidades.
4.5. Disfagia
La disfagia aumenta el riesgo de aspiración, neumonía, deshidratación y malnutrición. Tos durante la ingesta, cambios de voz, carraspeo, babeo, prolongación excesiva de las comidas, restos orales, pérdida de peso o infecciones respiratorias repetidas deben motivar valoración específica.
4.6. Alteraciones gastrointestinales
Náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, gastroparesia, malabsorción y fístulas pueden comprometer la nutrición. La intervención debe dirigirse a la causa, evitando restricciones alimentarias innecesarias que aumenten todavía más el riesgo de malnutrición.
5. NUTRICIÓN ORAL Y SOPORTE NUTRICIONAL ORAL
La vía oral debe preservarse siempre que sea segura, suficiente y compatible con los objetivos terapéuticos. El abordaje comienza corrigiendo obstáculos: dolor, náuseas, estreñimiento, mala dentición, dificultades para abrir envases, falta de ayuda durante la comida, ambiente poco adecuado, depresión, polifarmacia o dietas excesivamente restrictivas.
5.1. Alimentación convencional adaptada
Antes de indicar nutrición artificial puede intentarse aumentar la densidad energética y proteica de la alimentación habitual. El enriquecimiento permite aportar más nutrientes sin aumentar excesivamente el volumen, una ventaja en anorexia, saciedad precoz o fatiga.
Las medidas pueden incluir:
- Fraccionar la alimentación si grandes volúmenes producen fatiga o plenitud.
- Priorizar alimentos de alta densidad nutricional.
- Enriquecer preparaciones con ingredientes proteicos o energéticos adecuados al caso.
- Adaptar consistencia, temperatura y presentación.
- Proporcionar ayuda física para comer cuando exista dependencia.
- Evitar ayunos y restricciones sin indicación clínica.
5.2. Suplementos nutricionales orales
Los suplementos nutricionales orales pueden indicarse cuando la dieta convencional, aun optimizada, no permite alcanzar los requerimientos. Existen formulaciones hipercalóricas, hiperproteicas, con o sin fibra y otras específicas para determinadas situaciones clínicas.
La prescripción debe acompañarse de seguimiento de adherencia, tolerancia, ingesta total, peso, evolución funcional y objetivo terapéutico. Un suplemento que sustituye inadvertidamente comidas completas puede no aumentar la ingesta total; por ello suele administrarse estratégicamente entre comidas o en el horario que mejor tolere la persona.
5.3. Asistencia durante la alimentación
La enfermera debe valorar nivel de conciencia, capacidad para mantener postura, coordinación, visión, movilidad de miembros superiores, utensilios adaptados, velocidad de ingesta y necesidad de supervisión. La dependencia para alimentarse constituye por sí misma un factor de riesgo de ingesta insuficiente.
6. DISFAGIA Y ALIMENTACIÓN ORAL SEGURA
La disfagia puede afectar a la fase orofaríngea o esofágica de la deglución. Desde la perspectiva enfermera interesa especialmente reconocer la disfagia orofaríngea por su relación directa con aspiración, neumonía, deshidratación y malnutrición.
6.1. Signos de alerta
- Tos o atragantamiento durante o después de comer.
- Voz húmeda o cambios vocales tras la ingesta.
- Dificultad para iniciar la deglución.
- Restos de alimento en boca.
- Babeo o mal control del bolo.
- Tiempo de comida excesivamente prolongado.
- Pérdida de peso o deshidratación.
- Infecciones respiratorias de repetición.
La ausencia de tos no excluye aspiración: existe aspiración silente. Ante sospecha debe realizarse valoración clínica estructurada y, cuando esté indicado, evaluación instrumental por profesionales especializados.
6.2. Adaptación de textura: IDDSI
La International Dysphagia Diet Standardisation Initiative (IDDSI) proporciona una terminología internacional estandarizada para describir consistencia de alimentos y espesamiento de líquidos. El marco comprende niveles de 0 a 7; los líquidos ocupan los niveles inferiores y las diferentes texturas alimentarias los superiores, con solapamiento en algunos niveles.
El objetivo no es asignar automáticamente «líquidos espesados» a toda persona con disfagia. La textura debe seleccionarse tras valoración individual, porque aumentar viscosidad puede reducir determinados episodios de aspiración en algunos pacientes, pero también disminuir aceptación, ingesta de agua y calidad de vida.
6.3. Cuidados durante la ingesta
La persona debe estar suficientemente alerta y correctamente posicionada. Se administran bolos de tamaño adecuado, evitando prisas y distracciones. Deben respetarse las maniobras posturales prescritas tras la valoración deglutoria, ya que una técnica beneficiosa para un patrón de disfagia puede ser inadecuada para otro.
La higiene oral merece especial atención. La colonización orofaríngea contribuye a la carga bacteriana que puede alcanzar el pulmón si existe aspiración; por ello el cuidado oral forma parte de la prevención de neumonía asociada a disfagia.
Si pese a adaptaciones, asistencia y rehabilitación la ingesta sigue siendo insuficiente o insegura, debe valorarse nutrición enteral de acuerdo con pronóstico, duración prevista, objetivos terapéuticos y preferencias del paciente.
7. NUTRICIÓN ENTERAL: INDICACIONES, FÓRMULAS Y VÍAS
La nutrición enteral está indicada cuando el paciente no puede cubrir de forma segura o suficiente sus necesidades por vía oral, pero conserva un tracto gastrointestinal utilizable. Puede complementar la alimentación oral o constituir la fuente principal de nutrientes.
7.1. Indicaciones frecuentes
- Disfagia neurológica con ingesta oral insegura.
- Disminución prolongada de conciencia.
- Enfermedades neuromusculares que comprometen deglución.
- Cáncer de cabeza y cuello.
- Ingesta insuficiente persistente pese a intervención oral.
- Situaciones perioperatorias o críticas seleccionadas.
- Determinados cuadros gastrointestinales en los que la absorción está suficientemente conservada.
La pancreatitis aguda merece una corrección respecto a textos antiguos. La nutrición parenteral no constituye automáticamente el soporte de elección. Siempre que sea posible, se favorece la alimentación oral o enteral precoz; la parenteral queda reservada para los casos en que estas vías resultan inviables o insuficientes.
7.2. Contraindicaciones o situaciones que impiden utilizar adecuadamente el tracto digestivo
La decisión debe individualizarse, pero pueden impedir o limitar la nutrición enteral una obstrucción intestinal completa, isquemia intestinal, determinadas perforaciones, íleo grave persistente o situaciones en que el intestino no permita absorber una cantidad suficiente de nutrientes. En estos casos puede ser necesario soporte parenteral.
7.3. Vías de acceso
| Acceso | Características generales |
|---|---|
| Sonda nasogástrica | Acceso temporal al estómago; frecuente en soporte de corta duración |
| Sonda nasoduodenal o nasoyeyunal | Acceso postpilórico cuando existen indicaciones específicas |
| Gastrostomía | Acceso directo al estómago para soporte prolongado |
| Yeyunostomía | Acceso directo al yeyuno cuando el estómago no es una vía apropiada |
Como orientación, las guías contemplan la gastrostomía cuando se prevé necesidad de alimentación enteral prolongada, aproximadamente cuatro semanas o más. No debe convertir este dato en una regla rígida: pronóstico, enfermedad, tolerancia, riesgo del procedimiento y preferencias pueden modificar la decisión.
7.4. Tipos de fórmula
Las fórmulas poliméricas contienen nutrientes en formas relativamente intactas y son adecuadas cuando existe capacidad digestiva suficiente. Las fórmulas oligoméricas o peptídicas aportan proteínas parcialmente hidrolizadas y pueden ser útiles en situaciones seleccionadas de maldigestión o malabsorción. Existen también fórmulas con modificaciones de energía, proteína, fibra o composición específicas.
La selección corresponde a la situación clínica y al plan nutricional; no es correcto asumir que una fórmula «especial» será necesariamente mejor que una estándar.
8. ADMINISTRACIÓN DE NUTRICIÓN ENTERAL Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA
8.1. Antes de iniciar la administración
Debe verificarse la identidad del paciente, prescripción, fórmula, vía, ritmo, caducidad e integridad del envase. En sondas nasogástricas es esencial confirmar que la posición es segura antes de la primera utilización y siempre que existan signos de desplazamiento.
La longitud externa del dispositivo y sus fijaciones deben revisarse periódicamente. Tos intensa, vómitos, manipulación accidental, deterioro del nivel de conciencia o cambios en la longitud externa deben hacer sospechar desplazamiento.
8.2. Posición del paciente
La elevación del tronco durante la administración y durante un periodo posterior, especialmente en pacientes con riesgo de aspiración, constituye una medida preventiva fundamental. De forma habitual se utiliza una elevación aproximada de 30-45 grados cuando la situación clínica lo permite.
El riesgo de aspiración depende también de nivel de conciencia, reflujo, alteración neurológica, posición del tubo, vómitos, sedación y capacidad de protección de la vía aérea. Elevar el cabecero reduce riesgo, pero no lo elimina.
8.3. Modalidades de administración
La nutrición puede administrarse de forma continua, cíclica, intermitente o en bolos. La elección depende del acceso, estado clínico, tolerancia y vida cotidiana. La infusión continua mediante bomba permite controlar con precisión el ritmo y suele preferirse cuando existe mala tolerancia a volúmenes rápidos o se utiliza acceso yeyunal.
La administración en bolos reproduce un patrón más parecido a comidas cuando se utiliza acceso gástrico y el paciente lo tolera, pero no resulta apropiada en todas las situaciones.
8.4. Agua y permeabilidad de la sonda
El aporte de agua forma parte de la prescripción nutricional. Además de contribuir a las necesidades hídricas, se emplean lavados para mantener permeabilidad de la sonda. El volumen debe ajustarse a edad, tamaño del dispositivo, restricciones de líquidos y situación clínica.
Debe realizarse lavado según protocolo antes y después de determinadas administraciones y entre medicamentos. La obstrucción puede estar favorecida por fórmulas, medicación triturada de forma inadecuada, insuficiente lavado o dispositivos de pequeño calibre.
8.5. Medicamentos por sonda
La administración de medicamentos requiere valorar si la formulación puede manipularse y si existe interacción con la nutrición. Los medicamentos no deben mezclarse todos juntos ni incorporarse indiscriminadamente al envase de fórmula.
Principios de seguridad:
- Confirmar que el medicamento puede administrarse por la vía y el dispositivo disponibles.
- Preferir formulaciones apropiadas cuando existan.
- No triturar presentaciones de liberación modificada ni recubrimientos gastroresistentes salvo indicación específica compatible.
- Administrar cada medicamento por separado.
- Lavar la sonda antes, entre fármacos y al finalizar según protocolo.
- Comprobar interacciones alimento-medicamento que puedan requerir interrumpir temporalmente la nutrición.
8.6. Vigilancia de tolerancia
Debe observarse dolor o distensión abdominal, náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, reflujo, signos respiratorios, hidratación y evolución del balance. La diarrea no debe atribuirse automáticamente a la fórmula: antibióticos, infección, fármacos con sorbitol, velocidad de infusión y otras enfermedades son causas frecuentes.
Tampoco debe utilizarse un único dato, como el volumen residual gástrico, para decidir de manera aislada que existe intolerancia. La valoración es clínica y debe seguir el protocolo de la unidad.
8.7. Complicaciones
| Tipo | Ejemplos | Prevención / actuación enfermera |
|---|---|---|
| Mecánicas | Desplazamiento, obstrucción, lesión nasal | Verificar fijación, posición y permeabilidad; higiene local |
| Gastrointestinales | Náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento | Valorar causas, ritmo, fórmula, medicación y situación clínica |
| Respiratorias | Aspiración | Posición, comprobación del dispositivo, vigilancia y medidas individualizadas |
| Metabólicas | Alteraciones de glucemia, electrolitos o hidratación | Monitorización clínica y analítica |
| Ostomía | Infección, hipergranulación, fuga, irritación | Cuidado de piel, movilización o manejo del dispositivo según tipo y protocolo |
9. NUTRICIÓN PARENTERAL: INDICACIONES, COMPOSICIÓN Y ACCESOS
La nutrición parenteral aporta por vía intravenosa agua, energía, aminoácidos, lípidos, electrolitos, vitaminas y oligoelementos cuando la vía oral o enteral no permite cubrir adecuadamente las necesidades.
9.1. Indicaciones
Debe considerarse cuando existe malnutrición o riesgo nutricional y el aporte oral o enteral es inadecuado, imposible o inseguro. Entre las situaciones posibles se encuentran insuficiencia intestinal, obstrucción que impide alimentación distal, determinados íleos persistentes, isquemia intestinal, algunas fístulas de alto débito o malabsorción grave.
También puede utilizarse de forma complementaria cuando la vía enteral es posible pero insuficiente durante un periodo clínicamente relevante. La decisión requiere valorar riesgo nutricional, duración previsible, pronóstico y complicaciones del acceso venoso.
9.2. Nutrición parenteral periférica y central
La nutrición parenteral periférica se administra a través de una vena periférica y está limitada por la tolerancia vascular a soluciones concentradas. Suele plantearse para periodos relativamente cortos y cuando los requerimientos pueden cubrirse con una mezcla compatible con dicha vía.
La nutrición parenteral central utiliza un acceso cuyo extremo se sitúa en circulación venosa central de alto flujo. Permite administrar soluciones de mayor osmolaridad y cubrir necesidades completas durante periodos prolongados.
9.3. Componentes
- Aminoácidos: aportan nitrógeno para síntesis proteica.
- Glucosa: fuente energética principal en muchas formulaciones.
- Emulsiones lipídicas: energía y ácidos grasos esenciales.
- Electrolitos: sodio, potasio, calcio, magnesio, fosfato y otros según necesidad.
- Vitaminas y oligoelementos: necesarios especialmente cuando la nutrición es completa o prolongada.
- Agua: ajustada al balance y situación cardiovascular, renal y metabólica.
La prescripción es individualizada. Enfermedad renal, hepática, pérdidas digestivas, fiebre, edema, insuficiencia cardíaca y tratamientos simultáneos modifican la composición necesaria.
10. ADMINISTRACIÓN DE NUTRICIÓN PARENTERAL Y CUIDADOS DE ENFERMERÍA
La nutrición parenteral es una terapia de alto riesgo porque combina una solución nutritiva susceptible de favorecer crecimiento microbiano, un acceso vascular y una elevada carga metabólica. La prevención de complicaciones depende en gran medida del manejo enfermero.
10.1. Verificaciones previas
- Identificación inequívoca del paciente.
- Prescripción, composición, volumen y velocidad.
- Integridad del envase y ausencia de alteraciones visibles.
- Caducidad y condiciones de conservación.
- Vía de administración prevista.
- Permeabilidad y situación del acceso vascular.
- Compatibilidad cuando exista otra medicación o perfusión.
10.2. Técnica aséptica y acceso vascular
La infección relacionada con el catéter es una de las complicaciones de mayor importancia. Debe aplicarse una técnica rigurosa de higiene de manos, antisepsia y manipulación de conexiones de acuerdo con las medidas de prevención de bacteriemia asociada a catéter.
Cuando sea posible se utiliza una luz dedicada a nutrición parenteral, evitando conexiones y desconexiones innecesarias. La inserción debe inspeccionarse para detectar dolor, eritema, exudado o signos de complicación.
10.3. Administración mediante bomba
La utilización de bomba de infusión permite mantener la velocidad prescrita. Los cambios bruscos en el aporte de glucosa pueden favorecer alteraciones glucémicas; por ello la pauta de inicio y retirada debe seguir la prescripción y el protocolo correspondiente.
Una bolsa no debe mantenerse conectada más allá del tiempo recomendado para la preparación específica. Las emulsiones lipídicas y mezclas requieren especial vigilancia de tiempos, conservación y manipulación.
10.4. Monitorización
La frecuencia se adapta a estabilidad y fase del tratamiento. En el inicio suelen necesitarse controles más estrechos. Los aspectos fundamentales incluyen:
- Glucemia.
- Sodio, potasio, magnesio y fósforo.
- Función renal.
- Balance hídrico.
- Peso y presencia de edemas.
- Triglicéridos cuando corresponda.
- Función hepática en tratamientos prolongados o ante alteraciones.
- Signos de infección o trombosis del acceso.
- Respuesta clínica y evolución nutricional.
10.5. Complicaciones
| Grupo | Ejemplos |
|---|---|
| Mecánicas | Malposición del catéter, neumotórax durante inserción, oclusión |
| Infecciosas | Infección local y bacteriemia relacionada con catéter |
| Trombóticas | Trombosis venosa asociada al dispositivo |
| Metabólicas | Hiperglucemia, hipoglucemia, alteraciones electrolíticas, hipertrigliceridemia |
| Hepatobiliares | Alteraciones hepáticas y colestásicas en determinados tratamientos prolongados |
| Nutricionales | Déficit o exceso de nutrientes y síndrome de realimentación |
11. SÍNDROME DE REALIMENTACIÓN Y COMPLICACIONES METABÓLICAS
El síndrome de realimentación es un conjunto de alteraciones metabólicas que puede aparecer al reiniciar nutrición, por cualquier vía, en una persona con desnutrición importante o periodo prolongado de aporte insuficiente.
Durante el ayuno prolongado disminuye la secreción de insulina y el organismo utiliza grasa y proteínas como fuentes energéticas. Al reintroducir hidratos de carbono aumenta la insulina, que favorece entrada celular de glucosa junto con fosfato, potasio y magnesio. Como las reservas corporales pueden estar agotadas, las concentraciones séricas pueden caer rápidamente.
11.1. Manifestaciones
La hipofosfatemia es una alteración característica, aunque el síndrome no se reduce a ella. Pueden aparecer hipopotasemia, hipomagnesemia, retención de sodio y agua y déficit de tiamina. Las repercusiones graves incluyen insuficiencia cardíaca, arritmias, debilidad respiratoria, alteraciones neurológicas y deterioro general.
11.2. Personas de riesgo
Debe aumentar la sospecha ante IMC muy bajo, pérdida ponderal importante, ingesta mínima o nula durante varios días, alcoholismo, trastornos alimentarios, cáncer, malabsorción y concentraciones bajas previas de potasio, fosfato o magnesio, entre otros factores.
11.3. Prevención
- Identificar riesgo antes de iniciar soporte.
- Valorar y corregir alteraciones electrolíticas siguiendo el protocolo clínico.
- Administrar tiamina cuando esté indicada.
- Iniciar aporte de forma prudente en pacientes de alto riesgo y progresarlo según evolución.
- Vigilar fósforo, potasio, magnesio, glucemia, balance y signos de sobrecarga.
12. DIETAS TERAPÉUTICAS
Una dieta terapéutica modifica la alimentación habitual para adaptarla a una enfermedad, procedimiento o necesidad nutricional. Puede cambiar energía, nutrientes, textura, volumen, composición o distribución. La tendencia actual es evitar restricciones automáticas y sustituirlas por una prescripción individualizada, clínicamente justificada y revisable.
12.1. Dieta basal hospitalaria
Está dirigida al paciente que no precisa restricciones específicas. Debe ser equilibrada, variada, segura y adaptada a características culturales y culinarias del entorno. Constituye la referencia a partir de la que se realizan modificaciones terapéuticas.
Una dieta hospitalaria excesivamente restrictiva puede empeorar la ingesta. Por ello, en pacientes con malnutrición o riesgo elevado debe preguntarse si cada restricción aporta un beneficio clínico suficiente para compensar la reducción de palatabilidad y variedad.
12.2. Diabetes mellitus
No existe una única «dieta diabética» con porcentajes universales. El plan nutricional se individualiza considerando tratamiento farmacológico, peso, función renal, riesgo cardiovascular, actividad física, cultura y preferencias.
Los principios generales incluyen:
- Priorizar alimentos mínimamente procesados.
- Consumir verduras, legumbres, frutas enteras, cereales integrales y frutos secos según situación clínica.
- Elegir fuentes proteicas saludables.
- Reducir bebidas azucaradas, azúcares añadidos y productos refinados.
- Preferir grasas insaturadas y limitar grasas saturadas y trans.
- Adecuar cantidad y distribución de hidratos de carbono al tratamiento y a la respuesta glucémica.
En personas con pautas de insulina adaptables, el recuento de hidratos de carbono puede ser una herramienta útil. La educación debe incluir prevención y tratamiento de hipoglucemia y relación entre ejercicio, alimentación y medicación.
12.3. Obesidad
El objetivo no es obtener una reducción rápida mediante dietas extremas, sino conseguir un déficit energético sostenible acompañado de cambios de alimentación, actividad física, sueño y comportamiento.
Los antiguos esquemas de porcentajes fijos pueden ser válidos como ejemplos de dieta equilibrada, pero no constituyen una obligación terapéutica. La evidencia contemporánea acepta diferentes patrones cuando mantienen calidad nutricional y favorecen adherencia.
La reducción del tamaño de raciones y de la densidad energética sigue siendo una estrategia útil. Las dietas hiperproteicas pueden aumentar saciedad y ayudar a preservar masa magra en determinados pacientes, pero no deben presentarse como universalmente superiores a largo plazo.
12.4. Hipertensión arterial y enfermedad cardiovascular
Los patrones tipo DASH y dieta mediterránea, ricos en alimentos vegetales, legumbres, frutos secos, cereales integrales y pescado y bajos en productos ultraprocesados, grasas trans y exceso de sodio, son modelos adecuados.
La reducción de sodio debe abordar especialmente alimentos procesados, embutidos, conservas muy saladas, aperitivos y productos preparados. Enseñar a leer el etiquetado puede ser más efectivo que limitarse a recomendar «no añadir sal».
12.5. Insuficiencia cardíaca
La dieta busca mantener buen estado nutricional, evitar exceso de sodio y adaptar líquidos al estado clínico. No debe asumirse que todos los pacientes necesitan una restricción hídrica intensa. Esta se individualiza según congestión, hiponatremia, gravedad y tratamiento.
La caquexia cardíaca constituye un problema distinto de la obesidad y requiere detección precoz de pérdida de peso y músculo.
12.6. Enfermedad renal crónica
Es uno de los ámbitos donde más errores produce memorizar restricciones universales. La alimentación depende de estadio renal, existencia de diálisis, proteinuria, potasio sérico, fósforo, diuresis, comorbilidades y estado nutricional.
En enfermedad renal crónica estable sin diálisis puede ser apropiado moderar la ingesta proteica bajo supervisión, evitando desnutrición. En hemodiálisis o diálisis peritoneal las pérdidas y el catabolismo modifican las necesidades y generalmente requieren mayor aporte proteico que en enfermedad renal no dializada.
La restricción de sodio es útil para control tensional y de volumen en muchos pacientes, pero debe integrarse en el plan completo y no convertirse en una dieta poco apetecible que agrave la desnutrición.
12.7. Enfermedad hepática
La malnutrición y sarcopenia son frecuentes en enfermedad hepática avanzada. Deben evitarse ayunos prolongados y restricciones proteicas rutinarias. Incluso en encefalopatía hepática, la reducción severa y mantenida de proteína no constituye una estrategia nutricional general adecuada, porque favorece pérdida muscular.
12.8. Pancreatitis
El paradigma de «reposo pancreático» con ayuno prolongado ha cambiado. En pancreatitis aguda se promueve alimentación oral precoz cuando se tolera y nutrición enteral cuando la oral no es suficiente. La parenteral se utiliza cuando el tracto digestivo no puede emplearse adecuadamente.
12.9. Diarrea aguda
La prioridad es prevenir o corregir la deshidratación. Las soluciones de rehidratación oral utilizan la absorción intestinal acoplada de glucosa y sodio, por lo que son más apropiadas que bebidas azucaradas no diseñadas para rehidratación.
Cuando el paciente puede comer se favorece una alimentación tolerada y progresiva, evitando ayunos innecesarios. La clásica «dieta astringente» muy restrictiva no debe prolongarse como una obligación terapéutica.
12.10. Estreñimiento
La intervención incluye hidratación suficiente cuando no esté contraindicada, fibra adecuada, actividad física y establecimiento de rutina defecatoria. Un aumento brusco de fibra sin suficiente líquido puede empeorar síntomas.
12.11. Úlcera péptica
No existe una «dieta de úlcera» universal basada en alimentos blandos ni una obligación general de realizar cinco comidas pequeñas. El tratamiento causal, especialmente erradicación de Helicobacter pylori cuando está presente y revisión de antiinflamatorios no esteroideos, es fundamental.
Se aconseja evitar tabaco y limitar los alimentos o bebidas que provoquen síntomas individualmente. Café, picantes u otros productos no necesitan prohibirse de forma automática si son bien tolerados.
12.12. Enfermedad celíaca
Tras confirmar el diagnóstico, el tratamiento es una dieta estricta sin gluten mantenida de forma permanente. Deben evitarse trigo, cebada y centeno y prevenir contaminación cruzada. La avena únicamente debe utilizarse cuando sea específicamente apta sin gluten y resulte apropiada para el paciente.
La educación sobre etiquetado, cocina, contaminación cruzada y seguimiento de deficiencias nutricionales forma parte del cuidado.
12.13. Dislipidemia
Debe priorizarse la sustitución de grasas saturadas por grasas insaturadas, aumentar fibra procedente de alimentos vegetales y reducir grasas trans y productos ultraprocesados. Aceite de oliva, frutos secos, pescado, legumbres, frutas y verduras encajan en un patrón mediterráneo cardioprotector.
12.14. Dietas de textura modificada
La modificación de textura es una intervención terapéutica para disfagia, no una «dieta blanda» genérica. Debe mantener suficiente densidad energética y proteica. Un puré muy diluido puede ser fácil de tragar pero nutricionalmente insuficiente; por tanto, seguridad y valor nutricional deben evaluarse conjuntamente.
13. PROCESO ENFERMERO, CONTINUIDAD ASISTENCIAL Y ACTUALIZACIÓN DE PREGUNTAS SAS
13.1. Valoración enfermera
La valoración debe integrar peso, talla, pérdida ponderal, ingesta, apetito, deglución, dentición, dependencia para comer, síntomas digestivos, hidratación, función renal, medicación, riesgo de lesiones cutáneas, movilidad, situación social y herramienta de cribado correspondiente.
El registro debe permitir comparar evolución. No basta con anotar «come poco»; debe concretarse cuánto ha disminuido la ingesta, desde cuándo, cuál era su peso habitual, qué barreras existen y qué intervención se ha iniciado.
13.2. Problemas de cuidados
Según la edición vigente de las taxonomías enfermeras y la situación clínica, pueden aparecer problemas relacionados con ingesta insuficiente, deglución, riesgo de aspiración, hidratación, autocuidado para alimentación, glucemia, integridad cutánea o conocimientos para seguir el plan terapéutico.
13.3. Planificación
Los resultados deben ser medibles: porcentaje de dieta consumida, evolución ponderal, fuerza o función, tolerancia al soporte, hidratación, ausencia de aspiración, permeabilidad de la sonda, ausencia de infección del acceso, control metabólico o capacidad del paciente para manejar su dieta.
Las intervenciones pueden comprender manejo de la nutrición, ayuda en alimentación, educación dietética, cuidados de sonda, administración de nutrición enteral, prevención de aspiración, cuidados de acceso venoso, monitorización metabólica y coordinación con nutrición clínica.
13.4. Aplicación en el SSPA
La Junta de Andalucía continúa incluyendo Nutrición Clínica y Dietética entre los Procesos de Soporte publicados. Este marco enfatiza la coordinación entre unidades de nutrición, hospitalización y atención primaria, así como detección de malnutrición y continuidad asistencial.
No obstante, el opositor debe conocer la antigüedad de parte de su contenido. El documento de referencia original es de 2006, por lo que determinadas clasificaciones analíticas deben estudiarse como literalidad del documento y no como sustituto de las guías clínicas actuales.
En promoción de la salud, la Estrategia de Promoción de una Vida Saludable en Andalucía 2024-2030 constituye el marco autonómico actual relacionado con alimentación saludable, actividad física y otros hábitos. El contenido preventivo se desarrolla especialmente en el Tema 37, mientras este Tema 38 se centra en cuidados ante alteraciones nutricionales y soporte terapéutico.
13.5. Qué conservar y qué actualizar de los exámenes anteriores
| Referencia de examen | Dato | Situación en 2026 |
|---|---|---|
| OEP 2021, P57 | MNA 15 = malnutrición | Vigente |
| OEP 2021, P58 | MUST como cribado de malnutrición en adultos | Vigente |
| OEP 2021, P55 | Distribución clásica de macronutrientes en dieta hipocalórica | Respuesta histórica válida para aquella pregunta; actualmente se priorizan individualización, calidad y adherencia |
| OEP 2021, P56 | Dieta hiperproteica no demuestra superioridad mantenida a largo plazo | Concepto esencialmente vigente |
| OEP 2021, P109 | IMC 35 = obesidad; código NANDA utilizado en aquella convocatoria | Clasificación de IMC vigente; código taxonómico debe revisarse en la edición NANDA-I actual |
| OEP 2025, P43 | Clasificación de desnutrición según pérdida de peso y albúmina del Proceso de Soporte | Respuesta literal de examen; clínicamente no usar albúmina aislada para diagnosticar malnutrición |
| OEP 2025, P42 | Glucemia >180 mg/dL no implica por sí sola prohibición absoluta de ejercicio | Vigente; individualizar según hiperglucemia, cetosis, tratamiento y situación clínica |
13.6. Ideas clave para el repaso
- Cribado nutricional y diagnóstico no son lo mismo.
- MUST: 0 bajo, 1 medio, ≥2 alto.
- MNA completo: 24-30 normal; 17-23,5 riesgo; <17 malnutrición.
- GLIM: al menos un criterio fenotípico y uno etiológico.
- La albúmina aislada no diagnostica malnutrición.
- Si el tubo digestivo puede utilizarse, se prioriza vía oral o enteral.
- La posición de una SNG debe comprobarse por métodos validados; el «whoosh test» no es fiable.
- No triturar indiscriminadamente medicamentos para administrarlos por sonda.
- En nutrición parenteral destacan riesgo infeccioso, trombótico y metabólico.
- El síndrome de realimentación se asocia especialmente a descensos de fósforo, potasio y magnesio.
- Las dietas terapéuticas modernas se individualizan y evitan restricciones innecesarias.
- En enfermedad renal, potasio, fósforo, proteína y líquidos no se restringen de forma universal.
- En pancreatitis se favorece alimentación oral/enteral cuando es posible.
- En disfagia la textura debe individualizarse y puede estandarizarse mediante IDDSI.
14. MAPA CONCEPTUAL
│
├── VALORACION
│ ├── Historia e ingesta
│ ├── Peso, talla e IMC
│ ├── Perdida involuntaria de peso
│ ├── Masa y funcion muscular
│ └── Clinica + analitica contextual
│
├── CRIBADO Y DIAGNOSTICO
│ ├── MUST
│ │ ├── IMC
│ │ ├── Perdida de peso
│ │ └── Enfermedad aguda
│ ├── MNA en persona mayor
│ └── GLIM
│ ├── Fenotipo
│ └── Etiologia
│
├── PROBLEMAS PREVALENTES
│ ├── Malnutricion
│ ├── Obesidad
│ ├── Sarcopenia
│ ├── Deshidratacion
│ ├── Disfagia
│ └── Intolerancia digestiva
│
├── SOPORTE NUTRICIONAL
│ ├── ORAL
│ │ ├── Dieta adaptada
│ │ ├── Enriquecimiento
│ │ └── Suplementos
│ │
│ ├── ENTERAL
│ │ ├── Tubo digestivo utilizable
│ │ ├── SNG / postpilorica
│ │ ├── Gastrostomia / yeyunostomia
│ │ ├── Posicion y seguridad
│ │ ├── Agua y medicacion
│ │ └── Aspiracion / intolerancia
│ │
│ └── PARENTERAL
│ ├── Via digestiva insuficiente o inviable
│ ├── Periferica
│ ├── Central
│ ├── Tecnica aseptica
│ ├── Control metabolico
│ └── Infeccion / trombosis
│
├── REALIMENTACION
│ ├── Riesgo previo
│ ├── Fosforo
│ ├── Potasio
│ ├── Magnesio
│ ├── Tiamina
│ └── Progresion controlada
│
├── DIETOTERAPIA
│ ├── Diabetes
│ ├── Obesidad
│ ├── HTA y cardiovascular
│ ├── Insuficiencia cardiaca
│ ├── Enfermedad renal
│ ├── Enfermedad hepatica
│ ├── Pancreatitis
│ ├── Diarrea / estrenimiento
│ ├── Ulcera peptica
│ ├── Celiaquia
│ ├── Dislipidemia
│ └── Disfagia / IDDSI
│
└── CUIDADOS ENFERMEROS
├── Cribado precoz
├── Administracion segura
├── Prevencion de complicaciones
├── Educacion sanitaria
├── Registro
└── Continuidad asistencial
15. REFERENCIAS NORMATIVAS Y BIBLIOGRÁFICAS
- Consejería competente en materia de Salud de la Junta de Andalucía. Procesos Asistenciales y Procesos de Soporte del Sistema Sanitario Público de Andalucía. Proceso de Soporte Nutrición Clínica y Dietética.
- Junta de Andalucía. Estrategia de Promoción de una Vida Saludable en Andalucía 2024-2030.
- National Institute for Health and Care Excellence. CG32. Nutrition support for adults: oral nutrition support, enteral tube feeding and parenteral nutrition.
- British Association for Parenteral and Enteral Nutrition. Malnutrition Universal Screening Tool, MUST.
- Mini Nutritional Assessment. MNA y MNA-SF. Instrumentos validados para valoración nutricional de personas mayores.
- Cederholm T, Jensen GL, Correia MITD, et al. GLIM criteria for the diagnosis of malnutrition: A consensus report from the global clinical nutrition community. Clinical Nutrition. 2019.
- European Society for Clinical Nutrition and Metabolism. ESPEN practical guideline: Home enteral nutrition. Clinical Nutrition. 2022.
- European Society for Clinical Nutrition and Metabolism. ESPEN practical guideline: Home parenteral nutrition. Clinical Nutrition. 2023.
- European Society for Clinical Nutrition and Metabolism. ESPEN practical and partially revised guideline: Clinical nutrition in the intensive care unit. Clinical Nutrition. 2023.
- European Society for Clinical Nutrition and Metabolism. ESPEN practical guideline on clinical nutrition in hospitalized patients with acute or chronic kidney disease. Clinical Nutrition. 2024.
- European Society for Clinical Nutrition and Metabolism. ESPEN practical guideline on clinical nutrition in acute and chronic pancreatitis. Clinical Nutrition. 2024.
- European Society for Clinical Nutrition and Metabolism. ESPEN guideline and practical guideline on clinical nutrition and hydration in geriatrics.
- International Dysphagia Diet Standardisation Initiative. IDDSI Framework and Detailed Level Definitions, versión 2.2.
- American Diabetes Association. Standards of Care in Diabetes—2026. Facilitating Positive Health Behaviors and Well-being to Improve Health Outcomes.
- KDIGO. Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. 2024.
- NANDA International. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación. Utilizar siempre la edición vigente para etiquetas y códigos.
- Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería, NOC. Consultar edición vigente.
- Wagner CM, Butcher HK, Clarke MF. Clasificación de Intervenciones de Enfermería, NIC. Consultar edición vigente.
- Servicio Andaluz de Salud. Examen oficial Enfermero/a OEP 2021-2022, turno libre. Preguntas y plantilla definitiva.
- Servicio Andaluz de Salud. Examen oficial Enfermero/a OEP 2025, turno libre, 17 de mayo de 2025. Preguntas y plantilla definitiva.
MUST
MNA
GLIM
nutrición enteral
nutrición parenteral
disfagia
IDDSI
síndrome de realimentación
dietas terapéuticas
malnutrición
cuidados de enfermería