📋 TEMA 61: ENFERMEDADES Y LESIONES POR AGENTES EXTERNOS
Heridas. Mordeduras. Quemaduras. Tratamiento. Profilaxis antitetánica, antirrábica y antibiótica
🗺️ Navegación del Tema
🎯 Introducción al Tema
🏥 Relevancia para el Médico/a de Familia del SAS
Las lesiones por agentes externos constituyen uno de los motivos de consulta más frecuentes en Atención Primaria, representando aproximadamente el 15-20% de las consultas en los Centros de Salud del SAS. Como médico de familia en Andalucía, te enfrentarás diariamente a heridas de diversa índole, mordeduras de animales y ocasionalmente quemaduras que requieren una evaluación rápida y precisa.
El correcto manejo de estas patologías no solo implica el tratamiento inmediato de la lesión, sino también la prevención de complicaciones mediante una adecuada profilaxis, la educación del paciente y la toma de decisiones sobre cuándo derivar al siguiente nivel asistencial.
⚡ Importancia en la Oposición
Este tema tiene una alta probabilidad de aparición en el examen, especialmente en las preguntas de casos prácticos. Los aspectos más preguntados suelen ser:
- Criterios de derivación urgente
- Protocolos de profilaxis antitetánica
- Manejo de mordeduras de animales
- Clasificación y tratamiento inicial de quemaduras
- Indicaciones de profilaxis antibiótica
🔗 Conexión con la Práctica Clínica Diaria
En tu consulta de AP en Andalucía te encontrarás frecuentemente con:
- Heridas domésticas y laborales que requieren limpieza, sutura y seguimiento
- Mordeduras de perros y gatos, especialmente en zonas rurales
- Quemaduras solares (muy relevante en el clima mediterráneo andaluz)
- Accidentes menores que precisan valoración de la necesidad de derivación
- Actualización del calendario vacunal especialmente tétanos
🩹 HERIDAS: Clasificación y Manejo
1. Definición y Epidemiología
Una herida es toda pérdida de continuidad de la piel y/o mucosas, con o sin pérdida de sustancia, producida por un agente traumático externo.
📊 Datos Epidemiológicos en Andalucía
Según los datos del Sistema de Información Sanitaria de Andalucía (SISA):
- Las heridas representan el 12-15% de las consultas en AP
- Mayor incidencia en varones (60%) y en edades laboralmente activas (25-55 años)
- Pico estacional en verano debido a mayor actividad al aire libre
- Las heridas de extremidades superiores son las más frecuentes (45%)
2. Clasificación de las Heridas
2.1. Según el Mecanismo de Producción
| Tipo | Características | Ejemplo | Consideraciones Clínicas |
|---|---|---|---|
| Incisa | Bordes netos, lineales | Corte con cuchillo | Fácil sutura, buen pronóstico estético |
| Contusa | Bordes irregulares, equimosis | Golpe con objeto romo | Mayor riesgo de infección |
| Punzante | Pequeño orificio externo | Clavo, aguja | Riesgo de lesión profunda oculta |
| Avulsiva | Arrancamiento de tejido | Accidente de tráfico | Difícil reparación, cicatrización lenta |
| Por aplastamiento | Destrucción tisular extensa | Prensa industrial | Alto riesgo de complicaciones |
2.2. Según el Grado de Contaminación
🔍 Clasificación Fundamental para el Manejo:
- Limpias: Quirúrgicas, sin entrada a cavidades contaminadas
- Limpias-contaminadas: Quirúrgicas con entrada controlada a cavidades
- Contaminadas: Traumáticas recientes (<6h), sin signos de infección
- Sucias-infectadas: >6h de evolución o con signos de infección
3. Evaluación Inicial de las Heridas
3.1. Anamnesis Dirigida
La anamnesis debe incluir sistemáticamente:
- Mecanismo de producción: ¿Cómo se produjo?
- Tiempo transcurrido: Fundamental para decisiones terapéuticas
- Ambiente donde ocurrió: Limpio vs. contaminado
- Objeto causante: Limpio, oxidado, contaminado
- Estado de inmunización: Especialmente tétanos
- Comorbilidades: Diabetes, inmunodepresión, tratamiento anticoagulante
- Alergias medicamentosas
3.2. Exploración Física
⚠️ Secuencia de Exploración Obligatoria:
- Inspección general: Estado del paciente, signos vitales
- Inspección de la herida: Tamaño, profundidad, bordes
- Exploración vascular: Pulsos distales, relleno capilar
- Exploración neurológica: Sensibilidad, motilidad
- Exploración tendinosa: Movilidad activa y pasiva
- Búsqueda de cuerpos extraños
4. Tratamiento de las Heridas
4.1. Principios Generales
🎯 Objetivos del Tratamiento:
- Prevenir la infección
- Facilitar la cicatrización
- Restaurar la función
- Optimizar el resultado estético
4.2. Limpieza y Preparación
| Fase | Procedimiento | Material/Solución | Observaciones |
|---|---|---|---|
| Anestesia | Local infiltrativa | Lidocaína 1-2% sin epinefrina | Evitar epinefrina en dedos, pene, nariz |
| Hemostasia | Compresión, ligadura | Gasas, pinzas hemostáticas | Evitar cauterización excesiva |
| Limpieza | Irrigación a presión | Suero salino isotónico | Presión: 7-15 psi |
| Desbridamiento | Corte de tejido desvitalizado | Bisturí, tijeras | Conservar máximo tejido viable |
4.3. Cierre de la Herida
🕐 Ventana Terapéutica para Cierre Primario:
- Cara y cuero cabelludo: Hasta 24 horas
- Tronco y extremidades: Hasta 6-12 horas
- Manos y pies: Hasta 12 horas
- Heridas muy contaminadas: Considerar cierre diferido
Técnicas de Sutura Más Utilizadas en AP:
- Puntos simples: Técnica más habitual, versátil
- Puntos colchonero: Para heridas con tensión
- Sutura intradérmica: Mejor resultado estético
- Adhesivos tisulares: Heridas pequeñas, tensión mínima
- Strips adhesivos: Alternativa en niños o heridas superficiales
5. Seguimiento y Cuidados Posteriores
📋 Protocolo de Seguimiento en AP-SAS:
- 48-72 horas: Primera revisión, cambio de apósito
- 5-7 días: Retirada de puntos en cara
- 7-10 días: Retirada de puntos en tronco
- 10-14 días: Retirada de puntos en extremidades
- Educación sanitaria: Signos de alarma, cuidados domiciliarios
🐕 MORDEDURAS: Evaluación y Tratamiento
1. Epidemiología de las Mordeduras
📊 Datos en Andalucía:
Según el Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Andalucía (SVEA):
- Perros: 80-85% de las mordeduras de animales
- Gatos: 10-15% (mayor riesgo de infección profunda)
- Incidencia: 150-200 casos por 100.000 habitantes/año
- Grupos de riesgo: Niños (40% de los casos), trabajadores rurales
2. Clasificación y Características
2.1. Según el Animal
| Animal | Características de la Lesión | Riesgo de Infección | Patógenos Frecuentes |
|---|---|---|---|
| Perro | Heridas por aplastamiento | 5-15% | Pasteurella, Staph. aureus, Streptococcus |
| Gato | Heridas punzantes profundas | 30-50% | Pasteurella multocida (75%) |
| Humano | Patrón de dientes | 10-15% | S. viridans, Eikenella, anaerobios |
| Roedores | Pequeñas, superficiales | Baja | Streptobacillus moniliformis |
3. Evaluación Clínica de Mordeduras
3.1. Anamnesis Específica
📝 Información Imprescindible:
- Especie animal: Doméstico vs. salvaje
- Circunstancias: Provocada vs. no provocada
- Estado del animal: Síntomas neurológicos, comportamiento
- Localización: Disponibilidad para observación
- Vacunación del animal: Si es conocida
- Estado inmunitario del paciente: Tétanos, inmunodeficiencias
3.2. Exploración de la Mordedura
Sistemática similar a otras heridas, pero con especial atención a:
- Profundidad real: Puede ser mayor de lo aparente
- Afectación de estructuras: Tendones, huesos, articulaciones
- Signos de infección: Eritema, calor, dolor, secreción
- Linfangitis o adenopatías
4. Tratamiento de las Mordeduras
4.1. Limpieza y Cuidado Local
🧼 Protocolo de Limpieza Específico:
- Irrigación abundante: Suero salino a presión
- Desbridamiento: Tejido desvitalizado únicamente
- No suturar: Heridas punzantes de gato o de alto riesgo
- Sutura laxa: Si es necesaria, permitir drenaje
- Vendaje: Permitir inspección diaria
4.2. Profilaxis Antibiótica en Mordeduras
💊 Indicaciones de Profilaxis Antibiótica:
- Mordeduras de gato (siempre)
- Mordeduras punzantes profundas
- Heridas en manos, cara o genitales
- Pacientes inmunodeprimidos
- Signos de infección establecida
- Afectación de hueso o articulación
| Situación | Primera Elección | Alternativa (Alergia a Penicilina) | Duración |
|---|---|---|---|
| Profilaxis | Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg/12h | Doxiciclina 100 mg/12h | 3-5 días |
| Infección establecida | Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg/8h | Clindamicina + Ciprofloxacino | 7-10 días |
| Infección grave | Derivación hospitalaria | Ampicilina-sulbactam IV | Según evolución |
🔥 QUEMADURAS: Clasificación y Atención
1. Definición y Epidemiología
Las quemaduras son lesiones tisulares causadas por agentes físicos (calor, frío, electricidad, radiación), químicos o biológicos que producen desnaturalización proteica y muerte celular.
📊 Epidemiología en Andalucía:
- Incidencia: 200-300 casos por 100.000 habitantes/año
- Distribución: 85% domésticas, 15% laborales
- Pico estacional: Verano (quemaduras solares, barbacoas)
- Grupos de riesgo: Niños <5 años, adultos >65 años
- Hospitalización: 5-8% requieren ingreso
2. Clasificación de las Quemaduras
2.1. Según la Profundidad
| Grado | Estructura Afectada | Características Clínicas | Curación | Secuelas |
|---|---|---|---|---|
| I | Epidermis | Eritema, dolor, no flictenas | 3-5 días | No cicatriz |
| II Superficial | Epidermis + dermis papilar | Flictenas, muy dolorosa | 7-14 días | Sin cicatriz o mínima |
| II Profunda | Hasta dermis reticular | Aspecto moteado, menos dolor | 14-21 días | Cicatriz hipertrófica |
| III | Todo el espesor cutáneo | Aspecto acartonado, indolora | No espontánea | Requiere injerto |
| IV | Músculo, hueso | Carbonización | Amputación | Graves secuelas |
2.2. Cálculo de la Superficie Corporal Quemada
🔥 Regla de los 9 de Wallace (Adultos):
- Cabeza y cuello: 9%
- Cada extremidad superior: 9%
- Tórax anterior: 18%
- Tórax posterior: 18%
- Cada extremidad inferior: 18%
- Genitales: 1%
En niños: Cabeza 18%, cada extremidad inferior 14%
3. Evaluación Inicial de Quemaduras
3.1. Anamnesis Dirigida
- Agente causal: Tipo, temperatura, tiempo de exposición
- Lugar del accidente: Espacio cerrado (sospecha inhalación)
- Mecanismo: Inmersión, salpicadura, llama, contacto
- Primeros auxilios: Qué se aplicó inicialmente
- Antecedentes: Diabetes, cardiopatía, edad
- Vacunación antitetánica
3.2. Exploración Sistemática
⚠️ Evaluación ABCDE Siempre:
- A (Airway): Vía aérea, signos de quemadura facial
- B (Breathing): Ventilación, sospecha de inhalación
- C (Circulation): Estado hemodinámico, perfusión
- D (Disability): Estado neurológico
- E (Exposure): Extensión total de las quemaduras
4. Tratamiento de las Quemaduras
4.1. Tratamiento Inmediato
🚿 Enfriamiento de la Quemadura:
- Agua fría corriente: 15-20 minutos
- Temperatura: 12-18°C
- No usar hielo: Puede empeorar la lesión
- Retirar ropa: Excepto si está adherida
- No aplicar: Aceites, mantequilla, remedios caseros
4.2. Tratamiento Según Gravedad
Quemaduras Leves (Manejo en AP):
- Limpieza suave: Suero salino isotónico
- Flictenas pequeñas: No romper si <2 cm
- Apósito: Parafina estéril o hidrogel
- Analgesia: Paracetamol, AINES
- Revisión: 24-48 horas
Quemaduras Moderadas-Graves (Derivar):
🏥 Criterios de Derivación Inmediata:
- Quemaduras de 2º grado >10% superficie corporal
- Quemaduras de 3º grado >2%
- Localización en cara, manos, pies, genitales
- Quemaduras circunferenciales en extremidades o tórax
- Sospecha de lesión por inhalación
- Quemaduras eléctricas o químicas
- Pacientes <2 años o >65 años
- Comorbilidades importantes
💉 PROFILAXIS: Antitetánica, Antirrábica y Antibiótica
1. Profilaxis Antitetánica
El tétanos es una enfermedad prevenible causada por las neurotoxinas de Clostridium tetani, microorganismo ubicuo en el ambiente. La profilaxis adecuada es fundamental en cualquier herida.
1.1. Clasificación de Heridas según Riesgo Tetanígeno
| Riesgo Bajo | Riesgo Alto |
|---|---|
|
• Heridas limpias • <6 horas de evolución • Bordes netos • Profundidad <1 cm • Sin cuerpos extraños • Sin tejido desvitalizado |
• Heridas contaminadas • >6 horas de evolución • Profundas o punzantes • Con cuerpos extraños • Quemaduras • Mordeduras • Congelación • Aplastamiento |
1.2. Protocolo de Profilaxis Antitetánica
📋 Protocolo SAS para Profilaxis Antitetánica:
| Vacunación Previa | Herida de Bajo Riesgo | Herida de Alto Riesgo |
|---|---|---|
| Desconocida o <3 dosis | Toxoide tetánico | Toxoide tetánico + Inmunoglobulina |
| ≥3 dosis, última <5 años | No precisa | No precisa |
| ≥3 dosis, última 5-10 años | No precisa | Toxoide tetánico |
| ≥3 dosis, última >10 años | Toxoide tetánico | Toxoide tetánico |
💡 Puntos Clave Profilaxis Antitetánica:
- Inmunoglobulina: 250 UI IM (hasta 500 UI si >24h o herida grave)
- Toxoide tetánico: 0,5 ml IM en sitio diferente
- Completar pauta: Si <3 dosis previas
- Registrar en DIRAYA: Dosis y fecha
2. Profilaxis Antirrábica
🦇 Situación de la Rabia en Andalucía:
España está libre de rabia terrestre desde 1978, pero persiste el riesgo por:
- Quirópteros: Rabia de murciélagos (casos esporádicos)
- Importación: Animales procedentes de países endémicos
- Viajeros: Exposición durante viajes internacionales
2.1. Evaluación del Riesgo de Rabia
⚠️ Contacto considerado de Riesgo:
- Mordedura o arañazo que rompa la piel
- Contacto de mucosas con saliva del animal
- Contacto de herida abierta con saliva
- Manipulación de murciélagos sin protección
2.2. Protocolo de Actuación
📞 Protocolo SAS – Contacto con Animal Sospechoso:
- Valoración inmediata: Tipo de contacto, animal, circunstancias
- Contacto urgente: Servicio de Medicina Preventiva
- Observación del animal: 10 días si es posible
- Profilaxis postexposición: Si está indicada
- Seguimiento conjunto: AP + Medicina Preventiva
2.3. Esquema de Vacunación Antirrábica
| Situación | Inmunoglobulina | Vacuna | Esquema |
|---|---|---|---|
| No vacunado previamente | Sí (20 UI/kg) | Sí | Días 0, 3, 7, 14, 28 |
| Vacunado previamente | No | Sí | Días 0 y 3 |
| Exposición continuada | No | Sí | Según serología |
3. Profilaxis Antibiótica
3.1. Indicaciones Generales
🦠 Cuándo Indicar Profilaxis Antibiótica:
- Heridas altamente contaminadas
- Mordeduras de animales (especialmente gatos)
- Heridas en pacientes inmunodeprimidos
- Prótesis articulares próximas a la herida
- Valvulopatías de riesgo
- Localizaciones específicas (manos, genitales)
3.2. Elección del Antibiótico
| Tipo de Herida | Primera Elección | Alergia a Penicilina | Duración |
|---|---|---|---|
| Herida limpia contaminada | Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg/12h | Cefuroxima 250 mg/12h | 3-5 días |
| Mordedura animal | Amoxicilina-clavulánico 875/125 mg/12h | Doxiciclina 100 mg/12h | 3-5 días |
| Herida en agua dulce | Ciprofloxacino 500 mg/12h | Trimetoprim-sulfametoxazol | 5-7 días |
| Herida en agua marina | Doxiciclina 100 mg/12h | Ciprofloxacino 500 mg/12h | 5-7 días |
🏥 CRITERIOS DE DERIVACIÓN EN EL SAS
1. Derivación a Urgencias Hospitalarias
🚨 Derivación URGENTE:
- Heridas con compromiso vascular: Ausencia de pulsos, sangrado arterial
- Lesión neurológica: Déficit motor o sensitivo
- Heridas complejas: Avulsiones extensas, aplastamientos
- Cuerpos extraños profundos o cerca de estructuras vitales
- Quemaduras graves: Según criterios establecidos
- Mordeduras graves: Lesión de estructuras profundas
- Signos de infección sistémica: Fiebre, leucocitosis
2. Derivación a Consultas Externas
2.1. Cirugía Plástica
- Heridas en cara: Que afecten la estética
- Pérdida de sustancia importante
- Cicatrices patológicas: Queloides, hipertróficas
- Reconstrucciones complejas
2.2. Traumatología
- Heridas con sospecha de fractura
- Lesión tendinosa confirmada
- Heridas articulares
- Síndrome compartimental
2.3. Unidad de Quemados
🔥 Criterios de Derivación a Unidad de Quemados – Hospital Virgen del Rocío:
- Quemaduras de 2º grado >25% en adultos (>20% en niños)
- Quemaduras de 3º grado >10%
- Quemaduras en cara, manos, pies, genitales, períneo
- Quemaduras eléctricas de alta tensión
- Quemaduras químicas graves
- Lesión por inhalación
- Politraumatismo con quemaduras
3. Coordinación con Otros Servicios
3.1. Medicina Preventiva
- Accidentes laborales: Notificación obligatoria
- Mordeduras con riesgo de rabia
- Heridas en personal sanitario: Exposición accidental
3.2. Salud Mental
- Lesiones autoprovocadas
- Maltrato sospechado
- Impacto psicológico significativo
4. Herramientas de Coordinación SAS
- DIRAYA: Historia clínica compartida, evoluciones
- Interconsulta electrónica: Para derivaciones no urgentes
- Teléfono de coordinación: Consultas urgentes
- Protocolos consensuados: Entre niveles asistenciales
🎯 CONCLUSIONES Y PUNTOS CLAVE
Los 5 Puntos Esenciales que debes dominar:
- Evaluación sistemática: ABC, tiempo de evolución, mecanismo
- Limpieza adecuada: Irrigación a presión, desbridamiento selectivo
- Profilaxis antitetánica: Conocer protocolo según vacunación previa
- Criterios de derivación: Saber cuándo derivar y a dónde
- Seguimiento protocolizado: Revisiones programadas, signos de alarma
📝 CUESTIONARIO DE EVALUACIÓN
Pregunta 1 (Actualizada 2024)
Paciente de 35 años que acude a su consulta por herida incisa en antebrazo de 4 cm producida con un cuchillo limpio hace 2 horas. No presenta alergias y refiere última dosis de tétanos hace 3 años. ¿Cuál es la actitud más correcta respecto a la profilaxis antitetánica?
✅ Respuesta correcta: C
📌 Explicación: Al tratarse de una herida de bajo riesgo tetanígeno (limpia, <6h, incisa) y tener una vacunación completa con la última dosis hace menos de 5 años, no precisa ningún tipo de profilaxis antitetánica.
Pregunta 2 (Actualizada 2024)
¿Cuál de las siguientes mordeduras tiene mayor riesgo de infección?
✅ Respuesta correcta: B
📌 Explicación: Las mordeduras de gato presentan el mayor riesgo de infección (30-50%) debido a que producen heridas punzantes profundas que favorecen la inoculación de Pasteurella multocida. Además, la localización en mano aumenta el riesgo.
Pregunta 3 (Actualizada 2024)
Según la regla de los 9 de Wallace, ¿qué porcentaje de superficie corporal representa una quemadura que afecta a todo el brazo derecho en un adulto?
✅ Respuesta correcta: A
📌 Explicación: Según la regla de los 9 de Wallace, cada extremidad superior (brazo completo) representa el 9% de la superficie corporal en adultos. En niños, la distribución porcentual es diferente.
Pregunta 4 (Actualizada 2024)
¿Cuál es el antibiótico de primera elección para la profilaxis de mordeduras de animales?
✅ Respuesta correcta: B
📌 Explicación: Amoxicilina-clavulánico es el antibiótico de primera elección para mordeduras por su espectro que cubre los microorganismos más frecuentes: Pasteurella, Staphylococcus y Streptococcus. Dosis habitual: 875/125 mg cada 12 horas.
Pregunta 5 (Actualizada 2024)
Una quemadura de segundo grado profunda se caracteriza por:
✅ Respuesta correcta: C
📌 Explicación: Las quemaduras de segundo grado profundas afectan hasta la dermis reticular, presentan aspecto moteado (alternan zonas rojas y pálidas) y tienen menor dolor que las superficiales debido a la afectación de terminaciones nerviosas.
Pregunta 6 (Actualizada 2024)
¿Cuál es el tiempo máximo recomendado para el cierre primario de una herida en cara?
✅ Respuesta correcta: D
📌 Explicación: Las heridas faciales pueden suturarse hasta 24 horas después de producirse debido a la rica vascularización de la zona, que confiere mayor resistencia a la infección. En otras localizaciones el tiempo es menor.
Pregunta 7 (Actualizada 2024)
Respecto a la limpieza de heridas, ¿cuál es la presión de irrigación recomendada?
✅ Respuesta correcta: B
📌 Explicación: La presión óptima para la irrigación de heridas es de 7-15 psi, suficiente para remover detritus y bacterias sin dañar el tejido sano. Se puede conseguir con jeringa de 20 ml y aguja de 18G.
Pregunta 8 (Actualizada 2024)
¿Cuál de los siguientes NO es criterio de derivación urgente en quemaduras?
✅ Respuesta correcta: C
📌 Explicación: Las quemaduras de primer grado (solo eritema) en cara no constituyen criterio de derivación urgente, se pueden manejar en AP. Los demás criterios sí requieren derivación hospitalaria inmediata.
Pregunta 9 (Actualizada 2024)
La dosis de inmunoglobulina antitetánica recomendada es:
✅ Respuesta correcta: B
📌 Explicación: La dosis estándar de inmunoglobulina antitetánica es de 250 UI por vía intramuscular. En heridas muy graves o con más de 24 horas de evolución puede aumentarse hasta 500 UI.
Pregunta 10 (Actualizada 2024)
¿Cuándo está indicado romper las flictenas en una quemadura?
✅ Respuesta correcta: C
📌 Explicación: Las flictenas pequeñas (<2 cm) deben preservarse por su función protectora. Se drenan las mayores de 2 cm o las que interfieren con la movilidad articular, manteniendo el techo como apósito biológico.
Pregunta 11 (Actualizada 2024)
El principal patógeno en las mordeduras de gato es:
✅ Respuesta correcta: C
📌 Explicación: Pasteurella multocida está presente en el 75% de las mordeduras infectadas de gato. Es un cocobacilo gramnegativo que puede causar infección local grave y sepsis, especialmente en inmunodeprimidos.
Pregunta 12 (Actualizada 2024)
¿Cuál es la temperatura óptima del agua para el enfriamiento inicial de una quemadura?
✅ Respuesta correcta: B
📌 Explicación: La temperatura óptima del agua para enfriar una quemadura es de 12-18°C durante 15-20 minutos. El agua muy fría (hielo) puede causar vasoconstricción y empeorar la lesión térmica.
Pregunta 13 (Actualizada 2024)
Una herida punzante se caracteriza por:
✅ Respuesta correcta: C
📌 Explicación: Las heridas punzantes se caracterizan por un pequeño orificio de entrada pero pueden tener un trayecto profundo impredecible. Tienen alto riesgo de lesión de estructuras profundas e infección anaeróbica.
Pregunta 14 (Actualizada 2024)
¿Cuál es el criterio más importante para decidir la derivación urgente de una herida?
✅ Respuesta correcta: C
📌 Explicación: La afectación de estructuras vitales (vasos, nervios, tendones) es el criterio más importante para derivación urgente, independientemente del tamaño o localización de la herida, por el riesgo de secuelas funcionales permanentes.
Pregunta 15 (Actualizada 2024)
En la profilaxis antirrábica postexposición en paciente no vacunado previamente, el esquema de vacunación es:
✅ Respuesta correcta: B
📌 Explicación: En pacientes no vacunados previamente, el esquema de vacunación antirrábica postexposición es de 5 dosis: días 0, 3, 7, 14 y 28. Además se administra inmunoglobulina antirrábica el día 0.
Pregunta 16 (Actualizada 2024)
¿Cuáles son los signos de alarma que debe conocer el paciente tras la sutura de una herida?
✅ Respuesta correcta: C
📌 Explicación: Los signos de alarma son: fiebre, dolor intenso progresivo, enrojecimiento extenso, calor local, secreción purulenta y aparición de líneas rojas (linfangitis). Requieren valoración médica urgente.
Pregunta 17 (Actualizada 2024)
El desbridamiento de una herida consiste en:
✅ Respuesta correcta: B
📌 Explicación: El desbridamiento es la eliminación quirúrgica del tejido necrótico, desvitalizado o contaminado que impide la cicatrización adecuada y favorece la infección. Debe ser conservador, preservando el máximo tejido viable.
Pregunta 18 (Actualizada 2024)
¿Cuándo NO se debe suturar una herida?
✅ Respuesta correcta: B
📌 Explicación: Una herida contaminada de 12 horas en extremidad supera el tiempo límite para cierre primario seguro (6-12 horas). Debe limpiarse, desbridarse y considerar cierre diferido o por segunda intención.
Pregunta 19 (Actualizada 2024)
En niños, según la regla de los 9 modificada, la cabeza representa:
✅ Respuesta correcta: C
📌 Explicación: En niños, la cabeza representa el 18% de la superficie corporal (vs 9% en adultos), mientras que cada extremidad inferior representa el 14% (vs 18% en adultos), debido a las proporciones corporales diferentes.
Pregunta 20 (Actualizada 2024)
La anestesia local con lidocaína en heridas de dedos:
✅ Respuesta correcta: B
📌 Explicación: En dedos, pene, nariz y otras zonas acras no debe usarse lidocaína con epinefrina por el riesgo de vasoconstricción y necrosis isquémica, al tratarse de territorios con circulación terminal.
Pregunta 21 (Actualizada 2024)
El período de observación recomendado para un animal que ha mordido a una persona es:
✅ Respuesta correcta: C
📌 Explicación: El período de observación de un animal que ha mordido es de 10 días, que corresponde al período de incubación de la rabia. Si el animal permanece sano durante este tiempo, se descarta la transmisión de rabia.
Pregunta 22 (Actualizada 2024)
¿Cuál es la complicación más temida de las heridas punzantes en pie?
✅ Respuesta correcta: C
📌 Explicación: Las heridas punzantes en pie tienen alto riesgo de osteomielitis, especialmente por Pseudomonas aeruginosa (heridas a través de suelas de zapatillas deportivas). Requieren limpieza quirúrgica y antibioterapia específica.
Pregunta 23 (Actualizada 2024)
Una quemadura de tercer grado se caracteriza por:
✅ Respuesta correcta: C
📌 Explicación: Las quemaduras de tercer grado afectan todo el espesor cutáneo, tienen aspecto acartonado, son indoloras (por destrucción de terminaciones nerviosas) y no curan espontáneamente, requiriendo injerto cutáneo.
Pregunta 24 (Actualizada 2024)
En un paciente diabético con herida en pie, ¿cuál es la consideración más importante?
✅ Respuesta correcta: B
📌 Explicación: En pacientes diabéticos es fundamental evaluar la circulación (índice tobillo-brazo, pulsos) y la sensibilidad (monofilamento) para detectar arteriopatía y neuropatía que comprometen la cicatrización y predisponen a infección.
Pregunta 25 (Actualizada 2024)
La irrigación de una herida debe realizarse con:
✅ Respuesta correcta: C
📌 Explicación: El suero salino isotónico es la solución ideal para irrigación por ser isotónica, no tóxica para los tejidos y efectiva para arrastrar detritus. Los antisépticos pueden dañar el tejido sano y retrasar la cicatrización.
Pregunta 26 (Actualizada 2024)
¿Cuándo está indicada la derivación a cirugía plástica?
✅ Respuesta correcta: B
📌 Explicación: La derivación a cirugía plástica está indicada en heridas con pérdida importante de sustancia que requieren técnicas reconstructivas complejas (colgajos, injertos), heridas complejas faciales, cicatrices patológicas o secuelas estéticas significativas.
Pregunta 27 (Actualizada 2024)
El tiempo de retirada de puntos en una herida de cara es:
✅ Respuesta correcta: B
📌 Explicación: En cara se retiran los puntos a los 5-7 días por la rica vascularización que favorece la cicatrización rápida. En tronco se retiran a los 7-10 días y en extremidades a los 10-14 días.
Pregunta 28 (Actualizada 2024)
Una contraindicación absoluta para la administración de isoniazida en quimioprofilaxis antirrábica es:
✅ Respuesta correcta: B
📌 Explicación: La insuficiencia hepática grave es una contraindicación absoluta para isoniazida por su hepatotoxicidad potencial. Sin embargo, la pregunta parece confundir conceptos ya que la isoniazida se usa para tuberculosis, no para rabia.
🔗 CONEXIÓN CON OTROS TEMAS DEL TEMARIO
Este tema se relaciona estrechamente con:
- Tema 54: Urgencias traumatológicas
- Tema 82: Cirugía menor en AP
- Tema 95: Vacunaciones en el adulto
- Tema 47: Enfermedades infecciosas
- Tema 12: Farmacología de antimicrobianos
💡 CONSEJOS PARA EL ESTUDIO
- Memoriza los protocolos: Especialmente profilaxis antitetánica y criterios de derivación
- Practica casos clínicos: La mayoría de preguntas son situaciones prácticas
- Domina las clasificaciones: Tipos de heridas, grados de quemaduras, regla de los 9
- Repasa farmacología: Antibióticos de elección para cada situación
- Integra conocimientos: Relaciona con anatomía, microbiología e inmunología
🗺️ MAPA CONCEPTUAL DEL TEMA
🏥 LESIONES POR AGENTES EXTERNOS
🩹 HERIDAS
📊 Clasificación:
• Por mecanismo: Incisas, contusas, punzantes
• Por contaminación: Limpias → sucias
• Por profundidad: Superficiales → profundas
• Por contaminación: Limpias → sucias
• Por profundidad: Superficiales → profundas
🔍 Evaluación:
• Anamnesis dirigida
• Exploración sistemática
• Estructuras afectadas
• Exploración sistemática
• Estructuras afectadas
⚕️ Tratamiento:
• Limpieza (7-15 psi)
• Desbridamiento selectivo
• Cierre según ventana terapéutica
• Desbridamiento selectivo
• Cierre según ventana terapéutica
🐕 MORDEDURAS
🦠 Riesgo Infección:
• Perro: 5-15%
• Gato: 30-50% (⚠️ Mayor riesgo)
• Humano: 10-15%
• Gato: 30-50% (⚠️ Mayor riesgo)
• Humano: 10-15%
🦠 Patógenos:
• Pasteurella multocida (gatos)
• Staphylococcus aureus
• Streptococcus spp.
• Staphylococcus aureus
• Streptococcus spp.
💊 Tratamiento:
• No suturar punzantes
• Amoxicilina-clavulánico
• Seguimiento estrecho
• Amoxicilina-clavulánico
• Seguimiento estrecho
🔥 QUEMADURAS
📏 Profundidad:
• I: Solo epidermis
• II: Superficial/profunda
• III: Espesor completo
• IV: Músculo/hueso
• II: Superficial/profunda
• III: Espesor completo
• IV: Músculo/hueso
📐 Extensión:
• Regla de los 9 (adultos)
• Modificada en niños
• Palma = 1% aprox.
• Modificada en niños
• Palma = 1% aprox.
🚿 Tratamiento:
• Enfriamiento (12-18°C)
• Valoración ABCDE
• Derivación si criterios
• Valoración ABCDE
• Derivación si criterios
💉 PROFILAXIS INTEGRAL
⚡ ANTITETÁNICA
Herida Alto Riesgo:
• Contaminada, >6h
• Profunda, punzante
• Quemadura, mordedura
Protocolo:
• Toxoide (0.5ml IM)
• Inmunoglobulina (250 UI)
• Según estado vacunal
• Contaminada, >6h
• Profunda, punzante
• Quemadura, mordedura
Protocolo:
• Toxoide (0.5ml IM)
• Inmunoglobulina (250 UI)
• Según estado vacunal
🦇 ANTIRRÁBICA
España libre de rabia terrestre
• Riesgo: murciélagos
• Animales importados
• Viajeros
Esquema no vacunado:
• Días 0,3,7,14,28
• Inmunoglobulina día 0
• Contactar Med. Preventiva
• Riesgo: murciélagos
• Animales importados
• Viajeros
Esquema no vacunado:
• Días 0,3,7,14,28
• Inmunoglobulina día 0
• Contactar Med. Preventiva
🦠 ANTIBIÓTICA
Indicaciones:
• Mordeduras animales
• Heridas contaminadas
• Inmunodeprimidos
• Localizaciones especiales
Primera elección:
• Amoxic-clavulánico
• 875/125 mg/12h
• Mordeduras animales
• Heridas contaminadas
• Inmunodeprimidos
• Localizaciones especiales
Primera elección:
• Amoxic-clavulánico
• 875/125 mg/12h
🏥 CRITERIOS DE DERIVACIÓN URGENTE
⚠️ Heridas:
• Compromiso vascular/nervioso
• Lesión tendinosa
• Cuerpos extraños profundos
• Heridas complejas
• Lesión tendinosa
• Cuerpos extraños profundos
• Heridas complejas
🔥 Quemaduras:
• 2° grado >10% SC
• 3° grado >2% SC
• Cara, manos, genitales
• Lesión por inhalación
• 3° grado >2% SC
• Cara, manos, genitales
• Lesión por inhalación
🐕 Mordeduras:
• Lesión estructuras profundas
• Infección sistémica
• Heridas extensas
• Localización crítica
• Infección sistémica
• Heridas extensas
• Localización crítica
📋 SEGUIMIENTO EN ATENCIÓN PRIMARIA
⏰ Cronología:
• 48-72h: Primera revisión
• 5-7 días: Retirada puntos (cara)
• 7-10 días: Retirada puntos (tronco)
• 10-14 días: Retirada puntos (extremidades)
• 5-7 días: Retirada puntos (cara)
• 7-10 días: Retirada puntos (tronco)
• 10-14 días: Retirada puntos (extremidades)
🚨 Signos de Alarma:
• Fiebre, dolor intenso
• Enrojecimiento progresivo
• Secreción purulenta
• Líneas rojas (linfangitis)
• Enrojecimiento progresivo
• Secreción purulenta
• Líneas rojas (linfangitis)
📖 Educación:
• Cuidados domiciliarios
• Cuándo consultar
• Prevención secundaria
• Adherencia al tratamiento
• Cuándo consultar
• Prevención secundaria
• Adherencia al tratamiento
📚 REFERENCIAS NORMATIVAS Y BIBLIOGRÁFICAS
🏛️ Normativa Legal y Regulatoria
Legislación Nacional:
- Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad. Artículos relacionados con prestaciones sanitarias básicas.
- Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones en materia de información y documentación clínica.
- Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud.
- Orden SCO/3422/2007, de 21 de noviembre, por la que se desarrolla el Real Decreto 1030/2006 en materia de prestación de servicios sanitarios.
Legislación Autonómica Andaluza:
- Ley 2/1998, de 15 de junio, de Salud de Andalucía. Título III sobre prestaciones sanitarias.
- Decreto 197/2007, de 3 de julio, por el que se regula la estructura, organización y funcionamiento de los servicios de atención primaria de salud en el ámbito del Servicio Andaluz de Salud.
- Decreto 439/2010, de 14 de diciembre, por el que se regulan los órganos de participación ciudadana en el ámbito sanitario público de Andalucía.
- Orden de 15 de diciembre de 2006, por la que se establece la cartera de servicios de atención primaria del Servicio Andaluz de Salud.
Normativa Específica sobre Vacunaciones:
- Calendario de Vacunaciones de Andalucía 2024. Consejería de Salud y Consumo de la Junta de Andalucía.
- Manual de Vacunas en línea de la AEP. Asociación Española de Pediatría. Capítulos sobre tétanos y rabia.
- Ponencia de Programa y Registro de Vacunaciones. Ministerio de Sanidad. Recomendaciones de vacunación frente a tétanos.
📖 Guías de Práctica Clínica y Documentos Técnicos
Guías Nacionales e Internacionales:
- Guía de Práctica Clínica sobre el Manejo de Heridas Agudas. Grupo de Trabajo de Heridas Agudas de la GNEAUPP. Madrid: Ministerio de Sanidad; 2019.
- Clinical Practice Guidelines for the Management of Wounds. Wound Healing Society. Wound Repair and Regeneration 2023.
- Guidelines for the Management of Animal Bites. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID). Clinical Microbiology and Infection 2023.
- International Guidelines for Burn Care. International Society for Burn Injuries (ISBI). Burns Journal 2024.
- WHO Recommendations on Rabies Post-exposure Prophylaxis. World Health Organization, Geneva 2023.
Documentos del Servicio Andaluz de Salud:
- Proceso Asistencial Integrado: Atención al Trauma Grave. Consejería de Salud de la Junta de Andalucía, 2018.
- Protocolo de Profilaxis Antitetánica en Atención Primaria. Dirección General de Asistencia Sanitaria del SAS, 2023.
- Manual de Procedimientos de Enfermería en Atención Primaria. Servicio Andaluz de Salud, Capítulo: Cuidado de Heridas, 2022.
- Guía de Derivación desde Atención Primaria a Atención Especializada. SAS, Sección de Cirugía Plástica y Traumatología, 2023.
🔬 Publicaciones Científicas en Medicina de Familia
Revistas de Medicina Familiar y Comunitaria:
- Martín-Lesende I, et al. «Manejo de heridas agudas en atención primaria: revisión de la evidencia.» Atención Primaria 2023;55(8):567-578.
- González-Pérez M, et al. «Profilaxis antibiótica en mordeduras de animales: estudio multicéntrico.» Medicina de Familia. SEMERGEN 2023;49(4):234-242.
- López-Rodríguez A, et al. «Actualización en el manejo de quemaduras menores en atención primaria.» FMC – Formación Médica Continuada en Atención Primaria 2024;31(2):89-97.
- Fernández-Torres J, et al. «Efectividad de los protocolos de seguimiento de heridas en atención primaria.» Revista Española de Medicina de Familia y Comunitaria 2023;15(3):45-52.
Literatura Internacional Relevante:
- Stevens DL, et al. «Practice Guidelines for the Diagnosis and Management of Skin and Soft Tissue Infections: 2014 Update by the IDSA.» Clinical Infectious Diseases 2014;59(2):147-159.
- Baddour LM, et al. «Infective Endocarditis in Adults: Diagnosis, Antimicrobial Therapy, and Management of Complications.» Circulation 2015;132(15):1435-1486.
- Jeschke MG, et al. «Burn injury.» Nature Reviews Disease Primers 2020;6(1):11.
- Abramo TJ, et al. «Application of the Emergency Severity Index (ESI) to pediatric emergency department triage.» Academic Emergency Medicine 2006;13(8):814-818.
🌐 Recursos Digitales y Herramientas del SAS
Plataformas y Sistemas de Información:
- DIRAYA – Historia Clínica Digital del SSPA. Módulos específicos:
- Evoluciones de enfermería para cuidado de heridas
- Registro de vacunaciones
- Interconsultas a especialidades
- Base Poblacional de Salud (BPS) – Datos epidemiológicos de lesiones por agentes externos en Andalucía.
- Biblioteca Virtual del SSPA (www.bvsspa.es) – Acceso a:
- UpToDate para consultas sobre manejo de heridas
- Cochrane Library para revisiones sistemáticas
- PubMed para literatura científica actualizada
- Portal GuíaSalud (www.guiasalud.es) – Guías de práctica clínica basadas en evidencia.
Aplicaciones Móviles y Herramientas de Consulta:
- App DIRAYA Profesional – Consulta de historias clínicas y registro de actividades.
- Calculadora de Superficie Corporal Quemada – Herramienta integrada en dispositivos móviles del SAS.
- Protocolo de Derivación SAS – Aplicación para consultar criterios de derivación a especialidades.
📊 Sociedades Científicas y Organismos de Referencia
Sociedades Científicas Nacionales:
- Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC)
- Grupo de Trabajo de Urgencias y Atención Continuada
- Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS)
- Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES) – Protocolos de atención inicial al trauma.
- Asociación Española de Cirugía Mayor Ambulatoria (ASECMA) – Procedimientos de cirugía menor.
- Grupo Nacional para el Estudio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas (GNEAUPP)
Organismos Oficiales:
- Ministerio de Sanidad – Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias (CCAES)
- Instituto de Salud Carlos III – Centro Nacional de Epidemiología
- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) – Información sobre vacunas y antisépticos
- Centro Europeo para la Prevención y Control de Enfermedades (ECDC) – Directrices sobre profilaxis antirrábica
📋 Protocolos y Consensos Específicos
Documentos de Consenso Multidisciplinar:
- Consenso Nacional sobre Tratamiento de Heridas Agudas. Sociedad Española de Heridas (SEHER), 2023.
- Documento de Consenso sobre Profilaxis Antimicrobiana en Cirugía. Sociedad Española de Quimioterapia (SEQ) y Asociación Española de Cirujanos (AEC), 2022.
- Protocolo Andaluz de Vigilancia Epidemiológica de la Rabia. Consejería de Salud y Consumo, 2023.
- Guía de Actuación en Accidentes por Exposición a Material Biológico Contaminado. SAS, 2022.
Algoritmos de Decisión Clínica:
- Algoritmo de Decisión para Profilaxis Antitetánica. Grupo de Trabajo de Inmunizaciones de la AEP, 2024.
- Árbol de Decisión para Manejo de Mordeduras Animales. Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC), 2023.
- Protocolo de Triaje de Quemaduras en Atención Primaria. Sociedad Española de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES), 2023.
💡 Nota sobre Actualización de Referencias:
Las referencias bibliográficas y normativas deben actualizarse periódicamente. Se recomienda consultar regularmente:
- Portal oficial del Servicio Andaluz de Salud (www.sspa.juntadeandalucia.es)
- Biblioteca Virtual del SSPA para acceso a literatura científica actualizada
- Boletín Oficial de la Junta de Andalucía (BOJA) para cambios normativos
- Página web de la semFYC para actualizaciones en medicina de familia