📑 Índice de Contenidos

1. Cambios Fisiológicos Durante el Embarazo
   • Cambios cardiovasculares y hematológicos
   • Cambios respiratorios y renales
   • Cambios digestivos y metabólicos
   • Cambios músculo-esqueléticos y dermatológicos
2. Cambios Psicológicos y Emocionales en la Gestación
3. Valoración de Enfermería en la Mujer Gestante
   • Primera visita (semanas 6-10)
   • Seguimiento periódico según PAI
   • Documento de Salud de la Embarazada (DSE)
4. Alimentación e Higiene Durante el Embarazo
5. Situaciones de Riesgo y Complicaciones
   • Trastornos hipertensivos del embarazo
   • Diabetes gestacional
   • Amenaza de parto prematuro
   • Otras complicaciones
6. Educación Maternal: Contenidos y Metodología
7. El Puerperio: Cambios Fisiológicos y Psicológicos
   • Puerperio inmediato, precoz y tardío
   • Involución uterina y loquios
   • Cambios sistémicos
8. Lactancia Materna: Promoción y Apoyo
   • Beneficios y composición
   • Técnica de amamantamiento
   • Problemas frecuentes y soluciones
9. Atención en el Embarazo, Parto y Puerperio en el SSPA
   • PAI Embarazo, Parto y Puerperio (3ª edición, 2014)
   • Plan de Parto y Nacimiento
   • Estrategias y programas del SSPA
10. Derechos de la Madre en el Hospital Durante el Proceso de Nacimiento

1. CAMBIOS FISIOLÓGICOS DURANTE EL EMBARAZO

Pues bien, una de las cosas que más te van a preguntar en el examen son los cambios fisiológicos del embarazo. Y es que el cuerpo de la mujer gestante experimenta una verdadera revolución para adaptarse a la presencia del feto y prepararse para el parto y la lactancia.

1.1. Cambios Cardiovasculares y Hematológicos

El sistema cardiovascular sufre modificaciones profundas, algunas de las cuales pueden confundirse con patología si no las conocemos bien:

Otros cambios cardiovasculares importantes:

• Gasto cardíaco: Aumenta 30-50% (máximo en semana 28-32). Este aumento se debe a incremento del volumen sistólico y frecuencia cardíaca.
• Frecuencia cardíaca: Aumenta 10-15 latidos/minuto respecto a valores basales.
• Presión arterial: Disminuye en el segundo trimestre (5-10 mmHg) por vasodilatación periférica mediada por progesterona. Vuelve a valores previos en el tercer trimestre.
• Síndrome de hipotensión supina: En decúbito supino, el útero grávido comprime la vena cava inferior, reduciendo el retorno venoso. Puede causar hipotensión, mareo y síncope. Solución: Decúbito lateral izquierdo.
• Soplos funcionales: Hasta el 90% de gestantes presentan soplos sistólicos benignos por aumento del flujo sanguíneo.
• Edemas: Fisiológicos en tobillos y pies (sobre todo al final del día) por aumento de la presión venosa en extremidades inferiores. PERO edema en cara, manos o generalizado es patológico (sospechar preeclampsia).

1.2. Cambios Respiratorios

El aparato respiratorio también se adapta para satisfacer las mayores demandas metabólicas:

• Hiperventilación fisiológica: Aumenta la ventilación minuto (30-40%) por acción de la progesterona sobre el centro respiratorio.
• Disnea del embarazo: Hasta el 60-70% de gestantes refieren sensación de disnea, especialmente en tercer trimestre. Es fisiológica si no se acompaña de otros síntomas.
• Cambios en volúmenes pulmonares: Disminuye el volumen residual (20%), pero aumenta el volumen corriente. La capacidad vital se mantiene.
• Alcalosis respiratoria compensada: La hiperventilación produce descenso de la PaCO₂ (27-32 mmHg), compensado renalmente con aumento de excreción de bicarbonato.
• Congestión nasal: Muy frecuente (hasta 30% de gestantes) por edema de mucosa nasal. No administrar descongestionantes sistémicos sin valoración.

1.3. Cambios Renales y Urinarios

Otros cambios genitourinarios:

• Hidronefrosis fisiológica: Dilatación del sistema pielocalicial (más frecuente en lado derecho) por compresión uterina y efecto relajante de la progesterona. Predispone a infecciones urinarias.
• Polaquiuria: Frecuente en primer y tercer trimestre por compresión vesical.
• Nicturia: Al adoptar decúbito, mejora el retorno venoso y aumenta la filtración glomerular.
• Infecciones urinarias: Mayor riesgo (5-10% de gestantes). La bacteriuria asintomática debe tratarse para prevenir pielonefritis.

1.4. Cambios Digestivos y Metabólicos

Las náuseas y vómitos del primer trimestre son el síntoma más conocido, pero hay muchos más cambios:

Cambios metabólicos importantes:

• Metabolismo de la glucosa: Estado de «resistencia insulínica» progresiva (por lactógeno placentario, cortisol, progesterona). Favorece disponibilidad de glucosa para el feto.
• Diabetes gestacional: Aparece por incapacidad del páncreas materno de compensar la resistencia insulínica. Screening universal con Test de O’Sullivan en semanas 24-28.
• Metabolismo lipídico: Aumentan triglicéridos (hasta 3 veces), colesterol total y LDL. Es fisiológico y necesario.
• Ganancia ponderal recomendada: Según IMC pregestacional:
  • Bajo peso (IMC <18.5): 12.5-18 kg
  • Normopeso (IMC 18.5-24.9): 11.5-16 kg
  • Sobrepeso (IMC 25-29.9): 7-11.5 kg
  • Obesidad (IMC ≥30): 5-9 kg

1.5. Cambios Músculo-Esqueléticos y Dermatológicos

Sistema músculo-esquelético:

• Lordosis lumbar: Acentuación de la curvatura lumbar para compensar el peso del útero. Causa lumbalgia en 50-70% de gestantes.
• Laxitud ligamentosa: Por acción de relaxina. Predispone a esguinces y lumbalgias.
• Diástasis de rectos abdominales: Separación de los músculos rectos por distensión de la línea alba.
• Síndrome del túnel carpiano: Por edema y compresión del nervio mediano. Puede aparecer parestesias en manos.
• Calambres en extremidades inferiores: Frecuentes en tercer trimestre (déficit de calcio, magnesio o potasio, mala circulación).

Cambios dermatológicos:

1.6. Cambios Endocrinos

El embarazo es un estado de profunda transformación hormonal:

• Gonadotropina coriónica humana (β-hCG): Producida por el sincitiotrofoblasto. Detecta el embarazo, mantiene el cuerpo lúteo. Pico en semanas 9-12, luego desciende.
• Progesterona: Esencial para mantener el embarazo. Relajante del músculo liso (útero, vasos, intestino). Producida primero por cuerpo lúteo, luego por placenta.
• Estrógenos: Aumentan progresivamente. Responsables del crecimiento uterino, desarrollo mamario, retención hídrica.
• Lactógeno placentario (HPL): Efectos similares a hormona de crecimiento y prolactina. Causa resistencia insulínica.
• Prolactina: Aumenta 10 veces durante el embarazo. Prepara las glándulas mamarias para la lactancia.
• Función tiroidea: Aumentan las necesidades de tiroxina (25-30%). Importante suplementación en hipotiroidismo previo.

2. CAMBIOS PSICOLÓGICOS Y EMOCIONALES EN LA GESTACIÓN

Y es que el embarazo no es solo una transformación física, ¿verdad? También supone una adaptación psicológica y emocional intensa. Cada trimestre tiene sus características psicológicas propias:

2.1. Primer Trimestre: Ambivalencia y Aceptación

• Ambivalencia: Incluso en embarazos deseados, es normal experimentar sentimientos contradictorios (alegría, miedo, dudas).
• Ansiedad: Preocupación por la salud del feto, miedo a aborto espontáneo, cambios en el estilo de vida.
• Introversión: Tendencia a centrarse en sí misma, en sus sensaciones corporales.
• Labilidad emocional: Cambios de humor frecuentes, mayor sensibilidad, facilidad para el llanto. Causado por cambios hormonales y adaptación psicológica.
• Preocupación por síntomas físicos: Náuseas, vómitos, fatiga intensa que pueden afectar a la calidad de vida.

2.2. Segundo Trimestre: Plenitud y Conexión

• Mayor estabilidad emocional: Disminuyen las molestias físicas, mejora el ánimo.
• Percepción de movimientos fetales: Momento muy significativo emocionalmente. Refuerza el vínculo materno-fetal.
• Aceptación del embarazo: La gestante integra su nueva condición, elabora fantasías sobre el bebé.
• Cambios en la sexualidad: Puede aumentar el deseo sexual (mejor estado general, aumento vascularización pélvica).
• Preocupación por cambios corporales: Inicio de preocupación por la imagen corporal.

2.3. Tercer Trimestre: Preparación y Ansiedad Anticipatoria

• Ansiedad anticipatoria: Miedo al parto, al dolor, a las complicaciones. Es normal y adaptativa.
• Impaciencia: Deseo de que llegue el final del embarazo, sensación de que «ya no cabe más».
• Preocupación por la capacidad materna: «¿Seré buena madre?», «¿Sabré cuidar al bebé?».
• Preparación del «nido»: Conductas de preparación del hogar, compra de artículos para el bebé.
• Insomnio y fatiga: Dificultad para dormir por molestias físicas y preocupaciones.
• Cambios en la sexualidad: Puede disminuir el deseo sexual por molestias físicas, temor a dañar al feto.

2.4. Papel de la Pareja y la Familia

El embarazo no solo afecta a la mujer, sino a todo su entorno:

• Couvade (síndrome de la covada): Algunos compañeros experimentan síntomas físicos similares a los de la gestante (náuseas, aumento de peso, cambios de humor).
• Ansiedad paterna: Preocupación por el papel de padre, temor a no saber cuidar al bebé, miedo a las responsabilidades económicas.
• Cambios en la relación de pareja: El embarazo puede fortalecer o tensar la relación. Importante fomentar la comunicación.
• Relación con la familia extensa: Pueden surgir conflictos (consejos no solicitados, diferencias en crianza), pero también apoyo valioso.

3. VALORACIÓN DE ENFERMERÍA EN LA MUJER GESTANTE

Ahora vamos a lo que realmente caerá en el examen: la valoración enfermera según el PAI Embarazo, Parto y Puerperio (3ª edición, 2014) del Servicio Andaluz de Salud. Este proceso es la referencia en Andalucía y debes conocerlo bien.

3.1. Primera Visita: Consulta Preconcepcional o Captación Precoz (Semanas 6-10)

3.2. Calendario de Visitas Según PAI

El PAI establece un mínimo de 7 visitas (más si hay factores de riesgo) distribuidas así:

3.3. Documento de Salud de la Embarazada (DSE)

Es el documento que acompaña a la gestante durante todo el embarazo. Contiene:

• Datos de filiación y antecedentes
• Evolución del embarazo actual: visitas, exploraciones, analíticas
• Información sobre pruebas complementarias y ecografías
• Grupo sanguíneo y Rh
• Serologías y vacunaciones
• Plan de Parto y Nacimiento (si lo ha realizado)
• Información sobre recursos y derechos

Importancia: La gestante debe llevarlo siempre consigo, especialmente al acudir a urgencias o al hospital para el parto.

4. ALIMENTACIÓN E HIGIENE DURANTE EL EMBARAZO

4.1. Requerimientos Nutricionales

Distribución de macronutrientes:

• Proteínas: 70-80 g/día (aumento de 10-15 g respecto a no gestante). Preferir proteínas de alto valor biológico (carne, pescado, huevos, lácteos, legumbres).
• Hidratos de carbono: 50-60% de las calorías totales. Preferir complejos (cereales integrales, legumbres) frente a azúcares simples.
• Lípidos: 30-35% de las calorías totales. Priorizar grasas insaturadas (aceite de oliva, frutos secos, pescado azul). Los ácidos grasos omega-3 (DHA) son esenciales para el desarrollo cerebral fetal.

4.2. Micronutrientes Esenciales

4.3. Alimentos a Evitar o Restringir

4.4. Seguridad Alimentaria: Prevención de Toxoplasmosis y Listeriosis

Si la gestante NO es inmune a toxoplasma (IgG negativa), debe extremar precauciones:

• Lavar bien frutas y verduras (especialmente si se consumen crudas)
• Cocinar bien las carnes (temperatura interna >70°C)
• Evitar contacto con heces de gato (ooquistes de Toxoplasma). Si tiene gato, que lo limpie otra persona
• Usar guantes en jardinería (tierra contaminada)
• Lavado de manos frecuente

4.5. Higiene Durante el Embarazo

Higiene corporal:

• Ducha diaria preferible a baño (menos riesgo de infecciones)
• Higiene genital con agua y jabón neutro (pH 5.5). No duchas vaginales
• Ropa interior de algodón, cambio diario
• Evitar ropa muy ajustada (dificulta circulación)

Cuidado de las mamas:

• Sostén adecuado (con buen soporte, sin aros que compriman)
• Limpieza con agua (no jabón en pezones, elimina protección natural)
• Preparación para lactancia: masajes, técnica de Hoffman si pezones planos/invertidos

Higiene bucodental:

• Cepillado 3 veces/día con pasta fluorada
• Uso de hilo dental
• Revisión dental al inicio del embarazo
• Tratamientos dentales permitidos en segundo trimestre (con anestesia sin vasoconstrictor)

Actividad física:

• Actividad física moderada recomendada (30 min/día, 5 días/semana)
• Ejercicios recomendados: caminar, natación, yoga prenatal, pilates adaptado
• Evitar: deportes de contacto, riesgo de caídas, buceo, ejercicio en altitud >2500m
• Signos de alarma durante ejercicio: dolor, sangrado, contracciones, mareo

Viajes:

• Mejor momento: segundo trimestre (14-28 semanas)
• Vuelos: permitidos hasta semana 36 (políticas varían según aerolínea). Levantarse cada 2h, hidratación
• Cinturón de seguridad: siempre, bajo el abdomen
• Viajar con DSE y contactos médicos del destino

5. SITUACIONES DE RIESGO Y COMPLICACIONES DEL EMBARAZO

Una parte fundamental de tu trabajo como enfermera es identificar situaciones de riesgo que requieran derivación o actuación urgente. Vamos a ver las más importantes:

5.1. Trastornos Hipertensivos del Embarazo

Son la complicación médica más frecuente del embarazo (5-10% de gestaciones) y una causa importante de morbimortalidad materna y perinatal.

Factores de riesgo de preeclampsia:

• Primigestas (mayor riesgo en primer embarazo)
• Edad materna >35 años o <20 años
• Antecedente de preeclampsia en embarazo previo
• Historia familiar de preeclampsia (madre, hermana)
• HTA crónica preexistente
• Diabetes mellitus (pregestacional o gestacional)
• Enfermedad renal crónica
• Obesidad (IMC ≥30)
• Embarazo múltiple
• Síndrome antifosfolípido

5.2. Diabetes Gestacional

La diabetes gestacional es la intolerancia a la glucosa que se detecta por primera vez durante el embarazo. Afecta al 5-10% de gestaciones y aumenta el riesgo de complicaciones maternas y fetales.

Diagnóstico de diabetes gestacional (Test SOG 100 g – criterios Carpenter-Coustan):

• Basal ≥95 mg/dL
• 1 hora ≥180 mg/dL
• 2 horas ≥155 mg/dL
• 3 horas ≥140 mg/dL

Diagnóstico: 2 o más valores alterados.

Complicaciones maternas:

• Mayor riesgo de preeclampsia
• Polihidramnios (exceso líquido amniótico)
• Infecciones urinarias más frecuentes
• Mayor tasa de cesáreas
• Riesgo elevado de desarrollar diabetes mellitus tipo 2 en el futuro (30-50% a los 10-20 años)

Complicaciones fetales/neonatales:

• Macrosomía (peso al nacer >4000 g)
• Distocia de hombros en el parto
• Hipoglucemia neonatal
• Hipocalcemia e hipomagnesemia
• Policitemia
• Ictericia neonatal
• Distrés respiratorio

5.3. Amenaza de Parto Prematuro (APP)

Se considera parto prematuro el que ocurre antes de completar la semana 37 de gestación (entre 20+0 y 36+6 semanas).

Diagnóstico de amenaza de parto prematuro:

• Dinámica uterina regular (≥4 contracciones/20 min o ≥8 contracciones/60 min)
• Modificaciones cervicales (borramiento ≥50% o dilatación ≥2 cm)
• Entre 20+0 y 36+6 semanas

Factores de riesgo:

• Antecedente de parto prematuro previo (factor más importante)
• Infecciones (ITU, corioamnionitis, vaginosis bacteriana)
• Rotura prematura de membranas (RPM)
• Embarazo múltiple
• Polihidramnios
• Malformaciones uterinas
• Incompetencia cervical
• Traumatismos abdominales
• Tabaquismo, drogas
• Bajo nivel socioeconómico, estrés

Manejo de la amenaza de parto prematuro:

• Tocolisis: Inhibición de la dinámica uterina con fármacos (nifedipino, atosibán)
• Maduración pulmonar fetal: Administración de corticoides (betametasona o dexametasona) entre 24-34 semanas para acelerar maduración pulmonar fetal y reducir distrés respiratorio neonatal
• Antibióticos: Si hay rotura de membranas o sospecha de infección
• Neuroprotección fetal: Sulfato de magnesio si <32 semanas (prevención parálisis cerebral)
• Derivación a centro con UCI neonatal si alto riesgo de parto inminente muy prematuro

5.4. Otras Complicaciones Importantes

Aborto espontáneo:

• Interrupción espontánea del embarazo antes de la semana 20 (o feto <500 g)
• Frecuencia: 10-20% de embarazos clínicamente reconocidos
• Amenaza de aborto: sangrado vaginal con cuello cerrado (50% progresan a embarazo normal)
• Aborto en curso: sangrado + dilatación cervical + dolor (inevitable)

Placenta previa:

• Implantación placentaria en segmento uterino inferior, cubriendo parcial o totalmente el orificio cervical interno
• Manifestación principal: metrorragia indolora en segundo-tercer trimestre
• Diagnóstico: ecografía
• Manejo: reposo, evitar tactos vaginales, cesárea electiva

Desprendimiento prematuro de placenta (DPPNI):

• Separación de la placenta de su inserción uterina antes del nacimiento
• Manifestación: dolor abdominal intenso + sangrado vaginal (puede ser oculto) + hipertonía uterina
• Factores de riesgo: HTA, traumatismo, consumo de cocaína, antecedente previo
• Emergencia obstétrica: riesgo de shock materno y muerte fetal

6. EDUCACIÓN MATERNAL

La educación maternal es un pilar fundamental de los cuidados enfermeros durante el embarazo. No se trata solo de «clases de preparación al parto», sino de un proceso educativo integral que acompaña a la mujer y su pareja durante toda la gestación.

6.1. Objetivos de la Educación Maternal

Objetivos específicos:

• Proporcionar información actualizada y basada en la evidencia sobre cambios fisiológicos, signos de alarma, recursos disponibles
• Fomentar hábitos saludables (alimentación, actividad física, higiene, evitación de tóxicos)
• Preparar física y emocionalmente para el parto (técnicas de respiración, relajación, movilización, manejo del dolor)
• Promocionar la lactancia materna y enseñar técnicas de amamantamiento
• Capacitar para el cuidado del recién nacido (higiene, alimentación, sueño, prevención de accidentes)
• Detectar y manejar miedos, ansiedades y conflictos emocionales
• Fomentar el apoyo mutuo entre parejas y la creación de redes de apoyo
• Informar sobre derechos durante el embarazo, parto y puerperio
• Contenidos de sensibilización y prevención de la violencia contra las mujeres (según Protocolo Andaluz Violencia de Género)

6.2. Contenidos de la Educación Maternal

Los contenidos se estructuran en diferentes sesiones a lo largo del embarazo:

PRIMER TRIMESTRE (Sesiones iniciales):

• Cambios fisiológicos y emocionales del embarazo
• Alimentación equilibrada y suplementación (ácido fólico, yodo)
• Prevención de infecciones (toxoplasmosis, listeriosis)
• Hábitos saludables: actividad física, higiene, sueño
• Sexualidad durante el embarazo
• Signos de alarma y cuándo acudir a urgencias
• Recursos sanitarios y sociales disponibles

SEGUNDO TRIMESTRE:

• Vínculo afectivo materno-fetal
• Cambios en la pareja y la familia
• Preparación física: ejercicios de suelo pélvico, movilidad pélvica
• Técnicas de respiración y relajación
• Introducción a la lactancia materna

TERCER TRIMESTRE (Preparación al parto):

• Fisiología del parto: fases, signos de inicio
• Manejo del dolor en el parto: métodos farmacológicos y no farmacológicos
• Papel activo de la mujer durante el parto: posiciones, pujos
• Acompañamiento en el parto: papel de la pareja/acompañante
• Plan de Parto y Nacimiento: cómo elaborarlo
• Cesárea: indicaciones, procedimiento, recuperación
• Puerperio: cambios físicos y emocionales
• Lactancia materna: técnica, posiciones, problemas frecuentes
• Cuidados del recién nacido: alimentación, higiene, sueño, signos de alarma
• Anticoncepción en el posparto

6.3. Metodología: Aprendizaje Activo y Participativo

La educación maternal no debe ser una «clase magistral», sino un espacio de participación activa:

• Sesiones grupales: Favorecen el intercambio de experiencias y apoyo mutuo entre parejas
• Talleres prácticos: Ejercicios físicos, técnicas de respiración, práctica de posturas para el parto, simulación de amamantamiento, cuidados del bebé (muñecos)
• Uso de material audiovisual: Vídeos sobre parto, lactancia, cuidados del RN
• Resolución de dudas: Ambiente de confianza para expresar miedos e inquietudes
• Información escrita: Folletos, guías, recursos web de calidad

7. EL PUERPERIO: CAMBIOS FISIOLÓGICOS Y PSICOLÓGICOS

El puerperio es el periodo que transcurre desde el final del parto hasta que el organismo materno vuelve al estado pregravídico. Clásicamente se divide en:

• Puerperio inmediato: Primeras 24 horas posparto (control hemorrágico fundamental)
• Puerperio precoz: Desde 24 horas hasta 7 días posparto
• Puerperio tardío: Desde 7 días hasta 6 semanas (42 días) posparto

7.1. Cambios Fisiológicos del Puerperio

Involución uterina:

• Tras el alumbramiento de la placenta, el útero pesa 1000 g y mide aprox. 20 cm (altura del ombligo)
• Involuciona progresivamente por contracciones uterinas (entuertos – dolorosos en multíparas)
• Ritmo de involución: desciende 1-2 cm/día
• A los 10-14 días ya no es palpable por encima de la sínfisis del pubis
• A las 6 semanas recupera tamaño pregravídico (60-80 g)
• Factores que retrasan involución: Multiparidad, sobredistensión uterina (gemelar, polihidramnios, macrosomía), infección, retención de restos placentarios

Loquios (flujo vaginal posparto):

Otros cambios sistémicos:

• Cardiovascular: Normalización del volumen plasmático y gasto cardíaco en 2-4 semanas. Persiste ligera anemia fisiológica
• Diuresis aumentada: Eliminación del exceso de líquidos del embarazo. Sudoración profusa nocturna (normal)
• Función intestinal: Puede haber estreñimiento inicial (temor al dolor, hemorroides, cambios hormonales)
• Mamas: Inicio de la lactancia. Congestión mamaria (ingurgitación) entre día 3-5

7.2. Cambios Psicológicos del Puerperio

Disforia posparto o «Baby blues»:

• Afecta al 50-80% de puérperas
• Aparece entre día 3-10 posparto
• Síntomas: tristeza leve, llanto fácil, irritabilidad, ansiedad, insomnio, sensación de incapacidad
• Autolimitado: dura días a 2 semanas
• Tratamiento: comprensión, apoyo familiar, descanso. NO requiere tratamiento farmacológico

Depresión posparto:

• Afecta al 10-15% de puérperas
• Aparece en las primeras 4-6 semanas (puede ser hasta el año)
• Síntomas: tristeza persistente, anhedonia, fatiga, sentimientos de culpa e inutilidad, dificultad concentración, alteraciones del sueño y apetito, ideas de muerte
• Afecta a la capacidad de cuidar al bebé y al vínculo materno-filial
• Factores de riesgo: antecedente de depresión, falta de apoyo social, estrés vital, parto traumático
• Requiere tratamiento: psicoterapia, antidepresivos compatibles con lactancia

Psicosis puerperal:

• Rara: 1-2/1000 partos
• Emergencia psiquiátrica: inicio abrupto días-semanas posparto
• Síntomas: delirios, alucinaciones, confusión, agitación, conductas bizarras
• Alto riesgo de daño para madre y bebé. Requiere ingreso psiquiátrico urgente

7.3. Valoración y Cuidados de Enfermería en el Puerperio

Primera visita posparto (en hospital, previo al alta):

• Valoración del estado general: constantes vitales, sangrado, involución uterina, loquios
• Revisión de periné/cesárea: signos de infección, dehiscencia
• Valoración de las mamas: grietas, ingurgitación, signos de mastitis
• Observación de la lactancia: técnica, agarre, transferencia de leche
• Evaluación del estado emocional: detección de signos de depresión
• Educación: cuidados de periné/cesárea, higiene, signos de alarma
• Resolución de dudas sobre cuidados del RN
• Información sobre anticoncepción posparto

Visita de seguimiento (7-15 días posparto) en Atención Primaria:

• Control evolutivo: involución uterina, loquios, estado general
• Revisión periné/cesárea: retirada de puntos si procede
• Apoyo a la lactancia materna: resolución de problemas
• Screening depresión posparto (Escala Edinburgh)
• Refuerzo de educación sanitaria
• Planificación familiar y anticoncepción

8. LACTANCIA MATERNA: PROMOCIÓN Y APOYO

La promoción de la lactancia materna es una prioridad del Sistema Sanitario Público de Andalucía. Como enfermera, tu papel es fundamental en el apoyo, educación y resolución de problemas relacionados con la lactancia.

8.1. Beneficios de la Lactancia Materna

Para el lactante:

• Nutricionales: Composición óptima y adaptada a cada etapa. Fácil digestión
• Inmunológicos: Inmunoglobulinas (IgA secretora), lactoferrina, lisozima, leucocitos. Protección frente a infecciones (respiratorias, digestivas, otitis)
• Menor riesgo de alergias: Eczema, asma, alergias alimentarias
• Menor riesgo de enfermedades crónicas: Obesidad, diabetes tipo 1 y 2, enfermedad celíaca, enfermedad inflamatoria intestinal
• Desarrollo cognitivo: Mejores resultados en tests de inteligencia
• Desarrollo craneofacial: Correcto desarrollo mandíbula y paladar. Menor maloclusión dental
• Menor riesgo de muerte súbita del lactante

Para la madre:

• Recuperación posparto: Involución uterina más rápida (oxitocina)
• Menor sangrado posparto: Reducción del riesgo de hemorragia
• Menor riesgo de cáncer: Mama y ovario
• Menor riesgo de osteoporosis a largo plazo
• Pérdida de peso posparto: Mayor gasto calórico (500 kcal/día)
• Vínculo afectivo: Favorece el apego materno-filial
• Conveniencia: Siempre disponible, temperatura ideal, no requiere preparación
• Económico: Ahorro en fórmulas infantiles
• Ecológico: No genera residuos

8.2. Composición de la Leche Materna

Composición de la leche madura:

• Agua: 87-88%
• Proteínas: 0.9-1.2 g/dL. Caseína y proteínas del suero (lactoalbúmina, lactoferrina, IgA). Fácilmente digeribles
• Lípidos: 3.5-4.5 g/dL. Ácidos grasos esenciales (DHA) importantes para desarrollo cerebral y visual
• Hidratos de carbono: 6.5-7 g/dL. Lactosa (principal). Favorece absorción calcio
• Minerales y vitaminas: En cantidades adecuadas. Hierro altamente biodisponible
• Factores inmunológicos: IgA secretora, lactoferrina, lisozima, complemento, leucocitos
• Enzimas, hormonas, factores de crecimiento

8.3. Inicio y Establecimiento de la Lactancia

Práctica de los «Diez pasos para una lactancia feliz» (OMS/UNICEF – IHAN):

1. Disponer de una política de lactancia materna
2. Capacitar al personal sanitario
3. Informar a todas las embarazadas sobre los beneficios de la LM
4. Inicio precoz de la lactancia (primera hora)
5. Enseñar a las madres cómo amamantar
6. No dar al RN ningún alimento o bebida que no sea leche materna (salvo indicación médica)
7. Practicar el alojamiento conjunto 24 horas
8. Alentar la lactancia a demanda
9. No dar tetinas, biberones ni chupetes durante el establecimiento de la LM
10. Fomentar grupos de apoyo a la lactancia materna

8.4. Técnica de Amamantamiento: Posiciones y Agarre

Posiciones para amamantar:

• Posición sentada tradicional (cuna): Bebé en horizontal, cabeza en el antebrazo materno, barriga contra barriga. La más habitual
• Posición cuna cruzada: Madre sostiene la cabeza del bebé con la mano contraria al pecho que ofrece. Útil para recién nacidos
• Posición de rugby o balón de fútbol americano: Bebé bajo el brazo materno, cuerpo hacia atrás. Útil tras cesárea, gemelos, mamas grandes
• Posición acostada de lado: Madre y bebé tumbados frente a frente. Útil por la noche, tras parto, tras cesárea
• Posición de crianza biológica: Madre reclinada, bebé boca abajo sobre el pecho materno. Facilita reflejo de búsqueda

Signos de buen agarre:

• Boca bien abierta (ángulo >120°)
• Labios evertidos (hacia fuera), no metidos hacia dentro
• Barbilla tocando el pecho
• Mejillas redondeadas (no hundidas)
• Nariz libre (o solo rozando ligeramente el pecho)
• Se observa más areola por encima de la boca del bebé que por debajo
• El bebé introduce en la boca no solo el pezón, sino gran parte de la areola

Signos de amamantamiento eficaz:

• Succión lenta y profunda (con pausas), no superficial y rápida
• Deglución audible (se escucha tragar)
• Mejillas no se hunden al succionar
• El bebé está tranquilo, relajado
• Después de la toma, el pecho está más blando
• El bebé se suelta espontáneamente del pecho o se queda dormido
• No hay dolor (puede haber sensibilidad inicial los primeros días, pero no dolor intenso)

8.5. Problemas Frecuentes en la Lactancia y Soluciones

Grietas del pezón:

• Causa principal: Mal agarre del bebé
• Prevención: Corregir posición y agarre desde el inicio
• Tratamiento: Corregir agarre, aplicar leche materna en pezón tras toma (cicatrizante), exposición al aire, cremas de lanolina purificada, evitar jabones, pezoneras solo transitoriamente

Ingurgitación mamaria:

• Cuándo: Días 3-5 posparto (subida de la leche)
• Manifestación: Mamas tensas, duras, dolorosas, enrojecidas, calientes. Dificultad para el agarre (pezón aplanado)
• Tratamiento: Amamantamiento frecuente, extracción manual previa si pecho muy tenso, masajes suaves, compresas frías tras toma, analgesia (ibuprofeno), NO restringir tomas

Mastitis:

• Definición: Inflamación/infección del tejido mamario
• Manifestación: Zona enrojecida, caliente, dolorosa en un cuadrante de la mama. Fiebre >38.5°C, síntomas gripales
• Causa: Vaciamiento inadecuado (estasis de leche) + grietas (puerta de entrada bacterias – frecuentemente S. aureus)
• Tratamiento: NO suspender lactancia, amamantar frecuentemente empezando por el pecho afecto, vaciamiento completo, analgesia-antiinflamatorios, antibióticos (cloxacilina, amoxicilina-clavulánico) 10-14 días. Si no mejora en 48h o absceso: derivar

Crisis de lactancia (días de frecuencia aumentada – «brotes de crecimiento»):

• Cuándo: Semanas 3, 6, 12 y meses 3, 6, 9 (orientativo)
• Manifestación: El bebé demanda tomas muy frecuentes (cada 1-2h), está más irritable, llora más, parece no saciarse
• Causa: Aumento de las necesidades del bebé (crecimiento acelerado). El bebé estimula el pecho para aumentar la producción
• Manejo: Ofrecer pecho a demanda (las veces que lo pida), NO introducir suplementos de fórmula, tranquilizar a la madre (es temporal, dura 2-7 días), asegurar buena hidratación y alimentación materna

8.6. Contraindicaciones de la Lactancia Materna

Contraindicaciones absolutas (muy pocas):

• Galactosemia en el lactante (intolerancia congénita a la galactosa)
• VIH materno (en países desarrollados con acceso a fórmulas seguras). En países en desarrollo, los beneficios pueden superar los riesgos
• HTLV-1 y HTLV-2 (virus linfotrópico T humano)
• Enfermedad de Chagas materna aguda
• Tuberculosis materna activa no tratada (puede amamantar tras 2 semanas de tratamiento efectivo)
• Herpes simple con lesiones en el pecho (en el pecho afectado hasta cicatrización)
• Uso materno de drogas de abuso (cocaína, heroína, anfetaminas)
• Algunos fármacos (quimioterapia, radiofármacos, algunos psicofármacos – consultar e-lactancia.org)

Contraindicaciones relativas o temporales:

• Hepatitis B materna: puede amamantar si el RN recibe inmunoglobulina y vacuna
• Hepatitis C materna: permitida si no hay coinfección VIH ni grietas sangrantes
• Mastitis: NO es contraindicación. Continuar amamantando
• Citomegalovirus (CMV) en prematuros <32 semanas con muy bajo peso: valorar riesgo-beneficio. Congelar leche inactiva el virus

9. ATENCIÓN EN EL EMBARAZO, PARTO Y PUERPERIO EN EL SSPA

9.1. Proceso Asistencial Integrado Embarazo, Parto y Puerperio (3ª edición, 2014)

El PAI Embarazo, Parto y Puerperio es el documento marco que establece los estándares de calidad para la atención a la mujer durante la maternidad en Andalucía. Ya hemos visto sus contenidos principales a lo largo del tema, pero vamos a recapitular los puntos clave:

Objetivos del PAI:

• Mejorar la salud y satisfacción de las mujeres y sus hijos
• Garantizar la continuidad asistencial entre niveles
• Fomentar el protagonismo de la mujer en su proceso
• Promocionar hábitos saludables y lactancia materna
• Optimizar recursos y reducir variabilidad en la práctica clínica
• Humanizar la atención al parto

Características clave del PAI:

• Atención integral que abarca desde preconcepción hasta puerperio
• Continuidad asistencial entre Atención Primaria y Hospitalaria
• Trabajo en equipo multidisciplinar: Médicos de familia, matronas, obstetras, pediatras, enfermeras
• Enfoque de riesgo: Identificación precoz de factores de riesgo y adecuación del nivel asistencial
• Basado en la evidencia científica y mejores prácticas
• Respeto a la autonomía de la mujer y sus decisiones informadas

9.2. Plan de Parto y Nacimiento

¿Qué es el Plan de Parto y Nacimiento?

Es un documento que la gestante elabora voluntariamente, en el que expresa sus preferencias, necesidades, deseos y expectativas sobre el proceso del parto y los primeros cuidados del recién nacido.

Objetivos:

• Fomentar la reflexión y toma de decisiones informadas
• Facilitar la comunicación entre la mujer y los profesionales
• Personalizar la atención al parto
• Promover el protagonismo de la mujer
• Mejorar la satisfacción con la experiencia del parto

Contenidos del Plan de Parto:

• Acompañamiento durante el parto
• Preferencias sobre el entorno (luz, música, privacidad)
• Libertad de movimientos y adopción de posturas
• Ingesta de líquidos durante el parto
• Métodos de alivio del dolor (farmacológicos y no farmacológicos)
• Preferencias sobre el uso de oxitocina, amniotomía, episiotomía
• Posición para el expulsivo
• Contacto piel con piel inmediato tras el nacimiento
• Pinzamiento tardío del cordón
• Inicio precoz de la lactancia materna
• Cuidados inmediatos del recién nacido (vitamina K, profilaxis ocular, baño)
• Alojamiento conjunto

Características importantes:

• Voluntario y no vinculante
• Puede modificarse en cualquier momento
• Se discute con la matrona/obstetra para adecuar expectativas a las posibilidades reales
• Se respeta siempre que sea compatible con la seguridad materno-fetal
• Ante urgencias o complicaciones, prima la seguridad sobre las preferencias

9.3. Estrategias y Recursos del SSPA para la Maternidad

Iniciativa para la Humanización de la Asistencia al Nacimiento y la Lactancia (IHAN-Andalucía):

• Acreditación de hospitales y centros de salud como «amigos de los niños» por cumplimiento de los «10 pasos para una lactancia feliz»
• Promoción del parto natural, respetado, con menor intervencionismo
• Fomento del contacto piel con piel, alojamiento conjunto, lactancia materna a demanda

Consultas de embarazo de alto riesgo:

• Para gestantes con patología o factores de riesgo
• Coordinación entre Atención Primaria y Hospitalaria
• Seguimiento más frecuente

Visita domiciliaria puerperal:

• Por matrona de Atención Primaria en primeros 7-10 días posparto
• Valoración madre y RN, apoyo lactancia, detección precoz complicaciones

Grupos de apoyo a la lactancia materna:

• En centros de salud, hospitales, asociaciones
• Coordinados por matronas, enfermeras pediátricas
• Espacio de encuentro, apoyo mutuo, resolución de dudas

10. DERECHOS DE LA MADRE EN EL HOSPITAL DURANTE EL PROCESO DE NACIMIENTO

La legislación andaluza reconoce específicamente los derechos de las mujeres durante el embarazo, parto y puerperio. Estos derechos están recogidos en el Decreto 101/1995, de 18 de abril, que regula los derechos y deberes de las personas en el ámbito sanitario en Andalucía.

10.1. Principales Derechos de la Madre Durante el Parto

Derecho a la información:

• Información comprensible sobre su proceso, opciones de tratamiento, riesgos y beneficios
• A conocer la identidad y cualificación profesional de quienes la atienden
• A recibir información sobre el estado de salud del recién nacido

Derecho a la intimidad y confidencialidad:

• Respeto a su intimidad durante la exploración, parto y estancia hospitalaria
• Protección de sus datos de salud
• A que solo esté presente el personal sanitario imprescindible

Derecho al acompañamiento:

Derecho al parto natural y respetado:

• A tener un parto natural, sin acelerarlo ni retrasarlo innecesariamente
• A la libertad de movimientos durante la dilatación
• A adoptar la posición que desee para el expulsivo (dentro de las posibilidades del centro)
• A que se eviten intervenciones innecesarias (episiotomía rutinaria, rasurado, enemas, etc.)

Derecho a la analgesia:

• A recibir información sobre métodos de alivio del dolor
• A solicitar analgesia epidural (si no hay contraindicación médica y está disponible)
• A rechazar la analgesia si es su deseo

Derecho al contacto precoz madre-hijo:

• A tener al recién nacido junto a ella desde el nacimiento (contacto piel con piel)
• A iniciar la lactancia materna en la primera hora
• Al alojamiento conjunto (madre y bebé en la misma habitación 24 horas)

Derecho a la no discriminación:

• A no ser discriminada por razones de edad, etnia, religión, situación socioeconómica, estado civil, orientación sexual
• Respeto a sus creencias y valores culturales

Otros derechos importantes:

• A negarse a procedimientos diagnósticos o terapéuticos (salvo que ponga en riesgo su vida o la del feto)
• A solicitar el alta voluntaria (firmando documento de responsabilidad)
• A recibir el informe de alta con información sobre el parto y estado de salud
• A que se faciliten las medidas necesarias para la adopción, cuando fueran solicitadas

10.2. Derechos del Recién Nacido en el Hospital

Derechos de los padres del recién nacido hospitalizado: