1. ANATOMÍA Y FISIOLOGÍA DEL SISTEMA MÚSCULO-ESQUELÉTICO

El sistema músculo-esquelético es el responsable del soporte estructural del cuerpo humano, la protección de órganos vitales y el movimiento. Está compuesto por huesos, músculos, articulaciones, tendones, ligamentos y cartílagos que trabajan de forma coordinada.

1.1. Tejido óseo

El hueso es un tejido vivo en constante remodelación. Está compuesto por una matriz orgánica (colágeno tipo I) y una matriz inorgánica (hidroxiapatita de calcio). Existen dos tipos principales de tejido óseo:

• Hueso cortical o compacto: Representa el 80% de la masa ósea total. Forma la diáfisis de los huesos largos y la capa externa de todos los huesos. Proporciona resistencia mecánica.
• Hueso trabecular o esponjoso: Representa el 20% restante. Se encuentra en las epífisis de los huesos largos y en el interior de los huesos planos. Tiene mayor actividad metabólica y es más vulnerable a la pérdida de masa ósea.

1.2. Tejido muscular esquelético

Los músculos esqueléticos son órganos contráctiles que permiten el movimiento voluntario. Están formados por fibras musculares estriadas que se insertan en los huesos mediante tendones. Las principales funciones del tejido muscular son:

• Movimiento corporal
• Mantenimiento de la postura
• Producción de calor (termogénesis)
• Estabilización articular

1.3. Articulaciones

Las articulaciones son las estructuras que conectan dos o más huesos entre sí. Según su movilidad, se clasifican en:

Tipo de articulación	Características	Ejemplos
Sinartrosis (inmóviles)	Sin cavidad articular, unidas por tejido fibroso o cartilaginoso	Suturas craneales
Anfiartrosis (semimóviles)	Movilidad limitada, unidas por cartílago	Sínfisis púbica, discos intervertebrales
Diartrosis (móviles)	Con cavidad articular, membrana sinovial y líquido sinovial	Rodilla, cadera, hombro, codo

1.4. Cartílago articular

El cartílago hialino recubre las superficies óseas en las articulaciones diartrodiales. Es un tejido avascular y aneural que actúa como amortiguador y facilita el deslizamiento suave de las superficies articulares. Su capacidad de regeneración es muy limitada, lo que explica el carácter crónico y progresivo de enfermedades como la artrosis.

2. VALORACIÓN ENFERMERA EN PROBLEMAS MÚSCULO-ESQUELÉTICOS

La valoración enfermera en pacientes con alteraciones músculo-esqueléticas debe ser sistemática y exhaustiva. En el contexto del SAS, esta valoración se realiza tanto en atención primaria como en atención especializada, y debe quedar registrada en la Estación Clínica de Cuidados de Diraya.

2.1. Anamnesis

La entrevista clínica debe recoger información sobre:

• Motivo de consulta: ¿Qué le pasa? ¿Desde cuándo?
• Dolor: Características (localización, irradiación, intensidad, tipo), factores desencadenantes y aliviantes. Utilizar escalas validadas: EVA (Escala Visual Analógica), Escala Numérica del Dolor.
• Limitación funcional: ¿Afecta a las actividades de la vida diaria? ¿Puede realizar autocuidados?
• Mecanismo lesional: En traumatismos, es fundamental conocer cómo se produjo la lesión (caída, accidente de tráfico, traumatismo directo, movimiento forzado).
• Antecedentes personales: Cirugías previas, fracturas anteriores, enfermedades metabólicas (osteoporosis, diabetes), tratamientos farmacológicos (corticoides, anticoagulantes).
• Antecedentes familiares: Especialmente en enfermedades como artritis reumatoide, osteoporosis.

2.2. Exploración física

La exploración debe seguir el orden sistemático: Inspección – Palpación – Movilidad – Pruebas específicas.

2.3. Escalas de valoración específicas

Escala	Qué valora	Utilidad clínica
Escala Visual Analógica (EVA)	Intensidad del dolor (0-10)	Valoración subjetiva del dolor en cualquier patología
Índice de Barthel	Grado de independencia funcional en AVD	Fundamental en pacientes con fractura de cadera
Test de Tinetti	Equilibrio y marcha	Valoración del riesgo de caídas en ancianos
Escala de Glasgow	Nivel de conciencia	Imprescindible en traumatismos craneoencefálicos
Cuestionario WOMAC	Dolor, rigidez y función en artrosis	Específico para artrosis de cadera y rodilla

2.4. Diagnósticos enfermeros frecuentes (taxonomía NANDA)

• 00132 – Dolor agudo r/c agentes lesivos físicos (fractura, esguince)
• 00133 – Dolor crónico r/c incapacidad física crónica (artrosis, artritis reumatoide)
• 00085 – Deterioro de la movilidad física r/c dolor, rigidez articular, dispositivos de inmovilización
• 00046 – Deterioro de la integridad cutánea r/c inmovilización prolongada, dispositivos ortopédicos
• 00040 – Riesgo de síndrome de desuso en pacientes con inmovilización prolongada
• 00155 – Riesgo de caídas en pacientes con alteraciones de la marcha o del equilibrio
• 00126 – Conocimientos deficientes r/c manejo de dispositivos ortopédicos, cuidados postquirúrgicos

3. PRINCIPALES ENFERMEDADES DEL APARATO LOCOMOTOR

3.1. OSTEOPOROSIS

La osteoporosis es una enfermedad esquelética sistémica caracterizada por una disminución de la masa ósea y un deterioro de la microarquitectura del tejido óseo, con el consiguiente aumento de la fragilidad ósea y de la susceptibilidad a las fracturas.

Epidemiología

Según datos del Ministerio de Sanidad, en España se estima que aproximadamente 2 millones de mujeres y 750.000 hombres padecen osteoporosis. La prevalencia aumenta con la edad: afecta al 25% de las mujeres mayores de 65 años y al 50% de las mayores de 80 años.

Factores de riesgo

Diagnóstico

El diagnóstico de osteoporosis se realiza mediante densitometría ósea (DEXA), que mide la densidad mineral ósea. Los resultados se expresan mediante el T-score:

• Normal: T-score ≥ -1 DE
• Osteopenia: T-score entre -1 y -2.5 DE
• Osteoporosis: T-score ≤ -2.5 DE
• Osteoporosis establecida: T-score ≤ -2.5 DE + fractura por fragilidad

Manifestaciones clínicas

La osteoporosis es una «enfermedad silenciosa» porque no produce síntomas hasta que aparece la primera fractura. Las fracturas por fragilidad más frecuentes son:

• Fractura vertebral: Causa dolor agudo intenso, cifosis dorsal progresiva («joroba de viuda»)
• Fractura de cadera: Principalmente del cuello femoral o región intertrocantérea. Tiene gran impacto en la morbimortalidad
• Fractura de radio distal (Colles): Típica tras caída con mano extendida

Prevención y tratamiento

Medidas no farmacológicas:

• Ingesta adecuada de calcio (1.000-1.200 mg/día) y vitamina D (800 UI/día)
• Ejercicio físico regular con carga de peso (caminar, subir escaleras, ejercicios de resistencia)
• Abandono del tabaco y reducción del consumo de alcohol
• Prevención de caídas en el domicilio: retirar alfombras, buena iluminación, barras de apoyo en baño
• Correctores posturales si cifosis importante

Tratamiento farmacológico:

• Bifosfonatos: Alendronato, risedronato (primera línea de tratamiento)
• Denosumab: Anticuerpo monoclonal inhibidor de la resorción ósea
• Teriparatida: PTH recombinante, anabólico óseo (casos severos)
• Moduladores selectivos de los receptores estrogénicos (SERM): Raloxifeno
• Suplementos de calcio y vitamina D: Siempre como tratamiento coadyuvante

3.2. ARTROSIS

La artrosis (también llamada osteoartritis) es una enfermedad articular degenerativa crónica caracterizada por la pérdida progresiva del cartílago articular, remodelación ósea subcondral, formación de osteofitos y diversos grados de inflamación sinovial.

Epidemiología

Es la enfermedad articular más frecuente. En España, afecta al 10% de la población general y al 30-40% de los mayores de 65 años. Las localizaciones más frecuentes son rodilla, cadera, manos y columna vertebral.

Fisiopatología

El proceso degenerativo comienza con la degradación del cartílago articular por desequilibrio entre síntesis y degradación de la matriz cartilaginosa. Esto produce:

• Fisuras y erosiones en el cartílago
• Esclerosis del hueso subcondral
• Formación de osteofitos (proliferaciones óseas en los márgenes articulares)
• Inflamación sinovial secundaria
• Deformidad articular progresiva

Manifestaciones clínicas

Diagnóstico

El diagnóstico es fundamentalmente clínico, apoyado por radiología simple que muestra:

• Disminución del espacio articular
• Osteofitos marginales
• Esclerosis del hueso subcondral
• Quistes subcondrales

No hay alteraciones analíticas específicas. Los reactantes de fase aguda (VSG, PCR) son normales, a diferencia de la artritis reumatoide.

Tratamiento

Medidas no farmacológicas:

• Educación del paciente sobre la naturaleza crónica de la enfermedad
• Reducción de peso si IMC > 25 (cada kg perdido reduce un 4% el riesgo de progresión)
• Ejercicio físico aeróbico de bajo impacto (natación, bicicleta estática, caminar)
• Fisioterapia: fortalecimiento muscular, ejercicios de rango de movimiento
• Aplicación de calor local (en rigidez) o frío (en inflamación aguda)
• Ayudas técnicas: bastón, andador, alzas de WC, agarraderos
• Calzado adecuado con buena amortiguación
• Protección articular: evitar sobrecargas, alternar actividad y reposo

Tratamiento farmacológico:

• Analgésicos: Paracetamol (primera línea, 1g/8h)
• AINEs: Ibuprofeno, naproxeno (uso intermitente, menor duración posible)
• AINEs tópicos: Diclofenaco gel (menos efectos adversos sistémicos)
• Opioides débiles: Tramadol (en dolor refractario)
• Condroprotectores: Glucosamina y condroitín sulfato (evidencia controvertida)
• Infiltraciones intraarticulares: Corticoides (alivio a corto plazo), ácido hialurónico

Tratamiento quirúrgico:

• Artroplastia (prótesis articular): Indicada en artrosis grave con dolor refractario y limitación funcional importante
• Artroscopia: Lavado articular, desbridamiento
• Osteotomía: Corrección de deformidades en casos seleccionados

3.3. ARTRITIS REUMATOIDE

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune sistémica de naturaleza inflamatoria crónica que afecta principalmente a las articulaciones de forma simétrica, produciendo sinovitis persistente que puede llevar a la destrucción del cartílago y el hueso.

Epidemiología

Prevalencia en España: 0.5-1% de la población. Predominio en mujeres (3:1). Edad de inicio habitual: 30-50 años, aunque puede aparecer a cualquier edad.

Fisiopatología

La AR es mediada por mecanismos autoinmunes que producen inflamación crónica de la membrana sinovial. Este proceso inflamatorio lleva a:

• Hiperplasia sinovial y formación de pannus (tejido inflamatorio)
• Erosión del cartílago y el hueso subyacente
• Destrucción articular progresiva
• Deformidades características

Manifestaciones clínicas

Síntomas articulares:

• Poliartritis simétrica de predominio en pequeñas articulaciones de manos y pies
• Articulaciones metacarpofalángicas (MCF), interfalángicas proximales (IFP), muñecas
• Metatarsofalángicas (MTF)
• Rigidez matutina prolongada (> 1 hora)
• Dolor inflamatorio que mejora con el movimiento
• Tumefacción articular visible

Deformidades características:

• Desviación cubital de los dedos
• Dedos en cuello de cisne (hiperextensión de IFP + flexión de IFD)
• Dedos en ojal o boutonnière (flexión de IFP + hiperextensión de IFD)
• Subluxación dorsal de la muñeca
• Hallux valgus

Manifestaciones extraarticulares:

• Nódulos reumatoides (en 20-30% de pacientes)
• Síndrome seco (queratoconjuntivitis seca, xerostomía)
• Afectación pulmonar (enfermedad pulmonar intersticial)
• Vasculitis reumatoide
• Síndrome de Felty (AR + esplenomegalia + neutropenia)

Diagnóstico

El diagnóstico se basa en criterios clínicos (ACR/EULAR 2010) y pruebas complementarias:

Analítica:

• Factor reumatoide (FR): Positivo en 70-80% de pacientes
• Anticuerpos anti-péptido citrulinado cíclico (anti-CCP): Más específicos que el FR
• Reactantes de fase aguda elevados: VSG, PCR
• Anemia de enfermedad crónica

Radiología:

• Inicial: tumefacción de partes blandas, osteopenia periarticular
• Avanzada: erosiones óseas, disminución del espacio articular, deformidades

Tratamiento

El objetivo es conseguir la remisión o, al menos, baja actividad de la enfermedad. El tratamiento debe iniciarse de forma precoz (< 3 meses desde el inicio de síntomas) para prevenir el daño articular irreversible.

Fármacos modificadores de la enfermedad (FAMEs):

• Metotrexato: FAME de primera elección. Dosis: 7.5-25 mg/semana oral o subcutáneo. Siempre asociar ácido fólico para reducir efectos adversos
• Leflunomida, sulfasalazina, hidroxicloroquina: Alternativas o en combinación

Terapias biológicas:

• Anti-TNF: Adalimumab, etanercept, infliximab
• Otros: Rituximab (anti-CD20), tocilizumab (anti-IL6), abatacept

Tratamiento sintomático:

• AINEs: Control del dolor e inflamación
• Corticoides: Prednisona a dosis bajas (< 7.5 mg/día) o en brotes agudos

Medidas no farmacológicas:

• Fisioterapia y terapia ocupacional
• Ejercicio físico adaptado
• Protección articular: férulas de reposo nocturno, ortesis
• Educación del paciente

4. TRAUMATISMOS MÚSCULO-ESQUELÉTICOS

Los traumatismos músculo-esqueléticos constituyen una causa muy frecuente de consulta tanto en urgencias como en atención primaria. El papel de enfermería es fundamental en la valoración inicial, estabilización, tratamiento y seguimiento de estos pacientes.

4.1. ESGUINCES

Un esguince es la lesión de los ligamentos que estabilizan una articulación, producida por un movimiento forzado que supera los límites normales de movilidad articular. El más frecuente es el esguince de tobillo.

Clasificación de esguinces

Grado	Lesión ligamentosa	Síntomas	Exploración	Tratamiento
Grado I (leve)	Distensión ligamentosa sin rotura	Dolor leve, tumefacción mínima	Dolor puntual, sin inestabilidad	RICE, vendaje funcional, carga según tolerancia
Grado II (moderado)	Rotura parcial del ligamento	Dolor moderado-intenso, edema, hematoma	Dolor difuso, inestabilidad leve-moderada	RICE, vendaje funcional o férula, descarga parcial 7-10 días
Grado III (grave)	Rotura completa del ligamento	Dolor muy intenso, edema importante, hematoma inmediato	Inestabilidad articular evidente, impotencia funcional	Inmovilización estricta (férula/yeso), valoración quirúrgica

Reglas de Ottawa para tobillo

Criterios clínicos para decidir si es necesaria radiografía en traumatismos de tobillo. Se debe realizar radiografía si hay dolor en la zona maleolar Y alguno de los siguientes:

• Dolor óseo en los últimos 6 cm del borde posterior de cualquiera de los dos maleolos
• Incapacidad para soportar peso tanto inmediatamente tras el traumatismo como en urgencias (dar 4 pasos)

4.2. LUXACIONES

Una luxación es la pérdida completa de la congruencia de las superficies articulares. Si la pérdida de contacto es parcial, se denomina subluxación. Requiere reducción urgente.

Luxaciones más frecuentes

• Hombro (glenohumeral): La más frecuente (50% de todas las luxaciones). Generalmente anterior.
• Codo: Segunda más frecuente
• Dedos de la mano: Interfalángicas
• Rótula: Lateral

Manifestaciones clínicas

• Dolor intenso
• Deformidad evidente de la articulación
• Impotencia funcional absoluta
• Actitud antiálgica (posición fija característica)
• Signos de compromiso neurovascular en casos graves

Actuación de enfermería

1. Valoración inicial: ABCDE, foco en valoración neurovascular distal
2. Inmovilización en la posición encontrada: NO intentar reducir la luxación en el medio extrahospitalario
3. Analgesia: Administrar según protocolo
4. Traslado urgente para reducción ortopédica (habitualmente bajo sedoanalgesia)
5. Tras la reducción: Nueva valoración neurovascular, inmovilización con cabestrillo, vendaje u ortesis según articulación
6. Educación: Signos de alarma, cuidados de la inmovilización, seguimiento

4.3. FRACTURAS

Una fractura es la solución de continuidad de un hueso producida por un traumatismo o por una enfermedad ósea subyacente (fractura patológica).

Clasificación de fracturas

Según la comunicación con el exterior:

• Fractura cerrada: La piel está íntegra, no hay comunicación con el exterior
• Fractura abierta: Existe herida que comunica el foco de fractura con el exterior. Alto riesgo de infección. Requiere profilaxis antibiótica, limpieza quirúrgica y vacuna antitetánica

Según el trazo de fractura:

• Transversal: Perpendicular al eje del hueso
• Oblicua: En ángulo con el eje del hueso
• Espiroidea: En espiral, por mecanismo de torsión
• Conminuta: Múltiples fragmentos óseos
• Impactada: Un fragmento encajado en el otro
• Tallo verde: Incompleta, un lado se rompe y el otro se dobla (típica en niños)

Según la localización en el hueso:

• Epifisarias: En los extremos del hueso, afectan a la superficie articular
• Metafisarias: En la unión entre diáfisis y epífisis
• Diafisarias: En el cuerpo del hueso

Complicaciones de las fracturas

Inmediatas:

• Hemorragia: Especialmente en fracturas de huesos largos (fémur puede sangrar 1-2 litros)
• Shock hipovolémico: Por pérdida sanguínea importante
• Lesión de partes blandas: Vasos, nervios, músculos
• Síndrome compartimental: Aumento de presión en compartimentos musculares cerrados

Precoces:

• Tromboembolismo: TVP y TEP (especialmente en fractura de cadera y pelvis)
• Embolia grasa: Típica de fracturas de huesos largos y pelvis
• Infección: En fracturas abiertas

Tardías:

• Retraso de consolidación o pseudoartrosis: Falta de unión ósea
• Rigidez articular: Por inmovilización prolongada
• Distrofia simpático refleja: Dolor crónico, cambios tróficos
• Consolidación viciosa: Mala alineación de los fragmentos

Actuación de enfermería en fracturas

1. Valoración inicial:
   • ABC (en politraumatizados)
   • Mecanismo lesional
   • Dolor (escala EVA)
   • Inspección: deformidad, acortamiento, heridas
   • Valoración neurovascular distal ANTES de cualquier intervención
2. Inmovilización del foco de fractura:
   • Inmovilizar la articulación proximal y distal al foco
   • Inmovilizar en la posición encontrada (no intentar reducir)
   • Almohadillar las prominencias óseas
   • Valorar perfusión distal DESPUÉS de la inmovilización
3. Control del dolor:
   • Analgesia según protocolo/prescripción
   • La inmovilización correcta reduce significativamente el dolor
4. Profilaxis antitetánica: En fracturas abiertas
5. Profilaxis antibiótica: En fracturas abiertas (según protocolo)
6. Control de hemorragia: Compresión directa si herida sangrante

4.4. AMPUTACIONES

La amputación es la pérdida de una parte del cuerpo, habitualmente una extremidad o parte de ella. Puede ser traumática (accidente) o quirúrgica (terapéutica).

Causas de amputación

Traumáticas:

• Accidentes de tráfico
• Accidentes laborales (maquinaria, explosiones)
• Aplastamientos

Quirúrgicas (indicaciones):

• Enfermedad vascular periférica (isquemia crítica, pie diabético)
• Infecciones graves (gangrena, osteomielitis refractaria)
• Traumatismos con daño irreparable
• Tumores óseos malignos (osteosarcoma)
• Malformaciones congénitas

Actuación en amputación traumática

1. Atención al paciente (prioritario sobre el miembro amputado):
   • Valoración ABCDE
   • Control de hemorragia: compresión directa, vendaje compresivo. Si fracasa → torniquete proximal
   • Tratamiento del shock
   • Analgesia
   • Vendaje del muñón con apósito estéril
2. Preservación del miembro amputado:
   • Lavar con suero salino
   • Envolver en gasas estériles húmedas con suero
   • Introducir en bolsa de plástico cerrada herméticamente
   • Introducir la bolsa en otra con hielo y agua (4°C)
   • NUNCA congelar ni sumergir directamente en hielo
   • Traslado junto con el paciente al hospital (posible reimplante)

Cuidados de enfermería en el postoperatorio de amputación

Fase aguda (primeros días):

• Control del dolor: puede ser intenso, utilizar escala EVA
• Dolor fantasma: Sensación de que el miembro amputado sigue presente y duele. Frecuente (hasta 80% de pacientes). Explicar que es normal y que disminuirá con el tiempo
• Curas del muñón: mantener limpio y seco, vigilar signos de infección
• Drenajes: valorar débito y características
• Prevención de contracturas: posición adecuada del muñón, evitar flexión prolongada de cadera en amputación de miembro inferior
• Vendaje compresivo del muñón: para reducir edema y dar forma cónica (necesaria para futura prótesis)

Fase de rehabilitación:

• Ejercicios de fortalecimiento muscular del muñón
• Tonificación del muñón: masaje, golpeteo suave
• Prevención de adherencias cicatriciales
• Entrenamiento de la marcha con ayudas técnicas (muletas, andador)
• Adaptación y entrenamiento protésico cuando el muñón esté listo

Apoyo psicológico:

• Afrontamiento de la pérdida, cambios en la imagen corporal
• Apoyo emocional, escucha activa
• Información sobre grupos de apoyo, recursos de la comunidad
• Derivación a salud mental si duelo patológico

5. SISTEMAS DE INMOVILIZACIÓN

Los sistemas de inmovilización son fundamentales en el tratamiento de lesiones músculo-esqueléticas. Sus objetivos son: aliviar el dolor, prevenir lesiones adicionales, facilitar la cicatrización y mantener la alineación de los fragmentos óseos.

5.1. FÉRULAS

Las férulas son dispositivos de inmovilización temporal que permiten la expansión de tejidos (edema) y son fácilmente removibles. Se utilizan en fase aguda de traumatismos y como inmovilización provisional hasta la aplicación de un yeso definitivo.

Tipos de férulas

• Férulas de yeso: Vendas de yeso aplicadas en una sola cara del miembro, sujetas con venda de algodón
• Férulas de fibra de vidrio: Más ligeras y resistentes que el yeso
• Férulas neumáticas (air-splint): Hinchables, útiles en medio extrahospitalario
• Férulas rígidas prehospitalarias: De aluminio, escalerilla, Kramer
• Férulas comerciales prefabricadas: Walker (tobillo), muñequeras, etc.

Aplicación de férulas de yeso

1. Medir la longitud necesaria
2. Preparar 8-10 capas de venda de yeso
3. Sumergir en agua templada hasta que dejen de salir burbujas
4. Escurrir suavemente sin retorcer
5. Aplicar sobre el miembro previamente almohadillado con algodón ortopédico
6. Moldear con la palma de la mano (NO con los dedos, que dejarían huellas y puntos de presión)
7. Fijar con venda de algodón o de crepé
8. Dejar secar completamente (24-48 horas para yeso convencional, 20-30 min para fibra de vidrio)

5.2. YESOS

El yeso es un sistema de inmovilización rígida que rodea completamente o casi completamente el miembro. Se utiliza para mantener reducidas las fracturas durante su consolidación.

Tipos de yesos según localización

Tipo de yeso	Localización	Indicaciones
Yeso braquial o humeral colgante	Hombro-muñeca	Fracturas de húmero
Yeso antebraquial	Debajo del codo-metacarpianos	Fracturas de antebrazo (radio/cúbito)
Yeso pelvipédico	Cintura-pie	Fracturas de fémur
Yeso inguinopédico	Ingle-pie	Fracturas de tibia/peroné
Yeso suropédico (bota de yeso)	Debajo rodilla-pie	Fracturas de tobillo, esguinces grado III

Complicaciones de los yesos

Cuidados de enfermería en pacientes con yeso

Durante la aplicación:

• Explicar el procedimiento al paciente
• Proteger la ropa con sábanas o paños
• Posición correcta del miembro en función de la lesión
• Almohadillado adecuado de prominencias óseas
• Aplicación uniforme del yeso, sin arrugas ni pliegues
• Moldear con la palma de la mano, no con los dedos

Durante el secado (primeras 24-48h):

• Manipular con la palma de la mano (no con dedos)
• Mantener descubierto para favorecer el secado
• Elevación del miembro sobre almohadas (reduce edema)
• NO apoyar sobre superficies duras hasta secado completo
• Vigilar estrechamente la perfusión distal durante las primeras horas

Educación al paciente:

• Elevación: Mantener elevado por encima del nivel del corazón durante las primeras 48-72h
• Ejercicios: Mover dedos y articulaciones no inmovilizadas frecuentemente
• Mantener seco: Cubrir con plástico al ducharse, no introducir agua
• No introducir objetos: Para rascarse (riesgo de lesión cutánea)
• Signos de alarma: Acudir urgentemente si:
  • Dolor intenso no controlado con analgesia
  • Hormigueo, entumecimiento persistente
  • Dedos fríos, pálidos o azulados
  • Olor fétido del yeso
  • Sensación de presión excesiva

5.3. VENDAJES

Los vendajes son procedimientos que consisten en envolver una parte del cuerpo con vendas, con fines terapéuticos, de protección o de inmovilización.

Clasificación de vendajes

Principios generales de los vendajes

1. Posición cómoda del paciente y del miembro a vendar
2. Colocar la articulación en posición funcional
3. Vendar de distal a proximal (favorece retorno venoso)
4. Iniciar con 2-3 vueltas circulares de fijación
5. Cada vuelta debe cubrir 2/3 de la vuelta anterior
6. Aplicar tensión uniforme (ni muy flojo ni muy apretado)
7. Dejar visibles los dedos para control neurovascular
8. Finalizar con vueltas circulares y fijar con esparadrapo o imperdibles

5.4. TRACCIONES

La tracción consiste en aplicar una fuerza continua sobre una extremidad o segmento corporal para mantener la alineación ósea, reducir espasmo muscular, inmovilizar y aliviar el dolor.

Tipos de tracción

Según el punto de aplicación:

• Tracción cutánea (adhesiva):
  • La tracción se ejerce sobre la piel mediante vendajes adhesivos
  • Peso máximo: 5-7 kg
  • Indicaciones: fracturas de fémur en niños, tracción de Buck en espera de cirugía
• Tracción esquelética:
  • La tracción se ejerce mediante un clavo, aguja o alambre insertado en el hueso
  • Permite mayores pesos: hasta 15-20 kg
  • Indicaciones: fracturas complejas de fémur, tibia, calcaneo
  • Ejemplos: clavo de Steinmann, aguja de Kirschner

5.5. FIJADORES EXTERNOS

Los fijadores externos son dispositivos de osteosíntesis formados por agujas o clavos que atraviesan el hueso y se conectan externamente mediante barras metálicas. Permiten la estabilización de fracturas complejas manteniendo acceso a partes blandas.

Indicaciones

• Fracturas abiertas con lesión importante de partes blandas
• Fracturas con pérdida ósea
• Politraumatizados (estabilización temporal)
• Fracturas periarticulares complejas
• Corrección de deformidades (alargamiento óseo)

Cuidados de enfermería

• Curas de los puntos de entrada de clavos: similar a tracción esquelética
• Vigilar signos de infección en cada clavo
• Limpieza del dispositivo con agua y jabón
• Movilización precoz según indicación
• Educación: el paciente puede deambular con el fijador (según indicación)
• Valoración neurovascular distal
• Apoyo psicológico: el dispositivo es muy visible y puede generar rechazo

6. SUTURAS Y CIERRE DE HERIDAS

Las suturas son procedimientos para aproximar los bordes de una herida con el fin de facilitar su cicatrización. Aunque históricamente era una técnica médica, cada vez más enfermeras están capacitadas para realizarlas en determinados contextos (urgencias, atención primaria, cirugía menor).

6.1. Tipos de heridas

Según el mecanismo de producción:

• Heridas incisas: Producidas por objetos afilados (bisturí, cuchillo, vidrio). Bordes limpios y regulares, sangran abundantemente. Son las de mejor pronóstico para cicatrización
• Heridas contusas: Por traumatismo directo con objeto romo. Bordes irregulares, tejidos macerados
• Heridas punzantes: Por objetos puntiagudos. Pequeño orificio de entrada, profundidad variable. Riesgo de lesión de estructuras profundas
• Heridas por desgarro o avulsión: Pérdida de tejido, colgajos cutáneos. Difícil cicatrización

Según el grado de contaminación:

• Limpias: Bordes regulares, poco contaminadas (< 6 horas de evolución)
• Contaminadas: > 6 horas, o mecanismo que implica contaminación (mordedura)
• Infectadas: Signos de infección establecida (eritema, exudado purulento, mal olor)

6.2. Material de sutura

Según su permanencia:

• Reabsorbibles: El organismo los degrada y no requieren retirada
  • Ácido poliglicólico (Dexon®), poliglactina (Vicryl®)
  • Uso: suturas internas, mucosas
• No reabsorbibles: Requieren retirada posterior
  • Seda, nylon, polipropileno (Prolene®), acero
  • Uso: piel, suturas que requieren mayor resistencia

Según su estructura:

• Monofilamento: Fibra única. Menos arrastre tisular, menor infección. Ejemplo: nylon, prolene
• Multifilamento: Varios filamentos trenzados. Mayor manejabilidad. Ejemplo: seda, vicryl

6.3. Técnicas de sutura

Sutura continua:

• Puntos unidos en una línea continua
• Ventajas: rápida, cierre hermético
• Desventajas: si se rompe un punto, puede abrirse toda la herida
• Indicación: heridas lineales largas

Sutura discontinua o puntos sueltos:

• Cada punto es independiente
• Ventajas: si se infecta, se puede abrir un punto sin afectar al resto
• Técnica más habitual en urgencias y AP

Técnicas específicas:

• Punto simple: El más utilizado en piel
• Punto colchonero vertical: Mayor eversión de bordes, útil en zonas de tensión
• Punto colchonero horizontal: Heridas con mucha tensión
• Sutura intradérmica: Estética, sin marcas de puntos. Usada en cirugía plástica

6.4. Cuidados de la herida suturada

1. Inmediato (en el momento de la sutura):
   • Limpieza exhaustiva con suero salino
   • Antisepsia con clorhexidina acuosa
   • Cubrir con apósito estéril las primeras 24-48h
2. Primeras 48 horas:
   • Mantener seca la herida
   • Apósito seco
   • Evitar mojar (no ducha/baño)
3. Tras 48 horas:
   • Permitir mojar brevemente en ducha (no sumergir)
   • Secar bien tras el lavado
   • Limpieza diaria con agua y jabón o suero
   • Aplicar antiséptico: clorhexidina acuosa o povidona yodada
   • Apósito no es imprescindible salvo que roce con ropa o esté en zona expuesta

6.5. Retirada de puntos

El tiempo de permanencia de los puntos varía según la localización y la tensión de la herida:

Localización	Días para retirada
Cara (excepto labio)	3-5 días
Cuero cabelludo	7-10 días
Tronco	7-10 días
Brazos y manos (dorso)	7-10 días
Palmas y plantas	10-14 días
Piernas	10-14 días
Articulaciones	14 días

Técnica de retirada:

1. Limpiar la herida con suero o antiséptico
2. Cortar el hilo en un lado con tijera o bisturí
3. Traccionar del hilo por el lado opuesto para extraerlo
4. Evitar pasar el nudo a través de la piel (doloroso y arrastra suciedad)
5. Si hay tensión residual, colocar tiras de aproximación (Steri-Strip®)

6.6. Alternativas a la sutura convencional

• Adhesivos tisulares (Dermabond®, Histoacryl®):
  • Heridas lineales cortas en zonas de poca tensión
  • Muy útiles en niños (menos traumático)
  • Cara, cuero cabelludo
• Tiras de aproximación (Steri-Strip®):
  • Heridas superficiales, pequeñas
  • Refuerzo tras retirada de puntos
• Grapas quirúrgicas:
  • Heridas largas en cuero cabelludo, tronco
  • Rápidas de aplicar
  • Resultado estético algo inferior a sutura

6.7. Profilaxis antitetánica

Toda herida suturada requiere valoración del estado de vacunación antitetánica:

Estado de vacunación	Herida limpia	Herida contaminada
< 3 dosis o desconocido	Vacuna Td	Vacuna Td + Inmunoglobulina antitetánica
≥ 3 dosis, última hace < 5 años	No precisa	No precisa
≥ 3 dosis, última hace 5-10 años	No precisa	Vacuna Td
≥ 3 dosis, última hace > 10 años	Vacuna Td	Vacuna Td

7. PROCESO ASISTENCIAL INTEGRADO: FRACTURA DE CADERA EN EL SAS

La fractura de cadera es un problema de salud prioritario en Andalucía debido a su alta incidencia en población mayor, su impacto en la morbimortalidad y el elevado coste sanitario y social que genera.

7.1. Epidemiología y relevancia

• Incidencia en España: 500-700 casos/100.000 habitantes/año en mayores de 65 años
• Edad media: 82 años
• Predominio femenino: 3:1
• Mortalidad: 8-10% durante el ingreso hospitalario, 20-25% en el primer año post-fractura
• Recuperación funcional: Solo el 30-40% recupera el nivel funcional previo
• Institucionalización: El 20% de pacientes ingresa en residencia tras la fractura

7.2. Factores de riesgo

• Edad avanzada (> 75 años)
• Osteoporosis
• Sexo femenino
• Antecedente de fractura previa por fragilidad
• Riesgo de caídas (deterioro cognitivo, alteraciones de la marcha, medicamentos sedantes, barreras arquitectónicas)
• Desnutrición
• Institucionalización

7.3. Objetivos del PAI Fractura de Cadera (SSPA)

1. Atención multidisciplinar desde urgencias hasta rehabilitación domiciliaria
2. Cirugía precoz (< 48 horas desde el ingreso)
3. Prevención de complicaciones: TVP, TEP, úlceras por presión, infección, delirium
4. Movilización y carga precoces
5. Recuperación funcional máxima
6. Prevención de nuevas caídas y fracturas
7. Continuidad asistencial hospital-domicilio-atención primaria

7.4. Actuación en urgencias

Valoración inicial:

• Anamnesis: mecanismo de la caída, síntomas, antecedentes
• Exploración física:
  • Dolor en ingle, cara lateral de cadera
  • Impotencia funcional (no puede caminar ni mover la pierna)
  • Posición característica: pierna en rotación externa y acortada
• Valoración del estado general: constantes, estado de hidratación, nivel de conciencia
• Comorbilidad y situación funcional previa (Índice de Barthel)

Manejo del dolor:

• Analgesia precoz: paracetamol i.v., opioides (tramadol, morfina) según intensidad
• Evitar AINEs en ancianos (riesgo gastrointestinal y renal)
• Inmovilización provisional con férula o tracción cutánea (alivia dolor)

Pruebas diagnósticas:

• Radiografía de pelvis + cadera (AP y lateral)
• Analítica completa: hemograma, coagulación, bioquímica
• ECG
• Radiografía de tórax

7.5. Fase preoperatoria

Valoración preanestésica:

• Optimización del estado general
• Control de patologías crónicas descompensadas
• Suspensión/ajuste de anticoagulantes/antiagregantes

Cuidados de enfermería:

• Valoración integral enfermera: estado nutricional, riesgo de UPP (Braden), riesgo de caídas, dolor
• Control de constantes cada 6-8 horas
• Manejo del dolor: escalado analgésico, reevaluación frecuente
• Prevención de UPP: cambios posturales (con precaución para no movilizar el foco de fractura), superficies especiales de manejo de presión (SEMP), protectores locales
• Hidratación y nutrición adecuadas
• Profilaxis antitrombótica: HBPM subcutánea, medias de compresión si no contraindicadas
• Preparación para cirugía: ayuno, rasurado si preciso, profilaxis antibiótica según protocolo
• Educación al paciente y familia sobre el proceso

7.6. Tratamiento quirúrgico

El tratamiento de elección en fractura de cadera es quirúrgico. El tipo de cirugía depende de la localización de la fractura:

• Fractura intracapsular (cuello femoral):
  • Desplazada: prótesis parcial de cadera (hemiartroplastia) o total
  • No desplazada o impactada: osteosíntesis con tornillos
• Fractura extracapsular (pertrocantérea, subtrocantérea):
  • Osteosíntesis con clavo intramedular (clavo gamma) o placa-tornillo DHS

7.7. Fase postoperatoria

Cuidados inmediatos (Unidad de Reanimación/Planta):

• Control de constantes cada 4 horas inicialmente
• Valoración del nivel de conciencia (escala de Ramsay, escala de sedación)
• Control del dolor: analgesia pautada + rescates. Reevaluar con EVA
• Vigilancia de la herida quirúrgica: sangrado, signos de infección
• Control de drenajes (si los hubiera): débito, características
• Vigilancia de la extremidad intervenida: pulsos distales, temperatura, movilidad, sensibilidad

Movilización precoz:

• Sedestación: 12-24 horas postcirugía
• Bipedestación y marcha con andador: 24-48 horas postcirugía
• Permitir carga según tolerancia (salvo indicación específica del cirujano)
• Fisioterapia: ejercicios de fortalecimiento, reeducación de la marcha

Prevención de complicaciones:

• Delirium postoperatorio:
  • Muy frecuente en ancianos (hasta 50%)
  • Valorar con test de Confussion Assessment Method (CAM)
  • Medidas: orientación frecuente, ciclo luz-oscuridad respetado, evitar cambios frecuentes de habitación/personal, gafas/audífonos, presencia de familiar
• Úlceras por presión:
  • Alto riesgo: Valoración con escala de Braden
  • SEMP, cambios posturales cada 2-3h, hidratación de la piel, nutrición adecuada
  • Indicador de calidad: incidencia de UPP en fractura de cadera
• Tromboembolismo venoso:
  • Profilaxis farmacológica: HBPM durante 4-6 semanas post-cirugía
  • Medias de compresión gradual
  • Movilización precoz
• Infección de herida quirúrgica / prótesis:
  • Profilaxis antibiótica perioperatoria
  • Técnica aséptica en curas
  • Vigilancia de signos locales (rubor, calor, exudado) y sistémicos (fiebre)
• Desnutrición:
  • Valoración nutricional (MNA, MUST)
  • Suplementos nutricionales orales si precisa
  • Dieta hiperproteica e hipercalórica

7.8. Alta hospitalaria y continuidad de cuidados

El alta hospitalaria debe planificarse desde el ingreso, valorando las necesidades del paciente y los recursos disponibles en domicilio.

Destino al alta:

• Domicilio con apoyo familiar y seguimiento por AP
• Domicilio con hospitalización domiciliaria (si disponible)
• Domicilio con gestora de casos comunitaria (pacientes complejos)
• Centro sociosanitario (convalecencia)
• Residencia (si institucionalización previa o imposibilidad de cuidados en domicilio)

Informe de alta de enfermería (dossier de cuidados):

• Situación funcional: Barthel al ingreso y al alta
• Estado de la herida quirúrgica
• Capacidad de movilización: transferencias, marcha, necesidad de ayudas técnicas
• Riesgo de caídas y UPP
• Problemas de salud activos
• Medicación al alta
• Cuidados necesarios en domicilio
• Citas de seguimiento

Educación al paciente y cuidadores:

• Cuidados de la herida: limpieza, signos de alarma (infección)
• Retirada de puntos/grapas: fecha y lugar
• Movilización progresiva: ejercicios recomendados
• Uso de ayudas técnicas: andador, muletas
• Prevención de nuevas caídas: adaptaciones en domicilio, calzado adecuado, iluminación
• Alimentación: importancia de dieta rica en proteínas y calcio
• Anticoagulación: si HBPM en domicilio, enseñar administración o coordinar con enfermera de AP
• Signos de alarma: dolor no controlado, fiebre, dificultad respiratoria, enrojecimiento/calor en herida, cambios en la extremidad

Seguimiento en atención primaria:

• Valoración de enfermería dentro de la primera semana tras el alta
• Control de herida quirúrgica y retirada de puntos
• Valoración funcional: capacidad de autocuidado, necesidades de cuidador
• Revisión de medicación y adhesión al tratamiento
• Educación continua sobre prevención de caídas
• Derivación a fisioterapia si precisa
• Valoración de necesidades sociales (trabajador social si precisa)

8. CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN EL POSTOPERATORIO DE CIRUGÍA ORTOPÉDICA

Además de la fractura de cadera, existen otras cirugías ortopédicas frecuentes que requieren cuidados de enfermería específicos.

8.1. Artroplastia total de rodilla

Sustitución de la articulación de la rodilla por una prótesis. Indicación principal: artrosis grave de rodilla con dolor refractario.

Cuidados postoperatorios específicos:

• Drenajes: suelen colocarse 1-2 drenajes aspirativos. Retirar cuando débito < 30-50 ml/24h
• Crioterapia: aplicación de frío local continuo o intermitente (reduce dolor e inflamación)
• Elevación de la extremidad: reduce edema
• Movilización pasiva continua (CPM – Continuous Passive Motion): si se dispone del aparato, iniciar precozmente
• Ejercicios isométricos de cuádriceps: fundamentales para recuperación
• Prevención de rigidez: fisioterapia precoz, movilización activa progresiva
• Carga progresiva: inicialmente con andador, progresión según tolerancia
• Profilaxis de TVP: HBPM, medias de compresión, movilización

8.2. Artroplastia de cadera (no fractura)

Indicada en artrosis de cadera avanzada, necrosis avascular de cabeza femoral, artritis reumatoide.

Precauciones en el postoperatorio:

• NO cruzar las piernas (riesgo de luxación de prótesis)
• NO flexionar cadera más de 90°
• NO rotación interna de cadera
• Mantener piernas separadas con almohada abductora (especialmente en cama)
• Sentar en sillas altas (evitar sofás bajos)
• Uso de alza de WC
• Calcetines con ayuda técnica (evitar flexión excesiva)

8.3. Artroscopia

Cirugía mínimamente invasiva para diagnóstico y tratamiento de lesiones intraarticulares. Más frecuente en rodilla y hombro.

Cuidados postoperatorios:

• Curas de los portales de entrada: apósitos estériles, vigilar signos de infección
• Crioterapia local: primeras 48-72 horas
• Elevación de la extremidad
• Movilización precoz según indicación (habitualmente a partir de 24h)
• Analgesia: habitualmente paracetamol + AINE
• Fisioterapia: según lesión tratada

📝 PREGUNTAS REALES DE EXÁMENES SAS (2013-2025)

A continuación se incluyen todas las preguntas reales extraídas de los exámenes oficiales del SAS y otras comunidades autónomas relacionadas con el Tema 70. Estas preguntas son tu mejor guía de estudio porque te muestran exactamente qué y cómo preguntan.

✍️ CUESTIONARIO DE AUTOEVALUACIÓN (27 Preguntas)

📚 REFERENCIAS NORMATIVAS Y BIBLIOGRÁFICAS

Normativa Legal:

• Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad
• Ley 2/1998, de 15 de junio, de Salud de Andalucía
• Ley 44/2003, de 21 de noviembre, de Ordenación de las Profesiones Sanitarias

Documentos SSPA:

• Proceso Asistencial Integrado: Atención al Trauma Grave (2ª ed., 2020)
• Plan Andaluz de Salud
• Estrategia de Cuidados del SSPA
• Estrategia de Seguridad del Paciente

Bibliografía Científica:

• GNEAUPP. Guías de Práctica Clínica sobre Prevención de Úlceras por Presión
• Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC)
• Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC)
• NANDA Internacional. Diagnósticos enfermeros: definiciones y clasificación
• Sociedad Española de Reumatología. Guías de Práctica Clínica