1. REHABILITACIÓN GERIÁTRICA: MARCO CONCEPTUAL, CIF E ICOPE

La rehabilitación geriátrica no es «rehabilitación convencional aplicada a una persona de muchos años». Es una disciplina funcional en la que el pronóstico depende tanto de la enfermedad índice como de la reserva fisiológica previa, la fragilidad, la cognición, la nutrición, el entorno, la comorbilidad, la carga farmacológica y la capacidad de apoyo. Dos personas de 82 años con la misma fractura, el mismo ictus o la misma neumonía pueden necesitar estrategias totalmente distintas porque la edad cronológica explica poco por sí sola. La OMS insiste en que no existe un «anciano típico»: el envejecimiento biológico es heterogéneo y las trayectorias de capacidad pueden ser muy diferentes a igual edad.

El punto de partida actual es el concepto de envejecimiento saludable de la OMS: desarrollar y mantener la capacidad funcional que permite el bienestar en la vejez. Esa capacidad funcional surge de la interacción entre la capacidad intrínseca —el conjunto de capacidades físicas y mentales de la persona— y el entorno. Desde la perspectiva del médico rehabilitador, esta definición es especialmente fértil: la intervención no se limita a «normalizar» una deficiencia, sino que puede aumentar la capacidad, modificar el entorno o hacer ambas cosas para que el paciente vuelva a realizar las actividades que valora.

La CIF de la OMS (2001) permite traducir el caso geriátrico a un lenguaje funcional ordenado. Una artrosis de rodilla puede producir dolor y pérdida de fuerza como deficiencias; dificultad para levantarse de una silla como limitación de la actividad; y abandono de la compra, el paseo o el cuidado de un nieto como restricción de la participación. Un bastón bien prescrito, un ascensor, una barra de apoyo o la ayuda de un cuidador son factores ambientales que pueden actuar como facilitadores. Si solo registras diagnósticos y no mides actividad y participación, no estás describiendo el problema rehabilitador.

El segundo marco imprescindible es ICOPE (Integrated Care for Older People) de la OMS. La segunda edición del manual de atención centrada en la persona, publicada en 2025, estructura la atención en detección básica, evaluación en profundidad, plan personalizado e implementación/seguimiento. Las áreas de capacidad intrínseca que se exploran son cognición, locomoción, vitalidad, visión, audición y capacidad psicológica; además se incorporan apoyo social, apoyo a cuidadores e incontinencia urinaria. Es un enfoque muy cercano a la lógica rehabilitadora: detectar precozmente pérdidas potencialmente reversibles antes de que se consoliden como dependencia.

Por tanto, el objetivo general del programa no es «hacer fisioterapia», sino maximizar la independencia segura, reducir la discapacidad evitable y preservar la participación. En unos pacientes significará volver a caminar fuera de casa; en otros, recuperar transferencias cama-sillón; en otros, entrenar a un cuidador y prevenir úlceras y contracturas; y en una persona con enfermedad avanzada, mantener confort, comunicación, posicionamiento y dignidad. La proporcionalidad terapéutica es parte del razonamiento rehabilitador.

En Andalucía, el PAI Atención a Pacientes Pluripatológicos, 3.ª edición 2018, integra esta perspectiva. Su Valoración Integral Exhaustiva incorpora dimensiones clínica, funcional —incluidas fragilidad y riesgo de caída—, cognitiva, afectiva, sociofamiliar, pronóstica y farmacológica. En su apartado de rehabilitación y preservación funcional/cognitiva propone ajustar objetivos al pronóstico vital y funcional, combinar intervenciones sobre fragilidad con rehabilitación general y específica, y facilitar la rehabilitación precoz tras episodios agudos.

2. CAMBIOS BIOLÓGICOS CON EL ENVEJECIMIENTO

El envejecimiento biológico se produce por acumulación progresiva de alteraciones moleculares y celulares que reducen la reserva de los órganos. Lo relevante en Rehabilitación no es memorizar una lista de cambios, sino comprender su consecuencia clínica: disminuye el margen entre la función habitual y el umbral de discapacidad. Una infección, tres días de cama o una reducción brusca de ingesta que una persona joven toleraría pueden precipitar en el mayor una pérdida de transferencias, marcha o autocuidado.

2.1. Sistema musculoesquelético: fuerza, potencia, hueso y articulación

Con la edad disminuyen la masa, la calidad y, de forma especialmente relevante, la fuerza y la potencia muscular. La pérdida de potencia tiene una traducción funcional directa: levantarse de una silla, recuperar el equilibrio ante una perturbación o subir un escalón requieren generar fuerza con rapidez. Por eso el entrenamiento geriátrico moderno no se limita a «tonificar»: incorpora fuerza progresiva y, cuando es seguro, trabajo de potencia orientado a tareas.

El músculo envejecido presenta menor capacidad anabólica y es más vulnerable a la inactividad. La hospitalización y el reposo aceleran el deterioro, especialmente en personas con reserva baja. La consecuencia clínica puede ser un círculo de debilidad → menor actividad → nueva pérdida muscular → más dependencia. La sarcopenia se analizará aparte porque es una enfermedad muscular definida operacionalmente y no un simple cambio esperado de la edad.

En el hueso se produce pérdida de cantidad y calidad, con incremento del riesgo de fractura por fragilidad. La prevención rehabilitadora combina actividad física, fuerza, equilibrio, reducción de caídas y manejo específico de osteoporosis cuando procede. Debes diferenciar el ejercicio útil para capacidad funcional del ejercicio potencialmente peligroso en una persona con fracturas vertebrales, deformidad grave o dolor agudo; la prescripción se adapta a la arquitectura ósea y al riesgo.

Las articulaciones acumulan cambios degenerativos, rigidez capsular, disminución de elasticidad de tejidos periarticulares y alteraciones posturales. Pero el hallazgo radiológico no determina por sí solo discapacidad: la función depende del dolor, fuerza, movilidad, miedo, comorbilidad y demandas de actividad. El abordaje rehabilitador debe evitar el error edadista de atribuir toda limitación a «desgaste propio de la edad».

2.2. Sistema cardiovascular y respuesta al ejercicio

El envejecimiento se asocia a mayor rigidez vascular, cambios en la relajación ventricular y menor capacidad de aumentar el gasto cardiaco durante esfuerzos máximos. La respuesta cronotrópica puede ser menor, y la presencia frecuente de cardiopatía, tratamiento beta-bloqueante o disautonomía reduce la utilidad de prescribir intensidad solo por frecuencia cardiaca. En el mayor frágil son especialmente útiles el esfuerzo percibido, la tolerancia sintomática y la respuesta funcional, siempre contextualizados clínicamente.

La hipotensión ortostática tiene gran importancia funcional: puede manifestarse como mareo, inseguridad, caída o rechazo a la bipedestación. Su valoración obliga a integrar hidratación, fármacos, anemia, enfermedad autonómica y desacondicionamiento. No se debe interpretar la «mala tolerancia a la verticalización» como falta de colaboración sin descartar causas médicas.

2.3. Aparato respiratorio

Con la edad disminuyen la elasticidad de la pared torácica, la eficiencia de la musculatura respiratoria y la reserva ventilatoria; además, la comorbilidad pulmonar y cardiaca es frecuente. El efecto funcional se hace evidente ante enfermedad aguda, inmovilización o cirugía: una reserva limitada facilita disnea, fatiga y pérdida de tolerancia al esfuerzo. La movilización precoz, la reexpansión pulmonar cuando está indicada y el reacondicionamiento aeróbico forman parte de la prevención secundaria del deterioro.

2.4. Sistema nervioso, equilibrio y control motor

El envejecimiento modifica velocidad de procesamiento sensorial y motor, integración vestibular, propiocepción, tiempo de reacción y estrategias posturales. En el equilibrio de una persona mayor participan a la vez visión, sistema vestibular, sensibilidad somatosensorial, fuerza, atención y capacidad ejecutiva. Esta naturaleza multicomponente explica por qué las caídas no se previenen con una única escala ni con «enseñar a caminar» de forma aislada.

La reducción de la capacidad de realizar tareas duales es clínicamente relevante: caminar mientras se conversa, calcula o manipula un objeto puede desestabilizar a personas aparentemente seguras en condiciones simples. En pacientes seleccionados, el entrenamiento dual progresivo es una herramienta funcional, siempre con control del riesgo.

2.5. Sistemas sensoriales

La pérdida visual y auditiva reduce información ambiental, comunicación y participación, y puede agravar aislamiento, deterioro cognitivo aparente y riesgo de caídas. La rehabilitación debe verificar que el paciente ve y oye las instrucciones. Una persona que no sigue órdenes no siempre tiene afasia, demencia o falta de motivación; puede no haber oído la consigna o no distinguir el material que se le presenta.

2.6. Riñón, metabolismo, termorregulación y farmacocinética

La reserva renal tiende a disminuir y la composición corporal cambia. Esto altera la respuesta a fármacos, facilita deshidratación y aumenta la vulnerabilidad a efectos adversos. En el ámbito rehabilitador, la somnolencia, el mareo, la hipotensión, la debilidad o la confusión inducidas por medicación pueden ser barreras tan importantes como la lesión primaria. La revisión farmacológica no es una tarea externa a la rehabilitación: es una intervención sobre la función.

La termorregulación también es menos robusta. Ejercicio, calor ambiental, fiebre, diuréticos o restricción de líquidos pueden alterar la tolerancia. El control de síntomas y la adaptación del entorno son especialmente importantes en programas de ejercicio de personas frágiles.

2.7. Piel y tejidos blandos

La piel envejecida tolera peor presión, cizalla, humedad y traumatismos. Si se añaden inmovilidad, malnutrición, alteración sensitiva o incontinencia aparece un terreno propicio para lesiones por presión. Desde Rehabilitación, el tratamiento no es «poner un cojín»: implica reposicionamiento, superficies adecuadas, control de humedad, nutrición, entrenamiento de transferencias y sedestación individualizada.

3. CAMBIOS PSICOLÓGICOS, COGNITIVOS Y SOCIALES

El envejecimiento normal puede acompañarse de mayor lentitud para procesar información nueva, menor rapidez de recuperación de algunos recuerdos y cambios en el sueño. Esto no equivale a demencia. El National Institute on Aging subraya que olvidos leves o necesitar más tiempo para aprender pueden formar parte del envejecimiento, mientras que la pérdida cognitiva que interfiere de forma sostenida con actividades cotidianas exige valoración.

El error clínico más dañino es confundir normalidad, deterioro cognitivo, delirium y depresión. La demencia no es una consecuencia inevitable de hacerse mayor; el delirium es un síndrome agudo o fluctuante y suele reflejar una causa médica precipitante; la depresión tampoco debe normalizarse como «tristeza propia de la vejez». Las tres entidades cambian la forma de prescribir rehabilitación, la capacidad para aprender estrategias y la necesidad de participación del cuidador.

3.1. Cognición y aprendizaje motor

La rehabilitación exige adaptar instrucciones a atención, memoria y función ejecutiva. Las consignas cortas, demostración visual, repetición de tareas relevantes, reducción de distractores y práctica contextual mejoran la posibilidad de aprendizaje. En deterioro cognitivo, la falta de recuerdo explícito no implica ausencia de aprendizaje procedimental. El objetivo puede ser crear rutinas seguras mediante repetición y claves ambientales más que enseñar reglas abstractas.

Cuando existe demencia, se priorizan tareas simples, funcionales y significativas; se evita sobrecargar con explicaciones múltiples; y se integra al cuidador. El nivel de supervisión se ajusta al riesgo, no al diagnóstico nominal. En fases avanzadas, el objetivo puede desplazarse hacia transferencias, confort postural, prevención de contracturas, movilidad asistida, deglución y apoyo al cuidador.

3.2. Estado afectivo

La depresión, ansiedad, miedo a caer y pérdida de autoeficacia reducen la participación en ejercicio y pueden perpetuar discapacidad. El miedo a caer merece especial atención: lleva a restringir actividad, lo que disminuye fuerza y equilibrio y, paradójicamente, aumenta vulnerabilidad. La intervención debe combinar seguridad real con exposición graduada a tareas, educación y recuperación de confianza.

La OMS, en su ficha de salud mental de personas mayores actualizada en julio de 2026, destaca el papel de aislamiento, soledad, duelo, pérdida de ingresos, cambios de rol, dolor, fragilidad y enfermedades crónicas como determinantes de salud mental. Por tanto, el rehabilitador debe preguntar por red social, motivación y actividades valoradas: son factores de participación de la CIF y condicionan la adherencia.

3.3. Sueño

El sueño suele hacerse más ligero y fragmentado con la edad, pero la somnolencia diurna persistente o el insomnio significativo no deben trivializarse. Dolor, nocturia, apnea, síndrome de piernas inquietas, depresión y medicación pueden alterar el descanso. Dormir mal empeora atención, equilibrio, tolerancia al esfuerzo y riesgo de accidentes, de modo que su pesquisa forma parte de la valoración funcional.

3.4. Cambios sociales y significado de la actividad

Jubilación, viudedad, cambio de domicilio, institucionalización o reducción de red social pueden modificar profundamente la participación. El objetivo rehabilitador debe formularse en términos de vida real. «Aumentar fuerza de cuádriceps» es un objetivo fisiológico; «volver a bajar a comprar el pan sin ayuda» es un objetivo funcional y de participación. Los dos son compatibles, pero el segundo orienta la selección de tareas y permite medir un resultado significativo para la persona.

4. FRAGILIDAD, SARCOPENIA Y TRAYECTORIA HACIA LA DISCAPACIDAD

Fragilidad, sarcopenia y discapacidad se relacionan, pero no son intercambiables. Fragilidad describe un estado de vulnerabilidad por reducción de reserva y capacidad de responder a estresores. Sarcopenia es una enfermedad muscular caracterizada principalmente por baja fuerza, con confirmación por baja cantidad o calidad muscular. Discapacidad, en lenguaje CIF, es un término paraguas que engloba deficiencias, limitaciones de actividad y restricciones de participación.

4.1. Fragilidad: fenotipo y acumulación de déficits

El modelo de Fried (2001) define un fenotipo físico mediante cinco componentes: pérdida de peso no intencional, agotamiento, baja actividad, lentitud de la marcha y debilidad. Tres o más componentes corresponden a fragilidad y uno o dos a prefragilidad. No debes convertirlo en una etiqueta estática: la prefragilidad es precisamente una ventana de prevención.

El segundo gran modelo es el índice de fragilidad de acumulación de déficits, asociado al grupo de Rockwood. Resume la proporción de problemas de salud presentes respecto a un conjunto amplio de déficits. En la práctica clínica se usa también la Clinical Frailty Scale (CFS), escala de juicio clínico de 9 niveles; la revisión v2.0 de 2020 clarificó denominaciones. La CFS debe reflejar el estado basal y no la apariencia del paciente durante una enfermedad aguda. Ese punto es esencial: un paciente previamente independiente puede parecer extremadamente frágil durante una sepsis sin serlo en su situación basal.

NICE recomienda cautela al valorar fragilidad durante enfermedad aguda y desaconseja utilizar pruebas de rendimiento físico para etiquetarla en ese contexto. En atención ambulatoria sí pueden emplearse herramientas como velocidad de marcha, PRISMA-7 o TUG según el entorno, pero siempre dentro de una interpretación clínica.

4.2. Sarcopenia: EWGSOP2

El consenso europeo EWGSOP2 (2019; definición operativa de 2018) desplazó el foco desde la masa hacia la fuerza muscular. El algoritmo F-A-C-S (Find–Assess–Confirm–Severity) puede memorizarse así:

EWGSOP2 considera sarcopenia probable cuando existe baja fuerza; la confirma al demostrar baja cantidad o calidad muscular; y la considera grave si además existe bajo rendimiento físico. Entre los puntos de corte europeos propuestos: fuerza de prensión <27 kg en varones y <16 kg en mujeres; más de 15 s para cinco levantadas de silla; velocidad de marcha ≤0,8 m/s; y SPPB ≤8 como rendimiento bajo. Son puntos de corte del consenso EWGSOP2 y deben citarse como tales, no como verdades universales para cualquier población.

4.3. Por qué le importa al rehabilitador

La fragilidad modifica riesgo, pero también identifica un área terapéutica. El ejercicio multicomponente, especialmente fuerza y potencia progresivas, puede mejorar capacidad funcional incluso en personas frágiles. El error tradicional era proteger al anciano frágil reduciendo tanto la carga que el estímulo resultaba insuficiente. La tendencia actual es justo la contraria: individualizar, supervisar y progresar hasta una dosis que produzca adaptación, respetando estabilidad clínica y seguridad.

La sarcopenia no se trata únicamente con nutrición ni únicamente con ejercicio. Debe abordarse la ingesta insuficiente, la enfermedad inflamatoria o endocrina, la inmovilidad, la medicación y el estímulo muscular. ESPEN 2022 insiste en intervenciones individualizadas, integrales y multidisciplinares ante malnutrición y deshidratación en mayores.

5. PREVENCIÓN DE LA DISCAPACIDAD Y DEL DETERIORO FUNCIONAL

La prevención en geriatría debe entenderse como mantenimiento de capacidad antes de que aparezca dependencia, detección precoz de pérdida funcional y reducción de complicaciones una vez existe discapacidad. No basta con prevenir enfermedades; hay que prevenir la cascada funcional.

5.1. Prevención primordial y primaria

Incluye actividad física regular, control de factores cardiovasculares, nutrición adecuada, vacunación, salud ósea, prevención de caídas, corrección sensorial, abandono de tabaco y mantenimiento de participación social. La OMS sitúa el entorno al mismo nivel conceptual que la capacidad intrínseca: una ciudad caminable, un domicilio accesible y transporte utilizable pueden mantener participación aunque exista pérdida fisiológica.

La persona mayor robusta no necesita un programa «geriátrico» por su edad; necesita seguir activa y evitar el sedentarismo. La prescripción debe fomentar hábitos sostenibles: caminar, subir escaleras si es seguro, tareas domésticas, ocio activo, fuerza y equilibrio. Todo movimiento cuenta, pero el ejercicio estructurado aporta una dosis controlable cuando existe un objetivo terapéutico.

5.2. Prevención secundaria: detectar la pérdida antes de la dependencia

Las señales de alarma funcional son más útiles que esperar a una discapacidad establecida: velocidad de marcha menor, dificultad para levantarse, caída reciente, reducción de salidas, pérdida de peso, fatiga, necesidad nueva de ayuda para compras o medicación, o declive tras un ingreso. ICOPE 2025 formaliza este enfoque mediante detección de pérdidas de capacidad intrínseca y desarrollo de planes personalizados.

En el PAI andaluz de pluripatológicos, la identificación precoz de fragilidad se vincula explícitamente con perspectiva rehabilitadora. El mensaje para el examen es claro: fragilidad no es el final del proceso; es un objetivo de intervención.

5.3. Prevención terciaria: evitar complicaciones de la discapacidad

Cuando el paciente ya es dependiente, la prevención se orienta a contracturas, dolor, lesiones por presión, tromboembolismo cuando corresponda, aspiración, estreñimiento, desnutrición, desacondicionamiento adicional, pérdida de rango articular y sobrecarga del cuidador. La movilización, posicionamiento, sedestación, transferencias y productos de apoyo se convierten en intervenciones médicas con efecto sobre morbilidad y calidad de vida.

5.4. Evitar iatrogenia funcional

El hospital es un entorno de alto riesgo para la función: cama, ayuno, sondas, restricciones, aislamiento, interrupción del sueño, fármacos sedantes y poca estimulación pueden precipitar pérdida de independencia. La prevención comienza desde el ingreso: movilizar si no hay contraindicación, mantener autocuidado, evitar inmovilizaciones innecesarias, permitir gafas y audífonos, orientar al paciente, controlar dolor sin sedación excesiva y planificar el alta desde el estado funcional basal.

6. EJERCICIO EN LA PERSONA MAYOR: PRESCRIPCIÓN Y PROGRESIÓN

El ejercicio es una de las intervenciones con mayor capacidad de actuar simultáneamente sobre fuerza, equilibrio, capacidad aeróbica, fragilidad, ánimo, función y riesgo de caídas. Debe prescribirse como un tratamiento: indicación, modalidad, dosis, progresión, seguridad y resultado. La recomendación genérica «camine» es insuficiente para un paciente con sarcopenia, caídas o dificultad para levantarse.

6.1. Recomendaciones generales OMS 2020

Para mayores de 65 años, la OMS mantiene el objetivo de 150-300 minutos semanales de actividad aeróbica moderada, o 75-150 minutos vigorosa, o combinación equivalente. Añade fortalecimiento de los principales grupos musculares al menos 2 días por semana y, como elemento específico del mayor, actividad física multicomponente que enfatice equilibrio funcional y fuerza en 3 o más días por semana para preservar capacidad y prevenir caídas. Cuando la persona no puede alcanzar las recomendaciones por su estado de salud, debe mantenerse tan activa como permita su capacidad.

Estas cifras son objetivos poblacionales, no una orden inicial para una persona desacondicionada. En un paciente que hoy solo tolera dos minutos de marcha, el tratamiento empieza por su nivel real y progresa. La intensidad relativa es más importante que la carga absoluta.

6.2. Consenso ICFSR 2025: ejercicio como medicina de precisión funcional

El consenso internacional ICFSR actualizado en 2025 insiste en una combinación de resistencia, aeróbico, equilibrio y flexibilidad, con especial importancia del entrenamiento de resistencia progresiva. Propone, como esquema general, fuerza 2-3 días por semana, con 1-3 series de 8-12 repeticiones para grandes grupos musculares; trabajo aeróbico 3-7 días por semana durante aproximadamente 20-60 minutos por sesión según capacidad; y equilibrio con progresión de dificultad. En fuerza, la carga puede comenzar alrededor del 50% de 1RM y progresar, cuando es apropiado, hacia cargas mayores del 70-80% de 1RM.

En personas frágiles o muy desacondicionadas no se empieza necesariamente caminando. El consenso recomienda una secuencia fisiológica: primero capacidad para levantarse (fuerza/potencia), después mantenerse estable (equilibrio) y después desplazarse (resistencia/marcha). Si el paciente no puede despegar el cuerpo de una silla, insistir en caminatas puede ser ineficaz y aumentar el riesgo.

6.3. Intensidad y monitorización

La intensidad puede controlarse mediante 1RM en fuerza, esfuerzo percibido, síntomas, frecuencia cardiaca cuando sea interpretable y capacidad funcional. En mayores tratados con beta-bloqueantes o con respuesta cronotrópica alterada, la frecuencia cardiaca aislada puede inducir errores. El Borg es útil si el paciente comprende la escala; si existe deterioro cognitivo, la observación de disnea, técnica, fatiga y recuperación gana importancia.

La progresión debe responder a adaptación. Mantener indefinidamente ejercicios muy fáciles genera actividad, pero no necesariamente entrenamiento. En cambio, aumentar carga sin respetar dolor, inestabilidad cardiovascular, infección aguda o riesgo de caída es imprudente. El punto correcto es un estímulo suficientemente intenso para producir adaptación dentro de un marco seguro.

6.4. Contraindicaciones y precauciones

Las contraindicaciones dependen del tipo de ejercicio y del estado clínico. Se pospone o modifica ante inestabilidad hemodinámica, síndrome coronario agudo no estabilizado, arritmias graves sintomáticas, infección sistémica relevante, insuficiencia cardiaca descompensada, fractura inestable o dolor agudo no explicado, entre otras situaciones. La comorbilidad estable, la artrosis, la osteoporosis o la edad avanzada suelen ser motivos para adaptar, no para suprimir el ejercicio.

6.5. Ejercicio y caídas

Los programas eficaces para reducir caídas enfatizan equilibrio y fuerza y se adaptan al riesgo individual. Las World Guidelines for Falls Prevention and Management (2022) y NICE 2025 se alejan de intervenciones universales idénticas: la valoración detecta factores modificables y el plan combina ejercicio, revisión de medicación, visión, hipotensión ortostática, calzado/pies, entorno, continencia y otros factores según el caso.

7. EVALUACIÓN DEL ANCIANO DISCAPACITADO: VALORACIÓN MULTIDIMENSIONAL

La evaluación debe responder cinco preguntas: cómo estaba antes, qué ha cambiado, qué limita ahora, qué es reversible y qué resultado importa al paciente. La exploración aislada de fuerza o rango articular no basta.

7.1. Situación basal y trayectoria

La línea basal es crítica. Pregunta por la función antes del episodio agudo: marcha dentro y fuera de casa, escaleras, productos de apoyo, transferencias, baño, vestido, continencia, compras, cocina, medicación, finanzas, conducción, actividad física y apoyo disponible. La Clinical Frailty Scale recomienda valorar el estado habitual previo y no confundir el deterioro agudo con fragilidad basal.

La trayectoria aporta más información que una puntuación aislada: una pérdida rápida de 20 puntos en Barthel tras un ingreso tiene implicaciones distintas a un Barthel estable bajo desde años atrás. El PAI andaluz de pluripatológicos utiliza precisamente cambios funcionales para activar reevaluación.

7.2. Actividades básicas e instrumentales

El índice de Barthel es una herramienta clásica para ABVD y aparece en los exámenes SAS. Evalúa independencia en alimentación, baño, aseo, vestido, control de esfínteres, uso del retrete, transferencias, deambulación y escaleras. Es muy útil para describir necesidad de ayuda, pero tiene efecto techo en personas comunitarias independientes y no sustituye el análisis cualitativo de cómo se realiza cada actividad.

Para AIVD, la escala de Lawton-Brody explora tareas más complejas, como uso del teléfono, compras, preparación de comida, cuidado de la casa, lavandería, transporte, medicación y finanzas. Estas actividades suelen deteriorarse antes que las ABVD y son sensibles a cognición, visión, roles sociales y entorno.

7.3. Movilidad, marcha y equilibrio

La valoración mínima debe incluir observación de levantarse, bipedestación, inicio de marcha, longitud y simetría de paso, giros, doble tarea, uso de ayuda, velocidad y tolerancia. Las pruebas más útiles son funcionales y repetibles:

7.4. Fuerza y sarcopenia

Incluye MRC por grupos musculares cuando hay déficit focal, dinamometría de prensión y levantarse de silla para fuerza global. Si existe sospecha de sarcopenia, aplica el esquema EWGSOP2 y valora causas secundarias: inactividad, malnutrición, enfermedad inflamatoria, endocrina, neurológica o farmacológica.

7.5. Cognición, delirium y estado afectivo

El cribado cognitivo puede realizarse con instrumentos validados según contexto (por ejemplo, Mini-Cog, MoCA, MMSE/MEC), sin olvidar visión, audición, escolaridad e idioma. Si existe cambio agudo o fluctuante, prioriza delirium. NICE, actualizado en 2023, recomienda 4AT cuando aparecen indicadores de delirium en hospital o residencia; en UCI se emplean herramientas específicas como CAM-ICU o ICDSC.

El estado afectivo debe explorarse de forma sistemática. La depresión puede presentarse con apatía, pérdida de iniciativa, quejas somáticas y reducción de actividad. Herramientas como la Geriatric Depression Scale ayudan, pero el diagnóstico exige valoración clínica.

7.6. Nutrición e hidratación

Registra peso reciente, apetito, ingesta, deglución, dentición, capacidad para comprar/preparar alimentos y situación social. El Mini Nutritional Assessment (MNA) y su forma abreviada son herramientas frecuentes. ESPEN 2022 recomienda considerar a las personas mayores como población de riesgo de deshidratación por baja ingesta y evitar restricciones dietéticas innecesarias, individualizando soporte nutricional.

7.7. Dolor

El dolor altera marcha, sueño, ánimo, participación y riesgo de delirium. En deterioro cognitivo avanzado deben utilizarse indicadores conductuales además del autorreporte cuando este no es fiable. La respuesta terapéutica se mide por función: no basta con reducir una cifra de dolor si el paciente sigue sin transferirse o dormir.

7.8. Entorno y cuidador

La valoración domiciliaria puede cambiar completamente el plan: altura de cama y WC, escalones, alfombras, iluminación, ducha, pasamanos, distancia a servicios, disponibilidad de ascensor y espacio para ayudas. Evalúa también la capacidad física y emocional del cuidador. Un programa que exige dos transferencias pesadas diarias a una persona cuidadora frágil es técnicamente inviable aunque el paciente «pueda» hacerlo con asistencia.

7.9. Pronóstico y potencial rehabilitador

El potencial no se reduce a «puede aprender». Se integra estabilidad médica, función previa, severidad del daño, cognición, motivación, comorbilidad, soporte, dolor, nutrición y objetivos. Puede existir potencial para mejorar una sola actividad clave aunque no sea realista recuperar independencia total. La rehabilitación proporcional evita tanto el nihilismo como el encarnizamiento funcional.

8. MANEJO REHABILITADOR: OBJETIVOS, EQUIPO Y NIVELES ASISTENCIALES

La intervención eficaz parte de un plan coordinado. La Valoración Geriátrica Integral o Comprehensive Geriatric Assessment (CGA) es un proceso multidimensional y multidisciplinar que identifica problemas médicos, psicológicos, funcionales y sociales para construir un plan integrado. No es un conjunto de escalas; el producto final es un plan con objetivos, responsables y seguimiento.

La revisión Cochrane de CGA hospitalaria (2017) encontró evidencia de alta certeza de que los mayores ingresados que reciben CGA tienen mayor probabilidad de estar vivos en su domicilio al seguimiento y menor probabilidad de ingresar en residencia, sin demostrar reducción de mortalidad. Una revisión paraguas de 2022 confirmó beneficios en varios resultados, aunque la magnitud depende del entorno. Para Rehabilitación, el mensaje es que la organización del cuidado importa tanto como una técnica concreta.

8.1. Equipo interdisciplinar

• Médico rehabilitador: diagnóstico funcional, pronóstico, prescripción de rehabilitación, ejercicio, ortesis y productos de apoyo; manejo de dolor y complicaciones; coordinación funcional.
• Geriatría/Medicina Interna/Atención Primaria: optimización médica, comorbilidad, fragilidad, delirium, farmacoterapia y continuidad.
• Fisioterapia: fuerza, equilibrio, marcha, transferencias, capacidad aeróbica y educación.
• Terapia Ocupacional: ABVD/AIVD, adaptación de tareas y entorno, ayudas técnicas, entrenamiento de cuidador.
• Enfermería: piel, continencia, nutrición, autocuidado, medicación, educación y vigilancia clínica.
• Logopedia: deglución y comunicación cuando existe indicación.
• Trabajo social: recursos, soporte, riesgo social y continuidad.
• Nutrición, Psicología y otros: según problemas detectados.

8.2. Definir objetivos SMART funcionales

Los objetivos deben ser específicos, medibles, alcanzables, relevantes y temporales, pero sobre todo funcionales. «Mejorar fuerza» es un objetivo intermedio; «transferirse del sillón con supervisión y sin ayuda física» es un resultado. La selección debe considerar qué actividades permiten alta a domicilio, reducen carga de cuidados o restauran participación.

8.3. Fisioterapia

Prioriza tareas con transferencia a la vida diaria: cambios posturales, sedestación, levantarse, bipedestación, marcha, escaleras, equilibrio reactivo y resistencia. El fortalecimiento aislado se integra con tareas. La práctica repetida debe ser suficiente para generar aprendizaje y adaptación, pero la fatiga se monitoriza porque la reserva es limitada.

8.4. Terapia Ocupacional y adaptación

Entrena vestido, aseo, baño, cocina, medicación y actividades significativas. Las ayudas se prescriben para facilitar autonomía, no por rutina. Un elevador de WC puede ser excelente en debilidad de miembros inferiores; pero si impide una transferencia segura por mala configuración, es una mala prescripción. Todo producto debe ser probado, ajustado y entrenado.

8.5. Productos de apoyo y ortesis

Bastón, andador, silla de ruedas, férulas, calzado, barras, cubiertos adaptados y ayudas para vestido pueden ampliar capacidad funcional. La elección depende de equilibrio, fuerza de miembros superiores, cognición, entorno y objetivo. El andador no es «más seguro» automáticamente: mal regulado o en una persona incapaz de usarlo puede aumentar el riesgo.

8.6. Rehabilitación domiciliaria y comunitaria

El domicilio es el entorno real de la participación. La rehabilitación domiciliaria es especialmente útil cuando el transporte es una barrera, la persona necesita entrenar actividades contextualizadas o el domicilio requiere adaptación. El objetivo final no es rendir bien en un gimnasio hospitalario, sino desenvolverse en la casa y comunidad.

8.7. Cuidador como parte del plan

El cuidador necesita entrenamiento en transferencias, productos de apoyo, posicionamiento, prevención de caídas y manejo de conducta si existe deterioro cognitivo. También hay que identificar sobrecarga. Un plan que aumenta autonomía del paciente pero lesiona al cuidador fracasa.

9. CAÍDAS: DE LA PREDICCIÓN SIMPLISTA A LA PREVENCIÓN MULTIFACTORIAL

Las caídas son un síndrome geriátrico y un evento centinela de pérdida de reserva. La pregunta clínica no es solo «¿se cayó?», sino por qué, en qué contexto y qué factores son modificables.

9.1. Factores intrínsecos y extrínsecos

Entre los intrínsecos: debilidad, alteración de equilibrio y marcha, hipotensión ortostática, arritmias, deterioro visual, neuropatía, Parkinson, ictus, dolor, deterioro cognitivo, miedo a caer, incontinencia y fármacos. Entre los extrínsecos: iluminación, alfombras, obstáculos, calzado, superficies, escaleras, falta de pasamanos y ayudas mal utilizadas. La interacción es lo importante: un suelo irregular puede ser inocuo para una persona robusta y determinante en otra con neuropatía y sedación.

9.2. Qué recomienda NICE 2025

La guía NICE NG249, publicada el 29 de abril de 2025, introduce una actualización muy importante: no recomienda utilizar herramientas de predicción de riesgo de caída para predecir quién caerá. En la comunidad, pregunta por caídas del último año y selecciona quién necesita valoración integral según fragilidad, lesión, pérdida de conciencia, incapacidad para levantarse o caídas repetidas. En otros casos con una caída, evalúa marcha y equilibrio.

La valoración integral incluye, según corresponda, examen cardiovascular con presión tumbado/de pie, cognición y estado de ánimo, delirium en hospital/residencia, dieta y pérdida de peso, mareo, pies y calzado, capacidad funcional y miedo a caer, marcha, equilibrio, movilidad y fuerza, audición, enfermedades crónicas, medicación, examen neurológico, osteoporosis, continencia y visión.

9.3. Intervención multifactorial

Las World Guidelines 2022 recomiendan una valoración multiprofesional multifactorial en personas de alto riesgo y una intervención multidominio basada en los factores encontrados. El núcleo suele incluir fuerza y equilibrio, revisión de medicación, corrección de hipotensión, manejo de enfermedades, optimización de visión y audición, pies/calzado, nutrición, continencia, miedo a caer y entorno.

La modificación del domicilio debe ser individualizada y realizada por profesionales con competencia en relación persona-entorno. Retirar alfombras es útil si son un riesgo; pero la intervención efectiva no es una lista genérica, sino adaptar el entorno a la capacidad y conducta del paciente.

9.4. Qué dice el corpus SAS

10. COMORBILIDAD, MULTIMORBILIDAD, POLIFARMACIA Y CARGA TERAPÉUTICA

Comorbilidad suele describir enfermedades adicionales respecto a una condición índice; multimorbilidad se refiere a la coexistencia de dos o más condiciones crónicas sin necesidad de jerarquizar una como principal. En geriatría, la segunda perspectiva es más útil porque varias enfermedades y sus tratamientos interactúan para producir discapacidad.

La guía NICE de multimorbilidad enfatiza que las recomendaciones desarrolladas para una sola enfermedad pueden proceder de poblaciones con menos comorbilidad y menos medicación que nuestros pacientes. Por tanto, el médico debe ponderar beneficios, riesgos, preferencias y carga de tratamiento. Cumplir cinco guías monográficas simultáneamente puede generar un plan inviable.

10.1. Priorizar objetivos

En un paciente de 86 años con insuficiencia cardiaca, diabetes, artrosis, deterioro visual y caídas, el objetivo no es optimizar cada biomarcador de forma independiente. Puede ser más importante reducir hipotensión, sedación y dolor para recuperar marcha que intensificar un tratamiento preventivo con beneficio lejano y efectos adversos inmediatos. La decisión es clínica y compartida.

10.2. Polifarmacia

La polifarmacia aumenta interacciones y carga, pero el número de fármacos por sí solo no define mala prescripción. Hay polifarmacia apropiada y problemática. Debe revisarse indicación, dosis, duplicidad, interacciones, función renal, adherencia, objetivos y tiempo hasta beneficio. En el PAI andaluz de pluripatológicos, la optimización farmacoterapéutica forma parte de la intervención integral.

10.3. STOPP/START versión 3

Los criterios STOPP/START versión 3 (2023) son una herramienta europea explícita para detectar medicamentos potencialmente inapropiados (STOPP) y omisiones potenciales de tratamientos indicados (START). La tercera versión validó 190 criterios mediante consenso Delphi. Son una ayuda a la revisión, no sustituyen el juicio clínico.

Desde Rehabilitación, debes buscar especialmente fármacos que interfieren con función: sedantes, anticolinérgicos, hipotensores mal tolerados, hipoglucemiantes con riesgo de hipoglucemia, fármacos que producen alteraciones electrolíticas o miopatía, y combinaciones que aumentan caídas. Nunca retires un fármaco solo porque «está en una lista»; verifica indicación y plan de deprescripción.

10.4. Conciliación y transiciones

Tras alta hospitalaria, los cambios de medicación son frecuentes. La conciliación evita duplicidades, omisiones y errores de dosis. Un deterioro funcional tras el alta puede ser farmacológico: ortostatismo por intensificación antihipertensiva, somnolencia por hipnóticos, delirium por anticolinérgicos o debilidad por alteraciones metabólicas.

11. SÍNDROMES GERIÁTRICOS DE INTERÉS REHABILITADOR

Los síndromes geriátricos son estados clínicos complejos originados por múltiples factores. La OMS incluye entre ellos fragilidad, incontinencia, caídas, delirium y lesiones por presión. Su interés para Rehabilitación es enorme porque suelen producir más discapacidad que la enfermedad diagnóstica que figura en el informe de alta.

11.1. Delirium

El delirium se caracteriza por alteración aguda y fluctuante de atención y cognición. Puede ser hiperactivo, hipoactivo o mixto; el hipoactivo es fácil de pasar por alto y puede confundirse con depresión, cansancio o «demencia tranquila». Factores precipitantes incluyen infección, dolor, fármacos, deshidratación, alteraciones metabólicas, cirugía, inmovilidad, retención urinaria, estreñimiento, privación sensorial y cambios ambientales.

NICE 2023 recomienda usar 4AT cuando hay indicadores de delirium; si se confirma sospecha, debe identificarse y tratarse la causa o causas y proporcionar reorientación, comunicación y un entorno adecuado. En rehabilitación, el delirium modifica expectativas de aprendizaje y seguridad. La prioridad es corregir el precipitante y mantener movilidad segura, sueño, orientación y estímulo sensorial.

11.2. Deterioro cognitivo y demencia

La demencia exige adaptar objetivos, no abandonar la rehabilitación. Deben usarse rutinas, claves visuales, demostración, repetición, entorno estable y participación del cuidador. La progresión se basa en seguridad y rendimiento observable. La capacidad para realizar una tarea no depende exclusivamente de recordar verbalmente cómo se hizo.

11.3. Depresión, apatía y aislamiento

La depresión disminuye iniciativa y participación y puede simular deterioro cognitivo. El aislamiento reduce oportunidades de actividad. Incorporar actividades significativas, objetivos compartidos y recursos comunitarios mejora adherencia. Si hay depresión clínica, el tratamiento específico debe coordinarse con el programa funcional.

11.4. Incontinencia

La incontinencia puede ser causa y consecuencia de discapacidad. La urgencia precipita carreras inseguras al baño y caídas; la limitación de movilidad puede producir incontinencia funcional; los fármacos y delirium agravan el problema. El manejo incluye identificar tipo y causa, facilitar acceso al baño, adaptar ropa y entorno, entrenamiento vesical o del suelo pélvico cuando corresponda y revisar medicación.

11.5. Malnutrición y deshidratación

La malnutrición reduce fuerza, cicatrización y respuesta al entrenamiento. ESPEN 2022 recomienda cribado y tratamiento individualizado, evitando restricciones dietéticas innecesarias y combinando soporte nutricional con ejercicio cuando sea posible. La deshidratación puede manifestarse con hipotensión, confusión, insuficiencia renal o disminución de tolerancia al esfuerzo.

11.6. Lesiones por presión

La prevención incluye valoración de riesgo, cambios posturales, superficies de apoyo, control de humedad, nutrición y movilización. El plan de sedestación debe repartir presiones y permitir cambios de peso. Una silla de ruedas correcta no se prescribe solo por ancho de asiento: exige ajuste global de pelvis, respaldo, reposapiés y cojín.

11.7. Dolor

El dolor persistente afecta sueño, ánimo, movilidad y cognición. En mayores existe mayor riesgo de efectos adversos farmacológicos, pero eso no justifica infratratar. Se combinan medidas farmacológicas individualizadas, ejercicio, educación, tratamiento de la causa, productos de apoyo y estrategias no farmacológicas según evidencia.

11.8. Estreñimiento

Inmovilidad, baja ingesta, deshidratación y fármacos favorecen estreñimiento. Puede precipitar dolor, inapetencia, delirium y retención urinaria. Movilidad, hidratación, fibra cuando procede y revisión de medicación son pilares preventivos.

11.9. Alteraciones sensoriales

Corregir visión y audición es una intervención funcional. Gafas disponibles, audífonos operativos e iluminación adecuada mejoran comunicación, orientación y seguridad. En pacientes con delirium, privarles de sus ayudas sensoriales es especialmente perjudicial.

11.10. Miedo a caer

Puede persistir tras una caída sin lesión y conducir a evitación de actividad. El tratamiento combina ejercicio de fuerza/equilibrio, exposición progresiva a tareas, seguridad ambiental y recuperación de confianza. La sobreprotección familiar puede perpetuar el síndrome si elimina toda oportunidad de actividad.

12. HOSPITALIZACIÓN, DESACONDICIONAMIENTO Y REHABILITACIÓN POSAGUDA

La hospitalización es un estresor mayor. La enfermedad aguda se suma al reposo, alteración del sueño, menor ingesta, procedimientos y cambios farmacológicos. El resultado puede ser discapacidad asociada a hospitalización: pérdida de independencia en ABVD que aparece durante o tras el ingreso y no se explica únicamente por la lesión principal.

12.1. Efectos de la inmovilidad

La inmovilidad favorece catabolismo proteico, resistencia a la insulina, pérdida ósea, ortostatismo, trombosis en pacientes de riesgo, atelectasia, estreñimiento, retención urinaria, lesiones por presión, deterioro del sueño y delirium. El tema 98 del temario desarrolla estos efectos; aquí debes integrarlos como mecanismo de discapacidad geriátrica.

12.2. Movilización precoz

La movilización precoz no significa «levantar a todos cuanto antes» sin evaluación. Significa evitar reposo innecesario una vez descartadas contraindicaciones. Se empieza por movilidad en cama, sedestación, transferencias y bipedestación según tolerancia; se progresa a marcha y tareas. Debe controlarse dolor, ortostatismo, oxigenación, estado neurológico y seguridad.

12.3. Fractura de cadera

La fractura de cadera es paradigma de interacción entre osteoporosis, caída, fragilidad y deterioro funcional. Andalucía dispone de PAI específico de Fractura de Cadera, 1.ª edición 2014. La rehabilitación debe iniciarse dentro del circuito asistencial con prevención de complicaciones, recuperación de transferencias y marcha, manejo del dolor, prevención secundaria de nuevas fracturas y planificación del alta.

12.4. Alta y continuidad

El alta no debe basarse en «médicamente estable» si la persona no puede realizar transferencias esenciales o no existe soporte. Deben definirse necesidades de rehabilitación domiciliaria, ambulatoria, hospital de día o ingreso de media estancia según territorio y recursos. El cuidador debe conocer movilización, ayudas y signos de alarma.

La continuidad incluye revisar función tras el alta. El PAI de pluripatológicos indica reevaluación integral tras hospitalización y contempla rehabilitación precoz tras episodios agudos. Este enfoque reduce el riesgo de que una pérdida funcional transitoria se convierta en dependencia estable.

13. ALGORITMO PRÁCTICO DE DECISIÓN REHABILITADORA

13.1. Tres perfiles prototipo

Mayor robusto tras episodio agudo: objetivo de recuperar rápidamente nivel previo. Alta intensidad relativa, progresión activa y minimización de iatrogenia.

Mayor frágil con potencial: prioridad a fuerza/potencia, equilibrio, transferencias, nutrición, revisión farmacológica y objetivos muy funcionales. Requiere mayor supervisión, pero no necesariamente menor estímulo.

Mayor con dependencia avanzada y enfermedad progresiva: objetivos centrados en confort, posicionamiento, mantenimiento de rango, transferencias seguras, prevención de complicaciones, ayudas y soporte al cuidador. El éxito no se mide por caminar si ese objetivo no es realista.

14. PERLAS DE EXAMEN SAS Y TRAMPAS DE ACTUALIZACIÓN

Este tema tiene varias conexiones directas con el corpus oficial. Las preguntas se citan con convocatoria, número y letra correcta; la argumentación procede de las fuentes clínicas, no del SAS.

15. VIGENCIA DE FUENTES Y REFERENCIAS CLAVE

Vigencia revisada: septiembre de 2026. Este tema se apoya prioritariamente en las siguientes fuentes. Si se revisa el tema en el futuro, comprobar primero NICE para caídas, OMS ICOPE y actividad física, el consenso ICFSR, EWGSOP y el PAI andaluz de pluripatológicos.

• OMS. CIF, 2001. Marco internacional de funcionamiento, discapacidad, actividad, participación y factores ambientales.
• OMS. ICOPE, 2.ª edición, 2025. Evaluación centrada en la persona y rutas de atención; capacidad intrínseca: cognición, locomoción, vitalidad, visión, audición y capacidad psicológica.
• OMS. Guidelines on physical activity and sedentary behaviour, 2020. Recomendaciones de actividad física para adultos mayores.
• OMS. Ageing and health, actualización 2025. Heterogeneidad del envejecimiento, capacidad funcional y síndromes geriátricos.
• OMS. Mental health of older adults, actualización julio 2026. Factores de riesgo psicosocial y promoción de salud mental.
• NICE NG249. Falls: assessment and prevention, 2025. Sustituye CG161; no usar herramientas de predicción de caídas; valoración y manejo integral.
• Montero-Odasso et al. World Guidelines for Falls Prevention and Management, 2022. Age and Ageing 51(9): afac205.
• Cruz-Jentoft et al. EWGSOP2, 2019. Sarcopenia: revised European consensus on definition and diagnosis. Age and Ageing 48(1):16-31.
• Izquierdo et al. ICFSR, 2021. International Exercise Recommendations in Older Adults. PMID: 34409961.
• Izquierdo et al. ICFSR global consensus, 2025. Global consensus on optimal exercise recommendations for enhancing healthy longevity. PMID: 39743381.
• Volkert et al. ESPEN practical guideline, 2022. Clinical nutrition and hydration in geriatrics. PMID: 35306388.
• O’Mahony et al. STOPP/START v3, 2023. Eur Geriatr Med. PMID: 37256475.
• NICE CG103, actualización 2023. Delirium: prevención, diagnóstico y manejo; recomendación de 4AT en contextos indicados.
• Ellis et al. Cochrane, 2017. Comprehensive geriatric assessment for older adults admitted to hospital. CD006211; PMID: 28898390.
• SSPA. PAI Atención a Pacientes Pluripatológicos, 3.ª edición, 2018. Valoración integral exhaustiva, fragilidad, rehabilitación y preservación funcional/cognitiva.
• SSPA. PAI Fractura de Cadera, 1.ª edición, 2014. Circuito asistencial andaluz para fractura de cadera en mayores.
• Dalhousie University. Clinical Frailty Scale v2.0, 2020. Escala clínica de 9 niveles; valorar estado basal.
• Fried et al., 2001. Frailty in older adults: evidence for a phenotype. PMID: 11253156.

Fuentes SAS de examen empleadas: convocatorias oficiales 2018, 2021, APES 2023 y 2025, con plantilla definitiva. No se ha utilizado ninguna pregunta anulada como perla y no se atribuye al SAS ninguna argumentación no publicada.