1. INTRODUCCIÓN Y MARCO DE LA REHABILITACIÓN ONCOLÓGICA

La rehabilitación del paciente oncológico no comienza cuando termina el tratamiento antitumoral ni se limita a recuperar una articulación después de una cirugía. Su campo real es mucho más amplio: interviene antes, durante y después de la cirugía, radioterapia, tratamiento sistémico o trasplante, y también cuando la enfermedad es avanzada. El objetivo no es “normalizar” a toda costa una exploración, sino preservar o recuperar el máximo funcionamiento posible, reducir síntomas que condicionan discapacidad y facilitar que la persona continúe realizando las actividades y roles que considera prioritarios.

La CIF de la OMS (2001) proporciona el marco más útil para ordenar este razonamiento. En oncología, el diagnóstico tumoral es solo la condición de salud. Las deficiencias pueden ser dolor, debilidad, neuropatía, pérdida de rango articular, disnea, fatiga, linfedema o déficit cognitivo; las limitaciones de actividad aparecen al caminar, vestirse, elevar el brazo, subir escaleras o realizar transferencias; y las restricciones de participación afectan al trabajo, cuidado familiar, ocio, sexualidad, estudios y vida social. Los productos de apoyo, las barreras arquitectónicas, el apoyo del cuidador y la accesibilidad a servicios funcionan como factores ambientales que pueden facilitar o dificultar el resultado. Esta lectura evita el error de valorar al paciente solo por el tamaño tumoral o por el estado de respuesta oncológica.

La Estrategia de Cáncer de Andalucía incorpora de forma expresa la rehabilitación funcional y la recuperación de la trayectoria vital entre los objetivos de la atención oncológica. Para un opositor del SAS esto importa: la rehabilitación no es un añadido periférico, sino un componente de continuidad asistencial. En la misma línea, la SERMEF ha insistido en 2025-2026 en el papel del médico rehabilitador a lo largo de todo el proceso, incluida la prehabilitación, entendida como la intervención previa a un tratamiento de alta carga fisiológica para mejorar reserva funcional y afrontar mejor el declive esperado.

Conviene distinguir cuatro momentos, porque cambian los objetivos y la dosis terapéutica. La prehabilitación busca optimizar capacidad física y corregir déficits antes del tratamiento. La rehabilitación durante el tratamiento intenta prevenir o limitar desacondicionamiento y toxicidad funcional. La rehabilitación de la supervivencia aborda secuelas persistentes y reincorporación a actividades y participación. En la enfermedad avanzada o paliativa, el objetivo puede ser conservar una transferencia segura, mantener la marcha doméstica, reducir la carga del cuidador o controlar un síntoma que impide una actividad significativa. En todas estas fases el tratamiento debe ser proporcional al pronóstico, a la estabilidad clínica y, sobre todo, a los objetivos de la persona.

La valoración rehabilitadora debe además distinguir tres orígenes de discapacidad que a menudo coexisten: efecto directo del tumor —por ejemplo, compresión de una raíz, metástasis cerebral o lesión ósea—; toxicidad del tratamiento —neuropatía por quimioterapia, fibrosis por radioterapia, miopatía esteroidea o desacondicionamiento—; y factores indirectos —anemia, malnutrición, dolor, depresión, alteración del sueño, infección, inmovilidad—. Si no se separan, se corre el riesgo de tratar con ejercicio una urgencia oncológica, atribuir toda fatiga al cáncer o inmovilizar innecesariamente a un paciente estable.

2. VALORACIÓN MÉDICO-REHABILITADORA Y PLANIFICACIÓN POR OBJETIVOS

La valoración empieza por una pregunta clínica sencilla: ¿qué limita hoy a esta persona y qué podría limitarla mañana si no intervenimos? En cáncer hay que combinar diagnóstico funcional con vigilancia de seguridad. Antes de prescribir ejercicio, ortesis o técnicas físicas hay que conocer tipo y extensión tumoral, localización de metástasis, tratamientos recibidos y previstos, cirugía reciente, radioterapia, tratamiento sistémico, accesos venosos, ostomías, comorbilidad, medicación y eventos intercurrentes. La historia debe buscar dolor de nueva aparición, caída reciente, disnea desproporcionada, edema unilateral, fiebre, sangrado, síntomas neurológicos, mareo, intolerancia ortostática y cambio rápido de capacidad funcional.

El examen físico debe ser dirigido, no ritual. Incluye estado general, constantes cuando proceda, inspección de piel y cicatrices, movilidad articular, fuerza, sensibilidad, reflejos, equilibrio, coordinación, marcha, transferencias y tolerancia al esfuerzo. Si existe cirugía de mama o axila se añade valoración de cintura escapular, cicatriz, dolor, movilidad y signos de linfedema; si hay afectación pélvica, abdominal o urológica pueden ser relevantes el suelo pélvico, la continencia y la función sexual; si existe tumor de cabeza y cuello, la deglución, voz, apertura oral, hombro y cuello adquieren especial peso. No se trata de “pasar escalas”, sino de elegir las que midan el resultado que realmente queremos modificar.

En términos CIF, una valoración completa debe recoger funciones y estructuras, actividad, participación y factores contextuales. Para actividad y movilidad son útiles pruebas como velocidad de marcha, Timed Up and Go, prueba de marcha de 6 minutos, Sit-to-Stand o medidas de equilibrio según el problema. Para independencia pueden emplearse Barthel o instrumentos equivalentes; para calidad de vida, cuestionarios genéricos o específicos; para fatiga, escalas específicas; para dolor, escala numérica y herramientas multidimensionales cuando la complejidad lo requiera. El instrumento no sustituye al razonamiento: una misma puntuación puede tener implicaciones muy distintas en una persona con intención curativa y otra con enfermedad avanzada.

La oncología utiliza de forma habitual escalas de estado funcional como ECOG Performance Status o Karnofsky Performance Status. Son útiles para comunicar carga funcional global y tomar decisiones oncológicas, pero son demasiado gruesas para definir por sí solas un programa rehabilitador. Un paciente ECOG 2 puede estar limitado por dolor controlable, neuropatía, anemia o insuficiencia cardiaca; la intervención cambia radicalmente según la causa. El médico rehabilitador debe convertir una categoría global en déficits tratables y objetivos concretos.

El plan debe formular objetivos específicos, medibles y temporalizados. “Mejorar la calidad de vida” es demasiado impreciso; “caminar de forma segura hasta el baño con un andador y una sola supervisión” o “recuperar flexión de hombro suficiente para vestirse sin ayuda” sí orientan la intervención. En cáncer, además, el plan debe ser dinámico: la función puede cambiar con cada ciclo de tratamiento, cirugía, infección o progresión. Por eso la reevaluación no es un trámite final, sino parte del tratamiento.

3. FATIGA RELACIONADA CON EL CÁNCER

La fatiga relacionada con el cáncer es un síntoma multidimensional que puede expresarse como cansancio físico, dificultad cognitiva, agotamiento emocional o pérdida de capacidad para sostener actividades. Su rasgo clínico esencial es que resulta desproporcionada respecto a la actividad realizada e interfiere con el funcionamiento habitual. No debe confundirse con somnolencia, debilidad muscular aislada ni disnea, aunque pueden coexistir. Para el rehabilitador, la fatiga es relevante porque puede ser tanto una deficiencia como un motor de limitación de actividad: el paciente reduce movimiento para “ahorrar energía”, pierde capacidad aeróbica y fuerza, y ese desacondicionamiento aumenta aún más el coste energético de las actividades cotidianas.

El diagnóstico exige primero cribar y cuantificar. El NCI recoge la práctica de utilizar una escala numérica de 0 a 10, con 0-3 como fatiga nula o leve, 4-6 moderada y 7-10 grave; una puntuación de 4 o más justifica evaluación adicional. Esta cifra no es una etiqueta definitiva: el impacto funcional manda. Un 4 que impide trabajar o cuidar de un hijo puede ser más relevante que un 7 transitorio tras un ciclo de tratamiento si el paciente mantiene autonomía y recupera rápidamente.

Cuando la fatiga es moderada o intensa hay que buscar causas reversibles o contribuyentes. Entre ellas destacan anemia, infección, alteraciones endocrinas, trastornos metabólicos, malnutrición, dolor no controlado, depresión o ansiedad, alteración del sueño, toxicidad farmacológica, cardiotoxicidad, enfermedad respiratoria y progresión tumoral. El error de atribuir todo a “fatiga del cáncer” puede retrasar diagnósticos importantes. La historia debe explorar patrón temporal, relación con los ciclos terapéuticos, sueño, actividad, consumo nutricional, dolor, ánimo y fármacos; el examen y las pruebas se orientan por la sospecha clínica.

Para seguimiento pueden utilizarse instrumentos validados. El Brief Fatigue Inventory (BFI) es un cuestionario breve de 9 ítems que valora intensidad e interferencia; la FACIT-Fatigue utiliza 13 ítems y mide fatiga e impacto en el funcionamiento; el EORTC QLQ-FA12, validado internacionalmente, estructura la fatiga en dimensiones física, emocional y cognitiva. La elección depende del contexto y del objetivo. En clínica, una escala corta facilita el cribado repetido; en seguimiento estructurado o investigación, un instrumento multidimensional permite caracterizar mejor el cambio.

La evidencia actual cambia un consejo histórico muy arraigado: el reposo sistemático no es el tratamiento de la fatiga. La actualización ASCO-SIO de 2024, basada en 113 ensayos aleatorizados, recomienda durante y después del tratamiento intervenciones como ejercicio, terapia cognitivo-conductual y programas basados en mindfulness. Durante el tratamiento también se contemplan tai chi o qigong; después del tratamiento existen datos favorables para yoga y otras intervenciones integrativas seleccionadas. La calidad de evidencia varía de baja a moderada, pero el mensaje es consistente: la estrategia debe ser activa y multidimensional.

En farmacoterapia, la misma guía de 2024 advierte contra el uso rutinario de varios tratamientos que intuitivamente podrían parecer útiles. No recomienda L-carnitina, antidepresivos por el mero hecho de existir fatiga, fármacos promotores de vigilia ni psicoestimulantes de forma rutinaria. En final de vida, el contexto cambia y pueden considerarse intervenciones específicas, incluidos corticoides en pacientes seleccionados, pero esto pertenece a una decisión paliativa individual y no a una “receta” general para fatiga.

La intervención rehabilitadora combina ejercicio graduado, educación en autorregulación, conservación inteligente de energía y reorganización de actividades. Conservar energía no significa promover inactividad: significa priorizar tareas, fraccionar actividades, alternar esfuerzo y recuperación, simplificar actividades de alto coste y utilizar productos de apoyo cuando reducen gasto innecesario. La dosificación debe evitar tanto el infraentrenamiento perpetuo como el ciclo de sobreesfuerzo seguido de varios días de inactividad. En pacientes con síntomas fluctuantes, un plan flexible con rangos de intensidad suele ser más realista que una pauta rígida.

4. EJERCICIO TERAPÉUTICO EN EL PACIENTE CON CÁNCER

El ejercicio en oncología ha pasado de ser una recomendación genérica de estilo de vida a una intervención terapéutica prescribible. La guía ASCO de 2022 recomienda ejercicio aeróbico y de fuerza durante el tratamiento activo con intención curativa para mitigar efectos adversos. La evidencia disponible muestra reducción de fatiga y mejor preservación de capacidad cardiorrespiratoria, función física y fuerza; en determinadas poblaciones también mejora calidad de vida, ansiedad y depresión. Lo que no debe afirmarse es que el ejercicio haya demostrado de forma universal mejorar control tumoral, supervivencia o finalización del tratamiento en todos los cánceres: para esos desenlaces la evidencia es más limitada y depende del contexto.

La declaración internacional coordinada por ACSM en 2019 aporta un esquema FITT útil. Para varios desenlaces —entre ellos fatiga, función física y calidad de vida— una pauta con respaldo consistente es ejercicio aeróbico moderado al menos 3 días por semana, unos 30 minutos por sesión, durante 8-12 semanas. La incorporación de ejercicio de fuerza al menos 2 días por semana, con trabajo de grandes grupos musculares, también aporta beneficio. Para fatiga, los programas de al menos 12 semanas con aeróbico moderado tres veces por semana han mostrado eficacia; las combinaciones aeróbico-fuerza 2-3 veces por semana también pueden ser efectivas.

La prescripción no debe confundirse con copiar una cifra. El tipo de ejercicio se elige por el déficit; la intensidad, por reserva fisiológica y objetivo; el volumen, por tolerancia y carga terapéutica; y la progresión, por respuesta. Una persona con neuropatía distal puede necesitar bicicleta estática en lugar de marcha rápida; otra con cirugía torácica reciente puede requerir énfasis respiratorio y movilidad escapular; un paciente con metástasis femoral no puede recibir el mismo programa de impacto que un superviviente sin afectación ósea.

Durante tratamientos que alteran la respuesta cronotrópica, en pacientes con anemia sintomática, descondicionamiento importante o cardiotoxicidad, la frecuencia cardiaca puede ser un indicador poco fiable o insuficiente. La percepción de esfuerzo, el test del habla, la clínica y las constantes aportan información complementaria. El rehabilitador debe saber cuándo una respuesta es esperable y cuándo expresa inestabilidad. El objetivo es producir estímulo adaptativo sin provocar un coste que impida recuperar antes de la siguiente sesión o interfiera con el tratamiento oncológico.

El ejercicio también debe entenderse como un medio de reducir dependencia. Ganar fuerza de extensores de rodilla puede transformar una transferencia; mejorar tolerancia al esfuerzo puede permitir acudir a consulta caminando; entrenar equilibrio reduce miedo a caer; trabajar cintura escapular puede devolver autonomía para el vestido. Por eso el resultado clínico no es solo VO2 o una repetición máxima, sino actividad y participación.

En supervivientes estables, la progresión puede acercarse a recomendaciones poblacionales, pero siempre considerando secuelas específicas. El mensaje “evitar la inactividad” sigue siendo válido. El tratamiento rehabilitador debe facilitar que el paciente pase de sesiones supervisadas a un programa sostenible en su entorno, con autocontrol de síntomas y criterios claros para modificar o suspender temporalmente la carga.

5. SEGURIDAD DEL EJERCICIO Y SITUACIONES ESPECIALES

La pregunta correcta no es “¿puede hacer ejercicio un paciente con cáncer?”, sino “¿qué ejercicio puede hacer hoy con seguridad?”. La mayoría de los pacientes puede realizar algún grado de actividad, pero existen escenarios que exigen adaptación, supervisión o pausa. Fiebre con sospecha de infección, sangrado activo, síntomas cardiopulmonares inestables, dolor óseo de nueva aparición, déficit neurológico progresivo o sospecha de tromboembolismo requieren evaluación antes de continuar una sesión convencional. No deben aplicarse umbrales hematológicos rígidos fuera de protocolos concretos: el riesgo depende de la cifra, tendencia, síntomas, tratamiento y política del centro.

5.1. Metástasis óseas: proteger sin inmovilizar

El consenso internacional para ejercicio en personas con metástasis óseas, publicado en 2022 y avalado por MASCC, constituye una referencia clave. La presencia de lesión ósea no equivale a reposo absoluto. La prescripción debe considerar localización y características de la lesión, tipo de cáncer y tratamiento, dolor, antecedentes de eventos esqueléticos, riesgo de caída y capacidad del paciente. El ejercicio puede mantener función y calidad de vida, pero debe evitar cargas que aumenten de forma innecesaria el estrés sobre el segmento vulnerable.

En la práctica se priorizan alineación postural, movimiento controlado y técnica correcta. Debe evitarse o extremarse la precaución con movimientos rápidos o cargados en el final del rango —rotación, flexión o extensión— cuando implican directamente la región lesionada, así como con impacto o pruebas máximas que carguen el hueso afectado. El enfoque contemporáneo no es excluir siempre el segmento: puede iniciarse movimiento activo sin carga o con cargas bajas y progresar lentamente si no aparece dolor ni otro síntoma adverso, siempre dentro de un marco de riesgo razonable y con comunicación con oncología cuando sea necesario.

5.2. Cirugía, accesos, piel y radioterapia

Tras cirugía se respetan estabilidad de la reparación, cicatrización y restricciones específicas, pero se evita prolongar inmovilidad sin indicación. Los accesos venosos implantados no constituyen por sí mismos una prohibición de ejercicio; deben protegerse de tracción, impacto y contaminación según el tipo de dispositivo. La piel irradiada puede ser más vulnerable a fricción, calor o técnicas físicas y la fibrosis tardía exige un abordaje progresivo. En áreas con tumor activo o sospechado, la aplicación de modalidades físicas debe seguir criterios de seguridad específicos.

5.3. Linfedema y fuerza

La evidencia acumulada no respalda la antigua prohibición general de ejercicio de fuerza en personas con riesgo de linfedema relacionado con cáncer de mama. El ejercicio progresivo y bien dosificado puede realizarse sin empeorar sistemáticamente el linfedema. Lo importante es progresar la carga, vigilar síntomas y coordinar el tratamiento del edema cuando ya existe. Esto no invalida las precauciones ante infección, trombosis o descompensación cardiaca, que son problemas diferentes.

5.4. Neuropatía y riesgo de caída

La neuropatía periférica inducida por quimioterapia obliga a revisar calzado, sensibilidad plantar, equilibrio y entorno. Si la propiocepción está alterada, caminar en superficies inestables o realizar tareas complejas sin apoyo puede elevar el riesgo de caída. El programa debe incluir fuerza, equilibrio y estrategias compensatorias, y puede requerir bastón, andador o AFO. La evidencia para afirmar que el ejercicio “trata” directamente la neuropatía sigue siendo insuficiente en la guía ASCO de 2020, aunque el ejercicio sí puede abordar consecuencias funcionales como debilidad y equilibrio.

6. COMPLICACIONES NEUROLÓGICAS

Las complicaciones neurológicas pueden derivar de metástasis, infiltración o compresión tumoral, fenómenos paraneoplásicos, toxicidad del tratamiento o comorbilidad. El papel del rehabilitador es doble: reconocer urgencias y tratar las secuelas una vez estabilizado el proceso. El error grave consiste en interpretar un déficit nuevo como simple debilidad por descondicionamiento.

6.1. Metástasis cerebrales

El examen oficial de 2023 recuerda un dato de alto rendimiento: entre las opciones propuestas, las metástasis cerebrales fueron consideradas la complicación neurológica más frecuente del cáncer. Clínicamente pueden producir cefalea, déficit focal, alteraciones cognitivas, crisis epilépticas, trastorno de la marcha o cambios conductuales. Las guías ASCO-SNO-ASTRO de 2022 indican que los pacientes con metástasis cerebrales sintomáticas deben recibir tratamiento local, independientemente del tratamiento sistémico; la cirugía tiene especial interés en lesiones grandes con efecto de masa y la radiocirugía o radioterapia se seleccionan según número, situación y pronóstico.

Después de estabilizar el tratamiento neurológico-oncológico, la rehabilitación se organiza por déficit: terapia motora orientada a tareas, equilibrio, marcha, función de miembro superior, estrategias cognitivas, adaptación del entorno y educación del cuidador. La presencia de epilepsia, déficit visual o heminegligencia modifica el riesgo de caída y la supervisión. El objetivo es traducir una lesión cerebral secundaria en un plan funcional, igual que en otros daños cerebrales adquiridos, pero teniendo en cuenta pronóstico, tratamientos simultáneos y riesgo de progresión.

6.2. Metástasis vertebrales y compresión medular metastásica

La compresión medular metastásica es una urgencia oncológica porque el retraso puede convertir un déficit potencialmente reversible en una discapacidad permanente. NICE NG234 (2023) obliga a pensar en metástasis vertebral o compresión medular ante antecedente o sospecha de cáncer con dolor de espalda severo, progresivo, nocturno, mecánico, agravado por esfuerzos, sensibilidad localizada o claudicación; y trata como síntomas de compresión la alteración de esfínteres, trastorno de marcha, debilidad, signos neurológicos, pérdida sensitiva o dolor radicular.

Ante signos neurológicos compatibles, NICE recomienda dexametasona 16 mg por vía oral o dosis parenteral equivalente tan pronto como sea posible, continuar 16 mg diarios mientras se espera cirugía o radioterapia y reducir posteriormente según el tratamiento. Este dato debe citarse con su fuente y año porque es una dosis concreta. La decisión definitiva combina cirugía, radioterapia, estabilidad espinal, radiosensibilidad, pronóstico y preferencias. La guía ASTRO 2024 también sitúa la radioterapia como tratamiento esencial de metástasis óseas sintomáticas y recomienda, en compresión de médula o cola de caballo, un enfoque multimodal.

La movilización no debe hacerse de forma automática ni permanecer bloqueada indefinidamente. NICE 2023 propone movilización graduada con vigilancia continua de dolor y síntomas neurológicos. Si no aparece hipotensión ortostática, incremento significativo del dolor ni deterioro neurológico, puede progresarse a sedestación, transferencias y marcha; si empeoran dolor o síntomas, se vuelve a una posición en la que reviertan y se reevalúa estabilidad. Las ortesis pueden apoyar movilidad o protección, pero su indicación debe individualizarse.

6.3. Neuropatía periférica inducida por quimioterapia

La neuropatía inducida por quimioterapia puede producir parestesias, dolor neuropático, pérdida sensitiva distal, alteración propioceptiva, debilidad y deterioro del equilibrio. Su impacto rehabilitador es mayor de lo que sugiere una exploración sensitiva aislada: modifica marcha, destreza manual, riesgo de caída y tolerancia al calzado. El tratamiento comienza por cuantificar el déficit y adaptar tareas y entorno. Para neuropatía dolorosa establecida, la actualización ASCO 2020 identifica duloxetina como el único fármaco con evidencia suficiente para ofrecer una recomendación específica; para ejercicio, acupuntura o scrambler therapy no formula recomendación por evidencia insuficiente, aunque reconoce señales preliminares de beneficio.

Esto no significa que el rehabilitador deba abstenerse de intervenir. Puede tratar las consecuencias funcionales con entrenamiento de equilibrio, fuerza, marcha, estrategias visuales, educación para protección de pies y manos y productos de apoyo. Lo que no debe afirmar es que una modalidad rehabilitadora haya demostrado revertir la neurotoxicidad cuando la guía no lo sostiene.

6.4. Otras complicaciones

Plexopatías por tumor o radioterapia, radiculopatías, miopatías, síndromes paraneoplásicos y toxicidad central pueden generar discapacidad. En plexopatía braquial, por ejemplo, la presencia de dolor intenso, progresión o signos de masa puede orientar a recurrencia o infiltración, mientras que la fibrosis tardía posradioterapia suele tener otra evolución; la diferenciación exige estudio clínico, imagen y neurofisiología cuando proceda. El tratamiento rehabilitador se basa en mantener rango, proteger articulaciones denervadas, tratar dolor, prevenir contracturas y proporcionar ortesis o ayudas que compensen el déficit.

7. COMPLICACIONES VASCULARES

El cáncer y sus tratamientos alteran el sistema vascular por múltiples mecanismos: hipercoagulabilidad, cirugía, inmovilidad, catéteres, compresión tumoral, lesión endotelial y cambios linfáticos. En rehabilitación interesan especialmente el tromboembolismo venoso, el linfedema y los síndromes de obstrucción o compresión vascular. La prioridad es no confundir un edema “esperable” con una complicación potencialmente grave.

7.1. Tromboembolismo venoso asociado a cáncer

La guía ASCO de 2023 actualiza profilaxis y tratamiento del tromboembolismo venoso en cáncer y deja claro que el riesgo no justifica anticoagular de forma rutinaria a todos los pacientes ambulatorios. La valoración es individual. Para el rehabilitador, la implicación práctica es reconocer signos compatibles con trombosis venosa profunda o embolia pulmonar: edema unilateral de aparición reciente, dolor o tensión del miembro, calor, disnea súbita, dolor torácico, taquicardia o desaturación no explicada exigen evaluación médica. Un programa de ejercicio no debe “probar” si el edema mejora caminando antes de descartar trombosis cuando la sospecha es razonable.

Una vez diagnosticado y tratado el evento, la decisión de movilizar depende de estabilidad hemodinámica, anticoagulación, riesgo hemorrágico y criterio del equipo. El objetivo es evitar tanto la movilización imprudente en una situación inestable como la inmovilización prolongada sin necesidad. Los productos de compresión o la presoterapia no se indican de forma automática en un miembro con sospecha de trombosis activa.

7.2. Linfedema relacionado con cáncer

El linfedema puede aparecer tras linfadenectomía, radioterapia, obstrucción tumoral o combinación de factores. Clínicamente produce aumento de volumen, pesadez, cambios de tejido, limitación articular y afectación de imagen corporal y participación. Su tratamiento específico se desarrolla en los temas 91-92, pero aquí debes retener su relación con el proceso oncológico y la necesidad de diferenciarlo de TVP, insuficiencia venosa, infección, edema sistémico o recidiva.

La terapia descongestiva compleja combina cuidado de piel, compresión, ejercicio y drenaje linfático manual en pacientes seleccionados. La compresión se prescribe según situación y fase. El ejercicio, incluido el trabajo de fuerza progresivo, no debe prohibirse de forma indiscriminada. En cambio, infección aguda, trombosis no tratada o insuficiencia cardiaca descompensada cambian la conducta.

La convocatoria de 2018 también utilizó un caso de linfedema tras cáncer de mama con vaciamiento axilar para preguntar por severidad. Aunque la clasificación detallada pertenece al tema 91, la perla transversal es que el antecedente oncológico y el tratamiento loco-regional condicionan una secuela vascular funcional que puede aparecer años después.

7.3. Compresión tumoral y riesgo vascular periférico

Masas pélvicas, retroperitoneales o axilares pueden producir obstrucción venosa o linfática. La aparición rápida de edema, dolor, circulación colateral o asimetría obliga a valorar progresión o trombosis. En estos casos, técnicas de drenaje o compresión no sustituyen al diagnóstico etiológico. El rehabilitador debe saber cuándo el edema es un problema tratable con medidas físicas y cuándo es un signo de enfermedad activa que requiere intervención oncológica.

8. DOLOR ONCOLÓGICO

El dolor oncológico debe abordarse como un síndrome multimodal y mecanístico. Puede proceder del tumor —infiltración ósea, visceral o neural—, del tratamiento —cirugía, mucositis, neuropatía, fibrosis— o de patología no relacionada con el cáncer. El primer paso no es elegir un analgésico, sino identificar mecanismo, intensidad, temporalidad, factores desencadenantes, impacto en sueño, movilidad y participación, y signos de una complicación tratable. En un paciente con cáncer, un dolor lumbar mecánico nuevo puede ser una metástasis vertebral; un dolor neuropático focal puede ser infiltración plexular; un dolor intenso súbito en un hueso metastásico puede anunciar fractura.

La evaluación debe incluir escala numérica o equivalente, distribución, cualidad, dolor basal y episodios irruptivos, respuesta previa, efectos adversos de tratamiento y objetivos funcionales. El Brief Pain Inventory es útil cuando interesa medir tanto intensidad como interferencia. El objetivo no es siempre “dolor cero”: puede ser conseguir un nivel que permita dormir, caminar, realizar transferencias o participar en terapia con efectos adversos aceptables.

8.1. Analgesia farmacológica y opioides

Las guías de la OMS para dolor por cáncer y la guía ASCO de 2023 sostienen un enfoque escalonado pero flexible. ASCO recomienda ofrecer opioides a pacientes con dolor moderado-intenso relacionado con cáncer o tratamiento activo salvo contraindicación, con calidad de evidencia moderada y recomendación fuerte. Deben iniciarse a la dosis más baja que logre analgesia aceptable y objetivos del paciente, con reevaluación precoz y titulación frecuente. El concepto importante para examen es que un dolor intenso no obliga a recorrer lentamente todos los escalones antes de usar un opioide potente.

La selección depende de farmacocinética, vía disponible, función renal y hepática, interacciones, experiencia previa y situación clínica. Deben anticiparse y tratarse efectos adversos, especialmente estreñimiento, náuseas, somnolencia y alteración cognitiva. En pacientes con antecedentes de trastorno por uso de sustancias, la necesidad de analgesia oncológica permanece, pero aumenta la importancia de seguimiento y coordinación especializada.

8.2. Metástasis óseas y radioterapia paliativa

El dolor es una presentación frecuente de la metástasis ósea y tiene especial relevancia rehabilitadora porque puede limitar carga y señalar inestabilidad. La guía ASTRO 2024 recomienda radioterapia externa para metástasis óseas sintomáticas y mantiene varios esquemas convencionales con alivio comparable: 8 Gy en una fracción, 20 Gy en 5, 24 Gy en 6 o 30 Gy en 10 para lesiones no vertebrales no irradiadas previamente. El esquema se elige según pronóstico, logística, localización, tratamientos previos y preferencias; la monofracción facilita tratamiento, aunque puede asociarse a mayor necesidad de retratamiento.

En compresión medular o de cola de caballo, la radioterapia se integra con cirugía cuando está indicada y con dexametasona. Para rehabilitación, la conclusión es que el control oncológico del dolor puede ser condición previa para recuperar movilidad; no hay que intentar “rehabilitar a través” de un dolor mecánico por inestabilidad sin abordar la causa.

8.3. Intervenciones no farmacológicas y modalidades físicas

Ejercicio, educación, técnicas de posicionamiento, ortesis, productos de apoyo, terapia manual seleccionada, estrategias psicológicas y determinadas modalidades físicas pueden actuar como coadyuvantes. Su uso debe depender de mecanismo y seguridad. En dolor musculoesquelético secundario a desacondicionamiento, el ejercicio puede ser central; en dolor por lesión ósea inestable, la prioridad es protección y tratamiento oncológico; en dolor neuropático, se combina farmacoterapia específica con desensibilización, protección y función.

El uso de agentes físicos merece especial prudencia. La revisión de seguridad de agentes electrofísicos de Houghton, Nussbaum y Hoens considera que el ultrasonido terapéutico no debe aplicarse sobre malignidad sospechada o confirmada. La evidencia clínica directa es limitada y parte del fundamento procede de estudios preclínicos, pero la recomendación de seguridad ha sido tradicionalmente conservadora. El examen SAS 2023 coincide con esta conducta.

9. ORTOPRÓTESIS Y PRODUCTOS DE APOYO

En el paciente oncológico, la ortoprótesis y los productos de apoyo no son “últimos recursos”. Son herramientas para redistribuir carga, proteger estructuras, compensar déficits, reducir coste energético y facilitar participación. Su indicación debe ser funcional, temporalmente coherente y revisable. Una ayuda innecesaria puede aumentar dependencia; una ayuda bien prescrita puede permitir tratamiento ambulatorio, disminuir caídas y conservar autonomía.

9.1. Ortesis en afectación vertebral y ósea

Las metástasis vertebrales exigen distinguir dolor sin inestabilidad de dolor mecánico por inestabilidad. NICE 2023 recomienda apoyo espinal externo —por ejemplo, ortesis cervicotoracolumbosacra según nivel— cuando existe sospecha o confirmación de inestabilidad con dolor mecánico no controlado y la cirugía no es apropiada. No se prescribe un corsé por el diagnóstico de metástasis en sí; se prescribe cuando el balance entre estabilidad, dolor, función y tolerancia lo justifica.

La ortesis debe minimizar movimiento peligroso sin producir una inmovilización más extensa de la necesaria. Hay que revisar ajuste, piel, tolerancia respiratoria, facilidad para vestirse y capacidad para realizar transferencias. En enfermedad avanzada, una ortesis muy rígida que impide autocuidado y genera lesiones cutáneas puede ser peor que una solución menos restrictiva si la estabilidad lo permite. La decisión se integra con cirugía, radioterapia y analgesia.

9.2. Ortesis de extremidades

Una AFO puede mejorar seguridad ante pie caído por neuropatía, lesión peroneal o déficit central; férulas de mano pueden prevenir deformidades en denervación o facilitar función; ortesis de reposo pueden ayudar a mantener rango cuando existe debilidad. En lesiones óseas de extremidades, la descarga con ortesis o ayudas de marcha se coordina con traumatología/oncología para respetar el nivel de carga permitido.

9.3. Ayudas para marcha y movilidad

Bastón, muletas, andador y silla de ruedas se eligen por equilibrio, fuerza, dolor, resistencia y necesidad de descarga. En fatiga intensa, una silla de ruedas para distancias largas no significa “renunciar a caminar”: puede conservar energía para actividades prioritarias y permitir participación comunitaria. En enfermedad avanzada, una silla correctamente configurada puede facilitar posicionamiento, prevenir dolor y reducir carga del cuidador.

La prescripción debe incluir entrenamiento. Un producto de apoyo que el paciente no sabe usar aumenta riesgo. Se debe comprobar altura, patrón de marcha, giros, obstáculos, transferencias y entorno domiciliario. Si hay neuropatía sensitiva, se presta atención a apoyos plantares, integridad cutánea y calzado. Si existe hemiparesia por metástasis cerebral, el dispositivo se selecciona como en otros daños cerebrales, pero considerando fatiga, pronóstico y riesgo óseo.

9.4. Prótesis tras cirugía oncológica

Los tumores musculoesqueléticos pueden requerir amputación o resecciones con reconstrucción. La rehabilitación protésica sigue principios generales de amputados —muñón, cicatriz, dolor, ROM, fuerza, equilibrio, entrenamiento protésico—, pero incorpora particularidades como quimioterapia concomitante, cicatrización compleja, riesgo de infección, resecciones extensas y pronóstico oncológico. El tipo de prótesis se decide por nivel, capacidad funcional, objetivos y tolerancia; no por la edad aislada.

9.5. Otros productos de apoyo

Elevadores de WC, barras, asientos de ducha, pinzas de alcance, utensilios adaptados, ayudas para vestido, cojines y sistemas de posicionamiento reducen demanda física. En fatiga, su valor está en disminuir coste energético de tareas repetidas. En dolor o metástasis óseas, permiten evitar palancas o cargas dolorosas. En déficits cognitivos, simplificar el entorno y utilizar señales externas puede ser más útil que añadir tecnología compleja.

10. SECUELAS FUNCIONALES DE LOS TRATAMIENTOS ONCOLÓGICOS

El rehabilitador debe conocer el patrón de secuelas de cada tratamiento porque la discapacidad puede aparecer cuando el tumor está controlado. La cirugía produce dolor, cicatriz, pérdida de movilidad, denervación o cambio anatómico; la radioterapia puede generar fibrosis y lesión de tejidos; la quimioterapia puede producir neuropatía, miopatía y fatiga; tratamientos hormonales pueden favorecer pérdida de masa ósea y muscular; corticoides prolongados pueden causar miopatía; y determinados tratamientos sistémicos pueden asociarse a cardiotoxicidad o alteraciones metabólicas. El plan se adapta al mecanismo y a la fase.

10.1. Cirugía y prehabilitación

La prehabilitación busca aumentar reserva antes de una intervención previsible. Puede incluir ejercicio aeróbico, fuerza, entrenamiento respiratorio cuando procede, educación, nutrición y apoyo psicológico dentro de programas multimodales. La SERMEF ha reforzado este enfoque en 2025-2026. La magnitud del beneficio depende del tipo de cirugía, duración disponible y riesgo basal; por tanto no debe prometerse una reducción fija de complicaciones a todos los pacientes.

En el postoperatorio, la movilización precoz se combina con protección de la reparación. Tras cirugía de mama se trabaja rango de hombro, cicatriz y función; tras cirugía torácica o abdominal, ventilación, tos eficaz, movilidad y marcha; después de resecciones musculoesqueléticas, carga y fortalecimiento siguen las restricciones quirúrgicas. La progresión se guía por estabilidad y síntomas, no por miedo genérico a “forzar”.

10.2. Radioterapia: fibrosis y tejido vulnerable

La fibrosis relacionada con radioterapia puede aparecer de forma tardía y afectar piel, fascia, músculo, nervio y cápsula articular. Se manifiesta como rigidez, dolor, limitación de movilidad y, según región, disfunción deglutoria o respiratoria. El tratamiento rehabilitador utiliza movilidad, estiramiento dosificado, ejercicio, manejo de cicatriz y estrategias funcionales. Las modalidades térmicas o electrofísicas se seleccionan con especial cautela en tejido irradiado, sobre todo si existe actividad tumoral, alteración sensitiva o fragilidad cutánea.

10.3. Tratamiento sistémico: neuropatía, miopatía y desacondicionamiento

La neurotoxicidad puede limitar equilibrio y destreza; la miopatía por corticoides produce debilidad proximal; el reposo y la hospitalización reducen capacidad en pocos días; y los síntomas gastrointestinales o la malnutrición dificultan ganancia de fuerza. El ejercicio debe coordinarse con el estado nutricional y con toxicidades. Ante debilidad intensa, la prioridad puede ser entrenamiento de transferencias y prevención de caídas antes que alcanzar objetivos de acondicionamiento cardiovascular.

10.4. Cardiotoxicidad y disnea

Disnea o intolerancia al esfuerzo no deben atribuirse automáticamente a desacondicionamiento. Pueden reflejar cardiotoxicidad, anemia, tromboembolismo, infección, derrame, afectación pulmonar o toxicidad del tratamiento. La rehabilitación cardiorrespiratoria es útil cuando la situación está caracterizada y estable, pero la aparición de síntomas nuevos exige estudio. El programa utiliza dosis progresivas, control de respuesta y coordinación con cardiología, neumología u oncología cuando la toxicidad lo requiere.

10.5. Salud ósea, sarcopenia y composición corporal

Determinados tratamientos hormonales y la inactividad favorecen pérdida de masa ósea y muscular. La fuerza y el ejercicio con carga, cuando el esqueleto es estable, forman parte de la estrategia para preservar función. Si existen metástasis óseas, la carga se modifica por localización y riesgo. En sarcopenia, la intervención necesita combinar ejercicio de fuerza con evaluación nutricional; prescribir ejercicio sin suficiente aporte o en enfermedad catabólica avanzada puede limitar la respuesta.

11. PARTICULARIDADES DE LA REHABILITACIÓN ONCOLÓGICA INFANTIL

En oncología pediátrica el objetivo no es solo recuperar una función perdida, sino proteger un desarrollo en curso. El tratamiento puede interferir con crecimiento, adquisición de habilidades, escolarización, juego, participación social y autonomía futura. Por ello la rehabilitación debe anticiparse a déficits previsibles, mantener actividad compatible con seguridad y coordinarse con familia, escuela y equipo oncológico.

El SAS preguntó en 2021 que son objetivos del tratamiento rehabilitador en cáncer infantil prevenir el desacondicionamiento, anticiparse al déficit posquirúrgico y proporcionar confort y bienestar. Las distractoras reflejaban dos ideas antiguas: aislar al niño en el domicilio como regla o considerar que el entrenamiento de resistencia genera numerosos efectos adversos. La evidencia actual se ha movido claramente en dirección contraria.

El ACSM Expert Consensus Statement de 2026 es especialmente relevante por su actualidad. Concluye que el ejercicio puede realizarse de forma generalmente segura durante y después del tratamiento cuando está supervisado e individualizado. Existe evidencia moderada de que el entrenamiento concurrente aeróbico y de fuerza mejora fuerza muscular y función física; para capacidad cardiorrespiratoria, la evidencia apoya beneficio del ejercicio aeróbico después del tratamiento en determinados supervivientes.

Para mejorar fuerza y función, el consenso 2026 propone como orientación programas concurrentes supervisados 2-3 sesiones por semana durante al menos 8 semanas, de aproximadamente 30-45 minutos, con adaptación por edad, diagnóstico y estado clínico. No debe extrapolarse de forma rígida a cualquier niño, pero proporciona una referencia que invalida el consejo de reposo indefinido. En pediatría, la actividad puede adoptar formatos de juego, bicicleta, carreras, circuitos y ejercicios de fuerza apropiados a la edad.

Las precauciones son similares en principio a las del adulto —inestabilidad clínica, riesgo óseo, infección, sangrado, toxicidad cardiopulmonar— pero se añade la protección del crecimiento y el desarrollo. La evaluación funcional debe ser sensible a la edad y considerar marcha, motricidad gruesa y fina, resistencia, fuerza, participación escolar y ocio. El uso de ortesis o ayudas se ajusta a crecimiento y debe revisarse con frecuencia.

12. ENFERMEDAD AVANZADA, CUIDADOS PALIATIVOS Y REHABILITACIÓN

La rehabilitación paliativa puede parecer paradójica solo si se identifica rehabilitar con “recuperar completamente”. En enfermedad avanzada, rehabilitar significa optimizar función posible y reducir sufrimiento funcional. Mantener una transferencia, conservar la capacidad de ir al baño, sentarse sin dolor, caminar unos metros, comunicarse o permanecer en casa pueden ser objetivos de enorme valor. El pronóstico modifica el horizonte temporal, no elimina la necesidad de función.

La selección de objetivos debe ser estrictamente prioritaria. Si el tiempo y la reserva son limitados, se eligen actividades con impacto inmediato: control postural, manejo de disnea, posicionamiento, entrenamiento de cuidador, prevención de contracturas dolorosas, productos de apoyo, adaptación domiciliaria y conservación de energía. Un programa extenso de fortalecimiento que exige semanas puede ser menos útil que un andador bien seleccionado y dos sesiones de entrenamiento si el objetivo es evitar caídas en casa.

El dolor y la fatiga suelen dominar el cuadro y deben tratarse en paralelo. La analgesia adecuada facilita movilización; la movilización dosificada reduce desacondicionamiento; los productos de apoyo disminuyen coste energético; y la educación del cuidador previene maniobras dolorosas. La coordinación con cuidados paliativos es esencial cuando hay síntomas complejos, necesidad de rotación de opioides, delirium, disnea refractaria o decisiones de objetivos de atención.

La compresión medular metastásica ilustra bien esta filosofía. NICE 2023 recomienda que, desde el diagnóstico, los pacientes tengan acceso a rehabilitación y productos de apoyo, y que la rehabilitación se centre en prioridades como independencia, actividades de la vida diaria y calidad de vida. Incluso cuando cirugía, radioterapia u otros tratamientos oncológicos no son apropiados, la movilización puede intentarse si es posible y segura. No se justifica abandonar la función por el hecho de que el objetivo oncológico sea paliativo.

La prevención de complicaciones sigue siendo relevante: lesiones por presión, contracturas, estreñimiento, complicaciones respiratorias y trombosis pueden empeorar confort y aumentar carga del cuidador. Sin embargo, cada intervención debe superar una prueba de proporcionalidad: ¿aporta beneficio perceptible al paciente en el tiempo disponible y con una carga aceptable? Ese criterio evita tanto el nihilismo como la sobreintervención.

13. APLICACIÓN PRÁCTICA E IDEAS CLAVE PARA EL EXAMEN

Ante un paciente oncológico, conviene ordenar la actuación en cinco pasos: estabilidad, mecanismo, función, objetivo y dosis. Primero se descartan urgencias o contraindicaciones relevantes. Después se identifica qué produce el déficit: tumor, tratamiento, comorbilidad o combinación. A continuación se mide la función que realmente está limitada. Se pacta un objetivo significativo y, por último, se prescribe la intervención con una dosis que pueda tolerarse y reevaluarse.

Para el examen, hay varias asociaciones que deben salir de forma automática. Fatiga no equivale a reposo; ejercicio adaptado es tratamiento. Metástasis ósea no equivale a prohibición universal de ejercicio; exige riesgo individual y protección de la lesión. Dolor raquídeo con signos neurológicos en un paciente con cáncer obliga a pensar en compresión medular. Edema unilateral nuevo obliga a descartar trombosis antes de llamarlo linfedema. Ultrasonido sobre tumor activo no es una estrategia analgésica aceptada por el SAS. Metástasis cerebrales fue la respuesta oficial a la pregunta sobre complicación neurológica más frecuente en 2023.

Una segunda clave es diferenciar recomendación clínica de nivel de evidencia. La rehabilitación oncológica contiene áreas con evidencia sólida —ejercicio para fatiga, función y calidad de vida en múltiples contextos— y otras con evidencia insuficiente —por ejemplo, afirmar que ejercicio trata directamente la neuropatía inducida por quimioterapia—. En oposición, esta distinción permite detectar distractores que exageran una intervención.

La tercera clave es recordar que el tratamiento debe ser multidisciplinar. El médico rehabilitador no sustituye a oncología, radioterapia, cirugía, cuidados paliativos, fisioterapia, terapia ocupacional, enfermería, nutrición, psicooncología o trabajo social. Su aportación específica es integrar diagnóstico funcional, seguridad médica, prescripción de ejercicio y tratamientos físicos, ortoprótesis y productos de apoyo en un plan centrado en actividad y participación.

Como conclusión, la mejor forma de estudiar este tema es evitar un listado por tumores. El tribunal no necesita que memorices todos los cánceres, sino que entiendas principios transversales: función según CIF, fatiga y ejercicio, detección de urgencias neurológicas y vasculares, analgesia, seguridad con metástasis óseas y uso inteligente de ortesis y ayudas. Si dominas esos ejes, puedes razonar un caso clínico aunque cambie el tumor primario.

14. MAPA CONCEPTUAL