1. INTRODUCCIÓN

Las infecciones relacionadas con la asistencia sanitaria (IRAS), tradicionalmente llamadas «nosocomiales», son uno de los principales problemas de seguridad del paciente en cualquier sistema sanitario, incluido el Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA). Su prevención no es competencia exclusiva de Medicina Preventiva: cada profesional que entra en contacto con el paciente, su entorno o su material forma parte de la cadena de control.

El/la fisioterapeuta manipula al paciente directamente, comparte camillas, electrodos, compresas, material de hidroterapia y salas comunes entre múltiples usuarios a lo largo del día, lo que lo convierte en un vector potencial de transmisión cruzada si no aplica correctamente los conceptos de limpieza, desinfección, antisepsia, esterilización y aislamiento. Este tema desarrolla dichos conceptos y su aplicación práctica en la actividad asistencial de fisioterapia.

2. CONCEPTOS GENERALES DE HIGIENE HOSPITALARIA

La higiene hospitalaria se apoya en cuatro procesos jerarquizados, cada uno con un objetivo y un ámbito de aplicación distintos:

• Limpieza: eliminación física de la suciedad y la materia orgánica mediante agua, detergente y fricción mecánica. No destruye necesariamente microorganismos, pero reduce de forma drástica la carga biológica. Es el paso previo obligatorio a cualquier desinfección o esterilización: la materia orgánica residual inactiva a la mayoría de desinfectantes.
• Antisepsia: aplicación de un agente químico sobre tejido vivo (piel o mucosas) para reducir su flora microbiana y disminuir el riesgo de infección.
• Desinfección: destrucción de microorganismos patógenos (generalmente no de esporas) sobre superficies u objetos inanimados.
• Esterilización: eliminación completa de toda forma de vida microbiana, incluidas las esporas bacterianas, sobre material inerte.

El nivel de proceso exigido a cada elemento del material sanitario no es arbitrario: depende del riesgo de infección asociado al tipo de contacto que tendrá con el paciente. Este criterio se sistematiza en la clasificación de Spaulding (1957), de referencia universal en el control de la infección:

3. ANTISÉPTICOS

Los antisépticos se formulan para poder aplicarse sobre piel y mucosas sin producir daño tisular relevante, a diferencia de los desinfectantes, generalmente más agresivos e inadecuados para tejido vivo.

4. DESINFECTANTES Y NIVELES DE DESINFECCIÓN

Los desinfectantes se clasifican, según su capacidad de eliminación microbiana, en tres niveles que se corresponden directamente con las categorías de la clasificación de Spaulding:

El hipoclorito sódico (lejía) es el desinfectante de superficies más extendido en el ámbito hospitalario por su bajo coste y amplio espectro. Debe recordarse que se inactiva con facilidad en presencia de materia orgánica, es corrosivo para metales, debe prepararse en disoluciones frescas y su concentración de uso varía según se trate de superficies generales o de derrames de sangre y fluidos corporales, donde se requiere mayor concentración.

5. ESTERILIZACIÓN

La esterilización elimina toda forma de vida microbiana, incluidas las esporas, y se reserva para el material crítico. Los métodos principales son:

• Calor húmedo (autoclave de vapor saturado a presión): método de elección siempre que el material lo tolere, por su fiabilidad, rapidez y bajo coste. Combina temperatura, presión y tiempo de exposición.
• Calor seco (Poupinel): requiere temperaturas más elevadas y tiempos más prolongados que el calor húmedo; se emplea en material que no tolera la humedad pero sí temperaturas altas.
• Óxido de etileno: gas empleado para material termosensible que no soporta el calor; exige un periodo posterior de aireación por su toxicidad y potencial carcinogénico.
• Plasma de peróxido de hidrógeno a baja temperatura: alternativa moderna para material termosensible, sin residuos tóxicos y con ciclos más cortos que el óxido de etileno.
• Radiación ionizante: de uso fundamentalmente industrial para material de un solo uso.

La eficacia de cualquier ciclo de esterilización se verifica mediante tres tipos de indicadores, complementarios entre sí:

6. INFECCIÓN NOSOCOMIAL E IRAS

Se denomina infección nosocomial, u actualmente de forma más amplia infección relacionada con la asistencia sanitaria (IRAS), a aquella que un paciente adquiere durante el proceso asistencial y que no estaba presente ni en periodo de incubación en el momento del ingreso. El término IRAS sustituye progresivamente a «nosocomial» porque incluye infecciones adquiridas en cualquier ámbito asistencial, no solo en el hospital de agudos (centros sociosanitarios, atención domiciliaria, consultas externas).

Su aparición se explica mediante la cadena epidemiológica de la infección: agente infeccioso, reservorio, puerta de salida, mecanismo de transmisión, puerta de entrada y huésped susceptible. Toda medida preventiva actúa rompiendo uno o varios eslabones de esta cadena; la higiene de manos, por ejemplo, interrumpe fundamentalmente el mecanismo de transmisión por contacto.

Las localizaciones más frecuentes de IRAS son la infección urinaria asociada a sondaje vesical, la neumonía asociada a ventilación mecánica, la bacteriemia asociada a catéter vascular y la infección de sitio quirúrgico. Los microorganismos multirresistentes de mayor relevancia epidemiológica en el ámbito hospitalario incluyen Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM), enterobacterias productoras de carbapenemasas, Clostridioides difficile y Acinetobacter baumannii multirresistente.

7. PAPEL DEL/LA FISIOTERAPEUTA EN LA PREVENCIÓN Y CONTROL DE LAS INFECCIONES

El/la fisioterapeuta interviene en el control de la infección desde varios frentes de su práctica diaria:

• Higiene de manos antes y después de cada contacto con el paciente y con el material.
• Camillas: uso de funda protectora o papel de un solo uso, y limpieza/desinfección de la superficie entre cada paciente.
• Electrodos y material de electroterapia: limpieza tras cada uso; evitar compartirlos entre pacientes sin desinfección intermedia, especialmente sobre piel no intacta.
• Material de hidroterapia y piscinas terapéuticas: control estricto del cloro residual y del pH del agua, dado el riesgo de proliferación de microorganismos en ambientes húmedos si el mantenimiento es deficiente.
• Equipos de protección individual (EPI) adecuados al nivel de precaución requerido por cada paciente.
• Gestión correcta de la lencería y de los residuos sanitarios generados durante la sesión.

8. MEDIDAS PREVENTIVAS DE EFICACIA PROBADA

De entre todas las medidas de prevención de la infección, la evidencia sitúa la higiene de manos como la de mayor impacto y mejor relación coste-eficacia. La Organización Mundial de la Salud (OMS) sistematiza su indicación en los conocidos «5 momentos»:

1. Antes de tocar al paciente.
2. Antes de realizar una técnica aséptica.
3. Después del riesgo de exposición a fluidos biológicos.
4. Después de tocar al paciente.
5. Después de tocar el entorno del paciente.

La técnica puede realizarse mediante lavado con agua y jabón o mediante fricción con solución hidroalcohólica; esta segunda opción es de elección en la mayoría de situaciones por su rapidez y mejor tolerancia cutánea, salvo cuando las manos están visiblemente sucias o tras el contacto con pacientes con sospecha o confirmación de infección por Clostridioides difficile, ya que la solución hidroalcohólica no es eficaz frente a esporas.

Otras medidas de eficacia probada incluyen la aplicación sistemática de las precauciones estándar a todo paciente con independencia de su diagnóstico, el uso correcto de EPI, la correcta gestión de los residuos sanitarios, la vacunación del personal sanitario frente a determinados agentes y el uso prudente de antimicrobianos.

9. AISLAMIENTO EN EL HOSPITAL

El sistema de aislamiento hospitalario se organiza en dos niveles complementarios:

Precauciones estándar: se aplican a todos los pacientes, independientemente de su diagnóstico, e incluyen higiene de manos, uso de EPI según el riesgo de contacto con fluidos, manejo seguro de material cortopunzante, higiene respiratoria/etiqueta de la tos y limpieza habitual del entorno.

Precauciones basadas en el mecanismo de transmisión: se añaden a las anteriores cuando se sospecha o confirma un patógeno concreto, y se clasifican en tres tipos:

Para el/la fisioterapeuta, un paciente en aislamiento implica adaptar la organización de la sesión: valorar si puede realizarse en la propia habitación en lugar de en la sala común, programar el orden de atención (habitualmente dejando a estos pacientes para el final), utilizar el EPI correspondiente al tipo de precaución y garantizar que el material empleado se desinfecte adecuadamente o sea de uso exclusivo del paciente.