1. CÓMO ESTUDIAR RADIOGRÁFICAMENTE LA EXTREMIDAD SUPERIOR

La extremidad superior parece sencilla porque la mayoría de sus estructuras son superficiales y pueden colocarse directamente sobre el receptor. Precisamente por eso, el tribunal puede exigir mucha precisión: si sabes colocar una mano, una muñeca o un codo, debe quedar claro qué articulaciones incluyes, qué superficies quedan en perfil, qué huesos se superponen y qué modificación necesitas cuando la proyección convencional no responde a la sospecha clínica. El objetivo no es memorizar una colección de nombres propios, sino entender qué estructura quieres separar de las demás y qué geometría consigue hacerlo.

La exploración radiográfica se organiza de proximal a distal en cuatro grandes unidades: cintura escapular y hombro, brazo y codo, antebrazo y muñeca y mano y dedos. La cintura escapular está formada funcionalmente por clavícula y escápula, que conectan el miembro superior con el tórax; la articulación glenohumeral une la cabeza humeral con la cavidad glenoidea; el codo integra las articulaciones humerocubital, humerorradial y radiocubital proximal; y la muñeca articula el radio distal con la hilera proximal del carpo, mientras el cúbito participa de forma indirecta mediante el complejo fibrocartílago triangular.

En radiografía simple, la regla de base es obtener al menos dos proyecciones aproximadamente ortogonales cuando se estudia una lesión ósea o articular, porque una fractura, una luxación o un desplazamiento pueden ocultarse en una sola incidencia. En el hombro traumático, esta regla adquiere especial importancia: una AP aislada puede no caracterizar correctamente la relación cabeza humeral-glenoides, de modo que se completa con una proyección axial o una lateral en Y escapular. Los criterios ACR de dolor agudo de hombro revisados en 2024 consideran la radiografía la técnica inicial de elección y subrayan el valor de proyecciones ortogonales para valorar alineación y fractura.

La técnica de cada proyección se entiende con cinco preguntas: qué posición adopta el paciente, cómo se coloca la región, dónde se centra el rayo, qué anatomía debe incluirse y cuáles son los criterios de calidad. En una oposición, el error típico consiste en recordar solo el nombre de la proyección y olvidar lo que demuestra. El enfoque más seguro es invertir el proceso: si te preguntan por una estructura, piensa qué incidencia la deja en perfil, qué superposición quieres eliminar y qué movimiento o angulación lo consigue.

La comparación con el lado contralateral no debe convertirse en una rutina indiscriminada. Se usa cuando el protocolo o la indicación clínica lo justifican —por ejemplo, determinadas valoraciones funcionales, pediátricas o de articulaciones acromioclaviculares—, pero no para aumentar exposiciones sin una razón. Del mismo modo, una proyección especial no sustituye al estudio básico: normalmente se añade para responder a una pregunta concreta, como abrir el túnel carpiano, alargar el escafoides, demostrar el surco intertubercular o perfilar la glenoides.

2. CINTURA ESCAPULAR Y HOMBRO: ANATOMÍA RADIOLÓGICA

2.1. Clavícula

La clavícula es un hueso largo, superficial y con una característica morfología en S itálica. Su extremo medial o esternal se articula con el manubrio del esternón; el extremo lateral o acromial se articula con el acromion. En una proyección AP bien centrada debe verse la clavícula completa, desde la articulación esternoclavicular hasta la acromioclavicular. La curvatura no es uniforme: los dos tercios mediales son convexos hacia delante y el tercio lateral es más aplanado y cambia de curvatura.

La articulación acromioclavicular es pequeña pero clínicamente muy relevante en traumatismos. Una separación acromioclavicular puede manifestarse como ensanchamiento del espacio articular o alteración de la relación entre clavícula distal y acromion; en lesiones más importantes también cambia la distancia coracoclavicular. Las proyecciones bilaterales pueden ser útiles para comparar la simetría, pero la indicación y el protocolo local deben guiar si se realizan con o sin carga.

2.2. Escápula

La escápula es un hueso plano, triangular y muy móvil que se proyecta sobre la pared torácica posterior. Sus referencias principales son el cuerpo, la espina, el acromion, la apófisis coracoides, los bordes medial y lateral, los ángulos superior e inferior y la cavidad glenoidea. En la cara posterior, la espina divide las fosas supraespinosa e infraespinosa; lateralmente se continúa con el acromion. La coracoides nace por delante y por arriba de la glenoides y constituye una referencia esencial en AP y en proyecciones laterales.

La cavidad glenoidea es poco profunda y está orientada lateralmente con ligera inclinación anterior o posterior según la anatomía individual. En una AP de hombro sin corregir la oblicuidad del cuerpo, la glenoides no aparece de perfil y el espacio glenohumeral se superpone parcialmente. La proyección oblicua AP verdadera de la glenoides, tradicionalmente asociada al método de Grashey, rota el paciente para situar el plano de la escápula paralelo al receptor y abrir el espacio articular.

La lateral de escápula o Y escapular transforma la compleja anatomía tridimensional en una figura reconocible: el cuerpo de la escápula forma el tallo de la Y; el acromion y la coracoides forman sus ramas superiores. En una articulación congruente, la cabeza humeral se proyecta sobre la región de la glenoides en la intersección de la Y. Si la cabeza se desplaza respecto a ese punto, sospecha luxación. Este criterio geométrico es mucho más útil que memorizar simplemente que la proyección “sirve para luxaciones”.

2.3. Húmero proximal y articulación glenohumeral

El húmero proximal comprende la cabeza humeral, el cuello anatómico, el cuello quirúrgico, el tubérculo mayor o troquíter, el tubérculo menor o troquín y el surco intertubercular o corredera bicipital. La cabeza humeral es casi esférica y se articula con la glenoides. El tubérculo mayor se sitúa lateralmente; el menor, más anterior. Entre ambos discurre el tendón de la porción larga del bíceps en la corredera bicipital.

La rotación del brazo modifica radicalmente qué tubérculo queda en perfil. En la AP con rotación externa, el epicóndilo lateral se orienta aproximadamente paralelo al receptor y el tubérculo mayor se demuestra en perfil lateral; en rotación interna, los epicóndilos se orientan más perpendiculares al receptor y el tubérculo menor se visualiza mejor en perfil medial. En posición neutra, especialmente en trauma, ninguno se perfila de forma tan limpia y la imagen se aproxima a una posición intermedia.

La corredera bicipital se localiza en el húmero proximal entre las crestas de ambos tubérculos. Su valoración puede requerir una proyección tangencial específica según el protocolo. Anatómicamente no pertenece al acromion, a la escápula ni a la clavícula; esta confusión ha sido preguntada de forma explícita.

2.4. Qué es normal en el hombro

La imagen normal se reconoce por alineación, continuidad cortical, congruencia articular y patrón trabecular. La cabeza humeral mantiene una relación centrada con la glenoides; no hay interrupciones corticales ni escalones; la articulación acromioclavicular conserva su alineación; y las densidades de partes blandas no muestran calcificaciones o masas inesperadas. En la Y escapular, la cabeza humeral se proyecta sobre la intersección de las ramas; en la axial, debe apreciarse directamente su relación con la glenoides.

La radiografía simple no muestra directamente el labrum, el manguito rotador o el tendón bicipital con el detalle de la RM o la ecografía, pero sí aporta signos indirectos: calcificaciones tendinosas, ascenso de la cabeza humeral, cambios degenerativos, irregularidades en la inserción del manguito, erosiones o alteración de los espacios articulares. El TER/TSID debe reconocerlos como hallazgos potencialmente patológicos sin convertir la adquisición de imagen en un diagnóstico clínico independiente.

3. HÚMERO, CODO Y ANTEBRAZO

3.1. Húmero

El húmero es un hueso largo cuyo estudio radiográfico debe incluir, como regla práctica, las dos articulaciones adyacentes cuando se explora el hueso completo: hombro y codo. La diáfisis presenta corticales regulares y una cavidad medular; distalmente se ensancha y termina en cóndilo, epicóndilos y superficies articulares. Una fractura diafisaria puede asociarse a lesión del nervio radial, aunque la radiografía simple se centra en la localización, el patrón, la angulación, el desplazamiento y la extensión articular.

En AP de húmero, el brazo se coloca de forma que los epicóndilos sean aproximadamente paralelos al receptor, siempre que la lesión permita la rotación. En lateral, los epicóndilos se superponen de forma aproximada. En trauma severo no se fuerza una rotación dolorosa: se adapta la proyección con rayo horizontal o movimientos del tubo y receptor, preservando la posición encontrada.

3.2. Articulación del codo

El codo integra tres articulaciones dentro de una cápsula: humerocubital, humerorradial y radiocubital proximal. El húmero distal aporta la tróclea medial y el capítulo lateral; el cúbito aporta la incisura troclear, el olécranon y la apófisis coronoides; el radio aporta la cabeza, el cuello y la tuberosidad radial. Los epicóndilos son referencias extraarticulares y deben diferenciarse de las superficies articulares.

En la AP de codo correctamente extendido, los epicóndilos se observan de frente y el espacio articular puede valorarse con simetría razonable. En la lateral verdadera, el codo suele flexionarse alrededor de 90° y los epicóndilos deben quedar superpuestos. El olécranon se perfila y la cabeza radial se superpone parcialmente a la apófisis coronoides. La calidad de una lateral se juzga, entre otros criterios, por la superposición de los cóndilos y la visualización del espacio articular.

Las oblicuas separan estructuras que en AP se superponen. La oblicua lateral o rotación externa favorece la visualización de cabeza y cuello radiales con menor superposición del cúbito; la oblicua medial o rotación interna perfila mejor la apófisis coronoides y la tróclea. Cuando el paciente no puede extender el codo o se necesita una demostración específica de cabeza radial o coronoides, se emplea la técnica de Coyle, con geometría adaptada a la estructura de interés.

En la lateral, las almohadillas grasas son un signo indirecto importante. La grasa anterior puede verse normalmente como una fina banda; un desplazamiento marcado, especialmente si adopta el llamado “signo de vela”, sugiere derrame. La almohadilla grasa posterior no debería ser visible en una lateral normal porque queda alojada en la fosa olecraniana; si aparece tras un traumatismo, es un signo muy sugestivo de derrame articular y posible fractura oculta.

3.3. Antebrazo

El antebrazo está formado por radio y cúbito/ulna. En posición anatómica, el radio es lateral, del lado del pulgar, y el cúbito es medial. El radio es pequeño proximalmente y ancho distalmente; el cúbito, al contrario, es robusto en el codo y se estrecha hacia la muñeca. Esta asimetría ayuda a orientarse incluso cuando la imagen aparece rotada o está centrada en una fractura.

La proyección AP del antebrazo debe incluir radio y cúbito completos y, siempre que sea posible, articulaciones de codo y muñeca. La lateral requiere flexión del codo y colocación de muñeca y codo en el mismo plano para evitar rotaciones. Si se estudia solo una parte del antebrazo y se omite una articulación, una lesión asociada puede pasar inadvertida; por eso en fracturas de huesos largos la cobertura anatómica es una cuestión de seguridad diagnóstica.

4. MUÑECA, CARPO, MANO Y DEDOS

4.1. Radio y cúbito distales

En la muñeca, el radio distal presenta la apófisis estiloides radial y la incisura cubital; el cúbito termina en cabeza y estiloides cubital. La articulación radiocubital distal permite pronación y supinación. En una PA de muñeca verdadera, el radio y el cúbito mantienen una relación predecible y los espacios carpianos no muestran una superposición excesiva causada por rotación. En lateral, la alineación radio-semilunar-hueso grande constituye una referencia esencial para detectar luxaciones perilunares o del semilunar.

4.2. Carpo: dos hileras que hay que dominar

Los ocho huesos del carpo se distribuyen en dos hileras. En la hilera proximal, de radial a cubital: escafoides, semilunar, piramidal y pisiforme. En la hilera distal: trapecio, trapezoide, grande y ganchoso. El pisiforme se sitúa por delante del piramidal y por eso se superpone a él en una PA convencional; el ganchoso presenta el gancho o hamulus, relevante en las proyecciones tangenciales del túnel carpiano.

El escafoides merece atención especial por su frecuencia de fractura y por su anatomía oblicua. Es el hueso más radial de la hilera proximal, articula con el radio, el semilunar, el grande, el trapecio y el trapezoide, y suele lesionarse tras una caída sobre la mano extendida. Las fracturas pueden ser radiográficamente ocultas en el estudio inicial; si la sospecha clínica persiste con radiografías negativas, los criterios ACR de trauma agudo de mano y muñeca contemplan repetir radiografías o utilizar técnicas seccionales según el escenario clínico.

Para “alargar” el escafoides y reducir su acortamiento por proyección se utilizan variantes con desviación cubital y/o angulación del rayo. En la práctica académica aparecen los nombres de Stecher, Schneck y otras variantes. Lo importante es comprender el objetivo: colocar el eje largo del escafoides lo más paralelo posible al receptor o compensar su oblicuidad para demostrar cuello y corticales con menos superposición.

4.3. Túnel carpiano

El túnel carpiano es un canal osteofibroso en la cara palmar de la muñeca. Sus límites óseos relevantes incluyen, en el lado radial, tubérculos del escafoides y del trapecio, y en el lado cubital, pisiforme y gancho del ganchoso; el retináculo flexor forma el techo. La radiografía tangencial del canal carpiano no diagnostica por sí sola una neuropatía del nervio mediano, pero puede mostrar alteraciones óseas, calcificaciones o lesiones del gancho del ganchoso.

El método de Gaynor-Hart es la proyección clásica tangencial/inferosuperior del canal carpiano. Requiere dorsiflexión de la muñeca y una geometría que proyecte el arco carpiano sin superposiciones dominantes. Si existe traumatismo agudo y la dorsiflexión es dolorosa o peligrosa, no debe forzarse; primero se completan las proyecciones tolerables y se adapta la exploración.

4.4. Metacarpianos, falanges y pulgar

La mano contiene cinco metacarpianos y catorce falanges. Los dedos segundo a quinto tienen falange proximal, media y distal; el pulgar tiene solo proximal y distal. El primer metacarpiano se articula con el trapecio en una articulación carpometacarpiana muy móvil. La base del primer metacarpiano es un lugar típico de fracturas intraarticulares como Bennett o Rolando; el cuello del quinto metacarpiano es la localización clásica de la fractura del boxeador.

La mano se estudia habitualmente con PA, oblicua y lateral. La oblicua separa mejor las diáfisis y cabezas metacarpianas que la PA; la lateral muestra la relación anteroposterior, aunque existe superposición de los metacarpianos. Para dedos individuales se centra sobre la articulación interfalángica proximal o sobre la región de interés según el protocolo, y se colima de forma estricta para mejorar contraste y reducir irradiación.

El pulgar se orienta en un plano diferente al resto de los dedos y suele requerir proyecciones específicas AP/PA, oblicua y lateral centradas en la primera articulación metacarpofalángica. El método de Roberts modificado se asocia a una proyección específica del pulgar/primera articulación carpometacarpiana; es una de las técnicas especiales que aparece en el corpus de la prueba aplazada y conviene conocer aunque no se cite como perla verificable.

En sospecha de artritis reumatoide puede utilizarse la proyección bilateral oblicua tipo Nørgaard o “ball-catcher”, que permite valorar de forma comparativa articulaciones metacarpofalángicas y carpo. Las proyecciones especiales de cabezas metacarpianas, como Brewerton, se reservan para indicaciones concretas. En examen, lo importante es asociar el método con la región y el propósito, más que memorizar una lista aislada de nombres.

5. TÉCNICA RADIOGRÁFICA SIMPLE: REGLAS GENERALES

5.1. Identificación, lateralidad y comprobación clínica

Antes de exponer, confirma identidad, petición, región y lado. En extremidades es especialmente fácil obtener una imagen técnicamente correcta del lado equivocado. El marcador de lateralidad debe colocarse antes de la exposición, dentro del campo útil y sin tapar anatomía. No debe sustituirse sistemáticamente por una marca digital añadida después. Si la petición habla de trauma, dolor intenso o imposibilidad de mover, la prioridad es adaptar la técnica a la posición del paciente y no “colocar a toda costa” una proyección académica.

Retira anillos, pulseras, relojes, ropa con elementos metálicos y cualquier objeto que pueda crear artefactos. En mano y muñeca conviene revisar especialmente joyería y dispositivos externos. En hombro y clavícula, botones, broches, tirantes, cadenas y electrodos pueden superponerse a las estructuras. Una colimación estrecha reduce radiación dispersa y mejora el contraste; no se debe abrir el campo para compensar un centraje impreciso.

5.2. Dos proyecciones, articulaciones y cobertura

Los huesos largos deben estudiarse con proyecciones ortogonales e incluir, cuando sea posible, ambas articulaciones. En trauma, si el paciente no puede girar el miembro, se modifica la dirección del haz o la posición del detector. El principio es mover el equipo alrededor de la lesión antes que mover la lesión alrededor del equipo. Esto es fundamental en húmero, codo y antebrazo.

En articulaciones pequeñas, el centraje debe coincidir con el espacio articular de interés. Un rayo correctamente centrado puede abrir un espacio articular que se cerraría con un centraje excéntrico. En dedos y mano, pequeñas rotaciones producen grandes cambios en la superposición de falanges y metacarpianos. Por eso la posición de las uñas, la palma y los epicóndilos funciona como referencia externa de la rotación interna del esqueleto.

5.3. Factores de exposición y geometría

Los manuales actuales de posicionamiento —Bontrager, 11.ª edición (2025), y Merrill’s Atlas, 16.ª edición (2025)— proporcionan rangos de kV, mAs, distancia foco-receptor, angulaciones y tamaños de detector para cada proyección. Estos valores son orientativos y dependientes del sistema: la técnica final debe seguir el protocolo validado del equipo, el detector, el tamaño del paciente y el programa de control de calidad. En este tema se priorizan geometría y criterios de imagen, porque son transferibles entre equipos y son lo que más pregunta el SAS.

La extremidad superior distal suele estudiarse sin parrilla por su bajo espesor. En hombro, escápula o húmero proximal puede ser necesaria la parrilla debido al mayor espesor y a la cantidad de radiación dispersa. Siempre que se utilice parrilla hay que respetar centrado, distancia y alineación para evitar corte de parrilla. Los sistemas digitales toleran amplios rangos de exposición, pero esa tolerancia visual no elimina la necesidad de optimizar dosis: una imagen “bonita” puede haberse obtenido con exposición innecesariamente alta.

5.4. Criterios de calidad comunes

• Anatomía completa: la región y articulaciones requeridas están incluidas.
• Rotación adecuada: la superposición ósea coincide con el objetivo de la proyección.
• Espacios articulares: se abren cuando la geometría está diseñada para mostrarlos.
• Detalle óseo: cortical y trabeculado se distinguen sin movimiento.
• Partes blandas: se visualizan con contraste suficiente, especialmente en trauma.
• Colimación: ajustada a la región, sin cortar anatomía esencial.
• Marcaje: lateralidad y datos de identificación correctos.

6. PROYECCIONES DE CINTURA ESCAPULAR Y HOMBRO

6.1. Hombro AP: rotación externa, interna y neutra

La AP de hombro es la base del estudio. El paciente puede estar de pie o en decúbito; el rayo se centra en la región glenohumeral y la colimación debe incluir húmero proximal, articulación glenohumeral, porción lateral de la clavícula y escápula pertinente. La posición de la mano determina la rotación del húmero si el paciente puede cooperar.

La posición neutra es especialmente importante en trauma. Si existe sospecha de fractura o luxación, forzar rotación externa o interna puede aumentar dolor o desplazamiento. En estos casos, la imagen obtenida debe interpretarse sabiendo que la falta de perfil del tubérculo no es un fallo, sino una adaptación clínica.

6.2. AP oblicua de glenoides: método de Grashey

El objetivo del método de Grashey es demostrar la articulación glenohumeral con el espacio articular abierto. Se rota el paciente hacia el lado afectado hasta colocar el plano de la escápula aproximadamente paralelo al receptor; los manuales de posicionamiento actuales emplean una oblicuidad que suele situarse alrededor de 35-45°, adaptada a la constitución del paciente. El rayo se centra en la articulación escapulohumeral.

Una Grashey correcta muestra la glenoides de perfil y reduce la superposición de la cabeza humeral sobre ella. Si el espacio articular queda cerrado, revisa la rotación: una oblicuidad insuficiente o excesiva altera la relación entre los bordes anterior y posterior de la glenoides. Esta proyección es útil en cambios degenerativos, alineación y valoración articular, además de complementar los estudios de hombro doloroso.

6.3. Lateral transescapular o Y escapular

La Y escapular se realiza colocando al paciente en oblicua anterior con el hombro afectado próximo al receptor, de manera que el plano escapular quede prácticamente perpendicular al receptor. El ángulo exacto depende del paciente y se ajusta por palpación del borde medial de la escápula. El rayo central se dirige a la región glenohumeral. En una imagen correcta, los bordes medial y lateral de la escápula quedan superpuestos y acromion y coracoides forman las ramas superiores de la Y.

La utilidad mayor es la evaluación de la alineación glenohumeral. En una articulación normal, la cabeza humeral se proyecta sobre la glenoides en la confluencia de la Y. En una luxación anterior suele desplazarse hacia el lado de la coracoides; en una posterior, hacia el acromion. La imagen también ayuda en fracturas de escápula y lesiones proximales del húmero.

6.4. Axial de hombro

La proyección axial proporciona una segunda vista ortogonal de gran valor para determinar la relación de la cabeza humeral con la glenoides. La variante superior-inferior se realiza con el paciente sentado y el brazo abducido cuando la movilidad lo permite; otras variantes se adaptan al trauma y al decúbito. El rayo atraviesa la articulación en dirección axial y debe demostrar cabeza humeral, glenoides, coracoides y acromion sin superposición que impida valorar la congruencia.

La axial puede ser dolorosa o imposible en luxaciones y fracturas. En ese caso no se fuerza la abducción: se utiliza una alternativa traumática, una Y escapular o una técnica modificada. Los ACR 2024 destacan que una axial o una Y, junto con las AP, evita clasificar erróneamente una luxación basándose solo en la proyección frontal.

6.5. Método de Lawrence y proyección transtorácica

El nombre Lawrence se emplea en técnicas del hombro y húmero proximal, especialmente en variantes axiales/inferosuperiores. Su finalidad es mostrar la articulación glenohumeral y la relación de la cabeza humeral con la glenoides. En el examen conviene asociar primero el método a glenohumeral/húmero proximal y después recordar la geometría concreta del protocolo utilizado.

La lateral transtorácica es una alternativa clásica para el húmero proximal cuando el brazo afectado no puede moverse. El hombro lesionado se mantiene contra el receptor y se eleva el brazo contralateral para despejar la superposición; el rayo horizontal atraviesa el tórax hacia el cuello quirúrgico. Puede emplearse una técnica respiratoria para difuminar costillas y estructuras pulmonares, siempre según protocolo. La imagen debe mostrar el húmero proximal a través del tórax y permitir valorar desplazamientos.

6.6. Clavícula y articulaciones acromioclaviculares

La clavícula se estudia en AP y, cuando se necesita separarla de costillas y escápula, con una AP axial cefálica. Los manuales de posicionamiento utilizan una angulación cefálica que suele situarse en el intervalo aproximado de 15-30°, modificada según el espesor torácico. El objetivo es proyectar la clavícula por encima de las estructuras torácicas y visualizarla en toda su longitud.

Para las articulaciones acromioclaviculares se realizan proyecciones bilaterales cuando se busca comparación. El método de Pearson se asocia clásicamente al estudio de ambas articulaciones acromioclaviculares. Las prácticas históricas con carga deben entenderse en su contexto: hoy la aplicación de estrés o peso depende del protocolo y de la indicación clínica; no debe añadirse de forma automática si no está indicada.

6.7. Escápula AP y lateral

La escápula AP requiere colocar el brazo para desplazar la escápula lateralmente respecto al tórax, cuando la situación clínica lo permite. El campo debe incluir toda la escápula, desde el acromion y la coracoides hasta el ángulo inferior. La lateral de escápula busca superponer los bordes medial y lateral del cuerpo escapular; puede ajustarse la posición del brazo para estudiar el cuerpo o la región del acromion y coracoides.

En fracturas escapulares, la radiografía puede mostrar líneas de fractura, desplazamiento de fragmentos y afectación de glenoides, cuello o cuerpo. Dado que la escápula se superpone al tórax, la correcta oblicuidad es crítica; en lesiones complejas, la TC aporta caracterización adicional.

6.8. Proyecciones especiales del hombro

Además de las anteriores, existen proyecciones específicas que pueden aparecer en preguntas de asociación:

• Outlet de Neer: modificación de la Y escapular orientada a demostrar la salida del supraespinoso y alteraciones del arco acromial.
• Stryker notch: proyección especial útil para lesiones por impactación de la cabeza humeral, especialmente lesión de Hill-Sachs.
• Garth o apical oblicua: alternativa en trauma para valorar glenoides y relación de la cabeza humeral.
• Tangencial de corredera bicipital: demuestra el surco intertubercular cuando la indicación lo requiere.

No todas estas incidencias forman parte de un estudio rutinario. Su presencia en el temario se justifica porque el SAS utiliza nombres propios como distractores: si conoces qué región demuestra cada técnica, puedes resolver muchas preguntas aunque no recuerdes todos los grados de rotación.

7. PROYECCIONES DE HÚMERO, CODO Y ANTEBRAZO

7.1. Húmero AP y lateral

La AP de húmero debe incluir desde la cabeza humeral hasta el codo. Si el paciente puede hacerlo, se supina la mano para colocar los epicóndilos paralelos al receptor. En la lateral se rota el miembro o se utiliza una proyección lateral adaptada hasta aproximar la superposición de los epicóndilos. Cuando el traumatismo impide mover el brazo, se mantienen hombro y codo en la posición encontrada y se modifica la orientación del tubo y receptor.

El criterio central es que la diáfisis completa y ambas articulaciones estén representadas en el conjunto de imágenes. Si por la longitud del miembro o del detector se requieren dos exposiciones, debe existir solapamiento suficiente para no dejar una zona sin estudiar.

7.2. Codo AP

En la AP, hombro, codo y muñeca se colocan en el mismo plano, con brazo extendido y mano supinada si es posible. El rayo se centra en la articulación del codo. Los epicóndilos aparecen de frente y la cabeza radial se superpone parcialmente al cúbito. Si el paciente no puede extender, no se fuerza: se pueden realizar AP parciales con el húmero o el antebrazo paralelos al receptor para demostrar las estructuras con la menor distorsión posible.

7.3. Codo lateral

En la lateral verdadera, el codo se flexiona aproximadamente 90° y el pulgar se orienta hacia arriba. Hombro, codo y muñeca deben permanecer al mismo nivel. El rayo central atraviesa la articulación. Los epicóndilos se superponen, el olécranon queda en perfil y la cabeza radial se superpone parcialmente a la coronoides. Una lateral rotada puede simular alteraciones en los espacios articulares y dificulta la valoración de almohadillas grasas.

La lateral es esencial para detectar derrame. En adultos, la visualización de una almohadilla grasa posterior tras traumatismo debe considerarse anormal. En niños, los centros de osificación añaden complejidad; su conocimiento evita confundir cartílago y núcleos de osificación con fracturas.

7.4. Oblicuas del codo

La distinción se deduce por anatomía: si quieres separar la cabeza radial del cúbito, giras el miembro para llevar el radio lateralmente; si quieres destacar la coronoides, buscas la oblicuidad contraria. Memorizar la función de cada oblicua es más estable que memorizar únicamente “medial” o “lateral”.

7.5. Método de Coyle

La proyección de Coyle es una técnica axial lateromedial útil cuando se necesita valorar la cabeza radial o la apófisis coronoides y la movilidad del codo está limitada. La variante para cabeza radial suele realizarse con el codo flexionado 90° y una angulación aproximada de 45° hacia el hombro; para coronoides se modifica la flexión del codo y la dirección del rayo. La cifra y la colocación exactas deben seguir el protocolo del manual o del servicio.

Su ventaja didáctica es clara: una sola técnica puede cambiar de objetivo modificando la flexión y la dirección del haz. Por eso, en examen, si aparece Coyle junto a muñeca, rodilla u hombro, la asociación correcta es codo.

7.6. Antebrazo AP y lateral

La AP se realiza con mano supinada, codo extendido y epicóndilos paralelos al receptor. El centraje se sitúa aproximadamente en el punto medio del antebrazo y se incluye codo y muñeca. En lateral, el codo se flexiona 90°, el pulgar queda hacia arriba y radio y cúbito se proyectan con la superposición distal y proximal esperada. El paciente debe evitar pronación o supinación residual, que altera la relación entre ambos huesos.

En traumatismos de antebrazo, la radiografía debe permitir valorar no solo la fractura sino también luxaciones asociadas: lesiones tipo Monteggia combinan fractura cubital con luxación de cabeza radial; lesiones tipo Galeazzi combinan fractura radial distal con alteración de la articulación radiocubital distal. La imagen “patológica” no se limita, por tanto, a la línea de fractura: hay que revisar sistemáticamente articulaciones vecinas.

8. PROYECCIONES DE MUÑECA, CARPO, MANO Y DEDOS

8.1. Muñeca PA

Para una PA de muñeca, el paciente se sienta junto a la mesa, flexiona el codo y coloca la palma sobre el receptor. Hombro, codo y muñeca deben situarse en un plano similar para minimizar distorsión. Se centra en la región mediocarpiana. La imagen debe incluir radio y cúbito distales, carpo y bases metacarpianas.

En una PA verdadera, la apófisis estiloides cubital se perfila con una relación característica, el pisiforme se superpone al piramidal y los arcos de Gilula pueden seguirse como líneas suaves a través de las superficies carpianas. Interrupciones de estos arcos o ensanchamientos focales de intervalos sugieren lesión ligamentosa o mala alineación.

8.2. Muñeca oblicua y lateral

La oblicua convencional se obtiene rotando la muñeca unos 45° desde PA. Mejora la visualización de escafoides, trapecio y trapezoide, y reduce determinadas superposiciones. La lateral verdadera requiere que el lado cubital de la muñeca esté sobre el receptor y que el pulgar se eleve. Un criterio moderno de lateralidad verdadera es la relación entre pisiforme, escafoides y hueso grande: el pisiforme debe proyectarse en una posición intermedia predecible sobre el intervalo palmar del carpo.

La lateral es crítica para identificar luxaciones del semilunar y perilunares. En alineación normal, radio, semilunar y hueso grande mantienen una relación longitudinal coherente. Si el semilunar gira y adopta una orientación anómala o si el hueso grande se desplaza respecto a él, la alteración puede ser mucho más evidente en lateral que en PA.

8.3. Escafoides: desviación cubital, Stecher y Schneck

La serie del escafoides parte de una PA de muñeca y añade modificaciones que disminuyen la superposición. La desviación cubital hace que el escafoides se extienda y se proyecte menos acortado. Una variante clásica del método de Stecher utiliza una elevación de la mano o una angulación del rayo alrededor de 20° para colocar el escafoides más paralelo al receptor. El resultado buscado es demostrar mejor su cintura y sus corticales.

La proyección de Schneck pertenece igualmente al repertorio de proyecciones específicas del escafoides. Para el opositor, el dato de máxima rentabilidad es la asociación Schneck → escafoides. Después, debe entender que las variaciones de desviación y angulación persiguen el mismo fin geométrico: “desplegar” el hueso.

8.4. Canal carpiano: Gaynor-Hart

En Gaynor-Hart se busca una proyección tangencial del canal carpiano. El paciente dorsiflexiona la muñeca todo lo que tolere; el rayo se orienta tangencialmente respecto al arco del carpo, con una angulación aproximada que los manuales sitúan en el entorno de 25-30° respecto al eje de la mano/antebrazo según variante. La imagen correcta muestra el arco de los carpianos, con pisiforme y gancho del ganchoso visibles en perfil y con separación suficiente.

Esta posición no debe forzarse en trauma. Si existe sospecha de fractura, primero se realizan proyecciones seguras; una hiperextensión dolorosa puede agravar la lesión. El objetivo del método es visualizar el canal, no “probar” la movilidad del paciente.

8.5. Mano PA, oblicua y lateral

En la PA de mano, la palma descansa sobre el receptor, los dedos se extienden y se separan ligeramente. Se centra habitualmente en la tercera articulación metacarpofalángica. Deben incluirse falanges, metacarpianos y carpo. Las articulaciones interfalángicas y metacarpofalángicas deben verse con apertura razonable, y no debe existir rotación apreciable.

La oblicua se realiza con una rotación aproximada de 45°. Es muy útil en fracturas de metacarpianos y falanges porque disminuye superposiciones. La lateral puede hacerse en abanico para separar las falanges o con dedos superpuestos según la indicación; el pulgar se mantiene fuera de la superposición cuando sea posible.

8.6. Dedos

Los dedos segundo a quinto se estudian con PA o AP según la región, oblicua y lateral. La proyección lateral debe separar el dedo estudiado de los demás mediante flexión o desplazamiento controlado. Se incluye desde la punta hasta la cabeza del metacarpiano correspondiente para no perder la articulación metacarpofalángica.

Las fracturas de falanges se valoran por línea de fractura, desplazamiento, angulación, rotación y afectación articular. La rotación clínica de un dedo puede ser importante incluso cuando el desplazamiento radiográfico parezca pequeño; por eso las proyecciones ortogonales son esenciales.

8.7. Pulgar y método de Roberts

El pulgar se separa del plano de los otros dedos y se estudia con proyecciones propias. En AP/PA se intenta colocar el primer metacarpiano y falanges sin superposición; la oblicua muestra articulaciones y corticales desde un ángulo complementario; la lateral permite valorar desplazamiento y relación articular.

El método de Roberts y sus modificaciones se utilizan para demostrar el pulgar, especialmente la primera articulación carpometacarpiana. La técnica busca una AP verdadera del primer metacarpiano y su articulación con el trapecio. Es especialmente relevante para fracturas de la base del primer metacarpiano. Esta asociación aparece en el examen oficial aplazado de la OEP 2021-22, que el proyecto utiliza como material de cobertura pero no cita como perla verificable.

8.8. Proyecciones funcionales y comparativas

La proyección de puño cerrado puede emplearse para aumentar la tensión sobre el ligamento escafolunar y demostrar un ensanchamiento que no aparece en reposo. La proyección bilateral Nørgaard o “ball-catcher” se utiliza en manos para valoración comparativa, especialmente en artritis inflamatoria. Estas proyecciones tienen una finalidad funcional: no sustituyen al estudio estándar, sino que revelan alteraciones que dependen de carga, tensión o posición.

8.9. Edad ósea

La mano y la muñeca también se utilizan para valoración de maduración esquelética. Los atlas clásicos comparan centros de osificación y maduración de falanges, metacarpianos y carpo con patrones de referencia. El protocolo debe seguir el método adoptado por el centro. En el corpus del SAS existe una pregunta directa sobre qué mano estudiar, por lo que debes recordar que el criterio técnico puede expresarse como mano y muñeca no dominante en el planteamiento utilizado por ese examen.

9. DIFERENCIAS GRÁFICAS ENTRE IMAGEN NORMAL Y PATOLÓGICA

En este tema no se pide realizar un diagnóstico médico completo, sino reconocer cuándo la imagen deja de corresponder a la anatomía normal y qué signos radiográficos básicos orientan a una lesión. La lectura técnica debe ser sistemática: alineación, hueso, articulaciones y partes blandas. Esta secuencia evita que una fractura evidente haga olvidar una luxación asociada o que una imagen mal rotada se interprete como patología.

9.1. Fractura

La fractura puede manifestarse como una línea radiolúcida, una interrupción cortical, una banda de impactación más densa, un escalón, deformidad o alteración del patrón trabecular. Hay que describir de forma básica la localización y si existe desplazamiento, angulación, acortamiento o afectación articular. Las fracturas impactadas del húmero proximal pueden ser poco visibles en una sola proyección; las del escafoides pueden no demostrarse inicialmente; y las fracturas del codo pueden revelarse de forma indirecta por un derrame y almohadilla grasa posterior.

En clavícula, las fracturas se localizan con frecuencia en el tercio medio y pueden producir cabalgamiento de fragmentos. En húmero proximal, revisa cuello quirúrgico, tubérculos y congruencia glenohumeral. En radio distal, observa la inclinación, la superficie articular y la relación con el carpo; en mano, revisa que la rotación de los fragmentos no altere el eje digital.

9.2. Luxación y subluxación

Una luxación es una pérdida completa de congruencia articular; una subluxación, una pérdida parcial. La radiografía debe demostrar la dirección del desplazamiento mediante proyecciones ortogonales. En el hombro, la AP puede sugerir una luxación, pero la axial o la Y define con mayor seguridad la relación cabeza-glenoides. En la Y normal, la cabeza se centra en la confluencia de las ramas; si se desplaza hacia coracoides o acromion, la relación deja de ser normal.

En el codo, la relación entre húmero, radio y cúbito debe permanecer congruente. Una luxación puede asociarse a fractura de coronoides o cabeza radial. En muñeca, las luxaciones perilunares y del semilunar alteran la alineación radio-semilunar-hueso grande; por eso la lateral es indispensable.

9.3. Artrosis y cambios degenerativos

La enfermedad articular degenerativa se caracteriza radiográficamente por una combinación de estrechamiento del espacio articular, osteofitos, esclerosis subcondral y, en fases más avanzadas, quistes subcondrales y deformidad. No todos aparecen a la vez. En hombro pueden afectar glenohumeral y acromioclavicular; en mano son frecuentes en interfalángicas y primera carpometacarpiana.

La diferencia con la imagen normal está en la regularidad. Una articulación normal conserva contornos lisos, espacio articular uniforme según la proyección y densidad subcondral sin proliferaciones. La artrosis rompe esa uniformidad. El TER/TSID debe reconocer que una proyección mal posicionada puede simular estrechamiento; por eso la valoración patológica exige primero comprobar que la técnica es válida.

9.4. Artritis inflamatoria

En artritis inflamatorias, especialmente reumatoide, pueden aparecer osteopenia yuxtaarticular, erosiones marginales, tumefacción de partes blandas y estrechamiento articular más uniforme. La afectación bilateral y simétrica de determinadas articulaciones ayuda a diferenciarla del patrón puramente degenerativo. Las proyecciones comparativas de ambas manos, incluida la Nørgaard cuando está indicada, permiten demostrar precozmente erosiones y cambios de las metacarpofalángicas.

9.5. Lesiones del escafoides y alineación carpiana

Una fractura de escafoides puede aparecer como una fina línea en la cintura, irregularidad cortical o cambio de trabeculación. La ausencia de hallazgos iniciales no la excluye. La técnica debe ser meticulosa: si el escafoides se proyecta acortado o superpuesto, una lesión sutil puede ocultarse. Las proyecciones específicas con desviación cubital y angulación buscan precisamente aumentar la sensibilidad geométrica del estudio.

La alineación del carpo se valora en PA mediante continuidad de los arcos carpianos y anchura de los intervalos. En lateral se revisa la relación entre radio, semilunar y hueso grande. Un ensanchamiento escafolunar, una interrupción de los arcos o una orientación anormal del semilunar son hallazgos que requieren atención.

9.6. Partes blandas

La radiografía simple también muestra partes blandas: aumento de volumen, desplazamiento de planos grasos, calcificaciones, gas o cuerpos extraños radiopacos. En hombro, depósitos cálcicos en la región de los tendones del manguito pueden ser visibles; en codo, el derrame desplaza almohadillas grasas; en mano, un cuerpo extraño metálico o de vidrio radiopaco puede localizarse con dos proyecciones.

La normalidad radiográfica no equivale a normalidad clínica. Tendones, ligamentos, labrum y cartílago pueden estar lesionados sin cambios evidentes en radiografía simple. Si la indicación clínica persiste, otras modalidades —ecografía, TC o RM— pueden ser necesarias. Los ACR 2024 sitúan la radiografía como estudio inicial en trauma de hombro, codo/antebrazo y mano/muñeca, y recomiendan técnicas adicionales cuando la radiografía es negativa o indeterminada pero persiste una sospecha concreta.

10. APLICACIÓN PRÁCTICA, ERRORES FRECUENTES Y ESTRATEGIA DE EXAMEN

10.1. Hombro traumático: no fuerces la posición

Ante un paciente con hombro doloroso después de una caída, empieza por una AP tolerable y añade una proyección ortogonal que no agrave la lesión. Si puede abducir, la axial aporta una relación directa cabeza-glenoides; si no puede, la Y escapular o una variante traumática es más segura. La transtorácica permite estudiar el húmero proximal manteniendo inmóvil el brazo lesionado. El criterio clínico manda sobre la “perfección” académica.

Un error frecuente es hacer una AP con una rotación que el paciente no puede mantener y obtener una imagen borrosa o muy dolorosa. Otro es considerar que una AP aparentemente normal descarta luxación. La solución es recordar que la lesión es tridimensional y la radiografía es una proyección bidimensional.

10.2. Codo: distingue mala posición de patología

En lateral de codo, si los cóndilos no se superponen, primero piensa en rotación. Si la cabeza radial aparece excesivamente superpuesta o separada, revisa la posición. Si el paciente no puede extender el codo, evita una AP forzada: adapta dos incidencias parciales o utiliza proyecciones especiales. Una mala posición puede cerrar el espacio articular y simular deformidad.

10.3. Muñeca: el escafoides exige intención técnica

Una PA neutra de muñeca no es lo mismo que una serie específica de escafoides. Ante sospecha de fractura, debes “buscar” el escafoides mediante desviación cubital y proyecciones dedicadas. En examen, si aparecen Stecher o Schneck junto a otras técnicas, relaciónalos con escafoides; si aparece Gaynor-Hart, relaciónalo con túnel carpiano.

10.4. Mano y dedos: pequeñas rotaciones, grandes consecuencias

Las articulaciones pequeñas son sensibles a la oblicuidad. Una falange ligeramente rotada puede ocultar una fractura intraarticular o cerrar un espacio. Para una lateral de dedo, separa el dedo de interés y comprueba que las cabezas condilares se superponen adecuadamente. Para el pulgar, recuerda que su plano anatómico no coincide con el de los otros dedos.

10.5. Asociaciones de nombres propios de alta rentabilidad

10.6. Trampas de lectura

• Coracoides pertenece a escápula; troquíter y troquín pertenecen al húmero.
• Acromion articula con clavícula; la glenoides, con la cabeza humeral.
• Radio está del lado del pulgar; cúbito, del meñique en posición anatómica.
• Escafoides del carpo no debe confundirse con el antiguo “escafoides tarsiano” o navicular del pie.
• Y escapular no es una axial: ambas pueden valorar luxación, pero su geometría es distinta.
• Gaynor-Hart = túnel carpiano; Stecher/Schneck = escafoides.
• Coyle = codo; Roberts = pulgar.

11. IDEAS CLAVE Y MAPA CONCEPTUAL

• La extremidad superior se estudia con proyecciones ortogonales y técnicas especiales dirigidas a una pregunta anatómica concreta.
• En hombro, la AP debe complementarse con una proyección que demuestre la relación glenohumeral: axial o Y escapular según tolerancia.
• Rotación externa del hombro perfila el tubérculo mayor; rotación interna favorece el tubérculo menor.
• La Y escapular normal centra la cabeza humeral en la confluencia de la Y; el desplazamiento sugiere luxación.
• Pearson se asocia a acromioclaviculares; Lawrence, a hombro; Gaynor-Hart, a túnel carpiano; Stecher y Schneck, a escafoides; Coyle, a codo; Roberts, a pulgar.
• En antebrazo y húmero se debe cubrir el hueso completo y las articulaciones vecinas siempre que la técnica lo permita.
• La lateral de codo demuestra olécranon y permite valorar almohadillas grasas; una almohadilla posterior visible tras trauma es patológica.
• El carpo se memoriza en dos hileras: escafoides-semilunar-piramidal-pisiforme y trapecio-trapezoide-grande-ganchoso.
• La fractura de escafoides puede ser oculta inicialmente; una serie específica mejora su demostración.
• La calidad técnica debe comprobarse antes de interpretar una aparente alteración de alineación o de espacio articular.

12. FUENTES Y VIGENCIA

Temario oficial SAS: Tema 31 del programa específico de Técnico/a Especialista en Radiodiagnóstico: anatomía radiológica de extremidad superior, exploración de cintura escapular y extremidad superior, técnica simple y especial y proyecciones comunes y específicas.

Lampignano J, Kendrick LE. Textbook of Radiographic Positioning and Related Anatomy, 11th ed. Elsevier, 2024; y Bontrager. Manual de posiciones y técnicas radiológicas, 11.ª ed. española, Elsevier, 2025. Edición vigente consultada para anatomía, posicionamiento, criterios de imagen y proyecciones de extremidad superior y cintura escapular.

Rollins JH, Curtis T. Merrill’s Atlas of Radiographic Positioning and Procedures, 16th ed., Elsevier, 2025 (copyright 2026). Volumen 1: capítulos de extremidad superior y cintura escapular. Edición vigente consultada como referencia complementaria de posicionamiento.

American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria® Acute Shoulder Pain, revisión 2024; Acute Elbow and Forearm Pain, 2024; y Acute Hand and Wrist Trauma. Utilizados para situar la radiografía como técnica inicial y contextualizar la necesidad de estudios adicionales cuando persiste sospecha tras radiografías negativas o indeterminadas.

Exámenes oficiales SAS: convocatorias 2018 libre, 2021 libre, APES 2023 y 2025 libre, contrastadas con sus plantillas definitivas del corpus del proyecto. La prueba aplazada de 2022 se utiliza únicamente para cobertura temática y no se cita como perla verificable.

Palabras clave: extremidad superior, cintura escapular, clavícula, escápula, glenoides, hombro, húmero, codo, radio, cúbito, muñeca, carpo, escafoides, mano, dedos, Grashey, Y escapular, Lawrence, Pearson, Coyle, Gaynor-Hart, Stecher, Schneck, Roberts, proyección radiográfica, anatomía radiológica, luxación, fractura.