1. ALCANCE DEL TEMA Y MÉTODO DE LECTURA RADIOGRÁFICA

La extremidad inferior soporta el peso corporal, transmite fuerzas desde la pelvis al suelo y combina dos exigencias biomecánicas que parecen opuestas: estabilidad para sostener la bipedestación y movilidad para permitir la marcha. Esa función explica gran parte de su anatomía radiológica. En una radiografía normal no basta con reconocer huesos: debes identificar superficies articulares congruentes, ejes, espacios articulares, corticales continuas, trabeculación, densidad ósea, partes blandas y relaciones entre segmentos. En una radiografía patológica, la clave está en detectar qué elemento de ese patrón normal se ha roto.

El texto oficial coloca este tema dentro del bloque de anatomía radiológica y técnica por regiones. La pelvis y la cadera tienen además un tema específico posterior, el Tema 37. Para evitar duplicidades, aquí se desarrolla con máximo detalle la extremidad inferior desde el fémur —especialmente diáfisis y extremo distal— hasta los dedos del pie. La articulación coxofemoral y las proyecciones específicas de pelvis se mencionan solo cuando son necesarias para comprender un estudio de fémur o una situación traumática; su desarrollo sistemático corresponde al Tema 37.

1.1. Lectura sistemática: antes de buscar patología, comprueba la técnica

Una imagen mal posicionada puede simular enfermedad. La falsa disminución de un espacio articular por oblicuidad, una aparente incongruencia por rotación o una superposición no deseada pueden inducir a error. Por eso el TER/TSID debe leer técnicamente la radiografía antes de valorar su contenido anatómico. Un esquema útil es: identificación, inclusión, proyección, rotación, penetración/exposición, nitidez y anatomía.

Primero comprueba que la región, lateralidad y paciente son correctos. Después verifica que se incluye toda la anatomía necesaria. En un hueso largo, una fractura diafisaria obliga a considerar las articulaciones adyacentes: una radiografía de tibia y peroné que corta la rodilla o el tobillo es incompleta para muchas indicaciones traumáticas. A continuación revisa la proyección: la AP debe comportarse como AP y la lateral como lateral; si los cóndilos no se superponen en la lateral de rodilla, existe rotación. Finalmente valora contraste, ruido, movimiento y colimación.

1.2. Cinco preguntas que ordenan cualquier imagen

• ¿Qué huesos veo y qué articulaciones forman? Permite identificar el segmento y orientar la imagen.
• ¿Están alineados? Una pérdida de alineación puede significar luxación, subluxación, desplazamiento de fractura o simplemente mal posicionamiento.
• ¿Las corticales son continuas? Una interrupción, escalón o angulación cortical obliga a pensar en fractura.
• ¿El espacio articular es uniforme para esa proyección? El estrechamiento puede ser patológico, pero primero hay que excluir proyección oblicua o ausencia de carga cuando esta sea necesaria.
• ¿Qué ocurre en las partes blandas? Tumefacción, derrame, calcificaciones, cuerpos extraños o gas pueden ser la pista más evidente.

2. ANATOMÍA RADIOLÓGICA DE LA EXTREMIDAD INFERIOR

2.1. Fémur

El fémur es el hueso más largo del esqueleto. Su extremo proximal presenta cabeza, cuello, trocánter mayor y trocánter menor; la diáfisis muestra una cortical gruesa y una cavidad medular central; y el extremo distal se ensancha en los cóndilos medial y lateral, separados posteriormente por la fosa intercondílea y unidos anteriormente por la tróclea femoral para la articulación con la rótula. En la radiografía frontal, ambos cóndilos deben reconocerse de forma aproximadamente simétrica cuando la rodilla está bien posicionada; en lateral, los cóndilos se proyectan uno sobre otro si no hay rotación.

El fémur distal se articula con la meseta tibial y la rótula. La geometría condílea no es idéntica en ambos lados, por lo que la obtención de una lateral verdadera puede requerir una ligera adaptación del haz o de la posición. Lo importante para oposición es el resultado: superposición de los cóndilos femorales, articulación femororrotuliana abierta y ausencia de rotación significativa.

2.2. Rodilla

La rodilla integra las articulaciones femorotibial y femororrotuliana. Radiográficamente debes reconocer los cóndilos femorales, epicóndilos, fosa intercondílea, mesetas tibiales, eminencia intercondílea, cabeza del peroné, rótula y tuberosidad anterior de la tibia. Los meniscos y la mayoría de ligamentos no se ven directamente en radiografía simple, pero su lesión puede inferirse por signos indirectos, alteración de alineación o avulsiones específicas.

La rótula es un hueso sesamoideo incluido en el aparato extensor. Su base es superior y su vértice inferior. Se articula con la tróclea femoral. El tendón cuadricipital llega al polo superior de la rótula y el ligamento o tendón rotuliano continúa desde el polo inferior hasta la tuberosidad tibial anterior. Esta continuidad funcional explica por qué la contracción del cuádriceps extiende la rodilla y por qué una rotura del aparato extensor altera la posición patelar.

2.3. Tibia y peroné

La tibia es el principal hueso portante de la pierna. Proximalmente presenta las mesetas tibiales medial y lateral y la eminencia intercondílea; anteriormente se identifica la tuberosidad tibial. Distalmente forma el plafón tibial y el maléolo medial. El peroné es más delgado y lateral, con cabeza y cuello proximales y maléolo lateral distal. Aunque soporta una fracción mucho menor de la carga axial, es esencial para la estabilidad del tobillo y para inserciones musculoligamentosas.

En la proyección AP de la pierna, la tibia y el peroné se visualizan longitudinalmente y existe cierta superposición en sus extremos. En la lateral, el peroné queda proyectado posterior a la tibia y se superpone parcialmente en los extremos proximal y distal. El objetivo técnico no es separar por completo ambos huesos, sino representar la anatomía de forma reproducible y mostrar el segmento completo, incluida rodilla y tobillo cuando la indicación afecta a la diáfisis.

2.4. Tobillo

El tobillo o articulación talocrural se comporta como una mortaja. La tibia distal forma el techo o plafón y el maléolo medial; el peroné distal forma el maléolo lateral; entre ambos abrazan la tróclea del astrágalo. El maléolo lateral desciende más que el medial y se sitúa algo más posterior. La congruencia de la mortaja depende tanto de huesos como de complejos ligamentarios y de la sindesmosis tibioperonea distal.

2.5. Tarso, metatarso y falanges

El tarso contiene siete huesos: astrágalo, calcáneo, navicular o escafoides tarsiano, cuboides y tres cuñas o cuneiformes. El astrágalo transmite la carga de la pierna al pie. Se articula superiormente con tibia y peroné, inferiormente con calcáneo y anteriormente con navicular. No tiene articulación directa con los metatarsianos. El calcáneo es el mayor hueso del tarso y forma el talón. El cuboides ocupa la columna lateral y se articula distalmente con cuarto y quinto metatarsianos.

Los cinco metatarsianos se numeran de medial a lateral. Cada uno tiene base, cuerpo, cuello y cabeza. La base del quinto metatarsiano es una referencia esencial porque puede sufrir avulsiones y fracturas proximales; debe estar bien incluida y visualizada en los estudios de pie y también revisarse en una lateral de tobillo cuando el cuadro clínico lo aconseje. Los dedos tienen falanges proximal, media y distal salvo el primer dedo, que solo posee proximal y distal.

3. PRINCIPIOS TÉCNICOS DE EXPLORACIÓN RADIOGRÁFICA

3.1. Dos proyecciones ortogonales como regla básica

La radiografía es una representación bidimensional de una estructura tridimensional. Una fractura desplazada en un plano puede parecer casi normal en otro. Por eso, en la mayoría de las exploraciones óseas se necesitan al menos dos proyecciones aproximadamente ortogonales. AP y lateral son la pareja básica, a la que se añaden oblicuas o especiales cuando la anatomía se superpone o la sospecha clínica lo requiere.

Esta regla tiene una consecuencia práctica importante: no debes «forzar» una lateral anatómica si el paciente traumatizado no puede mover el miembro. Puedes mantener la extremidad inmóvil y modificar la relación tubo-receptor con un haz horizontal. El objetivo diagnóstico es obtener una segunda proyección diferente sin empeorar la lesión.

3.2. Inclusión de articulaciones en huesos largos

En fémur y pierna, el receptor y la colimación deben adaptarse a la longitud del segmento. En traumatismo diafisario es esencial mostrar las articulaciones proximal y distal cuando el protocolo y la situación clínica lo requieren, porque una lesión aparentemente localizada puede asociarse a extensión articular o a una segunda lesión. Si el segmento no cabe con calidad adecuada en una sola exposición, es preferible realizar imágenes complementarias solapadas que cortar anatomía crítica.

3.3. Rotación y perfiles anatómicos

La rotación se reconoce por cambios en las superposiciones. En rodilla, la relación entre cabeza del peroné y tibia cambia con la rotación; en tobillo, la proyección de la mortaja exige una rotación interna específica de toda la pierna; en pie, la oblicua medial abre relaciones tarsometatarsianas y muestra mejor cuboides y base del quinto metatarsiano. La posición correcta no se decide solo por cómo colocas al paciente, sino por cómo queda la anatomía en la imagen.

3.4. Carga frente a descarga

Hay patología que se manifiesta mejor bajo carga. La bipedestación puede revelar estrechamientos articulares, deformidades del eje o inestabilidad que se atenúan en decúbito. Las proyecciones de rodilla en carga son especialmente útiles en enfermedad degenerativa; las de pie y tobillo en carga permiten valorar alineación funcional. No todas las solicitudes necesitan carga: debe responder a la indicación y a la capacidad del paciente para realizarla con seguridad.

3.5. Colimación, identificación y radioprotección

La colimación debe incluir la región anatómica necesaria con el mínimo campo compatible con el diagnóstico. Un campo innecesariamente amplio incrementa radiación dispersa y empeora el contraste. La identificación de lateralidad es especialmente relevante en extremidades, donde la simetría anatómica hace más fácil un error de lado. La inmovilización, cuando sea necesaria, debe evitar repeticiones y nunca debe convertir una proyección electiva en una maniobra dolorosa o insegura.

4. FÉMUR: PROYECCIONES BÁSICAS Y TRAUMA

4.1. AP de fémur

La proyección AP debe mostrar la longitud femoral necesaria, cortical medial y lateral, cavidad medular y extremo distal. Cuando el estudio es del fémur completo se intenta incluir tanto la región proximal como la rodilla; en adultos altos puede ser necesario dividir el estudio en dos receptores con solapamiento. El centrado se adapta al segmento de interés, evitando cortar la zona lesionada.

En ausencia de traumatismo proximal, la pierna puede colocarse de forma que los cóndilos distales queden aproximadamente paralelos al receptor. Si existe sospecha de lesión de cadera o cuello femoral, no debe aplicarse una rotación forzada. El objetivo es preservar la posición de la extremidad y demostrar la fractura sin convertir una lesión estable en desplazada.

4.2. Lateral de fémur

La lateral puede realizarse con el paciente de lado cuando la clínica lo permite. En trauma importante, especialmente proximal, puede ser necesaria una lateral con haz horizontal, manteniendo el miembro afectado inmóvil. Para la diáfisis distal, la lateral debe mostrar los cóndilos femorales aproximadamente superpuestos; si están ampliamente separados, existe rotación.

La radiografía lateral ayuda a valorar desplazamiento anterior o posterior, angulación y relación de fragmentos que la AP no demuestra. El estudio de una fractura no termina en confirmar que existe: la dirección y magnitud del desplazamiento pueden cambiar la conducta clínica.

4.3. Qué debe verse en una imagen técnicamente correcta

• Cortical continua en toda la región incluida, sin movimiento que borre los bordes.
• Partes blandas alrededor del hueso, porque hematoma, gas o cuerpo extraño pueden ser relevantes.
• Articulación distal cuando el estudio alcanza el fémur inferior.
• Una segunda proyección que permita valorar el plano que la AP oculta.

5. RODILLA: PROYECCIONES BÁSICAS, CARGA Y TÉCNICAS ESPECIALES

La rodilla es una de las regiones con mayor densidad de proyecciones especiales y una de las favoritas del tribunal. No intentes memorizar una lista de nombres aislados: agrúpalas por lo que buscan. Las proyecciones básicas estudian la articulación global; las oblicuas separan estructuras; las proyecciones en carga muestran el espacio funcional; las de túnel abren la fosa intercondílea; y las tangenciales estudian la rótula y la articulación femororrotuliana.

5.1. AP de rodilla

En la AP estándar, el paciente suele estar en decúbito supino con la pierna extendida y sin rotación. El haz se centra a la articulación de la rodilla, ajustando la incidencia según el protocolo y la anatomía. Deben incluirse fémur distal, tibia y peroné proximales y rótula. Una AP correcta muestra los cóndilos femorales sin rotación excesiva y una relación esperable entre cabeza del peroné y tibia.

La rotación interna y externa modifican qué cóndilo queda mejor de perfil y cuánto se superpone la cabeza del peroné a la tibia. Esta relación es un indicador técnico: en la oblicua interna la cabeza del peroné queda más libre de superposición, mientras que en la externa aumenta su superposición con la tibia. El tribunal puede presentar imágenes y pedir identificar qué rotación se realizó.

5.2. Lateral de rodilla

La lateral mediolateral se obtiene habitualmente con una flexión moderada cuando no hay contraindicación. La imagen correcta debe aproximar la superposición de los cóndilos femorales, mostrar la articulación femororrotuliana y permitir valorar derrame suprapatelar, fracturas, desplazamientos y alineación. En trauma, una lateral con haz horizontal puede ser preferible para no movilizar el miembro y para demostrar un nivel líquido-grasa cuando existe lipohemartros.

El grado de flexión debe adaptarse a la indicación. Una flexión intensa no es inocua si se sospecha fractura de rótula o lesión aguda grave. La técnica debe servir al paciente, no al revés.

5.3. Oblicuas de rodilla

Las oblicuas interna y externa se realizan rotando el miembro aproximadamente 45° cuando la situación clínica lo permite. Ayudan a demostrar cóndilos, mesetas tibiales, cabeza del peroné y lesiones que pueden quedar ocultas por superposición. En la rotación interna se libera en mayor medida la articulación tibioperonea proximal y la cabeza del peroné; en la rotación externa la cabeza del peroné se superpone más con la tibia.

5.4. Proyecciones en carga

Las proyecciones en bipedestación valoran el espacio femorotibial bajo carga. Son especialmente útiles en artrosis porque el estrechamiento funcional puede ser mayor que en descarga. Puede realizarse una AP bilateral en carga y, cuando se busca aumentar la sensibilidad para pérdida de espacio posterior, una proyección PA en flexión.

5.5. Rosenberg

La proyección de Rosenberg es una PA bilateral en carga con las rodillas flexionadas aproximadamente 45°. Su finalidad clásica es evaluar el espacio femorotibial, especialmente en enfermedad degenerativa, y puede mostrar estrechamientos que no resultan tan evidentes en una AP de pie con rodilla extendida. La geometría busca proyectar con mayor utilidad la zona de apoyo posterior de los cóndilos femorales.

En el corpus oficial de la categoría, la prueba aplazada preguntó expresamente por la posición de Rosenberg: bipedestación, PA y flexión cercana a 45°. Esa convocatoria no se cita como perla en la web porque no está cargada en el verificador, pero su presencia confirma que el epónimo es materia de alto rendimiento.

5.6. Proyecciones de túnel: fosa intercondílea

La fosa intercondílea puede estudiarse con distintas técnicas. El objetivo común es proyectar el espacio intercondíleo de forma que los cóndilos no lo oculten y puedan verse la eminencia intercondílea, superficies condíleas y posibles cuerpos libres u osteocondritis disecante.

Camp-Coventry y Holmblad no son sinónimos de posición, aunque ambos persiguen el mismo objetivo. El examen puede preguntar precisamente qué comparten o qué cambia entre ellos. En Holmblad, la variante clásica utiliza el receptor anterior a la rodilla y un haz perpendicular a este; en Camp-Coventry, el paciente está prono y el haz se adapta al ángulo de flexión para atravesar la fosa.

5.7. Rótula: PA, lateral y tangenciales

La rótula puede estudiarse frontalmente y de perfil, pero las proyecciones tangenciales o axiales son las que abren la articulación femororrotuliana y permiten valorar facetas, alineación, inclinación y ciertas fracturas. Existen múltiples métodos; los más conocidos son Settegast, Hughston y Merchant.

6. PIERNA: TIBIA Y PERONÉ

6.1. AP de pierna

La proyección AP debe incluir la tibia y el peroné desde la rodilla hasta el tobillo cuando se estudia el segmento completo. El miembro se coloca sin rotación apreciable, con el pie orientado de forma que los maléolos queden en la relación esperada. El rayo se centra en el punto medio de la pierna.

El criterio de calidad fundamental es la inclusión completa de las dos articulaciones en los estudios de hueso largo, además de una nitidez suficiente para revisar las corticales. La diáfisis del peroné debe poder seguirse y las partes blandas no deben quedar recortadas de forma innecesaria.

6.2. Lateral de pierna

En la lateral mediolateral, el borde lateral de la pierna se aproxima al receptor. El peroné se proyecta posterior a la tibia con superposición parcial en ambos extremos. El centrado vuelve a realizarse sobre la mitad del segmento. Si la movilidad está limitada, puede utilizarse haz horizontal manteniendo al paciente en decúbito supino.

6.3. Fracturas diafisarias

En una fractura de tibia o peroné, la radiografía debe permitir describir localización, orientación del trazo, conminución, desplazamiento, angulación y extensión articular. Una fractura espiral distal de tibia obliga a revisar con atención el tobillo, del mismo modo que una lesión proximal exige no olvidar la rodilla. La presencia de gas en partes blandas, cuerpos extraños o una alteración ósea subyacente puede modificar la interpretación.

La tibia es subcutánea en gran parte de su trayecto, por lo que los traumatismos pueden asociarse a lesión de partes blandas. La imagen no sustituye la valoración clínica de una fractura abierta; el TER/TSID debe mantener inmovilización, minimizar manipulaciones y comunicar cualquier incidencia.

7. TOBILLO: AP, LATERAL, MORTAJA Y ESTRÉS

7.1. AP de tobillo

La AP muestra tibia y peroné distales, maléolos y astrágalo. Es una proyección básica para fracturas, luxaciones, cambios degenerativos y valoración general. Sin embargo, la anatomía natural hace que la mortaja no se vea completamente abierta en una AP estricta, porque la línea intermaleolar no es paralela al receptor. Para demostrar la mortaja hay que rotar internamente toda la pierna y el pie.

7.2. Mortaja de tobillo

La proyección de mortaja es una AP oblicua interna. La extremidad se rota internamente aproximadamente 15-20° hasta que la línea intermaleolar queda aproximadamente paralela al receptor. El resultado buscado es una representación uniforme del espacio tibiotalar y una mejor visualización de la relación entre astrágalo y ambos maléolos.

La mortaja no debe confundirse con una oblicua de 45°. Una rotación excesiva distorsiona la relación articular y cambia las superposiciones. El criterio no es «girar bastante», sino abrir el espacio articular de la mortaja con una rotación interna pequeña y controlada.

7.3. Lateral de tobillo

En una lateral verdadera, los maléolos quedan aproximadamente superpuestos en sentido anteroposterior y el astrágalo se muestra de perfil respecto al pilón tibial. Deben incluirse calcáneo y base del quinto metatarsiano si el protocolo y la colimación lo permiten, porque pueden coexistir lesiones. La lateral es especialmente útil para fracturas posteriores, derrame, alineación tibiotalar y valoración del calcáneo.

7.4. Oblicuas y proyecciones de estrés

Las oblicuas pueden separar maléolos y estructuras del retropié. Las proyecciones de estrés —por inversión, eversión o carga controlada— buscan demostrar inestabilidad ligamentaria o sindesmótica. No son una maniobra rutinaria improvisada: deben estar indicadas y realizarse según protocolo, con supervisión cuando corresponda y sin provocar dolor innecesario.

7.5. Qué diferencia un tobillo normal de uno patológico

En el tobillo normal se espera congruencia entre plafón tibial y cúpula astragalina, mortaja proporcionada, corticales continuas y ausencia de ensanchamientos focales llamativos. En trauma, busca interrupciones corticales, avulsiones maleolares, desplazamiento del astrágalo, alteración de la sindesmosis y edema. En enfermedad degenerativa, el patrón cambia hacia estrechamiento articular, esclerosis subcondral y osteofitos.

8. PIE, CALCÁNEO Y DEDOS

8.1. Dorsoplantar del pie

La proyección dorsoplantar —frecuentemente llamada AP del pie— es la frontal básica. El pie apoya la planta sobre el receptor y el haz se centra aproximadamente en la base del tercer metatarsiano. Debido al arco longitudinal, los manuales emplean una ligera angulación posterior hacia el calcáneo, alrededor de 10°, para abrir mejor las articulaciones tarsometatarsianas. La anatomía individual puede requerir ajustes.

La imagen debe incluir falanges, metatarsianos, tarsianos y articulaciones. En trauma hay que revisar de forma sistemática la base del quinto metatarsiano y la articulación de Lisfranc. En deformidades del antepié se prefieren con frecuencia proyecciones en carga porque representan la alineación funcional.

8.2. Oblicua medial del pie

La oblicua medial suele obtenerse rotando el pie y la pierna internamente unos 30-40°. Su gran valor es reducir superposiciones de las estructuras laterales. Debe mostrar bien cuboides, seno del tarso, base del quinto metatarsiano y relaciones entre tercer a quinto metatarsianos. Si la oblicuidad es insuficiente, persiste demasiada superposición; si es excesiva, se deforman otras articulaciones y se pierden criterios esperados.

La prueba aplazada de la categoría preguntó por la oblicua del pie y utilizó como distractor una referencia anatómica del codo para el rayo central. No puede citarse como perla verificable, pero confirma la necesidad de manejar la geometría de esta proyección y las estructuras que debe demostrar.

8.3. Lateral del pie

La lateral muestra el arco longitudinal, calcáneo, astrágalo, navicular, cuñas, cuboides y metatarsianos superpuestos en distinto grado. Puede realizarse en descarga o en carga. La lateral en carga es especialmente útil para valorar pie plano, pie cavo y relaciones de alineación. El análisis de arcos no debe reducirse a una impresión visual: cuando la clínica lo exige se emplean mediciones estandarizadas.

8.4. Lisfranc: por qué la alineación importa

La articulación de Lisfranc corresponde al complejo tarsometatarsiano. Una lesión puede ser evidente por fractura-luxación, pero otras son sutiles. La radiografía debe revisar la alineación entre bases metatarsianas y cuñas/cuboides. En casos seleccionados, las imágenes en carga aumentan la capacidad para demostrar diástasis o malalineación que no se aprecia en descarga.

Para el TER/TSID, la enseñanza es doble: una proyección bien hecha es parte del diagnóstico y una AP de pie no sustituye una oblicua ni una lateral cuando se sospecha una lesión compleja. La serie se diseña para que cada proyección descubra relaciones ocultas en las otras.

8.5. Calcáneo: lateral y axial plantodorsal

El calcáneo se estudia habitualmente con lateral y axial. La lateral demuestra cuerpo, tuberosidad, articulación subtalar y relación con astrágalo; permite valorar pérdida de altura o cambios de contorno en fracturas. La axial plantodorsal proyecta el calcáneo longitudinalmente y es útil para anchura, desplazamiento y región subtalar.

En la axial plantodorsal clásica, el pie se dorsiflexiona todo lo posible y el rayo se dirige hacia el calcáneo con una angulación cefálica aproximada de 40° respecto al eje plantar/receptor según el método de referencia. Si el paciente no puede dorsiflexionar, el ángulo puede necesitar adaptación para mantener la relación geométrica deseada.

8.6. Astrágalo y articulaciones del retropié

El astrágalo tiene una anatomía compleja y gran parte de su superficie está cubierta de cartílago. La radiografía simple utiliza AP, lateral, mortaja y oblicuas según la sospecha. Su cuello puede fracturarse y la congruencia subtalar y talonavicular debe revisarse. Una mala posición puede esconder un trazo o simular una alteración articular.

8.7. Dedos y primer radio

Los dedos se estudian con proyecciones AP/dorsoplantar, oblicua y lateral adaptadas al dedo de interés. La colimación debe ser estrecha y la separación de dedos ayuda a reducir superposición. En el primer dedo, las falanges son solo dos. En el primer metatarsiano y articulación metatarsofalángica pueden solicitarse proyecciones en carga para hallux valgus y otras deformidades.

8.8. Sesamoideos

Los sesamoideos del primer metatarsiano se encuentran en la cara plantar de la cabeza del primer metatarsiano. Una proyección tangencial puede separarlos de la superposición. Se utiliza en dolor plantar, fractura, bipartición o valoración de su posición respecto al primer radio. Como en otras proyecciones tangenciales, la geometría depende de la capacidad del paciente para dorsiflexionar el pie y de la técnica del servicio.

9. IMAGEN NORMAL FRENTE A IMAGEN PATOLÓGICA

El epígrafe oficial exige distinguir imágenes normales y patológicas. Para el TER/TSID no se trata de emitir un diagnóstico médico, sino de reconocer patrones básicos que permiten valorar si la exploración responde a la indicación, detectar incidencias urgentes y evitar confundir un error técnico con enfermedad. La mejor estrategia es comparar cada patología con la estructura normal que altera.

9.1. Fractura

En una imagen normal, la cortical es continua y el patrón trabecular sigue una arquitectura coherente. Una fractura puede producir una línea radiolúcida, interrupción cortical, escalón, angulación, impactación o fragmentación. No todos los trazos son radiolúcidos: una fractura impactada puede aumentar localmente la densidad y una fractura por estrés puede ser inicialmente invisible.

Debes describir mentalmente el trazo en relación con el eje del hueso: transversal, oblicuo, espiral, longitudinal o conminuto; y comprobar si alcanza la superficie articular. En niños existirían además patrones propios, pero la radiología pediátrica tiene su tema específico. En adultos, la comparación de dos proyecciones es esencial para valorar desplazamiento en planos distintos.

9.2. Luxación y subluxación

Una articulación normal conserva congruencia entre superficies. En la luxación existe pérdida completa de esa relación; en la subluxación, pérdida parcial. En rodilla y tobillo, una alteración de alineación puede acompañar fracturas. En el pie, las lesiones tarsometatarsianas pueden ser sutiles: pequeñas malalineaciones adquieren relevancia porque el patrón normal es muy ordenado.

9.3. Artrosis

La artrosis modifica principalmente el compartimento articular: estrechamiento del espacio, osteofitos marginales, esclerosis subcondral y quistes o geodas. En rodilla, la distribución puede ser medial, lateral o femororrotuliana. Las proyecciones en carga son valiosas porque muestran el espacio durante la función. Una rodilla descargada puede infraestimar el estrechamiento respecto a una proyección PA o AP en bipedestación.

La proyección de Rosenberg aumenta la sensibilidad para determinados estrechamientos femorotibiales al flexionar la rodilla bajo carga. La idea de examen no es aprender una cifra aislada, sino comprender por qué: la flexión cambia qué zona del cartílago y de los cóndilos soporta peso y se proyecta en el espacio articular.

9.4. Artritis inflamatoria

Las artritis inflamatorias pueden mostrar tumefacción de partes blandas, osteopenia yuxtaarticular, erosiones y estrechamiento articular de patrón diferente al degenerativo. En el antepié, ciertas enfermedades inflamatorias afectan con frecuencia articulaciones metatarsofalángicas. La radiografía simple sigue siendo útil para documentar daño estructural y evolución, aunque otras técnicas son más sensibles para inflamación precoz.

9.5. Infección ósea y articular

La osteomielitis temprana puede no mostrar cambios en radiografía simple. Con evolución pueden aparecer osteólisis, reacción perióstica, destrucción cortical y esclerosis. En el pie diabético, la diferenciación entre infección y artropatía neuropática puede ser compleja y suele requerir correlación con clínica y otras técnicas. Para el técnico, es importante representar bien las partes blandas y no recortar úlceras, gas o cuerpos extraños si forman parte del problema clínico.

9.6. Lesiones líticas, blásticas y tumorales

Una lesión ósea puede aumentar o disminuir densidad, alterar cortical, provocar reacción perióstica o asociarse a fractura patológica. La radiografía permite valorar patrón de destrucción y matriz, pero el diagnóstico requiere contexto y a menudo TC o RM. Si una fractura ocurre sobre un hueso con patrón anormal, la calidad de la exposición debe permitir ver tanto el trazo como la lesión subyacente.

9.7. Partes blandas

La radiografía también muestra aumento de volumen, calcificaciones, osificaciones, gas y cuerpos extraños radiopacos. En rodilla, el desplazamiento de planos grasos puede sugerir derrame. En tobillo, la tumefacción localizada puede orientar hacia lesión ligamentaria o fractura aunque no sustituye el diagnóstico. En pie, el gas en partes blandas exige atención inmediata en el contexto clínico adecuado.

9.8. Cambios de alineación

Las deformidades de eje se valoran mejor con proyecciones específicas en carga. Genu varo, genu valgo, pie plano, pie cavo y hallux valgus son ejemplos en los que la posición funcional modifica la información. Si el paciente se coloca mal, una pseudo-deformidad puede aparecer o una deformidad real puede quedar atenuada. De nuevo, técnica y anatomía son inseparables.

10. ERRORES DE POSICIONAMIENTO Y CONTROL DE CALIDAD

10.1. Rotación incorrecta

Es el error más frecuente en articulaciones. En rodilla, cambia la superposición de la cabeza del peroné y la apariencia de los cóndilos. En tobillo, una AP mal rotada puede cerrar parte de la mortaja; una mortaja sobrerrotada deja de representar la geometría deseada. En pie, una oblicua insuficiente no separa cuboides y metatarsianos laterales.

10.2. Centrado deficiente

Un centrado incorrecto puede provocar distorsión geométrica, articulaciones cerradas o pérdida de anatomía. El rayo central no es un detalle administrativo: forma parte del posicionamiento. Debes conocer el punto anatómico y la angulación cuando exista, pero también saber evaluar el resultado final.

10.3. Falta de inclusión

Cortar una articulación en un hueso largo puede obligar a repetir la exploración. Cortar la base del quinto metatarsiano en un pie traumático o excluir el calcáneo en una lateral de tobillo puede omitir lesiones asociadas. La colimación debe ser precisa, no insuficiente.

10.4. Movimiento

El movimiento reduce nitidez y puede ocultar fracturas finas. En extremidades dolorosas, preparar el receptor y el tubo antes de mover al paciente acorta el tiempo de posición. Las instrucciones deben ser sencillas y la inmovilización no debe comprimir una lesión de forma peligrosa.

10.5. Exposición digital y falsa seguridad

Los sistemas digitales toleran un rango amplio de exposición y pueden producir una imagen visualmente aceptable aunque la técnica no sea óptima. La posproducción no corrige movimiento, mala geometría ni anatomía cortada. Tampoco justifica sobreexposición. El control técnico exige revisar indicadores de exposición según el sistema del servicio y mantener la optimización.

10.6. Repetición: cuándo está justificada

No se repite una imagen por perfeccionismo estético. La pregunta es si la imagen actual responde a la indicación con calidad diagnóstica. Una pequeña rotación puede ser aceptable en un paciente con trauma si la anatomía crítica está demostrada; en cambio, una mortaja cerrada cuando precisamente se solicita estudiar el espacio articular puede hacer necesaria una repetición. La decisión debe equilibrar información clínica, dosis y seguridad.

11. ADAPTACIÓN EN TRAUMA, INMOVILIZACIÓN Y SITUACIONES ESPECIALES

11.1. No mover lo que no necesita moverse

En trauma, la proyección convencional se adapta al paciente. Si la extremidad está inmovilizada, deformada o muy dolorosa, se modifica el tubo y el receptor. El haz horizontal permite obtener laterales sin rotar la zona lesionada. La radiografía debe documentar la lesión manteniendo las medidas de inmovilización y seguridad.

11.2. Fractura de rótula

Una sospecha de fractura patelar exige prudencia con la flexión. Las proyecciones tangenciales que requieren flexión intensa pueden desplazar fragmentos o causar dolor. La lateral con flexión mínima o haz horizontal, junto con una frontal adecuada, ofrece información inicial; las proyecciones adicionales se realizan cuando están indicadas y son seguras.

11.3. Fractura de tibia y peroné

El miembro puede mantenerse en la férula. Deben obtenerse dos proyecciones diferentes e incluir rodilla y tobillo si se estudia el hueso completo. Nunca retires una inmovilización rígida sin indicación ni manipules activamente una deformidad. Si el material de inmovilización degrada la imagen, se ajusta la técnica dentro del protocolo antes que comprometer la estabilidad.

11.4. Tobillo y pie dolorosos

La mortaja exige rotación interna, pero un paciente con fractura-luxación puede no tolerarla. En ese caso, la prioridad es obtener imágenes diagnósticas sin forzar; el médico puede decidir proyecciones alternativas o completar con TC. Del mismo modo, no se pide carga a un paciente que no puede apoyar de forma segura.

11.5. Prótesis y material de osteosíntesis

En controles de material quirúrgico, la radiografía debe incluir la prótesis o el implante completo y las interfaces relevantes con el hueso. Se valoran alineación, integridad del material y posibles cambios alrededor de los componentes. La técnica puede requerir ajustes de exposición por la alta atenuación del metal, pero sin perder detalle de las interfaces óseas.

11.6. Comparativas bilaterales

Las comparativas no deben realizarse por rutina indiscriminada. Son útiles cuando el protocolo o la indicación requieren valorar simetría, especialmente en determinados estudios de alineación o en algunas técnicas patelofemorales. La extremidad contralateral no es una «plantilla perfecta»: puede tener variantes o patología propia.

12. APLICACIÓN PRÁCTICA PARA EL TER/TSID

12.1. Solicitud: “rodilla por gonalgia crónica”

La pregunta técnica es qué información se necesita. Si se sospecha artrosis, las proyecciones en carga tienen mayor valor que una serie realizada íntegramente en decúbito. Puede ser apropiada una frontal en carga, lateral y, según protocolo, Rosenberg y/o axial de rótula. El TER/TSID debe preparar al paciente para bipedestación segura y comprobar que las rodillas están simétricas.

12.2. Solicitud: “traumatismo de rodilla, no puede flexionar”

No se intenta Settegast ni una túnel que obligue a flexionar. Se obtienen proyecciones básicas adaptadas, pudiendo utilizar lateral con haz horizontal. Si existe deformidad o dolor intenso, se conserva la posición y se modifica la geometría del equipo. La calidad se juzga por la información útil, no por reproducir una fotografía de manual.

12.3. Solicitud: “dolor de tobillo tras inversión”

La serie suele incluir AP, mortaja y lateral según protocolo. En la mortaja, recuerda la rotación interna pequeña, no una oblicua de 45°. Revisa maléolos, plafón tibial, cúpula astragalina, sindesmosis y base del quinto metatarsiano si está incluida. Si el paciente no tolera rotación, se documenta la limitación y se adapta.

12.4. Solicitud: “dolor en retropié / sospecha de calcáneo”

La lateral muestra perfil y altura; la axial plantodorsal completa la evaluación del calcáneo en otro plano. La dorsiflexión puede ser difícil en trauma, por lo que el ángulo del haz y la posición se adaptan según tolerancia. La oposición suele preguntar la angulación clásica de 40°.

12.5. Solicitud: “dolor de mediopié / sospecha de Lisfranc”

Una serie con dorsoplantar, oblicua y lateral permite revisar alineación tarsometatarsiana. Si la solicitud requiere carga y el paciente puede apoyar con seguridad, las proyecciones en bipedestación pueden revelar diástasis sutil. La oblicua debe demostrar cuboides y bases metatarsianas laterales sin superposición excesiva.

12.6. Cómo razonar una pregunta de epónimos

Si aparece Settegast, piensa rótula tangencial. Si aparece Rosenberg, piensa rodillas en carga, PA y flexión. Si aparecen Camp-Coventry o Holmblad, piensa fosa intercondílea/túnel. Si aparece una axial de calcáneo, piensa retropié y angulación cefálica. No memorices el nombre sin su objetivo anatómico.

13. SISTEMÁTICA DE PROYECCIONES: QUÉ DEBES VER Y CÓMO SABER SI LA IMAGEN ES CORRECTA

Una oposición suele convertir un criterio técnico en una pregunta aparentemente anatómica. Te muestran una descripción de superposiciones, una angulación o un nombre propio y preguntan qué proyección es. La forma más segura de responder es reconocer el resultado radiográfico esperado. A continuación se ordenan las proyecciones de mayor rendimiento con esa lógica.

13.1. Rodilla AP: simetría y relación tibiofibular

En la AP de rodilla, el miembro debe estar sin una rotación evidente. La rótula se proyecta sobre el fémur distal y la relación entre la cabeza del peroné y la tibia sirve como control de rotación. Una pequeña superposición es normal; una liberación excesiva o una superposición marcada sugieren que la pierna no está en AP verdadera. La articulación femorotibial debe quedar suficientemente abierta para responder a la indicación, aunque la anatomía del paciente y la dirección del haz influyen.

Si el paciente presenta una deformidad fija o no puede extender la rodilla, no debes «corregir» la anatomía a la fuerza. Se adapta el rayo central para obtener la relación articular más útil posible. La radiografía técnica ideal de un paciente sano no siempre es reproducible en enfermedad avanzada, y el criterio de calidad debe considerar esa limitación.

13.2. Rodilla lateral: los cóndilos como nivel de burbuja

La superposición de los cóndilos femorales es uno de los controles clásicos de la lateral. Si uno queda claramente por delante o por detrás, existe rotación. También debes ver la rótula de perfil y una articulación femororrotuliana reconocible. La cabeza del peroné se superpone parcialmente con la tibia proximal. La presencia de una línea grasa suprapatelar o de un nivel líquido-grasa puede aportar información de derrame o fractura intraarticular, por lo que la exposición y la colimación deben conservar detalle de partes blandas.

En trauma, la lateral con haz horizontal tiene una ventaja doble: evita la flexión y puede demostrar niveles. Esta modificación ilustra una regla general de radiología musculoesquelética: la proyección se define por la dirección del haz respecto a la parte y al receptor, no por obligar al paciente a una postura concreta.

13.3. Rodilla oblicua interna y externa

Con unos 45° de rotación, la oblicua interna muestra mejor el compartimento lateral y libera en mayor medida la cabeza del peroné. La oblicua externa destaca el compartimento medial y aumenta la superposición tibiofibular proximal. Si el examen ofrece una imagen con la cabeza del peroné casi libre, piensa en rotación interna; si está muy superpuesta, piensa en rotación externa. Esta relación es más robusta que intentar memorizar qué cóndilo «mira» a cada lado.

13.4. Túnel intercondíleo: el objetivo es la fosa

Camp-Coventry, Holmblad y Béclère son variantes geométricas de un mismo objetivo: proyectar la fosa intercondílea sin que la oculten los cóndilos. En una imagen satisfactoria se reconocen la fosa, las superficies de los cóndilos, la eminencia intercondílea de la tibia y el espacio articular correspondiente. Si la fosa aparece cerrada o deformada, la relación entre flexión y angulación del rayo no ha sido la correcta.

La diferencia práctica que más pregunta el tribunal es la posición. Camp-Coventry se asocia a decúbito prono con flexión de unos 40-50° y rayo perpendicular al eje de la pierna, que por ello resulta caudal respecto al receptor. Holmblad utiliza una posición arrodillada o modificada en la que el paciente se inclina y el rayo puede mantenerse perpendicular al receptor. Béclère es una alternativa AP axial para pacientes que no pueden colocarse en prono.

13.5. Tangenciales de rótula: qué cambia entre los métodos

Settegast, Hughston y Merchant difieren en posición y flexión, pero buscan el mismo resultado: separar la rótula de la superposición frontal con el fémur y mostrar la articulación patelofemoral tangencialmente. En Settegast la rodilla se flexiona intensamente; en Hughston la flexión es menor; Merchant suele realizarse en supino y facilita comparación bilateral con flexión controlada. En cualquier método, una rótula rotada, un espacio femororrotuliano cerrado o una asimetría no explicada pueden indicar error de posición.

Estas proyecciones son útiles para subluxación, tilt, cambios degenerativos y fracturas verticales, pero no deben aplicarse de forma automática ante dolor agudo. El principio de seguridad es prioritario: si existe sospecha de fractura transversal, no se fuerza una flexión intensa antes de conocer la estabilidad de la lesión.

13.6. Tibia-peroné: la imagen completa vale más que una diáfisis perfecta

En AP y lateral de pierna, el error más grave no suele ser una oblicuidad de pocos grados, sino cortar una articulación. Una fractura espiral de la tibia distal puede asociarse a lesión de tobillo y una fractura proximal puede extenderse a meseta tibial. En una lateral correcta, la diáfisis del peroné se proyecta posterior a la tibia y ambos huesos pueden superponerse en los extremos. No busques una separación completa artificial.

13.7. Tobillo AP frente a mortaja

La AP estricta y la mortaja no son la misma imagen. En AP, la sindesmosis y parte del espacio articular presentan superposiciones anatómicas esperables. En la mortaja, la rotación interna de unos 15-20° busca que la línea intermaleolar quede paralela al receptor y que el espacio alrededor de la cúpula astragalina se muestre de manera más uniforme. Una rotación de 45° corresponde a una oblicua más intensa y no debe confundirse con la mortaja.

Cuando una pregunta diga «despliegue completo de la mortaja», la clave es rotación interna pequeña. Cuando diga «oblicua del tobillo», la rotación puede ser mayor según la estructura que se quiera liberar. El lenguaje exacto del enunciado determina la respuesta.

13.8. Tobillo lateral: superposición maleolar y retropié

La lateral debe demostrar tibia distal, astrágalo, calcáneo y maléolos con una superposición razonable. La base del quinto metatarsiano debe revisarse cuando está incluida, especialmente en trauma por inversión. Una lateral demasiado rotada altera la relación tibiotalar y puede simular subluxación. En fracturas, además del trazo debes valorar si existe desplazamiento posterior y afectación del maléolo posterior.

13.9. Pie dorsoplantar: abrir el mediopié

La dorsoplantar del pie no es una AP geométricamente idéntica a la de una mano. El arco hace que las bases metatarsianas y articulaciones tarsometatarsianas queden oblicuas respecto al receptor. Por eso se utiliza una pequeña angulación posterior del rayo hacia el calcáneo, habitualmente alrededor de 10°. Si se angula demasiado, cambia la forma aparente de los metatarsianos; si no se angula cuando es necesaria, las articulaciones pueden cerrarse.

13.10. Pie oblicuo: cuboides y quinto metatarsiano

La oblicua medial del pie es una de las mejores proyecciones para la columna lateral. La base del quinto metatarsiano debe aparecer de perfil y el cuboides claramente reconocible. Los metatarsianos laterales se separan más que en la dorsoplantar. Esta proyección es especialmente útil para fracturas del quinto metatarsiano, lesiones del cuboides y valoración de algunas alineaciones tarsometatarsianas.

13.11. Pie lateral en carga: anatomía funcional

Una lateral sin carga muestra anatomía, pero la lateral en bipedestación demuestra cómo esa anatomía se comporta bajo el peso corporal. En pie plano o cavo, la carga modifica el arco longitudinal y puede hacer evidente una deformidad funcional. La carga debe ser real y equilibrada; si el paciente se apoya en la mesa o descarga parcialmente el pie doloroso, la imagen deja de representar la situación funcional pretendida.

13.12. Calcáneo axial: angulación y dorsiflexión trabajan juntas

En la axial plantodorsal, la dorsiflexión coloca el eje del calcáneo en una relación favorable con el receptor y el haz cefálico, cercano a 40°, atraviesa el retropié longitudinalmente. Si el paciente no puede dorsiflexionar, mantener la misma angulación de forma rígida puede producir una imagen subóptima; la técnica debe adaptarse. El dato de 40° es el valor clásico que el SAS ya ha preguntado, pero la práctica técnica exige entender la geometría.

13.13. Dedos: separar para ver

En los dedos del pie, el principal enemigo es la superposición. Una oblicua adecuada separa falanges y articulaciones interfalángicas; en lateral puede ser necesario separar físicamente los dedos no estudiados con material radiotransparente. El rayo se centra en la articulación o falange de interés. La colimación estrecha mejora contraste y reduce irradiación innecesaria.

13.14. Tabla de asociación rápida

14. IDEAS CLAVE DE OPOSICIÓN

• La extremidad inferior debe estudiarse con proyecciones ortogonales y con técnicas adicionales cuando la superposición lo exige.
• En huesos largos, la inclusión de las articulaciones adyacentes es un criterio esencial en muchas indicaciones traumáticas.
• En la lateral verdadera de rodilla, los cóndilos femorales deben quedar aproximadamente superpuestos y la articulación femororrotuliana debe visualizarse.
• La oblicua interna de rodilla libera más la cabeza del peroné; la externa aumenta su superposición con la tibia.
• Rosenberg: PA, bipedestación, rodillas flexionadas aproximadamente 45°, útil para espacio articular bajo carga.
• Camp-Coventry y Holmblad: proyecciones de túnel para la fosa intercondílea.
• Settegast: proyección tangencial/axial de rótula; no forzar flexión en sospecha de fractura aguda.
• La mortaja del tobillo se demuestra con una rotación interna aproximada de 15-20°; en el examen SAS 2025 la opción correcta fue 15°.
• El tobillo está formado por la mortaja tibiofibular distal que recibe la tróclea del astrágalo.
• El astrágalo articula con tibia, peroné, calcáneo y navicular, pero no directamente con metatarsianos.
• El cuboides es un hueso del tarso y se relaciona con la columna lateral del pie.
• La axial plantodorsal de calcáneo utiliza clásicamente una angulación cefálica cercana a 40°.
• La dorsoplantar de pie emplea una ligera angulación posterior hacia el calcáneo para adaptarse al arco plantar.
• La oblicua medial del pie demuestra especialmente cuboides y base del quinto metatarsiano.
• En artrosis: estrechamiento articular, osteofitos, esclerosis subcondral y geodas; la carga puede hacer más evidente el estrechamiento.
• Una alteración aparente puede ser patología o error de posicionamiento: antes de interpretar, comprueba rotación, centrado e inclusión.
• En trauma, la seguridad manda sobre la proyección ideal: modifica tubo y receptor antes que forzar el miembro.

15. MAPA CONCEPTUAL

16. REFERENCIAS Y VIGENCIA DE FUENTES

Texto oficial del tema: catálogo de temarios SAS del proyecto, Técnico/a Especialista en Radiodiagnóstico, Tema 32.

Posicionamiento y anatomía radiográfica:

• Lampignano JP, Kendrick LE. Textbook of Radiographic Positioning and Related Anatomy. 11th ed. Elsevier; 2024. Edición vigente consultada para la estructura de proyecciones y criterios de posicionamiento.
• Lampignano J. Bontrager. Manual de posiciones y técnicas radiológicas. 11.ª ed. Elsevier; 2025. Manual de consulta rápida para rayo central, oblicuidades y proyecciones especiales.
• Rollins JH, Curtis T. Merrill’s Atlas of Radiographic Positioning and Procedures. 16th ed. Elsevier; copyright 2026, publicación 2025. Volumen 1: capítulos de extremidad inferior y pelvis/cadera.

Fuentes técnicas complementarias: artículos de referencia de Radiopaedia sobre proyección de Rosenberg, oblicuas de rodilla, tibia-peroné y pie en carga; revisión de la literatura para la radiografía de mortaja de tobillo.

Exámenes oficiales SAS utilizados como perlas: 2018 turno libre; 2021 turno libre; 2025 turno libre. Las respuestas se han contrastado con las plantillas definitivas conservadas en los JSON del proyecto. La prueba aplazada 2022 se ha utilizado únicamente para orientar cobertura de técnicas (Rosenberg, Camp-Coventry, Holmblad y oblicua de pie) y no se cita como perla, conforme al contrato del proyecto.