1. QUÉ HACE DIFERENTE A LA RADIOLOGÍA PEDIÁTRICA

La radiología pediátrica es la aplicación de las técnicas de imagen al recién nacido, lactante, niño y adolescente teniendo en cuenta que el paciente está en crecimiento, que su anatomía cambia con la edad, que la cooperación es muy variable y que su relación riesgo-beneficio ante la radiación ionizante no es idéntica a la del adulto. El error clásico del opositor consiste en reducir todo el tema a “usar menos dosis”. La reducción de dosis es esencial, pero llega al final de una cadena que empieza antes: confirmar que la exploración está justificada, elegir la modalidad adecuada, preparar al niño, inmovilizar solo lo necesario, colimar con precisión, adaptar la técnica a su tamaño y obtener una imagen diagnóstica a la primera.

La ICRP Publication 121 recuerda que, para una misma dosis absorbida, el riesgo medio de cáncer inducido por radiación es mayor en la población pediátrica que en la adulta. Intervienen dos ideas que debes separar: por un lado, numerosos órganos y tejidos en desarrollo presentan mayor sensibilidad; por otro, el niño tiene una expectativa de vida más larga durante la cual podría manifestarse un efecto estocástico tardío. Esto no significa que una radiografía correctamente indicada sea “peligrosa” ni que deba evitarse cuando aporta información clínica necesaria. Significa que la justificación y la optimización deben ser especialmente rigurosas.

El tamaño corporal es otra diferencia determinante. Entre un prematuro extremo y un adolescente existe una variación enorme de espesor, composición y geometría. Un único protocolo técnico para “pediatría” sería tan inadecuado como emplear la misma técnica para una mano y un abdomen adulto. Los protocolos deben organizarse por tamaño, peso, edad o espesor anatómico, según la exploración y el equipo. En radiografía digital, esta adaptación es todavía más importante porque una imagen sobreexpuesta puede conservar un aspecto visual aceptable después del procesado. El hecho de que la imagen “se vea bien” no garantiza que la exposición haya sido óptima.

La anatomía pediátrica también modifica la interpretación técnica. El esqueleto contiene cartílago no osificado y centros de osificación que aparecen y maduran progresivamente. En la cadera del lactante, por ejemplo, una parte esencial de la anatomía es cartilaginosa y la ecografía puede ser más informativa que la radiografía en los primeros meses. En el tórax, la silueta tímica puede ser prominente y normal. En el abdomen neonatal, el patrón de gas cambia con la edad posnatal y con la alimentación. El TER/TSID no realiza el diagnóstico médico, pero sí debe reconocer qué es esperable para colocar correctamente al paciente, seleccionar la técnica y detectar una imagen técnicamente inadecuada.

La cooperación tampoco puede darse por supuesta. El lactante no entiende una orden respiratoria; el preescolar puede comprenderla pero tener miedo; el escolar suele colaborar si se le explica de forma concreta; el adolescente requiere respeto a su intimidad y participación en la explicación. La técnica debe adaptarse al nivel de desarrollo, no solo a la edad cronológica. Una explicación útil para un niño pequeño es breve, concreta y orientada a la acción: qué va a notar, qué debe hacer y cuánto dura. Evita amenazas, engaños del tipo “no te va a pasar nada” cuando sí habrá una manipulación incómoda, y explicaciones largas que aumentan la anticipación y la ansiedad.

En este tema conviene diferenciar tres grupos que aparecen expresamente en el programa: neonato, prematuro y lactante. El neonato es el recién nacido durante el periodo neonatal; el prematuro es el nacido antes de completar la gestación a término y puede presentar inmadurez respiratoria, térmica y neurológica; el lactante abarca los primeros meses y primeros años de vida según la clasificación clínica utilizada. Desde el punto de vista del TER/TSID, lo importante no es memorizar una frontera administrativa aislada, sino comprender qué implica: cuanto menor y más inmaduro es el paciente, más probable es que la exploración se realice en incubadora, con soporte cardiorrespiratorio, múltiples dispositivos, dificultad para el traslado y necesidad de minimizar manipulación y pérdidas térmicas.

La radiología pediátrica moderna es además multimodal. La radiografía simple sigue siendo fundamental en tórax, abdomen, esqueleto, control de dispositivos y traumatología; la ecografía tiene un papel central porque no emplea radiación ionizante y permite estudiar, entre otras regiones, cadera infantil, abdomen, cerebro neonatal a través de fontanelas y partes blandas; la RM evita radiación ionizante pero puede exigir inmovilidad prolongada; y la TC se reserva para indicaciones justificadas en las que su rendimiento diagnóstico compense la mayor carga de radiación. En una oposición de TER/TSID, “proteger” también significa saber cuándo una técnica no ionizante puede resolver la pregunta clínica.

2. JUSTIFICACIÓN, OPTIMIZACIÓN Y PROTECCIÓN RADIOLÓGICA

2.1. Justificar antes de optimizar

El principio de justificación responde a una pregunta previa a cualquier ajuste técnico: ¿aporta esta exploración un beneficio clínico suficiente? El Real Decreto 601/2019 regula en España la justificación y optimización de las exposiciones médicas. Una exposición no se convierte en correcta por estar muy bien colimada si la exploración era innecesaria. En pediatría es especialmente importante revisar la pregunta clínica, evitar duplicidades, consultar estudios previos y valorar modalidades sin radiación ionizante cuando sean apropiadas.

El TER/TSID no sustituye al profesional sanitario habilitado en la decisión clínica, pero sí participa en los aspectos prácticos y en la optimización. Si una solicitud es ambigua, existe una duplicidad evidente o la región pedida no coincide con la indicación, la conducta profesional no es “hacerla y ya está”, sino aclararla por el circuito establecido. Esta vigilancia evita errores de lateralidad, áreas innecesarias y repeticiones que tienen especial relevancia en niños.

2.2. Optimización: la dosis necesaria para la información necesaria

Optimizar no significa obtener la imagen “más bonita” posible, sino la calidad suficiente para responder a la pregunta clínica con la menor exposición razonablemente alcanzable. En radiografía pediátrica, la optimización se apoya en varios pilares: colimación estrecha, parámetros ajustados al tamaño, tiempo de exposición breve, inmovilización eficaz, receptor adecuado, correcta distancia y geometría, retirada de objetos externos, selección razonable de rejilla y control de los indicadores de exposición del sistema digital.

La colimación tiene un doble beneficio: reduce el volumen de tejido irradiado y disminuye la radiación dispersa que llega al detector, mejorando el contraste. Abrir el campo “por si acaso” no es una medida de seguridad; es una mala práctica. En pediatría, donde el cuerpo es pequeño, un centímetro de exceso puede representar una proporción considerable de anatomía adicional irradiada. La colimación debe ser anatómica y deliberada, no el resultado de recortar digitalmente una imagen obtenida con un campo innecesariamente amplio.

El tiempo de exposición debe ser suficientemente corto para reducir el movimiento, porque el movimiento es una de las principales causas de repetición. Esta idea es más importante que memorizar valores cerrados de mAs: los parámetros dependen del equipo, receptor, filtración, tamaño del paciente y protocolo local. Un prematuro no debe recibir una técnica diseñada para un niño mayor, y un adolescente grande tampoco debe quedar infrapenetrado por aplicar de forma automática una técnica “pediátrica”.

La rejilla antidifusora no se usa de forma indiscriminada. En regiones pequeñas y pacientes muy delgados, la cantidad de dispersión puede ser suficientemente baja para trabajar sin rejilla y reducir exposición. El parámetro ACR-SPR-SSR para radiografía de extremidades indica expresamente que no debe utilizarse rejilla en la radiografía de extremidades del lactante y del niño pequeño. En anatomías más gruesas o proyecciones concretas puede ser necesaria; la decisión debe estar protocolizada según espesor, región y equipo.

En radiografía digital debes conocer el fenómeno de exposure creep: como el posprocesado corrige brillo y contraste, una exposición superior a la necesaria puede no ser evidente visualmente. Por eso el índice de exposición y, cuando proceda, el índice de desviación deben revisarse como herramientas de control, interpretados según el fabricante y el protocolo. No son “dosis del paciente” en sentido estricto, pero ayudan a detectar tendencias de sobreexposición o infradetección. El objetivo es evitar tanto la repetición por ruido excesivo como la exposición silenciosamente alta.

2.3. Niveles de referencia y población pediátrica

Los niveles de referencia para diagnóstico (NRD) son una herramienta de optimización, no un límite de dosis individual. En pediatría deben estructurarse de forma que reflejen el gran rango de tamaños corporales, por ejemplo por grupos de peso, edad o dimensiones según la exploración. Si las dosis típicas de un servicio superan de forma persistente un NRD, se investiga el protocolo, el equipo y la práctica; si están muy por debajo pero la calidad diagnóstica es insuficiente, también existe un problema. El NRD no es una frontera entre “seguro” y “peligroso”, ni autoriza a repetir una exploración porque “todavía no se ha alcanzado”.

2.4. Protectores gonadales: qué ha cambiado

Durante años se enseñó que la protección gonadal debía colocarse de forma casi automática en radiografía pediátrica. La práctica ha cambiado. La nota técnica conjunta de la Sociedad Española de Protección Radiológica (SEPR) y la Sociedad Española de Radiología Pediátrica (SERPE) advierte que, en exploraciones pélvico-abdominales de niñas, los protectores gonadales no son recomendables porque la posición de los ovarios no puede predecirse con precisión, el blindaje puede ocultar información diagnóstica y su interacción con los sistemas automáticos puede incluso producir un incremento de exposición. El mensaje correcto no es “ya no protegemos”, sino “protegemos mejor con justificación, colimación, técnica adaptada y evitando repeticiones”.

2.5. Inmovilización y protección de acompañantes

El Real Decreto 601/2019 ofrece una regla muy clara para las situaciones en las que el niño no puede mantenerse inmóvil: se priorizan sujeciones mecánicas apropiadas. Si no son posibles y se necesita ayuda personal, pueden intervenir personas cuidadoras, pero nunca menores de dieciocho años ni gestantes; deben ser el menor número posible, recibir instrucciones, evitar el haz directo y utilizar la protección adecuada. Si no hay persona cuidadora disponible, la inmovilización puede recaer en trabajadores expuestos con organización rotatoria. Esta jerarquía es muy preguntable porque une técnica, seguridad y normativa.

El acompañante no se utiliza para compensar una mala preparación. Antes de pedir que un familiar sujete al niño, se intenta una estrategia de comunicación adaptada, una ayuda mecánica segura o un dispositivo específico. Si finalmente participa, debe saber exactamente dónde colocar las manos, qué parte del niño debe estabilizar, dónde estará el haz y cuándo debe permanecer inmóvil. Nunca se coloca una mano dentro del haz primario “porque lleva guante plomado”: la mejor protección es no entrar en el haz.

3. PREPARACIÓN, COMUNICACIÓN Y VALORACIÓN PREVIA

La preparación de una radiografía pediátrica comienza antes de posicionar al paciente. El TER/TSID debe confirmar identidad, petición, región, lateralidad, indicación, edad aproximada, capacidad de colaboración y situación clínica. En neonatos y lactantes también es esencial comprobar la presencia de catéteres, sondas, drenajes, cánulas, tubos endotraqueales, sistemas de oxigenoterapia y monitorización. Un movimiento pequeño puede desplazar un dispositivo crítico, de modo que la técnica radiográfica se integra en el cuidado, no se ejecuta al margen de él.

La explicación se dirige tanto al niño como a sus responsables, pero sin invisibilizar al menor. Incluso un niño pequeño puede beneficiarse de instrucciones simples: “vas a sentarte aquí”, “te voy a sujetar suave para que la foto no salga movida”, “cuando te diga estatua no te muevas”. El lenguaje debe evitar términos que generen imágenes amenazantes. Con escolares puede usarse ensayo previo de la posición y de la apnea. Con adolescentes se explica directamente, se preserva intimidad y se pregunta por posibilidad de embarazo cuando corresponda según protocolo, sin asumir que la presencia de los padres sustituye la comunicación clínica con el paciente.

El grado de colaboración cambia la estrategia. Un niño tranquilo y acompañado puede necesitar solo apoyo verbal; uno con dolor quizá necesite adaptar la posición para no agravar la lesión; un paciente con alteración neurológica puede no ser capaz de seguir órdenes; un niño con trastorno del espectro autista puede tolerar mejor una secuencia predecible, menor ruido, menos personal y contacto físico anticipado. La meta es obtener la imagen con el mínimo nivel de coerción compatible con seguridad y calidad.

En exploraciones programadas debe revisarse la preparación específica: ayuno cuando esté indicado, retirada de objetos metálicos o ropa con elementos radiopacos, explicación de contrastes y posibles vías, y comprobación de alergias o antecedentes cuando proceda. No todos los estudios exigen ayuno y no debe imponerse por rutina. En lactantes, prolongar innecesariamente el ayuno puede tener consecuencias clínicas y aumentar irritabilidad y movimiento, por lo que se sigue el protocolo de la exploración y la indicación médica.

Un recurso útil es programar la exposición alrededor del comportamiento natural. En un lactante, después de alimentarse y ser confortado —si la prueba no exige ayuno— puede ser más fácil conseguir inmovilidad. En tórax, el llanto puede utilizarse para capturar un momento inspiratorio, mientras que en abdomen puede interesar una fase sin gran movimiento. La técnica no consiste en “forzar una apnea” imposible, sino en observar el ciclo respiratorio y disparar en el instante de menor movimiento o de mayor inspiración útil.

El material debe prepararse antes de colocar al niño: receptor, marcadores, inmovilizadores, material de protección del acompañante, elementos de higiene, bolsas protectoras si procede y accesorios de posicionamiento. Tener que abandonar al paciente para buscar una cinta o una esponja multiplica el tiempo, la ansiedad y el riesgo de movimiento. En neonatología, además, abrir repetidamente una incubadora favorece pérdidas térmicas y altera el entorno asistencial.

4. NEONATO Y PREMATURO: PARTICULARIDADES DE LA RADIOGRAFÍA EN UCI NEONATAL

La radiografía del neonato, y especialmente del prematuro, se realiza con frecuencia en la propia unidad asistencial mediante equipos móviles. El motivo es evidente: el traslado puede ser más arriesgado que llevar el equipo al paciente. El recién nacido puede depender de ventilación, perfusiones, catéteres umbilicales, monitorización continua y control térmico. La prioridad técnica debe ser obtener la información necesaria sin desorganizar ese soporte.

4.1. Termorregulación y mínima manipulación

El prematuro pierde calor con facilidad por su elevada relación superficie/peso, menor grasa subcutánea e inmadurez de los mecanismos de termorregulación. Por ello se minimiza el tiempo con puertas de incubadora abiertas y se coordinan los movimientos con enfermería. El receptor se introduce y retira con cuidado, aprovechando las bandejas o ranuras diseñadas para radiografía cuando la incubadora las dispone. La manipulación se planifica de antemano para evitar colocar, recolocar y volver a abrir la incubadora innecesariamente.

La infección es otra consideración esencial. El detector o chasis móvil circula entre pacientes y puede actuar como fómites si no se aplican los protocolos de limpieza y barrera. En unidades neonatales se emplean fundas o barreras cuando están protocolizadas, se higienizan manos y superficies y se evita apoyar material potencialmente contaminado sobre zonas limpias. El control de infecciones no debe comprometer el funcionamiento del detector: las cubiertas deben ser compatibles, quedar lisas y no generar pliegues radiopacos sobre la anatomía de interés.

4.2. Líneas, tubos y dispositivos

En el neonato una radiografía puede tener como objetivo principal comprobar la localización de un dispositivo: tubo endotraqueal, sonda enteral, catéter venoso central de inserción periférica, catéter umbilical arterial o venoso, drenaje torácico u otros. El TER/TSID debe saber que estos elementos son parte de la pregunta clínica. Si el campo excluye el extremo distal relevante, la radiografía puede ser técnicamente inútil aunque el pulmón o el abdomen estén bien expuestos.

Antes de mover al paciente se observa el recorrido externo de las líneas, se identifica qué tubos tienen tensión y se coordina la maniobra. Nunca se tira del niño “para centrarlo” sin comprobar qué dispositivos están fijados. En un prematuro, pequeños desplazamientos pueden tener consecuencias importantes. Si una línea parece haberse movilizado durante el posicionamiento, se comunica al equipo clínico antes de continuar de forma automática con nuevas manipulaciones.

4.3. Posición y geometría

La mayor parte de las radiografías de tórax y abdomen en UCI neonatal se realizan en decúbito supino. El objetivo geométrico es evitar rotación y conseguir una relación reproducible entre paciente y detector. La cabeza se mantiene lo más centrada posible cuando la situación clínica lo permite; hombros y pelvis deben quedar simétricos; el receptor se coloca paralelo al plano anatómico. Una rotación pequeña puede alterar la apariencia del mediastino, la posición de catéteres y la comparación con estudios previos.

El campo se limita a la región solicitada. En un control de tórax se incluyen pulmones completos y estructuras necesarias para valorar dispositivos; si la indicación requiere además abdomen —por ejemplo, control de un catéter umbilical cuyo extremo y trayecto deben verse— puede justificarse un campo más amplio o una proyección específica. Lo que debe evitarse es el “babygram” rutinario, una imagen corporal excesivamente extensa obtenida por comodidad. La colimación debe responder a la indicación, no al tamaño pequeño del paciente.

4.4. Técnica de exposición

La técnica neonatal exige parámetros específicos del equipo y del protocolo local. No es correcto importar valores de adulto ni memorizar una pareja universal de kV y mAs. Los principios son: usar la técnica pediátrica validada, un tiempo de exposición muy breve, la filtración y distancia establecidas, el receptor correctamente calibrado y la rejilla solo cuando esté indicada. La ausencia de rejilla en pacientes muy pequeños suele reducir dosis y simplificar geometría, pero no debe convertirse en una regla absoluta aplicada a cualquier región o tamaño.

En sistemas digitales, la monitorización del índice de exposición es especialmente útil para evitar la tendencia a aumentar exposición buscando imágenes “limpias”. La imagen neonatal puede tolerar un nivel de ruido que sería visualmente menos agradable que una radiografía de alta dosis, siempre que conserve la información clínica necesaria. El criterio es diagnóstico, no estético.

5. EXPLORACIONES RADIOLÓGICAS DEL NEONATO Y DEL LACTANTE

Las exploraciones más frecuentes en el neonato y el lactante responden a problemas clínicos muy concretos. La radiografía simple sigue siendo una herramienta de primera línea porque es rápida, disponible, reproducible y puede realizarse a pie de incubadora. Sin embargo, su indicación y su campo deben ser muy precisos. En esta edad, una radiografía repetida por mala técnica, rotación o movimiento no es un simple inconveniente: supone una nueva exposición y otra manipulación de un paciente vulnerable.

5.1. Tórax neonatal

El tórax es probablemente la exploración radiográfica más habitual en UCI neonatal. Se solicita para valorar dificultad respiratoria, evolución de patología pulmonar, complicaciones como neumotórax o atelectasia y, con mucha frecuencia, para comprobar dispositivos. La proyección habitual en un neonato encamado es AP en decúbito supino. El detector se coloca bajo el tórax, el rayo central se dirige perpendicular al receptor y se evita la rotación.

El criterio técnico debe asegurar que se incluyen los vértices pulmonares y los senos costofrénicos, con una exposición que permita valorar parénquima, mediastino y trayecto de dispositivos. La cabeza y el mentón no deben superponerse a los ápices. Los brazos se retiran del campo pulmonar si el estado del paciente lo permite, sin forzar articulaciones ni tirar de vías. En prematuros muy pequeños, la colaboración de enfermería puede ser más importante que cualquier accesorio de posicionamiento.

La inspiración no puede controlarse con una orden verbal. El TER/TSID observa el ciclo respiratorio, el tipo de soporte ventilatorio y la expansión torácica. Si el neonato llora o respira espontáneamente, la exposición se sincroniza con un momento de inspiración útil. En ventilación mecánica, el ritmo puede ser regular, pero no se debe manipular el ventilador para “crear” una inspiración radiográfica sin indicación clínica.

5.2. Abdomen neonatal

La radiografía abdominal es frecuente ante distensión, vómitos, sospecha de obstrucción, enterocolitis necrosante, perforación, control de sondas o seguimiento de determinados procesos. La proyección básica suele ser AP supina. La colimación debe incluir la anatomía necesaria para valorar el patrón intestinal y, cuando la indicación lo justifique, el diafragma y la pelvis.

Cuando se busca aire extraluminal o niveles hidroaéreos puede añadirse una proyección con haz horizontal, como decúbito lateral izquierdo o lateral con rayo horizontal según el protocolo local y la situación del paciente. En neonatos críticos, el objetivo es obtener la información sin obligar a una posición que comprometa estabilidad. La elección de la proyección debe estar protocolizada y coordinada con radiología y neonatología.

En un abdomen neonatal, una imagen técnicamente adecuada debe evitar rotación y movimiento. La rotación modifica la distribución aparente del gas y dificulta comparar radiografías seriadas. También debe evitarse que pañales, cables, broches o pliegues de mantas se proyecten sobre la cavidad abdominal. Estos artefactos pueden simular calcificaciones, cuerpos extraños o sombras lineales.

5.3. Radiografías de esqueleto y extremidades

En el neonato y lactante pueden solicitarse radiografías de extremidades por trauma obstétrico, deformidades, sospecha de infección, alteraciones metabólicas, displasias o seguimiento de tratamientos. El principio es el mismo que en el adulto, pero con mayor exigencia de colimación y apoyo. La anatomía es pequeña, los centros de osificación pueden no estar presentes y la inmovilización debe ser suave para no causar dolor ni lesión.

En sospecha de enfermedad ósea generalizada, displasia esquelética o maltrato, no se sustituye un protocolo específico por una única imagen de cuerpo entero improvisada. Los estudios esqueléticos requieren proyecciones dedicadas y estandarizadas, porque el detalle cortical y metafisario puede ser decisivo. La ACR-SPR mantiene parámetros específicos para el estudio esquelético infantil y las guías actuales desaconsejan confiar en un “babygram” como equivalente diagnóstico.

5.4. Cráneo y otras regiones

La radiografía simple de cráneo tiene hoy un papel más limitado que históricamente, porque la TC o la RM resuelven muchas preguntas intracraneales con mayor rendimiento. Aun así, pueden existir indicaciones concretas de radiografía convencional, sobre todo relacionadas con esqueleto, dispositivos o protocolos específicos. La clave es no realizar proyecciones adicionales por rutina. Cada proyección debe aportar información distinta y necesaria.

En la cara, senos y cuello, la técnica depende mucho de la edad y capacidad de cooperación. En lactantes pequeños, determinadas proyecciones clásicas no son reproducibles o no aportan el mismo valor que en adultos. El TER/TSID debe aplicar el protocolo pediátrico del servicio y no trasladar automáticamente la batería de proyecciones de un adulto.

5.5. Elección de modalidad en el lactante

Una parte importante de la radiología pediátrica consiste en reconocer cuándo la radiografía no es la mejor primera opción. La ecografía tiene una enorme utilidad en lactantes por la ausencia de radiación ionizante, el pequeño tamaño corporal y la disponibilidad de ventanas acústicas. En la displasia del desarrollo de cadera, por ejemplo, la ecografía es la técnica de elección en los primeros meses cuando la anatomía cartilaginosa aún no se ha osificado de forma suficiente.

La ACR considera habitualmente apropiada la ecografía de caderas entre las 4 semanas y los 4 meses cuando existe exploración física dudosa o factores de riesgo, mientras que la radiografía de pelvis pasa a ser habitualmente apropiada alrededor de los 4-6 meses y después de los 6 meses. La razón no es solo “evitar radiación”: la ecografía ve directamente estructuras cartilaginosas que la radiografía no muestra bien antes de la osificación de la cabeza femoral.

6. RADIOGRAFÍA PEDIÁTRICA DE TÓRAX

La radiografía de tórax en pediatría combina tres dificultades: movimiento, variación de tamaño y necesidad de obtener una imagen completa con una técnica muy breve. En lactantes y niños pequeños que no pueden cooperar, la proyección puede realizarse AP en decúbito o en posición erecta con ayuda de un dispositivo específico. En niños capaces de mantenerse de pie y colaborar, se prefiere cuando es posible una geometría comparable a la del adulto, adaptada al tamaño y a la indicación.

6.1. Posición y centrado

El criterio fundamental es un tórax sin rotación. La distancia entre columna y extremos mediales de las clavículas debe ser simétrica y la caja torácica no debe aparecer inclinada. En un lactante, la pelvis y los hombros deben quedar alineados, porque una pelvis rotada suele acompañarse de rotación torácica. El mentón se eleva para no cubrir los ápices y los brazos se retiran lateral o superiormente según la proyección.

La colimación incluye la totalidad pulmonar desde los ápices hasta los ángulos costofrénicos. No debe abarcar abdomen innecesariamente. El marcador de lateralidad se coloca antes de exponer y fuera de la anatomía crítica. En radiografía digital, el recorte posterior no sustituye una colimación real.

6.2. AP, PA y lateral

En el lactante encamado predomina la AP. En el niño que puede mantenerse de pie y cooperar, la PA reduce la magnificación cardíaca y, en determinadas situaciones, disminuye la dosis en tejidos anteriores como las mamas. La nota SEPR/SERPE recuerda precisamente que, cuando un órgano radiosensible está dentro del campo y no puede protegerse con blindaje sin interferir, la geometría de proyección puede ser una herramienta de reducción de dosis.

La proyección lateral se añade cuando la indicación lo requiere. En niños pequeños puede ser técnicamente difícil por rotación y movimiento. El objetivo es conseguir superposición razonable de costillas posteriores, brazos fuera del campo y cobertura completa del tórax. Si la lateral no cambia la conducta clínica o no está incluida en el protocolo para la indicación, no debe convertirse en una rutina automática.

6.3. Pigg-O-Stat

El Pigg-O-Stat es un dispositivo de inmovilización diseñado para mantener a lactantes y niños pequeños en posición erecta, especialmente durante radiografías de tórax. Sus paneles transparentes sujetan el tronco y permiten una posición reproducible con las extremidades superiores elevadas. Su ventaja es reducir movimiento y evitar que un adulto tenga que sujetar manualmente al niño dentro de la sala durante la exposición.

Como cualquier inmovilizador, debe utilizarse por personal entrenado. No debe producir compresión excesiva, comprometer la respiración ni generar dolor. Se comprueba que los brazos, dedos y piel no queden atrapados y que el niño esté continuamente vigilado. El dispositivo no convierte una mala técnica en buena: el centrado, la colimación y la selección de factores siguen siendo responsabilidad del operador.

6.4. Respiración, llanto y movimiento

En un niño que entiende instrucciones, se ensaya la inspiración antes de colocar el receptor. En un lactante no se puede exigir apnea, por lo que el TER/TSID observa el patrón respiratorio y sincroniza la exposición. El llanto puede aumentar la inspiración, pero también produce movimiento; el instante útil es aquel en que el tórax está expandido y el movimiento es mínimo.

Una radiografía movida que no permite valorar adecuadamente el pulmón no debe aceptarse solo para “evitar repetir”. Optimización significa evitar repeticiones innecesarias, pero también asegurar que la exploración inicial cumple su finalidad. Si la imagen no es diagnóstica, la repetición puede estar justificada; lo importante es analizar la causa —movimiento, rotación, colimación, exposición— y corregirla antes de volver a irradiar.

6.5. Particularidades anatómicas

En el niño pequeño el corazón ocupa proporcionalmente más espacio torácico que en el adulto y el timo puede ser visible. Una silueta tímica prominente no debe inducir al técnico a repetir una radiografía pensando que existe una “masa” por mala posición. El papel del TER/TSID no es diagnosticar, pero sí reconocer variantes normales suficientes para no atribuirlas a defectos técnicos.

7. ABDOMEN PEDIÁTRICO Y ESTUDIOS CON HAZ HORIZONTAL

La radiografía simple de abdomen se emplea en pediatría ante sospecha de obstrucción, perforación, distensión, cuerpos extraños radiopacos, determinadas complicaciones intestinales y control de dispositivos. En neonatos tiene especial importancia por la enterocolitis necrosante y otras causas de abdomen agudo. La proyección básica es habitualmente AP supina, adaptada al tamaño del paciente.

7.1. AP supina

El paciente se centra con el plano sagital medio alineado y sin rotación. En lactantes se puede usar una sábana o banda radiotransparente para mantener las extremidades sin que invadan el campo. El receptor debe cubrir la región de interés con la mínima extensión necesaria. En niños mayores, la preparación es similar a la del adulto pero con mayor atención a la cooperación y al tamaño del campo.

La pelvis no debe rotar y el abdomen debe estar lo más plano posible. Un pañal muy voluminoso o con elementos radiopacos puede ocultar la región pélvica. Si puede retirarse sin comprometer higiene o confort, se hace según protocolo; si no, se procura que no existan objetos metálicos o pliegues densos dentro del campo.

7.2. Decúbito lateral y haz horizontal

Cuando se necesita demostrar aire libre o niveles hidroaéreos y el niño no puede ponerse de pie, una proyección con haz horizontal puede ser especialmente útil. El decúbito lateral izquierdo permite que el aire libre intraperitoneal ascienda y se proyecte junto al lado derecho, donde no se confunde con la burbuja gástrica. En neonatos pueden emplearse variantes laterales o cross-table según la indicación y el protocolo.

La clave técnica es que el haz sea realmente horizontal y que el paciente haya permanecido en la posición el tiempo suficiente según protocolo para que el gas se redistribuya, siempre que su situación clínica lo permita. No debe demorarse una exploración urgente por buscar un tiempo ideal cuando la condición del paciente exige rapidez. La seguridad clínica prevalece sobre la perfección académica.

7.3. Cuerpos extraños

En niños pequeños es frecuente la sospecha de ingestión de cuerpos extraños. La extensión del estudio depende de la localización esperada y del protocolo. Cuando se sospecha un objeto desde cuello hasta abdomen, pueden requerirse campos amplios o varias proyecciones, pero debe evitarse irradiar áreas no necesarias. Algunos cuerpos extraños son radiotransparentes; una radiografía negativa no siempre excluye ingestión, por lo que la interpretación corresponde al médico y la conducta se adapta a la clínica.

Las pilas de botón y los imanes tienen especial relevancia clínica por sus posibles complicaciones, pero el TER/TSID debe centrarse en obtener proyecciones adecuadas, marcar lateralidad y no retrasar el circuito. Si se solicita proyección adicional para diferenciar morfología o localización, se realiza con precisión y mínima repetición.

8. PELVIS Y CADERA: DISPLASIA DEL DESARROLLO Y PROYECCIONES ESPECÍFICAS

La cadera del lactante es uno de los ejemplos más claros de por qué la radiología pediátrica requiere conocer el desarrollo. En los primeros meses, la cabeza femoral es en gran parte cartilaginosa. Por eso la ecografía puede mostrar estructuras que aún no se ven bien en radiografía. A medida que progresa la osificación, la radiografía de pelvis gana utilidad.

8.1. Displasia del desarrollo de cadera

En la sospecha de displasia del desarrollo de la cadera (DDH), la modalidad se selecciona por edad y contexto. Los criterios ACR consideran la ecografía habitualmente apropiada entre 4 semanas y 4 meses cuando existe riesgo o exploración equívoca, y la radiografía de pelvis habitualmente apropiada desde aproximadamente 4-6 meses y en niños mayores de 6 meses. Esto ilustra una regla de examen: no memorices “cadera pediátrica = radiografía” ni “cadera pediátrica = ecografía”; la edad y el grado de osificación cambian la respuesta.

8.2. Radiografía AP de pelvis

La proyección AP debe ser estrictamente simétrica. Las alas ilíacas y agujeros obturadores sirven para valorar rotación, y la pelvis debe quedar centrada. La posición de las extremidades depende de la indicación, de la edad y del protocolo. No se fuerza una rotación o abducción si existe trauma, dolor intenso o una contraindicación clínica.

En niños pequeños la inmovilización puede hacerse con ayudas radiotransparentes y una segunda persona fuera del campo. Si un cuidador debe sujetar, se aplican las condiciones del RD 601/2019. El protector gonadal no debe colocarse de forma rutinaria si puede ocultar referencias anatómicas necesarias o interferir con la técnica, especialmente en niñas.

8.3. Método de Von Rosén

El método de Von Rosén es una proyección histórica y específica relacionada con la valoración de la luxación/displasia de cadera, con las caderas en abducción. Aunque el cribado y seguimiento actuales se apoyan en gran medida en ecografía durante los primeros meses, el método sigue siendo materia de examen y conviene reconocer su principio geométrico.

8.4. Posición de rana y otras proyecciones

La posición de “rana” o frog-leg se utiliza en determinadas exploraciones de cadera pediátrica cuando está indicada. Su valor depende de la patología buscada. No debe realizarse en sospecha de fractura aguda de cuello femoral o lesión inestable si la maniobra puede desplazar la lesión. El técnico debe distinguir entre una proyección útil en estudio programado y una posición contraindicada en trauma.

La regla general es sencilla: la proyección específica nunca manda sobre la seguridad del paciente. Si el posicionamiento requiere una amplitud que el niño no tolera o que puede empeorar la lesión, se adapta el estudio y se consulta el protocolo alternativo.

9. EXTREMIDADES, EDAD ÓSEA Y ESTUDIO ESQUELÉTICO

9.1. Extremidades pediátricas

La radiografía de extremidades en niños comparte los principios básicos del adulto: al menos dos proyecciones ortogonales cuando la indicación lo requiere, inclusión de articulaciones adyacentes según región y sospecha, correcta lateralidad y colimación. Sin embargo, el esqueleto inmaduro introduce particularidades: fisis abiertas, epífisis parcialmente osificadas y patrones de lesión específicos.

La inmovilización debe ser cuidadosa. No se sujeta directamente una zona dolorosa ni se fuerza una posición para reproducir un estándar anatómico. Puede ser preferible adaptar el receptor y el rayo a la posición que el niño tolera. En extremidades de lactantes y niños pequeños, las guías ACR recomiendan no emplear rejilla de forma rutinaria por el pequeño espesor y la menor dispersión.

9.2. Edad ósea

La valoración de la edad ósea estima la maduración esquelética mediante comparación con estándares o sistemas de puntuación. Los métodos de Greulich-Pyle y Tanner-Whitehouse se basan en la mano y muñeca, y en la práctica clínica moderna la radiografía estándar suele realizarse de la mano y muñeca izquierdas. El atlas de Greulich-Pyle está construido precisamente sobre imágenes izquierdas.

Desde el punto de vista técnico se busca una proyección PA bien centrada, con dedos separados lo suficiente para evitar superposición y con inclusión de carpo, metacarpo, falanges y extremo distal de radio y cúbito. La exposición debe permitir valorar corticales, trabeculación y centros de osificación. No se necesita una técnica elevada; se trata de una región fina y la colimación debe ser muy ajustada.

9.3. Estudio esquelético

El estudio esquelético pediátrico es un conjunto protocolizado de radiografías destinado a buscar alteraciones óseas generalizadas, displasias, enfermedad metabólica o lesiones no accidentales. En sospecha de maltrato infantil, el ACR considera el estudio esquelético una exploración habitualmente apropiada en niños pequeños, especialmente en menores de 24 meses según el escenario clínico.

Debe realizarse con proyecciones dedicadas de alta calidad. Una única imagen corporal completa no tiene la misma capacidad para detectar fracturas metafisarias, costales u otras lesiones sutiles. La técnica debe mantener detalle óseo, correcta colimación y marcadores anatómicos. La secuencia se organiza para reducir movimientos y estrés, pero sin sacrificar proyecciones necesarias.

En algunas situaciones se programa un estudio de seguimiento después de varios días para detectar lesiones que se hacen más visibles durante la consolidación. Esa indicación corresponde al equipo clínico y radiológico; el TER/TSID debe asegurar comparabilidad y calidad técnica entre estudios.

10. EXPLORACIONES ESPECIALES Y RADIOLOGÍA PORTÁTIL

10.1. Estudios con contraste

La pediatría incluye exploraciones fluoroscópicas y radiográficas con contraste —estudios digestivos, cistouretrografía, determinados controles de deglución, estudios de fístulas o procedimientos urológicos— que requieren una preparación específica. En ellos la protección radiológica se basa en reducir el tiempo de fluoroscopia, emplear fluoroscopia pulsada cuando el equipo lo permita, colimar de forma continua y utilizar la menor magnificación compatible con la tarea.

El niño debe estar correctamente inmovilizado antes de activar la fluoroscopia. Utilizar fluoroscopia para “buscar la posición” que podría haberse conseguido sin radiación es una fuente evitable de dosis. El operador prepara primero la geometría, el campo y el material; después utiliza la radiación el tiempo estrictamente necesario. La ICRP 121 insiste en esta secuencia como parte de la optimización pediátrica.

La administración de contraste exige comprobar la vía, la dosis prescrita según protocolo, la identidad del paciente y la compatibilidad del material. Los lactantes tienen volúmenes circulantes pequeños y cualquier error de dosis o velocidad tiene mayor repercusión relativa. El TER/TSID no improvisa dosis: sigue el protocolo, la prescripción y las instrucciones del radiólogo.

10.2. Radiología portátil

La radiología portátil es habitual en neonatología, UCI pediátrica y habitaciones de aislamiento. La dificultad técnica es que el paciente y el receptor están “desligados” del equipo fijo: la perpendicularidad, la distancia y el centrado dependen por completo del operador. Antes de exponer se comprueba la alineación tubo-receptor, porque una incidencia oblicua puede simular rotación anatómica y desplazar la aparente posición de catéteres.

El campo debe colimarse sobre el paciente, no sobre el tamaño del detector. Un detector grande bajo un prematuro no justifica irradiar toda su superficie. La colimación visible y los indicadores de campo del equipo deben utilizarse con precisión. El procesado digital puede ocultar que el campo original era excesivo, de modo que la revisión de imagen debe incluir siempre la colimación real.

También se protege al entorno. Antes del disparo se avisa al personal, se maximiza la distancia y se pide que quienes no sean necesarios se aparten. En una sala compartida se orienta el haz para minimizar irradiación de terceros y se emplean barreras cuando estén disponibles. El paciente contiguo no debe recibir exposición evitable por una mala organización.

10.3. Procedimientos en incubadora

La incubadora puede incorporar una bandeja para detector. Si existe, utilizarla evita levantar al neonato y reduce manipulación. Sin embargo, la presencia de colchones, bandejas, sensores y material interpuesto puede afectar a la imagen; el protocolo del equipo debe contemplarlo. No se improvisa colocando objetos debajo del recién nacido si pueden crear artefactos o modificar la geometría.

Cuando no existe bandeja, la introducción del receptor se coordina con enfermería y se hace mediante un movimiento mínimo. El detector debe quedar estable, centrado y sin presionar estructuras vulnerables. Después se revisa que tubos y cables mantienen su posición y que el neonato recupera el entorno térmico habitual.

10.4. Sedación: no es una herramienta radiográfica rutinaria

La sedación puede ser necesaria en algunas técnicas de imagen que exigen inmovilidad prolongada, especialmente RM o procedimientos complejos, pero no es una solución rutinaria para una radiografía simple. Tiene riesgos propios, requiere indicación, monitorización y personal cualificado. En radiografía convencional, una buena comunicación, un dispositivo mecánico adecuado y una exposición breve suelen ser preferibles.

El opositor debe diferenciar inmovilización de sedación. Inmovilizar es limitar el movimiento con una posición, un accesorio o ayuda controlada. Sedar altera el nivel de consciencia y exige un circuito asistencial específico. Confundir ambas cosas lleva a respuestas erróneas cuando el examen pregunta por manejo técnico del paciente pediátrico.

11. MANEJO E INMOVILIZACIÓN DEL PACIENTE PEDIÁTRICO

La inmovilización es uno de los ejes del Tema 33 porque determina simultáneamente calidad de imagen, necesidad de repetición, seguridad física y dosis. Una inmovilización eficaz no es una sujeción brusca: es una estrategia planificada, proporcionada a la edad y limitada al tiempo estrictamente necesario.

11.1. Jerarquía práctica

Puede organizarse en cuatro niveles. Primero, cooperación voluntaria: explicación, demostración, ensayo y refuerzo positivo. Segundo, apoyo postural: esponjas, almohadillas, rollos, sacos de arena fuera del campo, bandas radiotransparentes o una sábana. Tercero, dispositivo específico, como Pigg-O-Stat para tórax erecto en pequeños. Cuarto, si lo anterior no es posible, ayuda manual de una persona cuidadora en las condiciones de protección establecidas.

Esta jerarquía reduce la probabilidad de recurrir inmediatamente a familiares o trabajadores para sostener al niño. Cuanto más estandarizado está el material de inmovilización, menos variabilidad hay entre operadores y menor número de personas necesita permanecer en la sala.

11.2. Sábana, bandas y sacos de arena

Una sábana puede utilizarse para envolver al lactante de forma controlada y limitar movimientos de brazos y piernas. Debe permitir observar la cara, la respiración y el color de piel; nunca se envuelve de forma que comprometa expansión torácica. Las bandas se colocan sobre zonas seguras y no sobre catéteres, heridas o articulaciones lesionadas.

Los sacos de arena sirven para estabilizar extremidades o accesorios, pero se mantienen fuera del campo siempre que sea posible. No deben apoyarse sobre el tórax de un lactante ni utilizarse como peso compresivo. Una ayuda de inmovilización deja de ser segura si puede impedir ventilación o circulación.

11.3. Presencia de padres o cuidadores

La presencia de los padres puede ser muy útil para tranquilizar al niño incluso aunque no participen físicamente en la sujeción. Una voz conocida reduce miedo y facilita instrucciones. Si pueden permanecer detrás de una barrera o fuera del haz, su papel emocional puede mantenerse con muy poca exposición.

Cuando el cuidador debe sujetar, el RD 601/2019 establece la preferencia por sujeciones mecánicas y limita quién puede actuar como cuidador: no puede ser menor de 18 años ni gestante. Se explica dónde colocarse, cómo sujetar y cómo evitar el haz primario. Recibe protección adecuada y se documenta según el procedimiento del centro.

No se debe pedir a un acompañante que sostenga el detector con la mano dentro del campo. Si la geometría hace inevitable que una mano quede cerca del haz, se modifica la técnica o se utiliza un soporte. Los guantes plomados no convierten el haz primario en una zona segura.

11.4. Inmovilización en trauma

En trauma, la prioridad es mantener la alineación y no empeorar una lesión. No se retira una férula o collar cervical sin autorización. Las proyecciones se adaptan al paciente, utilizando haces horizontales, detectores móviles y angulaciones del tubo. “Colocar bien” no significa obligar al niño a adoptar la posición académica si esa maniobra es dolorosa o peligrosa.

Cuando se sospecha lesión cervical, no se realizan movimientos de flexión-extensión ni proyecciones funcionales hasta que estén específicamente indicadas y sea seguro. En extremidades dolorosas se evita rotación forzada; puede moverse el tubo y el detector en lugar del miembro.

11.5. Inmovilización y humanización

La inmovilización puede ser una experiencia angustiante. Se debe explicar antes de aplicarla, incluso al niño pequeño: “esto te ayuda a quedarte quieto y dura muy poquito”. El objetivo es que la sujeción sea percibida como parte de la prueba, no como castigo. Después se libera en cuanto termina la exposición y se refuerza la colaboración.

En niños con diversidad funcional o alteraciones sensoriales, las medidas deben individualizarse. Reducir luces, permitir un objeto de confort si no interfiere, usar pictogramas o dejar que el niño toque el detector puede mejorar la cooperación. Estas estrategias no son “extras”: disminuyen repeticiones y forman parte de una radiología técnicamente mejor.

12. CALIDAD DE IMAGEN, ERRORES Y PREVENCIÓN DE REPETICIONES

12.1. Una imagen diagnóstica a la primera

En pediatría, el mejor ahorro de dosis es evitar una repetición. Para ello se revisa la imagen inmediatamente después de adquirirla, pero con criterios técnicos, no solo estéticos. Se comprueban cobertura anatómica, ausencia de movimiento, rotación, exposición, marcadores, visualización de dispositivos y respuesta a la indicación.

Antes de repetir, debe identificarse el error. Si el problema es movimiento, se mejora inmovilización; si es rotación, se corrige alineación; si falta anatomía, se reajusta centrado y campo; si la exposición es inadecuada, se revisan parámetros. Repetir con la misma configuración esperando un resultado diferente es una mala práctica.

12.2. Movimiento

El movimiento se manifiesta como pérdida de nitidez en bordes corticales, costillas, diafragma o dispositivos. Su prevención combina tiempo de exposición corto e inmovilización. Aumentar la exposición para “ver más” no corrige el movimiento; puede incrementar dosis sin mejorar nitidez.

En tórax neonatal, el movimiento respiratorio puede hacer borrosos diafragma y costillas. En extremidades, incluso un pequeño desplazamiento puede ocultar una fractura sutil. El técnico debe anticipar el momento de quietud y tener todo preparado antes de dar la orden o iniciar la sujeción.

12.3. Rotación

La rotación es especialmente problemática en tórax y pelvis porque puede simular asimetrías. En tórax, modifica la proyección del mediastino y la clavícula; en pelvis, altera agujeros obturadores, alas ilíacas y relaciones de cadera. La simetría se comprueba antes de exponer mediante referencias externas y después en la imagen.

12.4. Colimación insuficiente o excesiva

Una colimación demasiado estrecha puede cortar anatomía y obligar a repetir. Una colimación demasiado amplia irradia tejido innecesario y aumenta dispersión. El punto óptimo se obtiene con conocimiento anatómico y centrado exacto. En pacientes pequeños, el error relativo es mayor: desplazar el campo unos centímetros puede excluir gran parte de una región.

12.5. Exposición digital y posprocesado

El posprocesado no debe utilizarse para justificar una técnica deficiente. Ajustar ventana o contraste puede mejorar visualización, pero no recupera una anatomía cortada, un movimiento grave ni detalle perdido por exposición insuficiente. Tampoco elimina la dosis administrada si se sobreexpuso. Por eso los indicadores de exposición y los programas de análisis de repetición son herramientas de calidad esenciales.

Un servicio pediátrico debe analizar periódicamente las causas de repetición: movimiento, posicionamiento, técnica, colimación, artefactos, error de identificación. Si una misma causa se repite, la solución es cambiar el proceso, no aceptar la repetición como inevitable.

12.6. Artefactos frecuentes

En neonatos son frecuentes cables, electrodos, sensores, broches, mantas, tubos y pañales. Algunos no pueden retirarse porque forman parte del soporte vital; otros sí. Se intenta desplazar fuera de la región de interés lo que sea seguro, pero nunca se desconecta un dispositivo clínico para “limpiar” la imagen sin autorización.

En niños mayores aparecen botones metálicos, cremalleras, dibujos impresos densos, joyas, adornos del pelo y objetos en bolsillos. Explicar al niño qué debe retirar antes de colocarlo reduce el número de interrupciones y evita repetir por artefactos.

13. APLICACIÓN PRÁCTICA DEL TER/TSID

13.1. Caso 1: prematuro con control de tórax y catéter

Un prematuro ingresado en UCI neonatal precisa una radiografía para valorar situación pulmonar y un catéter. El TER/TSID revisa la petición, confirma qué dispositivo debe incluirse y prepara detector, barrera higiénica y equipo antes de abrir la incubadora. Coordina con enfermería, observa todas las líneas externas y coloca el receptor mediante la bandeja si existe.

Centra al paciente evitando rotación, mantiene cabeza y hombros simétricos, colima para incluir la anatomía necesaria y el trayecto relevante del catéter, selecciona el protocolo neonatal validado y espera un momento de mínima movilidad. Tras la exposición, retira el receptor sin traccionar cables, restablece la incubadora y revisa inmediatamente que la imagen incluye el extremo del dispositivo y que no hay rotación significativa.

La clave del caso no es un valor numérico de kV o mAs. Es la secuencia: indicación → preparación → mínima manipulación → geometría → técnica específica → revisión inmediata.

13.2. Caso 2: lactante para radiografía de tórax

Un lactante con sospecha de infección respiratoria no permanece inmóvil. Antes de pedir al padre que lo sujete, se valora si puede realizarse la proyección en un dispositivo como Pigg-O-Stat o con una inmovilización mecánica sencilla. Se explica brevemente a la familia, se retiran objetos del tórax y se prepara el equipo.

Si se usa Pigg-O-Stat, se comprueba ajuste sin compresión respiratoria, brazos elevados, tronco recto y campo limitado. Si no se dispone de dispositivo y el cuidador debe sujetar, se confirma que no es menor ni gestante, se le proporciona protección y se le indica cómo mantenerse fuera del haz.

Se dispara en el momento de inspiración útil y mínima movilidad. Si la imagen queda rotada, no se repite de forma automática: primero se identifica por qué rotó y se corrige la causa.

13.3. Caso 3: sospecha de displasia de cadera

Un lactante de dos meses con factor de riesgo para displasia no debe conducir automáticamente a radiografía de pelvis. En esa franja, la ecografía suele ser la modalidad apropiada. Un niño de seis meses con la misma sospecha puede tener como exploración apropiada una radiografía de pelvis. El TER/TSID debe conocer esta evolución para entender la petición y aplicar el protocolo correcto.

Si se realiza radiografía, la pelvis debe quedar simétrica. No se coloca un blindaje que cubra referencias anatómicas esenciales. Las piernas se posicionan según el protocolo y la indicación, sin forzar una cadera dolorosa o traumática.

13.4. Caso 4: abdomen neonatal con sospecha de perforación

Se realiza una AP supina para valorar distribución de gas y se solicita una proyección adicional con haz horizontal. El neonato está inestable y no debe ponerse en bipedestación. Se elige una posición que permita demostrar aire libre sin comprometer soporte ventilatorio ni temperatura, coordinando el giro con enfermería.

La exposición adicional está justificada porque aporta una información distinta: la movilidad del gas con un haz horizontal. No sería correcto repetir otra AP supina idéntica esperando que aparezca el mismo signo con más claridad.

13.5. Caso 5: niño con trauma de muñeca

Un niño con dolor intenso mantiene la muñeca en una posición antálgica. El técnico no fuerza la pronación o desviación si provoca dolor; adapta receptor y tubo para obtener proyecciones ortogonales lo más diagnósticas posible. Colima a la región, incluye lo necesario y evita radiografías comparativas rutinarias del lado sano si no están indicadas.

La ausencia de rejilla en la extremidad pequeña contribuye a reducir exposición. Una inmovilización suave con esponja o ayuda del cuidador fuera del haz puede ser suficiente.

13.6. Caso 6: estudio de edad ósea

Se solicita edad ósea en un escolar. El servicio utiliza Greulich-Pyle y tiene protocolizada una PA de mano y muñeca izquierdas. El técnico coloca mano plana, dedos ligeramente separados, incluye carpo y extremos distales de radio y cúbito, colima estrechamente y utiliza el protocolo de extremidad pediátrica.

Si el opositor recuerda la pregunta SAS 2021, debe distinguir la respuesta oficial “mano y muñeca no dominante” del protocolo clínico de referencia basado en la izquierda. En la práctica siempre manda el protocolo validado del servicio y el método que vaya a emplearse para la comparación.

14. LO QUE EL SAS YA HA PREGUNTADO Y TRAMPAS FRECUENTES

El corpus oficial de Técnico/a Especialista en Radiodiagnóstico muestra que este tema no se pregunta de forma genérica: el tribunal tiende a seleccionar detalles operativos concretos. Por eso conviene estudiar los principios y también reconocer dispositivos y recomendaciones que han aparecido literalmente.

14.1. Pigg-O-Stat: no es un inmovilizador universal

La pregunta de 2018 P57 vincula el Pigg-O-Stat con exploraciones torácicas. La trampa está en la opción “cualquier exploración radiológica convencional”. En oposición, las respuestas absolutas suelen ser sospechosas cuando un dispositivo está diseñado para una tarea concreta.

14.2. Métodos de inmovilización: varios pueden ser correctos

La pregunta 2021 P31 obliga a reconocer que sábana, Pigg-O-Stat y sacos de arena son recursos de inmovilización. El examen no pregunta cuál es “el mejor”, sino cuáles pueden utilizarse. En la práctica su elección depende de región, edad y seguridad.

14.3. Protección gonadal: la respuesta moderna puede contradecir manuales antiguos

Las preguntas 2021 P67 y 2025 P46 demuestran que el tribunal ha actualizado este punto. Si un manual antiguo dice “protector gonadal siempre”, queda desfasado. En niñas con exploraciones pélvico-abdominales, la nota SEPR/SERPE no recomienda su uso rutinario por dificultad de posicionamiento, posible pérdida diagnóstica y escaso beneficio protector.

14.4. Edad ósea: aprender la respuesta oficial y la práctica clínica

La 2021 P15 es un ejemplo de por qué hay que separar “qué marcó el SAS” de “qué usa una referencia clínica”. La plantilla definitiva da como correcta “mano y muñeca no dominante”, mientras que Greulich-Pyle utiliza habitualmente la mano y muñeca izquierdas. En el banco de preguntas de este tema no se reproduce esa pregunta para evitar enseñar una regla ambigua sin contexto.

14.5. Von Rosén: un método clásico sigue siendo preguntable

La APES 2023 P25 pregunta un método histórico de caderas. Aunque el manejo moderno de la DDH se apoya mucho en ecografía en los primeros meses, el opositor debe reconocer las proyecciones clásicas. El temario oficial no se limita a la práctica más frecuente de 2026; incluye técnicas que pueden formar parte del conocimiento radiográfico de la categoría.

14.6. Mayor radiosensibilidad pediátrica

14.7. Trampas de examen previsibles

• “Niño = siempre AP”: falso. AP es frecuente en encamados; PA puede preferirse en cooperadores y tiene ventajas geométricas y dosimétricas.
• “Protector gonadal siempre”: falso. La práctica moderna se basa en indicación y puede desaconsejarlo si oculta anatomía o no aporta beneficio.
• “Cuanto menor el niño, menor kV siempre”: simplificación peligrosa. Los parámetros dependen del protocolo, equipo, región y tamaño; no se memorizan reglas universales aisladas.
• “Más dosis = mejor imagen”: falso. La calidad suficiente es el objetivo; la sobreexposición digital puede quedar oculta por el procesado.
• “Para evitar movimiento hay que sujetar con un familiar”: falso. Primero se prefieren medios mecánicos y estrategias de cooperación.
• “Un babygram ahorra dosis porque es una sola imagen”: falso como principio general. Un campo amplio puede irradiar más tejido y no sustituye proyecciones dedicadas cuando se necesita detalle.
• “Edad ósea = cualquier mano”: no. El método y protocolo deben ser reproducibles; Greulich-Pyle usa habitualmente la izquierda.
• “La ecografía solo se usa para evitar radiación”: incompleto. En la cadera del lactante aporta información cartilaginosa que la radiografía precoz no muestra igual.

15. IDEAS CLAVE, MAPA CONCEPTUAL Y REFERENCIAS

15.1. Dieciocho ideas que debes llevar al examen

1. El niño no es un adulto pequeño: técnica, comunicación e inmovilización se adaptan a edad y tamaño.
2. La justificación precede a la optimización; una exploración innecesaria no se vuelve correcta por usar poca dosis.
3. Los niños presentan mayor riesgo medio de efectos estocásticos por unidad de dosis que los adultos.
4. La colimación precisa reduce tejido irradiado y dispersión y mejora el contraste.
5. Los parámetros de exposición pediátricos deben ajustarse a región y tamaño; no existe una técnica única para “pediatría”.
6. En radiografía digital hay que vigilar índices de exposición para evitar sobreexposición silenciosa.
7. En extremidades de lactantes y niños pequeños no se utiliza rejilla de forma rutinaria.
8. Los NRD son herramientas de optimización, no límites de dosis del paciente.
9. En niñas, la protección gonadal rutinaria en región pélvico-abdominal no está recomendada por la nota SEPR/SERPE.
10. Cuando hace falta inmovilizar, el RD 601/2019 prioriza sujeciones mecánicas.
11. Si interviene un cuidador, no puede ser menor ni gestante, debe evitar el haz y utilizar protección.
12. En UCI neonatal se minimizan manipulación, pérdida térmica y desplazamiento de líneas y tubos.
13. El Pigg-O-Stat se asocia especialmente a radiografía torácica de niños pequeños.
14. En lactantes con sospecha de DDH, la ecografía predomina en los primeros meses y la radiografía gana utilidad con la osificación.
15. Von Rosén es una proyección clásica de caderas con abducción; el SAS la ha preguntado.
16. La edad ósea se realiza habitualmente con mano y muñeca izquierdas en Greulich-Pyle, aunque el SAS 2021 marcó “no dominante”.
17. El estudio esquelético requiere proyecciones dedicadas; una imagen corporal amplia no es equivalente.
18. Una buena inmovilización evita repeticiones, pero nunca debe comprometer respiración, circulación o una lesión traumática.

15.2. Referencias técnicas utilizadas

• ICRP Publication 121 (2013). Radiological Protection in Paediatric Diagnostic and Interventional Radiology. Referencia central para justificación, optimización, adaptación al tamaño, inmovilización y protección pediátrica.
• IAEA Safety Reports Series No. 71. Radiation Protection in Paediatric Radiology. Guía de protección radiológica y optimización en radiología pediátrica.
• Real Decreto 601/2019, de 18 de octubre. Justificación y optimización del uso de radiaciones ionizantes en exposiciones médicas; especialmente arts. 6 y 7 para optimización y personas cuidadoras.
• Real Decreto 1029/2022, de 20 de diciembre. Reglamento de protección de la salud frente a riesgos derivados de radiaciones ionizantes; texto consolidado consultado con actualización publicada el 04/12/2024.
• SEPR-SERPE. Nota técnica sobre utilización de material de protección en exploraciones simples en radiodiagnóstico pediátrico. Base de la recomendación sobre protección gonadal pélvico-abdominal en niñas.
• WHO, 2016. Communicating radiation risks in paediatric imaging. Comunicación de beneficios y riesgos en imagen pediátrica.
• Lampignano J, Kendrick LE. Textbook of Radiographic Positioning and Related Anatomy, 11th ed., Elsevier, 2024. Posicionamiento y consideraciones del paciente pediátrico.
• Lampignano J, Kendrick LE. Bontrager. Manual de posiciones y técnicas radiológicas, 11.ª ed. española, Elsevier, 2025. Técnicas radiográficas y protección del paciente.
• ACR Appropriateness Criteria: Developmental Dysplasia of the Hip—Child. Selección de ecografía o radiografía según edad y contexto.
• ACR-SPR-SSR Practice Parameter for Radiography of the Extremities, 2024. Consideraciones pediátricas y uso de rejilla.
• ACR-SPR Practice Parameter for Skeletal Surveys in Children. Protocolo de estudio esquelético pediátrico.

15.3. Vigencia de fuentes

Comprobación realizada: 12 de septiembre de 2026. El Real Decreto 601/2019 continúa publicado en el BOE como norma vigente sobre justificación y optimización de exposiciones médicas. El Real Decreto 1029/2022 mantiene texto consolidado con última actualización publicada el 4 de diciembre de 2024. La nota técnica SEPR/SERPE continúa accesible y coincide con el contenido preguntado por el SAS en 2021 y 2025. ICRP Publication 121 continúa siendo la publicación específica de referencia de la ICRP para protección radiológica pediátrica.

Este tema no utiliza valores cerrados de kV, mAs, dosis ni NRD porque dependen del equipo, tamaño y protocolo, y el contrato del proyecto prohíbe inventar datos duros no contrastados. Cuando se mencionan edades orientativas para displasia de cadera se apoyan en los ACR Appropriateness Criteria consultados en 2026.

15.4. Palabras clave

Radiología pediátrica · neonato · prematuro · lactante · radiografía portátil · incubadora · colimación · optimización · justificación · radiosensibilidad · NRD · protección gonadal · SEPR · SERPE · ICRP 121 · inmovilización · Pigg-O-Stat · cuidador · RD 601/2019 · tórax pediátrico · abdomen neonatal · displasia del desarrollo de cadera · ecografía de cadera · Von Rosén · edad ósea · Greulich-Pyle · estudio esquelético · babygram · control de dispositivos · exposición digital · índice de exposición · repetición radiográfica.