1. EL TÓRAX COMO EXPLORACIÓN RADIOGRÁFICA: QUÉ DEBE DEMOSTRAR LA IMAGEN

La radiografía de tórax es una de las exploraciones más frecuentes y, al mismo tiempo, una de las más sensibles a pequeños errores técnicos. En una sola imagen frontal deben convivir estructuras con diferencias de atenuación enormes: el aire pulmonar, las partes blandas del mediastino, la sangre de los vasos, el músculo, la grasa, el hueso y, en ocasiones, dispositivos o material protésico. El objetivo del TER/TSID no es producir una imagen «bonita», sino una imagen reproducible, correctamente identificada, centrada, inspirada, sin rotación, con exposición suficiente y con toda la anatomía necesaria incluida. Solo entonces la comparación entre normalidad y patología es fiable.

La exploración convencional del adulto colaborador se apoya en dos proyecciones ortogonales: posteroanterior (PA) en bipedestación y lateral, habitualmente izquierda. La PA sitúa el corazón más cerca del receptor que una AP y reduce su magnificación; la lateral separa estructuras que en la frontal se superponen y permite localizar alteraciones en sentido anteroposterior. Esta lógica explica por qué una radiografía AP portátil no puede valorarse exactamente igual que una PA erecta: cambia la geometría, cambia la inspiración y cambia la distribución gravitacional de aire, sangre y líquido.

El examen del tórax debe pensarse como una cadena. Primero decides qué pregunta clínica se intenta responder y si el paciente puede colaborar. Después eliges la proyección y la posición, ajustas geometría y exposición, retiras artefactos, centras y colimas, das instrucciones respiratorias y realizas la exposición. Finalmente haces una crítica técnica inmediata: si la imagen está rotada, cortada, movida o insuficientemente inspirada, muchas aparentes patologías no son más que errores de técnica.

Para el opositor hay una idea especialmente rentable: el tribunal no suele preguntar el tórax como una descripción anatómica aislada. Lo mezcla con geometría, efecto anódico, distancia foco-receptor, calidad, inspiración, densidades y anatomía cardiomediastínica. Por eso este tema debe estudiarse enlazado con los temas 23-27 y 30, pero sin invadirlos: aquí interesa aplicar esos fundamentos a una región concreta.

2. ANATOMÍA RADIOLÓGICA NORMAL DEL TÓRAX

2.1. Continente torácico: huesos y partes blandas

En la proyección PA se identifican las clavículas, las costillas, las vértebras torácicas y las escápulas. Las escápulas deben quedar desplazadas lateralmente para no superponerse de forma importante a los campos pulmonares. Los extremos mediales de las clavículas son una referencia fundamental para valorar la rotación: si el paciente está centrado y no rotado, ambos extremos esternoclaviculares guardan una relación simétrica con las apófisis espinosas.

Las costillas se proyectan como arcos anteriores y posteriores. Los arcos posteriores son más horizontales y suelen ser más fáciles de contar; los anteriores descienden hacia el esternón. El número de arcos visibles por encima del diafragma es un indicador práctico de inspiración, aunque no debe emplearse de forma mecánica sin valorar también el volumen pulmonar y la posición del diafragma. Las partes blandas de la pared torácica —mamas, músculos pectorales, tejido subcutáneo— pueden crear asimetrías de densidad que no son pulmonares. Una mastectomía, una prótesis mamaria, una rotación o un pliegue cutáneo pueden simular o enmascarar alteraciones.

2.2. Tráquea, carina y bronquios principales

La tráquea se reconoce como una columna aérea central que desciende por el mediastino superior. Una ligera desviación puede ser normal en determinados niveles por las relaciones con el arco aórtico, pero una desviación marcada obliga a valorar si existe rotación técnica, pérdida de volumen pulmonar o efecto masa. La tráquea se bifurca en la carina, dando lugar a los bronquios principales derecho e izquierdo. El bronquio principal derecho es, en términos generales, más vertical y de trayecto más directo; el izquierdo es más largo y más horizontal.

La carina es una referencia anatómica y también una referencia crítica para valorar la posición de tubos endotraqueales. En la preparación de oposiciones conviene recordar además un dato que el propio SAS ha convertido en pregunta: el ángulo de bifurcación de la carina puede utilizarse como elemento de normalidad, pero debe estudiarse con el rango que el tribunal ha aceptado en su plantilla.

2.3. Pulmones, lóbulos y fisuras

El pulmón derecho tiene tres lóbulos —superior, medio e inferior— separados por las fisuras horizontal y oblicua. El pulmón izquierdo tiene dos lóbulos —superior e inferior— separados por la fisura oblicua; la língula forma parte del lóbulo superior izquierdo y es el equivalente anatómico aproximado del lóbulo medio derecho. Las fisuras no siempre son visibles en una radiografía normal; se hacen más evidentes cuando están engrosadas, contienen líquido o sirven de límite a una consolidación o una atelectasia.

En la PA, los pulmones deben observarse desde los vértices hasta los ángulos costofrénicos. No existe una frontera radiográfica que permita dibujar los lóbulos como compartimentos independientes; se localizan combinando la PA con la lateral y utilizando las relaciones con cisuras, hilios, corazón y diafragma. En la lateral, por ejemplo, una opacidad anterior puede corresponder a lóbulo medio o língula, mientras que una alteración posterior y basal orienta hacia lóbulos inferiores.

2.4. Hilios pulmonares y vascularización

Los hilios están formados principalmente por las arterias pulmonares y sus ramas, además de venas, bronquios, ganglios y tejido conectivo. En la radiografía simple, la mayor parte de la densidad hiliar visible es vascular. Por eso los hilios tienen densidad de partes blandas/agua y no de aire. El hilio izquierdo suele proyectarse algo más alto que el derecho debido a la disposición de la arteria pulmonar izquierda.

2.5. Mediastino y silueta cardiovascular

El mediastino ocupa el espacio central entre ambos pulmones. En la frontal se valoran su anchura, sus contornos y la relación con tráquea, hilios y corazón. En el borde mediastínico derecho contribuyen la vena cava superior y la aurícula derecha; en el izquierdo se reconocen, de superior a inferior, el botón aórtico, el segmento de la arteria pulmonar, la región de la orejuela izquierda y el ventrículo izquierdo. No todas las cámaras cardíacas forman directamente un borde visible: el ventrículo derecho es predominantemente anterior y se valora mejor en la lateral.

La PA erecta es la proyección apropiada para estimar el tamaño cardiaco porque minimiza la magnificación geométrica. En una AP portátil el corazón está más lejos del receptor y más cerca del foco, por lo que se magnifica; además, la posición semierecta o supina y una inspiración menor pueden aumentar artificialmente la silueta. Por eso una aparente cardiomegalia en AP portátil debe interpretarse con cautela.

2.6. Diafragma y ángulos pleurales

Los hemidiafragmas deben delinearse como cúpulas regulares. Habitualmente el derecho se sitúa algo más alto por la presencia del hígado. Los ángulos costofrénicos laterales deben ser agudos y visibles; su borramiento puede indicar líquido pleural, aunque también puede deberse a engrosamiento pleural crónico o mala inclusión anatómica. En la lateral se valora especialmente el ángulo costofrénico posterior, muy sensible a pequeñas colecciones líquidas.

Por debajo del hemidiafragma izquierdo puede visualizarse la cámara gástrica aérea. La aparición de aire libre subdiafragmático —especialmente bajo el hemidiafragma derecho, donde normalmente no hay víscera hueca con gas— tiene significado patológico y exige correlación clínica; su estudio pertenece funcionalmente al abdomen, pero puede descubrirse en una radiografía de tórax erecta.

3. CALIDAD TÉCNICA DE LA RADIOGRAFÍA DE TÓRAX

Antes de interpretar una opacidad, una desviación o un aumento de tamaño, hay que decidir si la radiografía es técnicamente adecuada. Un esquema útil es valorar proyección/posición, rotación, inspiración, penetración-exposición, movimiento, colimación y artefactos. La ICRP Publication 154 recoge para la PA criterios derivados de las guías europeas: inspiración suficiente, simetría del tórax, escápulas fuera de los campos pulmonares, visualización de caja torácica completa por encima del diafragma, vasos pulmonares, tráquea, bronquios proximales, bordes cardiacos, aorta, diafragma, ángulos costofrénicos y región retrocardíaca.

3.1. Rotación

La rotación se valora comparando la distancia de los extremos mediales de las clavículas con las apófisis espinosas. Deben ser aproximadamente simétricas. Si el paciente rota, el mediastino puede parecer ensanchado, los hilios pueden cambiar de posición aparente y un hemitórax puede parecer más denso que el otro. Por eso la simetría no es una exigencia estética, sino una condición para comparar ambos pulmones.

3.2. Inspiración

La exposición estándar se realiza al final de una inspiración profunda mantenida. Una inspiración insuficiente eleva los hemidiafragmas, comprime los vasos basales, aumenta la densidad pulmonar y puede hacer que el corazón parezca mayor. También puede simular infiltrados bibasales. La referencia clásica de calidad es ver alrededor de diez arcos costales posteriores —o seis anteriores— por encima del diafragma en una buena inspiración; no obstante, el propio examen SAS de 2018 fijó como respuesta correcta nueve costillas posteriores, y ese dato debe respetarse cuando se prepare la prueba.

3.3. Penetración/exposición

Una radiografía correctamente expuesta permite valorar el parénquima pulmonar sin perder la información del mediastino. En una imagen adecuadamente penetrada deben distinguirse tenuemente los cuerpos vertebrales torácicos a través de la silueta cardiaca y el pulmón retrocardíaco. Una imagen insuficientemente penetrada aumenta falsamente la densidad de bases y mediastino; una sobrepenetrada puede ocultar opacidades sutiles y empobrecer la visualización vascular periférica.

En radiografía digital, el posprocesado puede hacer que una exposición inadecuada parezca visualmente aceptable. Por ello no basta con mirar «si está clara u oscura»: deben vigilarse el indicador de exposición del sistema, el ruido cuántico, la anatomía visible y el historial de técnica. El fenómeno de dose creep —aumento progresivo de exposición porque la imagen digital tolera sobreexposición— se previene mediante protocolos, AEC correctamente utilizado, auditoría y cultura de optimización.

3.4. Movimiento y nitidez

El tórax exige tiempos de exposición cortos para congelar movimiento respiratorio y cardiaco. Los bordes costales, diafragmáticos y vasculares deben ser nítidos. Si hay borrosidad generalizada, hay que diferenciar movimiento del paciente, respiración durante la exposición o movimiento del sistema. La instrucción verbal debe ser breve y ensayada: «coja aire… otra vez… mantenga». En pacientes con disnea, adaptar la secuencia es más eficaz que repetir instrucciones largas que agoten al paciente.

3.5. Colimación e inclusión anatómica

La imagen debe incluir ambos vértices y ambos ángulos costofrénicos, sin recortar los márgenes laterales del tórax. La colimación debe ser suficiente para limitar irradiación innecesaria y radiación dispersa, pero nunca a costa de excluir anatomía diagnóstica. Los marcadores laterales deben estar presentes y situados sin ocultar pulmón, mediastino o dispositivos.

El Royal College of Radiologists resume una PA de calidad en criterios muy prácticos: inspiración completa, reproducción simétrica del tórax, bordes mediales escapulares fuera de campos pulmonares, exposición apropiada, inclusión de vértices, caja torácica completa sobre el diafragma y ángulos costofrénicos, junto con colimación y anotación correctas. Esta lista coincide con lo que un TER/TSID debe revisar antes de validar la imagen.

4. TÉCNICA SIMPLE: PA Y LATERAL DE TÓRAX

4.1. Proyección PA erecta

Siempre que el estado clínico lo permita, la PA erecta es la proyección frontal de elección en el adulto. El paciente se coloca de frente al receptor, con el plano medio sagital centrado y perpendicular. Se elevan o rotan los hombros hacia delante para desplazar las escápulas fuera de los campos pulmonares. El mentón se eleva para evitar que se superponga a los vértices. El haz central es perpendicular al receptor y se centra de forma que incluya desde vértices hasta ángulos costofrénicos.

La distancia foco-receptor larga reduce la magnificación del corazón y mejora la geometría de las estructuras torácicas. El estándar clásico de la técnica de tórax es 1,80 m, valor que además ha sido preguntado expresamente por el SAS. Se utiliza una técnica de alto kV y tiempo corto, con AEC cuando está disponible y correctamente calibrado; los valores exactos de kV y mAs dependen del equipo, detector, paciente y protocolo local y no deben memorizarse como universales.

La exposición se realiza al final de una inspiración profunda. La respiración sostenida expande los pulmones y desciende el diafragma. Si se emplea AEC, la correcta selección de cámaras y el centrado son esenciales: una cámara colocada sobre una gran opacidad, una prótesis o un campo mal centrado puede prolongar o acortar la exposición de manera inadecuada.

4.2. Efecto anódico aplicado al tórax

El efecto anódico o heel effect hace que la intensidad del haz sea mayor hacia el lado del cátodo y menor hacia el ánodo. Cuando se utiliza intencionadamente, el cátodo se orienta hacia la parte más gruesa de la anatomía para compensar diferencias de espesor. En el tórax, la zona inferior es generalmente más gruesa que la superior por la presencia de mediastino inferior, corazón, tejidos de la cintura escapular inferior y abdomen superior.

4.3. Proyección lateral

La lateral complementa la frontal al separar estructuras superpuestas. De forma habitual se realiza lateral izquierda, con el lado izquierdo junto al receptor, para reducir la magnificación de la silueta cardiaca. Los brazos se elevan por encima de la cabeza para apartar húmeros y partes blandas del campo; el plano coronal medio queda perpendicular al receptor y el tórax sin rotación.

Una lateral adecuada incluye vértices y ángulos costofrénicos posteriores. Las costillas posteriores deben superponerse aproximadamente, señal de que no existe rotación importante. Deben visualizarse la región retroesternal, la región retrocardíaca, la columna torácica y ambos hemidiafragmas. La columna debería mostrar una tendencia progresiva a mayor radiolucidez hacia caudal; si las vértebras inferiores se hacen más blancas, puede existir patología basal o una técnica insuficiente.

La lateral aporta especial valor para localizar lesiones por lóbulos, valorar el espacio retroesternal y retrocardíaco, identificar pequeñas colecciones pleurales posteriores y estudiar la relación de una opacidad con diafragma, cisuras y corazón. No sustituye a la PA, sino que la completa.

4.4. Por qué PA y no AP en el paciente que puede ponerse de pie

En PA, el corazón está más próximo al receptor y su magnificación es menor. En AP ocurre lo contrario: la silueta cardiaca se aleja del detector, por lo que aparenta mayor tamaño. Las escápulas también tienden a superponerse más a los pulmones en AP. Por tanto, la AP se reserva para pacientes que no pueden realizar la PA o para escenarios específicos, no porque sea técnicamente equivalente.

5. PROYECCIONES ESPECIALES Y SITUACIONES CLÍNICAS

5.1. AP erecta o semierecta

Cuando el paciente no puede colocarse en PA pero sí mantener una posición erecta o semierecta, puede realizarse una AP. Es frecuente en urgencias, hospitalización y UCI. El receptor se coloca detrás del paciente y el haz incide de anterior a posterior. Debe intentarse una distancia foco-receptor amplia, una inspiración suficiente y una alineación cuidadosa. Aunque la imagen puede ser diagnóstica, hay que recordar que el corazón se magnifica y que las escápulas suelen superponerse más a los campos pulmonares.

En el paciente encamado, la posición semierecta mejora respecto al decúbito supino la expansión pulmonar y permite que aire y líquido adopten distribuciones gravitacionales más parecidas a las de una radiografía erecta. Siempre que sea clínicamente posible, elevar el tronco y documentar la posición facilita además la comparación con estudios sucesivos.

5.2. AP axial lordótica

La proyección lordótica se utiliza como complemento cuando interesa liberar los vértices pulmonares de la superposición clavicular. El paciente adopta una posición en la que el tórax queda inclinado hacia atrás respecto al receptor, o se consigue un efecto equivalente mediante angulación del haz cuando no puede adoptar la postura. El resultado buscado es proyectar las clavículas por encima de los vértices y visualizar mejor la región apical.

Su utilidad clásica se relaciona con lesiones apicales, calcificaciones, cicatrices y masas del vértice. No es una alternativa rutinaria a la PA: altera la geometría del mediastino y del corazón y debe interpretarse como una proyección específica.

5.3. Decúbito lateral con rayo horizontal

El decúbito lateral con haz horizontal explota la gravedad. Si se sospecha líquido pleural libre, se coloca habitualmente el lado afectado en declive para que el líquido se extienda a lo largo de la pared torácica y pueda demostrarse su movilidad. Si se pretende demostrar un neumotórax en un paciente que no puede ponerse de pie, el lado sospechoso se coloca arriba para que el aire ascienda y se acumule junto a la pared lateral.

La clave no es memorizar «derecha» o «izquierda», sino relacionar la densidad con la gravedad: el líquido baja, el aire sube. La proyección debe realizarse con rayo horizontal; si el haz no es horizontal, desaparece gran parte del valor de la técnica para demostrar niveles o redistribución de aire y líquido.

5.4. Radiografía en espiración

La radiografía en espiración reduce el volumen pulmonar y puede acentuar diferencias de aireación. Se ha utilizado para demostrar atrapamiento aéreo por cuerpo extraño y, históricamente, para neumotórax pequeño. En la práctica actual, la espiración no debe considerarse una proyección rutinaria del neumotórax: las guías modernas han reducido su papel porque una radiografía inspiratoria correctamente realizada suele ser suficiente y la TC o la ecografía pueden resolver dudas concretas.

Cuando se solicita específicamente una espiración, debe quedar claramente identificada para evitar que la menor expansión pulmonar se interprete como mala técnica. En pacientes con sospecha de obstrucción bronquial unilateral, la comparación entre inspiración y espiración puede mostrar persistencia de hiperclaridad y volumen en el lado con atrapamiento.

5.5. Proyecciones oblicuas

Las oblicuas de tórax han perdido protagonismo con la TC, pero siguen siendo útiles en determinadas preguntas anatómicas, para separar estructuras superpuestas o estudiar pared torácica y costillas. En una oblicua, la anatomía de interés se desplaza respecto a columna y mediastino; la elección de oblicua anterior o posterior depende de la región que se desea acercar al receptor.

Para oposiciones conviene comprender el principio antes que memorizar una lista extensa: la estructura más próxima al receptor se magnifica menos y suele representarse con mayor nitidez. En tórax, las oblicuas pueden utilizarse para demostrar determinadas zonas costales, articulaciones costovertebrales o lesiones pleurales periféricas, aunque en clínica moderna muchas de estas indicaciones se resuelven con otras modalidades.

6. RADIOGRAFÍA AP PORTÁTIL: PARTICULARIDADES Y ERRORES DE INTERPRETACIÓN

La radiografía portátil es imprescindible en pacientes críticos, posoperatorios, politraumatizados o con imposibilidad real de traslado. No debe considerarse una «PA peor hecha», sino una exploración con geometría y limitaciones propias. El paciente suele estar en decúbito supino o semierecto, el receptor se introduce detrás del tórax y el tubo se coloca por delante. El control del centrado, la perpendicularidad y la distancia es más difícil que en una sala fija.

6.1. Magnificación y posición

La AP magnifica el corazón y el mediastino. Una menor distancia foco-receptor aumenta todavía más esa magnificación. Por eso, siempre que el entorno lo permita, debe aumentarse la distancia y acercar el receptor al paciente. En estudios seriados de UCI, la consistencia de la técnica es especialmente importante: cambiar mucho la posición del paciente o la distancia entre estudios puede simular cambios clínicos.

El decúbito supino altera la distribución de sangre pulmonar y líquido pleural. Un derrame puede extenderse posteriormente y producir un aumento difuso de densidad sin el clásico menisco lateral. Un neumotórax puede acumularse anteromedial o basal en lugar de apical, apareciendo el signo del surco profundo como aumento anormal de radiolucidez y profundidad del ángulo costofrénico.

6.2. Control de dispositivos

Una función esencial de la radiografía portátil es verificar dispositivos: tubo endotraqueal, catéter venoso central, sonda enteral, drenajes pleurales, marcapasos y otros. El TER/TSID debe incluir toda la anatomía necesaria para que el dispositivo pueda seguirse y localizarse. Si se corta la punta de un catéter o no se incluye la carina en un control de tubo endotraqueal, la imagen puede ser técnicamente inútil aunque el pulmón esté bien expuesto.

Los cables, electrodos, broches, ropa, pliegues de sábana y objetos del entorno generan artefactos frecuentes. Antes de repetir una imagen por sospecha de hallazgo, conviene revisar si la línea o densidad corresponde a un elemento externo. Un pliegue cutáneo, por ejemplo, puede imitar una línea pleural; la diferencia es que suelen mantenerse marcas pulmonares más allá del pliegue.

6.3. Radioprotección operativa

En radiografía móvil, la colimación estricta, la distancia y la correcta orientación del haz son esenciales para reducir irradiación de terceros. Deben permanecer solo las personas imprescindibles y situarse tan alejadas como sea razonablemente posible, evitando el haz primario. La indicación de realizar el estudio con portátil corresponde al circuito clínico establecido; el TER/TSID es responsable de ejecutar la técnica de forma segura y optimizada.

7. TÓRAX ÓSEO: COSTILLAS Y ESTERNÓN

El tórax radiológico no se limita a pulmones y mediastino. La caja torácica está constituida por doce pares de costillas, vértebras torácicas, esternón y cartílagos costales. Las costillas 1-7 se consideran verdaderas por su unión directa al esternón mediante cartílago; 8-10 se unen indirectamente y 11-12 son flotantes. Esta anatomía determina qué proyección muestra mejor cada segmento.

7.1. Estudio de costillas

En el estudio de parrilla costal, la técnica y la respiración se adaptan a la región. Para costillas superiores interesa desplazar el diafragma hacia abajo mediante inspiración; para costillas inferiores puede resultar útil la espiración para elevar el diafragma y separar mejor la anatomía abdominal. La proyección frontal puede ser AP o PA según la zona y el objetivo, y las oblicuas ayudan a demostrar segmentos axilares sin superposición.

La colocación del marcador de lado es crítica en traumatismos costales. La colimación debe centrarse en la región de interés indicada por la clínica. Una radiografía de tórax puede detectar complicaciones —neumotórax, hemotórax, contusión— incluso cuando una fractura costal no sea visible; por ello la técnica se ajusta a la pregunta clínica y no solo a «ver la costilla».

7.2. Esternón

El esternón se divide en manubrio, cuerpo y apófisis xifoides. En frontal queda superpuesto a columna y mediastino, por lo que se utiliza una proyección oblicua anterior derecha que desplaza el esternón sobre la sombra cardiaca, donde el contraste de partes blandas facilita su visualización. La lateral muestra el esternón de perfil y permite valorar desplazamientos en fracturas.

En la lateral esternal, los hombros y brazos deben retirarse del campo y el paciente debe evitar rotación. Una respiración suave durante una exposición relativamente prolongada puede difuminar marcas pulmonares y costales en técnicas clásicas, aunque en sistemas digitales modernos debe priorizarse siempre el protocolo validado del servicio y la minimización del movimiento.

8. DIFERENCIAS GRÁFICAS ENTRE IMAGEN NORMAL Y PATOLÓGICA

El objetivo del TER/TSID no es emitir un diagnóstico médico, pero sí debe reconocer cuándo una imagen se aparta de la normalidad y distinguir un cambio patológico de un error técnico. La lectura técnica sistemática puede organizarse por densidad, localización, distribución, pérdida o ganancia de volumen y desplazamiento de estructuras.

8.1. Aumento de densidad: consolidación

La consolidación alveolar sustituye aire por líquido, células o material inflamatorio y aparece como una opacidad de espacio aéreo. Puede presentar broncograma aéreo: bronquios llenos de aire visibles dentro de un pulmón más opaco. A diferencia de una atelectasia importante, una consolidación aislada no tiene por qué producir pérdida marcada de volumen.

El signo de la silueta ayuda a localizar una opacidad: si dos estructuras de densidad de partes blandas contactan en el mismo plano, el borde entre ellas desaparece. Así, el borramiento del borde cardiaco derecho orienta a una alteración del lóbulo medio, mientras que la pérdida del hemidiafragma puede relacionarse con lóbulo inferior. Esta relación anatómica es más útil que memorizar patrones aislados.

8.2. Atelectasia

La atelectasia es pérdida de aireación acompañada de pérdida de volumen. Radiográficamente puede producir opacidad, desplazamiento de cisuras, elevación del hemidiafragma, aproximación de costillas y desplazamiento de hilio o mediastino hacia el lado afectado. La diferencia clave frente a muchas consolidaciones es precisamente la evidencia de retracción.

8.3. Derrame pleural

En bipedestación, el líquido pleural libre se acumula en zonas declives y suele borrar primero el ángulo costofrénico. Con mayor volumen aparece una opacidad basal de borde superior curvo, el clásico menisco. Un derrame grande puede opacificar un hemitórax y desplazar el mediastino al lado contrario si ejerce efecto masa.

En decúbito supino el líquido se distribuye por la región posterior y puede no formar un menisco visible. El hemitórax puede aparecer globalmente más denso sin una frontera clara. Esta diferencia es una de las razones por las que la posición del paciente debe constar y debe tenerse en cuenta antes de comparar radiografías.

8.4. Neumotórax

El neumotórax introduce aire en el espacio pleural. En la radiografía erecta aparece una línea pleural visceral con ausencia de trama vascular periférica más allá de ella. En un neumotórax a tensión pueden coexistir desplazamiento mediastínico contralateral y depresión del hemidiafragma, junto con deterioro clínico; es una situación urgente.

En decúbito supino el aire no asciende necesariamente al vértice y puede acumularse de forma anterobasal. El signo del surco profundo es una pista: el ángulo costofrénico se vuelve anormalmente profundo y radiolúcido. Los pliegues cutáneos son un imitador clásico, pero suelen extenderse fuera del tórax y conservar marcas pulmonares más allá de la línea.

8.5. Edema pulmonar

El edema cardiogénico puede mostrar redistribución vascular, engrosamiento intersticial, líneas septales, opacidades perihiliares bilaterales y derrames pleurales, a menudo acompañados de aumento de la silueta cardiaca en una PA bien realizada. En fases alveolares, las opacidades pueden confluir en patrón central. La radiografía no debe interpretarse separada del contexto clínico, pero el TER/TSID debe reconocer que una imagen bilateral simétrica puede ser real y no consecuencia de mala exposición.

8.6. Hiperinsuflación y enfisema

La hiperinsuflación produce aumento de volumen pulmonar, descenso y aplanamiento diafragmático, incremento de radiolucidez y, en lateral, aumento del espacio retroesternal. El corazón puede adoptar una silueta estrecha y vertical. No debe confundirse hiperclaridad patológica con sobreexposición: en la sobreexposición toda la imagen cambia, mientras que la enfermedad conserva patrones anatómicos coherentes.

8.7. Masa, nódulo y ensanchamiento mediastínico

Un nódulo o masa pulmonar aparece como opacidad focal, pero antes de considerarla intrapulmonar deben excluirse pezones, lesiones cutáneas, botones, electrodos y superposición ósea. La lateral o una comparación con estudios previos puede ayudar. El ensanchamiento mediastínico exige revisar primero la técnica: rotación, AP portátil, baja inspiración y corta distancia pueden ensanchar artificialmente el mediastino.

8.8. Cardiomegalia

La valoración del tamaño cardiaco es fiable sobre todo en una PA erecta y correctamente inspirada. En la AP portátil, la magnificación impide aplicar los mismos criterios con seguridad. Por eso, si una silueta parece grande en AP, la primera pregunta técnica es la proyección y la distancia, no el diagnóstico.

8.9. Lectura por zonas: cómo no dejar áreas ciegas

Una radiografía de tórax puede parecer sencilla porque gran parte de la imagen es pulmón aireado, pero las lesiones relevantes se esconden con frecuencia en las zonas de superposición. Una estrategia sistemática obliga a revisar siempre las mismas regiones: vértices, zonas retroclaviculares, hilios, región parahiliar, bordes cardiacos, región retrocardíaca, ángulos costofrénicos, hemidiafragmas, pared torácica y partes blandas. El propósito no es convertir al TER/TSID en informador, sino entrenar la mirada para detectar si una anomalía aparente puede deberse a posicionamiento, exposición o recorte y para reconocer hallazgos que requieren atención inmediata.

Los vértices pulmonares son una zona clásica de ocultación porque se superponen clavículas, primeras costillas y tejidos de la cintura escapular. Una lesión apical puede hacerse más evidente con la lordótica, que desplaza las clavículas. La región retrocardíaca es otra zona de riesgo: si la penetración es insuficiente, el lóbulo inferior izquierdo puede quedar prácticamente oculto tras el corazón. Por eso una técnica que permite ver tenuemente la columna a través de la silueta cardiaca no es un lujo, sino un requisito diagnóstico.

Los hilios deben compararse entre sí en altura, tamaño y densidad. Una asimetría puede ser vascular, ganglionar, tumoral o simplemente causada por rotación. El error técnico se sospecha cuando la asimetría se acompaña de desigualdad de distancias esternoclaviculares y cambios globales del mediastino. Las áreas paratraqueales y el contorno aórtico se revisan de igual manera, teniendo en cuenta que una AP portátil ensancha y magnifica estructuras centrales.

8.10. Interfaces y líneas que ayudan a localizar

La radiografía se construye por diferencias de atenuación. Muchas estructuras no se ven por sí mismas, sino porque generan una interfaz con aire adyacente. El borde derecho del corazón se distingue porque contacta con pulmón aireado del lóbulo medio; el hemidiafragma se reconoce porque separa pulmón de vísceras subdiafragmáticas; la aorta descendente se perfila contra el pulmón izquierdo. Cuando una patología con densidad de partes blandas entra en contacto con una de estas estructuras, el borde desaparece: es el fundamento del signo de la silueta.

Este principio también sirve para evitar errores. Si un borde cardiaco deja de verse solo porque el paciente está rotado o la imagen está infrapenetrada, no existe una verdadera sustitución del aire por tejido patológico. La pérdida de un contorno debe correlacionarse con el resto de la imagen: distribución de la opacidad, volumen pulmonar, posición de cisuras y calidad técnica.

Las líneas pleurales son otro ejemplo. La línea pleural visceral de un neumotórax es fina y está seguida periféricamente por ausencia de vasos. Un pliegue cutáneo puede producir una línea más gruesa, que cruza tejidos blandos y detrás de la cual todavía se identifican marcas pulmonares. La comprobación de estas marcas periféricas evita confundir un artefacto con una urgencia.

8.11. Desplazamiento mediastínico: hacia dónde y por qué

La dirección del desplazamiento del mediastino es una herramienta de razonamiento. Cuando un proceso pierde volumen, como una atelectasia extensa, las estructuras tienden a desplazarse hacia el lado afectado. Cuando un proceso añade volumen o presión, como un derrame masivo o un neumotórax a tensión, puede desplazar mediastino al lado contrario. Esta regla no sustituye al diagnóstico, pero organiza la interpretación de una opacificación o hiperclaridad unilateral.

Antes de atribuir un desplazamiento a patología, hay que excluir rotación. Una radiografía girada puede hacer que la tráquea, el mediastino y el corazón parezcan desplazados. El control de clavículas y apófisis espinosas vuelve así a ser parte del análisis patológico. Técnica y anatomía no son capítulos independientes: una mala técnica altera la representación de la anatomía y puede crear signos falsos.

8.12. Patrón intersticial frente a alveolar

El patrón alveolar tiende a producir opacidades relativamente algodonosas, de bordes imprecisos, que pueden confluir y mostrar broncograma aéreo. El patrón intersticial afecta al armazón de soporte pulmonar y puede manifestarse como líneas, reticulación o pequeños nódulos. En la práctica existen patrones mixtos y la radiografía tiene menor sensibilidad que la TC para caracterizarlos, pero la distinción gráfica ayuda al técnico a reconocer cuándo el aumento de densidad es difuso y real.

En edema pulmonar, por ejemplo, una fase intersticial puede generar engrosamiento septal y aumento de la trama, mientras que una fase alveolar produce opacidades confluentes. En fibrosis, el patrón reticular puede asociarse a pérdida de volumen. En infecciones, la ocupación alveolar puede ser segmentaria o lobar. El TER/TSID debe asegurarse de que el patrón no sea simplemente el resultado de poca inspiración o de una exposición insuficiente.

8.13. Comparación temporal y reproducibilidad

Una radiografía adquiere mucho más valor cuando puede compararse con una anterior realizada con técnica semejante. En UCI, variaciones de posición, distancia, inspiración o grado de erecto pueden cambiar de forma notable el aspecto de corazón, mediastino, vasos y derrames. Por eso la reproducibilidad técnica forma parte de la calidad: misma proyección cuando sea posible, posición del paciente documentada y centrado comparable.

Al comparar estudios, el técnico debe distinguir un cambio real de un cambio geométrico. Si un corazón parece mayor hoy, comprueba si ayer era PA y hoy es AP; si un derrame parece aumentar, comprueba si el paciente estaba erecto y ahora está supino; si una base parece más blanca, revisa si la inspiración es menor. Esta disciplina reduce repeticiones innecesarias y evita falsas impresiones de evolución.

8.14. Normalidad no significa simetría perfecta

El tórax normal presenta asimetrías fisiológicas: el hemidiafragma derecho suele estar más alto, el hilio izquierdo algo más elevado, el corazón ocupa mayor proporción del hemitórax izquierdo y la burbuja gástrica se localiza bajo el hemidiafragma izquierdo. La tráquea y el mediastino no son espejos exactos. El reconocimiento de estas asimetrías impide convertir la anatomía normal en patología.

La clave es diferenciar asimetría anatómica esperable de asimetría nueva o desproporcionada. Esto se consigue con técnica correcta, comparación con estudios previos y lectura sistemática. La oposición puede formular esta idea mediante preguntas de anatomía directa, pero en la práctica se traduce en algo más importante: saber cuándo una diferencia de lados es normal y cuándo merece atención.

8.15. Densidades radiográficas aplicadas al tórax

En el tórax conviven las densidades radiográficas clásicas. El aire pulmonar es radiolúcido; la grasa de la pared tiene una densidad ligeramente mayor; el corazón, vasos, mediastino y músculos se comportan como agua/partes blandas; el calcio de costillas, clavículas y vértebras es más radiopaco; y los metales de dispositivos son muy radiopacos. Reconocer estas categorías ayuda a interpretar cualquier cambio.

Una opacidad pulmonar significa que una región que debería contener aire está atenuando más el haz, ya sea por líquido, células, colapso o masa. Una hiperclaridad puede significar más aire, menos tejido vascular, reducción de espesor o simplemente sobreexposición. La pregunta correcta es siempre doble: ¿qué densidad ha cambiado y qué mecanismo anatómico puede explicarlo?

8.16. La lateral como solucionadora de superposiciones

La frontal resume el tórax en dos dimensiones; estructuras anteriores y posteriores pueden quedar exactamente una sobre otra. La lateral permite separar esos planos. Una opacidad que se superpone al corazón en PA puede localizarse detrás de él en la lateral; un nódulo proyectado sobre el mediastino puede resultar estar en un lóbulo posterior; una alteración basal puede verse mejor en el receso costofrénico posterior.

También permite analizar los hemidiafragmas: el derecho suele seguirse anteriormente, mientras que el izquierdo pierde su contorno anterior al contactar con el corazón. La columna torácica, el espacio retroesternal y la región retrocardíaca aportan información adicional. Esta es la razón de que la lateral siga teniendo valor a pesar de la disponibilidad de TC: aporta una segunda proyección con dosis y complejidad muy inferiores.

8.17. Dispositivos como parte de la anatomía radiográfica adquirida

En pacientes hospitalizados, los dispositivos forman parte de la imagen y deben reconocerse. Un tubo endotraqueal debe poder seguirse hasta su extremo respecto a la carina; una sonda nasogástrica debe atravesar el diafragma y continuar hacia el estómago; un catéter venoso central debe visualizarse hasta su punta; los drenajes pleurales deben estar incluidos en el campo. La evaluación exacta de la posición corresponde al informe médico, pero la responsabilidad técnica incluye no cortar el extremo que se pretende comprobar.

Cuando varios dispositivos se superponen, el TER/TSID debe optimizar la colocación del receptor y la exposición para conservar información pulmonar y mediastínica. Los objetos externos deben retirarse si es seguro, pero los dispositivos terapéuticos no se manipulan sin indicación. El equilibrio entre calidad de imagen y seguridad del paciente es parte central de la práctica profesional.

9. ERRORES TÉCNICOS, ARTEFACTOS Y ESTRATEGIA DE CORRECCIÓN

9.1. Rotación

Si los extremos mediales claviculares no son equidistantes de las apófisis espinosas, hay rotación. Antes de repetir, determina hacia qué lado está girado el paciente y corrige hombros y pelvis, no solo la cabeza. En pacientes con deformidad o dolor puede no ser posible una simetría perfecta; en ese caso se documenta la limitación y se evita una repetición que no vaya a mejorar el rendimiento diagnóstico.

9.2. Inspiración insuficiente

La mala inspiración es frecuente en pacientes con dolor, disnea o fatiga. Puede aumentar falsamente la densidad basal y el tamaño aparente del corazón. La solución no es repetir automáticamente: hay que valorar si el paciente puede mejorar la inspiración, ensayar la orden respiratoria y sincronizar la exposición con su capacidad real. Si no puede, la imagen debe identificarse como limitada.

9.3. Escápulas sobre los pulmones

En PA, los hombros deben adelantarse para separar las escápulas. Si quedan superpuestas, pueden ocultar lesiones de campos superiores. Una colocación incorrecta de manos o brazos es la causa habitual. En AP portátil esta superposición es más difícil de evitar, por lo que debe interpretarse como limitación propia de la técnica.

9.4. Recorte anatómico

Cortar vértices o ángulos costofrénicos invalida el estudio para numerosas indicaciones. Para evitarlo, el receptor debe colocarse suficientemente alto y el campo debe ajustarse después de verificar la anatomía. En pacientes altos o con gran inspiración puede ser necesario adaptar orientación o tamaño del receptor.

9.5. Artefactos externos

Collares, cremalleras, broches, pelo húmedo, ropa, gafas, cadenas, electrodos, cables y dispositivos externos pueden superponerse al tórax. Retirar un objeto antes de exponer es siempre mejor que intentar decidir después si una densidad es real. Sin embargo, en pacientes críticos no se deben desconectar dispositivos necesarios solo para limpiar la imagen: se reorganizan si es seguro y se documenta su presencia.

9.6. Exposición inadecuada en digital

La radiografía digital puede ocultar la sobreexposición mediante reescalado. Por eso el control técnico debe incluir el indicador de exposición del fabricante y no solo el brillo de pantalla. Una imagen con ruido excesivo por baja exposición puede perder pequeños vasos y opacidades sutiles; una exposición demasiado alta aumenta dosis sin aportar beneficio proporcional.

10. APLICACIÓN PRÁCTICA DEL TER/TSID

10.1. Paciente ambulatorio colaborador

El circuito ideal es identificar al paciente, verificar la solicitud y la lateralidad si procede, explicar que se realizarán dos proyecciones, retirar objetos superpuestos y colocar primero la PA. Se comprueba simetría de hombros, altura del receptor, mentón elevado y escápulas fuera. Tras una inspiración profunda se expone. Después se realiza la lateral izquierda con brazos elevados y sin rotación. Antes de liberar al paciente se revisan inclusión, inspiración, nitidez y exposición.

10.2. Paciente con disnea

La prioridad es obtener información diagnóstica sin agotar al paciente. Puede ser preferible una AP semierecta técnicamente correcta a forzar una PA que el paciente no puede mantener. Las instrucciones deben ser breves, se prepara todo antes de pedir la apnea y se minimiza el tiempo en posición. Si la inspiración es limitada por la enfermedad, se documenta; no se repite buscando un estándar imposible.

10.3. Paciente de UCI

Antes de introducir el receptor se revisan vías, drenajes y estabilidad. El receptor debe quedar centrado sin traccionar dispositivos. Se eleva el cabecero si es posible y se intenta una distancia amplia. Tras la exposición, además del pulmón, se verifica que el campo incluya los extremos de catéteres y tubos que motivan el control. En series diarias, mantener geometría semejante mejora la comparación.

10.4. Sospecha de derrame

Si la PA muestra borramiento costofrénico y se necesita confirmar movilidad del líquido, el decúbito lateral con rayo horizontal puede demostrar si el líquido es libre. El lado sospechoso se coloca abajo para que el líquido se distribuya. Si no cambia de posición, puede estar loculado o corresponder a engrosamiento pleural.

10.5. Sospecha de neumotórax

En un paciente erecto, la radiografía inspiratoria suele ser la primera aproximación. Se busca la línea pleural y ausencia de marcas periféricas. Si está encamado, hay que conocer los signos de distribución en supino y, si se solicita decúbito, colocar el lado sospechoso arriba. Ante signos clínicos de tensión, la atención urgente prevalece sobre conseguir una radiografía perfecta.

10.6. Control sistemático antes de validar

1. Identificación: paciente, fecha, hora y marcador.
2. Proyección/posición: PA, AP, lateral, decúbito, lordótica; erecto o supino.
3. Inclusión: vértices y ángulos costofrénicos.
4. Rotación: clavículas y apófisis espinosas.
5. Inspiración: volumen pulmonar suficiente.
6. Exposición: vasos pulmonares y región retrocardíaca visibles.
7. Nitidez: sin movimiento relevante.
8. Artefactos: nada externo que simule patología.
9. Dispositivos: incluidos cuando son motivo del control.
10. Justificación de repetición: repetir solo si el defecto compromete la respuesta clínica.

11. IDEAS CLAVE Y MAPA CONCEPTUAL

• La exploración estándar del adulto colaborador es PA erecta + lateral izquierda.
• La distancia foco-receptor larga, clásicamente 1,80 m, reduce magnificación cardiaca y mejora geometría.
• En PA, las escápulas deben quedar fuera de los pulmones, los vértices y ángulos costofrénicos incluidos y no debe haber rotación significativa.
• Una inspiración deficiente puede simular cardiomegalia y enfermedad basal. El SAS preguntó 9 costillas posteriores como criterio de buena inspiración.
• Los hilios visibles son fundamentalmente vasculares: se comportan como densidad agua/partes blandas.
• En AP portátil hay mayor magnificación cardiaca, peor control geométrico y diferente distribución de líquido y aire.
• En decúbito lateral: para derrame, lado afectado abajo; para neumotórax, lado afectado arriba.
• Consolidación = opacidad sin pérdida de volumen obligatoria; atelectasia = opacidad con pérdida de volumen.
• Neumotórax = línea pleural + ausencia de vasos periféricos; derrame = borramiento costofrénico/menisco en erecto.
• Antes de interpretar una aparente patología, descarta rotación, hipoinspiración, exposición incorrecta, magnificación y artefactos.

12. REPASO DIRIGIDO A EXAMEN: CÓMO RAZONAR LOS DISTRACTORES

En este tema muchos distractores son técnicamente plausibles porque mezclan una afirmación cierta con el contexto equivocado. Si te preguntan por la PA estándar, descarta respuestas propias de una AP portátil; si te preguntan por derrames, piensa en gravedad y densidad; si te preguntan por neumotórax, piensa en aire pleural y ausencia de trama vascular. La oposición premia más la relación entre conceptos que la memorización de frases aisladas.

Ante una pregunta de calidad técnica, sigue siempre el mismo orden mental: rotación → inspiración → exposición → movimiento → inclusión. La rotación altera simetría y mediastino; la mala inspiración aumenta densidad basal y tamaño aparente del corazón; una penetración insuficiente oculta región retrocardíaca; el movimiento borra vasos y diafragma; el recorte elimina anatomía imprescindible. Si una opción atribuye a la patología lo que puede explicar uno de estos errores, sospecha del distractor.

Ante una pregunta de proyección, identifica primero qué estructura se pretende despejar. La lordótica despeja los vértices de las clavículas. El decúbito lateral con rayo horizontal separa aire o líquido según gravedad. La lateral resuelve superposiciones anteroposteriores. La PA controla mejor el tamaño cardiaco. La AP portátil permite estudiar al paciente no trasladable, pero sacrifica parte de la geometría ideal. Cada proyección tiene una razón anatómica; si entiendes esa razón, no necesitas memorizarla como una lista.

Finalmente, diferencia siempre signo radiográfico de diagnóstico. Una opacidad no significa automáticamente neumonía; puede ser consolidación de otras causas, atelectasia, masa, líquido o un error técnico. Una hiperclaridad no significa automáticamente neumotórax; puede deberse a enfisema, asimetría de partes blandas o exposición. El TER/TSID debe reconocer el patrón, comprobar la técnica y garantizar que la imagen permite al radiólogo resolver el diagnóstico.

13. REFERENCIAS Y VIGENCIA DE FUENTES

13.1. Fuentes técnicas principales

• Lampignano JP, Kendrick LE. Textbook of Radiographic Positioning and Related Anatomy, 11.ª edición. Elsevier/Mosby, 2024. Capítulo 2: Chest.
• Rollins JH, Long BW, Curtis T. Merrill’s Atlas of Radiographic Positioning and Procedures, 15.ª edición. Elsevier/Mosby, 2022-2023. Volumen 1, capítulo de vísceras torácicas.
• ICRP Publication 154. Optimisation of Radiological Protection in Digital Radiology Techniques for Medical Imaging, 2023. Criterios de calidad de imagen para radiografía PA de tórax.
• European Commission. European Guidelines on Quality Criteria for Diagnostic Radiographic Images, EUR 16260 EN, 1996.
• World Health Organization. The WHO Manual of Diagnostic Imaging: Radiographic Anatomy and Interpretation of the Chest and the Pulmonary System, 2012.
• Royal College of Radiologists. Adapted Anatomical Image Criteria for PA Chest Radiography, recurso de auditoría de calidad.

13.2. Fuentes normativas relacionadas

• Real Decreto 601/2019, de 18 de octubre, sobre justificación y optimización del uso de las radiaciones ionizantes en exposiciones médicas: vigente y consultado en texto consolidado en septiembre de 2026.
• Real Decreto 1976/1999, de 23 de diciembre, sobre criterios de calidad en radiodiagnóstico: el BOE continúa mostrándolo como texto consolidado vigente a 12/09/2026. Debe comprobarse de nuevo antes de publicar si entra en vigor el real decreto de calidad y seguridad en radiodiagnóstico anunciado en 2026.

13.3. Vigencia y límites del tema

Los principios anatómicos y de posicionamiento descritos son estables, pero los protocolos de exposición, AEC, procesamiento y criterios locales de repetición dependen del equipo y del programa de garantía de calidad. Por esa razón, este tema no fija valores universales de kV o mAs. Los datos numéricos que se destacan —1,80 m, 9 arcos costales posteriores y 55º-65º para la carina— se incluyen porque aparecen en manuales de referencia o, especialmente, porque han sido utilizados por el SAS en preguntas oficiales. Para técnica clínica real siempre prevalece el protocolo validado de la unidad.

La anatomía y los patrones patológicos se presentan al nivel necesario para que el TER/TSID reconozca normalidad, limitaciones técnicas y signos gráficos básicos. El diagnóstico definitivo corresponde al facultativo especialista. El técnico debe, sin embargo, detectar una imagen no diagnóstica, una complicación evidente o una situación que exija comunicar de inmediato una incidencia según el circuito asistencial.