1. INTRODUCCIÓN: QUÉ APORTA HOY LA RADIOGRAFÍA DEL ABDOMEN

La radiografía simple del abdomen es una exploración clásica, rápida, disponible y técnicamente sencilla en apariencia, pero exige mucho más criterio del que su nombre sugiere. El abdomen está formado en gran parte por tejidos blandos de densidades radiográficas próximas entre sí, de modo que la imagen presenta un contraste intrínseco limitado. A diferencia del tórax, donde el aire pulmonar delimita con nitidez corazón, mediastino, diafragma y vasos, en el abdomen gran parte de la anatomía queda superpuesta y solo se hace visible cuando existe una interfaz con grasa, gas, calcio o material radiopaco. Por eso una buena radiografía abdominal no consiste en «ver todos los órganos», sino en obtener una imagen técnicamente correcta que permita valorar patrones: distribución del gas, calibre intestinal, niveles hidroaéreos cuando proceda, siluetas de partes blandas, calcificaciones, estructuras óseas y material médico o extraño.

La radiografía de abdomen ha perdido protagonismo como prueba universal ante el dolor abdominal. La ecografía y, sobre todo, la tomografía computarizada ofrecen mucha mayor capacidad de caracterización anatómica y etiológica. En la práctica actual, la indicación de una radiografía simple debe responder a una pregunta clínica concreta. Sigue siendo útil en escenarios seleccionados, especialmente cuando se pretende valorar un patrón de obstrucción intestinal, determinados grados de distensión, la posición de ciertos dispositivos o cuerpos extraños, algunas calcificaciones y, en contextos concretos, la presencia de aire extraluminal. Sin embargo, una placa abdominal normal no excluye enfermedad abdominal relevante, y muchas patologías graves pueden presentar hallazgos sutiles o incluso ausencia de signos en radiografía simple.

Para el TER/TSID, el valor de esta exploración reside en tres competencias que el tribunal puede preguntar por separado o combinar en un caso clínico: anatomía topográfica, técnica de adquisición y reconocimiento de la normalidad frente a patrones patológicos básicos. El técnico debe saber dónde centrar, qué extensión anatómica debe incluir, cómo evitar rotación, cuándo utilizar un haz horizontal y qué proyección aporta la información que se busca. También debe reconocer si la imagen obtenida permite responder a la indicación o si un error técnico —campo insuficiente, movimiento, mala inspiración o espiración, superposición de objetos, rotación o exposición inadecuada— obliga a corregir el procedimiento.

Este tema se centra en la radiografía simple del abdomen y en sus proyecciones. Los estudios con contraste del aparato digestivo pertenecen al tema 41; los del aparato urinario, al tema 42; la tomografía computarizada, al tema 43; la resonancia magnética, a los temas 44 y 45; y la ecografía, al tema 47. Esa separación es importante para estudiar con eficiencia: aquí interesa dominar el razonamiento técnico que permite obtener y reconocer una imagen abdominal convencional.

2. ANATOMÍA TOPOGRÁFICA Y REFERENCIAS DE SUPERFICIE

Antes de colocar un detector o seleccionar el campo de irradiación hay que construir mentalmente un mapa de superficie. La anatomía abdominal se describe de dos maneras complementarias: mediante cuatro cuadrantes o mediante nueve regiones. Los cuadrantes son útiles para una localización clínica rápida; las nueve regiones aportan mayor precisión anatómica y aparecen con frecuencia en preguntas de oposición.

2.1. División en cuatro cuadrantes

Los cuatro cuadrantes se obtienen mediante una línea vertical media y una línea horizontal que atraviesa aproximadamente la región umbilical. El resultado son el cuadrante superior derecho, superior izquierdo, inferior derecho e inferior izquierdo. Esta división permite relacionar síntomas, masas y órganos de forma inmediata. El hígado y la vesícula se proyectan principalmente en el cuadrante superior derecho; el bazo y gran parte del estómago, en el superior izquierdo; el ciego y el apéndice, habitualmente en el inferior derecho; y el sigma, en el inferior izquierdo. Esta relación es aproximada porque las vísceras huecas son móviles y la posición de algunas estructuras cambia con la respiración, la distensión y el hábito corporal.

2.2. División clásica en nueve regiones

La división clásica emplea dos líneas verticales, aproximadamente medioclaviculares, y dos líneas horizontales que separan tres pisos. Así se obtienen nueve regiones dispuestas en una cuadrícula de tres por tres:

La denominación de estas regiones no es decorativa. Ayuda a anticipar qué estructuras pueden proyectarse en una zona y evita errores de orientación. En el epigastrio se proyectan parte del hígado, estómago, duodeno y páncreas; en los hipocondrios se localizan, respectivamente, predominio hepático a la derecha y esplénico a la izquierda; en el mesogastrio se proyectan asas de intestino delgado y colon transverso; el hipogastrio se relaciona con asas, vejiga cuando está distendida y estructuras pélvicas; los flancos contienen colon ascendente o descendente y proyección renal; y las fosas ilíacas alojan ciego a la derecha y sigma con frecuencia a la izquierda.

2.3. Referencias palpables para el centraje

Las referencias externas sustituyen a lo que no podemos ver a simple vista. Entre las más útiles están el apéndice xifoides, los márgenes costales inferiores, las crestas ilíacas, las espinas ilíacas anterosuperiores y la sínfisis del pubis. Las crestas ilíacas son especialmente importantes porque sirven como referencia reproducible para el centraje del abdomen en decúbito. La simetría de las alas ilíacas también ayuda a detectar rotación. La sínfisis púbica marca el límite inferior que debe quedar incluido cuando la finalidad es abarcar la pelvis y el tracto urinario inferior.

Estas referencias son aproximadas y admiten variaciones por morfotipo, edad, postura, obesidad, deformidades y patología. El técnico no debe convertir una referencia superficial en una regla rígida. La estrategia correcta consiste en combinar la marca externa con el objetivo de cobertura. En un abdomen supino general, el campo debe asegurar la inclusión del abdomen desde las regiones superiores de interés hasta la sínfisis púbica, y en pacientes altos puede ser necesaria más de una imagen si un único detector no permite abarcar toda la anatomía requerida sin sacrificar colimación útil.

2.4. Peritoneo y retroperitoneo como mapa radiológico

Otra clasificación esencial distingue estructuras intraperitoneales y retroperitoneales. El estómago, gran parte del intestino delgado, el hígado, el bazo, el colon transverso y el sigma se relacionan con la cavidad peritoneal. Los riñones, las glándulas suprarrenales, la aorta, la vena cava inferior, gran parte del duodeno y el páncreas —salvo su porción más distal— se sitúan fundamentalmente en el retroperitoneo. Esta distinción importa porque el gas libre intraperitoneal se comporta de manera diferente al gas retroperitoneal y porque los planos grasos del retroperitoneo pueden perfilar músculos y órganos en una radiografía de buena calidad.

El retroperitoneo explica, por ejemplo, la posibilidad de identificar los bordes de los músculos psoas cuando existe contraste suficiente con la grasa adyacente. Pero su visualización no es constante: que un borde del psoas no se distinga no significa automáticamente que exista patología. La simetría, el contexto y el resto de signos son imprescindibles. Este principio —no convertir un signo aislado en diagnóstico— se repite en toda la interpretación abdominal.

3. ANATOMÍA RADIOLÓGICA NORMAL DEL ABDOMEN

3.1. Las cinco densidades radiográficas como lenguaje básico

La radiografía abdominal se comprende mejor si se piensa en densidades. De menor a mayor atenuación, el aire aparece muy radiolúcido; la grasa ofrece un gris oscuro que genera planos de contraste; el agua y los tejidos blandos presentan grises intermedios muy similares entre sí; el calcio es radiopaco; y el metal es todavía más blanco y puede producir artefactos. En el abdomen, el aire intestinal y la grasa son aliados del diagnóstico porque separan estructuras que, sin esas interfaces, se confundirían en una masa uniforme de densidad de partes blandas.

El gas intraluminal permite reconocer estómago, intestino delgado y colon. La grasa puede dibujar el contorno renal, el borde hepático, los psoas y determinadas líneas fasciales. El calcio hace visibles huesos y calcificaciones patológicas. El metal revela clips quirúrgicos, grapas, prótesis, catéteres, cierres, piercings o cuerpos extraños. La lectura técnica consiste en identificar estas densidades, situarlas anatómicamente y decidir si su distribución es esperable.

3.2. Estómago

El estómago puede contener una burbuja gaseosa en el hipocondrio izquierdo y epigastrio. En bipedestación o con haz horizontal puede formarse un nivel hidroaéreo fisiológico. Su forma cambia con el hábito corporal y el grado de llenado. No debe confundirse una burbuja gástrica subdiafragmática con neumoperitoneo: el gas intragástrico está contenido por la pared del estómago y suele adoptar una morfología redondeada u ovoidea, mientras que el aire libre tiende a formar una fina semiluna bajo el diafragma cuando el paciente está erguido.

3.3. Intestino delgado

El intestino delgado ocupa preferentemente la región central del abdomen. En condiciones normales puede contener pequeñas cantidades de gas, pero muchas asas no se visualizan porque están colapsadas o llenas de líquido. Cuando las asas contienen gas, las válvulas conniventes o pliegues circulares pueden atravesar todo el diámetro luminal y dan un patrón fino, especialmente evidente en yeyuno. Este rasgo ayuda a diferenciar intestino delgado de colon, aunque nunca debe usarse de forma aislada.

Como regla docente, un calibre del intestino delgado superior a unos 3 cm se considera dilatado. El valor no debe interpretarse como una frontera absoluta: importa el número de asas afectadas, la longitud del segmento, la distribución del gas, el contexto clínico y la existencia de signos acompañantes. Un asa discretamente amplia no equivale por sí sola a obstrucción.

3.4. Intestino grueso

El colon se distribuye de manera más periférica. El ascendente y descendente son relativamente fijos; el transverso y el sigma presentan mayor movilidad. Las haustras producen indentaciones que, a diferencia de las válvulas conniventes, no suelen atravesar por completo el diámetro de la luz. El contenido fecal crea una imagen moteada por mezcla de heces y gas, hallazgo habitual que no debe confundirse automáticamente con patología.

La regla docente 3-6-9 resume límites orientativos de calibre: alrededor de 3 cm para intestino delgado, 6 cm para colon y 9 cm para ciego. Es útil para exámenes porque obliga a asociar anatomía y magnitud, pero en la práctica la interpretación no se reduce a medir. Un ciego muy distendido, un colon con pérdida de haustración o múltiples asas delgadas centrales deben valorarse junto con el resto del patrón.

3.5. Hígado, bazo y riñones

El hígado ocupa gran parte del hipocondrio derecho y epigastrio. En una radiografía adecuada puede apreciarse su borde inferior gracias al contraste con grasa o gas adyacente. El bazo se sitúa en el hipocondrio izquierdo, posterior al estómago. Los riñones son retroperitoneales y se proyectan a ambos lados de la columna, aproximadamente desde la región toracolumbar hasta las primeras vértebras lumbares; el derecho suele estar algo más bajo por la presencia del hígado. Su visualización depende en gran medida de la grasa perirrenal y de la ausencia de superposición intestinal.

La radiografía simple no es la técnica idónea para caracterizar lesiones focales de estos órganos. Una silueta aumentada, desplazada o borrada puede orientar, pero la ecografía o la TC son superiores. Para el opositor, lo importante es saber qué siluetas pueden reconocerse y qué significado tiene su desplazamiento o aumento aparente, sin atribuir a la radiografía una capacidad diagnóstica que no posee.

3.6. Músculos psoas y planos grasos

Los psoas pueden visualizarse como bordes de partes blandas a ambos lados de la columna lumbar. La grasa retroperitoneal actúa como contraste natural. La pérdida de un borde se ha relacionado clásicamente con procesos retroperitoneales, pero puede faltar en radiografías normales por técnica, hábito corporal o superposición. Por eso la asimetría del psoas debe considerarse un dato, no un diagnóstico.

3.7. Estructuras óseas incluidas

Una radiografía abdominal incluye parte de las últimas costillas, columna lumbar, sacro, pelvis y porciones proximales de ambos fémures según el campo. Deben revisarse siempre porque una imagen solicitada por síntomas abdominales puede mostrar hallazgos óseos incidentales, fracturas, lesiones líticas o blásticas, artrosis, escoliosis o material quirúrgico. La lectura sistemática evita que la atención al gas intestinal haga olvidar el esqueleto.

4. EXPLORACIÓN RADIOLÓGICA: INDICACIONES, PREPARACIÓN Y SEGURIDAD

4.1. La indicación debe gobernar la técnica

Antes de posicionar al paciente, el TER/TSID debe conocer la pregunta clínica. No se obtiene la misma información con un abdomen supino que con una proyección con haz horizontal. Si se busca distribución general de gas y calcificaciones, la proyección AP en decúbito supino suele ser la base. Si se buscan niveles hidroaéreos o aire libre y el paciente no puede estar de pie, el decúbito lateral con haz horizontal adquiere especial valor. Si la sospecha principal es perforación, la exploración puede complementarse con tórax en bipedestación porque el aire libre subdiafragmático se detecta con mayor sensibilidad en esa proyección que en una placa abdominal convencional.

La radiografía no debe solicitarse ni repetirse por rutina. La justificación clínica es un principio de protección radiológica. Una imagen técnicamente imperfecta no debe repetirse automáticamente si ya responde a la cuestión clínica. Del mismo modo, una imagen perfecta pero innecesaria no está justificada. Esta relación entre calidad y dosis es fundamental: optimizar no significa obtener la imagen más bonita posible, sino la calidad suficiente para la información diagnóstica con la menor exposición razonablemente compatible con el objetivo.

4.2. Preparación del paciente

En el abdomen agudo no suele existir una preparación intestinal específica previa porque la urgencia clínica prima. El técnico debe verificar identidad, petición, lateralidad cuando sea relevante, antecedentes que puedan modificar la técnica y capacidad de colaboración. Se retiran objetos radiopacos de la región: cinturones, cremalleras, botones metálicos, monedas, teléfonos, prendas con adornos, piercings removibles y cualquier material que pueda superponerse. Deben preservarse los dispositivos médicos necesarios y documentar su presencia si forman parte de la imagen.

La explicación al paciente ha de ser breve y operativa: posición que debe adoptar, necesidad de permanecer inmóvil y momento de suspensión respiratoria. Una instrucción clara reduce movimiento y repeticiones. En pacientes con dolor, la movilización se adapta a la tolerancia; no se fuerza una postura si compromete seguridad. Si el paciente no puede ponerse de pie, se sustituye la proyección erecta por una alternativa con haz horizontal que responda a la misma pregunta.

4.3. Embarazo y posibilidad de gestación

La radiografía de abdomen implica irradiación directa de la región pélvica, por lo que la posibilidad de embarazo exige especial atención. La normativa española de exposiciones médicas establece que, en mujeres en edad de procrear, debe preguntarse inmediatamente antes de la exposición si existe embarazo o lactancia cuando proceda. El resultado no significa que una prueba médicamente necesaria esté prohibida: obliga a valorar justificación y optimización, y a aplicar el protocolo local. El TER/TSID no debe decidir por sí solo cancelar una exploración indicada, pero sí debe activar el circuito establecido cuando exista duda.

4.4. Limitaciones y selección de modalidad

La radiografía abdominal tiene sensibilidad limitada para muchas causas de dolor. Una masa de partes blandas, una pancreatitis, una colecistitis, una apendicitis o una diverticulitis no se caracterizan adecuadamente con una placa simple en la mayoría de los casos. Los criterios contemporáneos de adecuación sitúan con frecuencia la TC como exploración preferente en dolor abdominal agudo no localizado, mientras la ecografía conserva un papel esencial en escenarios hepatobiliares, ginecológicos, pediátricos y otros contextos. Esto no elimina la radiografía, pero obliga a entenderla como una herramienta dirigida.

En oposición, este cambio de práctica genera una trampa: los manuales antiguos describen «series de abdomen agudo» de forma casi protocolaria, mientras que la práctica actual es más selectiva. Para contestar bien hay que separar dos planos. Si la pregunta es de técnica radiográfica, debes saber cómo se hacen las proyecciones clásicas. Si pregunta por indicación clínica actual, no debes asumir que la radiografía es siempre la prueba inicial.

5. TÉCNICA RADIOGRÁFICA SIMPLE: ABDOMEN AP EN DECÚBITO SUPINO

5.1. Objetivo de la proyección

La proyección AP en decúbito supino es la imagen básica del abdomen. Su objetivo es representar la distribución de gas intestinal, partes blandas, calcificaciones y estructuras óseas con una geometría reproducible. En muchos contextos se denomina de forma coloquial «KUB» cuando el interés incluye riñones, uréteres y vejiga, aunque conviene no confundir una denominación anatómica con la indicación clínica exacta. El campo debe adaptarse a lo solicitado.

5.2. Posición del paciente

El paciente se coloca en decúbito supino, con el plano sagital medio alineado con el centro de la mesa y del detector. Los hombros y la pelvis deben quedar sin rotación. Los brazos se apartan del abdomen para evitar superposiciones. Las piernas se mantienen en una posición cómoda que no introduzca giro pélvico. En pacientes doloridos puede ser necesario colocar apoyos o modificar discretamente la posición, siempre documentando cualquier limitación relevante.

La simetría se comprueba observando referencias externas y, después de la exposición, mediante la pelvis: alas ilíacas y agujeros obturadores deberían presentar una apariencia razonablemente simétrica si no existe rotación ni deformidad. La columna debe quedar aproximadamente centrada. Un abdomen rotado modifica la proyección de los flancos, desplaza sombras y dificulta comparar ambos lados.

5.3. Centraje y colimación

En el abdomen AP supino, la cresta ilíaca constituye la referencia clásica para el centraje del rayo central, que es perpendicular al detector. El campo debe abarcar la región abdominal requerida, incluyendo lateralmente las paredes abdominales. Cuando la finalidad es un abdomen completo, debe incluirse inferiormente la sínfisis del pubis y superiormente suficiente anatomía para no excluir regiones de interés; en pacientes de gran talla puede necesitarse una segunda exposición correctamente colimada.

La colimación debe ser estricta pero segura. Abrir el campo «por si acaso» aumenta radiación dispersa, reduce contraste y eleva dosis. Cerrar demasiado y cortar la sínfisis, los flancos o la región superior obliga a repetir. La destreza técnica consiste en anticipar el tamaño real del abdomen, no en corregir después con procesado digital.

5.4. Respiración

La exposición abdominal se realiza habitualmente con suspensión respiratoria al final de la espiración. La espiración reduce el movimiento y eleva el diafragma, facilitando la inclusión del abdomen en el campo. La instrucción debe darse justo antes de la exposición: «saque el aire y no respire». En pacientes que no pueden colaborar, el técnico busca el momento respiratorio de menor movimiento y utiliza tiempos de exposición adecuados a la situación.

5.5. Receptor, rejilla y factores de exposición

Los sistemas digitales actuales permiten un amplio margen de exposición, pero no eliminan la necesidad de seleccionar técnica. El abdomen es una región relativamente gruesa y produce radiación dispersa; la necesidad de rejilla depende del espesor, del sistema y del protocolo del equipo. Los factores deben ajustarse al hábito corporal, detector y objetivo clínico. Se busca una penetración suficiente para visualizar estructuras de partes blandas y patrones gaseosos sin degradar la imagen por ruido excesivo ni aumentar dosis de manera innecesaria.

No existe un valor universal de kV o mAs que deba memorizarse fuera de contexto. Los equipos, detectores, rejillas, distancias y algoritmos varían. En oposición interesa comprender la relación: un campo grande produce más dispersión; un paciente grueso exige mayor exposición; una técnica insuficiente genera ruido cuántico; y una exposición innecesariamente elevada puede quedar visualmente disimulada por el procesado digital, fenómeno que favorece el «exposure creep». Por eso deben vigilarse los indicadores de exposición del sistema y respetarse los protocolos locales.

5.6. Marcadores y documentación

La imagen debe llevar identificación correcta, marcador anatómico cuando proceda y, si es relevante para la interpretación, indicación de la posición del paciente. En proyecciones con haz horizontal, saber qué lado estaba apoyado o si el paciente estaba erguido es parte de la información diagnóstica. El marcador debe colocarse dentro del campo sin ocultar anatomía.

6. PROYECCIONES COMUNES Y ESPECÍFICAS

6.1. AP en bipedestación

La proyección AP erecta utiliza la gravedad para separar gas y líquido. Es especialmente útil para mostrar niveles hidroaéreos y para incluir la región subdiafragmática cuando la indicación lo requiere. El paciente se coloca de pie, con la espalda contra el detector, el plano sagital medio centrado y el rayo horizontal. El campo se desplaza superiormente respecto al abdomen supino para asegurar que ambos hemidiafragmas queden incluidos. Si el paciente es alto, puede ser imposible abarcar simultáneamente diafragma y sínfisis en una sola imagen; en ese caso se prioriza la información buscada o se realizan imágenes adicionales según protocolo.

Para que un nivel hidroaéreo sea interpretable, el haz debe ser horizontal. Si el tubo se angula o el detector no está correctamente orientado, el líquido no se representa con un nivel horizontal fiable. La posición erecta debe mantenerse el tiempo suficiente para que gas y líquido se redistribuyan cuando la situación clínica lo permita, aunque en pacientes urgentes la seguridad prima sobre cualquier ideal técnico.

6.2. Decúbito lateral izquierdo con rayo horizontal

Cuando el paciente no puede ponerse de pie, el decúbito lateral con haz horizontal permite demostrar niveles hidroaéreos y aire libre. Se prefiere con frecuencia el decúbito lateral izquierdo: el paciente apoya su lado izquierdo y el lado derecho queda arriba. Si existe aire intraperitoneal libre, este asciende y puede visualizarse entre el borde hepático y la pared abdominal lateral derecha, donde el hígado actúa como fondo homogéneo y evita la confusión con la burbuja gástrica habitual del lado izquierdo.

El rayo central debe permanecer horizontal. El detector se coloca para incluir el abdomen y, cuando el objetivo es aire libre, debe cubrir la región superior derecha. Los brazos se elevan fuera del campo y se minimiza la rotación. Si el paciente no tolera permanecer sobre el lado izquierdo, puede ser necesario adaptar la técnica, pero debe comprenderse que cambia la sensibilidad y el patrón de distribución del gas.

6.3. Tórax erecto complementario ante sospecha de perforación

Aunque pertenezca anatómicamente al estudio torácico, la radiografía de tórax en bipedestación tiene una relación directa con el abdomen agudo: es una de las proyecciones simples más sensibles para detectar pequeñas cantidades de gas libre subdiafragmático. El aire forma una semiluna radiolúcida bajo el diafragma, especialmente visible a la derecha sobre la densidad homogénea hepática. Por eso, ante sospecha de perforación, la técnica clásica incluye una imagen torácica erecta si el estado del paciente lo permite.

La presencia de aire bajo el diafragma no equivale siempre a perforación espontánea. Puede existir tras cirugía abdominal, laparoscopia, procedimientos o situaciones menos frecuentes. El técnico debe reconocer el hallazgo como potencialmente relevante y asegurar que la imagen es técnicamente válida; la interpretación definitiva depende del contexto clínico.

6.4. Decúbito dorsal con haz horizontal y lateral transversal

En pacientes que no pueden girarse ni ponerse de pie puede emplearse un haz horizontal con el paciente en decúbito supino y el detector lateral, según protocolos y objetivo. Estas técnicas pueden demostrar niveles o gas anterior, pero se utilizan menos y su rendimiento depende de la anatomía incluida. En trauma o cuidados intensivos, la elección se adapta a las restricciones de movilización. Lo esencial para el examen es entender el principio físico: si quieres demostrar una separación gas-líquido, el haz debe ser horizontal.

6.5. Proyección PA en decúbito prono

La proyección PA abdominal puede utilizarse en contextos concretos, aunque no es la proyección general más habitual. La posición prona puede modificar la distribución del gas y aproximar algunas estructuras al detector. Sin embargo, la técnica de rutina del abdomen simple continúa basándose mayoritariamente en AP supino, complementada por erecta o decúbito lateral cuando la indicación requiere gravedad.

6.6. Series y combinación de proyecciones

La llamada «serie de abdomen agudo» ha incluido históricamente combinaciones de abdomen supino, abdomen erecto y tórax erecto. En la práctica moderna no debe asumirse como conjunto automático para todo dolor abdominal. La combinación se selecciona según sospecha: el supino muestra distribución general del gas y calcificaciones; el erecto o decúbito con haz horizontal demuestra niveles; y el tórax erecto aumenta la sensibilidad para neumoperitoneo. Si la información requerida se obtiene mejor con otra modalidad, debe seguirse el protocolo clínico correspondiente.

7. CRITERIOS DE CALIDAD Y LECTURA TÉCNICA SISTEMÁTICA

7.1. Cobertura anatómica

La primera pregunta al revisar una imagen debe ser si contiene la anatomía necesaria. En un abdomen supino completo han de verse las paredes abdominales laterales y la pelvis inferior hasta la sínfisis púbica, con cobertura superior suficiente para los órganos y regiones solicitadas. Si la indicación es neumoperitoneo en posición erecta, los hemidiafragmas deben estar incluidos. Una imagen que corta la zona de interés no puede considerarse correcta aunque el resto tenga gran nitidez.

El tamaño del paciente condiciona la cobertura. Forzar un único campo demasiado amplio puede empeorar la calidad por dispersión y dejar zonas fuera del detector. En pacientes altos o muy anchos se emplean dos exposiciones bien colimadas si el protocolo lo requiere. La repetición no debe ser consecuencia de una mala planificación inicial.

7.2. Rotación

La pelvis ofrece un control rápido de rotación. Las alas ilíacas y los agujeros obturadores deberían aparecer razonablemente simétricos. La columna debe mantenerse centrada. Una rotación importante desplaza contornos, altera la aparente anchura de los flancos y dificulta valorar masas o asimetrías. En pacientes con escoliosis, contracturas o dolor, la simetría perfecta puede ser imposible; el técnico debe distinguir limitación anatómica de error de posicionamiento.

7.3. Exposición y ruido

La exposición debe permitir visualizar simultáneamente gas, bordes de partes blandas, psoas cuando son visibles y detalle óseo suficiente. En digital, una imagen sobreexpuesta puede no parecer «demasiado negra» porque el sistema reajusta el histograma. Por eso la apariencia final no basta para evaluar dosis. Los indicadores de exposición, el protocolo del equipo y el análisis de repetición son herramientas de control.

La subexposición produce ruido cuántico y puede borrar sutiles diferencias de contraste. La sobreexposición innecesaria aumenta dosis sin beneficio proporcional. La colimación insuficiente incrementa dispersión y empeora contraste. Una rejilla mal centrada o mal utilizada puede originar corte de rejilla. Los artefactos de procesado pueden modificar el aspecto de líneas y bordes; el técnico debe conocerlos para no confundir un problema de adquisición con anatomía.

7.4. Movimiento

El peristaltismo no puede controlarse por completo, pero el movimiento respiratorio y corporal sí puede reducirse con instrucciones y tiempos de exposición adecuados. Los bordes óseos deben aparecer definidos. Si existe borrosidad por movimiento, se valora si compromete la pregunta clínica antes de repetir. El objetivo no es perfección estética, sino utilidad diagnóstica.

7.5. Método de lectura: GAS, PARTES BLANDAS, CALCIFICACIONES, HUESOS Y DISPOSITIVOS

La lectura sistemática evita omisiones. Puede utilizarse cualquier secuencia constante, pero una muy útil es:

1. Datos y calidad: paciente, fecha, proyección, cobertura, rotación, exposición y artefactos.
2. Gas: estómago, intestino delgado, colon, recto, niveles y posible gas extraluminal.
3. Partes blandas: hígado, bazo, riñones, psoas, vejiga, masas y desplazamientos.
4. Calcificaciones: urinarias, vasculares, biliares, pancreáticas, pélvicas u otras.
5. Huesos: costillas inferiores, columna, sacro, pelvis y caderas.
6. Dispositivos y cuerpos extraños: sondas, catéteres, clips, prótesis, material ingerido o introducido.

La secuencia debe terminar mirando los bordes de la imagen. Los hallazgos importantes se esconden a menudo en zonas periféricas: bases pulmonares incluidas, hernias, calcificaciones laterales o extremos de dispositivos. La revisión final debe preguntarse: «¿hay algo que no encaja con el patrón esperado?».

8. DIFERENCIAS GRÁFICAS ENTRE IMAGEN NORMAL Y PATOLÓGICA

8.1. Patrón gaseoso normal

El patrón normal es variable. Puede haber gas en estómago y colon, y pequeñas cantidades en intestino delgado. No existe obligación de ver gas en todos los segmentos. El ciego puede ser relativamente ancho; el sigma puede proyectarse en posiciones cambiantes; y la cantidad de heces varía mucho. La clave es que no existan asas persistentemente dilatadas, distribución desproporcionada, múltiples niveles patológicos ni signos de aire extraluminal.

8.2. Obstrucción del intestino delgado

La obstrucción mecánica del intestino delgado suele producir asas centrales dilatadas. Las válvulas conniventes atraviesan la luz y pueden dar un aspecto en «pilas» o escalonado cuando las asas se distienden. En proyecciones con haz horizontal aparecen múltiples niveles hidroaéreos. Puede existir escasez de gas en colon distal y recto si la obstrucción es completa, aunque este signo depende del tiempo de evolución.

La regla de 3 cm ayuda a reconocer dilatación, pero no confirma por sí sola el mecanismo. El diagnóstico diferencial incluye íleo paralítico y otras causas de dilatación. La radiografía puede sugerir el nivel y la gravedad, pero la TC suele aportar información superior sobre causa, punto de transición, isquemia o perforación.

8.3. Íleo adinámico

En el íleo adinámico existe alteración de la motilidad sin una barrera mecánica focal. El gas puede distribuirse de forma más difusa por intestino delgado y colon, incluso hasta el recto. Las asas pueden estar dilatadas, pero el patrón tiende a ser menos abrupto que en una obstrucción mecánica completa. El contexto —postoperatorio, alteraciones metabólicas, fármacos, inflamación— orienta la interpretación.

8.4. Obstrucción del intestino grueso

La obstrucción colónica produce dilatación predominantemente periférica. Las haustras ayudan a reconocer colon. La regla de 6 cm para colon y 9 cm para ciego funciona como referencia. Puede coexistir dilatación de intestino delgado si la válvula ileocecal permite reflujo. La ausencia de gas distal puede apoyar una obstrucción completa, pero no es un criterio absoluto.

8.5. Vólvulo sigmoideo y cecal

El vólvulo es la torsión de un segmento intestinal sobre su mesenterio. En el sigma puede aparecer una gran asa dilatada con configuración en «grano de café», «U invertida» o tubo doblado, que asciende desde la pelvis. En el vólvulo cecal, un ciego marcadamente distendido puede desplazarse hacia abdomen superior o izquierdo. Estos signos son orientativos y la TC confirma anatomía, complicaciones y viabilidad.

8.6. Neumoperitoneo

El neumoperitoneo es gas libre intraperitoneal. En una imagen erecta puede verse como una semiluna bajo uno o ambos hemidiafragmas. En decúbito lateral izquierdo, el gas asciende hacia el lado derecho y se dibuja entre hígado y pared abdominal. En una radiografía supina, cantidades mayores de aire libre pueden perfilar ambos lados de una pared intestinal: es el signo de Rigler o de la doble pared. Grandes volúmenes pueden delinear el ligamento falciforme o generar otros signos, pero la ausencia de estos hallazgos no excluye perforación.

El gas subdiafragmático debe diferenciarse de la burbuja gástrica y del fenómeno de Chilaiditi, en el que colon se interpone entre hígado y diafragma. La presencia de haustras dentro de la colección gaseosa sugiere colon interpuesto, no aire libre. También debe conocerse que el gas libre puede ser esperado tras determinadas cirugías o procedimientos; su interpretación depende del tiempo y del contexto.

8.7. Aire portal, neumatosis y gas retroperitoneal

Algunos patrones gaseosos anómalos tienen especial relevancia. La neumatosis intestinal consiste en gas dentro de la pared. El gas portal puede ramificarse periféricamente en el hígado, mientras que el gas biliar tiende a ser más central por el flujo de la bilis hacia el hilio. El gas retroperitoneal puede delinear músculos, riñones u otras estructuras y no se comporta como el aire libre intraperitoneal. Estos hallazgos requieren correlación urgente y suelen estudiarse mejor con TC.

8.8. Ascitis

La ascitis puede producir aumento difuso de densidad, separación de asas, centralización del intestino y aumento de los flancos, pero la radiografía simple tiene poca sensibilidad y especificidad. La ecografía es mucho más sensible para detectar líquido libre. En oposición, el valor del hallazgo radiográfico es reconocer que el líquido libre reduce contraste natural y desplaza estructuras, no memorizar signos aislados como diagnósticos definitivos.

8.9. Carga fecal e impactación

Las heces producen una densidad moteada con pequeñas burbujas de gas en el colon. Una gran carga fecal puede acompañar estreñimiento o impactación, pero la cantidad radiográfica de heces no debe interpretarse fuera del contexto clínico. El fecaloma puede aparecer como una masa intraluminal de contenido heterogéneo, a menudo en rectosigma. En pacientes vulnerables, la radiografía puede utilizarse de forma dirigida para valorar una impactación importante cuando la clínica y el protocolo lo justifiquen.

8.10. Organomegalias y masas

La hepatomegalia puede desplazar inferiormente el borde hepático y modificar el patrón de gas vecino; la esplenomegalia puede aumentar la densidad del hipocondrio izquierdo y desplazar estómago o colon. Una masa renal puede alterar el contorno del psoas o desplazar asas. Sin embargo, la radiografía simple tiene escasa capacidad para caracterizar masas de partes blandas. Un desplazamiento debe entenderse como signo indirecto que requiere otra modalidad.

9. CALCIFICACIONES, PARTES BLANDAS, HUESOS Y DISPOSITIVOS

9.1. Método para analizar una calcificación

Las calcificaciones deben describirse por localización, forma, tamaño, número y patrón. Antes de asignar un origen hay que situarlas en relación con columna, pelvis, riñones, trayecto ureteral, vesícula, páncreas y vasos. Una misma densidad cálcica puede representar litiasis, flebólito, calcificación vascular, ganglio calcificado, mioma, material quirúrgico u otras entidades. La posición anatómica y la morfología reducen el diagnóstico diferencial.

9.2. Litiasis urinaria

Muchos cálculos con contenido cálcico son radiopacos y pueden proyectarse sobre el área renal o el trayecto ureteral. Los cálculos de ácido úrico puro pueden ser radiolúcidos en radiografía simple. Los flebólitos pélvicos pueden imitar un cálculo ureteral; con frecuencia son redondeados y pueden mostrar una lucencia central, aunque este signo no siempre está presente. La TC sin contraste es mucho más sensible para urolitiasis, pero la radiografía sigue teniendo utilidad en seguimiento de algunos cálculos radiopacos según protocolo.

9.3. Calcificaciones vasculares

La aorta y las arterias ilíacas pueden mostrar calcificación mural, especialmente con la edad y aterosclerosis. Una calcificación curvilínea que dibuja un diámetro aórtico aumentado puede sugerir aneurisma, pero una radiografía no es suficiente para valorar tamaño real ni complicaciones. El técnico debe reconocer que se trata de un hallazgo potencialmente significativo y no confundirlo con litiasis.

9.4. Calcificaciones pancreáticas y biliares

Las calcificaciones pancreáticas múltiples e irregulares en epigastrio pueden asociarse a pancreatitis crónica. No todos los cálculos biliares son radiopacos; muchos no se visualizan en radiografía simple. Por ello, una placa negativa no excluye colelitiasis. La ecografía es la técnica habitual para vesícula y vía biliar en numerosas situaciones clínicas.

9.5. Calcificaciones pélvicas

En pelvis pueden verse flebólitos, calcificaciones uterinas, prostáticas o vasculares. Su distribución, forma y relación con el trayecto ureteral ayudan a clasificarlas. La presencia de calcificaciones no debe interpretarse aisladamente; la edad, sexo y antecedentes quirúrgicos modifican la probabilidad de cada origen.

9.6. Dispositivos y material quirúrgico

La radiografía abdominal puede mostrar sondas nasogástricas, gastrostomías, catéteres, derivaciones, stents, clips, grapas, filtros vasculares, dispositivos intrauterinos y otros materiales. El TER/TSID debe incluir la anatomía necesaria para comprobar posición cuando esa sea la indicación. Un dispositivo cortado por el borde de la imagen puede convertir la exploración en no diagnóstica.

La posición de una sonda o catéter debe valorarse por su trayecto completo y por la localización de su extremo. No basta con que «entre en el abdomen». Si la exploración se solicita específicamente para verificar un dispositivo, la colimación debe abarcar desde la región de entrada relevante hasta la punta. La técnica se adapta a la pregunta clínica y puede requerir incluir tórax inferior además de abdomen.

9.7. Cuerpos extraños

Los cuerpos extraños radiopacos ingeridos, introducidos o retenidos pueden localizarse mediante radiografía. Importan número, forma, tamaño, localización y progresión. Pilas de botón, imanes múltiples y objetos punzantes tienen implicaciones clínicas específicas, pero la conducta médica excede este tema. Desde la técnica, se debe abarcar la región necesaria y evitar confundir adornos externos con objetos internos, de ahí la importancia de retirar elementos removibles antes de exponer.

9.8. Huesos: el componente que no debe olvidarse

La revisión ósea incluye costillas inferiores, cuerpos vertebrales y pedículos lumbares, sacro, articulaciones sacroilíacas, pelvis y caderas visibles. Fracturas, lesiones destructivas, esclerosis, deformidades o metástasis pueden aparecer incidentalmente. En trauma, las lesiones óseas pueden explicar dolor que se interpretó inicialmente como abdominal. El técnico no diagnostica, pero una adquisición adecuada evita que un hallazgo quede oculto por mala exposición o corte anatómico.

10. SITUACIONES ESPECIALES: PORTÁTIL, TRAUMA, EMBARAZO Y PACIENTES VULNERABLES

10.1. Radiografía portátil

En UCI, urgencias o pacientes inestables puede ser necesario realizar el abdomen con equipo móvil. La dificultad aumenta porque paciente, detector y tubo no están solidariamente alineados. El técnico debe controlar centrado, perpendicularidad, distancia, colimación y ausencia de rotación en un entorno con múltiples cables y dispositivos. El receptor se coloca con cuidado para evitar lesiones por presión o movilizaciones bruscas.

La protección radiológica del entorno es especialmente importante: se delimita el área, se informa al personal y se maximiza la distancia de terceros cuando sea posible. El objetivo es evitar exposiciones innecesarias y repeticiones. En una habitación con muchos dispositivos, una imagen técnicamente correcta requiere planificación antes de colocar el tubo.

10.2. Trauma

En trauma grave, la prioridad es la estabilidad clínica y la inmovilización. No se debe movilizar al paciente para conseguir una proyección «de libro» si existe riesgo. Las técnicas se adaptan: AP supino, haz horizontal, detector colocado sin comprometer inmovilización y uso de TC cuando el circuito de trauma lo indique. La radiografía abdominal simple tiene un papel limitado en el politrauma moderno, pero puede utilizarse para dispositivos, cuerpos extraños o cuestiones muy concretas.

10.3. Paciente pediátrico

La radiología pediátrica se desarrolla específicamente en el tema 33, pero en abdomen deben recordarse principios básicos: campo estrictamente colimado, inmovilización adecuada, parámetros adaptados al tamaño y evitar repeticiones. El patrón gaseoso infantil varía con la edad, alimentación y maduración. No deben extrapolarse sin matices los criterios del adulto a neonatos o lactantes.

10.4. Paciente con obesidad

La obesidad aumenta espesor, dispersión y dificultad de cobertura. Puede requerir más de una imagen para abarcar todo el abdomen y ajustes de técnica según el equipo. Es crucial evitar campos excesivamente abiertos: la dispersión aumenta y el contraste disminuye. También puede ser más difícil palpar referencias, por lo que se combinan marcas anatómicas, estimación visual y experiencia.

10.5. Paciente con dolor o movilidad reducida

La movilización debe planificarse con ergonomía y seguridad. Si el paciente no tolera bipedestación, el decúbito lateral izquierdo con haz horizontal puede sustituir a la erecta para ciertos objetivos. Si no tolera giro, se valoran alternativas. Nunca debe imponerse una posición que agrave el estado por cumplir una rutina técnica. La comunicación previa reduce ansiedad y facilita colaboración.

10.6. Mujer embarazada o posible embarazo

Además de la comprobación previa, la optimización exige limitar el campo a lo imprescindible y evitar repeticiones. La sustitución por otra modalidad no ionizante se decide según indicación clínica, no de forma automática. Si la radiografía está justificada, se realiza con técnica optimizada. El miedo a la radiación no debe retrasar una prueba necesaria, pero la exposición innecesaria tampoco se acepta.

11. APLICACIÓN PRÁCTICA DEL TER/TSID

11.1. Antes de entrar en la sala

El trabajo técnico empieza leyendo la solicitud. «Dolor abdominal» es menos informativo que «sospecha de obstrucción», «control de dispositivo» o «descartar aire libre». Si la indicación es imprecisa y condiciona la proyección, debe aclararse según el circuito del servicio. El técnico comprueba identidad, antecedentes relevantes, movilidad, embarazo cuando proceda y pruebas previas que puedan evitar duplicidad.

11.2. Elección de proyección según pregunta clínica

Ante una solicitud de abdomen simple general, la base suele ser AP supino. Si se necesita valorar niveles, se añade una proyección con haz horizontal: erecta si puede mantenerse de pie o decúbito lateral si no. Si existe sospecha de perforación y el protocolo lo contempla, un tórax erecto ofrece mayor sensibilidad para aire subdiafragmático. Si la clínica requiere caracterización de una causa abdominal compleja, la decisión médica puede dirigir directamente a ecografía o TC.

11.3. Posicionamiento razonado

Posicionar no es colocar al paciente «como siempre». Se decide dónde debe llegar el campo. En supino se prioriza la inclusión del abdomen y pelvis; en erecto, la región diafragmática; en decúbito lateral izquierdo, el espacio entre hígado y pared abdominal derecha. Esta lógica evita el error de usar el mismo centraje en todas las proyecciones.

11.4. Evaluación inmediata de la imagen

Después de la exposición, el TER/TSID revisa cobertura, rotación, exposición, movimiento, marcadores y artefactos. Debe preguntarse si la imagen responde a la indicación. Si se buscaban niveles y el haz no fue horizontal, la proyección ha fallado aunque el abdomen esté incluido. Si se buscaba aire libre y no se incluyó diafragma o pared lateral derecha en el decúbito, la imagen es insuficiente. La evaluación técnica debe ser específica.

11.5. Decisión sobre repetición

Repetir solo está justificado si el defecto compromete la información necesaria. Cortar una pequeña zona lateral sin relación con la indicación puede no exigir nueva exposición; cortar la sínfisis en un estudio que debe valorar vejiga o pelvis sí puede hacerlo. Un pequeño grado de rotación puede ser aceptable si la imagen sigue siendo diagnóstica. La repetición automática por estándares estéticos contradice la optimización.

11.6. Hallazgos inesperados y comunicación

El técnico puede reconocer signos potencialmente graves: aire libre, distensión marcada, posición anómala de dispositivos o un cuerpo extraño peligroso. Su responsabilidad no es emitir un informe radiológico, pero sí cumplir el procedimiento de comunicación del servicio para que la imagen sea revisada. Un hallazgo crítico pierde valor si permanece sin comunicar.

11.7. Integración con otras modalidades

El abdomen es un buen ejemplo de trabajo multimodal. La radiografía aporta una visión global rápida; la ecografía caracteriza líquido, vesícula, vía biliar, pelvis y otras estructuras sin radiación; la TC muestra pared intestinal, mesenterio, vasos, órganos sólidos y complicaciones con gran detalle; la RM tiene indicaciones específicas. El TER/TSID debe comprender qué pregunta responde cada técnica para ejecutar correctamente la que corresponda.

Esta integración explica por qué el examen puede mezclar anatomía abdominal con una imagen de TC, como ocurrió en 2025. La anatomía no cambia con la modalidad: cambian el plano, el contraste y la forma de representarla. Una preparación sólida no memoriza «dibujos de radiografía» aislados, sino relaciones anatómicas tridimensionales que luego reconoce en proyección convencional, cortes axiales, coronales o ecografía.

12. IDEAS CLAVE PARA EL REPASO

• El abdomen se divide en cuatro cuadrantes o en nueve regiones; el SAS ha preguntado expresamente la división clásica en nueve.
• La radiografía abdominal muestra mejor gas, grasa, calcio, hueso y metal que diferencias sutiles entre tejidos blandos.
• El intestino delgado suele ser central y sus válvulas conniventes pueden cruzar todo el lumen; el colon suele ser periférico y sus haustras no cruzan toda la luz.
• La regla 3-6-9 orienta sobre dilatación: delgado, colon y ciego, respectivamente.
• La proyección básica es el abdomen AP supino; el rayo es perpendicular y la cresta ilíaca es referencia de centraje.
• En un abdomen completo supino debe incluirse inferiormente la sínfisis púbica; si se busca aire libre en erecta, deben incluirse los hemidiafragmas.
• Los niveles hidroaéreos requieren haz horizontal. La gravedad separa gas y líquido; el haz horizontal representa esa interfaz.
• Si el paciente no puede ponerse de pie, el decúbito lateral izquierdo con haz horizontal es una proyección clásica para aire libre y niveles.
• El decúbito izquierdo favorece que el aire libre ascienda al lado derecho y se contraste contra el hígado.
• Ante sospecha de perforación, el tórax erecto puede ser más sensible para pequeñas cantidades de aire subdiafragmático que una radiografía abdominal.
• La rotación se controla con la simetría de pelvis y alas ilíacas; el movimiento se reduce con instrucción respiratoria y exposición adecuada.
• Una imagen digital aparentemente correcta puede estar sobreexpuesta; el procesado no sustituye a la técnica ni a la colimación.
• El signo de Rigler consiste en visualizar ambos lados de la pared intestinal por presencia de gas intraluminal y extraluminal.
• El fenómeno de Chilaiditi puede simular aire subdiafragmático; las haustras dentro del gas orientan a colon interpuesto.
• Una radiografía abdominal normal no excluye patología importante. La elección de TC, ecografía u otra modalidad depende de la sospecha clínica.
• Las calcificaciones se analizan por localización y morfología antes de asignar un origen.
• El TER/TSID debe decidir si una repetición aporta información necesaria; la perfección estética no justifica irradiar de nuevo.

13. MAPA CONCEPTUAL

14. VIGENCIA Y ALCANCE DE LAS FUENTES

Este tema utiliza como referencia técnica principal manuales de posicionamiento radiográfico de edición vigente consultada para el proyecto: Bontrager, 10.ª edición, y Merrill’s Atlas, 15.ª edición. Para la interpretación básica de patrón gaseoso y control de calidad se han contrastado recursos docentes radiológicos de actualización pública. Para la selección de prueba en dolor abdominal no localizado se han considerado los criterios de adecuación del American College of Radiology disponibles en 2026.

En protección radiológica se aplica el Real Decreto 601/2019, de 18 de octubre, sobre justificación y optimización de exposiciones médicas. El Real Decreto 1976/1999, de 23 de diciembre, continúa figurando en el BOE como norma consolidada de criterios de calidad en radiodiagnóstico a fecha de esta actualización; existe, no obstante, un proyecto de nuevo real decreto de criterios de calidad y seguridad en radiodiagnóstico que fue sometido a audiencia pública entre el 28 de enero y el 18 de febrero de 2026. Por ello, su vigencia debe volver a comprobarse antes de futuras revisiones del tema.