1. INTRODUCCIÓN Y ENFOQUE ACTUAL DE LA EXPLORACIÓN

El estudio radiológico del cráneo, la cara y el cuello exige combinar tres competencias que el Técnico/a Especialista en Radiodiagnóstico (TER/TSID) debe manejar de manera simultánea: anatomía topográfica, geometría de proyección y criterios de calidad de imagen. En ninguna otra región resulta tan evidente que unos pocos grados de rotación o de flexoextensión pueden cambiar por completo la relación entre las estructuras. El cráneo es una caja ósea tridimensional, con huesos superpuestos, senos neumatizados, conductos y agujeros de pequeño calibre; la cara añade órbitas, maxilares, huesos nasales y mandíbula; y el cuello combina vía aérea, partes blandas, estructuras glandulares y elementos óseos. Por eso el posicionamiento no es un trámite: es parte esencial de la información diagnóstica.

El programa oficial incluye expresamente la anatomía de la imagen radiológica, las diferencias entre normalidad y patología, la exploración radiológica, la técnica simple, las técnicas especiales y las proyecciones más comunes y específicas. Esto obliga a estudiar las proyecciones clásicas —lateral, PA, Caldwell, Towne, Waters, submentovértice, Rhese, Stenvers, Schüller, proyecciones mandibulares— aunque algunas hayan perdido protagonismo clínico frente a la tomografía computarizada (TC). En una oposición, debes conocer tanto la técnica histórica y convencional que puede preguntarse como el criterio de adecuación actual para no aprender una práctica obsoleta como si fuera la primera elección.

En la práctica del TER/TSID, el estudio empieza antes de exponer al paciente. Hay que verificar identidad, solicitud, lateralidad cuando proceda, indicación clínica, antecedentes traumáticos, capacidad de colaboración, presencia de dispositivos, posibilidad de embarazo cuando sea relevante y modalidad solicitada. En cabeza y cuello son frecuentes el dolor, el vértigo, la inmovilización cervical, la disminución del nivel de conciencia y la dificultad para mantener una postura. La seguridad manda: una proyección nunca justifica movilizar de forma peligrosa a un paciente con sospecha de lesión cervical o craneofacial inestable.

Los dos manuales de posicionamiento utilizados como referencia principal para este tema son Bontrager, 10.ª edición y Merrill’s Atlas, 15.ª edición. Ambos estructuran las proyecciones por posición, rayo central, colimación y criterios de evaluación. Las angulaciones que se exponen a continuación deben entenderse siempre en relación con la línea de referencia usada; decir «30 grados» sin indicar respecto a qué línea es una técnica incompleta.

2. ANATOMÍA RADIOLÓGICA DEL CRÁNEO

2.1. Neurocráneo y viscerocráneo

El cráneo puede estudiarse como neurocráneo, que protege el encéfalo, y viscerocráneo o esqueleto facial, que forma las órbitas, las cavidades nasal y oral y el soporte óseo de la cara. El neurocráneo se organiza en bóveda y base. La bóveda está formada fundamentalmente por frontal, parietales y occipital, con participación de las porciones escamosas temporales y del esfenoides. En la base craneal participan frontal, etmoides, esfenoides, temporales y occipital. La base es mucho más irregular que la bóveda y contiene múltiples forámenes y conductos por los que pasan pares craneales y vasos.

En una radiografía simple, la bóveda se reconoce por sus corticales interna y externa separadas por el diploe. Las suturas normales son líneas radiolúcidas dentadas que no deben confundirse con fracturas. Las suturas principales son coronal (frontal-parietales), sagital (entre ambos parietales), lambdoidea (parietales-occipital) y escamosa (parietal-temporal). En adultos pueden verse grados variables de sinostosis y, en ancianos, una mayor complejidad de impresiones vasculares y granulaciones aracnoideas.

Las ramas de la arteria meníngea media dejan surcos ramificados sobre la tabla interna, particularmente visibles en radiografías laterales. Son regulares y siguen un patrón vascular, a diferencia de una fractura, que suele ser más lineal, de trayecto no anatómico y con bordes nítidos. Esta diferencia es clásica porque una imagen vascular puede simular una línea de fractura si se interpreta fuera de contexto.

2.2. Base del cráneo: fosas y accidentes anatómicos

La base endocraneal se divide en fosas anterior, media y posterior. La fosa anterior sostiene los lóbulos frontales y se relaciona con la lámina cribosa del etmoides, crista galli y porciones orbitarias del frontal. La fosa media contiene los lóbulos temporales y está dominada por el esfenoides, la silla turca, las alas mayores y menores y las porciones petrosas de los temporales. La fosa posterior aloja cerebelo, tronco encefálico y cuarto ventrículo; en ella destacan el clivus, el foramen magno y la porción petrosa de los temporales.

El esfenoides es una pieza central para la anatomía radiológica: cuerpo, alas mayores, alas menores y apófisis pterigoides. En su cuerpo se encuentra la silla turca, integrada por tubérculo de la silla, fosa hipofisaria y dorso de la silla. Las apófisis clinoides anteriores dependen de las alas menores; las clinoides posteriores se relacionan con el dorso de la silla y pertenecen al esfenoides. En proyección lateral, la silla debe aparecer de perfil y constituye un punto de control importante de ausencia de rotación.

En la base media se reconocen el agujero redondo, el agujero oval, el agujero espinoso, el conducto carotídeo y el agujero rasgado. Aunque la radiografía convencional tuvo proyecciones destinadas a estas estructuras, la TC de alta resolución ha asumido su valoración anatómica precisa. A efectos de anatomía radiológica, conviene entender su disposición porque en TC axial son referencias muy preguntables.

El clivus es la superficie ósea inclinada que se extiende desde el dorso de la silla hacia el foramen magno, formada por esfenoides y occipital. En TC axial y sagital constituye una referencia central. El foramen magno, situado en el occipital, comunica la cavidad craneal con el canal vertebral y se proyecta en la proyección AP axial de Towne con el dorso de la silla y las clinoides posteriores en su interior cuando la angulación es correcta.

2.3. Huesos de la cara

El esqueleto facial está formado por maxilares, cigomáticos, nasales, lagrimales, palatinos, cornetes inferiores, vómer y mandíbula, además de la contribución del etmoides y esfenoides a órbitas y cavidad nasal. El maxilar forma gran parte del suelo orbitario, pared lateral nasal, paladar duro y paredes del seno maxilar. El cigomático forma el pómulo y participa en la pared lateral y el suelo orbitario; se articula con frontal, maxilar, temporal y esfenoides. La mandíbula posee cuerpo, ramas, ángulo, apófisis coronoides y cóndilos, y es el único hueso móvil del cráneo.

La órbita tiene forma piramidal. Su techo depende sobre todo del frontal; el suelo, del maxilar con participación cigomática; la pared medial es fina y está formada en gran medida por etmoides —lámina papirácea—; la pared lateral es más resistente y participa el cigomático y el ala mayor del esfenoides. En el vértice orbitario se encuentra el conducto óptico, cuyo estudio radiográfico clásico se realiza con la proyección de Rhese.

2.4. Senos paranasales y cavidad nasal

Los senos paranasales son cavidades aéreas pares o asimétricas en los huesos frontal, etmoides, esfenoides y maxilar. Su neumatización reduce el peso del cráneo y participa en resonancia vocal y acondicionamiento del aire. En la imagen radiográfica normal son radiolúcidos por su contenido aéreo, con paredes óseas finas y definidas. El seno frontal suele ser asimétrico; las celdillas etmoidales se proyectan entre las órbitas; los senos maxilares ocupan gran parte de los maxilares; y el seno esfenoidal se sitúa posterior a la cavidad nasal y por debajo de la silla turca.

La cavidad nasal se divide por el tabique, formado por lámina perpendicular del etmoides, vómer y cartílago septal. Los cornetes delimitan los meatos. Una desviación septal puede modificar la simetría radiográfica y no debe confundirse con rotación del paciente: para decidirlo hay que mirar simultáneamente órbitas, márgenes craneales y otras referencias simétricas.

3. PUNTOS, LÍNEAS Y PLANOS DE REFERENCIA CRANEOFACIAL

El posicionamiento craneal se basa en referencias externas reproducibles. El TER/TSID debe identificarlas antes de mover la cabeza y relacionarlas con el receptor de imagen. El error clásico de examen es confundir puntos anatómicos con líneas o mezclar líneas laterales con referencias del plano frontal.

Fuente técnica: Bontrager, 10.ª ed.; Merrill, 15.ª ed. La nomenclatura inglesa OML/IOML/AML se conserva porque aparece habitualmente en manuales y equipos; en español se emplean LOM/LIOM/LAM.

En pacientes que no pueden flexionar suficientemente el cuello, la LIOM suele ser más fácil de situar perpendicular o paralela al receptor. Esto obliga a adaptar la angulación del rayo. Por ejemplo, en Towne se emplea clásicamente una angulación caudal mayor respecto a la LIOM que respecto a la LOM. La técnica correcta se expresa siempre como un sistema de relaciones: posición del plano sagital, línea de referencia, receptor y rayo central.

4. TÉCNICA RADIOGRÁFICA GENERAL Y CRITERIOS DE CALIDAD

4.1. Preparación del paciente

Antes de una radiografía de cráneo o cara deben retirarse objetos radiopacos del campo: gafas, prótesis dentales removibles, pendientes, horquillas, audífonos, piercings, cadenas, mascarillas con elementos metálicos si interfieren y cualquier dispositivo externo no necesario. El objetivo es evitar artefactos que oculten hueso o simulen calcificaciones. En cuello hay que retirar collares y ropa con cierres metálicos, salvo que exista inmovilización clínica que no deba retirarse.

El paciente debe recibir instrucciones simples sobre inmovilidad y respiración cuando proceda. Los tiempos de exposición cortos reducen movimiento, pero la geometría debe estar resuelta antes de exponer. En pacientes con temblor o disminución de colaboración puede ser preferible realizar la proyección en decúbito si el equipo y la indicación lo permiten. En trauma se debe priorizar la inmovilización y adaptar el tubo/receptor al paciente, no al contrario.

4.2. Geometría y colimación

La cabeza debe colocarse de forma que el plano sagital medio sea perpendicular al receptor en proyecciones frontales y paralelo en laterales. La línea interpupilar ayuda a evitar inclinación. La colimación debe incluir la región anatómica de interés y excluir el tejido innecesario. Una colimación ajustada mejora contraste al disminuir radiación dispersa y reduce dosis. El centrado debe ser anatómico y no meramente «al centro del chasis».

En cráneo, la simetría se evalúa comparando órbitas, peñascos, ramas mandibulares, bordes del cráneo y otras estructuras pares. La ausencia de rotación es un criterio de calidad. En lateral, la superposición de techos orbitarios, alas mayores del esfenoides, ramas mandibulares y superficies correspondientes sirve de control. En técnicas axiales, la posición de los peñascos o del dorso de la silla respecto a órbitas o foramen magno confirma la angulación.

4.3. Factores de exposición

Este tema no pretende fijar una única tabla de kV y mAs, porque los valores dependen del sistema de imagen, detector, filtración, generador, tamaño del paciente y protocolo local. El contrato del proyecto exige no inventar parámetros duros. Lo esencial es comprender que se busca suficiente penetración del hueso para conservar detalle cortical y trabecular sin perder contraste diagnóstico. En radiografía digital, una imagen que «parece buena» puede haber sido obtenida con una exposición innecesariamente alta; por eso deben respetarse los índices de exposición y protocolos del equipo.

4.4. Criterios generales de una imagen diagnóstica

• Identificación y lateralidad correctas cuando proceda.
• Región completa incluida según el objetivo clínico.
• Ausencia de rotación o inclinación no deseada.
• Angulación correcta, demostrada por la relación esperada de estructuras.
• Detalle óseo y de partes blandas suficiente para la indicación.
• Ausencia de movimiento y artefactos evitables.
• Colimación adecuada y exposición compatible con optimización.

5. PROYECCIONES RADIOGRÁFICAS DEL CRÁNEO

5.1. Proyección lateral de cráneo

La lateral de cráneo es una proyección fundamental para estudiar la bóveda, silla turca, base y relaciones anteroposteriores. El paciente se coloca en lateral verdadero, con el plano sagital medio paralelo al receptor y la línea interpupilar perpendicular. La cabeza debe mantenerse sin rotación ni inclinación. El rayo central se dirige perpendicular al receptor hacia la región media del cráneo, clásicamente unos centímetros por encima del conducto auditivo externo según el manual y el tamaño del paciente.

Una lateral correcta muestra superposición de techos orbitarios y estructuras bilaterales próximas, silla turca de perfil y ramas mandibulares razonablemente superpuestas. La bóveda debe incluirse por completo. En los senos, la lateral permite valorar frontal, etmoidal, esfenoidal y maxilar en una única proyección, aunque existe superposición derecha-izquierda. Si el objetivo es detectar niveles hidroaéreos, el paciente debe estar erecto y el haz horizontal.

En la lateral pueden verse calcificaciones fisiológicas, impresiones digitales, surcos vasculares y suturas. La habilidad técnica consiste en no convertir variaciones normales en falsas patologías. Una sutura tiene localización anatómica previsible y bordes interdigitados; una fractura suele ser lineal y puede cruzar suturas o no respetar trayectos vasculares.

5.2. PA axial de Caldwell

La proyección PA axial de Caldwell se realiza con frente y nariz hacia el receptor, plano sagital medio perpendicular y LOM aproximadamente perpendicular al receptor. El rayo se angula clásicamente 15° caudal y sale por el nasion. Su resultado típico proyecta los peñascos en el tercio inferior de las órbitas. Es útil para frontal, órbitas, etmoides y senos frontales. La proyección PA reduce la dosis al cristalino respecto a una AP equivalente porque los ojos quedan próximos al receptor y el haz entra por occipital.

Los criterios de calidad incluyen simetría de órbitas, alas del esfenoides y márgenes craneales; ausencia de rotación; y peñascos en la posición esperada. Si los peñascos quedan demasiado altos, existe insuficiente angulación o flexión; si quedan demasiado bajos, exceso.

5.3. AP axial de Towne

La Towne es una AP axial del cráneo diseñada para occipital, foramen magno, dorso de la silla y clinoides posteriores. Se flexiona la cabeza para colocar la LOM perpendicular al receptor cuando sea posible. Según Bontrager y Merrill, el rayo central se angula 30° caudal respecto a la LOM o aproximadamente 37° caudal respecto a la LIOM si esta es la referencia disponible. El rayo entra por la región frontal y atraviesa el plano sagital medio.

La imagen correcta proyecta el dorso de la silla y las clinoides posteriores dentro del foramen magno. También debe mostrar simetría del occipital y de los peñascos. Una angulación insuficiente sitúa el dorso de la silla por encima del foramen; una angulación excesiva lo desplaza demasiado caudal.

5.4. Submentovértice (SMV) o Hirtz

La submentovértice, también denominada Hirtz, muestra la base del cráneo desde inferior. Requiere hiperextensión del cuello hasta colocar la LIOM aproximadamente paralela al receptor, siempre que la movilidad cervical sea segura. El rayo central es perpendicular a la LIOM y atraviesa la línea media hacia el vértex. Permite demostrar arcos cigomáticos, base craneal, esfenoides, procesos pterigoideos y relaciones de los peñascos.

Es una proyección que debe evitarse si existe sospecha de lesión cervical o limitación grave de movilidad. La imposibilidad de lograr hiperextensión adecuada produce acortamiento y superposición. En la práctica moderna, la TC ofrece una valoración mucho más completa de la base del cráneo, pero la SMV sigue siendo una proyección clásica de examen.

5.5. PA/AP de cráneo

La proyección frontal sin angulación puede realizarse PA o AP según la situación clínica. En PA se reduce exposición ocular respecto a AP. Debe evitarse rotación mediante plano sagital medio perpendicular y línea interpupilar horizontal. Su utilidad actual es limitada en muchos escenarios traumáticos, pero enseña la anatomía simétrica de bóveda, órbitas y cavidad nasal.

6. CARA, ÓRBITAS, HUESOS NASALES, CIGOMA, MANDÍBULA Y ATM

6.1. Proyección occipitomentoniana de Waters

La Waters es una proyección PA con extensión de la cabeza, clásica para huesos faciales y senos maxilares. El mentón se apoya en el receptor y la cabeza se extiende de forma que la línea mentomeatal queda aproximadamente perpendicular al receptor; la LOM forma un ángulo aproximado de 37° con el plano del receptor en la técnica clásica. El rayo central es horizontal y sale por el acantion.

En una Waters correcta, los peñascos se proyectan inmediatamente por debajo de los senos maxilares, evitando su superposición. Se visualizan bien maxilares, cigomas, rebordes orbitarios inferiores, suelo orbitario y senos maxilares. La Waters modificada reduce algo la extensión y puede enfatizar el suelo orbitario, útil en valoración de fracturas blow-out en la enseñanza clásica, aunque la TC es actualmente muy superior en trauma orbitario.

La reverse Waters puede emplearse como adaptación en pacientes que no pueden colocarse de cara al receptor. Al cambiar la dirección del haz, aumenta la magnificación y hay que tenerlo en cuenta. En trauma, no debe forzarse la postura para reproducir una proyección académica.

6.2. Órbitas y proyección de Rhese

La proyección parieto-orbitaria oblicua de Rhese se diseñó para demostrar el conducto óptico y el foramen óptico. Se coloca la cara en una oblicuidad aproximada, apoyando mentón, mejilla y nariz de manera que la línea acantomeatal sea perpendicular al receptor y el plano sagital forme la oblicuidad requerida. El criterio clásico es que el foramen óptico aparezca en el cuadrante inferolateral de la órbita.

La Rhese es muy preguntada porque relaciona nombre propio, estructura y geometría. No debe confundirse con Stenvers, orientada a la porción petrosa y conducto auditivo interno. En práctica actual, TC de órbitas proporciona una valoración superior del canal óptico, fracturas y cuerpos extraños radiopacos.

Para cuerpos extraños orbitarios, la técnica convencional tuvo históricamente proyecciones en diferentes posiciones de mirada para determinar si el objeto se desplazaba con el globo. En la práctica actual, la TC es la técnica de elección en trauma ocular cuando se sospecha cuerpo extraño radiopaco o lesión ósea. Si existe posibilidad de cuerpo extraño metálico intraorbitario, la RM no debe realizarse hasta excluirlo adecuadamente.

6.3. Huesos nasales

Los huesos nasales son finos y se valoran tradicionalmente con proyecciones laterales de ambos lados y, según protocolo, una proyección axial o tangencial. La lateral permite observar desplazamientos y líneas de fractura, pero la interpretación puede verse afectada por suturas y superposición. Debe emplearse una técnica de partes óseas finas y colimación estricta. En traumatismo nasal importante o complejo, la TC maxilofacial tiene mayor capacidad diagnóstica.

El cartílago nasal apenas se define en radiografía simple. Una deformidad clínica puede ser más relevante que la radiografía en fracturas nasales simples. Esto ilustra una regla general: la imagen debe solicitarse cuando cambia el manejo, no por rutina.

6.4. Arcos cigomáticos

Los arcos cigomáticos pueden estudiarse con SMV, que permite comparar ambos arcos, y con proyecciones tangenciales u oblicuas para aislar un lado. En fractura puede apreciarse depresión, discontinuidad o asimetría. La TC maxilofacial es actualmente la técnica principal en sospecha de fracturas complejas del cigoma y del complejo cigomaticomaxilar.

6.5. Mandíbula

La mandíbula requiere varias proyecciones porque su forma curva produce superposición. La PA muestra cuerpo y ramas en proyección frontal; la PA axial puede ayudar a proyectar cóndilos y cuello mandibular; las axiolaterales oblicuas se adaptan para estudiar rama, cuerpo, ángulo o sínfisis modificando la rotación de la cabeza. Para el cuerpo mandibular, una menor oblicuidad puede desplegar el segmento; para la rama, se rota más para colocarla paralela al receptor según técnica seleccionada.

La ortopantomografía ofrece una visión panorámica de ambas arcadas y mandíbula y pertenece al bloque de exploraciones especiales del tema 39, por lo que aquí solo se menciona como complemento. En trauma mandibular, los criterios ACR consideran la TC maxilofacial sin contraste usualmente apropiada y la radiografía mandibular puede ser apropiada en determinados escenarios.

La fractura mandibular puede manifestarse como línea radiolúcida, interrupción cortical, escalón, desplazamiento o alteración de la oclusión. Debe recordarse que las fracturas pueden ser múltiples; si existe una fractura del cuerpo, hay que buscar una segunda lesión, por ejemplo en el cóndilo contralateral.

6.6. Articulación temporomandibular (ATM)

La ATM está formada por el cóndilo mandibular, la fosa mandibular y la eminencia articular del temporal, con un disco fibrocartilaginoso interpuesto que no se ve en radiografía simple. Las proyecciones clásicas incluyen técnicas transcraneales o laterales oblicuas como Schüller y variaciones, obtenidas con boca cerrada y abierta para valorar desplazamiento condilar. La radiografía muestra componentes óseos, pero no el disco; para patología interna de la ATM, la RM es la modalidad de elección por su capacidad para representar el disco y tejidos blandos.

7. SENOS PARANASALES

El estudio radiográfico clásico de senos paranasales se realizaba con una combinación de Waters, Caldwell, lateral y, en ocasiones, SMV. Cada una desplaza los peñascos y superposiciones para enfatizar cavidades diferentes. Para detectar niveles hidroaéreos, el paciente debe permanecer erguido el tiempo suficiente para que el líquido forme una interfaz horizontal y el haz debe ser horizontal.

En la imagen normal los senos son radiolúcidos y sus paredes óseas se reconocen sin opacidades internas significativas. En sinusitis pueden observarse engrosamiento mucoso, opacificación parcial o completa y niveles hidroaéreos. Estos hallazgos no son específicos por sí solos y deben correlacionarse con clínica. En procesos crónicos puede haber esclerosis o engrosamiento de paredes.

El seno esfenoidal puede demostrarse en lateral y en técnicas específicas con boca abierta según el posicionamiento. Su proximidad a silla turca, quiasma óptico, seno cavernoso y arterias carótidas internas explica la importancia de su anatomía en TC y RM. Las celdillas etmoidales, por su complejidad y delgadas paredes, se valoran mucho mejor con TC cuando se necesita detalle.

8. PEÑASCO, MASTOIDES Y HUESO TEMPORAL

El temporal tiene porciones escamosa, mastoidea, petrosa y timpánica. La porción petrosa o peñasco contiene oído interno y conducto auditivo interno. La mastoides contiene celdillas aéreas cuya neumatización varía notablemente entre individuos. La radiografía convencional desarrolló numerosas proyecciones específicas para separar estructuras pequeñas; hoy la TC de alta resolución de hueso temporal ha desplazado gran parte de estas técnicas, pero sus nombres siguen siendo materia clásica de examen.

8.1. Stenvers

La proyección de Stenvers es una oblicua del temporal destinada a demostrar el peñasco, laberinto óseo y conducto auditivo interno. Se obtiene con rotación y flexión específicas para proyectar el eje largo de la porción petrosa. El criterio esencial para oposición es la asociación Stenvers = peñasco / conducto auditivo interno.

8.2. Schüller y otras técnicas temporales

La proyección de Schüller es una lateral oblicua del temporal y región mastoidea, utilizada históricamente para celdillas mastoideas y ATM. Otras técnicas clásicas incluyen Mayer, Law y distintas proyecciones de Chausse. En un temario moderno deben conocerse como parte de la radiología convencional, pero se debe saber que la TC ofrece secciones finas y reconstrucciones multiplanares con mucho mayor rendimiento para oído medio, cadena osicular, laberinto óseo, fracturas y mastoiditis complicada.

9. CUELLO Y PARTES BLANDAS CERVICALES

El estudio radiográfico del cuello de partes blandas no debe confundirse con el estudio de columna cervical, que pertenece al tema 38. Aquí interesa la vía aérea, tejidos prevertebrales, hioides, laringe, faringe y presencia de cuerpos extraños radiopacos. Las proyecciones habituales son AP y lateral, realizadas con el cuello en posición que permita demostrar desde naso/orofaringe hasta entrada torácica según la indicación.

En la lateral de partes blandas, una exposición apropiada debe mostrar la columna aérea faríngea y laríngea sin sobrepenetrar los tejidos. Se valoran epiglotis, base de lengua, valleculas, cartílagos cuando están calcificados, hioides, espacio retrofaríngeo y prevertebral. En AP se valora simetría de vía aérea, laringe y tejidos blandos. La deglución y el movimiento pueden producir artefactos; conviene indicar al paciente que no trague durante la exposición cuando sea posible.

9.1. Vía aérea superior

En condiciones normales, la columna aérea mantiene un contorno continuo. Una masa, edema o cuerpo extraño puede desplazarla o estrecharla. En pediatría se describen signos radiográficos clásicos como el signo del pulgar de la epiglotitis en lateral o el signo de aguja/torre (steeple) del crup en AP. Estos signos son conceptos docentes; ante un niño con compromiso agudo de vía aérea, la prioridad es clínica y no debe retrasarse el tratamiento por obtener una radiografía innecesaria.

9.2. Adenoides y cavum

La radiografía lateral del cavum se ha utilizado para valorar hipertrofia adenoidea y relación entre tejido adenoideo y columna aérea nasofaríngea, especialmente en pediatría. La técnica requiere una lateral verdadera, boca cerrada y respiración nasal tranquila si el paciente colabora. La interpretación se basa en el grado de ocupación del espacio nasofaríngeo, pero la valoración clínica y endoscópica tiene un papel central.

9.3. Cuerpos extraños

Ante sospecha de cuerpo extraño radiopaco en faringe o esófago cervical pueden emplearse AP y lateral para localizarlo, teniendo en cuenta que algunos materiales —espinas finas, plástico, madera— pueden ser poco radiopacos. En cuerpos extraños ingeridos, la orientación puede aportar pistas: una moneda en esófago suele verse de frente en AP, mientras que en tráquea puede orientarse de forma diferente, aunque no es una regla absoluta. La clínica y el nivel de obstrucción determinan la urgencia.

9.4. Masas cervicales

La radiografía simple tiene escasa capacidad para caracterizar una masa cervical. Los criterios ACR actuales para masa/adenopatía cervical priorizan ecografía, TC con contraste y/o RM según edad, localización, carácter pulsátil y sospecha clínica. El papel del TER/TSID es seleccionar y ejecutar correctamente la modalidad protocolizada, no intentar resolver una masa de partes blandas con una radiografía de cuello por rutina.

10. DIFERENCIAS GRÁFICAS ENTRE NORMALIDAD Y PATOLOGÍA

El programa no exige al TER/TSID emitir un diagnóstico médico, pero sí reconocer si una imagen cumple criterios técnicos y detectar alteraciones evidentes que puedan exigir repetir, ampliar o avisar al radiólogo según protocolo. La distinción normal/patológico se basa en simetría, continuidad cortical, densidad, morfología, alineación y ocupación de espacios aéreos.

10.1. Fracturas

Una fractura simple puede aparecer como línea radiolúcida nítida, pero su visibilidad depende de orientación respecto al haz. Las fracturas deprimidas alteran el contorno de la bóveda. En la cara, las líneas de fractura pueden atravesar rebordes orbitarios, maxilar o cigoma. En mandíbula pueden acompañarse de desplazamiento y alteración oclusal. La ausencia de una línea de fractura en radiografía simple no excluye lesión; en trauma craneofacial significativo, la TC es superior.

Hay que diferenciar fracturas de suturas, canales vasculares y variantes. Los canales vasculares ramifican y se afinan; las suturas tienen márgenes interdigitados y localización constante; una fractura es más recta, puede bifurcarse y carece de margen esclerótico. En niños, las suturas abiertas añaden dificultad y el contexto clínico es indispensable.

10.2. Patología sinusal

La mucosa sinusal normal es muy fina y habitualmente no visible. El engrosamiento mucoso produce una banda de densidad de partes blandas adosada a la pared. La opacificación completa elimina la radiolucidez. El nivel hidroaéreo aparece como interfaz horizontal y requiere haz horizontal; una proyección obtenida en decúbito puede redistribuir el líquido y ocultar el nivel. Una retención mucosa puede formar una opacidad convexa en cúpula.

10.3. Patología ósea metabólica y tumoral

Procesos como enfermedad de Paget pueden producir engrosamiento cortical, aumento del tamaño del cráneo y patrón mixto lítico-esclerótico. Lesiones metastásicas o mieloma pueden producir focos líticos, mientras que otras patologías generan esclerosis. La radiografía puede detectar cambios, pero la caracterización suele requerir TC, RM, medicina nuclear u otras técnicas. Para el TER/TSID, el objetivo es reconocer que la densidad y el patrón óseo no son normales y asegurar una imagen técnicamente válida.

10.4. Órbita y cara

En fractura blow-out puede haber discontinuidad del suelo orbitario, opacificación del seno maxilar por sangre y descenso de contenido orbitario. En radiografía convencional se describió el «teardrop sign», pero la TC es la técnica de referencia para valorar paredes orbitarias, atrapamiento muscular y extensión. La asimetría de senos o de órbitas solo puede interpretarse si el posicionamiento es correcto; una rotación puede simular asimetría patológica.

10.5. Cuello

El aumento de tejidos prevertebrales puede sugerir edema, hematoma o infección, pero su valoración depende del nivel, edad, fase respiratoria y técnica. La desviación de la columna aérea puede acompañar masas tiroideas, adenopatías o lesiones profundas. La radiografía lateral puede mostrar cuerpos extraños radiopacos y calcificaciones; sin embargo, para masas y espacios profundos la TC o RM aportan anatomía seccional y caracterización superior.

11. TÉCNICAS ESPECIALES Y SELECCIÓN DE MODALIDAD

11.1. Tomografía computarizada

La TC ha sustituido a muchas proyecciones especiales de cráneo y cara porque elimina superposición y proporciona reconstrucciones multiplanares. En trauma craneal, la TC sin contraste es la modalidad de elección cuando las reglas clínicas indican imagen. En trauma facial, la TC maxilofacial sin contraste es generalmente apropiada para lesiones del frontal, tercio medio, mandíbula y órbita. Para base del cráneo y temporal, los cortes finos y algoritmos óseos muestran conductos y fracturas con precisión muy superior a radiografía.

En senos, la TC permite valorar complejo osteomeatal, celdillas etmoidales, variantes anatómicas y erosión ósea. En órbitas representa con detalle paredes, músculos extraoculares, grasa, globo y cuerpos extraños radiopacos. En cuello con masa, la TC con contraste puede valorar espacios profundos, adenopatías y relación vascular según protocolo.

11.2. Resonancia magnética

La RM es superior para encéfalo, nervios craneales, órbita de tejidos blandos, hipófisis, base craneal infiltrativa y espacios del cuello. No usa radiación ionizante. En trauma agudo óseo no sustituye a la TC como primera prueba; su fortaleza son tejidos blandos, médula, nervios y caracterización. El detalle de secuencias pertenece a los temas 44-45 y no debe duplicarse aquí.

En una lesión del conducto óptico o pérdida visual postraumática, la TC valora hueso y cuerpos extraños; la RM puede complementar la evaluación del nervio óptico cuando es segura. Si hay sospecha de cuerpo extraño metálico orbitario, la RM puede estar contraindicada hasta excluirlo.

11.3. Ecografía

En cuello, la ecografía es fundamental para tiroides, glándulas salivales superficiales, adenopatías y masas palpables seleccionadas. En pediatría suele priorizarse por ausencia de radiación. En ojo, la ecografía puede valorar retina, vítreo y algunas lesiones, pero no debe utilizarse ante sospecha de rotura del globo sin indicación especializada. Los principios físicos y artefactos se desarrollan en el tema 47.

11.4. Radiografía dental y ortopantomografía

La ortopantomografía genera una imagen panorámica de maxilares, dientes, ramas mandibulares y ATM. Es útil en odontología, patología dental y algunas fracturas mandibulares, aunque su técnica pertenece al tema 39. La cefalometría o teleradiografía también se emplea en ortodoncia y cirugía maxilofacial. El TER/TSID debe reconocer la relación entre estas técnicas y la anatomía del macizo facial.

11.5. Criterios de adecuación: qué no pedir por inercia

La medicina moderna intenta evitar exploraciones de bajo rendimiento. En traumatismo craneal agudo, la radiografía de cráneo se considera generalmente no apropiada; si la imagen está indicada, la TC sin contraste es la prueba principal. En rinosinusitis aguda no complicada, la radiografía de senos también se considera generalmente no apropiada. En masa cervical, se seleccionan ecografía, TC o RM según características. Estos criterios no eliminan del temario las proyecciones clásicas, pero sí modifican la forma correcta de explicarlas.

12. PROCEDIMIENTO TÉCNICO, SEGURIDAD Y ERRORES FRECUENTES

12.1. Secuencia de trabajo

1. Comprobar solicitud e indicación. Determina qué estructura hay que demostrar y si la modalidad solicitada es coherente con el protocolo.
2. Identificar al paciente y explicar la exploración.
3. Valorar movilidad y seguridad. En trauma, no retirar inmovilización sin autorización.
4. Retirar artefactos cuando sea seguro.
5. Elegir receptor y orientación adecuados.
6. Alinear plano sagital y línea de referencia.
7. Definir rayo central, angulación y centrado.
8. Colimar a la región de interés.
9. Seleccionar técnica de exposición según protocolo local y características del paciente.
10. Exponer y evaluar inmediatamente criterios de calidad antes de liberar al paciente.

12.2. Errores de posicionamiento

Rotación: produce asimetría de órbitas, peñascos, ramas mandibulares y bordes craneales. Se corrige realineando plano sagital. Inclinación: se detecta por diferente altura de órbitas o peñascos; se corrige usando línea interpupilar. Flexión/extensión incorrecta: desplaza peñascos y modifica la relación de las estructuras con el foramen magno o senos. Angulación errónea del rayo: puede simular el mismo efecto que una mala posición; hay que revisar ambos.

En Caldwell, el error se reconoce por altura de los peñascos respecto a órbitas. En Waters, por superposición petrosa sobre senos maxilares. En Towne, por posición del dorso de la silla respecto al foramen magno. En Rhese, por localización incorrecta del foramen óptico dentro de la órbita. Estos criterios permiten corregir de forma razonada y no por ensayo-error.

12.3. Protección radiológica

La optimización exige colimación, evitar repeticiones, inmovilización adecuada, selección de parámetros protocolizados y preferencia por PA frente a AP cuando aporta la misma información y reduce dosis ocular. La protección del cristalino es especialmente relevante en estudios de cabeza. En radiografía digital debe vigilarse la tendencia al «dose creep»: aumentar exposición porque el posprocesado mantiene una apariencia aceptable.

Los protectores externos no deben entrar en el campo ni obligar a repetir. La protección se basa primero en justificación, optimización y técnica correcta. La normativa general de protección radiológica se desarrolla en los temas 15-18 y no se duplica aquí.

12.4. Paciente pediátrico

En niños, la inmovilización debe ser proporcional, segura y rápida. Se ajusta el campo al mínimo anatómico y se emplean protocolos pediátricos. La anatomía cambia con el desarrollo: senos poco neumatizados, suturas abiertas, proporción cráneo/cara diferente y mayor relevancia de tejido linfoide nasofaríngeo. Las consideraciones globales de radiología pediátrica corresponden al tema 33.

13. APLICACIÓN PRÁCTICA EN EL SERVICIO DE RADIODIAGNÓSTICO

En un servicio actual del SAS, el TER/TSID no trabaja con una lista rígida de proyecciones desconectada de la indicación. El flujo habitual integra solicitud electrónica, protocolo, modalidad, identificación, preparación, adquisición, control de calidad y envío al PACS. Para cráneo y cara, muchas solicitudes que décadas atrás generaban una serie radiográfica ahora se resuelven directamente con TC. El técnico debe conocer por qué: la TC elimina superposición, detecta fracturas pequeñas, define base del cráneo y permite reconstrucciones.

Sin embargo, el conocimiento del posicionamiento sigue siendo operativo. Las radiografías de huesos nasales, mandíbula o partes blandas cervicales pueden seguir realizándose según protocolo y disponibilidad; las proyecciones de senos o cráneo pueden aparecer en entornos concretos y, sobre todo, continúan formando parte del corpus profesional y de los exámenes oficiales. Un buen preparador debe evitar dos extremos: enseñar solo técnicas antiguas sin contexto actual o, al contrario, omitirlas porque hoy se utilicen menos.

El control de calidad se realiza antes de cerrar el estudio. Si la imagen no cumple criterios, el técnico decide si puede corregirse mediante posprocesado —por ejemplo, ventana o presentación— o si el error es geométrico y requiere nueva adquisición. El posprocesado no corrige una mala angulación ni recupera anatomía excluida por colimación.

Cuando una imagen muestra un hallazgo potencialmente urgente y evidente —por ejemplo, cuerpo extraño con compromiso de vía aérea, fractura muy desplazada, hemorragia en una TC adquirida por protocolo urgente— el TER/TSID no emite un informe diagnóstico, pero actúa conforme al circuito del centro para garantizar revisión médica inmediata. Saber anatomía normal es lo que permite reconocer que algo se aparta de ella.

13.1. Cómo resolver preguntas de examen de este tema

Las preguntas del SAS muestran un patrón claro: nombre de proyección → estructura, línea de referencia → posicionamiento, anatomía señalada → identificación y criterio de normalidad → medida o relación. La estrategia es construir asociaciones bidireccionales. No estudies solo «Rhese = agujero óptico»; también debes poder responder «para agujero óptico = Rhese». No estudies solo «Towne = 30° caudal respecto a LOM»; debes saber que su resultado esperado es dorso de silla y clinoides posteriores en foramen magno.

La segunda estrategia es separar nombres similares: Waters (maxilares/cara), Caldwell (frontal-etmoides), Towne (occipital/foramen magno), Rhese (agujero óptico), Stenvers (conducto auditivo interno), Hirtz/SMV (base del cráneo y arcos cigomáticos). Si esta tabla mental está sólida, gran parte del tema se vuelve mecánica.

14. IDEAS CLAVE PARA EL EXAMEN

• LOM/OML es la referencia central del posicionamiento craneal; la LIOM permite adaptar técnicas cuando no se alcanza la flexión necesaria.
• Lateral de cráneo: silla turca de perfil y superposición de estructuras bilaterales como control de ausencia de rotación.
• Caldwell: PA axial, 15° caudal, frontal/etmoides, peñascos en tercio inferior de órbitas.
• Towne: AP axial, 30° caudal a LOM o 37° a LIOM; dorso de silla y clinoides posteriores en foramen magno.
• Waters: cara y senos maxilares; peñascos bajo senos maxilares.
• SMV/Hirtz: base del cráneo y arcos cigomáticos; exige hiperextensión segura.
• Rhese: conducto/agujero óptico.
• Stenvers: porción petrosa y conducto auditivo interno.
• Schüller: temporal/mastoides y aplicaciones históricas en ATM.
• Senos: para niveles hidroaéreos, paciente erecto y haz horizontal.
• Normalidad: simetría, cortical continua, senos aireados, ausencia de niveles y alineación conservada.
• Patología: discontinuidad, opacificación, desplazamiento, asimetría real, erosión, esclerosis o lesión lítica.
• Trauma craneal/facial: la práctica actual prioriza TC cuando la imagen está indicada; la radiografía de cráneo no es prueba de elección.
• Rinosinusitis aguda no complicada: no se indica radiografía rutinaria de senos.
• Masa cervical: ecografía, TC o RM según contexto; la radiografía simple tiene papel limitado.

15. MAPA CONCEPTUAL

CRÁNEO · CARA · CUELLO
│
├── 1) REFERENCIAS
│   ├── Puntos: glabela · nasion · acantion · gonion · CAE
│   ├── Líneas: LOM/OML · LIOM/IOML · LAM/AML · LGM/GML
│   └── Planos: sagital medio · interpupilar
│
├── 2) CRÁNEO
│   ├── Bóveda → lateral · PA/AP
│   ├── Occipital / foramen magno → TOWNE
│   ├── Frontal / etmoides → CALDWELL
│   └── Base → SMV / HIRTZ
│
├── 3) CARA Y ÓRBITAS
│   ├── Maxilares / suelo orbitario → WATERS
│   ├── Conducto óptico → RHESE
│   ├── Cigomas → SMV + tangenciales
│   ├── Mandíbula → PA · PA axial · axiolaterales oblicuas
│   └── ATM → Schüller / técnicas transcraneales
│
├── 4) TEMPORAL
│   ├── Conducto auditivo interno → STENVERS
│   └── Mastoides → SCHÜLLER (histórica) → hoy TC alta resolución
│
├── 5) SENOS PARANASALES
│   ├── Maxilar → Waters
│   ├── Frontal / etmoidal → Caldwell
│   ├── Conjunto / niveles → lateral erecta + haz horizontal
│   └── Esfenoidal / base → lateral / SMV
│
├── 6) CUELLO
│   ├── AP + lateral de partes blandas
│   ├── Vía aérea · hioides · faringe · laringe
│   └── Masa cervical → US / TC / RM según contexto
│
├── 7) NORMAL vs PATOLÓGICO
│   ├── Normal: simetría + continuidad + aireación + alineación
│   └── Patológico: fractura + opacificación + desplazamiento + erosión
│
└── 8) PRÁCTICA ACTUAL
    ├── Trauma craneal → TC sin contraste si imagen indicada
    ├── Trauma facial → TC maxilofacial
    ├── Sinusitis aguda no complicada → no Rx rutinaria
    └── Técnica clásica = materia de examen, no siempre primera elección clínica

16. REFERENCIAS Y VIGENCIA DE FUENTES

16.1. Bibliografía técnica principal

• Lampignano JC, Kendrick LE. Bontrager’s Textbook of Radiographic Positioning and Related Anatomy. 10th ed. Elsevier/Mosby; 2020-2021. Elsevier la identifica como edición vigente consultada en septiembre de 2026.
• Lampignano JC. Bontrager. Manual de posiciones y técnicas radiológicas. 10.ª ed. Elsevier; 2021. Incluye el capítulo de cráneo, huesos faciales y senos paranasales.
• Rollins JH, Long BW, Curtis T. Merrill’s Atlas of Radiographic Positioning and Procedures. 15th ed. Elsevier; 2022. Edición vigente consultada en septiembre de 2026.
• Terminologia Anatomica / nomenclatura anatómica internacional, utilizada para mantener denominaciones anatómicas estandarizadas.

16.2. Adecuación de técnicas de imagen

• American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria® Head Trauma. Página vigente consultada en septiembre de 2026: la radiografía de cráneo figura como generalmente no apropiada en los principales escenarios de trauma agudo; la TC sin contraste es la prueba apropiada cuando la imagen está indicada.
• American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria® Imaging of Facial Trauma Following Primary Survey. JACR 2022 y portal ACR vigente consultado en septiembre de 2026: TC maxilofacial sin contraste habitualmente apropiada para la mayoría de sospechas de trauma facial.
• American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria® Sinonasal Disease. Página vigente consultada en septiembre de 2026: radiografía de senos generalmente no apropiada en rinosinusitis aguda no complicada.
• American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria® Neck Mass/Adenopathy. Página vigente consultada en septiembre de 2026: ecografía, TC y RM se seleccionan según tipo de masa y paciente.

16.3. Vigencia y límites del tema

Revisión de vigencia: 12/09/2026. Este tema no depende de una norma jurídica específica de calidad o protección radiológica para su núcleo anatómico. Las referencias de posicionamiento son manuales técnicos, y las recomendaciones de selección de modalidad se han contrastado con ACR. Si cambian los criterios de adecuación clínica, debe actualizarse la parte de «práctica actual» sin eliminar las proyecciones clásicas que sigan formando parte del programa oficial y de las preguntas históricas.

No se desarrolla aquí: física de TC (tema 43), principios y secuencias de RM (44-45), ecografía (47), radiología pediátrica general (33), columna cervical (38), ortopantomografía y otras exploraciones especiales (39), ni protección radiológica normativa (15-18). Se mencionan solo para situar correctamente la exploración de cráneo, cara y cuello.

16.4. Palabras clave

cráneo · cara · cuello · línea orbitomeatal · LOM · OML · LIOM · Caldwell · Waters · Towne · Hirtz · submentovértice · Rhese · Stenvers · Schüller · silla turca · clinoides posteriores · foramen magno · agujero óptico · conducto auditivo interno · senos paranasales · órbitas · mandíbula · ATM · partes blandas cervicales · técnica radiográfica · posicionamiento · anatomía radiológica · TC maxilofacial.