1. PELVIS Y CADERA: QUÉ DEBE SABER RECONOCER EL TER/TSID

La pelvis es un anillo óseo complejo que transmite el peso del tronco a los miembros inferiores, protege vísceras pélvicas y sirve de origen o inserción a numerosos músculos y ligamentos. La cadera, por su parte, es una articulación sinovial de tipo enartrosis en la que la cabeza femoral se articula con el acetábulo. En radiología convencional ambas regiones aparecen juntas con frecuencia, pero no son el mismo estudio: una AP de pelvis responde a preguntas de simetría y comparación bilateral, mientras que una serie focalizada de cadera busca representar con detalle la cabeza, el cuello femoral, el acetábulo y la región trocantérica.

Para el TER/TSID, conocer la anatomía no consiste únicamente en nombrar huesos. Debes entender cómo cambia su proyección cuando el paciente rota, bascula la pelvis o coloca mal las piernas. Una asimetría de los agujeros obturadores puede ser patológica, pero también puede ser simplemente rotación. Un cuello femoral aparentemente corto puede reflejar una colocación sin rotación interna. Un trocánter menor excesivamente visible puede alertarte de que el miembro está en rotación externa. Antes de interpretar una diferencia como enfermedad, hay que decidir si la radiografía representa de forma correcta la anatomía.

El tema oficial exige además distinguir gráficamente imágenes normales y patológicas. Esa habilidad se construye por capas: primero simetría, luego continuidad cortical, después congruencia articular, densidad ósea y, por último, tejidos blandos y signos específicos. Si intentas reconocer enfermedades sin ese orden, aumentan los falsos hallazgos y los errores de técnica. En una oposición ocurre lo mismo: el tribunal puede mostrar una imagen y preguntar por una estructura, una proyección o una alteración; la respuesta sale con más seguridad si reconstruyes mentalmente la anatomía y la dirección del haz.

Como idea de partida, divide el estudio en cuatro preguntas: ¿qué anatomía debo incluir?, ¿qué relación espacial quiero demostrar?, ¿puedo movilizar al paciente con seguridad?, ¿qué proyección reduce superposiciones para esa indicación? Las respuestas determinan la técnica. Una cadera traumática con sospecha de fractura no se moviliza igual que una cadera ambulatoria estudiada por artrosis; una displasia pediátrica no se valora igual que un acetábulo fracturado; una sacroilíaca requiere una geometría distinta de una AP de pelvis.

2. ANATOMÍA ÓSEA Y ARTICULAR DE LA PELVIS

2.1. El anillo pélvico

La pelvis ósea está constituida por los dos huesos coxales, el sacro y el cóccix. Cada coxal resulta de la unión de ilion, isquion y pubis; en el adulto estas tres porciones están fusionadas y confluyen en el acetábulo. El ilion forma la mayor parte de la pala ilíaca y aporta referencias superficiales muy útiles, como la cresta ilíaca y las espinas ilíacas anterosuperior, anteroinferior, posterosuperior y posteroinferior. El isquion forma la región posteroinferior y termina en la tuberosidad isquiática. El pubis ocupa la región anteroinferior y se une al contralateral mediante la sínfisis púbica.

Radiográficamente, el concepto de anillo es esencial. Una fuerza que rompe el anillo en un punto puede asociar una segunda lesión en otra localización. Por eso, incluso cuando la clínica señala un lado, la AP de pelvis debe examinarse completa: ramas púbicas, sínfisis, sacro, articulaciones sacroilíacas, acetábulos y fémures proximales. La integridad de un solo segmento no garantiza la estabilidad del conjunto.

2.2. Pelvis mayor y pelvis menor

El estrecho superior separa la pelvis mayor de la pelvis menor. Sus límites óseos siguen la línea terminal: promontorio sacro, alas del sacro, línea arqueada del ilion, eminencia iliopúbica, pecten del pubis y borde superior de la sínfisis. En una proyección inlet se busca representar este anillo de entrada con menor superposición y valorar desplazamientos en sentido anteroposterior. La proyección outlet, en cambio, alarga el sacro y las ramas púbicas y ayuda a estudiar desplazamientos verticales y el arco anterior.

2.3. Acetábulo

El acetábulo es una cavidad orientada lateral, inferior y algo anteriormente. Está formado por contribuciones del ilion, isquion y pubis. En radiografía se analizan el techo o sourcil, las paredes anterior y posterior, la línea iliopectínea, la línea ilioisquiática, la lágrima acetabular y el reborde. La articulación no debe estudiarse como una simple esfera dentro de una cavidad: las paredes y columnas acetabulares se proyectan de forma diferente y algunas fracturas solo se caracterizan bien cuando se añaden oblicuas específicas o TC.

La columna anterior puede seguirse aproximadamente mediante la línea iliopectínea; la columna posterior, mediante la línea ilioisquiática. La interrupción de estas líneas orienta hacia lesiones acetabulares, aunque la clasificación definitiva de una fractura compleja se beneficia de la TC. Las oblicuas de Judet nacieron precisamente para separar radiográficamente pared y columna anterior de pared y columna posterior.

2.4. Articulaciones sacroilíacas y sínfisis

Las articulaciones sacroilíacas unen el sacro con los ilíacos y transmiten carga entre esqueleto axial y pelvis. Su orientación oblicua respecto al plano coronal explica por qué una AP simple no siempre las muestra de manera óptima. En las oblicuas posteriores, el lado que se eleva se separa del receptor y queda mejor proyectada la articulación sacroilíaca correspondiente. La sínfisis púbica es una articulación cartilaginosa de la línea media; su ensanchamiento puede ser un signo de lesión traumática del anillo pélvico, pero siempre debe valorarse en el contexto clínico y con criterios de calidad adecuados.

2.5. Agujero obturador, espinas y tuberosidades

Los agujeros obturadores son grandes aberturas formadas por pubis e isquion. En una AP de pelvis correctamente posicionada deben ser aproximadamente simétricos. Si uno aparece más cerrado o deformado que el otro, sospecha primero rotación pélvica antes de atribuirlo a una alteración anatómica. Las espinas ciáticas, tuberosidades isquiáticas y espinas ilíacas se convierten en hitos radiológicos útiles, sobre todo en oblicuas y en estudios de traumatismo.

3. ANATOMÍA RADIOLÓGICA DE LA CADERA Y EL FÉMUR PROXIMAL

3.1. Cabeza y cuello femoral

La cabeza femoral es aproximadamente esférica y está recubierta por cartílago salvo en la fóvea de la cabeza, zona de inserción del ligamento de la cabeza femoral. En radiografía, su contorno cortical debe ser regular y congruente con el acetábulo. El cuello conecta la cabeza con la región trocantérica y presenta una orientación oblicua. Esta oblicuidad es la razón por la que se rota internamente el miembro en una AP no traumática: la rotación interna compensa parcialmente la anteversión femoral y coloca el cuello más paralelo al receptor, reduciendo su acortamiento aparente.

En una cadera correctamente posicionada, el cuello se representa con mínima superposición del trocánter mayor; el trocánter menor se ve poco o nada en la AP. Si el miembro está externamente rotado, el cuello se acorta y el trocánter menor aparece más prominente. Este criterio es tan útil que permite detectar errores de posicionamiento incluso sin ver al paciente.

3.2. Trocánteres y región intertrocantérica

El trocánter mayor es una prominencia lateral palpable e importante para inserciones musculares. El trocánter menor se sitúa posteromedialmente. Entre ambos discurren la línea intertrocantérica por delante y la cresta intertrocantérica por detrás. Estas referencias ayudan a distinguir fracturas del cuello, intertrocantéricas y subtrocantéricas. En trauma, la imagen debe incluir suficiente fémur proximal para no recortar una extensión distal de la fractura o un material de osteosíntesis.

3.3. Espacio articular y cartílago

El cartílago articular no es visible directamente en la radiografía simple; lo que vemos es el espacio radiolúcido entre el hueso subcondral acetabular y la cabeza femoral. Un espacio uniforme sugiere conservación del cartílago. La disminución focal o global del espacio articular puede reflejar pérdida cartilaginosa, pero la posición y la carga influyen en su apariencia. Por eso los estudios de artrosis pueden realizarse en bipedestación cuando el protocolo lo indica, buscando reproducir la situación funcional y comparar ambos lados.

3.4. Cuello femoral y vascularización: relevancia radiológica

Las fracturas intracapsulares del cuello femoral son clínicamente importantes por el riesgo de comprometer la vascularización de la cabeza. Radiográficamente pueden presentarse como una línea de fractura evidente, pérdida de continuidad cortical, impactación, varización o simplemente una alteración sutil de las trabéculas. Una radiografía negativa no excluye una fractura oculta si la sospecha clínica persiste. Los criterios ACR revisados en 2024 consideran la radiografía el estudio inicial apropiado en dolor agudo traumático de cadera; si se sospecha fractura y las radiografías son negativas o indeterminadas, RM sin contraste o TC sin contraste son estudios posteriores apropiados.

4. LÍNEAS, ARCOS Y REFERENCIAS QUE ORDENAN LA LECTURA

Una radiografía de pelvis contiene muchas estructuras superpuestas. Las líneas imaginarias permiten convertir una imagen compleja en una serie de comprobaciones reproducibles. El opositor no debe memorizar líneas como una lista aislada, sino saber qué continuidad representan y qué significa que se rompan.

4.1. Línea de Shenton

La línea de Shenton es un arco continuo formado por el borde inferior del cuello femoral y el borde superior de la rama púbica. En condiciones normales es suave y simétrico. Su interrupción puede acompañar a luxación, subluxación, displasia o fracturas desplazadas. No es un signo aislado diagnóstico: una mala colocación puede alterar el arco, por lo que primero se confirma la simetría pélvica.

4.2. Línea iliopectínea e ilioisquiática

La línea iliopectínea representa el contorno de la columna anterior del acetábulo y del borde pélvico; la ilioisquiática se relaciona con la columna posterior. En trauma acetabular, una interrupción de una u otra orienta sobre el componente afectado. El análisis clásico de las fracturas acetabulares en radiografía incluye AP y dos oblicuas de Judet; la TC añade la definición multiplanar necesaria en lesiones complejas.

4.3. Lágrima acetabular

La lágrima radiográfica es una imagen en forma de U en la región medial del acetábulo, resultado de la superposición de estructuras corticales. Su simetría ayuda a valorar rotación y relación acetabular. Una alteración unilateral puede deberse a lesión, pero también a mala técnica, por lo que debe interpretarse junto con los agujeros obturadores y las alas ilíacas.

4.4. Líneas pediátricas: Hilgenreiner y Perkin

En la pelvis pediátrica, la línea de Hilgenreiner es horizontal y une los cartílagos trirradiados; la línea de Perkin se traza perpendicular a ella por el borde acetabular lateral. Juntas dividen la región de cada cadera en cuadrantes y ayudan a valorar la posición de la cabeza femoral cuando los núcleos de osificación son visibles. La línea de Shenton también se emplea en niños mayores. Estas herramientas exigen una AP de pelvis sin rotación: si la pelvis está girada, las medidas y relaciones pierden fiabilidad.

4.5. Centrado anatómico y referencias externas

Las espinas ilíacas anterosuperiores (EIAS), la sínfisis del pubis y el trocánter mayor sirven como referencias externas para centrar. En la AP de pelvis el rayo central se dirige a la línea media, aproximadamente a mitad de camino entre las EIAS y la sínfisis púbica, siguiendo los manuales de posicionamiento actuales. En la AP de cadera el centraje se focaliza sobre el cuello femoral. El propósito no es repetir una distancia de memoria, sino conseguir que la anatomía de interés quede centrada, colimada e incluida de forma reproducible.

5. CÓMO RECONOCER UNA PELVIS Y UNA CADERA RADIOGRÁFICAMENTE NORMALES

5.1. Simetría

Empieza por la línea media. En una AP de pelvis correcta, el sacro y el cóccix se proyectan alineados con la sínfisis púbica, las alas ilíacas muestran una forma semejante y los agujeros obturadores son simétricos. Una rotación del paciente agranda un ala ilíaca, modifica el agujero obturador del mismo lado y desplaza el sacro respecto a la sínfisis. Si no corriges mentalmente este error, puedes confundir la técnica con una deformidad pélvica.

5.2. Cabezas y cuellos femorales

Las cabezas femorales deben ser redondeadas y mantener una relación concéntrica con los acetábulos. Los cuellos han de verse con buena longitud, sin acortamiento excesivo. En una AP bien realizada y sin contraindicación para movilizar, los miembros se rotan internamente unos 15-20° según Bontrager 10.ª edición y Merrill 15.ª edición, con el objetivo de situar los cuellos en mejor perfil. Como resultado, el trocánter menor queda poco visible y el mayor se representa de forma adecuada.

5.3. Espacios articulares

Los espacios femoroacetabulares deben mantener una anchura relativamente uniforme y ser comparables. En adultos, la radiografía convencional no representa el cartílago, por lo que el espacio es una medida indirecta. La disminución superior típica de artrosis, una pérdida concéntrica en artropatías inflamatorias o una asimetría marcada son patrones que deben diferenciarse de la falsa estrechez producida por posición o proyección.

5.4. Cortical y trabéculas

La cortical debe ser continua desde la cabeza y el cuello hasta la región trocantérica y la diáfisis proximal. Las trabéculas muestran una arquitectura organizada que transmite carga. En el cuello femoral, una discontinuidad, angulación, banda de impactación o pérdida de la trayectoria trabecular puede ser el único signo de una fractura poco desplazada. En la pelvis se revisan de forma sistemática ramas púbicas, acetábulos, alas ilíacas, sacro y márgenes de las sacroilíacas.

5.5. Criterios de calidad de la AP de pelvis

Una radiografía óptima no es solo una imagen “bonita”: debe responder a criterios verificables. Deben incluirse la totalidad de la pelvis y los fémures proximales; los agujeros obturadores y las alas ilíacas deben ser simétricos; el sacro y el cóccix han de quedar centrados respecto a la sínfisis; los cuellos femorales han de estar bien desplegados y los trocánteres menores, poco visibles si se ha realizado la rotación interna indicada. La colimación debe limitar el campo a la región necesaria sin recortar anatomía relevante.

6. DIFERENCIAS GRÁFICAS ENTRE IMAGEN NORMAL Y PATOLÓGICA

6.1. Fracturas de pelvis

La fractura altera la continuidad cortical o trabecular. En el anillo pélvico puede aparecer como línea radiolúcida, escalón cortical, fragmento desplazado o pérdida de alineación. Las ramas púbicas son localizaciones frecuentes, pero una lesión del arco anterior obliga a revisar sacro y sacroilíacas por la lógica del anillo. En traumatismos de alta energía pueden existir diástasis de la sínfisis, ensanchamiento sacroilíaco o desplazamientos verticales; las proyecciones inlet y outlet y, sobre todo, la TC ayudan a caracterizar el patrón.

En fracturas acetabulares no basta con buscar una línea de fractura. Debes seguir el reborde anterior, reborde posterior, techo, línea iliopectínea e ilioisquiática. La interrupción de estas referencias diferencia lesiones de pared y columna. Las oblicuas de Judet separan las estructuras: la oblicua ilíaca muestra mejor la columna posterior y la pared anterior; la oblicua obturatriz muestra mejor la columna anterior y la pared posterior.

6.2. Fracturas de cadera y fémur proximal

Las fracturas intracapsulares afectan cabeza o cuello; las extracapsulares incluyen región intertrocantérica y subtrocantérica. Busca línea de fractura, impactación, deformidad en varo, acortamiento, rotación y alteración de las trabéculas. En fracturas no desplazadas la AP puede ser poco llamativa. Si la sospecha clínica persiste tras radiografías negativas o dudosas, la RM sin contraste o la TC sin contraste son estudios posteriores apropiados según ACR 2024. Este dato es importante para el técnico porque una radiografía “sin fractura visible” no siempre cierra el episodio diagnóstico.

6.3. Luxación y subluxación

En una articulación normal la cabeza femoral está centrada dentro del acetábulo y la línea de Shenton es continua. En la luxación, la cabeza pierde esa congruencia. La luxación posterior suele desplazar la cabeza superolateralmente y puede asociarse a fractura del reborde posterior; la anterior desplaza la cabeza en otra dirección y modifica el perfil proximal del fémur. Radiográficamente, cualquier pérdida de relación cabeza-acetábulo, interrupción del arco de Shenton o asimetría marcada exige especial atención.

6.4. Artrosis

La artrosis se reconoce por la combinación de estrechamiento del espacio articular, esclerosis subcondral, osteofitos y geodas o quistes subcondrales. En la cadera el estrechamiento puede predominar superiormente. La deformación progresiva de la cabeza y el acetábulo aparece en fases avanzadas. La comparación bilateral ayuda, aunque la artrosis puede ser asimétrica. Una proyección en carga puede ser útil cuando el protocolo clínico busca cuantificar el espacio articular funcional.

6.5. Necrosis avascular

La necrosis avascular de la cabeza femoral puede ser radiográficamente normal en fases tempranas. Posteriormente aparecen esclerosis, áreas quísticas, una línea subcondral en creciente y, finalmente, aplanamiento o colapso de la superficie articular. La RM es mucho más sensible al inicio. Para el TER/TSID, la lección es doble: conocer los signos tardíos y entender que una radiografía normal no excluye patología precoz.

6.6. Displasia del desarrollo de la cadera

En la displasia existe insuficiente cobertura acetabular y la cabeza femoral puede estar lateralizada o ascendida. En niños se utilizan referencias como Hilgenreiner, Perkin y Shenton. En menores de cuatro meses la ecografía suele ser el método inicial preferente; ACR considera la radiografía de pelvis generalmente no apropiada como primera prueba en ese rango, mientras que entre cuatro y seis meses la radiografía pasa a ser usualmente apropiada y en mayores de seis meses es la técnica radiográfica de referencia para la valoración inicial. La edad importa porque la osificación de la cabeza femoral condiciona lo que puede verse en radiografía.

6.7. Pinzamiento femoroacetabular y dismorfias

En el pinzamiento tipo cam puede apreciarse pérdida de la concavidad normal en la unión cabeza-cuello y una cabeza menos esférica. En el tipo pincer existe sobrecobertura acetabular. Algunos signos, como el crossover sign, dependen mucho de la inclinación y rotación de la pelvis; por eso una AP mal colocada puede crear falsos positivos. Es un ejemplo perfecto de por qué técnica e interpretación están unidas.

6.8. Sacroilitis

Las sacroilíacas normales muestran márgenes relativamente definidos y espacios articulares conservados. En sacroilitis pueden aparecer erosiones, esclerosis, irregularidad, estrechamiento y, en fases avanzadas, anquilosis. La radiografía es menos sensible que la RM para enfermedad inflamatoria precoz. Cuando el objetivo es representar mejor la articulación en convencional, las proyecciones oblicuas reducen la superposición debida a su orientación anatómica.

6.9. Lesiones líticas, blásticas e infección

La pelvis es asiento frecuente de lesiones metastásicas. Un patrón lítico disminuye densidad y destruye trabéculas; uno blástico aumenta densidad focal o difusa. La infección ósea o articular puede producir irregularidad, pérdida del espacio, destrucción subcondral y reacción de partes blandas, aunque los hallazgos tempranos pueden ser sutiles. Siempre se debe correlacionar con la clínica y con técnicas avanzadas cuando estén indicadas.

7. TÉCNICA RADIOGRÁFICA GENERAL: PREPARACIÓN, CENTRADO, COLIMACIÓN Y SEGURIDAD

7.1. Verificación previa

Antes de posicionar, verifica identidad, solicitud, lateralidad, motivo clínico y capacidad de movilización. En trauma pregunta qué movimientos están contraindicados y observa si existe inmovilización, dolor intenso o deformidad. Retira objetos radiopacos cuando sea posible: cremalleras, botones, hebillas, monedas, dispositivos externos no necesarios y prendas que puedan proyectarse sobre pelvis o cadera. Coloca el marcador de lateralidad antes de la exposición.

7.2. Posición y alineación

La pelvis debe alinearse con el plano sagital medio perpendicular al receptor en una AP convencional. Las EIAS deben quedar a igual distancia del plano del receptor, salvo que la proyección busque deliberadamente una oblicuidad. En estudios no traumáticos, la rotación interna simétrica de los miembros coloca los cuellos femorales en un perfil más favorable. En trauma, no se corrige a costa de mover una fractura potencial.

7.3. Centrado

El centraje debe adaptarse al estudio. En AP de pelvis se centra en la línea media aproximadamente a mitad de camino entre EIAS y sínfisis; en AP de cadera, sobre el cuello femoral; en lateral traumática, el rayo horizontal atraviesa el cuello hacia un receptor vertical; en inlet y outlet se angula el haz para abrir el estrecho superior o proyectar el arco anterior y el sacro. El centraje no es un ritual: es geometría aplicada a la estructura que se quiere separar de las superposiciones.

7.4. Colimación

Colima al área necesaria sin recortar anatomía. En pelvis debe incluirse desde las crestas ilíacas hasta la porción proximal de ambos fémures, con los bordes laterales de la cintura pélvica. En cadera focalizada se incluye acetábulo, cabeza, cuello, trocánteres y suficiente fémur proximal. Una colimación excesivamente amplia aumenta radiación dispersa y reduce contraste; una colimación demasiado estrecha obliga a repetir.

7.5. Exposición

Los factores de exposición concretos dependen del sistema, grosor, detector, rejilla y protocolo del centro. Este tema no fija un kV o mAs universal porque el contrato del proyecto prohíbe inventar parámetros duros sin una referencia concreta de protocolo. La regla técnica es seleccionar una exposición que proporcione penetración suficiente del cinturón pélvico, reproduzca trabéculas y cortical y evite saturación o ruido excesivo. El control automático de exposición puede emplearse cuando la geometría del estudio y la configuración del equipo lo permiten.

7.6. Protección y optimización

La pelvis contiene órganos radiosensibles y suele requerir un campo relativamente amplio, por lo que la optimización es especialmente relevante: justificar la exploración, evitar repeticiones, colimar, inmovilizar cuando sea necesario, emplear protocolos pediátricos en niños y seguir las instrucciones del fabricante y del programa de garantía de calidad. El blindaje externo del paciente no debe colocarse de forma que oculte anatomía o interfiera con sistemas automáticos; la estrategia principal de reducción de dosis es hacer correctamente la exploración con el menor campo y exposición compatibles con la calidad diagnóstica.

8. PROYECCIÓN AP DE PELVIS

8.1. Indicaciones

Es la proyección de referencia para valoración global del anillo pélvico, comparación bilateral de caderas, traumatismo, artrosis, control protésico, alteraciones del desarrollo y orientación inicial de múltiples patologías. En trauma grave puede realizarse portátil y con el paciente sin movilizar, priorizando rapidez, cobertura y alineación.

8.2. Posicionamiento estándar no traumático

Paciente en decúbito supino, pelvis sin rotación, piernas extendidas. Las EIAS deben estar a igual distancia del receptor. Se rotan internamente ambos miembros aproximadamente 15-20° para compensar la anteversión femoral y colocar los cuellos en mejor perfil, de acuerdo con Bontrager 10.ª edición y Merrill 15.ª edición. Esta maniobra se omite si existe sospecha de fractura o luxación. El rayo central es perpendicular y se dirige a la línea media, aproximadamente entre EIAS y sínfisis púbica.

8.3. Qué debe incluir

La imagen debe abarcar pelvis completa, crestas ilíacas, sacro y cóccix, articulaciones sacroilíacas, sínfisis púbica, acetábulos, cabezas y cuellos femorales, trocánteres y una porción suficiente de fémur proximal. La simetría de alas ilíacas y agujeros obturadores es el primer criterio de posicionamiento.

8.4. Criterios de evaluación

• Sacro y cóccix alineados con la sínfisis púbica.
• Agujeros obturadores de tamaño y forma similares.
• Alas ilíacas simétricas.
• Cuellos femorales bien desplegados, sin acortamiento excesivo.
• Trocánteres menores poco visibles en la técnica no traumática.
• Cortical y trabéculas nítidas, sin movimiento.
• Colimación suficiente para incluir pelvis y fémures proximales.

8.5. AP en carga

En determinados protocolos de artrosis, displasia o alteraciones funcionales, puede realizarse una AP de pelvis en bipedestación. La carga modifica la inclinación pélvica y puede hacer más representativa la anchura funcional del espacio articular. Debe emplearse un protocolo reproducible para que los controles seriados sean comparables.

9. PROYECCIÓN AP DE CADERA

La AP de cadera es una proyección focalizada que debe incluir acetábulo, cabeza femoral, cuello, trocánteres y fémur proximal. Se utiliza cuando la clínica se centra en una cadera, para control de fracturas, artrosis, material protésico o seguimiento posoperatorio.

9.1. Posición

En paciente no traumático: decúbito supino, pelvis sin rotación, miembro extendido y rotado internamente unos 15-20° según Bontrager 10.ª edición. El objetivo es colocar el cuello femoral en una proyección AP más verdadera. El rayo central se dirige al cuello femoral y se colima al área de interés.

9.2. Criterios

El cuello debe verse alargado, el trocánter mayor de perfil y el menor poco visible. La cabeza debe estar centrada dentro del acetábulo. Se comprueba continuidad cortical, trabeculación, espacio articular y relación con el acetábulo. Si existe prótesis, el campo se amplía para incluir el componente femoral y acetabular y las zonas de interfaz que el protocolo requiera.

9.3. Diferencia respecto a AP de pelvis

La pelvis AP ofrece comparación bilateral y visión del anillo; la AP de cadera ofrece más detalle de una articulación. Un estudio completo de cadera suele combinar una proyección AP con una lateral, pero la lateral elegida depende de si hay trauma. En una pregunta tipo test, esta decisión es fundamental: rana/Lauenstein para no trauma; lateral horizontal para sospecha de fractura.

10. LATERALES EN FLEXIÓN: POSICIÓN DE RANA, CLEAVES Y LAUENSTEIN

10.1. Posición de rana bilateral

La AP bilateral en posición de rana se obtiene con las caderas flexionadas y abducidas, de modo que ambos fémures se separan y los cuellos se visualizan con una perspectiva distinta a la AP. La técnica se asocia al método de Cleaves en muchos manuales. El rayo central es perpendicular y se centra a nivel de las cabezas femorales en el estudio bilateral. Es útil para valoración no traumática de caderas, pero está contraindicada si se sospecha fractura o luxación aguda por la movilización que exige.

La prueba aplazada del corpus oficial —que el proyecto utiliza como material de orientación pero no como perla citable— insiste precisamente en que, en la posición bilateral de rana basada en Cleaves, el rayo central es perpendicular al receptor a nivel de las cabezas femorales. Es una muestra de que el SAS pregunta geometría concreta de la proyección.

10.2. Lauenstein o Löwenstein

La posición de Lauenstein/Löwenstein es una lateral en flexión y abducción utilizada para la cadera. En la literatura técnica existen variantes de colocación según edad, estudio unilateral o bilateral y objetivo clínico. Lo esencial para oposición es identificarla con cadera y no confundirla con las proyecciones de cráneo o senos. La flexión y abducción permiten representar cabeza y cuello en una orientación lateral.

10.3. Von Rosén

El método de Von Rosén se ha empleado históricamente en la valoración radiográfica de la luxación o displasia congénita de cadera, con las extremidades en abducción marcada. Hoy la selección de imagen pediátrica depende de edad y protocolo, y la ecografía tiene un papel preferente en lactantes pequeños. Para examen, interesa conocer la colocación tradicional y no extrapolarla a trauma.

11. TRAUMA DE CADERA: AXIOLATERAL DANELIUS-MILLER Y ALTERNATIVAS

11.1. Principio de la lateral horizontal

Cuando existe sospecha de fractura, el objetivo es obtener una segunda proyección ortogonal sin mover la cadera lesionada. El método de Danelius-Miller utiliza un haz horizontal y un receptor colocado verticalmente junto a la cadera. La pierna sana se eleva y flexiona para apartarla del trayecto del haz, mientras que la pierna afectada se mantiene en la posición tolerada.

11.2. Posicionamiento

Paciente en decúbito supino, pelvis sin rotación. El receptor se coloca contra la cara lateral de la cadera y paralelo al cuello femoral en la medida posible; el rayo central horizontal se dirige a través del cuello hacia el receptor. Bontrager 10.ª edición describe la proyección axiolateral inferosuperior de trauma como una forma de representar cabeza, cuello, trocánteres y acetábulo con mínima superposición de la cadera contralateral. Si existe sospecha real de fractura, no se fuerza la rotación del miembro lesionado.

11.3. Criterios

Debe verse la cabeza y el cuello femoral con mínima distorsión, el acetábulo y los trocánteres, y debe evitarse que el fémur contralateral se superponga sobre la región de interés. El haz horizontal puede generar problemas de rejilla si el receptor no se alinea correctamente, por lo que la geometría debe cuidarse especialmente.

11.4. Alternativas cuando no puede elevarse la pierna sana

En pacientes con traumatismo bilateral, inmovilización, cirugía o limitación severa puede ser imposible elevar la extremidad contralateral. Existen proyecciones axiolaterales modificadas, como Clements-Nakayama, que adaptan la posición del receptor y la angulación del haz. En la práctica moderna, la TC también puede resolver dudas anatómicas complejas, pero la radiografía inicial sigue siendo el primer paso en muchos escenarios.

11.5. Qué no hacer

No coloques al paciente en rana ni hagas rotaciones forzadas para “mejorar” el cuello femoral si la clínica sugiere fractura. No sacrifiques seguridad por una imagen estética. Si la proyección estándar no es posible, se documenta la limitación, se adapta la técnica y se obtiene la mejor imagen diagnóstica compatible con la situación del paciente.

12. ACETÁBULO: PROYECCIONES OBLICUAS DE JUDET

Las proyecciones de Judet son dos oblicuas de aproximadamente 45° que complementan la AP en el estudio de fracturas acetabulares. Su valor reside en que cada oblicua proyecta de forma diferente las paredes y columnas acetabulares. Merrill 15.ª edición y la tradición de Judet-Letournel mantienen estas vistas como referencia radiográfica clásica, aunque la TC es fundamental en la planificación moderna de fracturas complejas.

12.1. Oblicua ilíaca

En la oblicua ilíaca se visualizan especialmente la columna posterior y la pared anterior. La ala ilíaca del lado de interés se muestra más en perfil. Permite seguir la línea ilioisquiática y valorar interrupciones relacionadas con la columna posterior.

12.2. Oblicua obturatriz

En la oblicua obturatriz se destaca la columna anterior y la pared posterior. El agujero obturador del lado de interés se abre y ofrece una geometría que facilita el análisis del componente anterior de la columna y el reborde posterior.

12.3. Lectura sistemática

Compara AP y ambas oblicuas. Sigue línea iliopectínea, ilioisquiática, rebordes anterior y posterior y techo acetabular. Una interrupción en una vista puede hacerse mucho más evidente en la otra. No confundas el objetivo de las oblicuas de Judet con las oblicuas sacroilíacas: ambas usan rotación, pero responden a anatomías distintas.

13. PELVIS AXIAL: PROYECCIONES INLET Y OUTLET

13.1. Inlet

La proyección inlet busca mirar el anillo pélvico “desde arriba”, abriendo el estrecho superior. Se realiza con el paciente en decúbito supino y el rayo inclinado en dirección caudal. En los manuales de posicionamiento y en el corpus oficial se maneja alrededor de 40° caudal, aunque en práctica clínica el protocolo puede ajustarse a la morfología del paciente. Es útil para valorar desplazamientos anteroposteriores del anillo y la relación de las estructuras posteriores.

13.2. Outlet

La proyección outlet angula el rayo en sentido cefálico, alargando sacro y ramas púbicas. Bontrager describe una angulación cefálica menor en varones y mayor en mujeres, reflejando diferencias anatómicas del arco pélvico; los rangos tradicionales son aproximadamente 20-35° en varón y 30-45° en mujer. El objetivo es demostrar desplazamientos verticales, sacro, forámenes sacros y arco anterior.

13.3. Aplicación en trauma

Junto a la AP, inlet y outlet constituyen una serie útil en traumatismo del anillo pélvico cuando la situación clínica lo permite. La inlet representa mejor el diámetro anteroposterior y la rotación interna o externa de hemipelvis; la outlet ayuda a valorar desplazamiento craneocaudal. En trauma de alta energía, la TC suele aportar la caracterización definitiva, pero entender estas proyecciones sigue siendo materia de examen y una competencia técnica relevante.

14. ARTICULACIONES SACROILÍACAS Y OBLICUAS DE PELVIS

14.1. Por qué necesitan proyecciones específicas

Las superficies sacroilíacas no están en un plano coronal puro. Su orientación oblicua hace que una AP de pelvis produzca superposición. Para abrir la interlínea se utilizan proyecciones axiales y oblicuas. La elección exacta depende del protocolo, pero la lógica geométrica es constante: rotar el paciente para poner una articulación más paralela al haz y separarla de las estructuras contralaterales.

14.2. Oblicuas posteriores

En una oblicua posterior, el paciente se rota de forma que una hemipelvis se eleva de la mesa. La articulación sacroilíaca del lado elevado es la que se estudia. Este punto ha sido preguntado literalmente por el SAS y es una fuente frecuente de errores porque en otras regiones anatómicas el “lado demostrado” puede seguir reglas diferentes.

14.3. Oblicuas de ilion

Las oblicuas de pelvis también pueden emplearse para demostrar ilion y región acetabular. La nomenclatura OPD/OPI describe el lado posterior apoyado o la dirección de la oblicuidad según convención radiográfica. Lo importante es reconstruir la posición: si se eleva un lado y se mantiene otro en contacto con la mesa, las estructuras se proyectan de forma asimétrica de manera intencionada.

14.4. Evaluación de sacroilíacas

La imagen debe demostrar la articulación de interés con menor superposición, márgenes corticales nítidos y el mínimo grado de rotación adicional que distorsione el sacro. En sospecha de sacroilitis temprana, la radiografía puede ser normal; la RM es más sensible para edema óseo e inflamación activa. La técnica convencional se utiliza para cambios estructurales, esclerosis, erosiones y anquilosis.

15. PELVIS PEDIÁTRICA Y DISPLASIA DEL DESARROLLO DE LA CADERA

15.1. La edad cambia la imagen

En el lactante, una parte importante de la cadera es cartilaginosa y todavía no se ve en radiografía. Por eso el método de imagen depende de la maduración. Los criterios ACR para displasia del desarrollo de la cadera consideran la ecografía generalmente apropiada en menores de cuatro meses con factores de riesgo o exploración dudosa, mientras que la radiografía de pelvis es generalmente apropiada desde los cuatro-seis meses y en mayores de seis meses. Esta transición coincide con la progresiva osificación de la cabeza femoral y la mayor utilidad de las referencias óseas.

15.2. Técnica AP pediátrica

La pelvis debe estar totalmente simétrica, porque la rotación altera las líneas de Hilgenreiner y Perkin, el índice acetabular y la relación de la cabeza con el acetábulo. Se colima estrictamente al área necesaria y se adapta la exposición al tamaño del niño. La inmovilización debe ser breve, segura y reproducible; una buena preparación evita repeticiones y reduce dosis.

15.3. Hilgenreiner, Perkin y Shenton

La línea de Hilgenreiner une horizontalmente los cartílagos trirradiados. Perkin se traza perpendicular por el borde lateral del acetábulo. La cabeza femoral debe encontrarse en el cuadrante inferomedial cuando corresponde por edad y osificación. Shenton forma el arco entre cuello femoral y rama púbica; su interrupción sugiere desplazamiento. Estas líneas no sustituyen al diagnóstico médico, pero el TER/TSID debe reconocerlas porque determinan la calidad de la proyección y aparecen en preguntas de técnica.

15.4. Von Rosén y otras posiciones

Las posiciones en abducción utilizadas históricamente para demostrar inestabilidad o desplazamiento deben aplicarse solo en protocolos indicados. En el contexto actual, la ecografía dinámica permite estudiar la relación cabeza-acetábulo sin radiación en lactantes pequeños. En oposición, sin embargo, se sigue preguntando la asociación clásica entre Von Rosén y abducción de las extremidades.

16. OTRAS PROYECCIONES ESPECÍFICAS Y ESTUDIOS FUNCIONALES

16.1. Dunn

Las proyecciones de Dunn se utilizan en valoración de la unión cabeza-cuello femoral y son especialmente útiles para estudiar morfología tipo cam. Existen variantes con distintos grados de flexión. El objetivo es perfilar la transición cabeza-cuello para valorar pérdida de esfericidad. No deben confundirse con métodos de rodilla que pueden compartir apellidos en algunos temarios.

16.2. Perfil falso de Lequesne

El falso perfil de Lequesne es una proyección funcional en bipedestación que permite valorar cobertura anterior de la cabeza femoral y espacio articular en una perspectiva oblicua. Es útil en displasia y patología degenerativa seleccionada. Su reproducibilidad depende de una rotación precisa del paciente y de una posición estable.

16.3. Cross-table lateral en prótesis

Después de una artroplastia, una lateral con haz horizontal puede demostrar relación entre componentes, versión aparente y posición sin exigir flexión intensa. El campo debe incluir la totalidad de los componentes relevantes. Cuando existe material metálico, la exposición y el procesamiento digital deben permitir ver tanto prótesis como hueso adyacente, evitando una imagen excesivamente saturada.

16.4. Estudios de longitud o carga

En determinadas alteraciones de alineación, discrepancia de longitud o planificación ortopédica, la pelvis se integra en estudios en bipedestación o telemetría. Estos estudios exigen calibración, postura reproducible y, en ocasiones, marcadores de magnificación. Aunque no son el núcleo del tema, recuerdan que la pelvis funciona como punto de transferencia de carga y que una imagen aislada en decúbito no siempre representa la biomecánica funcional.

16.5. TC, RM y ecografía como complemento

La radiografía simple es la primera herramienta en muchas indicaciones, pero tiene límites. La TC define fracturas complejas del acetábulo y anillo pélvico; la RM detecta fracturas ocultas, necrosis avascular, edema óseo, labrum y tejidos blandos; la ecografía es fundamental en displasia del lactante y útil para derrames, partes blandas o procedimientos guiados. El tema 37 se centra en radiografía, pero un buen técnico debe saber cuándo la pregunta clínica supera lo que una placa simple puede demostrar.

17. ERRORES DE POSICIONAMIENTO Y CONTROL DE CALIDAD

17.1. Rotación pélvica

Es el error más frecuente. Produce asimetría de agujeros obturadores y alas ilíacas, desplaza sacro y cóccix respecto a la sínfisis y modifica la apariencia de acetábulos. Antes de repetir, identifica el sentido de la rotación: si una hemipelvis está más próxima al receptor, sus estructuras cambian de magnificación y forma de manera predecible.

17.2. Falta de rotación interna de las piernas

En una AP no traumática, si los pies quedan neutrales o en rotación externa, el cuello femoral se acorta y el trocánter menor se hace prominente. Puede parecer que existe deformidad y se dificulta valorar una fractura sutil. La solución no es “rotar más” de forma automática, sino comprobar que no existe contraindicación clínica y aplicar una rotación simétrica.

17.3. Basculación pélvica

La inclinación anterior o posterior modifica la distancia entre sacrocóccix y sínfisis y puede alterar signos de cobertura acetabular. Es especialmente relevante en evaluación de pinzamiento femoroacetabular y displasia, donde algunos signos dependen de la orientación de la pelvis. Si se pretende comparar controles, la posición debe reproducirse.

17.4. Centrado alto o bajo

Un centrado demasiado alto puede recortar fémures proximales y un centrado demasiado bajo puede excluir crestas ilíacas. En cadera unilateral, un centraje inadecuado puede dejar el cuello en la periferia del haz y aumentar distorsión. La colimación debe ajustarse después de centrar, no utilizarse para “compensar” un centraje erróneo.

17.5. Movimiento

El movimiento borra cortical y trabéculas y puede ocultar una fractura fina. En pacientes con dolor, anticipa la dificultad: explica la maniobra, prepara receptor y tubo antes de mover, utiliza ayudas de inmovilización y realiza la exposición cuando el paciente esté estable. En pediatría esta planificación es aún más importante.

17.6. Rejilla y haz horizontal

En la lateral traumática, una rejilla mal alineada con el haz horizontal puede producir corte de rejilla y pérdida de señal. El receptor debe colocarse de forma que la rejilla esté orientada correctamente respecto al rayo central. No atribuyas una imagen uniformemente pálida o con pérdida de exposición únicamente a los factores técnicos sin revisar la geometría de la rejilla.

17.7. Prótesis y metal

El metal genera diferencias extremas de atenuación. El procesamiento automático puede oscurecer hueso o saturar componentes. Se debe emplear el protocolo del equipo para prótesis, verificar que se incluye la totalidad del material relevante y revisar la imagen antes de retirar al paciente. Repetir después por una punta de vástago recortada es un error evitable.

18. SELECCIÓN DE TÉCNICA SEGÚN EL ESCENARIO CLÍNICO

La ACR revisada en 2024 considera la radiografía de cadera la prueba inicial habitualmente apropiada en dolor agudo traumático del adulto. Si las radiografías son negativas o indeterminadas y persiste la sospecha de fractura, RM sin contraste o TC sin contraste son opciones apropiadas. Esta secuencia evita convertir la radiografía en una prueba absoluta: es el primer escalón de un proceso.

Para displasia del desarrollo, ACR diferencia claramente por edad: en menores de cuatro meses predomina ecografía; entre cuatro y seis meses la radiografía pasa a ser habitualmente apropiada; en mayores de seis meses suele ser la prueba inicial radiográfica de elección. El TER/TSID debe conocer esta lógica porque la técnica pediátrica no se decide solo por “cadera sí/cadera no”, sino por madurez ósea.

19. APLICACIÓN PRÁCTICA PARA EL TER/TSID

19.1. Paciente de 82 años tras caída, cadera dolorosa y miembro acortado

No fuerces la rotación interna. Prepara AP de pelvis/cadera según protocolo de trauma y una lateral horizontal. Coloca primero receptor y tubo para minimizar movilizaciones. En la AP, acepta que el trocánter menor pueda verse más por la posición antálgica: la prioridad es no desplazar la fractura. En la lateral Danelius-Miller eleva la pierna sana si el paciente lo tolera y dirige el haz horizontal al cuello de la cadera afectada.

19.2. Paciente ambulatorio con artrosis bilateral

Una AP de pelvis bien simétrica permite comparar espacios articulares. Si el protocolo es en carga, asegura bipedestación estable y reproducible. En ausencia de trauma, rota internamente los miembros para desplegar cuellos. Revisa osteofitos, esclerosis, estrechamiento y geodas, pero recuerda que tu función técnica es producir una imagen adecuada para la valoración médica.

19.3. Sospecha de fractura acetabular

La AP orienta, pero no demuestra por igual paredes y columnas. Si se solicitan Judet, prepara dos oblicuas complementarias. Comprueba que una abre el agujero obturador y la otra perfila el ala ilíaca; así sabes que has conseguido las geometrías previstas. Una mala oblicuidad puede convertir la serie en dos imágenes redundantes.

19.4. Niño de seis meses en estudio por displasia

La radiografía de pelvis puede ser apropiada a esta edad. El punto crítico es evitar rotación: si la pelvis está torcida, las líneas de referencia y el índice acetabular pierden valor. Colima estrictamente, inmoviliza con rapidez y evita repeticiones. Comprueba que ambas caderas quedan incluidas y que la pelvis es simétrica.

19.5. Control tras prótesis total de cadera

Incluye el componente acetabular, cabeza protésica, cuello, vástago y hueso periprotésico que marque el protocolo. No recortes la punta del vástago. En la lateral, selecciona una técnica que no fuerce la articulación. Revisa antes de finalizar que no hay movimiento y que el metal no ha impedido ver las interfaces óseas por un procesamiento inadecuado.

20. IDEAS CLAVE DE OPOSICIÓN

• Ilion + isquion + pubis forman cada hueso coxal; sacro y cóccix completan la pelvis ósea.
• En AP de pelvis normal: simetría de agujeros obturadores y alas ilíacas, sacrocóccix alineado con sínfisis y cuellos femorales bien desplegados.
• La rotación interna de 15-20° se usa en no trauma para reducir el acortamiento del cuello y ocultar el trocánter menor.
• En sospecha de fractura, no fuerces rotación ni rana.
• Danelius-Miller = lateral axiolateral horizontal de cadera/fémur proximal en trauma.
• Lauenstein/Löwenstein = lateral en flexión/abducción de cadera, no traumática.
• Cleaves = posición bilateral de rana; RC perpendicular a nivel de cabezas femorales en la variante bilateral clásica.
• Von Rosén = método histórico para displasia/luxación congénita, con abducción marcada.
• Judet = dos oblicuas para acetábulo: ilíaca (columna posterior + pared anterior) y obturatriz (columna anterior + pared posterior).
• Inlet = angulación caudal para estrecho superior; outlet = angulación cefálica para sacro y arco anterior.
• En oblicua posterior de sacroilíacas se estudia el lado que se eleva.
• La línea de Shenton debe ser continua; su interrupción sugiere pérdida de alineación.
• Artrosis: pinzamiento + osteofitos + esclerosis + geodas.
• Fractura oculta: una radiografía negativa no la excluye; RM/TC pueden ser necesarias.
• Displasia infantil: la elección entre ecografía y radiografía depende de la edad y de la osificación.

21. MAPA CONCEPTUAL

22. VIGENCIA DE FUENTES

Posicionamiento radiográfico: Bontrager’s Textbook of Radiographic Positioning and Related Anatomy, 10.ª edición, John Lampignano y Leslie E. Kendrick, Elsevier, publicada en 2020 (edición vigente consultada en 2026). La edición española del Manual de posiciones y técnicas radiológicas, 10.ª edición, Elsevier, fue publicada en 2021. Merrill’s Atlas of Radiographic Positioning and Procedures, 15.ª edición, Rollins, Long y Curtis, Elsevier/Mosby, copyright 2023, continúa como edición de referencia en 2026.

Selección de imagen en trauma: ACR Appropriateness Criteria, Acute Hip Pain, revisión 2024: radiografía como imagen inicial en dolor agudo traumático; RM sin contraste o TC sin contraste cuando persiste sospecha de fractura con radiografías negativas o indeterminadas.

Displasia del desarrollo: ACR Appropriateness Criteria, Developmental Dysplasia of the Hip-Child, consultado en 2026: predominio de ecografía en menores de cuatro meses y utilidad creciente de radiografía de pelvis desde los cuatro-seis meses.

Exámenes oficiales SAS: preguntas contrastadas con plantillas definitivas de las convocatorias 2021, APES 2023 y 2025. La prueba aplazada se usa únicamente como orientación temática y no se cita como perla, conforme al contrato del proyecto.

Este tema no fija parámetros locales de kV/mAs ni niveles de dosis. Deben emplearse los protocolos validados del equipo y del programa de garantía de calidad del centro. Las angulaciones y posiciones descritas proceden de los manuales de posicionamiento citados y deben adaptarse a la anatomía y situación clínica.

23. REFERENCIAS

• Lampignano J, Kendrick LE. Bontrager’s Textbook of Radiographic Positioning and Related Anatomy. 10th ed. Elsevier; 2020.
• Lampignano J. Bontrager. Manual de posiciones y técnicas radiológicas. 10.ª ed. Elsevier; 2021.
• Rollins JH, Long BW, Curtis T. Merrill’s Atlas of Radiographic Positioning and Procedures. 15th ed. Elsevier/Mosby; 2023.
• American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria: Acute Hip Pain. Revised 2024.
• American College of Radiology. ACR Appropriateness Criteria: Developmental Dysplasia of the Hip-Child. Versión consultada en 2026.
• Exámenes oficiales SAS de Técnico/a Especialista en Radiodiagnóstico: turno libre 2021, APES 2023 y turno libre 2025, contrastados con sus plantillas definitivas.

24. PALABRAS CLAVE

Pelvis · cadera · hueso coxal · ilion · isquion · pubis · acetábulo · cabeza femoral · cuello femoral · trocánter mayor · trocánter menor · sínfisis púbica · articulación sacroilíaca · AP de pelvis · AP de cadera · Lauenstein · Löwenstein · Cleaves · Von Rosén · Danelius-Miller · Judet · inlet · outlet · línea de Shenton · Hilgenreiner · Perkin · fractura de cadera · fractura acetabular · luxación · artrosis · displasia · necrosis avascular · sacroilitis · rotación interna · oblicua pélvica.