1. INTRODUCCIÓN: QUÉ DEBE SABER RECONOCER Y PRODUCIR EL TER/TSID

La radiografía de la columna vertebral parece, a primera vista, una exploración convencional sencilla: centrar una región, colocar al paciente y obtener dos proyecciones. En realidad es una de las áreas en las que más se combinan la anatomía tridimensional, la geometría de proyección, la colaboración del paciente y la necesidad de decidir qué variante técnica responde a la pregunta clínica. Una columna cervical no se estudia igual que una lumbar, una sospecha de inestabilidad no admite las mismas maniobras que un control funcional, y una proyección oblicua no se interpreta correctamente si no se sabe qué articulación o qué foramen queda proyectado según el sentido de la rotación.

El objetivo del TER/TSID no es emitir el diagnóstico médico, pero sí producir una imagen diagnóstica y reconocer si la anatomía solicitada está incluida, si existe rotación, si los espacios articulares se proyectan abiertos cuando deberían estarlo y si un hallazgo evidente obliga a extremar la inmovilización o a detener una maniobra. Esa competencia técnica requiere comprender la columna como una cadena articulada. Cada segmento mantiene unas curvaturas fisiológicas, un patrón de movilidad y una orientación distinta de las articulaciones cigapofisarias. De esas diferencias nacen las proyecciones específicas: la boca abierta para C1-C2, las oblicuas cervicales para los agujeros de conjunción, la lateral de nadador para la transición cervicotorácica, las oblicuas lumbares para las articulaciones cigapofisarias y la pars interarticularis, o las proyecciones anguladas del sacro y el cóccix para compensar su orientación.

En este tema se estudia primero la anatomía radiológica normal, porque sin una imagen mental de normalidad no puede reconocerse la patología ni juzgarse la calidad. Después se revisan las proyecciones por regiones, incluyendo posición, objetivo anatómico, centraje, angulación cuando es necesaria y criterios de evaluación. Finalmente se describen los principales patrones radiográficos anormales que un técnico debe distinguir de una variante anatómica o de un error de posicionamiento. No se pretende sustituir los temas de TC y RM: cuando esas técnicas se mencionen será solo para explicar por qué una radiografía puede ser suficiente, orientativa o claramente insuficiente.

Los manuales de posicionamiento de Bontrager y Merrill coinciden en una idea metodológica esencial: la evaluación de la imagen forma parte de la técnica. No basta con conocer el rayo central; hay que comprobar alineación, simetría, inclusión anatómica, apertura de espacios, superposición esperada y ausencia de movimiento. En radiografía digital, una exposición técnicamente corregible mediante procesamiento no puede compensar un error geométrico. Una vértebra fuera del campo, una rotación que cierra un foramen o un C7 oculto por los hombros no se recuperan aumentando brillo o contraste en la estación de trabajo.

El temario oficial sitúa este tema al final del bloque anatómico regional. Por tanto, da por sabidos los conceptos generales de posición, plano, proyección, rayo central y referencias topográficas del tema 30. Aquí esos conceptos se aplican a una región particularmente exigente. El examen oficial del SAS confirma ese enfoque: ha preguntado anatomía de una vértebra tipo, curvaturas fisiológicas, referencias vertebrales externas, agujeros de conjunción cervicales, método de Swimmer/Twining, reducción de lordosis lumbar y diferentes componentes del “perrito escocés”. El patrón es claro: el tribunal valora tanto el conocimiento anatómico como su traducción al posicionamiento.

2. ANATOMÍA GENERAL Y LECTURA RADIOLÓGICA DE LA COLUMNA

2.1. Organización de la columna vertebral

La columna vertebral constituye el eje óseo del tronco y combina estabilidad, protección neurológica y movilidad. Se organiza en regiones cervical, torácica o dorsal, lumbar, sacra y coccígea. Las vértebras cervicales, torácicas y lumbares permanecen individualizadas en el adulto, mientras que las sacras están fusionadas formando el sacro y las coccígeas forman el cóccix. Desde el punto de vista radiográfico, esta división no es solo descriptiva: cada región presenta distinta morfología del cuerpo vertebral, orientación de las apófisis, tamaño de los pedículos y dirección de las superficies articulares, de modo que una proyección que abre una articulación en un segmento puede cerrarla en otro.

Una vértebra típica tiene un cuerpo vertebral anterior y un arco vertebral posterior. El arco está constituido por pedículos y láminas; junto con el cuerpo delimita el agujero vertebral. Del arco nacen siete procesos principales: una apófisis espinosa, dos apófisis transversas y cuatro apófisis articulares, dos superiores y dos inferiores. Las superficies articulares de vértebras contiguas forman las articulaciones cigapofisarias o facetarias. Entre dos pedículos adyacentes se delimita el agujero intervertebral o de conjunción, por donde salen las raíces nerviosas espinales.

2.2. Disco intervertebral y unidad funcional

Entre los cuerpos vertebrales, salvo en articulaciones especiales como C1-C2, se sitúan discos intervertebrales. Radiográficamente el disco no se ve como una estructura radiopaca diferenciada en una radiografía simple; se infiere por el espacio intersomático que mantiene separados los platillos vertebrales. Por eso una disminución focal o generalizada del espacio puede sugerir discopatía degenerativa, infección o destrucción, pero siempre debe interpretarse junto con la altura vertebral, la morfología de los platillos y el contexto clínico. En el paciente joven, la altura de los espacios presenta un patrón diferente del adulto y no debe confundirse con patología.

La unidad funcional vertebral incluye dos cuerpos vertebrales adyacentes, el disco y los elementos posteriores que conectan ambos niveles. En una radiografía de perfil pueden seguirse líneas de alineación anterior y posterior de los cuerpos y valorar la continuidad de las apófisis espinosas. En AP se analizan pedículos, apófisis transversas y espinosas, simetría y alineación. Una lectura ordenada evita fijarse solo en el punto doloroso y pasar por alto una alteración de alineación o un colapso a otro nivel.

2.3. Curvaturas fisiológicas

En el plano sagital, la columna normal no es recta. Presenta lordosis cervical, cifosis torácica, lordosis lumbar y cifosis sacrococcígea. Estas curvas distribuyen cargas y permiten equilibrar la cabeza y el tronco. La técnica radiográfica debe respetarlas o modificarlas de forma deliberada cuando una proyección lo exige. Flexionar caderas y rodillas en la AP lumbar reduce la lordosis y aproxima la región lumbar al receptor, mejorando la apertura de los espacios intervertebrales y disminuyendo distorsión.

2.4. Imagen normal: qué debe mantenerse

Una imagen radiográfica normal de columna muestra conservación de la altura de los cuerpos vertebrales, espacios intervertebrales razonablemente mantenidos para la edad, contornos corticales continuos y alineación global congruente. Las apófisis espinosas deben seguir la línea media en AP si no existe rotación, y los pedículos deben presentar una simetría acorde con la proyección. En lateral, las estructuras posteriores guardan una relación progresiva y los cuerpos no presentan desplazamientos escalonados. Las curvas fisiológicas deben ser interpretables sin confundir una rectificación postural o por espasmo con una lesión estructural.

La simetría es una herramienta técnica fundamental, pero no absoluta. La anatomía real admite pequeñas asimetrías y variantes. Por ello, el técnico debe distinguir una asimetría causada por rotación del paciente de otra que persiste pese a un posicionamiento correcto. En AP, una rotación puede hacer que un pedículo parezca más medial o que una apófisis espinosa se desplace respecto al centro del cuerpo vertebral. En una oblicua lumbar, la posición del pedículo dentro del cuerpo vertebral informa del grado de rotación y permite corregir la técnica.

3. COLUMNA CERVICAL: ANATOMÍA RADIOLÓGICA

3.1. Rasgos regionales

La columna cervical es la región más móvil y la que exige mayor atención en traumatismos. Las vértebras cervicales típicas presentan cuerpos relativamente pequeños, agujeros vertebrales amplios y apófisis transversas perforadas por forámenes transversos. Sus apófisis espinosas suelen ser cortas y, en varios niveles, bífidas. C7 se reconoce con frecuencia por una apófisis espinosa larga y palpable, motivo por el que se denomina vértebra prominente y se utiliza como referencia topográfica.

C1 o atlas es una vértebra atípica: carece de cuerpo vertebral típico y está formada por arcos anterior y posterior unidos por masas laterales. C2 o axis se distingue por la apófisis odontoides o dens, que actúa como pivote para la rotación del atlas y la cabeza. La ausencia de un disco entre C1 y C2 y la configuración de sus articulaciones explica por qué la radiografía de boca abierta es específica para la región atlantoaxoidea. Una imagen normal debe mostrar la dens centrada respecto a las masas laterales de C1 y articulaciones C1-C2 sin superposiciones evitables.

En la proyección de boca abierta, la relación entre el borde inferior de los incisivos superiores y la base del cráneo es un control de posicionamiento. Si los dientes se superponen sobre la dens, el cuello está demasiado flexionado; si la base del cráneo se proyecta sobre la dens, existe exceso de extensión. La corrección no consiste en mover solo la mandíbula: hay que ajustar la cabeza para que la línea de referencia adecuada quede alineada y, una vez conseguida, pedir al paciente que abra la boca sin modificar la posición.

3.2. Alineación cervical y tejidos blandos

En la proyección lateral se valora la lordosis cervical, la alineación de los cuerpos y la continuidad de las estructuras posteriores. Para que el estudio sea técnicamente aceptable debe incluirse, como mínimo, la columna desde C1 hasta C7, y en contexto traumático es esencial valorar la transición C7-T1. Si los hombros ocultan la unión cervicotorácica, la radiografía lateral ordinaria no debe darse por buena solo porque C1-C6 estén perfectamente visualizadas. La técnica debe modificarse o completarse.

Los tejidos blandos prevertebrales también forman parte de la imagen lateral. Un aumento aparente puede deberse a fase respiratoria, posición, deglución o verdadera tumefacción. El TER/TSID no establece la etiología, pero sí debe evitar errores técnicos que simulen una masa de tejidos blandos y comunicar cualquier hallazgo evidente conforme al protocolo del servicio. La nitidez de corticales, la ausencia de movimiento y una correcta exposición permiten ver simultáneamente hueso y partes blandas sin perder información por saturación.

3.3. Agujeros de conjunción y facetas

Los agujeros intervertebrales cervicales se orientan de forma oblicua respecto a los planos anatómicos estándar; por ello se utilizan proyecciones oblicuas. Con el cuerpo y la cabeza rotados aproximadamente 45 grados, y una angulación axial del haz, los agujeros pueden proyectarse abiertos. Las oblicuas posteriores utilizan angulación cefálica; las anteriores, angulación caudal. Esta relación de sentido del haz y lado demostrado es un clásico de oposición.

4. COLUMNA CERVICAL: PROYECCIONES COMUNES Y ESPECÍFICAS

4.1. AP axial cervical

La AP axial cervical es una proyección básica para visualizar los cuerpos vertebrales cervicales medios e inferiores y los espacios intervertebrales. El paciente puede colocarse en bipedestación, sedestación o decúbito según su situación clínica. El plano sagital medio debe coincidir con el centro del receptor y no debe existir rotación. El mentón se eleva lo necesario para evitar que la mandíbula se proyecte de forma innecesaria sobre las vértebras superiores.

Según Bontrager, el rayo central se dirige aproximadamente 15-20 grados cefálico y entra a nivel de C4. Esta angulación se adapta a la inclinación de los espacios intervertebrales cervicales. El objetivo no es crear una imagen “bonita”, sino proyectar cuerpos y espacios de forma diagnóstica. Si el haz es demasiado horizontal, pueden cerrarse espacios y aumentar la superposición mandibular; si el ángulo es excesivo, aumenta la distorsión.

4.2. Lateral cervical

La lateral cervical se realiza preferentemente erecta cuando la situación clínica lo permite. El hombro más próximo y el más alejado del receptor deben relajarse y descender de forma simétrica. El mentón se eleva ligeramente para evitar que las ramas mandibulares se superpongan sobre la región cervical alta. El rayo central es perpendicular y se dirige a C4. Bontrager recomienda una distancia foco-receptor larga, aproximadamente 153-183 cm, porque disminuye la magnificación y ayuda a visualizar la región cervical baja.

El criterio decisivo es la inclusión de C1-C7 y, en especial en trauma, la transición C7-T1. Deben observarse las articulaciones cigapofisarias próximas a la superposición y los espacios intervertebrales. Una lateral rotada se reconoce porque las estructuras posteriores no se superponen y los cuerpos muestran doble contorno. Si el paciente eleva un hombro o inclina la cabeza, la región inferior puede quedar oculta o simular desalineación.

4.3. Boca abierta para C1-C2

La proyección AP de boca abierta tiene como objetivo el atlas, el axis, la dens y las articulaciones atlantoaxoideas. El rayo central es perpendicular y atraviesa la porción media de la boca abierta. Antes de exponer se comprueba la superposición del borde inferior de los incisivos superiores con la base del cráneo, referencia que permite proyectar la dens sin superposición ósea. Debe evitarse que el paciente cambie la posición al abrir la boca.

La imagen correcta muestra la dens y las masas laterales de C1 de forma simétrica respecto a C2. La simetría es crítica, porque una rotación puede producir aparente desplazamiento lateral de las masas. En un contexto de trauma no se fuerza la posición. Si el paciente no puede colaborar o existe sospecha de lesión inestable, se siguen los protocolos de inmovilización y se recurre a las técnicas indicadas por el facultativo.

4.4. Oblicuas cervicales

Las oblicuas cervicales requieren aproximadamente 45 grados de rotación del tronco y de la cabeza. En las oblicuas posteriores el rayo se angula 15-20 grados cefálico; en las anteriores, caudal. El objetivo principal son los agujeros intervertebrales y los pedículos. La imagen adecuada muestra los forámenes uniformemente abiertos. Si están estrechos de forma sistemática, debe revisarse la rotación o la angulación antes de atribuir el aspecto a patología.

Las proyecciones anteriores tienen la ventaja de reducir la exposición directa de la glándula tiroides en comparación con las posteriores, aunque la elección depende del protocolo y de la situación clínica. En oposición interesa dominar qué lado se muestra: posterior oblicua, lado alejado del receptor; anterior oblicua, lado cercano al receptor.

4.5. Lateral cervicotorácica: Swimmer/Twining

Cuando C7-T1 no se visualiza por la superposición de los hombros se utiliza la lateral cervicotorácica o de nadador, conocida como método de Swimmer/Twining. Se eleva el brazo y hombro próximos al receptor y se desciende el hombro contralateral para separar las cabezas humerales. El rayo se centra aproximadamente en T1 y puede utilizarse una pequeña angulación caudal cuando sea necesario para separar mejor los hombros. El campo debe incluir, como referencia, desde la región cervical baja hasta la torácica alta.

4.6. Proyecciones funcionales: flexión y extensión

Las laterales en flexión y extensión valoran movilidad y estabilidad segmentaria. Se realizan solo cuando existe indicación clínica y el paciente puede efectuar la maniobra sin riesgo. La posición inicial es lateral, y se obtienen exposiciones en flexión máxima tolerada y extensión máxima tolerada, sin añadir rotación. La comparación permite valorar el comportamiento de los segmentos durante el movimiento.

5. COLUMNA TORÁCICA O DORSAL: ANATOMÍA Y TÉCNICA

5.1. Anatomía radiológica torácica

Las doce vértebras torácicas se articulan con las costillas y presentan características que condicionan su imagen. Los cuerpos vertebrales aumentan progresivamente de tamaño en dirección caudal. Las apófisis espinosas son largas y se orientan de manera marcada hacia abajo en la región media, lo que hace que su extremo no se encuentre al mismo nivel horizontal que el cuerpo vertebral del que nacen. Las carillas costales del cuerpo y de las apófisis transversas son elementos distintivos de esta región.

La cifosis torácica fisiológica debe apreciarse en perfil. En AP, los cuerpos se proyectan a través del mediastino y los pedículos deben mantener una relación simétrica cuando no existe rotación. En lateral, la superposición de costillas, pulmones y hombros dificulta especialmente la visualización de la región torácica superior. Por ello la técnica respiratoria y el manejo de los brazos son tan importantes como el centraje.

5.2. AP torácica

En la AP torácica el paciente se sitúa sin rotación, con la columna alineada con el receptor. En decúbito puede flexionarse caderas y rodillas para estabilizar el tronco. El rayo central se dirige perpendicular a T7, aproximadamente varios centímetros por debajo de la escotadura yugular. El campo debe incluir las doce vértebras torácicas. Una colimación larga y estrecha reduce radiación dispersa y mejora el contraste.

La exposición al final de la espiración disminuye el volumen pulmonar y puede favorecer una densidad más uniforme. Debe comprobarse que las articulaciones esternoclaviculares son equidistantes de la línea media y que las apófisis espinosas se proyectan centradas. Si existe rotación, el análisis de pedículos y cuerpos se distorsiona y puede simular una deformidad.

5.3. Lateral torácica y técnica respiratoria

En la lateral torácica los brazos se elevan para apartar las cabezas humerales y partes blandas del campo. El plano medio coronal debe quedar perpendicular al receptor y la columna aproximadamente paralela a este. El rayo se centra a T7. Cuando la anatomía lo permite se utiliza una técnica de respiración suave durante la exposición para difuminar las marcas pulmonares y las costillas superpuestas, manteniendo relativamente nítida la columna. Esta técnica requiere un tiempo de exposición suficiente y una respiración ligera, no una inspiración profunda con movimiento brusco.

La imagen debe incluir las doce vértebras torácicas, espacios intervertebrales y agujeros de conjunción en perfil razonable. La región superior puede quedar subexpuesta por los hombros y la inferior sobreexpuesta por la diferencia de espesor. Los filtros compensadores, cuando están contemplados en el protocolo y compatibles con el sistema, ayudan a igualar densidades. En radiografía digital, el posprocesado puede mejorar la presentación, pero no elimina el ruido originado por una señal insuficiente ni corrige una superposición anatómica.

5.4. Oblicuas torácicas

Las oblicuas torácicas se utilizan con menor frecuencia y se reservan para valorar articulaciones cigapofisarias. La orientación de estas articulaciones obliga a una rotación distinta de la lumbar: aproximadamente 20 grados desde una lateral, es decir, unos 70 grados respecto a AP. El objetivo es proyectar las articulaciones sin superposición excesiva. Como siempre, la indicación debe justificar la dosis adicional y la proyección debe aportar una información no obtenida en AP y lateral.

6. COLUMNA LUMBAR: ANATOMÍA Y TÉCNICA RADIOGRÁFICA

6.1. Anatomía radiológica lumbar

Las vértebras lumbares soportan gran parte de la carga axial y por ello presentan cuerpos voluminosos. Sus apófisis espinosas son robustas y más horizontales que en la región torácica. Las apófisis transversas son largas y las articulaciones cigapofisarias se orientan de modo que las oblicuas de unos 45 grados permiten proyectarlas. La región lumbosacra añade la transición entre una columna móvil y un sacro fijo, lo que explica la frecuencia de cambios degenerativos y la necesidad de una proyección focal L5-S1 en determinados estudios.

En AP, una columna lumbar normal debe mostrar los cuerpos vertebrales y espacios intervertebrales de T12 a S1, apófisis transversas, pedículos y apófisis espinosas. La simetría de las articulaciones sacroilíacas y de las apófisis transversas ayuda a descartar rotación. En lateral, los cuerpos y espacios deben proyectarse de perfil, los forámenes intervertebrales quedan visibles y las estructuras posteriores presentan superposición acorde con una posición verdaderamente lateral.

6.2. AP lumbar

La AP lumbar se realiza habitualmente en decúbito supino. El plano sagital medio coincide con la línea media del receptor y la pelvis se mantiene sin rotación. Se flexionan caderas y rodillas para disminuir la lordosis lumbar, acercar la columna al receptor y orientar mejor los espacios intervertebrales. El rayo es perpendicular y se centra aproximadamente a L3, algo por encima de la cresta ilíaca cuando se utiliza un receptor de tamaño habitual.

Una alternativa es la proyección PA, que por la divergencia del haz puede abrir mejor algunos espacios y reduce la dosis en estructuras anteriores. No obstante, la elección entre AP y PA depende del protocolo, tolerancia del paciente y objetivo clínico. En todos los casos se colima de forma estrecha a la región lumbar y se evita incluir abdomen innecesario.

6.3. Lateral lumbar

Para la lateral lumbar el paciente se coloca de lado, con caderas y rodillas flexionadas y el plano medio coronal perpendicular al receptor. Puede ser necesario colocar un apoyo bajo la cintura para compensar la diferencia de anchura entre pelvis y tórax y conseguir que la columna quede paralela a la mesa. Si no se corrige esa inclinación, los espacios intervertebrales aparecen cerrados y los cuerpos no se superponen correctamente.

El rayo central se dirige a nivel de L3. En pacientes con pelvis ancha y tórax estrecho puede requerirse una pequeña angulación caudal para que el haz sea paralelo al plano interilíaco. La imagen diagnóstica muestra cuerpos lumbares, espacios, agujeros intervertebrales y apófisis espinosas sin rotación significativa. Si las alas ilíacas o los bordes posteriores de los cuerpos no están superpuestos, debe sospecharse rotación o inclinación.

6.4. Lateral focal L5-S1

La proyección lateral focalizada en L5-S1 se utiliza cuando la unión lumbosacra no queda bien demostrada en la lateral general. Se colima estrechamente y se centra inferior a la cresta ilíaca y posterior a la espina ilíaca anterosuperior. Si la columna y el sacro no están paralelos al receptor puede emplearse una ligera angulación caudal. El objetivo es abrir el espacio L5-S1 y mostrar con nitidez la relación entre el cuerpo de L5, el sacro y el foramen correspondiente.

En esta región debe diferenciarse un cierre aparente del espacio por error de posición de una disminución real por discopatía. La comparación con la alineación global, la morfología de los platillos y el grado de rotación ayuda a decidir si la proyección es técnicamente suficiente antes de repetir.

7. OBLICUAS LUMBARES Y “PERRITO ESCOCÉS”

7.1. Por qué se hacen oblicuas

Las articulaciones cigapofisarias lumbares no se abren adecuadamente en AP porque sus superficies se orientan de forma oblicua. La rotación del paciente permite proyectarlas de perfil. Las oblicuas posteriores y anteriores son técnicamente válidas, aunque muestran lados distintos. En las oblicuas posteriores LPO/RPO se visualizan las articulaciones del lado más próximo al receptor; en las anteriores LAO/RAO, las del lado alejado. Esta relación se entiende mejor si se observa la posición de la faceta y no se memoriza solo una sigla.

Para L1-L4 se utiliza de forma general una rotación próxima a 45 grados. La orientación facetaria cambia en la unión lumbosacra, por lo que L5-S1 puede requerir una oblicuidad diferente. La imagen correcta muestra la articulación abierta y el pedículo proyectado aproximadamente en el centro del cuerpo vertebral. La posición del pedículo sirve además como indicador del grado de rotación: demasiado anterior sugiere rotación insuficiente; demasiado posterior, exceso de rotación.

7.2. El “perrito escocés” como mapa anatómico

En una oblicua lumbar bien realizada, los elementos posteriores de la vértebra forman una figura clásica semejante a un perro escocés. Esta imagen mental es útil porque transforma una anatomía tridimensional compleja en un mapa reconocible. El ojo corresponde al pedículo; la nariz, a la apófisis transversa; la oreja, a la apófisis articular superior; la pata anterior, a la apófisis articular inferior; el cuello, a la pars interarticularis; y el cuerpo del perro se relaciona con la lámina.

Este recurso no es solo mnemotécnico. En una espondilólisis puede verse una línea radiolúcida a través del cuello del “perrito”, descrita clásicamente como un collar. Sin embargo, la ausencia de ese signo en una radiografía simple no excluye la lesión, y la presencia de una línea dudosa exige correlación y, según la clínica, técnicas más sensibles. El TER/TSID debe saber qué región debe quedar en perfil y cuándo una oblicua mal posicionada puede crear pseudolesiones.

7.3. Errores de rotación en oblicua lumbar

Si la rotación es insuficiente, el pedículo se proyecta demasiado anterior sobre el cuerpo vertebral y la faceta no se abre. Si la rotación es excesiva, el pedículo migra hacia posterior. Este criterio permite corregir de manera objetiva. Repetir simplemente “otros 45 grados” sin mirar la primera imagen desperdicia dosis y no mejora el resultado. En una sala digital, la evaluación inmediata debe convertirse en parte del proceso de trabajo.

Las oblicuas incrementan el número de exposiciones respecto a una serie AP-lateral. Por tanto, no deben añadirse por rutina cuando no están justificadas. Su indicación debe estar protocolizada o derivar de la petición clínica. El conocimiento de la anatomía permite escoger la proyección que aporte información adicional real y evitar series automáticas innecesarias.

8. SACRO, CÓCCIX Y UNIÓN LUMBOSACRA

8.1. Anatomía radiológica del sacro

El sacro es una estructura triangular formada por la fusión de las vértebras sacras. Su base se articula con L5 y su vértice con el cóccix. Anteriormente presenta forámenes sacros y líneas transversales; posteriormente se observan crestas derivadas de la fusión de elementos vertebrales. La parte anterior superior de S1 forma el promontorio sacro, referencia importante en la unión lumbosacra y la pelvis.

Debido a la inclinación del sacro dentro de la pelvis, una AP sin angulación lo acorta y aumenta la superposición. La proyección AP axial utiliza un rayo aproximadamente 15 grados cefálico, centrado unos centímetros por encima de la sínfisis púbica, para reducir el acortamiento y mostrar el sacro con sus forámenes. La pelvis debe estar sin rotación, con ambas espinas ilíacas anterosuperiores equidistantes de la mesa.

8.2. Cóccix

El cóccix continúa el eje del sacro y se curva hacia anterior. La proyección AP axial emplea aproximadamente 10 grados caudal para proyectarlo sin foreshortening excesivo y liberarlo de la superposición púbica. El centraje se sitúa por encima de la sínfisis, con colimación muy ajustada. En determinados pacientes puede emplearse una PA con angulación inversa si el decúbito supino es doloroso, siempre conforme al protocolo.

La lateral de sacro y cóccix exige una verdadera posición lateral, con caderas y rodillas flexionadas y pelvis sin rotación. Las cabezas femorales y las escotaduras ciáticas ayudan a evaluar el giro. La colimación debe ser especialmente cuidadosa porque la región está rodeada por tejidos blandos que producen dispersión. Una imagen excesivamente amplia disminuye contraste y aumenta dosis sin beneficio diagnóstico.

8.3. Unión lumbosacra

La unión L5-S1 es una zona de transición sometida a grandes cargas. En la lateral focalizada se valora el espacio intervertebral, la alineación del cuerpo de L5 con S1 y el foramen. En AP pueden emplearse proyecciones axiales específicas cuando se requiere abrir la articulación lumbosacra. La angulación y el centraje deben adaptarse al protocolo y a la anatomía del paciente, evitando copiar parámetros fijos sin valorar la lordosis y la inclinación sacra reales.

El estudio de las articulaciones sacroilíacas está más relacionado con pelvis que con columna, pero conviene recordar su proximidad anatómica y su importancia en dolor lumbosacro. Una oblicua posterior de sacroilíacas muestra la articulación del lado elevado, dato que también ha sido preguntado en examen. No debe mezclarse esa regla con la de las oblicuas lumbares: son exploraciones diferentes y la relación entre lado apoyado, lado elevado y articulación demostrada no es intercambiable.

9. REFERENCIAS TOPOGRÁFICAS, CENTRAJE Y CONTROL GEOMÉTRICO

9.1. Referencias externas útiles

Las referencias topográficas convierten puntos palpables en niveles vertebrales aproximados y permiten centrar sin “adivinar” la anatomía. Son aproximaciones y pueden variar con biotipo, edad, postura y deformidad; por eso sirven como guía inicial y no sustituyen la evaluación del campo luminoso ni la imagen previa. Entre las más útiles están C7 como vértebra prominente, la escotadura yugular para la región torácica superior, el ángulo inferior de la escápula aproximadamente a nivel de T7 en posición anatómica, el apéndice xifoides alrededor de T9-T10, el borde costal inferior en la región lumbar alta y la cresta ilíaca alrededor de L4-L5.

Estas preguntas son importantes porque el posicionamiento convencional se basa en referencias palpables. El técnico debe reconocer además cuándo una referencia está desplazada: escoliosis, cifosis marcada, obesidad, deformidad torácica o cirugía previa pueden alterar la relación superficial. En esos casos el campo se adapta a la anatomía real y se revisa la imagen antes de repetir.

9.2. Rotación, inclinación y angulación

Los errores geométricos más frecuentes son rotación axial, inclinación lateral y centraje incorrecto. En AP, la rotación suele manifestarse como asimetría de pedículos, articulaciones y apófisis transversas. En lateral, se observa pérdida de superposición de bordes posteriores y facetas. En oblicuas, la posición del pedículo sobre el cuerpo vertebral ayuda a cuantificar si falta o sobra rotación. La angulación del rayo debe responder a la orientación anatómica del espacio o estructura que se intenta abrir.

La colimación debe incluir la región solicitada y excluir tejido innecesario. En columna, un campo demasiado grande aumenta radiación dispersa, empeora contraste y expone órganos próximos. Un campo demasiado estrecho puede cortar una vértebra de transición, obligando a repetir. El criterio correcto no es “colimar mucho” ni “dejar margen”, sino delimitar la anatomía imprescindible con suficiente seguridad para la variabilidad individual.

9.3. Distancia y magnificación

La distancia foco-receptor influye en magnificación y nitidez geométrica. La lateral cervical utiliza habitualmente una distancia mayor que otras proyecciones vertebrales para disminuir la magnificación generada por la separación entre columna y receptor, especialmente en la región inferior. En cambio, muchas proyecciones AP, laterales torácicas y lumbares se realizan con distancias estándar de mesa o bucky. Los valores concretos deben seguir el protocolo del equipo, pero el principio físico es universal: aumentar la distancia foco-receptor reduce magnificación cuando el resto de variables permanece estable.

La distancia objeto-receptor también debe minimizarse cuando sea posible, aunque la anatomía y el dolor pueden limitarlo. Una separación innecesaria aumenta magnificación y penumbra. En trauma, sin embargo, no se sacrifica la inmovilización para acercar el paciente al receptor. La geometría se optimiza dentro de los límites de seguridad.

10. TÉCNICAS ESPECIALES: FUNCIONALES, ESCOLIOSIS Y TRAUMA

10.1. Estudios funcionales

Las proyecciones funcionales se utilizan para demostrar movimiento segmentario, estabilidad o comportamiento de una curva. En cervical son típicas las laterales en flexión y extensión; en lumbar pueden realizarse laterales o AP con inclinación lateral según la pregunta clínica. El principio es comparar posiciones extremas toleradas sin introducir rotación. Debe documentarse claramente qué posición corresponde a cada imagen.

Una proyección funcional no es una maniobra de exploración física realizada por el técnico para “probar” la columna. Solo se efectúa cuando está indicada y no existen contraindicaciones. En sospecha de lesión aguda se mantienen las precauciones de inmovilización y no se fuerza la movilidad para completar una serie. La técnica debe adaptarse al estado neurológico, dolor, colaboración y capacidad de bipedestación.

10.2. Escoliosis: columna completa en carga

El estudio de escoliosis busca mostrar la columna en el plano coronal y, cuando se solicita, valorar flexibilidad de la curva. Se realiza preferentemente en bipedestación para representar el efecto de la carga. La proyección PA reduce la dosis en tejidos anteriores, especialmente en mama, respecto a una AP. Debe incluirse toda la columna necesaria para analizar la curva y las referencias pélvicas, sin rotación del tronco.

El método de Ferguson puede incorporar una segunda exposición con un bloque bajo el pie del lado convexo para diferenciar una curva estructural de una compensatoria. Los estudios de inclinación lateral muestran la capacidad de corrección. En sistemas de radiografía de longitud extendida o stitching, la exactitud geométrica depende de la correcta adquisición y ensamblado; el paciente debe permanecer estable durante toda la secuencia.

La medición médica de la curva se realiza sobre la imagen, habitualmente mediante el ángulo de Cobb. El TER/TSID debe producir una imagen que permita esa medición: extremos de la curva incluidos, vertebras terminales visibles y mínima rotación añadida por la técnica. Una radiografía mal alineada puede alterar la aparente magnitud de la deformidad y dificultar la comparación evolutiva.

10.3. Trauma cervical

En trauma, la prioridad es evitar daño secundario. La proyección lateral con haz horizontal puede realizarse sin retirar el collar ni mover el cuello, si así establece el protocolo. Debe incluirse la unión C7-T1; si no es visible pueden emplearse técnicas complementarias aprobadas, como la lateral cervicotorácica. No se manipula el cuello para conseguir una imagen “perfecta” cuando existe sospecha de inestabilidad.

La radiografía simple tiene limitaciones en trauma de alta energía y la TC suele ser la técnica de elección en muchos escenarios, pero esa decisión pertenece al protocolo clínico y se desarrolla en el tema de TC. Aquí importa reconocer que una serie convencional incompleta no se convierte en suficiente por repetirla con más exposición: si la anatomía crítica no puede verse por limitación del paciente, se comunica y se sigue el circuito previsto.

10.4. Proyecciones especiales de C1-C2

Además de la boca abierta existen métodos específicos para la dens, como Fuchs en AP o Judd en PA, que pueden mostrar la odontoides dentro del foramen magno cuando la boca abierta no es adecuada. Estas posiciones implican extensión cervical y no deben intentarse ante posible traumatismo cervical. Su valor en oposición reside en comprender qué estructura muestran y qué movimiento requieren, más que en convertirlas en una rutina.

11. DIFERENCIAS ENTRE IMAGEN NORMAL Y PATOLÓGICA

11.1. Método de comparación

Para diferenciar normalidad y patología conviene seguir un método constante: alineación → hueso → espacios → articulaciones → partes blandas. La alineación permite detectar desplazamientos, pérdida de curvas o deformidad. El hueso se analiza en busca de alteraciones de altura, cortical, densidad y trabeculación. Los espacios intervertebrales se comparan entre niveles. Las facetas y elementos posteriores se valoran según la proyección. Finalmente se revisan tejidos blandos prevertebrales, paravertebrales y calcificaciones visibles.

Este orden también ayuda a distinguir patología de técnica. Si todos los pedículos de una AP aparecen desplazados en el mismo sentido y las apófisis espinosas no están centradas, la explicación más probable es rotación del paciente. Si la asimetría afecta a un solo nivel con el resto correctamente alineado, gana importancia la posibilidad de una alteración real. El TER/TSID no concluye el diagnóstico, pero sí identifica si la imagen es técnicamente interpretable.

11.2. Alineación normal y anormal

En lateral cervical y lumbar los márgenes de los cuerpos forman líneas suaves. Un escalón entre vértebras puede representar espondilolistesis, luxación o secuela degenerativa, aunque también puede amplificarse por rotación. En AP la columna debe seguir una alineación esperable, con apófisis espinosas centradas. Una desviación lateral persistente acompañada de rotación vertebral sugiere escoliosis; una desviación sin rotación puede corresponder a actitud postural o espasmo.

La pérdida de lordosis cervical o lumbar puede observarse por dolor, espasmo, postura o patología, y por sí sola no establece un diagnóstico. De igual modo, un aumento de cifosis torácica requiere valorar la forma de los cuerpos vertebrales y la distribución de la curva. Una deformidad angular focal es más preocupante que una curva larga y armónica, especialmente si se asocia a pérdida de altura vertebral.

11.3. Altura vertebral y platillos

Los cuerpos vertebrales normales conservan altura sin acuñamientos abruptos. Una pérdida anterior de altura produce morfología en cuña y puede verse en fracturas por compresión, osteoporosis o deformidades crónicas. Una pérdida de altura central o posterior requiere mayor atención porque puede implicar patrones diferentes de fractura. La radiografía simple muestra el cambio morfológico, pero la caracterización completa del muro posterior y del canal suele requerir TC.

Los platillos vertebrales normales son relativamente lisos. En degeneración pueden observarse esclerosis marginal y osteofitos. En infección, la combinación de erosión de platillos adyacentes y pérdida del espacio discal puede ser sugestiva. En lesiones tumorales puede alterarse la densidad o producirse colapso con preservación inicial del disco. Estos patrones orientan, pero nunca deben interpretarse sin la historia clínica y técnicas complementarias cuando estén indicadas.

11.4. Espacios y articulaciones

El estrechamiento discal degenerativo suele acompañarse de osteofitos y cambios de platillos. Si el espacio se ve estrecho solo en una proyección y el resto de signos son normales, hay que comprobar primero si el haz estaba paralelo al disco. Las articulaciones cigapofisarias pueden mostrar esclerosis, estrechamiento y osteofitos en artrosis. En oblicua lumbar, una faceta cerrada por mala rotación no debe confundirse con pinzamiento real.

12. PATRONES PATOLÓGICOS QUE DEBE RECONOCER EL TER/TSID

12.1. Cambios degenerativos

La espondilosis degenerativa se manifiesta por una combinación variable de disminución del espacio intervertebral, osteofitos marginales, esclerosis de platillos y cambios facetarios. En cervical puede asociarse a estrechamiento de agujeros de conjunción, mejor mostrado en oblicuas. En lumbar, los cambios facetarios se valoran en oblicuas o lateral y pueden coexistir con listesis degenerativa. La distribución multisegmentaria y el contexto de edad ayudan a diferenciarla de un proceso destructivo focal.

Un error frecuente es considerar cualquier osteofito como causa directa del dolor. El TER/TSID debe limitarse a reconocer el patrón radiográfico y asegurar que la exploración incluye el nivel de interés. La interpretación clínica corresponde al facultativo. Desde el punto de vista técnico, la degeneración puede limitar la movilidad y hacer dolorosa la posición; se adapta la exploración sin forzar al paciente.

12.2. Espondilólisis y espondilolistesis

La espondilólisis es un defecto de la pars interarticularis. Clásicamente se describe en oblicua lumbar como una línea que atraviesa el cuello del “perrito escocés”. Si existe desplazamiento anterior de un cuerpo vertebral sobre el inferior se habla de espondilolistesis. La lateral es esencial para valorar el desplazamiento y la relación lumbosacra. Las oblicuas pueden demostrar la pars, aunque su uso rutinario ha disminuido cuando otras técnicas aportan mayor sensibilidad con una indicación específica.

La imagen del “collar” solo tiene sentido si la oblicua está correctamente rotada. Un cuello mal definido por superposición no permite concluir nada. El criterio de pedículo centrado y articulación abierta debe preceder a la valoración patológica. Esta secuencia —primero calidad, después anatomía— es una de las mejores defensas frente a falsos positivos.

12.3. Fracturas y lesiones traumáticas

Las fracturas pueden manifestarse como interrupción cortical, pérdida de altura, deformidad en cuña, desplazamiento o alteración de elementos posteriores. En cervical alta, la dens y las masas laterales de C1 requieren proyecciones específicas o TC. En cervical baja, la unión C7-T1 debe quedar visible porque una lesión en esa transición no puede descartarse si está oculta. En torácica y lumbar, una compresión puede producir acuñamiento y cifosis focal.

Ante trauma, la inmovilización prima sobre la proyección. Si una imagen muestra una desalineación evidente o una lesión sospechosa, no se realizan maniobras funcionales. Tampoco se retira el collar por iniciativa propia. El técnico mantiene la posición, comunica el hallazgo según protocolo y completa solo las proyecciones autorizadas que puedan realizarse sin riesgo.

12.4. Escoliosis y otras deformidades

La escoliosis estructural combina desviación lateral y rotación vertebral. En AP o PA pueden observarse asimetría de pedículos, desplazamiento de apófisis espinosas y cambios en la relación costal. La proyección en bipedestación permite valorar la curva bajo carga. Las imágenes seriadas deben intentar reproducir posición, distancia y centrado para que las comparaciones sean fiables.

La hipercifosis puede deberse a alteraciones posturales, degenerativas, osteoporóticas o del desarrollo. La hiperlordosis puede relacionarse con postura, configuración pélvica y otras condiciones. Una rectificación cervical o lumbar puede aparecer en espasmo. En todos los casos el técnico debe evitar “corregir” físicamente la postura del paciente hasta borrar la deformidad que se pretende estudiar.

12.5. Inflamación, infección y tumor

Las espondiloartritis pueden producir cambios en articulaciones sacroilíacas y columna, con erosiones, esclerosis y formación ósea nueva. En la espondilitis anquilosante avanzada pueden aparecer sindesmofitos y un aspecto de columna en “caña de bambú”. Una columna rígida y osteoporótica es además vulnerable a fracturas; la movilización debe ser especialmente cuidadosa.

La infección vertebral puede causar irregularidad y destrucción de platillos adyacentes con reducción del espacio discal. Las metástasis y otros tumores pueden ser líticos, escleróticos o mixtos y producir colapso. La radiografía tiene sensibilidad limitada para enfermedad temprana, por lo que una imagen simple normal no excluye un proceso relevante. El papel técnico es producir una exploración adecuada y facilitar, cuando proceda, la continuación del estudio con TC o RM.

13. CRITERIOS DE CALIDAD, ERRORES Y REPETICIÓN EVITABLE

13.1. Inclusión anatómica

El primer criterio de calidad es que esté incluida la anatomía solicitada. Una cervical lateral sin C7-T1, una lumbar sin unión lumbosacra cuando es objeto del estudio o una torácica que corta T12 son exploraciones potencialmente incompletas. La inclusión debe evaluarse antes de aceptar la imagen. En digital es fácil centrarse en la calidad visual del área central y olvidar que falta un límite anatómico.

La colimación debe ser visible y coherente con la región. Un campo excesivamente amplio aumenta dispersión y dosis; uno demasiado estrecho obliga a repetir. La planificación previa del receptor y del centro reduce ambos problemas. En estudios de columna completa se requieren detectores de gran formato o técnicas de stitching, y el técnico debe comprobar que las zonas de unión no generan pérdida de anatomía.

13.2. Ausencia de rotación

En AP cervical, torácica y lumbar las apófisis espinosas deben proyectarse cerca de la línea media y los pedículos guardar simetría. En lateral, las estructuras pares deben aproximarse a la superposición. La rotación puede simular desplazamientos y cerrar espacios. Antes de repetir se identifica la dirección del error: corregir sin saber hacia dónde estaba rotado el paciente puede empeorar la segunda imagen.

13.3. Apertura de espacios y articulaciones

Una proyección técnicamente correcta debe cumplir su objetivo geométrico. La AP axial cervical debe abrir los espacios de la región media; las oblicuas cervicales, los agujeros de conjunción; la lateral, los forámenes en perfil; la AP lumbar con flexión, mejorar la visualización de espacios; las oblicuas lumbares, abrir facetas y mostrar el pedículo centrado. Si no se cumple, se revisa posición, rayo y centrado antes de considerar que el espacio está patológicamente cerrado.

13.4. Exposición y ruido

La columna incluye regiones de espesor muy diferente. En torácica lateral, hombros y mediastino hacen difícil obtener densidad uniforme. En lumbosacra, el espesor pélvico aumenta la dispersión. El sistema automático de exposición puede ser útil cuando la geometría y la anatomía están correctamente centradas, pero un AEC mal seleccionado no corrige el posicionamiento. Los protocolos digitales deben evitar la tendencia a aumentar exposición solo porque la imagen mantiene un brillo aparente aceptable.

La exposición debe ser suficiente para ver trabeculación y cortical sin ruido que oculte detalle. El índice de exposición del detector sirve como control técnico, pero no es una medida directa de dosis al paciente. El técnico debe analizarlo junto con técnica utilizada, colimación, tamaño del paciente y calidad de imagen.

13.5. Movimiento

El movimiento borra corticales y puede inutilizar una proyección, especialmente en cervical alta y lumbar oblicua. La explicación previa, una posición cómoda y soportes adecuados son más eficaces que pedir al paciente “no se mueva” sin preparación. En pacientes con dolor, la secuencia de proyecciones debe minimizar cambios posturales. La técnica respiratoria torácica es una excepción deliberada: se pretende difuminar costillas y marcas pulmonares mientras la columna permanece relativamente nítida.

14. SEGURIDAD DEL PACIENTE Y PROTECCIÓN RADIOLÓGICA

14.1. Justificación y optimización

La radiografía de columna utiliza radiación ionizante y debe ajustarse a los principios de justificación y optimización. En España, el Real Decreto 601/2019 regula la justificación y optimización de las exposiciones médicas. Para el TER/TSID, la aplicación práctica significa seguir la petición y los protocolos autorizados, evitar proyecciones rutinarias no justificadas, colimar, usar parámetros adaptados al paciente y reducir repeticiones mediante una correcta técnica inicial.

El concepto ALARA no significa producir imágenes insuficientes. La dosis se mantiene tan baja como sea razonablemente posible compatible con el objetivo diagnóstico. Una radiografía con ruido excesivo que debe repetirse produce más exposición que una técnica inicial correctamente seleccionada. De igual forma, añadir oblicuas “por si acaso” contradice la optimización cuando no aportan información necesaria.

14.2. Embarazo y región abdominopélvica

Las exploraciones lumbares, sacras y coccígeas incluyen el abdomen o la pelvis y requieren especial atención en mujeres con posibilidad de embarazo conforme al procedimiento del centro. No corresponde al técnico cancelar por su cuenta una exploración justificada, pero sí aplicar el circuito de verificación y comunicar la situación para que la decisión se tome según protocolo. La colimación y la selección del número imprescindible de proyecciones son especialmente relevantes.

14.3. Movilización y dolor

La columna puede estar lesionada, dolorosa o inestable. La movilización se planifica antes de empezar y se solicita ayuda cuando es necesaria. En trauma se mantiene la alineación y los dispositivos de inmovilización hasta que el personal responsable autorice su retirada. En pacientes con dolor crónico se utilizan soportes que permitan mantener la posición sin movimientos bruscos. Nunca se obtiene una mejor imagen a costa de un riesgo neurológico.

14.4. Estudios funcionales y seguridad

Las proyecciones en flexión y extensión merecen una consideración específica porque transforman al paciente en parte activa de la exploración. Se explica el movimiento, se comprueba que puede realizarlo y se detiene si aparece dolor agudo, mareo o síntoma neurológico. Las contraindicaciones clínicas deben estar reflejadas en el protocolo; el técnico no debe improvisar una maniobra por intentar “completar” una serie.

15. APLICACIÓN PRÁCTICA Y RAZONAMIENTO DE OPOSICIÓN

15.1. Caso 1: lateral cervical que no muestra C7-T1

Paciente ambulatorio con cervicalgia. La lateral muestra C1-C6 con buena nitidez, pero los hombros ocultan C7-T1. La imagen no cumple el objetivo anatómico completo. Primero se revisa si pueden deprimirse mejor los hombros sin forzar. Si persiste la superposición, se realiza la proyección cervicotorácica tipo Swimmer/Twining según protocolo. La solución no es aumentar kV hasta “atravesar” los hombros sin límite: la superposición geométrica sigue existiendo.

En examen, una pregunta puede describir “brazo próximo al receptor elevado, hombro contralateral descendido” y pedir el método o la región. La respuesta debe surgir de la finalidad: separar cabezas humerales y mostrar C5-T3, especialmente C7-T1.

15.2. Caso 2: AP lumbar con espacios cerrados

Paciente en decúbito supino con piernas extendidas. La AP muestra lordosis marcada y espacios lumbares parcialmente cerrados. Antes de aumentar angulación se comprueba la posición: flexionar caderas y rodillas reduce lordosis y alinea mejor la región lumbar con el receptor. Esa corrección postural es más lógica que modificar el haz para compensar una postura evitable.

En oposición, cuando aparezca la pregunta “¿cómo reducir la lordosis en AP lumbar?”, piensa en acercar la columna a la mesa: flexión de caderas y rodillas. La extensión de las piernas hace lo contrario.

15.3. Caso 3: oblicua lumbar y pedículo desplazado

En una RPO lumbar, el pedículo aparece demasiado anterior dentro del cuerpo vertebral y la faceta no está abierta. Esto sugiere rotación insuficiente. Se aumenta ligeramente la oblicuidad y se repite solo si la imagen no es diagnóstica. Si el pedículo estuviera demasiado posterior, la corrección sería disminuir la rotación. El “perrito escocés” funciona así como control de posicionamiento además de mapa anatómico.

15.4. Caso 4: solicitud de flexión-extensión tras traumatismo

Paciente con antecedente traumático reciente, dolor intenso y déficit neurológico. Aunque exista una solicitud genérica de cervical funcional, la situación obliga a revisar la indicación antes de movilizar. Se mantiene la inmovilización y se comunica al responsable. El examen de 2025 refuerza este principio: fracturas-luxaciones, lesiones del odontoides y déficits neurológicos son contraindicaciones de movimientos funcionales.

15.5. Caso 5: “imagen patológica” que en realidad es técnica

Una AP cervical oblicua accidentalmente muestra forámenes asimétricos y un aparente estrechamiento unilateral. Si la cabeza y el tronco están rotados, el hallazgo no es valorable como estenosis. La primera pregunta debe ser si la proyección cumple criterios de calidad. Solo después se interpreta la anatomía. Este orden protege frente a una trampa frecuente en los test: atribuir a patología lo que se explica por posición.

15.6. Tabla de asociación rápida

16. IDEAS CLAVE PARA EL REPASO

• Vértebra tipo: cuerpo + arco + agujero vertebral + cuatro apófisis articulares + dos transversas + una espinosa.
• Curvas normales: lordosis cervical, cifosis torácica, lordosis lumbar y cifosis sacrococcígea.
• Boca abierta: dens, masas laterales de C1 y articulaciones C1-C2; dientes sobre dens = exceso de flexión, base del cráneo sobre dens = exceso de extensión.
• AP axial cervical: 15-20° cefálico, centrada en C4.
• Oblicuas cervicales: unos 45°; posteriores con angulación cefálica y anteriores con caudal.
• LPO/RPO cervical: muestran los agujeros del lado alejado del receptor; LAO/RAO, los del lado próximo.
• Swimmer/Twining: unión cervicotorácica, especialmente C7-T1; un hombro elevado y el otro descendido.
• AP lumbar: flexionar caderas y rodillas reduce lordosis y mejora apertura de espacios.
• Oblicua lumbar: facetas; ojo del perrito = pedículo, cuello = pars interarticularis, pata anterior = apófisis articular inferior.
• Pedículo demasiado anterior: falta rotación; demasiado posterior: sobra rotación.
• Sacro AP axial: aproximadamente 15° cefálico; cóccix AP axial: aproximadamente 10° caudal.
• Funcionales cervicales: nunca forzar en sospecha de inestabilidad, fractura-luxación, lesión del odontoides o déficit neurológico relevante.
• Normal frente a patológico: primero comprobar calidad técnica; después analizar alineación, hueso, espacios, articulaciones y tejidos blandos.
• Degeneración: pinzamiento discal, osteofitos y esclerosis; fractura por compresión: pérdida de altura y acuñamiento; espondilólisis: defecto de pars.
• Radiografía normal no excluye patología de disco, ligamentos, médula o enfermedad ósea temprana.

17. MAPA CONCEPTUAL

18. PROFUNDIZACIÓN TÉCNICA POR PROYECCIONES Y CRITERIOS DE EVALUACIÓN

18.1. Cómo estudiar una proyección de forma operativa

Para preparar una oposición no resulta eficaz memorizar una tabla enorme de nombres propios sin contexto. Cada proyección debe estudiarse con una plantilla fija de razonamiento: indicación anatómica, posición del paciente, posición de la región, rayo central, estructura demostrada, criterio de calidad y error típico. Esta secuencia coincide con la manera en que trabajan los manuales de posicionamiento y con la forma en que el SAS construye muchos distractores. Si una opción cambia solo el sentido de una angulación, el lado demostrado o la estructura visible, la respuesta se deduce reconstruyendo la geometría.

Por ejemplo, en la cervical AP axial la angulación cefálica no es un número caprichoso: compensa la orientación de los espacios y ayuda a proyectar C3-T2 sin que el mentón cubra excesivamente la región. En la oblicua cervical, la rotación de unos 45 grados coloca los agujeros de conjunción próximos al perfil, pero aún se necesita una angulación axial porque los forámenes no son puramente perpendiculares al eje longitudinal. En la lumbar oblicua, en cambio, el rayo puede mantenerse perpendicular porque el principal ajuste es la rotación del paciente para alinear las facetas.

18.2. Cervical: errores que el tribunal puede convertir en distractores

En la boca abierta, una pregunta puede afirmar que los incisivos deben quedar muy por encima de la base del cráneo. Eso produciría una extensión o flexión inadecuada y superposición sobre la dens. Otra opción puede sugerir que el rayo se dirige a C4, confundiendo la boca abierta con la AP axial. El opositor debe identificar la finalidad: C1-C2 necesita atravesar la boca; C3-T2 necesita la AP axial a C4. Del mismo modo, un método de Fuchs/Judd exige una posición distinta y no debe confundirse con la proyección rutinaria.

En lateral cervical, el error más frecuente es no visualizar C7-T1. Es una cuestión de anatomía y espesor: los hombros superponen la transición. La solución puede incluir descenso de hombros, distancia foco-receptor larga y, si persiste, Swimmer. Si una respuesta propone hiperextender el cuello en un politraumatizado para “ver mejor C7”, es incorrecta por seguridad aunque geométricamente pudiera modificar la superposición. En oposición, la técnica siempre está subordinada a la condición clínica.

En oblicuas cervicales, el lado demostrado es fuente clásica de error. Una LPO significa que el lado izquierdo está próximo al receptor y el derecho elevado. En las posteriores se muestran los agujeros del lado elevado; por eso una LPO demuestra los derechos. En las anteriores se invierte la lógica: una LAO, con el lado izquierdo próximo, demuestra los agujeros izquierdos. Memorizar una única frase sin distinguir anterior/posterior conduce a errores.

18.3. Torácica: por qué la técnica de respiración funciona

En la lateral torácica, las costillas y las marcas pulmonares se superponen sobre la columna. Si se utiliza una exposición relativamente prolongada mientras el paciente respira suavemente, esas estructuras móviles se difuminan y la columna, mucho menos móvil, conserva mayor definición. No se trata de movimiento accidental, sino de una técnica intencional de desenfoque selectivo. El paciente debe comprender que respire de forma suave y continua; una respiración brusca o el movimiento del tronco sí degrada la imagen.

La torácica también ilustra el efecto del espesor variable. La parte superior está rodeada por hombros y tejido denso; la inferior, por pulmón y abdomen. Los sistemas digitales amplían el rango dinámico, pero la física sigue existiendo: si llegan muy pocos fotones a la región superior, aparecerá ruido; si se abre demasiado el campo, aumentará dispersión. Los filtros compensadores y la correcta orientación del efecto anódico pueden ayudar, aunque cada equipo debe utilizarse con su protocolo validado.

18.4. Lumbar: apertura de espacios frente a falsa discopatía

Un espacio lumbar puede parecer estrecho porque el rayo no es paralelo a sus platillos. Este efecto es especialmente relevante en L5-S1 por la inclinación lumbosacra. Antes de considerar patológico un pinzamiento se revisa si la posición y el centraje fueron correctos. La AP con caderas y rodillas flexionadas disminuye la lordosis; la lateral requiere que la columna quede paralela al receptor mediante apoyo bajo la cintura cuando sea necesario. En la focal L5-S1 se adapta el rayo a la inclinación del plano interilíaco si la anatomía lo exige.

La existencia de osteofitos, esclerosis de platillos y cambios facetarios aumenta la probabilidad de que el estrechamiento sea real. En cambio, un cierre uniforme de varios espacios acompañado de inclinación evidente de la columna sugiere más un problema geométrico. Este razonamiento es útil en la práctica y en preguntas de calidad de imagen.

18.5. Oblicua lumbar: lectura del pedículo como goniómetro visual

El pedículo es una referencia excelente porque su posición dentro del cuerpo vertebral cambia con la rotación. Cuando queda centrado, la oblicuidad está cerca de la óptima para las facetas del nivel correspondiente. Si se desplaza hacia anterior, el paciente necesita más rotación; si se desplaza hacia posterior, necesita menos. Así, la propia radiografía proporciona retroalimentación sobre el posicionamiento.

La anatomía del “perrito” permite además localizar la pars. No debe confundirse la pars con el pedículo: el pedículo es el ojo; la pars, el cuello. Tampoco debe llamarse “fractura” a cualquier línea en esa zona sin confirmación. Las superposiciones, artefactos y cambios degenerativos pueden crear líneas. El técnico debe reconocer el patrón y asegurar la calidad, no cerrar el diagnóstico.

18.6. Sacro y cóccix: por qué las angulaciones son opuestas

El sacro se inclina de forma que una AP perpendicular lo proyectaría acortado. Por ello se utiliza una angulación cefálica. El cóccix, curvado hacia anterior, necesita una angulación caudal para proyectarse libre de la sínfisis. Aprender ambos sentidos como un par opuesto facilita el recuerdo: sacro arriba, cóccix abajo respecto al sentido del rayo. Los valores clásicos de Bontrager son unos 15 grados cefálicos para sacro y 10 grados caudales para cóccix.

La lateral de sacro/cóccix parece sencilla, pero la pelvis rota con facilidad. La superposición de cabezas femorales y escotaduras ciáticas sirve como indicador. Si hay rotación, el cóccix puede parecer desviado y el sacro perder perfil. Debido al espesor pélvico, la colimación estrecha y una técnica de exposición suficiente son esenciales para mantener contraste.

18.7. Patología frente a posicionamiento: ejemplos de examen

Una escoliosis real modifica la alineación de cuerpos y pedículos de forma segmentaria y se acompaña de rotación vertebral. Una rotación del paciente afecta de manera más uniforme a toda la imagen. Una espondilolistesis real produce un escalón entre cuerpos en lateral; una lateral oblicuada puede producir doble contorno, pero no un desplazamiento coherente de todo el cuerpo. Una fractura por compresión altera la altura del cuerpo; una mala angulación puede deformar la proyección, pero suele afectar también a espacios y estructuras vecinas.

El criterio general es buscar coherencia anatómica. La patología suele producir un patrón localizado o fisiopatológicamente plausible. El error técnico produce cambios sistemáticos relacionados con la dirección del haz o la posición. Esta distinción no convierte al técnico en radiólogo, pero es imprescindible para saber si repetir, aceptar o comunicar una imagen.

18.8. Qué no debe confundirse con este tema

La TC de columna, sus reconstrucciones multiplanares, algoritmos óseos y evaluación del canal pertenecen al tema 43. La RM de discos, médula, ligamentos y secuencias pertenece a los temas 44-45. La protección radiológica general se desarrolla en los temas 16-18. En este tema solo se utilizan esos conceptos para situar las limitaciones de la radiografía simple y justificar una práctica segura.

Esta delimitación es importante al estudiar: una pregunta que pregunte por T1, T2, STIR o difusión no es del tema 38 aunque la anatomía sea columna. Una pregunta que pregunte por el “ojo del perrito”, el método Swimmer, la dirección del rayo para sacro o la flexión de caderas en AP lumbar sí pertenece de lleno a este tema.

19. REPASO COMPARATIVO POR REGIONES

19.1. Cervical frente a lumbar: misma palabra, geometría distinta

Las dos regiones utilizan AP, lateral y oblicuas, pero las oblicuas no persiguen exactamente el mismo objetivo. En cervical el objetivo estrella son los agujeros intervertebrales; en lumbar, las articulaciones cigapofisarias y la pars. Esta diferencia procede de la orientación anatómica de las facetas y forámenes. Por eso la cervical combina rotación con angulación axial, mientras que la lumbar depende sobre todo del grado de oblicuidad del paciente. Una pregunta que intercambie estos objetivos está construyendo un distractor anatómico.

También difiere la región crítica de inclusión. En cervical la transición C7-T1 es esencial y puede exigir Swimmer. En lumbar la unión L5-S1 es la que con frecuencia necesita una focal. Ambas son zonas de transición entre segmentos de movilidad y anatomía distintas, y ambas pueden ocultarse en una proyección general. El concepto común es que una serie aparentemente completa no lo es si la transición clínicamente relevante queda sin demostrar.

19.2. AP frente a lateral: qué información aporta cada una

La AP es especialmente útil para simetría, alineación en el plano coronal, pedículos, apófisis transversas y espinosas. La lateral muestra curvas sagitales, altura de cuerpos, espacios intervertebrales, forámenes y desplazamientos anteroposteriores. Ninguna sustituye a la otra. Un cuerpo vertebral puede mantener altura aparente en AP y mostrar acuñamiento en lateral; una desviación coronal puede pasar desapercibida en perfil.

Las proyecciones ortogonales permiten además localizar lesiones. Si una opacidad o defecto se observa en ambas, puede situarse tridimensionalmente con mayor confianza. Por eso la serie básica de muchas regiones incluye al menos dos proyecciones perpendiculares. Las especiales se añaden solo cuando la pregunta clínica requiere información que esas dos no aportan.

19.3. Oblicuas: cervical, torácica y lumbar

En cervical, unos 45 grados de rotación y 15-20 grados de angulación axial abren los agujeros de conjunción. En torácica, las facetas se muestran con una posición cercana a 70 grados respecto a AP, es decir, unos 20 grados desde lateral. En lumbar, las facetas de L1-L4 se muestran bien cerca de 45 grados. La cifra cambia porque cambia la orientación anatómica. Memorizar un único “45 grados para todas las oblicuas” es incorrecto.

La región lumbar añade la utilidad mnemónica del perrito escocés. La torácica carece de un patrón visual tan popular y se estudia menos con oblicuas en la práctica rutinaria. La cervical, por su parte, utiliza el pedículo y el foramen como criterios de apertura, pero el lado demostrado depende de si la proyección es anterior o posterior. El examen puede aprovechar estas diferencias para mezclar conceptos entre regiones.

19.4. Proyecciones axiales

La palabra “axial” indica que el rayo central está angulado respecto al eje habitual de la parte. En cervical AP axial, el rayo es cefálico; en sacro AP axial también es cefálico; en cóccix AP axial es caudal. La dirección se elige para proyectar la anatomía sin acortamiento o para abrir espacios. Cuando el alumno entiende la orientación del segmento, las angulaciones dejan de ser números arbitrarios.

No debe confundirse una proyección axial convencional con una imagen axial de TC. En radiografía, “AP axial” describe la dirección del haz en una proyección plana. En TC, “axial” describe un plano de reconstrucción o adquisición. El contexto de la pregunta determina el significado.

19.5. Técnica y patología: matriz de comprobación

19.6. Estrategia de examen tipo test

Ante una pregunta sobre proyecciones, identifica primero la región y después el objetivo anatómico. Si habla de agujeros de conjunción cervicales, piensa en oblicuas cervicales. Si habla de facetas L1-L4 o perrito escocés, piensa en oblicuas lumbares. Si habla de C7-T1 oculto por hombros, Swimmer. Si habla de dens y masas laterales, boca abierta. Si habla de reducir lordosis lumbar en AP, flexión de caderas y rodillas.

Después revisa el sentido del rayo. Cervical AP axial: cefálico. Sacro: cefálico. Cóccix: caudal. En cervical oblicua posterior: cefálico; anterior: caudal. Muchos distractores invierten solo una palabra, por lo que la lectura debe ser literal. Finalmente verifica el lado demostrado: una LPO cervical no muestra “izquierda porque dice L”; muestra el lado elevado, derecho.

En preguntas de normalidad/patología, descarta primero opciones anatómicamente imposibles. Un cuerpo vertebral no tiene dos agujeros vertebrales; una cifosis cervical no es la curva fisiológica habitual; el ojo del perrito no es la pars. El conocimiento básico permite eliminar distractores incluso sin recordar el detalle fino.