1. RADIOLOGÍA VASCULAR, HEMODINÁMICA E INTERVENCIONISTA: CONCEPTOS Y OBJETIVOS

La radiología vascular estudia de forma directa o indirecta la anatomía y la función del sistema arterial y venoso. Cuando el estudio se realiza introduciendo un catéter en el interior de un vaso y administrando contraste bajo control fluoroscópico hablamos, en sentido clásico, de angiografía por catéter. Si el vaso estudiado es arterial puede hablarse de arteriografía; si es venoso, de flebografía o venografía. La palabra angiografía es más amplia y designa la representación de los vasos, tanto mediante técnicas invasivas como mediante TC o RM. En este tema el núcleo es la angiografía convencional con fluoroscopia y sustracción digital, porque es la plataforma sobre la que se desarrolló la radiología intervencionista.

La diferencia decisiva entre una exploración vascular puramente diagnóstica y un procedimiento intervencionista es el objetivo. En la primera se obtiene información anatómica y funcional: permeabilidad, calibre, trayecto, flujo, circulación colateral, estenosis, oclusiones, aneurismas, malformaciones o extravasaciones. En la segunda, esa misma vía endovascular se utiliza para tratar: dilatar una estenosis, implantar un stent, extraer un trombo, embolizar un sangrado, cerrar una malformación o administrar un tratamiento de forma selectiva. Por eso la sala de angiografía es al mismo tiempo una sala de imagen, un entorno estéril de procedimientos invasivos y un espacio de monitorización clínica.

La radiología intervencionista moderna es una disciplina clínica mínimamente invasiva. El European Curriculum and Syllabus for Interventional Radiology, tercera edición de CIRSE, incluye como competencias nucleares la punción arterial y venosa, la técnica de Seldinger, la introducción de guías, introductores y catéteres, la angiografía diagnóstica, la sustracción digital, el road-map y el conocimiento detallado de la anatomía vascular. Esta enumeración encaja casi palabra por palabra con lo que necesita dominar un TER/TSID para trabajar con seguridad en una unidad vascular: preparar el equipo, anticipar el material, optimizar la adquisición, reconocer la anatomía y detectar situaciones anómalas.

La hemodinámica añade otra dimensión: no solo interesa cómo es el vaso, sino cómo circula la sangre. En las salas de hemodinámica cardíaca y vascular pueden registrarse presiones, curvas y gradientes, valorar el flujo y relacionar los hallazgos anatómicos con su repercusión funcional. El cateterismo cardíaco es el ejemplo clásico: la fluoroscopia permite guiar catéteres hasta las cavidades cardíacas o las coronarias, mientras la inyección de contraste muestra la luz vascular y los sistemas de registro recogen datos fisiológicos. No todo estudio hemodinámico es radiología intervencionista, pero ambos campos comparten la misma lógica de acceso vascular, navegación intraluminal, contraste, fluoroscopia y monitorización.

La evolución tecnológica ha desplazado muchas angiografías puramente diagnósticas hacia técnicas no invasivas, sobre todo ecografía Doppler, angio-TC y angio-RM. Sin embargo, la angiografía por catéter conserva ventajas decisivas cuando se necesita alta resolución temporal y espacial, estudio dinámico de ramas muy pequeñas, medida de gradientes, obtención de muestras o posibilidad de tratamiento en el mismo acto. En la práctica actual es frecuente que el paciente llegue a la sala intervencionista con un diagnóstico previo obtenido por TC, RM o ecografía y que la angiografía se utilice para confirmar la anatomía relevante y ejecutar el tratamiento.

Desde el punto de vista de la imagen, la angiografía convencional presenta una dificultad básica: los vasos se proyectan sobre huesos y partes blandas. La sustracción digital resolvió gran parte de ese problema al eliminar matemáticamente del resultado los elementos que no cambian entre una imagen basal y las imágenes obtenidas tras la inyección de contraste. A partir de ese principio se construyen herramientas de trabajo como el road-map, el pixel shift, el remasking y las adquisiciones seriadas. El TER/TSID debe entenderlas, porque elegir una máscara incorrecta, mover al paciente o usar una frecuencia de imagen innecesariamente alta degrada el estudio y puede aumentar la dosis.

2. ANGIOGRAFÍA: FLUOROSCOPIA, DSA Y TÉCNICAS DE ADQUISICIÓN

2.1. Fluoroscopia y angiografía seriada

La fluoroscopia produce imágenes en tiempo real o casi real y permite observar el avance de guías, catéteres y dispositivos. La angiografía añade una secuencia de imágenes durante el paso del contraste por el territorio vascular de interés. La exploración suele alternar periodos de fluoroscopia —para navegar— con adquisiciones de mayor calidad —para documentar la anatomía y las fases del contraste—. Esa alternancia es importante para la protección radiológica: no se necesita la misma calidad de imagen para mover una guía por un segmento conocido que para demostrar una estenosis o una extravasación.

En una serie angiográfica pueden distinguirse, según el territorio y el objetivo, una fase arterial precoz, una fase parenquimatosa o capilar y una fase venosa. No todos los estudios necesitan documentar las tres. En una arteriografía periférica interesa seguir el bolo a lo largo del árbol arterial y valorar el relleno distal; en una angiografía visceral puede ser útil reconocer el blush parenquimatoso y el drenaje venoso; en una búsqueda de sangrado activo interesa identificar una extravasación que persiste o aumenta fuera del contorno vascular. El protocolo debe adaptarse al problema clínico y no al revés.

2.2. Sustracción digital angiográfica (DSA)

La Digital Subtraction Angiography (DSA) compara una imagen previa a la llegada del contraste —la máscara— con las imágenes posteriores. Al restar los elementos coincidentes, se atenúan hueso y tejidos estables y se realza el contraste intravascular. La ventaja es evidente en territorios donde las arterias se superponen a estructuras óseas, como la pelvis, el cráneo o las extremidades. La sustracción no crea información que no exista en la adquisición original; simplemente mejora la visibilidad de las diferencias entre ambas imágenes.

El principal enemigo de la DSA es el movimiento. Si el paciente respira, se desplaza, traga o mueve una extremidad entre la máscara y la serie contrastada, los bordes de las estructuras dejan de coincidir y aparecen artefactos de mala sustracción. Pueden corregirse parcialmente con herramientas de registro como el pixel shift, que desplaza la máscara respecto a la imagen contrastada para volver a alinear estructuras. Si el movimiento es complejo o no uniforme, puede ser necesario seleccionar otra máscara —remasking— o repetir una parte del estudio. Repetir debe ser la última opción, porque supone más contraste y más radiación.

2.3. Road-map, last image hold y navegación

El road-map crea un mapa vascular de referencia a partir de una inyección contrastada y lo superpone a la fluoroscopia. La guía y el catéter se ven avanzar sobre una representación persistente del árbol vascular, de modo que no es necesario inyectar contraste continuamente para recordar el trayecto. Es especialmente útil en navegación selectiva y superselectiva. Debes diferenciarlo de la DSA diagnóstica: ambas usan sustracción, pero el road-map está orientado a la navegación, mientras la DSA produce una serie que se analiza como documento angiográfico.

El last image hold conserva la última imagen fluoroscópica sin mantener la emisión de rayos X. Revisar esa imagen antes de volver a pisar fluoroscopia es una medida sencilla de optimización. Del mismo modo, la colimación al territorio de interés, el empleo de fluoroscopia pulsada, la reducción de la frecuencia de pulsos y la planificación previa de las proyecciones disminuyen irradiación innecesaria. El objetivo no es conseguir una imagen “bonita” a cualquier coste, sino una imagen suficiente para responder a la pregunta clínica y realizar el procedimiento con seguridad.

2.4. Adquisiciones de seguimiento del bolo

En estudios de extremidades puede ser necesario seguir el avance del contraste desde un segmento proximal hasta vasos distales. Los equipos permiten adquisiciones con desplazamiento de mesa o bolus chase. La sincronización entre inyección y desplazamiento es crítica: si la mesa avanza demasiado deprisa, se pierde el bolo; si se retrasa, el contraste puede diluirse y solaparse con fase venosa. En pacientes con flujo muy lento, enfermedad oclusiva o circulación colateral extensa, el protocolo puede requerir adaptación. El concepto para examen es sencillo: el tiempo de adquisición debe acompañar al tránsito real del contraste.

La calidad angiográfica depende de varios elementos que se relacionan entre sí: inmovilidad, adecuada concentración y llegada del contraste, proyección que evite superposiciones, campo de visión ajustado, correcta colimación, resolución suficiente y una secuencia temporal coherente con la velocidad del flujo. Un error en cualquiera de esos componentes puede simular enfermedad. Por ejemplo, una inyección insuficiente puede dar apariencia de vaso estrecho; un espasmo por manipulación puede confundirse con estenosis; una mala máscara puede crear bordes falsos; y una proyección única puede ocultar una lesión excéntrica.

3. ACCESO VASCULAR Y TÉCNICA DE SELDINGER

3.1. Elección del acceso

El acceso es la puerta de entrada del procedimiento. La elección depende del territorio que se quiera alcanzar, del tipo de intervención, del calibre del material, de la anatomía del paciente, de la presencia de enfermedad vascular y de la experiencia del equipo. La arteria femoral común ha sido históricamente uno de los accesos más utilizados por su calibre y por permitir navegación hacia múltiples territorios. En determinados procedimientos se emplean también accesos radiales, braquiales, axilares u otros más distales. En el sistema venoso son frecuentes los accesos yugular, femoral y venas del miembro superior, según la indicación.

Antes de la punción deben reconocerse referencias anatómicas y, siempre que proceda, utilizar guía ecográfica para confirmar permeabilidad, profundidad, relación con estructuras vecinas y ausencia de trombo. La ecografía reduce la dependencia de referencias superficiales y permite observar la entrada de la aguja. En la región inguinal, el conocimiento de la relación entre nervio, arteria y vena evita punciones no deseadas. El objetivo es entrar en el vaso correcto en un punto compresible y adecuado para el material previsto.

3.2. Secuencia de Seldinger

La técnica de Seldinger transformó el cateterismo vascular porque permite sustituir una punción con aguja por un acceso estable mediante guía y catéter. La secuencia conceptual que debes memorizar es:

1. Punción del vaso con una aguja adecuada y confirmación de acceso intravascular.
2. Introducción de una guía a través de la aguja, sin forzarla.
3. Retirada de la aguja manteniendo la guía en el interior del vaso.
4. Dilatación del trayecto si es necesaria.
5. Avance de un introductor o catéter sobre la guía.
6. Retirada o intercambio de la guía según el siguiente paso del procedimiento.

La idea mecánica es muy importante: la guía actúa como “raíl” y mantiene el acceso mientras se intercambian otros elementos. Nunca debe perderse el control del extremo externo de la guía. La resistencia al avance no se resuelve empujando con más fuerza; obliga a comprobar posición, trayecto, anatomía y posible espasmo, disección o bucle. En un entorno docente conviene repetirlo: si una guía o un catéter no avanza como se espera, se investiga la causa antes de forzar.

3.3. Seldinger modificada y microacceso

En muchos procedimientos actuales se emplean variantes de la técnica clásica, como la punción con material de menor calibre seguida de intercambio a una guía y un introductor mayores. El principio no cambia: obtener acceso seguro con el menor traumatismo necesario y escalar el material de forma controlada. La denominación concreta de cada kit importa menos para el examen que comprender la función de cada pieza y el orden lógico de uso.

3.4. Acceso anterógrado y retrógrado

En accesos arteriales periféricos puede hablarse de punción retrógrada cuando el sistema se orienta hacia vasos proximales y de punción anterógrada cuando se dirige hacia el territorio distal del mismo miembro. La elección depende del segmento diana y del soporte requerido. Para un TER/TSID resulta esencial anticipar hacia dónde se orientará el conjunto, porque condiciona la posición del equipo, las proyecciones, la preparación del campo estéril y la disposición del material.

3.5. Hemostasia al finalizar

Retirar el introductor no termina el procedimiento: empieza la fase de hemostasia. Puede realizarse mediante compresión manual o con dispositivos de cierre seleccionados por el equipo médico según el acceso y las características del caso. El punto esencial es comprobar la ausencia de sangrado activo o hematoma progresivo y mantener vigilancia neurovascular distal cuando proceda. En accesos arteriales de extremidades hay que valorar perfusión, color, temperatura, sensibilidad y pulsos comparativamente, además de controlar constantes y zona de punción.

4. MATERIAL INSTRUMENTAL: AGUJAS, GUÍAS, INTRODUCTORES, CATÉTERES Y DISPOSITIVOS

La mesa de angiografía contiene material que puede parecer complejo, pero se entiende mejor si se ordena por función. Cada elemento responde a una pregunta: ¿cómo entro?, ¿cómo mantengo el acceso?, ¿cómo navego?, ¿cómo inyecto?, ¿cómo trato? Memorizar catálogos comerciales no es útil; comprender la función de cada familia sí lo es.

4.1. Agujas de punción

La aguja crea el acceso inicial. Debe permitir el paso de la guía que se va a utilizar y producir el menor traumatismo compatible con el procedimiento. En accesos ecoguiados interesa que su trayecto y punta puedan visualizarse. Tras entrar en el vaso, la confirmación de reflujo y la imagen ecográfica o fluoroscópica guían el siguiente paso. Una punción demasiado alta o demasiado baja en determinados accesos puede dificultar la compresión o aumentar complicaciones, por lo que la anatomía del sitio de entrada es parte del procedimiento, no una formalidad.

4.2. Guías

La guía proporciona soporte y dirección. Existen guías con diferentes rigideces, diámetros, longitudes y diseños de punta. Una punta flexible reduce el riesgo de lesión durante navegación; una guía más rígida puede aportar soporte para avanzar introductores o dispositivos, pero exige conocimiento de su comportamiento. Las guías hidrofílicas facilitan el paso por segmentos tortuosos o estrechos, aunque su bajo rozamiento obliga a manipularlas con especial control. El TER/TSID debe entregar la guía correcta, mantenerla húmeda cuando el fabricante así lo requiera, evitar contaminación y vigilar que ningún extremo salga del campo estéril.

4.3. Dilatadores e introductores

El dilatador prepara el trayecto y el introductor crea un canal estable desde la piel hasta la luz vascular. El introductor permite realizar intercambios de catéter sin repetir la punción y dispone habitualmente de una válvula hemostática que limita la pérdida de sangre y la entrada de aire. Su brazo lateral puede utilizarse para lavado o administración de soluciones según el protocolo. La compatibilidad entre introductor y material que debe atravesarlo es crítica: un dispositivo demasiado grande no pasará y uno inadecuadamente ajustado puede comprometer la manipulación.

4.4. Catéteres diagnósticos

Los catéteres se diferencian por longitud, calibre, rigidez y forma distal. La curva distal está diseñada para facilitar la selección de determinados vasos. Los catéteres tipo pigtail, con extremo enrollado y múltiples orificios laterales, se usan cuando interesa distribuir una inyección en un vaso de gran calibre o cavidad sin dirigir un chorro concentrado contra la pared. Otros catéteres tienen formas selectivas para enganchar el origen de ramas concretas. En un estudio visceral, por ejemplo, el procedimiento puede comenzar con una inyección no selectiva y progresar después a cateterismos selectivos o superselectivos.

4.5. Microcatéteres y microguías

El intervencionismo de pequeño vaso utiliza sistemas coaxiales: un microcatéter avanza a través de un catéter guía o diagnóstico y permite acceder a ramas distales. Este principio es fundamental en embolización, tratamientos oncológicos, hemostasia y neurointervencionismo. El microcatéter reduce el calibre del sistema en el vaso diana y permite administrar contraste o agentes terapéuticos de forma muy selectiva. La palabra clave es selectividad: cuanto más distal y específica sea la posición, mayor control sobre el territorio tratado, siempre que la anatomía y la seguridad lo permitan.

4.6. Jeringas, sistemas de inyección y conexiones

La inyección puede ser manual o mediante inyector automático, dependiendo del territorio, el catéter y el protocolo. Los inyectores permiten reproducir parámetros de flujo y volumen, pero esos parámetros deben ser compatibles con el catéter, el acceso y la situación clínica. No hay un “volumen universal” para angiografía: varía con el vaso, la técnica, el contraste y el equipo. Antes de una inyección a presión se verifica que todas las conexiones estén seguras, que el catéter esté en la posición prevista y que no haya aire en el sistema.

4.7. Dispositivos terapéuticos

El arsenal intervencionista incluye balones de angioplastia, stents, stent-grafts, sistemas de trombectomía, filtros, coils, plugs, partículas y otros agentes embolizantes. Para el TER/TSID es esencial distinguir su finalidad. El balón dilata; el stent mantiene una luz o excluye una lesión según diseño; la trombectomía busca retirar trombo; la embolización busca ocluir de forma deliberada un vaso o lecho vascular; un filtro se coloca para interceptar material embólico en indicaciones concretas. El montaje y preparación exactos deben seguir siempre las instrucciones del dispositivo y el protocolo local.

5. PREPARACIÓN DEL PACIENTE Y PROTOCOLO DE TRABAJO

La preparación no empieza cuando el paciente entra en la sala. El CIRSE Clinical Practice Manual (2021) estructura la atención alrededor de la valoración previa, revisión de imágenes, pruebas de laboratorio, consentimiento, planificación del procedimiento y cuidados peri y postprocedimiento. Para un TER/TSID, esta fase es donde se previenen muchos errores antes de que tengan oportunidad de ocurrir.

5.1. Verificación de identidad, procedimiento e indicación

Antes de preparar el campo debe verificarse identidad con los identificadores institucionales, procedimiento solicitado, territorio y lateralidad cuando proceda, indicación clínica, documentación y consentimiento. La checklist de seguridad de CIRSE adapta al intervencionismo la lógica de “sign-in” y “sign-out”: confirmar que se trata del paciente correcto, con el procedimiento correcto, que el equipo y material están disponibles y que se han valorado los riesgos relevantes. Esta disciplina es especialmente importante en salas donde durante una misma sesión pueden realizarse procedimientos muy diferentes.

5.2. Historia clínica orientada

Se revisan antecedentes que pueden modificar la técnica o el riesgo: reacciones previas a medios de contraste, enfermedad renal, alteraciones hemorrágicas, tratamiento anticoagulante o antiagregante, diabetes, cardiopatía, enfermedad respiratoria, alergias, infecciones, embarazo posible y procedimientos vasculares previos. No corresponde al TER/TSID decidir de forma autónoma la retirada de medicación; sí debe detectar y comunicar información relevante y comprobar que se ha seguido el protocolo establecido.

5.3. Analítica y función renal

El manual clínico de CIRSE incluye entre las pruebas habituales previas a procedimientos intervencionistas el hemograma, hemoglobina, plaquetas, perfil de coagulación y función renal, ajustando la evaluación al tipo de procedimiento y paciente. En procedimientos con contraste yodado intravascular interesa especialmente conocer la función renal y aplicar las recomendaciones vigentes de seguridad del contraste. Las ESUR Guidelines 2025 son la referencia actual del proyecto para riesgo renal, hipersensibilidad, extravasación y otras cuestiones relacionadas con contraste. El tema 46 desarrolla esos aspectos; aquí debes quedarte con la necesidad de identificarlos antes de empezar.

La angiografía diagnóstica por acceso de calibre habitual se considera en el manual de CIRSE dentro de los procedimientos con riesgo hemorrágico que requiere valoración de coagulación. Los umbrales concretos y la gestión de anticoagulantes deben seguir el protocolo institucional actualizado; no se improvisan desde la sala ni se extrapolan de un fármaco a otro. El riesgo de sangrado por suspender o mantener un tratamiento debe ponderarse frente al riesgo trombótico.

5.4. Ayuno, acceso venoso y medicación

El ayuno se establece cuando sea necesario en función del procedimiento, sedación o protocolo anestésico. El “sign-in” de CIRSE contempla comprobarlo cuando corresponda, junto con la existencia de un acceso venoso periférico funcional. También se revisa profilaxis antibiótica si está indicada, tratamiento anticoagulante/antiagregante y riesgo asociado al contraste. El error frecuente de examen es convertir estas medidas en reglas absolutas: no todos los procedimientos precisan el mismo ayuno, la misma sedación ni la misma preparación.

5.5. Información y consentimiento

El consentimiento informado debe estar disponible cuando proceda y el paciente debe haber recibido explicación suficiente sobre finalidad, alternativas, riesgos y cuidados posteriores. Desde la perspectiva del TER/TSID, la comunicación durante la preparación es también una herramienta técnica: explicar cuándo debe permanecer inmóvil, cuándo notará calor por el contraste o qué sensaciones son esperables reduce movimiento y mejora la cooperación. La ansiedad puede aumentar movimiento, percepción del dolor y dificultad de monitorización.

5.6. Preparación física y asepsia

Se coloca al paciente en la posición compatible con el acceso y la trayectoria del equipo. Se retiran objetos que interfieran, se prepara la piel según protocolo, se establece campo estéril y se ordenan cables y líneas para no comprometer la movilidad del arco o detector. En intervencionismo vascular es esencial prever el movimiento del equipo antes de cubrir: una mesa preparada sin considerar las proyecciones oblicuas puede terminar con líneas tensionadas o elementos estériles contaminados.

5.7. Monitorización

La monitorización se adapta al procedimiento y al nivel de sedación, pero la sala debe estar preparada para controlar el estado del paciente durante todo el acto. Cambios bruscos de presión arterial, frecuencia cardíaca, saturación, nivel de consciencia o dolor pueden anunciar una reacción al contraste, sangrado, isquemia, arritmia u otra complicación. La vigilancia no puede concentrarse solo en la pantalla angiográfica: el paciente sigue siendo el centro del procedimiento.

6. ESTUDIOS ARTERIALES: PROTOCOLOS, TERRITORIOS Y ANATOMÍA ANGIOGRÁFICA

La arteriografía debe leerse como un árbol. Primero se identifica el vaso principal, después sus bifurcaciones y ramas, y por último se analiza continuidad, calibre y distribución distal. Esta lectura jerárquica evita uno de los errores más comunes: mirar directamente una lesión llamativa sin comprobar si la anatomía proximal y distal es coherente.

6.1. Aorta y ramas principales

La aorta torácica descendente continúa como aorta abdominal al atravesar el diafragma. En el abdomen surgen ramas viscerales importantes, entre ellas el tronco celíaco, la arteria mesentérica superior, las arterias renales y la mesentérica inferior, además de ramas parietales. Finalmente se bifurca en las arterias ilíacas comunes. La representación angiográfica depende de la proyección y de la selectividad de la inyección: una aortografía muestra un mapa general; una angiografía selectiva del tronco celíaco elimina gran parte del solapamiento y permite estudiar mejor sus ramas.

6.2. Tronco celíaco

En la anatomía habitual, el tronco celíaco se divide en arteria gástrica izquierda, arteria esplénica y arteria hepática común. La hepática común da ramas que incluyen la gastroduodenal y continúa hacia el hilio hepático a través del sistema hepático propio, con variantes frecuentes. La esplénica discurre hacia el bazo con trayecto característicamente tortuoso. En angiografía visceral hay que asumir que las variantes existen: la anatomía “de libro” es el punto de partida, no una garantía.

6.3. Arterias renales y mesentéricas

Las arterias renales nacen de la aorta abdominal y se dirigen a los hilios renales. Una estenosis ostial puede ser difícil de valorar en una única proyección si existe superposición, por lo que pueden utilizarse oblicuidades adecuadas. La arteria mesentérica superior irriga gran parte del intestino delgado y colon derecho; la inferior, colon izquierdo y rectosigmoide mediante sus ramas. En hemorragia digestiva, la angiografía puede identificar extravasación o un vaso responsable y pasar directamente a embolización selectiva.

6.4. Troncos supraaórticos

Desde el arco aórtico nacen, en la disposición habitual, el tronco braquiocefálico, la carótida común izquierda y la subclavia izquierda. El tronco braquiocefálico se divide en carótida común derecha y subclavia derecha. Las carótidas comunes se bifurcan en interna y externa; la interna asciende hacia el cráneo y la externa da múltiples ramas cervicales y faciales. En procedimientos neurovasculares y carotídeos, conocer tanto la anatomía como sus variantes es indispensable para navegación segura.

6.5. Miembro inferior

El eje arterial del miembro inferior puede seguirse desde ilíaca externa hacia femoral común. Esta se divide en femoral profunda y femoral superficial; la superficial continúa hacia la región poplítea y, distalmente, se distribuye hacia los ejes tibiales y peroneo. En enfermedad arterial periférica se valora la localización y longitud de estenosis u oclusiones, el estado del lecho distal y la existencia de circulación colateral. El aspecto angiográfico normal es el de una luz opacificada de bordes relativamente regulares, calibre coherente con el segmento y relleno progresivo de ramas.

Una estenosis aparece como reducción focal o segmentaria del calibre. Una oclusión interrumpe la columna de contraste y puede acompañarse de reconstitución distal a través de colaterales. Una placa irregular puede generar contornos asimétricos. La evaluación no debe limitarse al punto más estrecho: hay que observar vasos de entrada y salida, bifurcaciones y lecho distal, porque determinan la estrategia terapéutica.

6.6. Circulación pulmonar y coronaria

La arteriografía pulmonar por catéter tuvo un papel central en el diagnóstico del tromboembolismo pulmonar y hoy se reserva para situaciones seleccionadas, ya que la angio-TC es la herramienta diagnóstica habitual en muchos escenarios. Sin embargo, la angiografía por catéter vuelve a cobrar protagonismo cuando se plantea tratamiento endovascular. En hemodinámica cardíaca, la coronariografía muestra la luz de las arterias coronarias mediante cateterismo selectivo y proyecciones múltiples, porque una estenosis excéntrica puede subestimarse en una sola proyección.

En coronariografía, la imagen debe analizar continuidad de la columna de contraste, calibre, bifurcaciones, flujo distal, presencia de lesiones y desarrollo de colaterales. La hemodinámica puede complementar la anatomía con medidas funcionales. Para el TER/TSID, el mensaje es que la misma tecnología de fluoroscopia y contraste se integra en un entorno con monitorización ECG y presión, donde los movimientos del arco deben coordinarse con el equipo clínico.

7. FLEBOGRAFÍA, SISTEMA VENOSO Y ESTUDIOS HEMODINÁMICOS

7.1. Flebografía: concepto

La flebografía o venografía representa el sistema venoso tras administración de contraste. Puede realizarse mediante inyección periférica para valorar el drenaje de una extremidad o mediante cateterismo selectivo para estudiar territorios concretos. Aunque la ecografía Doppler y la angio-TC/angio-RM han sustituido muchas indicaciones diagnósticas, la flebografía sigue siendo importante cuando se necesita una definición anatómica precisa, planificar o guiar tratamiento, estudiar obstrucciones centrales o intervenir sobre el sistema venoso.

7.2. Anatomía venosa básica

En las extremidades existe un sistema venoso superficial y otro profundo conectados por venas perforantes. En el miembro inferior, las venas profundas acompañan en gran parte a las arterias y convergen hacia la vena femoral, ilíacas y vena cava inferior. En el miembro superior, los sistemas venosos drenan hacia venas axilar y subclavia, que junto con la yugular interna forman los troncos braquiocefálicos y finalmente la vena cava superior. La anatomía venosa es más variable que la arterial y abundan duplicaciones, redes colaterales y trayectos alternativos.

Una flebografía normal muestra relleno progresivo, paso libre del contraste y drenaje en la dirección esperada. Las válvulas pueden perfilarse. El desarrollo de colaterales no siempre significa enfermedad aguda: puede reflejar una obstrucción crónica o variaciones hemodinámicas. La interpretación debe integrar velocidad de flujo, simetría, calibre y trayecto.

7.3. Trombosis, estenosis y obstrucción venosa

El trombo puede manifestarse como defecto de repleción, interrupción de la columna contrastada o ausencia de opacificación de un segmento. Una oclusión crónica puede acompañarse de una red colateral bien desarrollada y estrechamiento o irregularidad del vaso. En una estenosis venosa central, por ejemplo, la presión retrógrada puede hacer visibles colaterales torácicas. La flebografía no se interpreta solo buscando un “hueco”: el patrón de drenaje es parte de la información.

7.4. Cavografía y estudios selectivos

La cavografía representa vena cava inferior o superior y puede realizarse para valorar anatomía, permeabilidad, obstrucción y relaciones antes o durante determinados procedimientos. La venografía selectiva incluye estudios de venas renales, hepáticas, gonadales o sistemas portales en contextos concretos. En intervencionismo portal y hepático, la imagen venosa puede combinarse con mediciones de presión para obtener información hemodinámica que la imagen anatómica por sí sola no proporciona.

7.5. Hemodinámica y gradientes

Un gradiente de presión es la diferencia de presión entre dos puntos. En la práctica endovascular puede ayudar a valorar la repercusión funcional de una estenosis o a caracterizar determinadas circulaciones. El dato aislado no debe separarse de la técnica de medición y del contexto clínico. Las líneas deben estar correctamente purgadas, calibradas y conectadas; la posición del transductor y del catéter influye en la lectura. Aunque la interpretación final corresponde al facultativo, el TER/TSID debe entender que una curva o un gradiente anómalos pueden deberse tanto a fisiología real como a un problema técnico.

En hemodinámica cardíaca se registran presiones intracavitarias y vasculares, saturaciones y otros parámetros según el estudio. La angiografía muestra la anatomía y el movimiento del contraste; el sistema hemodinámico aporta la información funcional. Esta combinación explica por qué una sala de hemodinámica requiere integración de imagen, ECG, presión, inyección y monitorización.

8. PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS VASCULARES

8.1. Angioplastia

La angioplastia transluminal percutánea utiliza un balón que se posiciona en el segmento estenótico y se insufla de forma controlada para aumentar la luz. El procedimiento requiere atravesar previamente la lesión con una guía, elegir un balón apropiado y comprobar el resultado angiográfico. La imagen posterior busca demostrar mejoría del calibre y flujo y detectar complicaciones como disección, trombosis o extravasación. El TER/TSID participa preparando balón, sistema de insuflación, material de navegación y secuencias de control.

8.2. Stents y endoprótesis

Un stent es una estructura intraluminal que proporciona soporte a la pared vascular. Puede utilizarse en estenosis que no responden de forma suficiente a angioplastia, lesiones con retroceso elástico, disecciones u otras indicaciones. Las endoprótesis recubiertas o stent-grafts añaden una cubierta que permite excluir determinadas lesiones como aneurismas o roturas. No debes confundir “abrir” con “excluir”: ambos dispositivos pueden parecer similares en fluoroscopia, pero su función depende del diseño y la indicación.

8.3. Embolización

La embolización busca reducir o detener deliberadamente el flujo en un vaso o territorio. Puede emplearse para controlar hemorragia, tratar malformaciones, devascularizar tumores, cerrar aneurismas seleccionados o realizar terapias locorregionales. El éxito depende de localizar el vaso diana y evitar ramas que irriguen tejido sano crítico. Por eso la cateterización superselectiva y el conocimiento anatómico son esenciales.

Los agentes embolizantes tienen comportamientos diferentes. Los coils y plugs producen o facilitan oclusión mecánica; las partículas alcanzan lechos más distales; los agentes líquidos pueden penetrar según sus propiedades. El TER/TSID no elige el agente, pero debe saber que cada uno requiere preparación específica y que el control angiográfico antes y después es indispensable para demostrar el objetivo y excluir complicaciones.

8.4. Trombectomía y trombólisis

La trombectomía endovascular busca extraer o fragmentar trombo mediante dispositivos específicos. En neurointervencionismo ha adquirido enorme relevancia en el ictus isquémico por oclusión de gran vaso; también existen técnicas en otros territorios. La trombólisis dirigida por catéter administra fármaco de forma local en situaciones seleccionadas. Ambos procedimientos exigen coordinación estrecha, porque el tiempo puede ser crítico y la secuencia de imagen debe ser rápida pero suficiente.

8.5. Tratamiento del sangrado

Ante una hemorragia, la angiografía puede mostrar extravasación activa: contraste que sale de la luz y se acumula en tejidos o cavidades. También pueden observarse pseudoaneurismas o irregularidades relacionadas con el vaso responsable. Tras identificar el origen, la embolización selectiva intenta detener el flujo patológico preservando la mayor cantidad posible de circulación normal. El control final debe confirmar el resultado.

8.6. Filtros y procedimientos venosos

El intervencionismo venoso incluye angioplastia y stenting de estenosis, recanalización de oclusiones, trombectomía y colocación de dispositivos en indicaciones concretas. En todos ellos la flebografía inicial define anatomía y colaterales y la final documenta el resultado. Como las venas son más distensibles y su flujo depende de presión y respiración, la interpretación y elección del dispositivo difieren del sistema arterial.

8.7. Biopsias, drenajes y otros procedimientos: frontera del tema

La radiología intervencionista abarca también técnicas no vasculares —drenajes, biopsias, nefrostomías, procedimientos biliares—, pero el programa del tema 40 está centrado en exploraciones vasculares, hemodinámicas e intervencionistas. Conviene conocer que comparten filosofía de trabajo estéril, guía por imagen, preparación del paciente y monitorización, pero no convertir este tema en un catálogo de toda la intervención percutánea.

9. IMAGEN NORMAL Y PATOLÓGICA: LECTURA SISTEMÁTICA

La oposición no suele pedir una interpretación radiológica especializada completa, pero sí exige reconocer diferencias gráficas básicas entre normalidad y patología. En angiografía, la lectura puede sistematizarse con seis preguntas: ¿está el vaso?, ¿sigue el trayecto esperado?, ¿mantiene el calibre?, ¿tiene bordes regulares?, ¿rellena las ramas distales?, ¿hay contraste fuera de donde debería estar?

9.1. Imagen vascular normal

Un vaso normal presenta opacificación continua durante la fase correspondiente, contornos relativamente lisos y un calibre que cambia de forma gradual según las bifurcaciones. Las ramas aparecen en localización anatómica coherente y el contraste progresa sin interrupciones abruptas. En arterias, el flujo avanza hacia la periferia; en venas, el patrón debe concordar con el drenaje hacia los troncos proximales. La anatomía varía, por lo que “normal” no significa idéntico en todos los pacientes.

9.2. Estenosis

La estenosis es una reducción del calibre. Puede ser concéntrica o excéntrica, corta o larga, lisa o irregular. La severidad visual depende de la proyección: una lesión excéntrica puede parecer leve si se observa en un plano favorable. Por eso se utilizan proyecciones complementarias y, cuando es necesario, herramientas cuantitativas o funcionales. En una estenosis significativa pueden observarse retraso de flujo y desarrollo de colaterales, aunque estos signos dependen del territorio y cronicidad.

9.3. Oclusión

La oclusión completa produce una interrupción de la columna de contraste. El extremo puede ser abrupto o progresivamente afilado según la lesión y la cronicidad. Si existen colaterales, el vaso distal puede reconstituirse más allá de la oclusión. Esta reconstitución es un dato importante: demuestra que ausencia de opacificación proximal no equivale necesariamente a ausencia de circulación distal.

9.4. Aneurisma y pseudoaneurisma

Un aneurisma es una dilatación patológica de una arteria que implica la pared vascular en distinta medida según el tipo. Angiográficamente se manifiesta como ensanchamiento focal o difuso del contorno luminal. Un pseudoaneurisma se produce cuando existe una comunicación con un saco perivascular contenido, de modo que el contraste entra y sale a través de un cuello. En la imagen puede observarse opacificación de una cavidad conectada al vaso. El Doppler añade signos característicos, pero aquí interesa la morfología angiográfica.

9.5. Disección

La disección aparece cuando la sangre penetra en la pared y crea un falso lumen. En angiografía puede sospecharse por una línea intimal, doble lumen, estrechamiento irregular o alteración del flujo. También puede ser iatrogénica por manipulación de guía o catéter. Ante una resistencia inesperada o una imagen nueva tras instrumentación, debe considerarse una complicación y evitar maniobras forzadas.

9.6. Extravasación

La extravasación es la salida de contraste fuera de la luz vascular. En sangrado activo, el contraste puede aparecer como una colección o mancha que aumenta o persiste en fases posteriores sin respetar el contorno de un vaso. Debe diferenciarse del relleno de una estructura normal, de superposición y de artefactos. Su identificación puede cambiar inmediatamente el procedimiento de diagnóstico a tratamiento.

9.7. Fístulas y malformaciones arteriovenosas

Una comunicación arteriovenosa anómala puede provocar llenado venoso precoz durante la fase arterial. En una malformación arteriovenosa puede observarse un nidus o red vascular anómala entre arterias aferentes y venas de drenaje. El reconocimiento del llenado venoso antes de tiempo es una clave gráfica: el sistema venoso aparece cuando todavía predomina la fase arterial.

9.8. Trombo y defecto de repleción

Un trombo intraluminal puede producir un defecto de repleción: una zona dentro de la columna de contraste que no se opacifica. El hallazgo debe interpretarse con cautela porque mezcla incompleta del contraste, flujo lento, burbujas o artefactos pueden simular defectos. La correlación con proyecciones y fases ayuda a distinguirlos.

10. COMPLICACIONES Y VIGILANCIA POSTERIOR

Las complicaciones se agrupan de forma útil en las relacionadas con el acceso, con el vaso, con el contraste, con la radiación, con la medicación/sedación y con la propia enfermedad del paciente. El TER/TSID no debe esperar a que aparezca una complicación para pensar en ella: la preparación del material y la observación sistemática están diseñadas para detectarla precozmente.

10.1. Hematoma y sangrado

El hematoma en el punto de punción es una de las complicaciones más evidentes. Se vigila tamaño, dolor, tensión local y sangrado externo, junto con constantes y perfusión distal. Un sangrado interno puede no ser visible de inmediato; hipotensión, taquicardia, dolor o deterioro general exigen valoración urgente. La elección de un sitio de acceso compresible y la hemostasia correcta son medidas preventivas fundamentales.

10.2. Pseudoaneurisma y fístula arteriovenosa iatrogénica

Una lesión incompletamente sellada en la pared arterial puede originar un pseudoaneurisma. Una punción que comunique arteria y vena adyacentes puede generar una fístula arteriovenosa. Ambas se diagnostican frecuentemente mediante ecografía Doppler, aunque pueden identificarse angiográficamente. El riesgo se relaciona con múltiples factores y refuerza la necesidad de una punción anatómicamente correcta y control posterior del sitio.

10.3. Disección, perforación y embolización distal

La manipulación endovascular puede producir disección o perforación. También puede movilizar material trombótico o ateromatoso y ocasionar embolización distal. Por eso cualquier cambio brusco del flujo, dolor intenso, pérdida de pulso o aparición de una imagen no prevista debe comunicarse de inmediato. El principio técnico es no forzar una guía ante resistencia y confirmar posición antes de inyectar a presión.

10.4. Trombosis y espasmo

La presencia de material intravascular puede favorecer trombosis, y algunos vasos pueden responder a la manipulación con espasmo. Un espasmo puede simular una estenosis. La diferencia se establece por contexto, morfología, evolución y respuesta a las medidas del equipo médico. Para el examen, recuerda que no toda reducción de calibre durante un procedimiento es necesariamente aterosclerosis.

10.5. Reacciones al contraste y extravasación

Las reacciones de hipersensibilidad, la extravasación y el riesgo renal asociado al contraste se desarrollan en el tema 46. En una sala vascular deben existir protocolos de prevención y manejo, y el equipo debe estar preparado para una reacción aguda. Las ESUR Guidelines 2025 son la referencia actual del proyecto y sustituyen a la antigua versión 10.0 como guía vigente.

10.6. Cuidados posteriores

Tras el procedimiento se controla el sitio de punción, constantes, dolor y estado neurovascular cuando proceda. La movilización y el tiempo de observación dependen del acceso, del método de hemostasia, del tratamiento y del protocolo. Es incorrecto memorizar un único tiempo universal. También se vigila el efecto de sedación y se transmiten instrucciones de alarma. El “sign-out” verifica que el procedimiento y complicaciones queden documentados y que el plan postprocedimiento sea claro.

11. PROTECCIÓN RADIOLÓGICA Y OPTIMIZACIÓN EN INTERVENCIONISMO

Los procedimientos guiados por fluoroscopia pueden acumular una exposición relevante porque combinan tiempos de fluoroscopia y adquisiciones seriadas. La protección se basa en justificación y optimización, tal como establece el Real Decreto 601/2019 para exposiciones médicas, y en la protección de trabajadores y público conforme al Real Decreto 1029/2022. El paciente no tiene un “límite de dosis” como un trabajador: la exposición médica debe estar justificada y optimizada para la finalidad clínica.

11.1. Reducir irradiación sin perder información

La IAEA y las guías profesionales recomiendan utilizar la menor frecuencia de pulsos y de adquisición compatible con la tarea, colimar, evitar magnificaciones innecesarias, aprovechar el last image hold, mantener el receptor lo más próximo posible al paciente y alejar el tubo del paciente dentro de la geometría permitida. El principio general es sencillo: cada segundo de fluoroscopia y cada serie deben tener una razón.

La DSA suele requerir más dosis que la fluoroscopia de navegación, por lo que no debe usarse como si fuera un modo de exploración continuo. La planificación de proyecciones antes de adquirir evita series inútiles. En lesiones que requieren varias proyecciones, conviene obtener solo las que aportan información adicional. Repetir por movimiento puede reducirse con una buena explicación al paciente, inmovilización adecuada y sincronización de respiración cuando proceda.

11.2. Geometría y dispersión

El paciente es la principal fuente de radiación dispersa hacia el personal durante fluoroscopia. La guía conjunta CIRSE/SIR de 2026 sobre protección ocupacional actualiza este campo y recuerda la importancia de blindajes personales, pantallas suspendidas y protecciones incorporadas al equipo. La dispersión no es uniforme alrededor de la mesa; la posición respecto al tubo y al detector importa. En general, conviene aprovechar las barreras, aumentar distancia cuando la tarea lo permita y no permanecer innecesariamente junto al paciente durante una adquisición.

11.3. Equipos de protección

El personal que permanece en sala utiliza protección adaptada a su función: delantal o sistema equivalente, protección tiroidea y, en quienes trabajan próximos al campo de dispersión, protección ocular según protocolos. Las pantallas suspendidas de techo y las faldillas bajo mesa son particularmente eficaces cuando están correctamente posicionadas. La guía CIRSE/SIR 2026 enfatiza que la protección ocular de quienes trabajan estériles cerca del paciente no sustituye a las pantallas suspendidas: se complementan.

11.4. Dosimetría y cultura de seguridad

Los dosímetros deben utilizarse según el programa de protección radiológica del centro. La lectura periódica sirve no solo para comprobar cumplimiento, sino también para identificar malas prácticas o cambios de carga de trabajo. Una dosis ocupacional inesperadamente alta obliga a revisar geometría, uso de barreras, hábitos y protocolos. La protección radiológica efectiva es un comportamiento de equipo: el operador, TER/TSID, enfermería y resto del personal deben compartir la misma cultura de optimización.

12. FUNCIONES DEL TER/TSID, CALIDAD Y SEGURIDAD

El TER/TSID es una pieza central del flujo de trabajo porque enlaza tecnología, campo estéril, radioprotección, imagen y atención al paciente. Su contribución comienza antes del procedimiento y continúa después de la última adquisición.

12.1. Antes del procedimiento

• Comprobar identidad, solicitud, estudio previsto y documentación disponible.
• Revisar que la sala, inyector, monitorización y material de emergencia estén operativos.
• Preparar el material previsto de acuerdo con el procedimiento y mantener la esterilidad.
• Confirmar que se han realizado las verificaciones clínicas establecidas: analítica, función renal, medicación, contraste, ayuno si procede y consentimiento.
• Planificar el posicionamiento del paciente y la geometría del equipo.

12.2. Durante el procedimiento

• Manejar fluoroscopia y adquisiciones con criterios de calidad y optimización.
• Preparar y entregar guías, catéteres, introductores y dispositivos manteniendo trazabilidad y esterilidad.
• Configurar adquisiciones DSA, road-map, colimación y campos según indicación.
• Vigilar conexiones, inyección y ausencia de aire en sistemas.
• Observar al paciente y comunicar cualquier cambio clínico.
• Registrar datos técnicos y dosis conforme a los sistemas del centro.

12.3. Después del procedimiento

• Colaborar en la retirada y control del material y en la hemostasia según el procedimiento.
• Comprobar que las imágenes y series necesarias están correctamente almacenadas y enviadas al PACS.
• Documentar incidencias técnicas y datos de exposición.
• Facilitar cuidados y vigilancia postprocedimiento dentro de sus competencias y protocolo.
• Reponer y revisar material para asegurar disponibilidad en la siguiente intervención.

12.4. Calidad de imagen

Una angiografía de calidad no es la de mayor resolución posible, sino la que demuestra con claridad la anatomía y patología necesarias con una exposición razonable y sin repeticiones. Deben revisarse centrado, colimación, fase del contraste, ausencia de movimiento, cobertura anatómica y adecuada visualización del territorio diana. El control técnico inmediato permite corregir antes de retirar un catéter; descubrir una serie incompleta cuando el acceso ya se ha cerrado puede obligar a repetir el procedimiento.

12.5. Trazabilidad del material

Stents, endoprótesis, coils y otros implantes o dispositivos requieren trazabilidad. El registro debe permitir saber qué material se utilizó, su identificación y lote cuando corresponda. En una sala con muchos dispositivos similares, la organización física es una barrera de seguridad: separar por función y tamaño, confirmar verbalmente el dispositivo antes de abrirlo y evitar abrir material innecesario reduce errores y costes.

12.6. Comunicación de equipo

La radiología intervencionista depende de una comunicación cerrada y precisa. Cuando se solicita una guía, un catéter o un dispositivo, repetir la petición y confirmar el material evita errores. Antes de una inyección a presión se comprueba catéter y conexión; antes de desplegar un dispositivo se confirma posición y modelo. La cultura de baja jerarquía recomendada por CIRSE permite que cualquier miembro del equipo detenga el proceso si detecta un riesgo.

13. IDEAS CLAVE, MAPA CONCEPTUAL Y VIGENCIA DE FUENTES

13.1. Lo que debes llevar al examen

• Seldinger: aguja → guía → retirar aguja → dilatar/introductor → catéter. Es una perla repetida por el SAS.
• DSA: resta máscara y serie contrastada; el movimiento produce artefactos.
• Road-map: mapa vascular superpuesto para navegar sin reinyecciones continuas.
• Guía: mantiene acceso y sirve de raíl; introductor: estabiliza acceso y facilita intercambios.
• Pigtail: útil para inyección distribuida en vasos/cavidades de mayor calibre; otros catéteres seleccionan ramas.
• Tronco celíaco: gástrica izquierda, esplénica y hepática común en la anatomía habitual.
• Tronco braquiocefálico: carótida común derecha y subclavia derecha.
• Estenosis: estrechamiento; oclusión: interrupción; extravasación: contraste fuera del vaso; fístula AV: llenado venoso precoz.
• Flebografía: además de la luz, estudia drenaje y colaterales.
• Radioprotección: fluoroscopia pulsada, mínima frecuencia útil, colimación, detector próximo, tubo alejado, barreras y distancia.

13.2. Vigencia de fuentes — comprobada en septiembre de 2026

• Temario oficial SAS: Tema 40 del programa específico de Técnico/a Especialista en Radiodiagnóstico.
• CIRSE European Curriculum and Syllabus for Interventional Radiology, 3.ª edición (2023): referencia para técnica de punción, Seldinger, guías, introductores, catéteres, DSA y road-map; sigue siendo la edición base del EBIR desde 2024.
• CIRSE Clinical Practice Manual (2021): referencia para evaluación, preparación, analítica, anticoagulación, checklist y cuidados peri/postprocedimiento. CIRSE continúa presentándolo como su manual clínico de referencia.
• ESUR Guidelines on Contrast Agents 2025: versión vigente para seguridad del contraste yodado; no usar la versión 10.0 como actual.
• CIRSE/SIR Occupational Protection in Interventional Radiology (2026): guía conjunta vigente de protección ocupacional en radiología intervencionista.
• Real Decreto 601/2019, de 18 de octubre: vigente; justificación y optimización de exposiciones médicas con radiaciones ionizantes.
• Real Decreto 1029/2022, de 20 de diciembre: vigente; Reglamento sobre protección de la salud frente a radiaciones ionizantes, texto consolidado actualizado el 04/12/2024.
• IAEA: principios de optimización en procedimientos intervencionistas guiados por fluoroscopia.

13.3. Palabras clave

Angiografía · arteriografía · flebografía · venografía · fluoroscopia · sustracción digital · DSA · máscara · pixel shift · remasking · road-map · bolus chase · Seldinger · acceso vascular · guía · introductor · catéter · pigtail · microcatéter · angioplastia · stent · endoprótesis · embolización · trombectomía · hemodinámica · gradiente de presión · estenosis · oclusión · aneurisma · pseudoaneurisma · disección · extravasación · fístula arteriovenosa · contraste yodado · hemostasia · radioprotección.