1. INTRODUCCIÓN Y PAPEL DEL FISIOTERAPEUTA DEL SAS

El presente tema reúne tres escenarios clínicos que, aunque diferentes en edad y etiología, comparten un mismo problema fisioterápico central: la incapacidad del paciente para movilizar eficazmente sus propias secreciones y ventilar de forma adecuada por causas que no son primariamente pulmonares, sino de debilidad muscular, inmadurez del sistema respiratorio o dependencia de un soporte artificial. Es precisamente esta perspectiva funcional, y no la enfermedad de base en sí misma, la que estructura la intervención del fisioterapeuta.

Como fisioterapeuta del Servicio Andaluz de Salud, la intervención en estos tres perfiles de paciente no se produce de forma aislada, sino integrada en equipos multidisciplinares: en la Unidad de Cuidados Intensivos junto a intensivistas, enfermería y terapia ocupacional; en pediatría junto a neumología infantil y neonatología; en el ámbito neuromuscular junto a neurología, neumología y rehabilitación; y en el domicilio junto al equipo de Atención Primaria y la enfermera gestora de casos. El fisioterapeuta aporta un conocimiento específico que ningún otro profesional del equipo posee de forma equivalente: la valoración funcional de la mecánica ventilatoria y de la eficacia de la tos, y el manejo de técnicas manuales e instrumentales de aclaramiento de la vía aérea.

2. BASES FISIOPATOLÓGICAS DEL PACIENTE RESPIRATORIO COMPLEJO

Para entender por qué la fisioterapia respiratoria se plantea de forma distinta en cada uno de estos tres perfiles, conviene partir de un esquema fisiopatológico común centrado en tres componentes de la función respiratoria: la bomba muscular (musculatura inspiratoria, espiratoria y de la tos), la vía aérea (calibre, secreciones, presencia o no de vía artificial) y el control central de la respiración.

En la enfermedad neuromuscular, el problema reside fundamentalmente en la bomba muscular: el diafragma, los músculos intercostales, los abdominales y la musculatura bulbar pierden fuerza de forma progresiva o brusca. El resultado es un patrón ventilatorio restrictivo, con disminución de la capacidad vital, hipoventilación (inicialmente nocturna) y, sobre todo, una tos ineficaz al fallar la fase espiratoria explosiva que depende de los músculos abdominales y espiratorios.

En el paciente pediátrico, especialmente el lactante, la fisiopatología es distinta: la caja torácica es muy distensible y el diafragma se inserta más horizontalmente, lo que reduce la eficacia mecánica de la respiración; la vía aérea es de pequeño calibre y muy colapsable; existe menor desarrollo de la musculatura intercostal y una dependencia casi exclusiva del diafragma; y el niño pequeño, por su edad, no puede colaborar voluntariamente con maniobras de respiración dirigida ni con la tos provocada de forma cognitiva.

En el paciente crítico con ventilación mecánica invasiva (VMI), confluyen varios factores: la vía aérea artificial (tubo endotraqueal o cánula de traqueostomía) anula el mecanismo glótico de la tos y altera la humidificación fisiológica del aire; la sedación y la analgesia deprimen el reflejo tusígeno y el nivel de conciencia; y la inmovilidad prolongada favorece el acúmulo de secreciones en zonas declive y el desarrollo de debilidad muscular adquirida.

3. VALORACIÓN FISIOTERÁPICA ESPECÍFICA

Antes de aplicar cualquier técnica, el fisioterapeuta debe cuantificar de forma objetiva la fuerza de la musculatura respiratoria y la eficacia de la tos, ya que de estos parámetros dependen tanto la indicación de ayudas mecánicas como el momento adecuado para iniciarlas.

La presión inspiratoria máxima (PIM) se mide habitualmente con el paciente sentado, con una boquilla bien sellada y realizando una inspiración máxima y rápida contra un sistema cerrado; refleja fundamentalmente la fuerza del diafragma y de la musculatura inspiratoria accesoria. La presión espiratoria máxima (PEM) se obtiene de forma análoga con una espiración forzada máxima y estima la fuerza de la musculatura espiratoria y abdominal, directamente implicada en la fase explosiva de la tos.

El pico flujo de tos (PCF, Peak Cough Flow) es, junto con la PIM y la PEM, la medida más relevante en el paciente neuromuscular: cuantifica el flujo espiratorio máximo generado durante una tos y permite estratificar el riesgo de fracaso respiratorio ante una infección o una cirugía. Valores de referencia habitualmente citados en la literatura sitúan el umbral de tos ineficaz en torno a los 160 l/min, mientras que valores por debajo de 270 l/min ya se consideran de riesgo durante un proceso infeccioso agudo, momento en el que la tos puede deteriorarse aún más.

En el paciente crítico se añaden además escalas de valoración de la sedación y la colaboración (para decidir si es posible una maniobra activa o solo pasiva) y criterios de estabilidad hemodinámica y respiratoria que condicionan la seguridad de cualquier intervención, como se detalla en el epígrafe 9.

4. ENFERMEDADES NEUROMUSCULARES: PATRONES RESPIRATORIOS

Bajo el término «enfermedad neuromuscular» se agrupan procesos muy diferentes en su origen —afectación de la motoneurona, del nervio periférico, de la unión neuromuscular o del propio músculo— pero que comparten una consecuencia común sobre el sistema respiratorio: la debilidad de la bomba muscular ventilatoria. El fisioterapeuta debe conocer el perfil evolutivo de cada entidad porque condiciona el momento de inicio y la intensidad de la intervención.

El síndrome de Guillain-Barré es una polineuropatía aguda, habitualmente de base inflamatoria y desmielinizante, que cursa con debilidad ascendente, arreflexia y, en los casos más graves, afectación de la musculatura respiratoria que puede requerir soporte ventilatorio en fase aguda. A diferencia de las enfermedades neurodegenerativas, su curso es potencialmente reversible, por lo que la fisioterapia respiratoria se plantea como soporte temporal mientras se recupera la fuerza muscular.

La esclerosis lateral amiotrófica (ELA) y las distrofias musculares (como la distrofia muscular de Duchenne, de herencia ligada al cromosoma X) presentan, por el contrario, un curso progresivo e irreversible, en el que la fisioterapia respiratoria se dirige a mantener la máxima función posible el mayor tiempo posible y a anticipar la aparición de complicaciones, más que a lograr una recuperación funcional.

5. ASISTENCIA A LA TOS EN EL PACIENTE NEUROMUSCULAR

Cuando la PEM y el PCF caen por debajo de los umbrales de eficacia, la prioridad fisioterápica deja de ser «mejorar la fuerza» y pasa a ser suplir mecánicamente la fase que el paciente no puede generar por sí mismo. Existe una progresión lógica de técnicas, de menor a mayor grado de asistencia externa.

El apilamiento de aire o air stacking consiste en administrar al paciente, mediante una bolsa de resucitación (Ambú) o un respirador, varias insuflaciones consecutivas sin dejar espirar entre ellas, aprovechando el cierre glótico para retener el aire y alcanzar un volumen pulmonar muy superior a la capacidad vital que el paciente lograría de forma espontánea. Este mayor volumen inicial permite generar, en la espiración posterior, un flujo de tos mucho más eficaz.

La tos manualmente asistida añade a la insuflación previa una compresión manual sincronizada sobre el tórax o el abdomen, realizada por un segundo profesional o por un cuidador entrenado, coincidiendo con el inicio de la espiración, para reforzar mecánicamente la fase que la musculatura abdominal debilitada no puede generar.

La insuflación-exuflación mecánica (MI-E, cough assist) es el escalón instrumental más avanzado: el dispositivo aplica una presión positiva que insufla el pulmón y, a continuación, invierte bruscamente a una presión negativa que genera un flujo espiratorio muy elevado, simulando de forma mecánica el gradiente de presión de una tos natural. Es la técnica de elección cuando la tos manualmente asistida resulta insuficiente, especialmente en pacientes con afectación bulbar en los que el cierre glótico necesario para el air stacking está comprometido.

6. VENTILACIÓN MECÁNICA NO INVASIVA DOMICILIARIA EN LA ENM

Cuando la debilidad de la musculatura inspiratoria progresa, aparece primero una hipoventilación nocturna —favorecida por la disminución fisiológica del tono muscular durante el sueño, especialmente en fase REM— antes de manifestarse como insuficiencia respiratoria diurna. Por ello, en el paciente neuromuscular crónico se plantea la ventilación mecánica no invasiva (VMNI), habitualmente en modalidad de dos niveles de presión (BiPAP), como soporte inicialmente nocturno.

El objetivo de la BiPAP en este contexto es disminuir el trabajo respiratorio, tratar la hipoventilación alveolar y favorecer la ventilación alveolar minuto, permitiendo así el descanso de una musculatura respiratoria ya fatigada. No es, en cambio, un objetivo de la BiPAP disminuir la capacidad residual funcional: el soporte de presión positiva tiende, si acaso, a mantener mejor el volumen pulmonar y la permeabilidad de la vía aérea superior.

El papel del fisioterapeuta en este punto no es prescribir el dispositivo —función médica—, sino colaborar en la adaptación del paciente a la interfaz, optimizar la sincronía con el aparato, combinar la VMNI con las técnicas de asistencia a la tos (por ejemplo, realizando cough assist inmediatamente después de una sesión de VMNI para aprovechar el reclutamiento alveolar previo) y educar a la familia en el reconocimiento de signos de deterioro respiratorio que obliguen a aumentar las horas de uso o a consultar de forma urgente.

7. FISIOTERAPIA RESPIRATORIA PEDIÁTRICA: PECULIARIDADES

La fisioterapia respiratoria en el niño, y muy especialmente en el lactante, no es una simple «versión reducida» de la técnica del adulto: exige un cambio de enfoque completo derivado de las peculiaridades anatomofuncionales propias de esta etapa. La caja torácica del lactante es muy distensible y de forma más cilíndrica que elíptica, lo que reduce la eficacia mecánica de la contracción de los músculos intercostales; el diafragma se inserta de forma más horizontal, por lo que su contracción tiende a traccionar la parrilla costal hacia dentro en lugar de expandirla eficazmente, sobre todo si existe fatiga.

La vía aérea del niño pequeño es de menor calibre y, por la ley de Poiseuille, cualquier reducción del diámetro por edema o secreciones incrementa de forma desproporcionada la resistencia al flujo; además, presenta mayor colapsabilidad dinámica durante la espiración forzada, lo que obliga a modular con cuidado la intensidad de cualquier maniobra que aumente el flujo espiratorio. Por último, el lactante y el niño pequeño no pueden colaborar voluntariamente: no comprenden ni ejecutan instrucciones como «inspira profundo» o «tose con fuerza», lo que obliga al fisioterapeuta a trabajar mediante maniobras pasivas o provocadas por reflejo, y no mediante técnicas activas dirigidas.

Las patologías más frecuentemente subsidiarias de fisioterapia respiratoria pediátrica son la bronquiolitis aguda, las bronquiectasias, la fibrosis quística y la patología neuromuscular de inicio infantil. La fibrosis quística merece una mención específica: es una enfermedad hereditaria de las glándulas exocrinas que afecta sobre todo al aparato respiratorio y al digestivo, produciendo secreciones espesas y un sudor con un contenido elevado de cloro y sodio; esta hipersecreción mucosa cronifica el trabajo de aclaramiento bronquial y convierte a la fisioterapia respiratoria en un pilar del tratamiento de mantenimiento a lo largo de toda la vida del paciente.

8. TÉCNICAS ESPECÍFICAS DE FISIOTERAPIA RESPIRATORIA PEDIÁTRICA

Frente a las técnicas clásicas de percusión y vibración manual —de uso limitado y controvertido en el lactante por el riesgo de colapso de una vía aérea muy distensible— la fisioterapia respiratoria pediátrica moderna se apoya en técnicas lentas, pasivas y moduladas sobre el flujo espiratorio.

La aceleración del flujo espiratorio (AFE) consiste en una presión manual toracoabdominal sincronizada con la espiración del propio niño, que aumenta el flujo espiratorio para desplazar las secreciones desde las vías aéreas distales hacia las proximales, donde podrán ser eliminadas mediante tos provocada o aspiración. El drenaje autógeno, aplicable ya en niños algo mayores capaces de cierta colaboración, se basa en modular voluntariamente el volumen y la velocidad del flujo respiratorio en tres fases (desprendimiento, recogida y evacuación de secreciones) evitando en todo momento el colapso de la vía aérea que provocaría una espiración demasiado brusca.

La tos provocada (mediante presión breve en la horquilla esternal) sustituye a la tos voluntaria en el lactante que no puede colaborar. La aerosolterapia, con broncodilatadores, suero salino hipertónico o mucolíticos según prescripción médica, se emplea con frecuencia como paso previo a la sesión de fisioterapia para fluidificar secreciones y facilitar su posterior movilización. En el niño con bronquiectasias, la combinación de aerosolterapia, respiración diafragmática y técnicas de aclaramiento mucociliar constituye un abordaje integral avalado por la práctica clínica habitual.

• Aceleración del flujo espiratorio (AFE): pasiva, para lactantes sin colaboración.
• Drenaje autógeno: activo-asistido, para niños con cierta capacidad de colaboración.
• Tos provocada: mediante estímulo reflejo, sustituye a la tos voluntaria ausente.
• Aerosolterapia: coadyuvante farmacológico previo a la técnica manual.

9. EL PACIENTE CRÍTICO EN VENTILACIÓN MECÁNICA INVASIVA

El paciente ingresado en una Unidad de Cuidados Intensivos y conectado a ventilación mecánica invasiva representa el tercer gran escenario del tema. Aquí el fisioterapeuta no actúa de forma aislada sobre el sistema respiratorio, sino que debe realizar una valoración integral previa a cualquier intervención, dado el elevado riesgo de inestabilidad de estos pacientes.

Esa valoración debe abarcar de forma sistemática cuatro sistemas: el sistema cardiovascular (frecuencia cardiaca, tensión arterial, presencia de arritmias, soporte con fármacos vasoactivos), el sistema respiratorio (parámetros del ventilador, saturación de oxígeno, presión de la vía aérea), el sistema neurológico (nivel de sedación y de conciencia, presencia de delirium) y el sistema neuromusculoesquelético (fuerza muscular, rango articular, presencia de contracturas o de líneas y catéteres que limiten la movilización). Omitir cualquiera de estos cuatro ejes puede llevar a indicar una técnica insegura para el estado real del paciente en ese momento.

Solo tras confirmar la estabilidad hemodinámica y respiratoria del paciente, y en coordinación con el equipo médico de la UCI, el fisioterapeuta procede a decidir qué técnicas son seguras: desde el posicionamiento terapéutico y las movilizaciones pasivas o activo-asistidas, hasta las técnicas de aclaramiento de secreciones o de reeducación de la musculatura respiratoria en los pacientes que ya mantienen cierto grado de colaboración.

10. RETENCIÓN DE SECRECIONES Y COMPLICACIONES DE LA VMI

La retención de secreciones es uno de los problemas más frecuentes y con mayor impacto clínico en el paciente intubado o traqueostomizado en la UCI. A diferencia de la vía aérea natural, la vía aérea artificial (tubo endotraqueal o cánula de traqueostomía) impide el cierre glótico necesario para generar el gradiente de presión de una tos eficaz, y además puede alterar la humidificación y calentamiento fisiológicos del aire inspirado si estos no se suplen de forma adecuada.

A este factor mecánico se suman otros que, de forma conjunta, favorecen el acúmulo de secreciones: el posicionamiento en semiincorporación mantenida y la inmovilidad prolongada, que dificultan el drenaje postural natural y la movilización ciliar; y la sedación, la analgesia y la propia afectación neurológica o muscular, que deprimen el reflejo tusígeno y reducen la fuerza de la tos residual que el paciente pudiera generar pese a la vía artificial.

Esta retención de secreciones no es un problema aislado: constituye uno de los principales factores de riesgo para el desarrollo de neumonía asociada a la ventilación mecánica y contribuye, junto a la inmovilidad, la sedación profunda prolongada y el propio estado crítico, al desarrollo de debilidad muscular adquirida en la UCI, que a su vez dificulta el destete y prolonga la estancia. Por ello, el abordaje fisioterápico de la retención de secreciones y la prevención de la debilidad adquirida deben plantearse siempre de forma conjunta, no como problemas independientes.

11. MOVILIZACIÓN PRECOZ Y DESTETE DE LA VENTILACIÓN MECÁNICA

Frente al enfoque clásico de reposo absoluto del paciente crítico, la evidencia actual respalda la movilización precoz —siempre que la estabilidad de los cuatro sistemas descritos en el epígrafe 9 lo permita— como estrategia para prevenir la debilidad muscular adquirida, reducir el desacondicionamiento cardiovascular y favorecer un destete más rápido de la ventilación mecánica. Esta movilización se plantea de forma progresiva: desde cambios posturales y movilizaciones pasivas en el paciente más inestable, hasta la sedestación al borde de la cama, la bipedestación asistida o la marcha con soporte del ventilador en el paciente que ya lo permite.

Respecto a los objetivos de la ventilación mecánica que orientan la intervención fisioterápica, conviene tener claro que su finalidad es corregir la hipoventilación alveolar, mejorar la transferencia alvéolo-capilar de oxígeno y suprimir el exceso de trabajo respiratorio del paciente; en ningún caso su objetivo es incrementar dicho trabajo respiratorio, que sería contrario a la propia razón de ser del soporte ventilatorio.

En cuanto al destete, el objetivo fisioterápico es favorecerlo siempre que las condiciones clínicas lo permitan, combinando el entrenamiento de la musculatura respiratoria, el reacondicionamiento físico global y las técnicas de aclaramiento de secreciones que eviten que la fatiga o la obstrucción bronquial compliquen las pruebas de respiración espontánea. Cuando el destete no es inmediatamente posible, la actuación fisioterápica se reorienta hacia el entrenamiento y la relajación de la musculatura respiratoria y hacia el mantenimiento de una correcta higiene bronquial, evitando en todo caso una actitud pasiva de «esperar» que sería contraria al objetivo terapéutico.

La rehabilitación tras una ventilación mecánica invasiva prolongada —como la observada en numerosos pacientes tras una neumonía grave por COVID-19— ilustra bien esta visión integral: el abordaje más eficaz combina movilizaciones precoces, técnicas de fisioterapia respiratoria y entrenamiento específico de la musculatura respiratoria, y no cada uno de estos elementos por separado, porque el desacondicionamiento físico, la debilidad respiratoria y las secuelas pulmonares suelen coexistir en el mismo paciente.

12. PROCEDIMIENTOS MECÁNICOS EN FISIOTERAPIA RESPIRATORIA

Además de las técnicas manuales descritas en los epígrafes anteriores, la fisioterapia respiratoria dispone de un conjunto de dispositivos instrumentales que actúan sobre el volumen pulmonar o sobre el flujo de aire para movilizar secreciones o prevenir complicaciones, especialmente útiles en el paciente con vía aérea artificial o con una musculatura demasiado débil para generar por sí misma un flujo eficaz.

La hiperinsuflación manual, realizada con una bolsa de resucitación (Ambú) conectada a la vía aérea artificial, administra insuflaciones de mayor volumen que el habitual del ventilador, seguidas de una liberación brusca que simula una espiración forzada; su objetivo es reclutar zonas pulmonares colapsadas, movilizar secreciones hacia la vía aérea proximal y prevenir o revertir atelectasias. La hiperinsuflación mecánica persigue el mismo objetivo pero se realiza a través del propio ventilador mecánico, ajustando temporalmente sus parámetros bajo supervisión.

La insuflación-exuflación mecánica (MI-E), ya descrita en el epígrafe 5 para el paciente neuromuscular, es igualmente aplicable —con las debidas precauciones— en el paciente crítico con vía aérea artificial, actuando directamente sobre el flujo espiratorio para generar un pico de tos artificial.

La ventilación percusiva intrapulmonar (VPI) aplica pequeños volúmenes de aire a alta frecuencia superpuestos a la respiración del paciente, generando un efecto de percusión interna que ayuda a despegar y movilizar secreciones especialmente adherentes, mientras que la oscilación de alta frecuencia de la pared torácica (mediante chaleco neumático) transmite vibraciones externas de alta frecuencia a través del tórax con un objetivo similar. A diferencia de todas las anteriores, el drenaje postural es una técnica basada en la gravedad: modifica la posición del paciente para favorecer el desplazamiento de las secreciones desde segmentos declive, pero no actúa modificando de forma directa el flujo espiratorio, a diferencia de la hiperinsuflación, la insuflación-exuflación mecánica o la ventilación percusiva intrapulmonar.

13. FISIOTERAPIA RESPIRATORIA DOMICILIARIA

La continuidad asistencial no termina con el alta hospitalaria. Muchos de los pacientes descritos en este tema —el paciente neuromuscular crónico, el niño con patología respiratoria de base o el paciente que ha superado una estancia prolongada en UCI— requieren seguimiento fisioterápico en su domicilio, integrado en la cartera de servicios de rehabilitación, fisioterapia y terapia ocupacional de Atención Primaria del Sistema Sanitario Público de Andalucía.

Esta atención domiciliaria se dirige de forma prioritaria a pacientes con déficits susceptibles de mejora funcional mediante el tratamiento fisioterápico, o con necesidades posturales y de manejo que puedan prevenirse o reducirse con la intervención domiciliaria, y no tanto a situaciones de déficit estructural ya irrecuperable sin un objetivo terapéutico claro. Los objetivos de la fisioterapia respiratoria domiciliaria son, de forma integral: abordar de forma preventiva y terapéutica las necesidades de salud susceptibles de mejora, identificar y reducir las situaciones de riesgo para el cuidador principal —posturas de manejo del paciente, sobrecarga física del cuidado diario— y asesorar a otros profesionales que también intervienen en la atención domiciliaria del mismo paciente, como enfermería o el equipo de Atención Primaria.

En el ámbito respiratorio domiciliario, el fisioterapeuta enseña y supervisa técnicas que el propio paciente o su cuidador podrán aplicar de forma autónoma entre visitas: pautas de tos asistida, manejo básico de dispositivos de aclaramiento mucociliar o de VMNI, posicionamiento y educación sobre signos de alarma que deban motivar contacto con el equipo sanitario. Esta labor educativa es, en muchos casos, tan determinante para el pronóstico como la propia técnica manual aplicada durante la visita.