1. INTRODUCCIÓN: LA FISIOTERAPIA CARDIOVASCULAR EN EL SAS

Las enfermedades cardiovasculares continúan siendo la primera causa de mortalidad en España y una de las principales causas de discapacidad e incapacidad laboral. La cardiopatía isquémica, la insuficiencia cardiaca y la cirugía cardiaca generan cada año un número creciente de pacientes que necesitan un proceso de recuperación funcional estructurado. Ahí es donde interviene la fisioterapia cardiovascular, integrada dentro de los programas de rehabilitación cardiaca del Sistema Sanitario Público de Andalucía.

Como fisioterapeuta del SAS, tu función en este ámbito no es un añadido opcional: forma parte de la cartera de servicios de rehabilitación y se desarrolla dentro de un equipo multidisciplinar compuesto por cardiología, medicina física y rehabilitación, enfermería especializada, psicología clínica y nutrición. Tu papel específico consiste en la valoración funcional del paciente, la prescripción y supervisión del ejercicio terapéutico, la reeducación respiratoria tras cirugía cardiaca y la educación sanitaria orientada a la prevención secundaria.

Los objetivos generales de estos programas, avalados por la evidencia, incluyen reducir la mortalidad y los reingresos, mejorar la capacidad funcional y la calidad de vida, y favorecer la reincorporación a la actividad laboral y social. El fisioterapeuta contribuye de forma directa a cada uno de estos objetivos mediante el entrenamiento físico controlado.

2. BASES FISIOPATOLÓGICAS DEL EJERCICIO EN EL CARDIÓPATA

Para prescribir ejercicio con seguridad, el fisioterapeuta debe comprender cómo responde el sistema cardiovascular al esfuerzo. Durante el ejercicio dinámico aumentan la frecuencia cardiaca, el volumen sistólico y, por tanto, el gasto cardiaco. En el paciente cardiópata estas adaptaciones pueden estar limitadas por la disfunción ventricular, la isquemia miocárdica o la medicación (betabloqueantes, por ejemplo, que limitan la respuesta cronotrópica).

Dos conceptos son especialmente relevantes en el examen y en la práctica clínica diaria:

• El MET (equivalente metabólico) representa el consumo de oxígeno en reposo (aproximadamente 3,5 ml O₂/kg/min) y se utiliza como unidad para expresar la capacidad funcional obtenida en la ergometría y la exigencia energética de las actividades de la vida diaria.
• El doble producto (frecuencia cardiaca × tensión arterial sistólica) estima el consumo de oxígeno miocárdico y ayuda a identificar el umbral isquémico del paciente.

Para calcular la intensidad del entrenamiento aeróbico se emplea habitualmente la fórmula de Karvonen, basada en la frecuencia cardiaca de reserva:

Otro concepto relevante es el umbral anaeróbico, el punto a partir del cual el metabolismo aeróbico no es suficiente y se recurre a la vía anaeróbica con acumulación de lactato; entrenar por debajo de este umbral es la base de los programas aeróbicos seguros en cardiópatas.

3. PATOLOGÍAS CARDIOVASCULARES MÁS FRECUENTES

El fisioterapeuta del SAS que trabaja en rehabilitación cardiaca atiende principalmente a los siguientes perfiles de pacientes:

• Cardiopatía isquémica: angina de pecho e infarto agudo de miocardio (IAM), con o sin intervencionismo coronario percutáneo.
• Cirugía cardiaca: revascularización coronaria (bypass aortocoronario) y cirugía valvular, habitualmente por esternotomía media.
• Insuficiencia cardiaca crónica: con fracción de eyección reducida o preservada, clasificada funcionalmente según la escala de la New York Heart Association (NYHA).
• Trasplante cardiaco, con particularidades derivadas de la denervación autonómica del corazón trasplantado (ausencia de dolor anginoso, respuesta cronotrópica retardada).
• Arteriopatía periférica con claudicación intermitente.
• Hipertensión arterial, frecuentemente asociada a los cuadros anteriores como factor de riesgo o comorbilidad.

Cada una de estas entidades condiciona el punto de partida del programa de fisioterapia: no es lo mismo movilizar a un paciente tras una esternotomía, con restricciones específicas del tórax y la cintura escapular, que progresar el entrenamiento aeróbico de un paciente con insuficiencia cardiaca estable en fase de mantenimiento.

4. VALORACIÓN FISIOTERAPÉUTICA DEL PACIENTE CARDIOVASCULAR

La valoración inicial es el punto de partida imprescindible antes de diseñar cualquier plan de tratamiento. Debe incluir:

• Anamnesis: antecedentes cardiológicos, factores de riesgo cardiovascular (tabaquismo, diabetes, dislipemia, HTA, sedentarismo, obesidad), tratamiento farmacológico y tipo de intervención reciente.
• Constantes vitales: frecuencia cardiaca, tensión arterial, frecuencia respiratoria y saturación de oxígeno, tanto en reposo como durante el esfuerzo.
• Auscultación cardiopulmonar básica y valoración de signos de descompensación (edemas, disnea, ortopnea).
• Prueba de esfuerzo o ergometría, realizada por cardiología, cuyos resultados (capacidad funcional en METs, aparición de arritmias o cambios isquémicos) orientan la intensidad segura del entrenamiento.
• Escalas de percepción del esfuerzo, fundamentalmente la escala de Borg, para monitorizar subjetivamente la intensidad durante la sesión.
• Clasificación funcional NYHA en el paciente con insuficiencia cardiaca, y valoración de la disnea con escalas específicas.

5. ESTRATIFICACIÓN DEL RIESGO CARDIOVASCULAR

Antes de prescribir ejercicio, es obligatorio clasificar al paciente según su nivel de riesgo, ya que de ello depende el grado de supervisión y la intensidad de entrenamiento permitida.

Esta estratificación no es un dato meramente teórico: determina si el paciente puede entrenar de forma autónoma con controles periódicos o si necesita supervisión directa y monitorización electrocardiográfica continua durante cada sesión.

6. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO

Los objetivos del programa de fisioterapia cardiovascular se organizan en dos horizontes temporales, un matiz que conviene tener muy claro porque ha sido objeto de preguntas de examen formuladas como excepción:

• Objetivos inmediatos: conseguir la estabilización clínica del paciente, limitar los efectos fisiológicos y psicológicos derivados del reposo prolongado y de la propia cardiopatía, y mejorar el estatus funcional para recuperar la independencia en las actividades básicas cuanto antes.
• Objetivos a medio y largo plazo: reducir el riesgo de aparición de futuros eventos coronarios, optimizar la capacidad funcional para la reincorporación laboral y social, y consolidar hábitos de vida saludables como parte de la prevención secundaria.

Trasladado a la práctica diaria, esto significa que en las primeras fases el fisioterapeuta prioriza evitar el desacondicionamiento físico y las complicaciones del encamamiento, mientras que en fases posteriores el foco se desplaza hacia la capacidad funcional y la prevención secundaria sostenida en el tiempo.

7. FASES DE LA REHABILITACIÓN CARDIACA

El programa de rehabilitación cardiaca se estructura clásicamente en tres fases consecutivas:

Cada fase tiene objetivos, intensidad de trabajo y grado de supervisión diferentes, y el paso de una fase a otra depende de la evolución clínica y de la estratificación de riesgo descrita en el epígrafe anterior.

8. PLAN DE TRATAMIENTO: FASE I HOSPITALARIA

La Fase I comienza en la unidad de hospitalización, habitualmente en las primeras 24-48 horas tras el evento agudo o la cirugía, siempre que el paciente esté hemodinámicamente estable. El objetivo es contrarrestar los efectos negativos del reposo prolongado: pérdida de masa muscular, desacondicionamiento cardiovascular, riesgo tromboembólico y deterioro psicológico.

• Movilización precoz y progresiva: se inicia con cambios posturales activos en cama, sedestación al borde de la cama, bipedestación y deambulación progresiva por el pasillo, siempre monitorizando frecuencia cardiaca, tensión arterial y síntomas.
• Fisioterapia respiratoria en el paciente sometido a cirugía cardiaca por esternotomía: ejercicios de expansión torácica, técnicas de tos asistida y control de secreciones, adaptando la técnica para proteger la incisión esternal.
• Educación inicial sobre autocuidado, factores de riesgo y reconocimiento de signos de alarma.

El alta hospitalaria se plantea cuando el paciente tolera la deambulación y las actividades básicas sin síntomas, momento en el que se deriva a la Fase II ambulatoria.

9. PLAN DE TRATAMIENTO: FASE II AMBULATORIA

La Fase II se desarrolla en régimen ambulatorio, generalmente en las semanas posteriores al alta, con sesiones supervisadas por el fisioterapeuta y el equipo de rehabilitación cardiaca. Constituye el núcleo del entrenamiento físico estructurado.

• Entrenamiento aeróbico: cicloergómetro, tapiz rodante o marcha, prescrito mediante la fórmula de Karvonen y monitorizado con la escala de Borg, buscando intensidades moderadas (habitualmente entre el 40% y el 70% de la frecuencia cardiaca de reserva, según el riesgo del paciente).
• Entrenamiento de fuerza-resistencia: cargas bajas y muchas repeticiones, evitando maniobras de Valsalva y apneas que aumentan bruscamente la poscarga.
• Calentamiento y vuelta a la calma progresivos, imprescindibles para evitar picos de tensión arterial y arritmias por transiciones bruscas de intensidad.

10. PLAN DE TRATAMIENTO: FASE III MANTENIMIENTO

La Fase III es la fase de mantenimiento a largo plazo, en la que el paciente continúa la actividad física de forma autónoma o semisupervisada, habitualmente en el ámbito comunitario, con revisiones periódicas por parte del equipo de rehabilitación.

• Consolidación del hábito de ejercicio aeróbico regular, adaptado a la evolución clínica y a las preferencias del paciente, para favorecer la adherencia a largo plazo.
• Seguimiento periódico de constantes, capacidad funcional y factores de riesgo cardiovascular.
• Refuerzo continuo de la educación sanitaria: control del peso, alimentación cardiosaludable, abandono del tabaco y manejo del estrés.

11. FISIOTERAPIA EN OTRAS PATOLOGÍAS VASCULARES FRECUENTES

Además de la cardiopatía isquémica y la insuficiencia cardiaca, el fisioterapeuta del SAS atiende otras patologías vasculares muy prevalentes:

• Arteriopatía periférica y claudicación intermitente: el tratamiento de elección es el entrenamiento de marcha supervisado, con sesiones que combinan periodos de marcha hasta la aparición del dolor con periodos de reposo, lo que mejora la distancia de marcha libre de dolor mediante mecanismos de circulación colateral y adaptación metabólica muscular.
• Hipertensión arterial: el ejercicio aeróbico regular de intensidad moderada es una herramienta terapéutica no farmacológica de primer orden, contribuyendo al control tensional junto con las medidas higiénico-dietéticas.
• Insuficiencia venosa crónica: medidas de fisioterapia vascular como el ejercicio de la bomba muscular del tríceps sural, la elevación de miembros inferiores y, cuando procede, el drenaje linfático manual, complementan el uso de compresión elástica.