1. INTRODUCCIÓN

El Tema 44 te sitúa en el núcleo duro de la práctica diaria del fisioterapeuta del Servicio Andaluz de Salud: la patología traumática y musculoesquelética del aparato locomotor. A diferencia del Tema 45 (columna y reeducación postural) o del Tema 47 (reumatología), aquí el foco está en la lesión traumática y de sobrecarga de las extremidades y las estructuras periarticulares: fracturas, esguinces, luxaciones, lesiones musculares y tendinopatías, y en el razonamiento clínico que te permite pasar de la valoración al plan de tratamiento.

Este es uno de los bloques con mayor peso práctico en los exámenes del SAS: no basta con memorizar definiciones, hay que saber razonar casos clínicos —identificar estructuras lesionadas, elegir pruebas específicas, dosificar la terapia manual y secuenciar los objetivos según la fase evolutiva de la lesión—. Las últimas convocatorias han incluido casos prácticos completos (epicondilitis lateral, luxación de hombro, displasia de cadera) que exigen integrar anatomía, semiología y técnica.

A lo largo del tema encontrarás referencias directas a preguntas de convocatorias reales de Fisioterapeuta del SAS, señaladas con el aviso de examen, para que calibres el nivel de exigencia y el tipo de razonamiento que se te va a pedir.

2. MARCO CONCEPTUAL: EL APARATO LOCOMOTOR Y LA LESIÓN MUSCULOESQUELÉTICA

El aparato locomotor está formado por el sistema óseo, articular, muscular, tendinoso y ligamentoso, junto con las estructuras neurovasculares que lo inervan y lo irrigan. Una lesión musculoesquelética es toda alteración estructural o funcional de alguno de estos tejidos, de origen traumático (macrotraumatismo, un único episodio de fuerza que supera la resistencia tisular) o por sobrecarga (microtraumatismo repetido, sin un episodio único identificable).

Para orientarte, conviene tener clara la clasificación general de las lesiones según el tejido predominantemente afectado:

Esta clasificación no es un ejercicio académico: el tejido predominantemente afectado condiciona el objetivo, la técnica y los tiempos de tratamiento. Un fisioterapeuta que confunde una tendinosis crónica con una tendinitis aguda puede aplicar reposo cuando lo indicado es carga progresiva, o viceversa.

3. LA VALORACIÓN FISIOTERAPÉUTICA EN TRAUMATOLOGÍA Y APARATO LOCOMOTOR

La valoración fisioterapéutica en traumatología sigue una secuencia estructurada que debes conocer con precisión, porque es la base de cualquier razonamiento clínico posterior:

• Anamnesis: mecanismo lesional, tiempo de evolución, localización e irradiación del dolor, factores agravantes y de alivio, antecedentes y tratamientos previos.
• Inspección: actitud antiálgica, deformidad, tumefacción, edema, hematoma, alteraciones de la piel y de la marcha.
• Palpación: temperatura local, dolor selectivo a la palpación de estructuras óseas, ligamentosas, tendinosas o musculares, presencia de crepitación o de derrame articular.
• Balance articular (goniometría): medición del recorrido articular activo y pasivo con goniómetro, comparando siempre con el lado sano y valorando la sensación terminal (end-feel).
• Balance muscular: valoración manual de la fuerza mediante escalas cualitativas o semicuantitativas, siendo la más utilizada la escala de Daniels y Worthingham.
• Pruebas especiales ortopédicas: tests de estrés ligamentoso, tests de conflicto o pinzamiento, tests de provocación específicos de cada articulación (Neer, Speed, O’Brien en hombro; Cozen, Bowden, Mills en codo; Lachman, cajón en rodilla; Barlow, Ortolani en cadera del lactante).
• Exploración neurovascular: sensibilidad, reflejos, pulsos distales, especialmente relevante tras traumatismos con riesgo de compresión nerviosa o vascular.

4. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO SEGÚN LA FASE DE CICATRIZACIÓN

Los objetivos fisioterapéuticos en cualquier lesión musculoesquelética no son fijos: cambian según la fase biológica de cicatrización tisular en la que se encuentra el paciente. Conocer estas fases te permite justificar por qué en un momento aplicas reposo relativo y control del dolor, y en otro, carga progresiva y fortalecimiento.

En la práctica, esto se traduce en una progresión de objetivos: primero proteger y controlar la respuesta inflamatoria, después restaurar el rango de movimiento y la calidad tisular, y finalmente recuperar la fuerza, la propiocepción y el gesto específico que el paciente necesita retomar.

5. FISIOTERAPIA EN LAS FRACTURAS

Una fractura es la pérdida de continuidad de un hueso. Se clasifican, entre otros criterios, en cerradas o abiertas (si hay comunicación con el exterior), completas o incompletas, y según su patrón (transversa, oblicua, espiroidea, conminuta) y su desplazamiento. El hueso consolida siguiendo un proceso biológico secuencial que debes conocer:

El papel del fisioterapeuta varía según el momento:

• Fase de inmovilización: ejercicios isométricos de la musculatura inmovilizada, movilización activa de articulaciones libres, control postural y prevención de complicaciones circulatorias.
• Tras retirar la inmovilización: recuperación progresiva del balance articular, fortalecimiento muscular escalonado, trabajo propioceptivo y, si afecta al miembro inferior, reeducación de la marcha.
• Postquirúrgico (osteosíntesis, prótesis): el protocolo depende de la estabilidad de la fijación y de las indicaciones del cirujano; suele iniciarse con movilización precoz protegida para prevenir la rigidez articular.

6. FISIOTERAPIA EN LOS ESGUINCES Y LAS LESIONES LIGAMENTOSAS

El esguince es la lesión de un ligamento por un movimiento articular que supera su rango fisiológico, sin llegar a producir pérdida del contacto articular. Se clasifica en tres grados según la magnitud de la lesión:

En la fase aguda, el abordaje clásico se resume en el acrónimo PRICE (Protección, Reposo, Hielo, Compresión, Elevación). La evidencia actual matiza este esquema con el concepto POLICE (Protección, Carga Óptima -Optimal Loading- en lugar de reposo absoluto, Hielo, Compresión, Elevación), que promueve una carga mecánica controlada y precoz para favorecer una cicatrización de mejor calidad.

Superada la fase aguda, el objetivo central pasa a ser el trabajo propioceptivo (planos inestables, superficies propioceptivas, reeducación del control neuromuscular), esencial para prevenir recidivas, especialmente en el esguince de tobillo, la lesión ligamentosa más frecuente en la práctica clínica.

7. FISIOTERAPIA EN LAS LESIONES MUSCULARES Y LAS TENDINOPATÍAS

Las lesiones musculares se clasifican, de menor a mayor gravedad, en contractura (hipertonía dolorosa reactiva sin lesión estructural demostrable), elongación o distensión (microrroturas fibrilares, grado I) y rotura fibrilar, parcial (grado II) o completa (grado III). El tratamiento fisioterapéutico sigue la misma lógica de fases de cicatrización descrita en el epígrafe 4: control del dolor y el edema en fase aguda, movilización progresiva y trabajo excéntrico en fase de remodelación, y reintegración funcional o deportiva al final del proceso.

Las tendinopatías merecen una mención específica porque el modelo conceptual ha cambiado en las últimas décadas. Clásicamente se hablaba de «tendinitis» asumiendo un proceso inflamatorio; hoy se entiende como un continuo que va desde una fase reactiva hasta una tendinosis degenerativa:

• Tendinitis: componente inflamatorio, más propio de la fase reactiva inicial.
• Tendinosis: degeneración del colágeno, desorganización de las fibras y neovascularización, sin infiltrado inflamatorio relevante; predomina en la tendinopatía crónica.
• Tenosinovitis: inflamación de la vaina sinovial que envuelve al tendón.

Un ejemplo clínico muy preguntado es la epicondilitis lateral («codo de tenista»), que afecta principalmente al extensor radial corto del carpo (ECRB) junto con el tendón extensor común. Se explora mediante pruebas de provocación como la maniobra de Cozen (extensión resistida de muñeca con el codo en extensión, reproduciendo el dolor epicondíleo), la prueba de Bowden y la prueba de Mills.

8. FISIOTERAPIA EN LAS LUXACIONES ARTICULARES

La luxación es la pérdida completa del contacto entre las superficies articulares (a diferencia de la subluxación, donde el contacto se pierde solo parcialmente). Requiere reducción, habitualmente por parte del facultativo, seguida de un periodo de inmovilización cuya duración depende de la articulación, la gravedad y las estructuras asociadas lesionadas.

El ejemplo paradigmático en el temario y en el examen es la luxación glenohumeral: la luxación anterior es, con diferencia, la más frecuente, producida típicamente por un mecanismo de abducción, extensión y rotación externa forzada. Una complicación neurológica característica es la lesión del nervio axilar (circunflejo), que se manifiesta con hipoestesia en la cara lateral del hombro y el tercio proximal del brazo (signo de la «charretera») y debilidad del deltoides.

Tras la fase de inmovilización, el tratamiento fisioterapéutico progresa desde el control del dolor y la movilización protegida, hasta el fortalecimiento del manguito rotador y de la musculatura estabilizadora de la escápula, y finalmente el trabajo propioceptivo, fundamental para prevenir la inestabilidad recidivante, especialmente en pacientes jóvenes y deportistas.

9. TÉCNICAS DE TERAPIA MANUAL

La terapia manual agrupa el conjunto de técnicas en las que el fisioterapeuta aplica sus manos, con finalidad diagnóstica y terapéutica, sobre las estructuras del aparato locomotor. Es uno de los pilares del tratamiento en traumatología y aparato locomotor:

Dentro de la movilización articular, la clasificación en grados de Maitland es de las más preguntadas:

El concepto Kaltenborn se basa en la regla cóncavo-convexo para determinar la dirección del deslizamiento articular durante la movilización, combinada con grados de tracción (I: anula la compresión sin separar superficies; II: tensa la cápsula; III: estira la cápsula y las estructuras periarticulares).

El concepto Mulligan combina un deslizamiento pasivo sostenido, aplicado por el fisioterapeuta, con un movimiento activo indoloro realizado por el propio paciente; es especialmente útil cuando el dolor limita la movilización clásica.

10. CINESITERAPIA Y EJERCICIO TERAPÉUTICO

La cinesiterapia es el uso terapéutico del movimiento. Se clasifica según el grado de participación del paciente:

• Pasiva: el fisioterapeuta moviliza el segmento sin participación activa del paciente; indicada en fases muy iniciales o cuando existe contraindicación para la contracción activa.
• Activo-asistida: el paciente inicia el movimiento y el fisioterapeuta ayuda a completar el recorrido.
• Activa: el paciente realiza el movimiento contra la resistencia de la gravedad, sin ayuda ni resistencia añadida.
• Resistida: se añade una resistencia externa (manual, con lastres, bandas elásticas o dispositivos isocinéticos) para el fortalecimiento progresivo.

Un criterio muy relevante en la progresión del ejercicio terapéutico es la distinción entre cadena cinética abierta (el segmento distal se mueve libremente en el espacio, sin apoyo, con menor exigencia de estabilidad articular) y cadena cinética cerrada (el segmento distal permanece fijo y apoyado, generando cargas de compresión articular y activación simultánea de varios grupos musculares, más funcional y habitualmente mejor tolerada en fases iniciales tras la lesión).

La progresión típica del ejercicio terapéutico avanza desde el trabajo isométrico (sin movimiento articular, útil cuando el movimiento está contraindicado o es doloroso), pasando por el trabajo isotónico (concéntrico y excéntrico, este último especialmente relevante en la remodelación tendinosa), hasta el trabajo isocinético en fases avanzadas de fortalecimiento controlado.

Completan el arsenal terapéutico el trabajo propioceptivo (planos inestables, perturbaciones controladas), las técnicas de facilitación neuromuscular propioceptiva (FNP o método Kabat), que trabajan mediante diagonales de movimiento combinando varios planos, y las técnicas de energía muscular, que emplean la contracción activa del paciente contra una resistencia controlada del fisioterapeuta para ganar rango articular o relajar musculatura hipertónica.

11. APLICACIÓN PRÁCTICA POR REGIONES ARTICULARES FRECUENTES

Aplicar lo anterior a las regiones que con más frecuencia aparecen en la práctica clínica y en el examen te ayuda a fijar el razonamiento:

• Hombro: patología del manguito rotador (tendinopatía, rotura), luxación glenohumeral (predominio de la luxación anterior, riesgo de lesión del nervio axilar), capsulitis adhesiva («hombro congelado»). Pruebas específicas: Neer y Hawkins-Kennedy (pinzamiento subacromial), Speed (porción larga del bíceps), O’Brien (labrum).
• Codo: epicondilitis lateral (ECRB, pruebas de Cozen y Bowden, manipulación de Mills) y epitrocleítis o «codo de golfista» (afectación de la musculatura flexopronadora, mecanismo inverso al de la epicondilitis).
• Cadera: coxartrosis, fracturas de cadera en el paciente mayor (con alto impacto funcional y necesidad de movilización precoz), prótesis total de cadera, y en el ámbito pediátrico, la displasia del desarrollo de la cadera, explorada mediante las maniobras de Barlow (provoca la luxación de una cadera inestable mediante aducción y presión axial posterior) y Ortolani (reduce una cadera luxada mediante abducción).
• Rodilla: lesiones ligamentosas (ligamento cruzado anterior, colaterales), meniscopatías, fracturas periarticulares (con riesgo de artrofibrosis postquirúrgica) y prótesis total de rodilla.
• Tobillo y pie: el esguince lateral de tobillo (ligamento peroneoastragalino anterior) es la lesión ligamentosa más frecuente en la práctica asistencial, con un papel central del trabajo propioceptivo en la prevención de recidivas.

12. EL FISIOTERAPEUTA DEL SAS ANTE LA PATOLOGÍA DEL APARATO LOCOMOTOR

Dentro del Sistema Sanitario Público de Andalucía, el fisioterapeuta que atiende patología traumatológica y del aparato locomotor no actúa de forma aislada, sino integrado en un equipo multidisciplinar junto a traumatólogos, rehabilitadores, terapeutas ocupacionales, enfermería y, cuando procede, trabajo social. Sus funciones, enmarcadas en la Ley 44/2003 de ordenación de las profesiones sanitarias y en la cartera de servicios del SSPA, incluyen:

• Valoración fisioterapéutica y establecimiento de un diagnóstico fisioterapéutico funcional (distinto del diagnóstico médico), base del plan de tratamiento.
• Diseño, aplicación y reevaluación del plan de tratamiento, ajustándolo a la evolución clínica y funcional del paciente.
• Continuidad asistencial entre atención primaria y especializada, evitando duplicidades y garantizando la coherencia del abordaje a lo largo de todo el proceso.
• Educación terapéutica del paciente: información sobre su lesión, pautas de autocuidado, ergonomía y prevención de recidivas.
• Prevención de complicaciones asociadas a la inmovilización y al desuso, y facilitación de la reincorporación laboral, social o deportiva.
• Registro de la actividad en los sistemas de información corporativos del SSPA, imprescindible para la trazabilidad clínica y la gestión de la calidad asistencial.