1. INTRODUCCIÓN: BIOMECÁNICA Y ANATOMÍA FUNCIONAL DE LA COLUMNA VERTEBRAL

Como fisioterapeuta del SAS te vas a encontrar la patología de columna en todos los niveles asistenciales: en Atención Primaria (cervicalgias y lumbalgias mecánicas), en las plantas de hospitalización (pacientes encamados con dolor postural o lesión medular), en las unidades de traumatología y raquis (post-quirúrgicos, hernias discales) y en pediatría (escoliosis, tortícolis congénita). Entender bien la biomecánica del raquis es la base para razonar cualquier valoración y cualquier plan de tratamiento que plantees después.

La columna vertebral, vista en el plano sagital, no es recta: presenta curvas fisiológicas que le permiten absorber cargas de forma mucho más eficiente que una estructura rígida (una columna curva soporta, según el principio de Delmas, muchas veces más carga axial sin fallar que una columna recta de la misma longitud).

Cada unidad o segmento funcional vertebral está formado por dos vértebras adyacentes, el disco intervertebral que las une, las articulaciones interapofisarias posteriores, los ligamentos (longitudinal anterior, longitudinal posterior, amarillo, interespinoso, supraespinoso) y la musculatura que actúa sobre el segmento. El disco reparte cargas de compresión y permite pequeños movimientos de deslizamiento; las facetas articulares orientan y limitan la dirección del movimiento (por ejemplo, en el raquis cervical facilitan la rotación, y en el lumbar la limitan, favoreciendo la flexoextensión).

Desde el punto de vista de la estabilidad vertebral, el modelo de Panjabi describe tres subsistemas que trabajan de forma integrada:

• Subsistema pasivo: vértebras, discos, cápsulas articulares y ligamentos. Aporta estabilidad mecánica en los extremos del rango articular.
• Subsistema activo: la musculatura, especialmente la musculatura profunda o local (transverso del abdomen, multífidos, suelo pélvico, diafragma), que actúa como un auténtico «cilindro» de estabilización lumbopélvica, junto a la musculatura superficial o global (recto abdominal, oblicuos, erectores), más orientada a generar movimiento y control de grandes cargas.
• Subsistema de control neural: la propiocepción y el sistema nervioso central, que coordinan en tiempo real la activación de la musculatura local y global según la demanda de la tarea.

2. VALORACIÓN FISIOTERAPÉUTICA DEL RAQUIS

2.1. Anamnesis y banderas rojas

Toda valoración de columna empieza por una anamnesis dirigida: características del dolor (mecánico vs. inflamatorio), tiempo de evolución (agudo <6 semanas, subagudo 6-12 semanas, crónico >12 semanas), irradiación, factores que lo agravan o alivian, antecedentes traumáticos, laborales y quirúrgicos. El primer objetivo clínico, antes de cualquier técnica manual, es descartar banderas rojas que exijan derivación urgente.

No hay que olvidar tampoco las banderas amarillas: factores psicosociales (miedo-evitación, catastrofismo, baja expectativa de mejora, insatisfacción laboral, ansiedad o depresión) que no son una urgencia, pero que son el principal predictor de cronificación del dolor de columna y que debes abordar activamente con educación en neurociencia del dolor.

2.2. Inspección estática y dinámica

En bipedestación se valora el paciente en los tres planos: en el plano frontal, alineación de hombros, escápulas, crestas ilíacas y pliegues glúteos (asimetrías sugestivas de escoliosis o dismetría de miembros inferiores); en el plano sagital, magnitud de las curvas fisiológicas (hiperlordosis, rectificación, hipercifosis); en el plano transversal, rotaciones del tronco. La maniobra de Adams (flexión anterior del tronco con los brazos colgando) es la prueba clínica de referencia para diferenciar una escoliosis estructural de una simple actitud escoliótica.

En la valoración dinámica se exploran los rangos activos de flexión, extensión, inclinaciones laterales y rotaciones, comparando lado sano/lado afecto y valorando si el movimiento reproduce o alivia el dolor (dato clave para clasificaciones como la de McKenzie, que veremos en el apartado 9). El test de Schober (o Schober modificado) cuantifica de forma objetiva la movilidad en flexión del raquis lumbar y es útil tanto en el seguimiento de la lumbalgia mecánica como en el cribado de espondiloartropatías.

2.3. Pruebas neurológicas y pruebas especiales

Cuando hay sospecha de afectación radicular, la valoración neurológica por dermatomas, miotomas y reflejos osteotendinosos es obligatoria. Entre las pruebas especiales más preguntadas en oposición:

• Test de Lasègue (Straight Leg Raise, SLR): elevación de la pierna extendida en decúbito supino; se considera positivo cuando reproduce dolor radicular (no solo tirantez isquiotibial) entre aproximadamente 30º y 70º de flexión de cadera. Es una prueba de alta sensibilidad y baja especificidad: resulta muy útil cuando es negativa para descartar compresión radicular por hernia discal lumbar, pero un resultado positivo por sí solo no la confirma.
• Signo de Bragard: se realiza tras un Lasègue positivo, bajando ligeramente la pierna por debajo del ángulo doloroso y añadiendo dorsiflexión pasiva del tobillo; si reaparece el dolor irradiado, confirma el origen neural (radicular) del signo.
• Maniobra de Valsalva: el aumento de la presión intratecal al realizar la maniobra puede reproducir dolor radicular en presencia de una hernia discal u otra lesión ocupante de espacio en el canal.
• Test de Spurling: compresión axial sobre la cabeza con inclinación y rotación cervical hacia el lado sintomático; positivo cuando reproduce el dolor irradiado al miembro superior, orienta a radiculopatía cervical por compromiso foraminal.
• Signos de Waddell: conjunto de signos de exploración física (no de imagen) que ayudan a identificar un componente no orgánico o desproporcionado del dolor lumbar; no sirven para valorar movilidad ni para localizar puntos gatillo.

Completan la valoración las escalas validadas de uso habitual en las unidades de fisioterapia del SSPA: la Escala Visual Analógica (EVA) para intensidad del dolor, el Índice de Discapacidad de Oswestry y el cuestionario de Roland-Morris para lumbalgia, y el Neck Disability Index (NDI) para patología cervical.

3. OBJETIVOS DEL TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO

Los objetivos deben plantearse siempre de forma individualizada, según la fase clínica y el modelo biopsicosocial, pero de forma general en toda la patología de columna se persigue:

• Control del dolor y de la inflamación en la fase aguda, evitando la inmovilización prolongada.
• Recuperar la movilidad articular del segmento afectado y de los segmentos adyacentes.
• Restaurar el control motor y la estabilidad lumbopélvica y cervicoescapular (musculatura local y global).
• Corregir alteraciones posturales mantenidas o compensatorias que perpetúan la sobrecarga mecánica.
• Educar al paciente en higiene postural, ergonomía y neurofisiología del dolor, favoreciendo el afrontamiento activo.
• Prevenir recidivas y la cronificación, y facilitar el retorno a la actividad funcional, social y laboral en el menor tiempo posible.

4. PATOLOGÍA DEL RAQUIS CERVICAL

La cervicalgia mecánica (o cervicalgia inespecífica) es la presentación más frecuente en consulta: dolor local, con o sin irradiación a hombro, relacionado con posturas mantenidas (pantallas, trabajo de oficina), sobrecarga muscular o alteraciones degenerativas leves. La valoración fisioterapéutica combina inspección postural (proyección anterior de la cabeza, hipercifosis dorsal alta), palpación de puntos gatillo miofasciales en trapecio superior, elevador de la escápula y suboccipitales, y rangos activos de movimiento.

El latigazo cervical (whiplash) es un mecanismo lesional de aceleración-deceleración brusca (típicamente en accidentes de tráfico) que provoca un esguince de las estructuras cervicales, con afectación variable de partes blandas, articulaciones interapofisarias y, en ocasiones, componente neurológico. Su abordaje precoz con movilización activa y educación se asocia a mejor pronóstico que la inmovilización prolongada con collarín.

La radiculopatía cervical, con dolor irradiado siguiendo un dermatoma del miembro superior, se explora mediante el test de Spurling descrito en el apartado anterior; el nivel más frecuentemente afectado es C5-C6 y C6-C7.

En el ámbito pediátrico, es relevante la tortícolis muscular congénita, por acortamiento del músculo esternocleidomastoideo, que se manifiesta como inclinación lateral hacia el lado afecto y rotación hacia el lado contrario. Puede asociar plagiocefalia postural. El tratamiento fisioterapéutico precoz (estiramientos suaves, manejo postural activo, estimulación del lado limitado y educación familiar) tiene muy buen pronóstico si se inicia en los primeros meses de vida.

5. PATOLOGÍA DEL RAQUIS DORSAL

La patología dorsal más relevante para tu práctica clínica es la hipercifosis, que puede ser postural (flexible, corregible activamente) o estructural. Dentro de las estructurales destaca la enfermedad de Scheuermann (osteocondrosis o epifisitis de crecimiento de los platillos vertebrales dorsales en la adolescencia), que produce cuñas vertebrales anteriores visibles en la radiografía lateral y una hipercifosis dorsal rígida que no se corrige completamente en extensión activa, a diferencia de la hipercifosis postural.

En personas mayores, especialmente en mujeres postmenopáusicas con osteoporosis, hay que tener presente la posibilidad de fracturas vertebrales por aplastamiento ante un aumento brusco del dolor dorsal o de la cifosis, lo que constituye, como vimos, una bandera roja que condiciona la intensidad y el tipo de técnicas manuales a emplear.

El tratamiento fisioterapéutico de la patología dorsal combina cinesiterapia en extensión, estiramiento de la musculatura pectoral acortada, fortalecimiento de la musculatura extensora dorsal y romboides, y reeducación postural activa, siempre adaptando la intensidad a la rigidez estructural o a la fragilidad ósea del paciente.

6. ESCOLIOSIS: VALORACIÓN Y CLASIFICACIÓN

La escoliosis es una desviación tridimensional de la columna vertebral en el plano frontal (curva lateral), sagital y transversal (rotación vertebral). Es uno de los epígrafes con más presencia histórica en los exámenes de Fisioterapeuta del SAS, por lo que conviene dominar bien sus pruebas de valoración.

6.1. Pruebas de valoración

• Test de Adams (test de flexión anterior del tronco): con el paciente de pie, brazos colgando y palmas juntas, se le pide flexión anterior del tronco; en la escoliosis estructural aparece una giba costal o lumbar (por la rotación vertebral) que no desaparece, mientras que en la actitud escoliótica la curva se corrige.
• Ángulo de Cobb: es el método radiográfico de referencia para cuantificar la magnitud de la curva. Se trazan líneas paralelas a los platillos de las vértebras límite superior e inferior de la curva y se mide el ángulo formado por sus perpendiculares. Es la medida que se utiliza para el seguimiento evolutivo y para orientar la decisión terapéutica.
• Signo de Risser: valora la madurez esquelética a través del grado de osificación de la apófisis de la cresta ilíaca, en una escala habitualmente descrita de 0 (sin osificación) a 5 (fusión completa del cartílago de crecimiento). Cuanto menor es el Risser, mayor crecimiento residual queda y mayor riesgo de progresión de la curva.
• Método de Nash y Moe: evalúa la rotación de los cuerpos vertebrales en la radiografía anteroposterior, según la posición de los pedículos respecto al contorno del cuerpo vertebral, graduándose de 0 a 4.

6.2. Reeducación respiratoria en la escoliosis

La rotación vertebral y la deformidad torácica asociada a la escoliosis estructural condicionan un patrón respiratorio asimétrico. Por eso, los métodos específicos de tratamiento conservador de la escoliosis (como el método Schroth, con posturas de autocorrección tridimensional y una respiración rotacional angular específica) integran la reeducación respiratoria como parte activa de la corrección postural, y no como un objetivo aislado.

7. PATOLOGÍA DEL RAQUIS LUMBAR: LUMBALGIA Y LUMBOCIÁTICA

La lumbalgia es, con diferencia, el motivo de consulta más frecuente en fisioterapia de columna. Se clasifica según duración en aguda (menos de 6 semanas), subaguda (6-12 semanas) y crónica (más de 12 semanas), y según su origen en específica (cuando hay una causa identificable: fractura, tumor, infección, enfermedad sistémica) o inespecífica (mecánica, la más frecuente, sin una causa estructural grave subyacente, una vez descartadas las banderas rojas).

Cuando el dolor lumbar se acompaña de irradiación siguiendo un trayecto radicular hacia el miembro inferior hablamos de lumbociática, generalmente secundaria a una hernia discal lumbar que comprime la raíz nerviosa correspondiente. Los niveles más frecuentemente afectados son L4-L5 y L5-S1, por ser los segmentos que soportan mayor carga mecánica. Como vimos en el apartado 2, el test de Lasègue (con alta sensibilidad pero baja especificidad) y el signo de Bragard son las pruebas de referencia para orientar el diagnóstico fisioterapéutico.

También es exigible conocer los signos de Waddell (apartado 2.3): no sirven para valorar movilidad general de la columna ni para detectar puntos gatillo, sino para identificar un componente no orgánico o desproporcionado en la presentación del dolor lumbar, dato relevante en pacientes con dolor crónico y alta carga psicosocial.

8. ESPONDILOLISTESIS Y ESTENOSIS DE CANAL LUMBAR

La espondilolistesis consiste en el desplazamiento (habitualmente anterior) de una vértebra sobre la vértebra inferior, siendo el nivel L5-S1 el más frecuentemente afectado. Puede ser de origen ístmico (por lisis del arco vertebral, frecuente en adolescentes deportistas que realizan hiperextensión repetida), degenerativo o displásico. Para clasificar el grado de deslizamiento, uno de los métodos citados en los exámenes oficiales de Fisioterapeuta del SAS es el de Marique-Taillard y Bradford, que divide el porcentaje de desplazamiento vertebral en cuatro grados.

La estenosis de canal lumbar es el estrechamiento del canal raquídeo (por hipertrofia facetaria, protrusión discal o engrosamiento del ligamento amarillo) que comprime las raíces nerviosas de la cola de caballo. Su manifestación clásica es la claudicación neurógena: dolor, pesadez o parestesias en miembros inferiores que aparecen al caminar o al mantener la bipedestación con extensión lumbar, y que típicamente mejoran con la flexión anterior del tronco o al sentarse (porque la flexión aumenta el diámetro del canal). Esto la diferencia de la claudicación de origen vascular, que mejora simplemente con el reposo, independientemente de la postura adoptada.

9. REEDUCACIÓN POSTURAL: CONCEPTOS Y MÉTODOS

La reeducación postural no consiste solo en «corregir» una postura puntual, sino en trabajar el control motor, la flexibilidad de las cadenas musculares y la conciencia corporal del paciente para que sea capaz de gestionar activamente su columna en las actividades de la vida diaria.

9.1. Escuela de espalda (Back School)

La escuela de espalda es un programa educativo y terapéutico grupal, creado originalmente por Zachrisson-Forsell en Suecia en 1969, que combina educación en higiene postural, ergonomía (manejo de cargas, adaptación del puesto de trabajo), ejercicio terapéutico y educación en neurofisiología del dolor. Es un formato especialmente adecuado para programas de educación para la salud comunitaria en Atención Primaria, uno de los ámbitos de actuación propios del fisioterapeuta del SAS.

9.2. Método McKenzie (MDT)

El método McKenzie o Mechanical Diagnosis and Therapy (MDT) se basa en la evaluación del paciente mediante el examen de la respuesta sintomática (centralización o periferalización del dolor) a movimientos repetidos y posturas mantenidas, y no en el diagnóstico estructural por imagen. Clasifica el dolor mecánico de columna en tres síndromes:

9.3. Reeducación Postural Global (RPG) y método Mézières

La Reeducación Postural Global (RPG), desarrollada por Philippe Souchard a partir del método Mézières, parte del concepto de cadenas musculares: los músculos no trabajan de forma aislada, sino integrados en cadenas miofasciales interconectadas, de manera que un acortamiento en un punto de la cadena repercute a distancia. El tratamiento se realiza mediante posturas de estiramiento activo, global y mantenido, trabajando la cadena completa (con frecuencia la cadena posterior) en lugar de estiramientos analíticos aislados.

9.4. Control motor lumbopélvico y Pilates terapéutico

Basado en los trabajos de Hodges y Richardson sobre el retraso de activación del transverso del abdomen en pacientes con lumbalgia, el entrenamiento de control motor (activación selectiva de transverso abdominal, multífidos y suelo pélvico, progresando después a tareas funcionales) se ha convertido en un pilar del tratamiento activo de la lumbalgia crónica. El Pilates terapéutico comparte esta filosofía, trabajando el «centro de poder» abdominal profundo como base para el control lumbopélvico durante el movimiento.

10. TÉCNICAS Y MÉTODOS DE TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO

Además de los métodos de reeducación postural descritos, el arsenal terapéutico del fisioterapeuta ante la patología de columna incluye:

10.1. Terapia manual y cinesiterapia

Movilizaciones articulares (oscilatorias, tipo Maitland o Kaltenborn), técnicas de energía muscular, manipulaciones vertebrales de alta velocidad y baja amplitud (cuando están indicadas y no existe contraindicación), y estiramientos analíticos o globales de la musculatura acortada. La cinesiterapia activa y activo-resistida es imprescindible en todas las fases más allá de la aguda inicial.

10.2. Tracción vertebral

La tracción vertebral, mecánica o manual, busca la separación de los espacios intervertebrales, la reducción de la presión intradiscal, el estiramiento de los tejidos blandos paravertebrales y la disminución del espasmo muscular reflejo, con un posible efecto de apertura foraminal que puede aliviar el componente radicular.

10.3. Electroterapia, termoterapia y otros agentes físicos

La electroterapia analgésica (TENS) puede actuar como coadyuvante analgésico en la lumbalgia inespecífica y reducir el consumo de fármacos en algunos pacientes, aunque la evidencia no muestra una superioridad clara frente a otras intervenciones activas. El calor superficial (termoterapia) resulta útil para relajación muscular previa a la cinesiterapia, mientras que la crioterapia se reserva para fases inflamatorias agudas o tras ejercicio intenso. El vendaje neuromuscular puede emplearse como apoyo propioceptivo y analgésico complementario, nunca como tratamiento aislado.

10.4. Ejercicio terapéutico

El ejercicio terapéutico —de fortalecimiento del core, de estabilización segmentaria, aeróbico y de flexibilidad— es, junto con la educación, la intervención con mayor respaldo de evidencia a medio y largo plazo en la patología de columna, tanto para el tratamiento del episodio actual como para la prevención de recidivas.

11. PLAN DE TRATAMIENTO FISIOTERAPÉUTICO POR FASES

Con independencia de la patología concreta, el plan de tratamiento en columna suele estructurarse en fases progresivas:

• Fase aguda (control del dolor): educación sobre la naturaleza benigna del proceso en la mayoría de los casos, agentes físicos analgésicos (TENS, crioterapia o termoterapia según preferencia y tolerancia del paciente), técnicas manuales suaves y movilización precoz, evitando el reposo prolongado en cama.
• Fase subaguda (recuperación de la movilidad y el control motor): cinesiterapia activa progresiva, terapia manual dirigida al segmento restringido, inicio del entrenamiento de control motor lumbopélvico o cervicoescapular, y reeducación postural específica según el método elegido.
• Fase de reeducación funcional y prevención de recidivas: fortalecimiento progresivo del core y de la musculatura global, ejercicio aeróbico, entrenamiento orientado a las demandas funcionales y laborales del paciente, educación en ergonomía e higiene postural, y planificación del alta con pautas de automanejo.

12. EL PAPEL DEL FISIOTERAPEUTA DEL SAS EN PATOLOGÍA DE COLUMNA

En el Sistema Sanitario Público de Andalucía, el fisioterapeuta que trabaja en las Unidades de Fisioterapia de Atención Primaria (UFAP) es habitualmente el primer profesional de fisioterapia que valora al paciente con dolor de columna, tras la derivación desde Medicina de Familia o Pediatría. Sus funciones específicas en este ámbito incluyen:

• Realizar la valoración fisioterapéutica completa (anamnesis con cribado de banderas rojas, exploración física, escalas validadas) y establecer un diagnóstico fisioterapéutico funcional.
• Diseñar y aplicar el plan de tratamiento individualizado descrito en los apartados anteriores, adaptado a la fase clínica y a los objetivos funcionales del paciente.
• Identificar de forma precoz las banderas rojas que justifican derivación urgente a Atención Hospitalaria, Traumatología o la Unidad del Raquis correspondiente, así como los casos de fracaso del tratamiento conservador que requieren valoración especializada.
• Participar en programas de Escuela de Espalda y de educación para la salud comunitaria, dirigidos tanto a la población general como a colectivos de riesgo (trabajos con manipulación de cargas, centros escolares para el cribado postural y de escoliosis en la adolescencia).
• Coordinarse de forma multidisciplinar con Medicina de Familia, Rehabilitación, Traumatología, Reumatología y Unidades del Dolor, dentro del marco organizativo del Sistema Sanitario Público de Andalucía.
• Contribuir a la prevención de riesgos laborales relacionados con la columna, tanto en el propio ámbito sanitario (movilizaciones de pacientes) como en programas dirigidos a otros sectores productivos.