1. INTRODUCCIÓN

La marcha humana es la forma de locomoción bípeda más estudiada en fisioterapia porque resume, en un único gesto automático, la integridad del sistema nervioso central y periférico, del aparato locomotor y de los sistemas cardiorrespiratorio y sensorial. Cuando tú, como fisioterapeuta del Servicio Andaluz de Salud, te enfrentas a un paciente que camina mal, no estás observando un simple problema mecánico: estás leyendo un mapa clínico completo. Por eso este tema es uno de los pilares del bloque de fisioterapia clínica y técnicas de la categoría.

Tu papel no se limita a «hacer que el paciente ande». Abarca tres funciones que debes tener siempre presentes en la oposición: valorar (analizar objetivamente el patrón de marcha y detectar desviaciones respecto a la normalidad), diagnosticar funcionalmente (identificar qué estructura o sistema falla y por qué, dentro de tu ámbito competencial) y reeducar (diseñar e implementar un programa terapéutico progresivo y seguro). Estas tres funciones se ejercen en prácticamente todos los niveles asistenciales del Sistema Sanitario Público de Andalucía (SSPA): atención primaria, hospitalaria, unidades de rehabilitación, geriatría, neurología, traumatología y atención domiciliaria.

A lo largo del tema desarrollaremos el ciclo de la marcha normal, sus parámetros y determinantes, los principales patrones patológicos y las técnicas de reeducación, siempre desde la perspectiva de la fisioterapia y de las funciones que el Decreto de ordenación de la profesión y la cartera de servicios del SSPA atribuyen al fisioterapeuta.

2. EL CICLO DE LA MARCHA

El ciclo de la marcha se define como el intervalo comprendido entre dos contactos iniciales sucesivos del mismo pie con el suelo. Es la unidad básica de análisis que debes memorizar con precisión, porque sobre ella se construye toda la terminología clínica posterior.

Cada ciclo se divide en dos grandes periodos:

• Fase de apoyo (stance): ocupa aproximadamente el 60% del ciclo. Es el periodo en que el pie está en contacto con el suelo.
• Fase de balanceo (swing): ocupa el 40% restante. El pie está en el aire, avanzando la extremidad.

Siguiendo la nomenclatura de Perry y del Rancho Los Amigos Medical Center (la más utilizada en exámenes y en la práctica clínica del SSPA), cada periodo se subdivide en subfases:

Comprender esta secuencia es imprescindible antes de abordar la marcha patológica, porque cada patrón alterado se describe precisamente en relación con qué subfase se acorta, se prolonga o desaparece.

3. PARÁMETROS ESPACIOTEMPORALES DE LA MARCHA NORMAL

La valoración objetiva de la marcha exige manejar con soltura un conjunto de parámetros cuantificables. Son, junto con las subfases del ciclo, el contenido más preguntado en exámenes de esta categoría.

La velocidad de marcha merece una mención especial porque, además de ser un parámetro biomecánico, se ha consolidado en la literatura como un auténtico «signo vital» funcional: valores por debajo de 0,8 m/s se asocian a mayor riesgo de fragilidad, dependencia y reingreso hospitalario en personas mayores, y valores muy bajos (en torno a 0,6 m/s o inferiores) se relacionan con limitación grave para la deambulación comunitaria. Registrar la velocidad de marcha en 10 metros es, por tanto, una herramienta sencilla y muy útil en tu práctica diaria en el SSPA, tanto en atención primaria como en unidades de geriatría o rehabilitación.

4. DETERMINANTES DE LA MARCHA

Saunders, Inman y Eberhart describieron clásicamente los determinantes de la marcha: mecanismos biomecánicos que tienen como finalidad reducir el desplazamiento vertical y lateral del centro de gravedad, haciendo la locomoción más eficiente energéticamente. Son seis:

1. Rotación pélvica en el plano horizontal, que alarga el paso sin necesidad de mayor excursión de la cadera.
2. Inclinación pélvica (báscula) en el plano frontal durante el apoyo unipodal.
3. Flexión de rodilla en apoyo, que amortigua el ascenso del centro de gravedad.
4. Interacción rodilla-tobillo-pie mediante el mecanismo del tobillo (rocker de talón, de tobillo y de antepié).
5. Mecanismo de la rodilla en relación con el tobillo, coordinando ambas articulaciones.
6. Desplazamiento lateral de la pelvis, minimizado gracias a un ligero valgo fisiológico de rodilla.

A esta descripción biomecánica clásica se suman los tres requisitos funcionales que Perry considera imprescindibles para una marcha eficaz, y que debes tener siempre en mente cuando analices a un paciente: la aceptación del peso sobre la extremidad (estabilidad inicial sin ceder), el apoyo monopodal estable durante el resto del apoyo, y el avance de la extremidad libre de obstáculos durante el balanceo. Cualquier patrón de marcha patológico puede interpretarse, en última instancia, como una estrategia compensatoria para resolver el fallo de uno o varios de estos tres requisitos.

5. CINEMÁTICA ARTICULAR Y ACTIVIDAD MUSCULAR

Conocer qué músculos se activan en cada subfase te permite razonar clínicamente por qué un déficit concreto (debilidad, espasticidad, dolor) produce un patrón determinado de marcha.

Desde el punto de vista cinemático, la cadera describe un arco de flexoextensión que oscila entre unos 30º de flexión al inicio del contacto y unos 10-15º de extensión al final del apoyo. La rodilla presenta un patrón característico de doble pico de flexión: un primer pico pequeño en la respuesta a la carga (amortiguación) y un segundo pico, mayor, durante la fase de balanceo (para permitir que el pie no arrastre por el suelo). El tobillo, por su parte, realiza una secuencia de pequeña flexión plantar en el contacto inicial, dorsiflexión progresiva durante el apoyo medio y flexión plantar activa en el despegue.

6. VALORACIÓN CLÍNICA DE LA MARCHA

La valoración de la marcha en tu práctica diaria como fisioterapeuta del SAS combina varios niveles de análisis, desde la observación clínica directa hasta los laboratorios de análisis instrumentado disponibles en hospitales de referencia.

Anamnesis y exploración previa: antecedentes, dolor, cirugías, ayudas técnicas habituales, caídas previas, medicación (especialmente psicofármacos y polifarmacia, factores extrínsecos de riesgo de caída), y objetivo funcional del paciente.

Observación clínica directa: es la herramienta más utilizada y accesible en cualquier nivel asistencial. Se realiza en los planos sagital y frontal, observando de forma sistemática: cabeza y tronco, cinturas escapular y pélvica, braceo, cadera, rodilla, tobillo y pie, en cada subfase del ciclo. Debe completarse con la observación de la marcha de frente, de espaldas y de perfil, idealmente con el paciente descalzo o con calzado adecuado y ropa que permita ver las articulaciones implicadas.

Análisis instrumentado: en unidades especializadas de rehabilitación y en hospitales de referencia del SSPA se dispone de recursos más sofisticados:

• Plataformas de fuerza y de presión plantar, que registran las fuerzas de reacción del suelo y la distribución de presiones bajo el pie.
• Sistemas optoelectrónicos y análisis 3D del movimiento (marcadores reflectantes y cámaras), considerados el patrón de referencia para el análisis cinemático.
• Electromiografía dinámica (EMG de superficie), que permite conocer el momento y la intensidad de activación muscular durante el ciclo.
• Tapices instrumentados y sistemas de sensores/acelerómetros portátiles (IMU), cada vez más presentes en la práctica clínica por su bajo coste y facilidad de uso.

Estos recursos aportan objetividad y permiten monitorizar la evolución del paciente, pero no sustituyen el razonamiento clínico del fisioterapeuta, que debe integrar los datos instrumentales con la exploración funcional global.

7. ESCALAS Y TEST DE VALORACIÓN DE LA MARCHA Y EL EQUILIBRIO

El uso de escalas validadas es imprescindible para objetivar la valoración, monitorizar la evolución y comunicarte con el resto del equipo interdisciplinar. Son, además, uno de los contenidos más rentables de estudiar por su frecuente aparición en el examen.

En la prueba de marcha de 6 minutos debes conocer también los criterios de interrupción inmediata: dolor torácico, calambres musculares intensos, palidez, aspecto extenuado, mareo intenso o sensación de desvanecimiento. Una puntuación leve en la escala de Borg de disnea percibida, por sí sola, no obliga a detener la prueba: sirve para monitorizar la tolerancia al esfuerzo, no como criterio automático de suspensión salvo que se acompañe de signos de alarma.

8. CLASIFICACIÓN DE LA MARCHA PATOLÓGICA

Antes de describir los patrones concretos, conviene ordenar las causas de marcha patológica según el sistema afectado, porque este razonamiento etiológico es el que te va a permitir enfrentarte con seguridad a un caso clínico en el examen.

Esta clasificación etiológica te permitirá, ante cualquier caso práctico, formular primero una hipótesis sobre el sistema afectado y después, dentro de ese sistema, identificar el patrón concreto descrito en el epígrafe siguiente.

9. PATRONES DE MARCHA PATOLÓGICA

Este es el epígrafe con mayor rentabilidad en el examen: los patrones de marcha patológica aparecen de forma recurrente en preguntas directas y en casos prácticos. Debes ser capaz de reconocer cada patrón por su descripción clínica y asociarlo a su causa.

10. PRINCIPIOS GENERALES DE LA REEDUCACIÓN DE LA MARCHA

La reeducación de la marcha es uno de los objetivos terapéuticos más frecuentes en tu actividad asistencial dentro del SSPA, tanto en unidades de rehabilitación hospitalaria como en centros de atención primaria y en el ámbito domiciliario. Antes de entrar en las técnicas concretas, conviene fijar los principios que deben guiar cualquier programa.

• Seguridad como prioridad absoluta: todo programa de reeducación de la marcha debe minimizar el riesgo de caída, especialmente en las primeras sesiones y en pacientes con déficit de equilibrio o de sensibilidad.
• Entrenamiento orientado a la tarea (task-specific training): se ha demostrado más eficaz practicar la marcha en sí misma, en condiciones progresivamente más exigentes, que trabajar únicamente componentes aislados (fuerza, equilibrio) de forma descontextualizada.
• Repetición e intensidad suficientes: la neuroplasticidad y la adaptación muscular requieren un volumen de práctica relevante; sesiones breves y poco frecuentes limitan los resultados.
• Progresión gradual del soporte: desde el apoyo bipodal en paralelas, pasando por ayudas técnicas bilaterales, unilaterales y, finalmente, la marcha libre.
• Entrenamiento específico por subfases: si el problema está en la aceptación de la carga, se trabaja esa subfase; si está en el balanceo, se prioriza el avance libre de la extremidad.
• Doble tarea (dual task): en fases avanzadas, especialmente en patología neurológica y en prevención de caídas, se incorpora una tarea cognitiva o motora simultánea para simular las exigencias de la vida real.

11. TÉCNICAS Y RECURSOS PARA LA REEDUCACIÓN DE LA MARCHA

Paralelas: constituyen habitualmente el punto de partida en pacientes con déficit importante de equilibrio o de fuerza, al ofrecer un apoyo bilateral estable y seguro antes de progresar a ayudas técnicas unilaterales.

Ayudas técnicas: bastones, muletas y andadores se seleccionan según el grado de descarga necesario y el déficit predominante. Como regla general, un bastón simple debe utilizarse en el lado contralateral a la extremidad afectada (por ejemplo, en una coxartrosis o gonartrosis unilateral), ya que así se reduce eficazmente el momento de fuerza sobre la articulación patológica al reproducir el patrón de marcha recíproco normal.

Entrenamiento con soporte parcial de peso corporal: mediante un arnés suspendido, habitualmente sobre tapiz rodante, permite practicar el patrón de marcha con una descarga controlada del peso corporal. Se emplea especialmente en neurorrehabilitación (ictus, lesión medular incompleta), ya que posibilita iniciar la práctica intensiva de la marcha antes de que el paciente sea capaz de soportar todo su peso, mejorando la simetría y reduciendo el riesgo de caída durante el entrenamiento.

Estimulación eléctrica funcional (FES): especialmente indicada en el pie caído de origen neurológico (por ejemplo, tras ictus), estimulando el tibial anterior de forma sincronizada con la fase de balanceo para facilitar la dorsiflexión activa.

Biofeedback y plataformas de estabilometría: aportan información visual o auditiva en tiempo real sobre la carga, la simetría o el equilibrio, favoreciendo el aprendizaje motor.

Realidad virtual y sistemas robóticos (exoesqueletos, sistemas tipo Lokomat): cada vez más presentes en unidades especializadas, permiten aumentar la intensidad y motivación del entrenamiento, especialmente en patología neurológica grave.

Entrenamiento en superficies variables, obstáculos y escaleras: imprescindible en las fases finales de cualquier programa, para garantizar la transferencia a las exigencias reales del entorno comunitario del paciente.

12. REEDUCACIÓN DE LA MARCHA SEGÚN LA PATOLOGÍA

Ictus / hemiplejia: el objetivo inicial es recuperar el control de tronco y la carga simétrica sobre ambas extremidades. Se trabaja específicamente la prevención del pie equino-varo espástico (a menudo con ortesis tipo AFO), la facilitación de la dorsiflexión activa y el control de la circunducción compensatoria. El entrenamiento con soporte parcial de peso corporal y la estimulación eléctrica funcional son especialmente útiles en esta población.

Enfermedad de Parkinson: se emplean estrategias de claves externas (cueing) visuales (líneas en el suelo), auditivas (metrónomo) o cognitivas, muy eficaces para superar los episodios de congelación de la marcha (freezing) y la festinación. También se trabaja específicamente el aumento de la amplitud del paso, ya que estos pacientes tienden a compensar mediante pasos más rápidos y no más largos.

Lesión medular: el abordaje depende del nivel neurológico y del grado de afectación (escala ASIA). En lesiones incompletas puede plantearse un programa de reeducación de la marcha con soporte parcial de peso, ortesis y ayudas técnicas; en lesiones completas de nivel alto, el objetivo funcional se redirige hacia la movilidad en silla de ruedas, sin que esto excluya el trabajo de bipedestación con fines antiespásticos, circulatorios y óseos.

Amputados de extremidad inferior: se distingue una fase preprotésica (preparación del muñón, fortalecimiento, transferencias, equilibrio) y una fase protésica (adaptación y entrenamiento con la prótesis, primero en paralelas y progresando después a la marcha libre). Cuanto más distal es el nivel de amputación (por ejemplo, transtibial frente a transfemoral), mejor suele ser el pronóstico funcional y menor el gasto energético de la marcha protésica, al conservarse la rodilla.

Parálisis cerebral infantil: el tratamiento se planifica en función del nivel funcional del niño, habitualmente clasificado mediante el Gross Motor Function Classification System (GMFCS), una escala de cinco niveles que describe la capacidad de movilidad autoiniciada. Un niño en Nivel II, por ejemplo, camina sin ayudas técnicas en la mayoría de entornos pero presenta limitaciones para caminar largas distancias, en superficies irregulares o en espacios exteriores concurridos, lo que orienta objetivos de tratamiento centrados en la resistencia, el equilibrio dinámico y la funcionalidad en actividades de la vida diaria, más que en la adquisición de la marcha en sí misma.

13. EL FISIOTERAPEUTA DEL SAS Y LA PREVENCIÓN DE CAÍDAS

Más allá de la técnica, este tema conecta directamente con una de las funciones más relevantes que la cartera de servicios del SSPA atribuye al fisioterapeuta: la detección y prevención del riesgo de caídas, especialmente en población mayor y en pacientes con patología neurológica crónica.

Tu papel en este ámbito incluye: la valoración sistemática del riesgo mediante escalas validadas (Tinetti, TUG, Downton), la identificación de factores de riesgo intrínsecos (alteraciones de la marcha, del equilibrio, de la visión, de la audición o de la función cognitiva) y extrínsecos (polifarmacia, psicofármacos, barreras arquitectónicas, calzado inadecuado), y el diseño de programas de ejercicio multicomponente.

Este trabajo se desarrolla de forma coordinada con enfermería, medicina de familia, geriatría, terapia ocupacional y trabajo social, dentro del enfoque interdisciplinar que caracteriza la atención a la fragilidad y la dependencia en el SSPA. La educación para la salud al paciente y a su familia o cuidadores sobre adaptación del entorno, uso correcto de ayudas técnicas y estrategias de seguridad completa tu intervención como fisioterapeuta y refuerza el carácter preventivo, y no solo rehabilitador, de tu actividad profesional.