1. INTRODUCCIÓN: PENSAR DESDE LA EXPOSICIÓN HASTA LA LESIÓN

La patología ambiental estudia la enfermedad producida o favorecida por factores del entorno: sustancias químicas, partículas inhaladas, agentes físicos, hábitos de exposición y condiciones laborales. La patología nutricional se ocupa de la enfermedad derivada tanto de la insuficiencia de energía o nutrientes como del exceso y de la distribución patológica de la adiposidad. Ambas áreas convergen en un principio que te interesa como patólogo: el diagnóstico raramente depende de una lesión aislada. Depende de reconocer un patrón, situarlo en su contexto y decidir si la exposición propuesta es biológicamente capaz de producirlo.

En este tema conviene evitar dos extremos. El primero es convertirlo en toxicología clínica y memorizar listas interminables de sustancias. El segundo es reducirlo a asociaciones de examen sin mecanismo. Para un FEA de Anatomía Patológica la pregunta útil es otra: ¿qué lesión produce el agente, por qué la produce y qué hallazgo morfológico o analítico permite sospecharlo? El plomo, por ejemplo, no es solo «un metal tóxico»: inhibe enzimas de la síntesis del hemo, lesiona el sistema nervioso y el túbulo renal proximal; ese mecanismo explica la combinación de anemia, encefalopatía y tubulopatía que el SAS ha preguntado. El amianto no es solo «una causa de mesotelioma»: produce fibrosis intersticial y deja cuerpos ferruginosos que, en el contexto adecuado, constituyen la clave histológica de la asbestosis.

La exposición tampoco equivale a enfermedad. La dosis acumulada, la vía de entrada, la forma química, el tamaño de partícula, la biopersistencia, la susceptibilidad genética, la edad, la función renal y hepática, el estado nutricional y las coexposiciones modifican el resultado. Este punto es especialmente importante en carcinogénesis. La clasificación de la IARC identifica peligro carcinogénico, no el riesgo absoluto de un individuo concreto a una dosis concreta. Un agente del grupo 1 es carcinógeno para humanos porque existe evidencia suficiente de causalidad; eso no significa que toda exposición cause cáncer ni que todos los agentes del grupo 1 tengan la misma potencia.

La nutrición debe abordarse con el mismo método. La OMS utiliza «malnutrición» como término paraguas que incluye desnutrición, desequilibrios de vitaminas y minerales, sobrepeso, obesidad y enfermedades no transmisibles relacionadas con la dieta. Por eso no debes equiparar malnutrición con delgadez. Una persona con obesidad puede estar simultáneamente malnutrida por déficit de micronutrientes, y un paciente con cáncer puede desarrollar caquexia aunque reciba un aporte calórico aparentemente suficiente. La lesión tisular depende del nutriente que falta o sobra, de la duración y de la capacidad del organismo para adaptarse.

Desde el punto de vista anatomopatológico, este tema atraviesa numerosos órganos: pulmón en neumoconiosis y contaminación; hígado en alcohol, obesidad y malnutrición; piel en radiación ultravioleta, pelagra y déficit de vitamina A; sistema nervioso en plomo, alcohol y déficit de tiamina o vitamina B12; hueso en déficit de vitamina D; vasos en tabaco, contaminación y obesidad; médula y sangre periférica en toxicidad por plomo o déficit de folato/B12. Esa transversalidad explica que sea un tema de «patología general» y no un capítulo de órgano.

2. PRINCIPIOS GENERALES DE PATOLOGÍA AMBIENTAL

2.1. La dosis efectiva no es solo la dosis externa

El efecto de un agente depende de cuánto alcanza realmente el tejido diana. La exposición externa se modifica por absorción, distribución, metabolismo y excreción. Un compuesto liposoluble puede acumularse en tejido adiposo; uno hidrosoluble puede depender críticamente de la función renal para su eliminación; un procarcinógeno puede requerir bioactivación por citocromos; y un metabolito puede ser más tóxico que la molécula original. El ejemplo clásico es el etanol: parte importante de su toxicidad se relaciona con el acetaldehído y con el desequilibrio redox y oxidativo que genera su metabolismo.

La relación dosis-respuesta puede ser aguda, crónica o acumulativa. Las exposiciones intensas y breves tienden a producir necrosis, alteraciones neurológicas o insuficiencia orgánica; las crónicas, fibrosis, daño vascular, mutagénesis o cáncer. Sin embargo, la frontera no es absoluta. La sílice puede causar una forma aguda tras exposición masiva y una forma nodular crónica tras años de exposición. La radiación ionizante puede producir muerte celular a dosis altas y aumentar el riesgo neoplásico de forma probabilística a dosis menores.

2.2. Vías de lesión

La mayoría de los agentes ambientales terminan dañando la célula mediante mecanismos ya estudiados en el Tema 37: depleción de ATP, estrés oxidativo, daño mitocondrial, alteración de membranas, modificación de proteínas, daño del ADN, perturbación del calcio intracelular e inflamación. El interés aquí está en reconocer qué vía domina en cada exposición. Las partículas minerales persistentes activan macrófagos y fibrosis; los metales pueden unirse a grupos sulfhidrilo o interferir enzimas; el monóxido de carbono reduce la capacidad de transporte y utilización de oxígeno; la radiación ionizante genera daño directo e indirecto del ADN; y el exceso de nutrientes induce estrés del retículo, lipotoxicidad e inflamación metabólica.

2.3. Susceptibilidad individual y exposoma

Dos personas con exposición aparentemente comparable pueden desarrollar lesiones muy distintas. La edad modifica la absorción y la vulnerabilidad neurológica; la genética altera enzimas metabolizadoras; la función renal o hepática modifica la depuración; el tabaquismo puede potenciar otros carcinógenos ocupacionales; y la malnutrición cambia las reservas antioxidantes y la respuesta inmune. El concepto de exposoma intenta integrar el conjunto de exposiciones ambientales a lo largo de la vida y su interacción con la biología del huésped. No sustituye al diagnóstico anatomopatológico, pero recuerda que rara vez existe una exposición aislada.

En la práctica, una anamnesis de exposición bien hecha puede ser tan determinante como una inmunotinción. Ocupación actual y previa, materiales manipulados, aficiones, vivienda, consumo de tabaco y alcohol, medicamentos, suplementos, alimentación y viajes pueden convertir una lesión inespecífica en un diagnóstico coherente. Cuando el hallazgo es específico —por ejemplo, un cuerpo de amianto en un pulmón fibrótico— aporta una evidencia anatómica adicional, pero sigue siendo necesario cuantificar y contextualizar cuando la atribución etiológica tiene consecuencias clínicas o médico-legales.

2.4. Biotransformación: detoxificar puede significar activar

La biotransformación de xenobióticos suele aumentar la hidrosolubilidad para facilitar su eliminación, pero algunas reacciones generan intermediarios más reactivos. Las monooxigenasas del citocromo P450 son paradigmáticas: pueden transformar un compuesto relativamente inerte en un electrófilo capaz de unirse a ADN o proteínas. El balance final depende de la velocidad de activación, de los sistemas de conjugación y de las reservas antioxidantes. Por eso la variabilidad genética y las inducciones enzimáticas cambian la susceptibilidad. CYP2E1, por ejemplo, aumenta con exposición alcohólica importante y participa tanto en metabolismo del etanol como en generación de especies reactivas.

La célula intenta neutralizar especies reactivas mediante glutatión, catalasa, superóxido dismutasa y otras defensas. Cuando la producción supera la capacidad de neutralización aparece estrés oxidativo. El daño oxidativo repetido puede ser subletal y, aun así, relevante: favorece peroxidación lipídica, oxidación de proteínas, mutaciones y activación de vías inflamatorias. En exposición crónica, la suma de pequeñas lesiones explica mejor la fibrosis y la carcinogénesis que una necrosis masiva única.

2.5. Latencia, biomarcadores y causalidad

Las enfermedades ambientales pueden aparecer años o décadas después de la exposición. El mesotelioma relacionado con amianto es el ejemplo clásico de larga latencia; la intoxicación aguda por monóxido de carbono representa el extremo contrario. Esta diferencia condiciona la historia clínica: en neumoconiosis o cáncer ocupacional hay que reconstruir trabajos antiguos, no solo el empleo actual.

Los biomarcadores pueden medir exposición, efecto o susceptibilidad. Plomo en sangre es un biomarcador de exposición; carboxihemoglobina refleja exposición reciente a monóxido de carbono; un aducto de ADN puede reflejar interacción molecular; una mutación tumoral puede ser consecuencia de múltiples vías y no siempre identifica un agente concreto. El patólogo debe resistirse a convertir una firma molecular compatible en prueba automática de causalidad individual salvo que exista validación específica.

3. CONTAMINACIÓN ATMOSFÉRICA, TABACO Y CARCINÓGENOS AMBIENTALES

3.1. Material particulado y contaminación del aire

El material particulado se clasifica por diámetro aerodinámico. Las partículas finas alcanzan regiones distales del pulmón y desencadenan estrés oxidativo, activación de epitelio y macrófagos, inflamación local y efectos sistémicos. La OMS actualizó en 2021 sus guías globales de calidad del aire: para PM_2,5 recomendó una media anual de 5 µg/m³ y una media de 24 horas de 15 µg/m³; para PM₁₀, 15 y 45 µg/m³ respectivamente. Estos son valores guía sanitarios, no límites ocupacionales ni una frontera biológica entre «seguro» y «tóxico».

La lesión no se limita al pulmón. La inflamación sistémica, la disfunción endotelial y los cambios autonómicos ayudan a explicar el vínculo con enfermedad cardiovascular. En el pulmón, la exposición crónica se asocia con exacerbación de enfermedad obstructiva, daño epitelial y carcinogénesis. La composición de la partícula importa: metales, hidrocarburos aromáticos policíclicos y otros compuestos adsorbidos pueden añadir toxicidad propia.

3.2. Tabaco: mezcla carcinogénica y lesión multiorgánica

La OMS, en su ficha actualizada el 26 de junio de 2026, señala que todas las formas de tabaco son perjudiciales y que no existe un nivel seguro de exposición al humo ajeno. Para patología, lo esencial no es memorizar el número de sustancias del humo, sino entender que constituye una mezcla de carcinógenos, oxidantes y partículas que actúan de forma repetida sobre epitelio respiratorio y endotelio vascular.

En vías respiratorias, la agresión crónica promueve metaplasia escamosa, displasia y un campo de daño molecular sobre el que pueden surgir carcinomas. En parénquima pulmonar contribuye a enfisema, inflamación bronquiolar y enfermedad pulmonar obstructiva. En vasos acelera aterogénesis y trombosis mediante disfunción endotelial, inflamación y alteración plaquetaria. El efecto carcinogénico alcanza numerosos órganos porque los carcinógenos inhalados se absorben y sus metabolitos se eliminan también por otras vías.

La asociación con cáncer de pulmón es la más conocida, pero no debes limitar el tabaco a pulmón. La OMS lo considera factor de riesgo de más de 20 tipos y subtipos de cáncer. En una pregunta de relación causal, el patrón correcto es «exposición sistémica y multiorgánica», no «carcinógeno exclusivamente respiratorio».

3.3. Carcinógenos ambientales y clasificación IARC

La lista de agentes clasificados por las Monografías IARC se mantiene actualizada; en 2026 incluye agentes evaluados hasta el volumen 142. El grupo 1 significa «carcinógeno para humanos». Es una categoría de fuerza de evidencia, no una escala de potencia. Entre los agentes ambientales y ocupacionales de alto rendimiento para el examen están el amianto, la sílice cristalina respirable de origen ocupacional, el benceno, compuestos de arsénico, determinadas exposiciones a cromo VI y níquel, radiación ionizante, radiación solar/UV y el consumo de bebidas alcohólicas.

La sinergia es una idea recurrente. Tabaco y alcohol interactúan en carcinogénesis de vía aerodigestiva superior. Tabaco y amianto incrementan de forma conjunta el riesgo de carcinoma pulmonar, aunque el tabaquismo no explica el mesotelioma. Por eso, si una opción atribuye todo el riesgo del amianto al hábito tabáquico, es falsa.

3.4. Solventes, benceno y exposiciones ocupacionales

Los solventes orgánicos constituyen un grupo heterogéneo. Muchos producen depresión aguda del sistema nervioso central o toxicidad hepática y renal, pero algunos tienen efectos hematológicos o carcinogénicos definidos. El benceno es el ejemplo de mayor rendimiento: su toxicidad crónica afecta a médula ósea y puede causar citopenias, aplasia y neoplasias mieloides. La lesión depende de metabolitos reactivos generados principalmente en hígado y posteriormente transformados en médula. En una biopsia medular, la morfología no «marca» benceno; la historia de exposición es la que permite plantear atribución.

El formaldehído es otro carcinógeno humano reconocido por IARC y, además, una exposición profesional relevante en Anatomía Patológica. En este tema interesa como ejemplo de que un agente cotidiano del laboratorio puede tener toxicidad irritante y riesgo carcinogénico; los valores límite laborales y la prevención específica corresponden a los temas técnicos y de bioseguridad. No mezcles la clasificación de peligro de IARC con los límites ambientales u ocupacionales: responden a preguntas distintas.

3.5. Pesticidas y disruptores endocrinos: cómo abordar un grupo heterogéneo

«Pesticida» no es una entidad toxicológica única. Organofosforados, carbamatos, organoclorados, piretroides y herbicidas tienen mecanismos diferentes. En intoxicación aguda por organofosforados, la inhibición de acetilcolinesterasa causa acumulación de acetilcolina con síndrome muscarínico, nicotínico y neurológico. Desde el punto de vista anatomopatológico, las lesiones suelen ser secundarias a hipoxia, aspiración o fallo multiorgánico y no existe una morfología específica comparable al cuerpo de amianto.

Los disruptores endocrinos son sustancias capaces de interferir con señalización hormonal. Su estudio poblacional es complejo porque las dosis son bajas, las exposiciones combinadas y las ventanas de susceptibilidad —desarrollo fetal, infancia, pubertad— importan mucho. En un tema de oposición, evita afirmaciones categóricas sobre una sustancia concreta si no existe clasificación o guía robusta; la regla del proyecto es no convertir asociaciones epidemiológicas preliminares en hechos diagnósticos.

4. NEUMOCONIOSIS: AMIANTO, SÍLICE Y POLVO DE CARBÓN

Las neumoconiosis son enfermedades pulmonares producidas por inhalación de polvos minerales. El resultado depende del tamaño y forma de las partículas, su solubilidad y reactividad, la intensidad y duración de la exposición y la respuesta de los macrófagos. Para el patólogo, el diagnóstico se apoya en la combinación de historia de exposición, distribución de la fibrosis y demostración del material cuando es posible.

4.1. Amianto y asbestosis

El amianto comprende fibras minerales de tipo serpentina y anfíboles. Todas las formas de amianto han sido reconocidas por IARC como carcinógenas para humanos. Las enfermedades principales son asbestosis, enfermedad pleural benigna, carcinoma pulmonar y mesotelioma. La IARC considera que existe evidencia suficiente de causalidad para mesotelioma y cáncer de pulmón, laringe y ovario.

La asbestosis es una fibrosis intersticial pulmonar difusa. En fases iniciales predomina en paredes de bronquiolos respiratorios y parénquima subpleural; con progresión se extiende y puede producir panalización. Macroscópicamente y radiológicamente tiene preferencia por campos inferiores. La fibrosis por sí sola no es específica: lo que la diferencia de otras fibrosis intersticiales, en el contexto correcto, es la demostración de cuerpos de amianto.

Los cuerpos de amianto son un tipo de cuerpo ferruginoso: fibras recubiertas por material proteináceo rico en hierro, con aspecto pardo-dorado, alargado y frecuentemente arrosariado o con extremos bulbosos. El hierro del revestimiento puede demostrarse con tinción de Perls. No todas las fibras de amianto están recubiertas y no todo cuerpo ferruginoso contiene amianto, de modo que la interpretación exige prudencia.

Las placas pleurales son áreas circunscritas de fibrosis hialina, típicamente en pleura parietal y diafragma, que pueden calcificarse. Son marcadores de exposición, pero no equivalen a asbestosis. El mesotelioma pleural maligno es una neoplasia distinta y se estudia por completo en el tema de pleura; aquí debes retener su vínculo etiológico con el amianto.

4.2. Sílice cristalina y silicosis

La inhalación de sílice cristalina respirable produce lesión de macrófagos y una potente respuesta fibrogénica. NIOSH describe en la silicosis nodular una lesión característica formada por nódulos fibrosos con colágeno concéntrico en «piel de cebolla», hialinización central y una periferia más celular. Con luz polarizada pueden observarse partículas débilmente birrefringentes. Los nódulos predominan en zonas pulmonares superiores y pueden confluir hasta formar fibrosis masiva progresiva.

La forma aguda, tras exposición muy intensa, es distinta: puede mostrar relleno alveolar PAS positivo similar a una proteinosis alveolar. Este contraste entre nódulo hialinizado crónico y patrón alveolar proteináceo agudo es muy rentable en preguntas de morfología.

La silicosis aumenta el riesgo de tuberculosis. El mecanismo se relaciona con la disfunción de los macrófagos pulmonares; CDC sigue incluyendo la silicosis entre las condiciones que aumentan la probabilidad de desarrollar enfermedad tuberculosa una vez infectado el individuo. Además, la sílice cristalina respirable ocupacional es carcinógena para humanos.

4.3. Polvo de carbón

La neumoconiosis del trabajador del carbón oscila desde antracosis y máculas de carbón hasta fibrosis masiva progresiva. Las máculas están formadas por macrófagos cargados de pigmento alrededor de bronquiolos respiratorios, con enfisema centrolobulillar asociado. La forma simple puede ser poco sintomática; la forma complicada sustituye parénquima por grandes cicatrices pigmentadas y deteriora la función pulmonar. En exposiciones mixtas puede coexistir sílice, lo que cambia la morfología y la agresividad.

5. METALES Y TÓXICOS SISTÉMICOS

5.1. Plomo: sangre, sistema nervioso y riñón

El plomo es uno de los tóxicos ambientales y ocupacionales clásicos porque combina efectos hematológicos, neurológicos y renales. CDC/ATSDR señalan que no se ha identificado un nivel de plomo completamente seguro y describen anemia, daño cerebral y renal entre sus principales efectos.

En el sistema hematopoyético, el plomo interfiere la síntesis del hemo e incrementa la fragilidad eritrocitaria. Puede producir anemia hipocrómica normocítica o microcítica y punteado basófilo, aunque este último no es específico ni suficientemente sensible como prueba diagnóstica. En el sistema nervioso, los niños son especialmente vulnerables; exposiciones intensas pueden causar encefalopatía con edema cerebral, convulsiones y coma. En el riñón, la lesión del túbulo proximal puede producir una tubulopatía tipo Fanconi, especialmente en la intoxicación importante o crónica.

La anatomía patológica puede mostrar cambios inespecíficos, por lo que la confirmación de exposición se basa en determinación de plomo en sangre y evaluación clínica. El patólogo debe desconfiar de una anemia «ferropénica» que no encaja, sobre todo si hay síntomas neurológicos, abdominales o renales y antecedente ocupacional.

5.2. Arsénico

El arsénico puede producir toxicidad aguda gastrointestinal y cardiovascular, pero su interés anatomopatológico principal está en la exposición crónica. Puede causar hiperpigmentación y queratosis cutánea, neuropatía y carcinogénesis. IARC clasifica el arsénico y determinados compuestos arsenicales como carcinógenos para humanos. La asociación incluye cáncer de piel, pulmón y vejiga, entre otros sitios. Como regla de examen, no lo reduzcas al típico tóxico gastrointestinal agudo: su importancia crónica es multisistémica y carcinogénica.

5.3. Mercurio

La forma química determina el órgano diana. El metilmercurio se bioacumula y es especialmente neurotóxico; puede atravesar placenta y afectar el neurodesarrollo. Las sales inorgánicas producen con mayor facilidad lesión renal y gastrointestinal. La intoxicación de Minamata representa el paradigma de exposición alimentaria a metilmercurio. En anatomía patológica, el hallazgo suele ser menos específico que la historia epidemiológica y la determinación toxicológica.

5.4. Monóxido de carbono y otros asfixiantes

El monóxido de carbono se une a la hemoglobina con alta afinidad, desplaza oxígeno y altera también su liberación tisular; además puede interferir proteínas hemo celulares. Cerebro y corazón son especialmente vulnerables. La coloración rojo-cereza descrita clásicamente no debe convertirse en criterio diagnóstico obligado: puede faltar y es inespecífica. La medición de carboxihemoglobina y el contexto de exposición son determinantes.

El cianuro, por contraste, puede existir oxígeno en sangre pero la célula no puede utilizarlo porque se inhibe la citocromo c oxidasa mitocondrial. Esta distinción —hipoxia por transporte frente a hipoxia histotóxica— ayuda a organizar los asfixiantes químicos sin memorizar listas.

5.5. Cómo se traduce la toxicidad en una autopsia o biopsia

La mayoría de los tóxicos sistémicos no deja una lesión patognomónica. En autopsia, edema cerebral, necrosis tubular aguda, daño hipóxico miocárdico o esteatosis hepática son patrones compartidos por muchas causas. La atribución toxicológica requiere cadena de custodia adecuada, muestras biológicas pertinentes y correlación con concentraciones. Esto es especialmente importante cuando existe posible exposición laboral, ambiental o intencional.

Algunos hallazgos sí elevan la sospecha. La neuropatía periférica con debilidad extensora en exposición a plomo, la combinación de citopenias y antecedente de benceno, o la queratosis e hiperpigmentación en exposición crónica a arsénico son asociaciones coherentes. Pero el razonamiento correcto es probabilístico: morfología compatible + exposición demostrada + exclusión razonable de alternativas.

6. AGENTES FÍSICOS: TRAUMA, TEMPERATURA, PRESIÓN, ELECTRICIDAD Y RADIACIÓN

Los agentes físicos producen lesión por transferencia de energía al tejido. El daño depende de intensidad, duración, superficie afectada y vulnerabilidad del órgano. Mecánicamente pueden romper membranas y vasos; térmicamente desnaturalizan proteínas o producen cristalización y lesión vascular; la electricidad combina efecto térmico con arritmia; y la radiación altera macromoléculas, especialmente ADN.

6.1. Traumatismo mecánico

El traumatismo puede producir abrasión, contusión, laceración, fractura y lesión visceral. Histológicamente el patrón final combina necrosis, hemorragia e inflamación reparativa. En el sistema nervioso, la aceleración-deceleración puede producir lesión axonal difusa sin necesidad de una gran herida macroscópica. En músculo, la destrucción masiva puede conducir a rabdomiólisis y lesión renal por mioglobina. En patología forense, la morfología y la distribución ayudan a reconstruir el mecanismo, pero en este tema basta con comprender el vínculo energía-lesión.

6.2. Calor y frío

Las quemaduras térmicas producen coagulación de proteínas, necrosis tisular, pérdida de barrera cutánea y una respuesta sistémica proporcional a la extensión y profundidad. En lesiones extensas, la pérdida de líquido, la infección y la respuesta inflamatoria sistémica son determinantes. El golpe de calor, en cambio, es una hipertermia sistémica que puede causar lesión endotelial, coagulopatía y fracaso multiorgánico sin necesidad de quemadura cutánea.

El frío causa vasoconstricción intensa, isquemia y, cuando existe congelación, formación de cristales y daño de membranas. Durante el recalentamiento, la reperfusión puede aumentar el daño. La gangrena distal refleja la combinación de lesión vascular y tisular.

6.3. Cambios de presión

El barotrauma se produce cuando diferencias de presión lesionan cavidades con gas, como oído medio y pulmón. La descompresión rápida puede formar burbujas de nitrógeno en sangre y tejidos. La forma aguda produce dolor, síntomas neurológicos y compromiso respiratorio; la exposición repetida puede asociarse a necrosis ósea isquémica. La embolia gaseosa arterial por sobreexpansión pulmonar es una urgencia distinta del síndrome de descompresión por nitrógeno, aunque ambas pueden coexistir en buceo.

6.4. Electricidad

La corriente eléctrica puede causar muerte por arritmia, parada respiratoria o lesiones térmicas. La resistencia de la piel, el tipo de corriente y el trayecto corporal importan más que la apariencia externa de la quemadura. Una lesión cutánea pequeña no excluye daño interno grave. En alta tensión puede existir necrosis muscular extensa y rabdomiólisis.

6.5. Radiación ionizante

La radiación ionizante produce radicales libres por radiólisis del agua y daño directo del ADN. Las roturas de doble cadena son especialmente relevantes. Las células con alta tasa proliferativa y menor diferenciación suelen ser más radiosensibles: médula ósea, epitelio gastrointestinal y células germinales son ejemplos clásicos. El resultado puede ser apoptosis, senescencia, necrosis, fibrosis tardía o mutagénesis con riesgo neoplásico.

En tejidos irradiados crónicamente pueden verse atipia citológica, endarteritis obliterante, fibrosis y pérdida de células parenquimatosas. El patólogo debe conocer el antecedente porque estos cambios pueden simular displasia o tumor residual. La radiación también puede originar neoplasias secundarias tras latencias prolongadas.

6.6. Radiación ultravioleta

La radiación UV forma parte del espectro no ionizante, pero tiene importancia carcinogénica demostrada. UVB produce fotoproductos del ADN, incluidos dímeros de pirimidina; UVA penetra más profundamente y genera gran parte de su lesión mediante especies reactivas de oxígeno. El resultado acumulativo incluye fotoenvejecimiento, inmunomodulación cutánea y cáncer. La incapacidad de reparar adecuadamente fotoproductos, como ocurre en xeroderma pigmentoso, ilustra de forma extrema la relación entre daño del ADN y carcinogénesis UV.

6.7. Efectos fetales y ventanas de vulnerabilidad

El tejido embrionario y fetal es especialmente sensible a agresiones ambientales porque combina proliferación rápida, diferenciación y organogénesis. La consecuencia depende mucho del momento: una agresión muy temprana puede causar pérdida embrionaria; durante organogénesis puede producir malformaciones; más tarde puede afectar crecimiento o maduración funcional. Alcohol, radiación ionizante, determinados metales y fármacos ilustran la importancia de la ventana temporal.

Este principio evita un error frecuente: asumir que el mismo agente produce la misma lesión a cualquier edad. El plomo tiene especial impacto neurocognitivo en niños; metilmercurio puede afectar de forma grave al sistema nervioso en desarrollo; la radiación tiene efectos distintos según tejido y fase de proliferación. En patología perinatal, por tanto, la cronología de exposición forma parte del diagnóstico.

7. ALCOHOL: METABOLISMO, LESIÓN MULTIORGÁNICA Y HEPATOPATÍA

7.1. Metabolismo del etanol

La vía principal de oxidación del etanol utiliza alcohol deshidrogenasa (ADH), que convierte etanol en acetaldehído, y aldehído deshidrogenasa (ALDH), que convierte acetaldehído en acetato. NIAAA mantiene en 2026 esta vía como la principal. Existen rutas adicionales: CYP2E1 en el sistema microsomal oxidante del etanol adquiere más relevancia con concentraciones altas y consumo crónico, y la catalasa contribuye a una fracción pequeña del metabolismo corporal.

El acetaldehído es reactivo y carcinogénico. Forma aductos con proteínas y ADN. La oxidación del etanol aumenta la relación NADH/NAD⁺, altera el metabolismo lipídico y favorece esteatosis. La inducción de CYP2E1 aumenta especies reactivas de oxígeno y puede modificar el metabolismo de otros xenobióticos. De este modo, la lesión no se explica por una única toxina sino por la suma de acetaldehído, estrés oxidativo, cambios redox, inflamación y susceptibilidad individual.

7.2. Espectro de hepatopatía asociada al alcohol

La lesión hepática asociada al alcohol comprende esteatosis, esteatohepatitis, fibrosis y cirrosis. La esteatosis es predominantemente macrovesicular; la microvesicular puede aparecer, pero no es la forma dominante. La lesión tiende a comenzar en zona 3 centrolobulillar, donde el hepatocito está más expuesto a hipoxia relativa y a metabolismo oxidativo.

La esteatohepatitis asociada al alcohol combina esteatosis, balonización hepatocitaria, inflamación lobulillar con neutrófilos, cuerpos de Mallory-Denk en algunos casos y fibrosis pericelular/perisinusoidal, especialmente perivenular. El patrón «en malla de gallinero» describe la fibrosis pericelular que rodea hepatocitos. Con progresión, la fibrosis puente y la cirrosis alteran toda la arquitectura.

7.3. Daño extrahepático y carcinogénesis

El alcohol puede producir pancreatitis, miocardiopatía, neuropatía y alteraciones nutricionales, entre otras lesiones. Parte del daño neurológico en personas con consumo crónico no se debe directamente al etanol, sino a déficits coexistentes, sobre todo tiamina. Esta distinción es esencial: encefalopatía de Wernicke es una manifestación de déficit de vitamina B1 en un contexto de riesgo, no una «intoxicación etílica» morfológica.

La OMS y la IARC consideran el alcohol carcinógeno para humanos. Existe relación causal con cáncer de cavidad oral, faringe, laringe, esófago, hígado, colon y recto, y mama femenina. La OMS subraya que el riesgo de cáncer aumenta con la exposición y que no existe una cantidad de alcohol que pueda considerarse libre de riesgo carcinogénico. En este tema te interesa el mecanismo: acetaldehído genotóxico, estrés oxidativo, alteraciones hormonales y sinergias con otros carcinógenos.

8. MALNUTRICIÓN PROTEICO-ENERGÉTICA: MARASMO, KWASHIORKOR Y CAQUEXIA

8.1. Malnutrición: un término más amplio que «desnutrición»

La OMS define malnutrición de forma amplia: incluye emaciación, retraso del crecimiento, bajo peso, deficiencias o excesos de micronutrientes, sobrepeso, obesidad y enfermedades no transmisibles relacionadas con la dieta. Para anatomía patológica conviene separar tres escenarios: déficit energético global, síndrome edematoso de malnutrición grave y caquexia asociada a enfermedad.

8.2. Marasmo

El marasmo representa una adaptación extrema al déficit energético global. El organismo moviliza grasa y proteína somática para mantener funciones vitales. El resultado es pérdida marcada de tejido adiposo y masa muscular, retraso del crecimiento y aspecto emaciado. La albúmina puede conservarse relativamente mejor que en el kwashiorkor y el edema no es el rasgo dominante. El hígado no suele presentar la marcada esteatosis y hepatomegalia típicas del kwashiorkor.

8.3. Kwashiorkor

El kwashiorkor es un síndrome de malnutrición grave con edema, hipoalbuminemia, cambios cutáneos y del cabello, alteración inmunitaria y hígado graso. La acumulación lipídica hepática se relaciona con alteración de síntesis y exportación de lipoproteínas y con un metabolismo profundamente perturbado. Macroscópicamente el hígado puede estar aumentado y amarillento; histológicamente muestra esteatosis.

La enseñanza clásica contrapone kwashiorkor —déficit proteico desproporcionado— a marasmo —déficit energético global—. Esa dicotomía es útil para el examen, pero la patogenia real del edema malnutricional es más compleja y no debe reducirse a una única variable dietética. La OMS actual organiza la desnutrición infantil grave principalmente por criterios antropométricos y presencia de edema nutricional bilateral, no por exigir una causa dietética única.

8.4. Caquexia

La caquexia se asocia a cáncer, infecciones crónicas y otras enfermedades inflamatorias. No es simplemente «comer poco». Citocinas, alteraciones neuroendocrinas y reprogramación metabólica producen pérdida de músculo y grasa que no se revierte por completo con nutrición convencional. En cáncer, su presencia puede ser desproporcionada al tamaño tumoral y empeora tolerancia terapéutica y pronóstico.

Desde el punto de vista morfológico, la atrofia de fibras musculares y la reducción de tejido adiposo son inespecíficas. El diagnóstico es clínico-metabólico. La lección para el patólogo es no atribuir automáticamente la emaciación a obstrucción, anorexia o malabsorción cuando existe un estado inflamatorio sistémico.

8.5. Malabsorción y desnutrición secundaria

No toda desnutrición deriva de falta de acceso o ingesta insuficiente. Enfermedad celíaca, insuficiencia pancreática, resecciones intestinales, enfermedad inflamatoria intestinal y colestasis pueden causar malabsorción de macronutrientes o micronutrientes. El patrón carencial depende del segmento afectado y del tipo de nutriente. La malabsorción de grasa arrastra vitaminas liposolubles A, D, E y K; la afectación del íleon terminal compromete absorción de vitamina B12 y sales biliares; la enfermedad difusa del intestino delgado puede causar déficit de hierro, folato y múltiples nutrientes.

La biopsia intestinal puede revelar la causa —por ejemplo, atrofia vellositaria en enfermedad celíaca—, pero el déficit sistémico puede ser la primera manifestación. Por eso un cuadro de osteomalacia, anemia o coagulopatía puede conducir al diagnóstico de malabsorción subyacente.

8.6. Síndrome de realimentación

Tras inanición prolongada, la reintroducción rápida de calorías, especialmente carbohidratos, eleva insulina y desplaza fósforo, potasio y magnesio al interior celular. El síndrome de realimentación puede producir hipofosfatemia grave, debilidad, insuficiencia respiratoria, arritmias, alteraciones neurológicas y retención hidrosalina. No es una enfermedad morfológica específica, pero es una consecuencia fisiopatológica crucial de la malnutrición grave.

Para el patólogo, su interés radica en la autopsia de un paciente gravemente desnutrido que empeora tras iniciar soporte nutricional: la ausencia de una lesión anatómica única no excluye una causa metabólica letal. El examen puede plantearlo como problema de cambios electrolíticos tras realimentación.

9. OBESIDAD, ADIPOSIDAD ECTÓPICA Y ENFERMEDAD HEPÁTICA METABÓLICA

9.1. Obesidad como enfermedad crónica

La OMS define en adultos sobrepeso como IMC ≥25 kg/m² y obesidad como IMC ≥30 kg/m². Su ficha de diciembre de 2025 describe la obesidad como una enfermedad crónica con tendencia a recaer, resultado de interacciones entre genética, neurobiología, conducta alimentaria y ambiente. El IMC es un marcador sustituto de adiposidad y no informa por sí solo de la distribución grasa; la circunferencia de cintura y otros parámetros pueden añadir información de riesgo.

El tejido adiposo es un órgano endocrino e inmunometabólico. La hipertrofia adipocitaria se acompaña de hipoxia local, estrés, muerte adipocitaria y reclutamiento de macrófagos. Cambia el perfil de adipocinas y aumenta la disponibilidad de ácidos grasos libres. El resultado sistémico favorece resistencia a insulina, dislipidemia, inflamación de bajo grado y depósito ectópico de grasa.

Las consecuencias anatomopatológicas atraviesan órganos: aterosclerosis y cardiopatía; glomerulopatía relacionada con obesidad; osteoartrosis por carga mecánica y mediadores; cambios pancreáticos y metabólicos; mayor riesgo de determinadas neoplasias; y enfermedad hepática esteatósica. La obesidad no es «solo exceso de reserva» sino un estado de remodelado tisular crónico.

9.2. MASLD y MASH: nomenclatura vigente

La nomenclatura cambió en 2023 mediante consenso multisociedad. El término NAFLD fue sustituido por MASLD (metabolic dysfunction-associated steatotic liver disease) dentro del marco general de enfermedad hepática esteatósica. La guía conjunta EASL-EASD-EASO de 2024 define MASLD como enfermedad hepática esteatósica en presencia de uno o más factores de riesgo cardiometabólico y sin consumo de alcohol perjudicial según su clasificación. La esteatohepatitis pasa a denominarse MASH.

Histológicamente, MASH se reconoce por esteatosis con balonización hepatocitaria e inflamación lobulillar en el contexto apropiado, y puede progresar a fibrosis y cirrosis. El patrón se solapa con la lesión asociada al alcohol; la etiología no se decide por una tinción ni por la presencia de cuerpos de Mallory-Denk. El contexto metabólico y la exposición alcohólica son imprescindibles.

9.3. Obesidad y cáncer

El exceso de adiposidad se asocia con mayor riesgo de varias neoplasias. Los mecanismos incluyen hiperinsulinemia y señalización IGF, alteraciones de hormonas sexuales, inflamación, adipocinas y cambios metabólicos. Para este tema no necesitas memorizar una lista exhaustiva de tumores; debes comprender que la obesidad modifica el microambiente sistémico y puede actuar como promotor tumoral. La OMS incluye determinados cánceres entre las principales consecuencias de la obesidad.

10. VITAMINAS, OLIGOELEMENTOS Y PATRONES CARENCIALES

Las deficiencias vitamínicas producen patrones muy distintos porque cada vitamina participa como cofactor, hormona o antioxidante en rutas diferentes. Para el examen es más útil asociar vitamina → función → lesión que memorizar síntomas sueltos.

10.1. Vitamina A

La vitamina A participa en visión, diferenciación epitelial, inmunidad y desarrollo. NIH-ODS identifica la xeroftalmía como manifestación clínica cardinal del déficit; la ceguera nocturna es una manifestación inicial por alteración de rodopsina y la lesión corneal avanzada puede causar ceguera permanente. En epitelios, el déficit favorece pérdida de diferenciación mucosecretora y queratinización, con mayor susceptibilidad a infección.

El exceso de vitamina A también es patológico: puede producir hepatotoxicidad, alteraciones óseas y teratogenicidad. Esto recuerda que nutrición patológica incluye deficiencia y exceso.

10.2. Vitamina D

La vitamina D regula absorción de calcio y fosfato y la mineralización ósea. El déficit grave produce raquitismo en niños y osteomalacia en adultos. NIH-ODS utiliza 25-hidroxivitamina D como biomarcador de estado y advierte que 1,25-dihidroxivitamina D no es un buen indicador rutinario, porque está estrechamente regulada y puede mantenerse hasta fases avanzadas.

En histología ósea, el problema fundamental es acumulación de osteoide no mineralizado. En raquitismo, además, se altera la placa de crecimiento con desorganización de la osificación endocondral.

10.3. Vitamina C

La vitamina C es necesaria para síntesis y maduración del colágeno, además de funciones antioxidantes. Su deficiencia causa escorbuto: fragilidad capilar, petequias y equimosis, alteración gingival, mala cicatrización y anomalías óseas en niños. NIH-ODS relaciona estos hallazgos con el fallo de síntesis de colágeno. El patrón es una enfermedad del tejido conectivo adquirida por déficit de cofactor.

10.4. Tiamina (vitamina B1)

La tiamina es cofactor esencial del metabolismo energético. Su déficit grave produce beriberi; en contextos de consumo crónico de alcohol, malnutrición o vómitos prolongados puede causar encefalopatía de Wernicke y síndrome de Wernicke-Korsakoff. Las lesiones encefálicas tienden a localizarse en estructuras periventriculares, cuerpos mamilares y regiones relacionadas. La clave clínica es que el alcohol predispone al déficit, pero la lesión de Wernicke es carencial.

10.5. Niacina (vitamina B3)

La deficiencia grave de niacina produce pelagra. La tríada clásica es dermatitis fotosensible, diarrea y alteraciones neuropsiquiátricas/demencia; en enfermedad avanzada se añade la muerte, de ahí la regla de las «cuatro D». NIH-ODS describe piel pigmentada y áspera en áreas expuestas al sol, lengua roja y alteraciones gastrointestinales y neurológicas.

10.6. Folato y vitamina B12

Ambos déficits alteran síntesis de ADN y causan anemia megaloblástica. En médula ósea existe maduración nuclear retrasada respecto a citoplasma, con hematopoyesis ineficaz; en sangre periférica son clásicos macroovalocitos y neutrófilos hipersegmentados. La diferencia de alto rendimiento es neurológica: el déficit de vitamina B12 puede producir neuropatía y daño neurológico incluso sin anemia, mientras que el déficit aislado de folato no produce el mismo síndrome neurológico.

El folato es crítico en el cierre del tubo neural; el déficit periconcepcional aumenta el riesgo de defectos del tubo neural. NIH-ODS sitúa el cierre en las primeras semanas de gestación, lo que explica por qué la prevención debe preceder al reconocimiento tardío del embarazo.

10.7. Vitamina K

La vitamina K es necesaria para gamma-carboxilación de factores de coagulación. El déficit clínicamente relevante prolonga el tiempo de protrombina y produce tendencia hemorrágica. En adultos sanos es infrecuente; aparece sobre todo con malabsorción, enfermedad colestásica, alteración de flora o fármacos que interfieren su metabolismo. En recién nacidos existe vulnerabilidad particular, razón por la que se utiliza profilaxis.

10.8. Hierro, yodo y zinc

El déficit de hierro es la causa nutricional prototípica de anemia microcítica hipocrómica, pero no toda anemia microcítica es ferropenia: el plomo del apartado 5 puede simularla. El déficit de yodo reduce la síntesis de hormona tiroidea y, cuando actúa de forma poblacional, produce bocio y alteraciones del neurodesarrollo fetal. El déficit de zinc se asocia con alteración de crecimiento, inmunidad, cicatrización, gusto y lesiones cutáneas. En todos estos casos, el patrón morfológico debe integrarse con analítica y contexto dietético o de malabsorción.

10.9. Vitamina E, cobre y selenio

La vitamina E actúa como antioxidante liposoluble de membranas. Su déficit es infrecuente salvo en malabsorción grave de grasa o trastornos específicos y puede causar neuropatía, ataxia y hemólisis. Su utilidad en este tema es recordar que las vitaminas liposolubles dependen de absorción intestinal de grasa y, por tanto, pueden caer conjuntamente en colestasis o insuficiencia pancreática.

El cobre merece una distinción: el déficit puede producir anemia, neutropenia y alteraciones neurológicas, mientras que la acumulación patológica por trastornos del metabolismo del cobre pertenece a enfermedades genéticas y hepatopatía específica. El selenio participa en sistemas antioxidantes; el déficit grave se ha relacionado con miocardiopatía en contextos nutricionales determinados. No conviene memorizar estas asociaciones como si fueran frecuentes: son ejemplos de cómo un oligoelemento altera enzimas concretas.

10.10. Exceso nutricional y toxicidad por suplementos

Una dieta o suplementación excesiva también puede lesionar. Las vitaminas liposolubles se almacenan y tienen mayor capacidad de acumulación que muchas hidrosolubles. La hipervitaminosis A puede causar lesión hepática y alteraciones óseas; el exceso de vitamina D puede producir hipercalcemia y calcificación metastásica. Dosis altas de determinados minerales también son tóxicas. Por ello, ante una lesión inexplicada conviene preguntar por suplementos, productos «naturales» y preparados no prescritos: forman parte del exposoma igual que un tóxico laboral.

11. INTEGRACIÓN ANATOMOPATOLÓGICA Y TRAMPAS DE EXAMEN

11.1. El diagnóstico ambiental casi nunca es una tinción aislada

La Anatomía Patológica aporta evidencia de lesión y, en algunos casos, del agente. Sin embargo, la atribución causal exige integrar exposición, cronología y distribución. Un cuerpo ferruginoso aislado no demuestra por sí mismo asbestosis; una fibrosis intersticial sin cuerpos tampoco permite atribuirla automáticamente a amianto. Un nódulo hialinizado con partículas birrefringentes orienta a silicosis, pero la historia ocupacional sigue siendo esencial. Una esteatohepatitis no distingue de forma fiable alcohol de disfunción metabólica.

El error habitual en examen es elegir el hallazgo «más llamativo» en vez del más específico. En asbestosis, la disnea es frecuente pero inespecífica. En plomo, el punteado basófilo es clásico pero no patognomónico. En kwashiorkor, la pérdida de peso puede existir, pero el edema y el hígado graso son más discriminativos. En vitamina B12, la megaloblastosis se comparte con folato; el dato diferencial es la afectación neurológica.

11.2. Tabla de alto rendimiento

11.3. Lo que el SAS ya ha convertido en pregunta

Este tema tiene una huella oficial clara. En 2018 se preguntó el espectro sistémico de toxicidad por plomo. En 2021 aparecieron metabolismo del alcohol, kwashiorkor y asbestosis. En 2022 se repitió la malnutrición con otra formulación, se preguntó la morfología de la hepatopatía alcohólica y se incluyó una pregunta de clasificación general de agentes físicos. Son siete preguntas diferentes en tres convocatorias realmente distintas del corpus utilizado para este proyecto.

Hay una pauta: el tribunal no exige en estas preguntas cifras epidemiológicas. Exige asociaciones anatomopatológicas y mecanismos básicos. Por ello, prioriza las parejas de alto rendimiento: plomo–anemia/encefalopatía/Fanconi; amianto–cuerpo ferruginoso; kwashiorkor–edema/hígado graso; alcohol–ADH/CYP2E1/catalasa; alcohol–esteatosis macrovesicular; agentes físicos–trauma/temperatura/presión/radiación/electricidad.

11.4. Mini-algoritmo para resolver preguntas

12. FUENTES, VIGENCIA Y PALABRAS CLAVE

12.1. Fuentes principales utilizadas

• WHO. Tobacco and nicotine. Actualización 26 de junio de 2026. Utilizada para riesgo multiorgánico del tabaco y ausencia de nivel seguro de exposición al humo ajeno.
• WHO. Obesity and overweight. Actualización 8 de diciembre de 2025. Utilizada para definición de sobrepeso/obesidad y marco de obesidad como enfermedad crónica.
• WHO. Malnutrition. Actualización 1 de marzo de 2024. Utilizada para el concepto amplio de malnutrición.
• WHO. Alcohol. Actualización 28 de junio de 2024; y WHO Europe, Alcohol and cancer, 2025. Utilizadas para carga de enfermedad y carcinogénesis.
• WHO Global Air Quality Guidelines. 2021. Utilizada para valores guía de PM2,5 y PM10.
• IARC Monographs — Agents Classified by the IARC Monographs, Volumes 1–142. Lista consultada en 2026. Utilizada para carcinógenos ambientales y ocupacionales.
• IARC. Asbestos. Monografías y recursos vigentes. Utilizada para cánceres con evidencia suficiente asociados a todas las formas de amianto.
• NIOSH/CDC. Silicosis Reporting Guidelines, actualización 25 de febrero de 2025. Utilizada para morfología de nódulo silicótico y forma aguda.
• CDC/ATSDR. Toxicological Profile for Lead y materiales clínicos. Utilizados para anemia, neurotoxicidad y lesión renal proximal por plomo.
• NIH Office of Dietary Supplements. Fichas profesionales de vitamina A, D, C, tiamina, niacina, folato, B12 y K, consultadas en 2026.
• NIAAA. Alcohol Metabolism. Consultado en 2026. Utilizado para ADH, ALDH, CYP2E1 y catalasa.
• EASL-EASD-EASO. Clinical Practice Guidelines on MASLD, 2024. PMID: 38851997.
• Rinella ME et al. Multisociety Delphi consensus on new fatty liver disease nomenclature, 2023. PMID: 37364790.
• Lefkowitch JH. Alcoholic liver disease: pathologic, pathogenetic and clinical aspects. PMID: 2059245. Utilizado para el predominio macrovesicular y la distribución de la lesión.
• Tannapfel A et al./revisión de patología de hepatopatía alcohólica y esteatohepatitis. Revisión comparativa consultada en PubMed. PMID: 25469015.
• Zakhari S. Overview: How Is Alcohol Metabolized by the Body? PMID: 17718403.

12.2. Vigencia de fuentes

12.3. Palabras clave

Patología ambiental · exposoma · contaminación atmosférica · PM2,5 · tabaco · carcinógeno · IARC · amianto · asbestosis · cuerpo ferruginoso · mesotelioma · sílice · silicosis · nódulo silicótico · fibrosis masiva progresiva · plomo · anemia microcítica · punteado basófilo · encefalopatía · síndrome de Fanconi · radiación · UV · alcohol deshidrogenasa · CYP2E1 · acetaldehído · esteatosis macrovesicular · Mallory-Denk · kwashiorkor · marasmo · caquexia · obesidad · MASLD · MASH · xeroftalmía · raquitismo · osteomalacia · escorbuto · Wernicke · pelagra · folato · vitamina B12 · vitamina K.