1. CONTRASTES: CONCEPTO, FINALIDAD Y CLASIFICACIONES QUE DEBES DOMINAR

Un contraste es una sustancia administrada al paciente para modificar de forma deliberada la diferencia de señal o de atenuación entre estructuras y hacer visible información que, sin esa sustancia, sería menos evidente o incluso indetectable. La idea central es sencilla: el contraste no «crea» anatomía, sino que cambia la forma en que una modalidad de imagen representa determinadas estructuras. Por eso la palabra contraste tiene significados físicos distintos según hablemos de radiología con rayos X, tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (RM) o ecografía.

Las ESUR Contrast Media Safety Committee Guidelines 2025 afinan la terminología: utilizan contrast agent como término general para sustancias que modifican el contraste en cualquier modalidad, mientras reservan contrast medium para los compuestos que modifican la transmisión de los rayos X. Para preparar una oposición en español puedes seguir usando «medio de contraste» en sentido amplio, pero conviene entender esta precisión porque explica por qué el yodo, el bario, el aire y el CO₂ actúan sobre la atenuación de rayos X, mientras el gadolinio cambia la relajación en RM y las microburbujas cambian la respuesta acústica en ecografía.

En radiología con rayos X se llaman positivos a los contrastes que aumentan la atenuación y aparecen radiopacos, como el yodo o el bario. Los negativos atenúan menos que los tejidos y proporcionan una imagen radiolúcida; el aire y el CO₂ son los ejemplos clásicos. También se usan sustancias de baja atenuación como agua en ciertos estudios digestivos o de TC; en ese contexto se habla con frecuencia de contraste neutro. El examen puede explotar la asociación «positivo = blanco» y «negativo = oscuro», pero recuerda que la apariencia final depende de ventana, técnica y procesamiento.

Otra clasificación importante se refiere a la vía: enterales (oral, rectal, mediante sonda), intravasculares (intravenosa e intraarterial), intracavitarios o intraductales (vejiga, vía biliar, útero y trompas, glándulas salivares, articulaciones), intratecales y otras vías específicas. La vía no es un dato accesorio: determina qué preparado puede utilizarse, qué concentración es segura, qué presión soporta el acceso, qué complicaciones son previsibles y qué vigilancia necesita el paciente.

2. CONTRASTES YODADOS: COMPOSICIÓN, CLASIFICACIÓN Y COMPORTAMIENTO

Los contrastes yodados hidrosolubles son la base de la TC con realce, de la angiografía y de numerosas exploraciones convencionales e intervencionistas. Su capacidad radiopaca depende del yodo, un elemento de número atómico alto que incrementa la atenuación del haz de rayos X. Químicamente, los compuestos modernos se construyen alrededor de anillos aromáticos triyodados y se modifican para mejorar solubilidad, estabilidad, osmolalidad, viscosidad y tolerancia.

Hay tres ejes de clasificación que el opositor debe separar. El primero distingue iónicos y no iónicos. Los iónicos se disocian en solución; los no iónicos no lo hacen. El segundo distingue monómeros y dímeros según el número de unidades aromáticas triyodadas enlazadas. El tercero atiende a la osmolalidad: históricamente existieron preparados de alta osmolalidad; en la práctica intravascular actual predominan los contrastes no iónicos de baja osmolalidad y existe un grupo isoosmolar. No es correcto mezclar estas clasificaciones como si fueran sinónimas.

La viscosidad es especialmente relevante para el TER/TSID. A mayor viscosidad se necesita más presión para conseguir el mismo flujo a través de un catéter determinado. La viscosidad disminuye cuando el contraste se calienta a temperatura adecuada de uso; ESUR 2025 considera el calentamiento una buena práctica para determinados contrastes y señala que reduce la viscosidad y puede ayudar a disminuir el riesgo de extravasación. Esto no autoriza a calentar de cualquier forma: deben usarse sistemas y temperaturas indicados por fabricante y protocolo.

En TC, el realce vascular y parenquimatoso depende de la cantidad total de yodo administrada, la concentración, la velocidad de inyección, la duración del bolo, el gasto cardiaco, la vascularización del órgano y el tiempo de adquisición. Por eso no existe un volumen ni un flujo universal. Un angio-TC arterial exige un bolo compacto y sincronización precisa; una fase portal abdominal busca otro momento hemodinámico; una TC tardía o excretora persigue otra distribución.

La indicación y la vía también cambian el riesgo. La administración intravenosa es habitual en TC; la intraarterial se usa en angiografía y procedimientos intervencionistas; los contrastes yodados hidrosolubles también pueden administrarse por vías digestiva, urinaria, biliar, articular o intratecal con preparados específicamente autorizados. No todos los productos sirven para todas las vías. El preparado, concentración y técnica deben seguir la ficha técnica, la indicación y el protocolo del centro.

3. BARIO, CONTRASTES NEGATIVOS Y DOBLE CONTRASTE

El sulfato de bario es un contraste positivo clásico del tubo digestivo. Es insoluble y, cuando la pared gastrointestinal está íntegra, permanece esencialmente en la luz, recubriendo la mucosa y aportando una excelente radiopacidad. Puede administrarse por vía oral o rectal, con distintas concentraciones y viscosidades según la exploración. Su gran ventaja es la calidad de recubrimiento mucoso; su principal limitación es lo que ocurre cuando el producto sale de la luz digestiva.

ESUR 2025 recomienda evitar el bario cuando se sospecha compromiso de la integridad de la pared intestinal y utilizar un contraste yodado hidrosoluble apropiado. La razón es fisiopatológica: una fuga de bario hacia peritoneo, mediastino o pulmón puede producir una reacción inflamatoria grave y resulta difícil de eliminar. En pacientes con alto riesgo de aspiración también es esencial seleccionar el producto más seguro para el escenario concreto.

Los contrastes negativos son sustancias con atenuación menor que los tejidos. Aire y CO₂ distienden una víscera hueca y delimitan su pared. En exploraciones digestivas, el doble contraste combina un contraste positivo que recubre la mucosa con uno negativo que distiende la luz. Esta combinación aumenta la visualización del relieve mucoso y constituye un concepto clásico de radiología convencional, aunque muchas indicaciones han sido desplazadas por endoscopia, TC o RM.

El CO₂ puede actuar también como contraste intravascular en determinados procedimientos vasculares porque desplaza la sangre y genera un contraste negativo. ESUR 2025 lo contempla como alternativa al yodo en escenarios seleccionados, especialmente cuando interesa reducir exposición a contraste yodado, pero advierte que la evidencia y las condiciones de uso obligan a protocolos específicos. No debe extrapolarse a territorios o vías no autorizadas ni considerarse un sustituto universal del yodo.

4. CONTRASTES EN RM: GADOLINIO, QUELACIÓN Y ESTABILIDAD

La RM no utiliza el yodo para producir señal. Sus agentes de contraste más frecuentes contienen gadolinio, un metal con propiedades paramagnéticas. El gadolinio libre sería tóxico, de modo que se administra unido a un quelante que lo mantiene químicamente estabilizado. El efecto principal de los agentes de gadolinio a concentraciones clínicas es acortar los tiempos de relajación, especialmente T1, por lo que muchas estructuras con captación aparecen hiperintensas en secuencias T1 adecuadas.

La oposición ha preguntado la estructura de los agentes extracelulares: pueden ser lineales o macrocíclicos. Esta clasificación importa porque la estabilidad del quelato no es igual. Las moléculas macrocíclicas envuelven al ion de gadolinio de manera más rígida; en conjunto presentan mayor estabilidad y, en la clasificación ESUR 2025, los agentes macrocíclicos de uso habitual se sitúan en el grupo de menor riesgo de fibrosis sistémica nefrogénica (FSN/NSF). Los antiguos agentes lineales de mayor riesgo han sido suspendidos para uso intravenoso o retirados del mercado europeo.

Además de los agentes extracelulares existen productos con propiedades específicas, por ejemplo algunos agentes hepatobiliares que presentan captación y eliminación parcialmente hepatocitaria. Esta característica permite fases hepatobiliares y caracterización adicional de lesiones, pero no convierte todos los gadolinios en intercambiables. Debe respetarse la indicación autorizada, la dosis de ficha técnica y el perfil de eliminación.

La complicación histórica más importante es la fibrosis sistémica nefrogénica, asociada sobre todo a insuficiencia renal grave y a determinados agentes lineales de mayor riesgo. ESUR 2025 mantiene una clasificación por riesgo y señala que, para los agentes macrocíclicos de menor riesgo, la decisión en un paciente con filtrado muy reducido debe basarse en riesgo-beneficio y utilizar la mínima cantidad necesaria para una respuesta diagnóstica. No se debe negar automáticamente una RM contrastada bien indicada; se debe escoger el agente y la estrategia más seguros.

Otro concepto actual es la retención de gadolinio. Puede detectarse depósito tisular tras administraciones previas, con mayor cantidad descrita tras agentes lineales que tras macrocíclicos. ESUR 2025 indica que, salvo la FSN y algunas observaciones cutáneas, la relevancia clínica de muchos depósitos continúa sin estar establecida. La respuesta correcta no es alarmar, sino justificar la indicación, usar el agente apropiado y registrar nombre y dosis.

5. CONTRASTES EN ECOGRAFÍA: MICROBÚRBUBUJAS Y CEUS

La ecografía con contraste o CEUS (contrast-enhanced ultrasound) emplea agentes formados por microburbujas de gas estabilizadas por una cubierta. Las microburbujas permanecen fundamentalmente en el compartimento vascular y responden de forma no lineal al campo ultrasónico. Los equipos con modos específicos de bajo índice mecánico pueden separar mejor la señal de las microburbujas de la señal tisular y mostrar perfusión en tiempo real.

El mecanismo permite estudiar perfusión de lesiones hepáticas y otros órganos, valorar vascularización, delimitar áreas no perfundidas y, en determinados contextos, apoyar la caracterización focal. También existen indicaciones intracavitarias autorizadas para algunos productos. El punto clave para el TER/TSID es que la física no depende de atenuar rayos X ni de acortar T1, sino de la interacción acústica de la burbuja con el ultrasonido.

ESUR 2025 considera los agentes ecográficos generalmente seguros. La mayoría de reacciones descritas son leves y autolimitadas, como cefalea, náuseas, sensación de calor o alteración del gusto; las reacciones agudas graves son raras, pero pueden presentarse y deben manejarse con los mismos principios de reconocimiento y respuesta a hipersensibilidad. Por tanto, «no usa radiación ionizante» no significa «no necesita preparación para emergencias».

La técnica de CEUS requiere optimizar el equipo para evitar destruir las microburbujas demasiado pronto. Se utiliza el menor nivel de salida acústica y el menor tiempo de exploración compatibles con obtener información diagnóstica, siguiendo ficha técnica y protocolo. La inyección suele hacerse por vía IV en bolos pequeños seguidos de suero, pero la dosis concreta depende del producto y la indicación: no memorices una cifra universal.

Otra diferencia con TC y RM es el carácter estrictamente dinámico: la llegada del bolo, el realce arterial, portal o tardío se observan en tiempo real. Esto hace que la coordinación entre quien administra el agente y quien explora sea crítica. Un error de sincronización puede perder una fase corta, especialmente en lesiones con realce o lavado rápidos.

6. VÍAS Y FORMAS DE ADMINISTRACIÓN: DEL TUBO DIGESTIVO AL ESPACIO INTRAVASCULAR

La vía de administración se elige en función del órgano, la pregunta clínica y la modalidad. Para el TER/TSID, conocerla significa anticipar material, posicionamiento, tipo de acceso, presión de inyección, vigilancia y complicaciones. El mismo principio activo puede tener presentaciones distintas y no todas están autorizadas para todas las vías.

Antes de una administración intravascular se verifica la identidad del paciente, la solicitud, la existencia de indicación y protocolo, antecedentes de reacciones, función renal cuando proceda, embarazo/lactancia cuando sea relevante, accesos y cualquier situación que pueda modificar la seguridad. Después se verifica producto, concentración, caducidad, lote si el sistema lo exige, vía, volumen prescrito y compatibilidad del acceso con el flujo previsto.

El acceso venoso debe adecuarse al caudal. Un angio-TC de alto flujo puede requerir una vena de buen calibre y una cánula que soporte la presión; una inyección más lenta puede tolerar otro acceso. Los catéteres centrales solo se utilizan con inyector si el dispositivo está certificado para la presión y flujo previstos. «Hay una vía puesta» no equivale a «esa vía sirve para un inyector».

La comunicación con el paciente es una herramienta de seguridad: se le explica la sensación esperable y se le pide que avise de dolor, quemazón o tumefacción en la zona de punción. Durante la inyección se observa el acceso siempre que sea posible, se vigilan las alarmas del inyector y se comprueba que el realce llega donde se espera. La automatización no elimina la vigilancia humana.

7. EQUIPOS DE ADMINISTRACIÓN AUTOMÁTICA: INYECTORES, SINCRONIZACIÓN Y SEGURIDAD

Los inyectores automáticos permiten administrar contraste con un perfil reproducible de volumen, caudal y tiempo. En TC son esenciales para angiografía, estudios multifásicos y perfusión; en RM existen inyectores compatibles con el entorno magnético; en angiografía se emplean sistemas capaces de trabajar con presiones y flujos adaptados al catéter y al territorio.

Los parámetros básicos son el volumen total, el flujo en mL/s, la duración del bolo y el límite de presión. Muchos sistemas de doble cabezal añaden una jeringa de suero fisiológico. El empuje salino ayuda a desplazar contraste residual del tubo y de las venas periféricas hacia la circulación central, compactar el bolo y reducir residuo en el sistema. En protocolos complejos puede programarse una secuencia de fases con caudales diferentes.

La sincronización entre inyección y adquisición se consigue mediante retardo fijo, test bolus o bolus tracking. El retardo fijo se basa en tiempos preestablecidos y es sencillo, pero no se adapta a variaciones hemodinámicas. El test bolus administra una pequeña cantidad y mide el tiempo de llegada al territorio de interés. El bolus tracking monitoriza repetidamente una región de interés (ROI) y dispara la adquisición al alcanzar un umbral. Ninguno de estos métodos compensa un acceso inadecuado, una extravasación o un error de protocolo.

Antes de conectar, el TER/TSID comprueba que el sistema está purgado de aire, que no existen conexiones flojas, que la jeringa y tubuladura son las adecuadas y que el acceso venoso admite el flujo. Debe evitarse la entrada de aire y vigilarse el punto de punción. Los detectores de presión del inyector pueden alertar de resistencia, pero no son un sistema infalible de detección de extravasación: una extravasación puede producirse sin superar un límite de presión llamativo.

En RM el inyector y accesorios deben ser MR Safe o MR Conditional según su ubicación y condiciones. Introducir un componente ferromagnético en zona controlada puede convertir un procedimiento rutinario en un accidente grave. Además, la longitud del tubo y la posición del paciente pueden dificultar la visión del acceso; por eso la comprobación antes de entrar en el túnel cobra aún más importancia.

8. VALORACIÓN PREVIA: ANTECEDENTES, FUNCIÓN RENAL, METFORMINA Y SITUACIONES ESPECIALES

La seguridad comienza antes de abrir el vial. La historia relevante no es una lista burocrática, sino una selección de factores que cambian la decisión. Ante una administración intravascular de yodo o gadolinio interesa conocer reacción previa al agente de contraste, función renal, lesión renal aguda, enfermedades sistémicas relevantes, embarazo, lactancia, medicación que modifique el riesgo y estado clínico. Lo más predictivo para una nueva reacción de hipersensibilidad es haber presentado una reacción previa, especialmente al mismo grupo de agentes.

Cuando se necesita valorar riesgo renal con yodo, ESUR 2025 recomienda estimar función mediante filtrado glomerular estimado (eGFR). Entre los factores de riesgo para lesión renal aguda asociada al contraste sitúa eGFR inferior a 30 mL/min/1,73 m² para contraste IV o intraarterial con segunda exposición renal, y un umbral más alto en la administración intraarterial con primera exposición renal y en pacientes de UCI. La decisión no es «creatinina alta = prohibido», sino ponderar urgencia, alternativas, tipo de administración, hidratación y mínima dosis diagnóstica.

ESUR 2025 recomienda, en pacientes de riesgo, considerar una técnica alternativa sin yodo, emplear contraste de baja o isoosmolalidad, usar la menor dosis compatible con diagnóstico e individualizar hidratación. No existe una medicación profiláctica universal que haya demostrado proteger de forma consistente frente a CA-AKI. Si la exploración es urgente, no se debe retrasar una decisión vital por aplicar mecánicamente reglas diseñadas para estudios electivos.

La metformina es un clásico de examen que suele explicarse mal. La preocupación no es que la metformina «reaccione con el yodo», sino que una lesión renal aguda pueda favorecer acumulación del fármaco y acidosis láctica. Según ESUR 2025, si el paciente tiene eGFR superior a 30 mL/min/1,73 m², no hay lesión renal aguda y recibe yodo IV o intraarterial con segunda exposición renal, puede continuar la metformina. Si eGFR es inferior a 30, existe lesión renal aguda o hay administración intraarterial con primera exposición renal, se suspende desde la administración y se reevalúa función renal antes de reiniciarla.

En embarazo, el principio es justificar cuidadosamente. ESUR 2025 permite contraste yodado cuando la exploración radiográfica esencial lo requiere y recomienda comprobar función tiroidea neonatal tras exposición materna durante el embarazo. Para RM contrastada en embarazo exige una indicación muy fuerte y el menor volumen posible de un agente macrocíclico. En lactancia, permite continuar normalmente la lactancia tras yodo y tras gadolinio macrocíclico.

9. CONSENTIMIENTO INFORMADO: QUÉ EXIGE LA LEY Y QUÉ NO DEBE CONFUNDIRSE

El consentimiento informado es una manifestación práctica de la autonomía del paciente y no un simple formulario. La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, establece que toda actuación sanitaria requiere consentimiento libre y voluntario después de recibir información adecuada. Su regla general es el consentimiento verbal; el consentimiento por escrito se exige para cirugía, procedimientos diagnósticos o terapéuticos invasores y, en general, actuaciones con riesgos o inconvenientes de notoria y previsible repercusión negativa.

Esto obliga a evitar dos errores opuestos. El primero es pensar que, como una administración IV de contraste suele ser rutinaria, no necesita información. Siempre debe existir información suficiente para que el paciente comprenda la finalidad, el modo de administración, las alternativas relevantes y los riesgos previsibles. El segundo es afirmar que cualquier contraste IV exige siempre un documento escrito por mandato legal. La exigencia formal depende de la naturaleza invasiva y del riesgo del procedimiento, además de los protocolos del centro.

La información debe adaptarse al paciente y ser comprensible. Debe permitir preguntas, contemplar alternativas y dejar claro que el paciente puede revocar su consentimiento. Cuando existe representación, se actúa conforme a la ley, manteniendo al paciente implicado en la medida de sus capacidades. En situaciones de urgencia vital pueden aplicarse las excepciones legalmente previstas, pero no deben usarse para convertir la excepción en rutina.

En radiodiagnóstico, el TER/TSID tiene un papel relevante en el proceso informativo dentro de sus competencias: confirma que el paciente ha recibido la información prevista, comprueba dudas o cambios relevantes, explica sensaciones y pasos técnicos y alerta al facultativo cuando aparece una cuestión que requiere valoración médica. No debe sustituir una explicación clínica que exceda su competencia ni «forzar» una firma para salvar un trámite.

El registro debe ser trazable: agente administrado, vía, volumen/dosis según sistema, hora, incidencias y, cuando corresponda, lote. Si ocurre una reacción, se documentan agente, síntomas, constantes, temporalidad y tratamiento. Esta información es mucho más útil para futuras exploraciones que una etiqueta inespecífica de «alergia al contraste».

10. REACCIONES ADVERSAS: CLASIFICACIÓN, RECONOCIMIENTO Y PRIMERA RESPUESTA

Las reacciones adversas a los contrastes no forman una sola categoría. Conviene distinguir reacciones fisiológicas o quimiotóxicas, efectos relacionados con órganos concretos y reacciones de hipersensibilidad. Náuseas, sensación de calor o gusto alterado pueden ser efectos fisiológicos leves; urticaria, broncoespasmo, edema laríngeo o anafilaxia orientan a hipersensibilidad. Esta distinción evita llamar «alergia» a cualquier sensación tras la inyección.

ESUR 2025 clasifica las reacciones de hipersensibilidad por temporalidad. La inmediata aparece dentro de la primera hora, aunque raramente puede hacerlo hasta varias horas. La no inmediata aparece a partir de una hora y habitualmente dentro de la primera semana. Las inmediatas se gradúan clínicamente en leves, moderadas y graves. Congestión nasal, estornudos o urticaria limitada suelen ser leves; urticaria difusa, edema facial sin disnea o broncoespasmo leve entran en categorías moderadas; edema laríngeo con hipoxia, broncoespasmo grave, shock anafiláctico o parada cardiopulmonar son graves.

Ante síntomas durante la administración, el primer principio es detener la infusión de contraste, valorar ABCDE y pedir ayuda según gravedad. Se mantienen o restablecen accesos para tratamiento con cristaloides cuando sea necesario, se monitorizan constantes y se observa la progresión. Un paciente que comienza con urticaria puede estabilizarse o progresar; la vigilancia dinámica es imprescindible.

En una reacción grave compatible con anafilaxia, la adrenalina intramuscular es el tratamiento farmacológico de primera línea. ESUR 2025 indica para el adulto 0,5 mg IM en la cara anterolateral del muslo y repetición según respuesta clínica, además de oxígeno de alto flujo, cristaloides y activación del equipo de respuesta. Antihistamínicos, broncodilatadores y corticoides son complementarios en indicaciones concretas, pero no sustituyen la adrenalina cuando hay anafilaxia.

Después de una reacción moderada o grave debe quedar documentado el agente concreto, la dosis/volumen, la temporalidad, los síntomas, constantes, tratamiento y respuesta. ESUR 2025 aconseja medición de triptasa en reacciones moderadas o graves dentro de un marco temporal apropiado y valoración alergológica en pacientes seleccionados. El objetivo no es etiquetar de por vida «no contrastes», sino identificar el culpable y alternativas más seguras.

11. EFECTOS RENALES, TIROIDEOS Y OTRAS COMPLICACIONES SISTÉMICAS

El riñón concentra muchas preguntas porque durante años se utilizó una terminología que sugería causalidad automática. Hoy se diferencia entre lesión renal aguda asociada al contraste (CA-AKI), que describe una relación temporal, y lesión verdaderamente inducida por contraste, cuya atribución causal es más difícil. Para el opositor lo importante es no minimizar el riesgo en pacientes vulnerables ni exagerarlo en pacientes de bajo riesgo.

La estrategia recomendada por ESUR 2025 se basa en identificar factores de riesgo, conocer eGFR cuando proceda, escoger baja o isoosmolalidad, limitar la cantidad al mínimo diagnóstico y utilizar hidratación IV en pacientes seleccionados. En un estudio urgente y clínicamente decisivo el balance puede favorecer claramente realizar la prueba, incluso si existe deterioro renal. La función del TER/TSID es detectar el factor de riesgo y activar el protocolo, no cancelar unilateralmente una exploración médicamente prioritaria.

Con gadolinio, la CA-AKI a dosis aprobadas para RM es muy infrecuente. El problema diferencial en insuficiencia renal grave es la FSN, hoy vinculada especialmente a determinados agentes lineales de alto riesgo. Por eso es incorrecto trasladar sin más al gadolinio las mismas reglas del yodo o afirmar que «todo gadolinio está contraindicado si el riñón falla».

El yodo puede también modificar la función tiroidea en pacientes predispuestos. ESUR 2025 desaconseja el yodo intravascular en hipertiroidismo manifiesto y recomienda considerar TSH cuando existe sospecha de riesgo de tirotoxicosis. Esto importa en pacientes con enfermedad de Graves no tratada o autonomía tiroidea. No se realiza cribado tiroideo indiscriminado a toda la población: se selecciona según riesgo.

La hemodiálisis elimina contraste yodado y gadolinio, pero no debe asumirse que una sesión adicional previene lesión renal o FSN. Para yodo, ESUR no recomienda coordinar sistemáticamente la inyección con hemodiálisis ni añadir una sesión solo para eliminar contraste. Para algunos agentes de gadolinio las recomendaciones dependen de si son macroíclicos o lineales y del riesgo del producto, por lo que debe seguirse la guía y el protocolo específico.

12. EXTRAVASACIÓN: PREVENCIÓN, DETECCIÓN Y MANEJO

La extravasación es la salida del contraste administrado por vía IV hacia los tejidos blandos. ESUR 2025 la describe como el evento adverso más frecuente relacionado con la administración en la práctica radiológica. La mayoría de casos son leves, con edema y molestias; las complicaciones graves —ulceración, necrosis o síndrome compartimental— son raras pero requieren reconocimiento precoz.

Hay factores técnicos y del paciente. Entre los técnicos están las venas distales pequeñas, grandes volúmenes, alta viscosidad, un catéter inadecuado para el flujo o una presión no compatible. Entre los factores del paciente se encuentran venas frágiles, drenaje linfático o venoso comprometido, obesidad y dificultad para comunicar dolor o hinchazón. Una vía que «funciona por goteo» puede no tolerar una inyección a alta velocidad.

La prevención incluye una inserción meticulosa, elegir una vena y calibre apropiados, comprobar el acceso con suero, usar flujos y presiones compatibles con el catéter, reducir volumen cuando sea posible, calentar determinados yodados para disminuir viscosidad y observar de forma efectiva el punto de inyección. La supervisión durante la administración y las alarmas del inyector son complementarias.

Ante una sospecha, ESUR 2025 indica detener inyección y exploración, avisar al médico responsable, delimitar el área y valorar gravedad. En casos leves recomienda elevación de la extremidad, frío local y observación periódica. Si hay ampollas, edema progresivo, alteración de pulso o sensibilidad, signos de necrosis o síndrome compartimental, la valoración debe escalarse; en lesión grave se solicita asesoramiento quirúrgico urgente.

La documentación es parte del tratamiento: se registra como complicación, se informa al paciente de signos de alarma y se organiza seguimiento si procede. ESUR 2025 señala también que una extravasación de gran volumen debe aumentar el umbral de sospecha y puede justificar opinión quirúrgica, pero la decisión no debe basarse solo en mililitros: los signos neurovasculares y la evolución clínica mandan.

13. CARRO DE PARADA EN RADIOLOGÍA: ORGANIZACIÓN, MATERIAL Y FÁRMACOS

El carro de parada no es un almacén móvil: es un sistema diseñado para que, en una emergencia, el equipo encuentre de inmediato material crítico, sepa dónde está y tenga garantías de que funciona. Debe estar accesible, claramente identificado, ordenado y sometido a un programa de revisión y reposición definido por el centro. Después de cualquier uso se repone y precinta o documenta según protocolo.

ESUR 2025 exige que el departamento donde se administran contrastes disponga de un carro de reanimación mantenido regularmente y números de contacto del equipo de respuesta. Como material de primera línea recomienda disponer, entre otros, de oxígeno, fluidos IV (salino o Ringer lactato), tensiómetro, dispositivo de ventilación, adrenalina, antihistamínico H1 inyectable, atropina, broncodilatador beta-2 de acción corta y anticonvulsivantes. Esta lista se complementa con el contenido de soporte vital establecido por el hospital.

El balón autoinflable con mascarilla, conocido coloquialmente como Ambú, permite ventilación manual con aire ambiente y, conectado a una fuente de oxígeno y reservorio, administrar una fracción inspirada de oxígeno mayor. Su eficacia depende de una buena apertura de vía aérea, sellado de mascarilla y técnica. Una ventilación excesiva aumenta presión intratorácica y puede empeorar la hemodinámica durante RCP.

Los fármacos del carro no deben memorizarse como una lista sin contexto. En radiología, la emergencia más característica vinculada a contrastes es la hipersensibilidad grave: la adrenalina IM es prioritaria. Un antihistamínico puede mejorar urticaria, pero no trata por sí solo el shock ni el edema laríngeo; un corticoide tiene acción tardía y no sustituye adrenalina; el beta-2 agonista es útil en broncoespasmo; la atropina se reserva para bradicardia marcada/vasovagal según valoración.

Los algoritmos de soporte vital avanzado incluyen otros fármacos y desfibrilación manual, pero el tema oficial pide SVB y RCP básica. Para el TER/TSID, la prioridad examinable es reconocer la parada, activar ayuda, iniciar compresiones de calidad, ventilar si está entrenado, utilizar el DEA precozmente y continuar hasta relevo del equipo avanzado.

14. SOPORTE VITAL BÁSICO Y RCP: SECUENCIA 2025 PARA EL ADULTO

Las ERC Guidelines 2025 actualizan el soporte vital básico adulto. La secuencia se resume en tres ideas: comprobar, llamar y comenzar RCP/DEA. Ante una persona aparentemente inconsciente, primero se verifica seguridad y respuesta. Si está inconsciente, se activa sin demora el sistema de emergencias; mientras se establece la llamada se valora la respiración. Si no respira normalmente —incluidos jadeos agónicos— se asume parada cardiaca y se inicia RCP.

En un hospital, la activación no es necesariamente llamar al 112: se usa el código interno de parada o equipo de respuesta del centro. La lógica es la misma: no dejar pasar minutos esperando una confirmación innecesaria. En una sala de TC, RM o radiología intervencionista, además debe planificarse cómo sacar al paciente a un área donde pueda realizarse RCP eficaz y, en RM, cómo mantener fuera de zona IV cualquier material no compatible.

Las compresiones se realizan en el centro del tórax, sobre la mitad inferior del esternón, con brazos rectos y hombros sobre las manos. ERC 2025 mantiene una profundidad de 5 a 6 cm y una frecuencia de 100 a 120 compresiones por minuto, permitiendo reexpansión completa y minimizando interrupciones. La calidad cae con la fatiga, por lo que los reanimadores deben relevarse cuando sea posible sin interrupciones prolongadas.

Si el reanimador está entrenado y puede ventilar, se utiliza una relación 30:2: treinta compresiones y dos ventilaciones. Cada ventilación debe producir una elevación visible del tórax sin hiperventilar. Si no se puede o no se sabe ventilar, se realizan compresiones continuas hasta recibir ayuda. En un entorno sanitario con balón-mascarilla, dos profesionales pueden optimizar sellado, apertura de vía aérea y compresiones.

El paciente en parada debe estar sobre una superficie suficientemente firme. ERC 2025 señala que no debe perderse tiempo trasladándolo al suelo desde una cama solo por este motivo: se inicia RCP donde está y se ajusta la técnica/soporte según entorno. En radiología, una mesa de TC o radiología es firme; en otras camillas puede necesitarse tabla o estrategia definida por el centro.

15. DESFIBRILADOR EXTERNO AUTOMÁTICO (DEA): USO SEGURO Y PRECOZ

El DEA analiza el ritmo cardiaco y determina si está indicado un choque. Está diseñado para poder ser usado siguiendo instrucciones de audio y/o visuales. ERC 2025 recomienda utilizarlo tan pronto como esté disponible, sin retrasar las compresiones mientras se localiza o prepara. Si hay varios reanimadores, uno continúa la RCP y otro coloca los parches.

La secuencia práctica es: encender el dispositivo o abrirlo si se activa automáticamente, descubrir y secar el tórax si es necesario, colocar parches según el esquema del fabricante, conectar si procede y seguir instrucciones. Durante el análisis nadie debe tocar al paciente. Si el DEA indica descarga, se comprueba de forma clara que nadie está en contacto y se permite o pulsa la descarga según sea automático o semiautomático. Inmediatamente después se reanudan compresiones, sin perder tiempo buscando pulso salvo que el algoritmo y la situación lo indiquen.

Si el DEA informa «descarga no aconsejada», eso no significa que el paciente haya recuperado circulación. Significa únicamente que el ritmo analizado no es desfibrilable. Si continúa inconsciente y sin respiración normal se reinicia RCP. El dispositivo volverá a analizar tras el ciclo programado.

La colocación convencional es anterolateral: un parche bajo la clavícula derecha y el otro en la región lateral izquierda del tórax según pictogramas. Si hay un dispositivo implantable visible o palpable, el parche no se coloca directamente encima. Si el tórax está muy mojado se seca rápidamente. El vello que impida adherencia puede necesitar recorte/rasurado rápido, pero no debe retrasar innecesariamente la desfibrilación.

En radiología existe una consideración crítica: un DEA convencional puede no ser compatible con el campo magnético de RM. Si una parada ocurre en la sala del imán, el paciente debe extraerse a la zona segura designada antes de introducir un equipo no apto. La organización del servicio debe haber ensayado esta evacuación. El campo magnético permanece activo aunque la consola parezca «apagada»; la emergencia no autoriza a entrar con material ferromagnético.

16. SITUACIONES PRÁCTICAS EN RADIOLOGÍA: QUÉ HARÍAS PASO A PASO

16.1. Urticaria limitada tras contraste IV

Detén la administración si aún continúa, valora constantes y progresión, mantén el acceso venoso y avisa según protocolo. Una reacción limitada puede requerir observación y, si se prescribe, antihistamínico no sedante. Lo esencial es vigilar que no aparezcan edema facial, ronquera, disnea, hipotensión o broncoespasmo. Documenta el agente exacto y la reacción.

16.2. Ronquera, disnea y caída de tensión tras el bolo

Trátalo como una reacción grave potencialmente anafiláctica. Activa equipo de respuesta, aborda ABCDE, aporta oxígeno, prepara adrenalina IM de acuerdo con protocolo y ESUR 2025, administra cristaloides si se indican y no retrases el tratamiento esperando que un antihistamínico o corticoide actúe. Si progresa a parada, cambia inmediatamente al algoritmo de RCP.

16.3. Dolor y tumefacción en el antebrazo durante un angio-TC

Interrumpe la inyección y la adquisición, inspecciona y palpa, delimita el área, evalúa dolor, piel, pulso y sensibilidad distal. Eleva la extremidad y aplica frío según protocolo si el cuadro es leve. Si hay progresión, ampollas o compromiso neurovascular, requiere evaluación médica urgente y posible valoración quirúrgica.

16.4. Paciente con eGFR bajo programado para TC contrastada

No canceles por tu cuenta ni asumas que «no puede recibir contraste». Confirma el valor y su fecha, descarta o identifica lesión renal aguda, revisa vía, urgencia, metformina y protocolo de prevención. El radiólogo/médico responsable pondera beneficio, alternativa, hidratación y cantidad mínima necesaria.

16.5. Paciente que refiere «alergia al yodo»

Pregunta qué producto recibió, qué síntomas tuvo, cuánto tardaron en aparecer, si necesitó tratamiento y si ha recibido después otros contrastes. El objetivo es transformar una etiqueta imprecisa en una historia útil. Una reacción previa verdadera a un contraste específico modifica el riesgo y puede justificar alternativa o valoración alergológica.

16.6. Parada en el túnel de RM

Activa ayuda y extrae al paciente a la zona de reanimación segura siguiendo el plan del servicio. No introduzcas un carro de parada o DEA convencional en zona IV si no es compatible. Inicia RCP tan pronto como sea posible y utiliza DEA en zona segura. La coordinación previa del equipo es crítica porque improvisar bajo presión aumenta el riesgo del paciente y del personal.

16.7. Paciente inconsciente con respiración agónica tras una reacción

La respiración agónica no es respiración normal. Activa el sistema de parada, comienza compresiones de alta calidad, solicita DEA, ventila 30:2 si estás entrenado y continúa hasta relevo o signos claros de circulación. La prioridad deja de ser «la reacción al contraste» y pasa a ser el tratamiento de la parada cardiaca.

17. ERRORES CLÁSICOS DE EXAMEN Y CÓMO EVITARLOS

• «Todos los contrastes contienen yodo». Falso: gadolinio y microburbujas son familias diferentes; el bario tampoco contiene yodo.
• «El gadolinio es inocuo para el riñón porque la RM no ioniza». Mezcla dos asuntos sin relación. La radiación ionizante no determina la toxicidad química del agente.
• «Consentimiento informado = documento firmado». Falso. Es un proceso de información y decisión; la Ley 41/2002 establece el consentimiento verbal como regla general y escrito en supuestos concretos.
• «Si el paciente toma metformina hay que suspenderla siempre». Falso según ESUR 2025. Depende de eGFR, AKI y tipo de exposición renal.
• «Alergia al marisco = alergia al yodo». Falso. Debe documentarse la reacción al agente concreto.
• «El inyector detecta todas las extravasaciones». Falso. La observación y la correcta elección del acceso siguen siendo esenciales.
• «En una reacción grave primero antihistamínico y corticoide». Falso. En anafilaxia la adrenalina IM es primera línea.
• «Descarga no indicada en DEA = paciente recuperado». Falso. Puede tratarse de asistolia o actividad eléctrica sin pulso; se reanuda RCP si sigue en parada.
• «El carro está bien si se revisa una vez al año». Falso. Debe estar disponible y revisado según un programa operativo del centro, con reposición tras uso.
• «Una vía periférica que pasa suero sirve para cualquier flujo de TC». Falso. Debe soportar el caudal y presión previstos y estar bien situada.

18. REPASO RAZONADO DE ALTO RENDIMIENTO

1. ¿Por qué el yodo funciona en TC? Porque aumenta la atenuación de rayos X. La TC mide diferencias de atenuación; al aumentar la concentración de yodo en sangre o tejido aumenta su densidad radiológica y cambia el número TC.

2. ¿Por qué el gadolinio no se clasifica como contraste positivo o negativo de rayos X? Porque su uso habitual no se basa en atenuar el haz, sino en modificar relajación magnética. Llamarlo «positivo» puede usarse de forma coloquial por aumentar señal T1, pero no es la clasificación física correcta de los medios de rayos X.

3. ¿Qué aporta el suero tras el contraste en un inyector de doble cabezal? Empuja el bolo residual, mejora el aprovechamiento del contraste y puede compactar el perfil del bolo. No sustituye al contraste ni corrige un acceso inadecuado.

4. ¿Qué es más importante para prevenir una extravasación: el límite de presión o la observación? Ambos ayudan, pero el límite de presión no detecta todas las extravasaciones. Debe elegirse un acceso adecuado, comprobarlo y observar durante la inyección.

5. ¿Por qué una reacción previa debe registrarse con nombre del producto? Porque el riesgo futuro y la elección de alternativa dependen del agente implicado. «Contraste» agrupa familias químicas diferentes y una etiqueta genérica impide decidir bien.

6. ¿Qué dato renal se usa de forma práctica? El eGFR, interpretado junto con lesión renal aguda, tipo de administración y urgencia. La creatinina aislada puede ser engañosa porque depende de edad, sexo y masa muscular.

7. ¿Por qué el bario no es la elección si se sospecha perforación? Porque si pasa a peritoneo o mediastino puede producir una reacción inflamatoria intensa y es difícil de retirar. Se utiliza un yodado hidrosoluble apropiado cuando la integridad de la pared está comprometida.

8. ¿Por qué las microburbujas son útiles en perfusión? Porque permanecen intravasculares y producen una respuesta acústica intensa/no lineal. Permiten observar llegada y lavado en tiempo real sin usar radiación ionizante.

9. ¿Qué diferencia una reacción inmediata de una no inmediata? La temporalidad. ESUR 2025 sitúa la inmediata en la primera hora, raramente más tarde, y la no inmediata desde una hora hasta días después. La clínica y gravedad mandan el tratamiento.

10. ¿Qué convierte una reacción en grave? El compromiso de vía aérea, respiración o circulación: edema laríngeo con hipoxia, broncoespasmo grave, hipotensión/shock o parada. Una lesión cutánea aislada no tiene la misma prioridad que la afectación ABC.

11. ¿Qué papel tiene la adrenalina? Es primera línea en anafilaxia. Los antihistamínicos mejoran síntomas histamínicos y los corticoides pueden tener un papel complementario, pero ninguno sustituye la adrenalina cuando existe compromiso grave.

12. ¿Qué diferencia el SVB del soporte avanzado? El SVB se centra en reconocer la parada, activar ayuda, compresiones, ventilación básica y DEA. El soporte avanzado añade monitorización avanzada, desfibrilación manual, vía aérea avanzada, fármacos y tratamiento de causas reversibles.

13. ¿Por qué la frecuencia de RCP tiene un rango y no «cuanto más rápido mejor»? Por encima de 120/min suelen empeorar profundidad y retroceso; demasiado lento reduce perfusión. ERC 2025 mantiene 100–120/min y 5–6 cm.

14. ¿Por qué reiniciar compresiones inmediatamente tras una descarga? Porque incluso una descarga eficaz no garantiza una perfusión espontánea inmediata. Las compresiones sostienen circulación coronaria y cerebral mientras el corazón se recupera.

15. ¿Qué debe comprobar un TER/TSID antes de un bolo de alto flujo? Paciente y estudio correctos, agente y concentración, acceso venoso adecuado, compatibilidad del catéter, purgado del sistema, parámetros de inyección, sincronización y posibilidad de vigilar al paciente.

16. ¿Qué es una fase arterial frente a portal? Son momentos distintos de la distribución del contraste. La arterial captura predominio arterial precoz; la portal refleja realce del sistema portal y parénquimas abdominales. Los tiempos exactos dependen del protocolo y sincronización.

17. ¿Por qué el consentimiento no se reduce a «aceptar el riesgo»? Porque incluye información, voluntariedad, capacidad de decisión y posibilidad de rechazar o revocar. Debe permitir al paciente comprender alternativas y consecuencias relevantes.

18. ¿Qué debe registrar una reacción adversa? Agente, concentración/volumen, vía, hora, síntomas, gravedad, constantes, tratamiento y evolución. Estos datos permiten planificar futuras exploraciones.

19. ¿Qué hacer si el paciente refiere una reacción previa pero no sabe a qué? Recuperar informes o historia si es posible, reconstruir clínica y fecha y consultar al responsable. No convertir la incertidumbre en una contraindicación universal ni ignorarla.

20. ¿Qué aporta un simulacro de parada en radiología? Ensaya roles, ubicación del carro, llamada interna, extracción del paciente, uso de DEA y particularidades de RM. Reduce errores de coordinación cuando el evento real obliga a actuar en segundos.

19. APLICACIÓN PRÁCTICA DEL TER/TSID: SEGURIDAD DE EXTREMO A EXTREMO

En un servicio bien organizado, el TER/TSID participa en una cadena de seguridad que empieza antes de citar al paciente y termina después de registrar el resultado técnico. Esa cadena puede resumirse en cinco fases: verificar, preparar, administrar, vigilar y documentar.

Verificar significa comprobar identidad con al menos los identificadores definidos por el centro, petición y protocolo, embarazo cuando proceda, antecedentes de reacción, función renal si está indicada, medicación relevante y acceso. También implica reconocer inconsistencias: una solicitud de «TC sin contraste» con protocolo cargado como «angio-TC» debe detenerse antes de inyectar.

Preparar es seleccionar y comprobar el agente, acondicionarlo según fabricante, montar y purgar el inyector, establecer parámetros, preparar suero, elegir la vía y explicar al paciente qué va a sentir y cómo avisar. En RM se añade la verificación de compatibilidad magnética del inyector y material.

Administrar no es pulsar un botón. Exige confirmar vía, observar el inicio del bolo, vigilar el punto de punción y al paciente, y coordinarse con la adquisición. En exploraciones con bolus tracking, perfusión o CEUS, segundos de diferencia pueden cambiar la utilidad del estudio.

Vigilar implica reconocer efectos esperables frente a signos de alarma. Sensación transitoria de calor no es igual que disnea; una mínima molestia local no es igual que edema progresivo; una urticaria limitada no es igual que hipotensión. La formación convierte síntomas en decisiones.

Documentar protege al paciente futuro: producto, vía, cantidad, incidencia y tratamiento. Si hubo extravasación o reacción, debe quedar trazabilidad suficiente para que otro profesional no tenga que empezar desde cero. Una buena documentación reduce reexposición al agente culpable y mejora la calidad asistencial.

20. IDEAS CLAVE PARA EL EXAMEN

• Los contrastes modifican atenuación (rayos X/TC), relajación (RM) o respuesta acústica (ecografía).
• Yodo y bario son contrastes positivos de rayos X; aire y CO₂ son negativos.
• El yodado se clasifica por ionicidad, estructura monómero/dímero y osmolalidad.
• El bario es excelente para mucosa digestiva, pero se evita si se sospecha perforación.
• El gadolinio se administra quelado; lineal y macrocíclico no son equivalentes en estabilidad ni riesgo.
• Las microburbujas de ecografía son intravasculares y no contienen yodo ni gadolinio.
• El inyector controla volumen, flujo, tiempo y presión; no sustituye la vigilancia del acceso.
• La reacción previa al agente concreto es un dato clave; «alergia al yodo» es una etiqueta imprecisa.
• ESUR 2025 usa eGFR para estratificar riesgo renal y no obliga a suspender metformina en todos los pacientes.
• La Ley 41/2002 establece consentimiento verbal como regla general y escrito para determinados procedimientos.
• En anafilaxia, adrenalina IM es primera línea; antihistamínicos/corticoides no la sustituyen.
• Ante extravasación: detener, valorar, elevar y vigilar; escalar si hay lesión moderada/grave.
• El carro de parada debe estar accesible, ordenado, funcional y revisado según protocolo.
• RCP adulta: 100–120/min, 5–6 cm y 30:2 si el reanimador está entrenado para ventilar.
• DEA: usar cuanto antes, pausa mínima para análisis/descarga y reiniciar compresiones inmediatamente.